Manejo actual de la Presbicia

Coordinador: Dr. Miguel Srur – Chile
Panelistas: Dr. Cesar Carriazo – Colombia, Dra. Maria José Cosentino – Argentina

Dr. Srur: 1.

¿Trata usted pacientes présbitas emétropes? Si su respuesta es negativa por favor explique sus razones.

Dr. Carriazo:

Sí, pero con poca frecuencia. Sólo en casos donde el paciente consulta motivado y tiene claro que sacrificará calidad de visión lejana por obtener la multifocalidad o la monovisión.

Dra. Cosentino:

Habitualmente trato pacientes présbitas emétropes. Considero emétropes a aquellos pacientes que presentan un equivalente esférico en su refracción de ±0.50 dioptrías. Es una población muy interesante y agradecida para corregir pues se trata de personas que han visto muy bien toda su vida y ahora se encuentran con imposibilidad de enfocar sin anteojos para la lectura y escritura cercanas. Esto les genera una gran frustración y están muy motivadas para alguna alternativa de corrección que les permita recuperar independencia en sus actividades cotidianas. Este tipo de cirugías están muy relacionadas con recuperar y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Dr. Srur: 2.

¿Cuál es su técnica de elección hoy?

Dr. Carriazo:

Monovisión con láser en menores de 46 años con defectos bajos. Facorrefractiva con lente multifocal en pacientes hipermétropes y en mayores de 46 años.

Dra. Cosentino:

Si los pacientes tienen el cristalino transparente, realizo tallado corneal con excimer láser. Utilizo el programa SupraCOR™ (Technolas, Bausch & Lomb) Al contrario de lo que ocurre con la monovisión, el SupraCOR™ presenta la ventaja de que el ojo tratado gana visión cercana no corregida sin presentar disminución consistente de la visión no corregida de lejos. En pacientes emétropes suelo realizarlo solamente en el ojo no dominante, lo cual es suficiente para lograr un nivel elevado de independencia a los anteojos, a la vez que, al no operarse el ojo dominante, el paciente emétrope no pone en riesgo su visión lejana sin corrección.

Si presentan algún tipo de esclerosis del cristalino, con reducción de la agudeza visual lejana sin corrección o en el test de visión de contraste, no dudo en colocar un LIO multifocal. También tenemos pacientes emétropes pseudofáquicos, que desean multifocalidad para sus quehaceres, en los cuales he realizado corrección corneal con SupraCOR™ y el resultado ha sido muy satisfactorio.

Dr. Srur: 3.

¿Cuáles cree que son los pacientes ideales para una cirugía de presbicia y en quienes la contraindica?

Dr. Carriazo:

Los ideales son los hipermétropes présbitas. Contraindico en personalidades perfeccionistas, ojos ambliopes, o con las alteraciones patológicas descritas en la literatura (diabetes, lesiones de retina, retinopatías etc.).

Dra. Cosentino:

Los pacientes ideales para la cirugía de presbicia son aquellos que están muy motivados a reducir su dependencia a los anteojos de cerca, que se encuentran en etapa laboral activa y que no desarrollan actividades deportivas nocturnas o cuyos hobbies no demandan una visión cercana exquisita y detallista. Es mejor si manejan poco de noche, y si realizan una marcada actividad de lecto-escritura.

En mi experiencia, con la tecnología disponible al momento, no es recomendable la cirugía de presbicia con excimer en pacientes con astigmatismo mayor a 1.25 dioptrías, ni en pacientes miopes. En el caso de las lentes multifocales, las restricciones son muchas, pero las más importantes a resaltar son los pacientes con excesivas expectativas, con trastornos de ansiedad o depresión, con necesidad de conducción nocturna, y con sequedad ocular moderada o severa, asimetrías corneales, trastornos retinales y ambliopía.

Dr. Srur: 4.

¿Cuál es su impresión o experiencia con lios acomodativos?

Dr. Carriazo:

Que funcionan aceptablemente por un tiempo y luego disminuyen sustancialmente su funcionamiento. Algunos de ellos son pseudoacomodativos ya que tienen talla progresiva.

Dra. Cosentino:

No tengo experiencia personal directa con este tipo de lentes.

Dr. Srur: 4.

¿Cuál cree usted que es el futuro de la cirugía refractiva en présbitas?

Dr. Carriazo:

En el futuro esperamos contar con lentes acomodativos reales que puedan mantener su funcionamiento ya sea que podamos controlar la contracción capsular o que continúen funcionando a pesar de esta.

Dra. Cosentino:

Las plataformas de tallado con excimer láser representan una alternativa poco invasiva y directa para los présbitas más jóvenes. Asimismo cuando el paciente es pseudofáquico con un LIO monofocal y uno desea otorgarle una visión multifocal. Creo que estas plataformas, perfectibles aun, son y serán una buena alternativa para estos casos.

Cuando el paciente es mayor de 57-60 años la alternativa del LIO multifocal es muy buena. La tecnología de los LIOs multifocales actuales da resultados satisfactorios y seguirá perfeccionándose en los próximos años.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Miguel Srur,
E-mail: msrura@gmail.com

Dra. Maria Jose Cosentino,
E-mail: majocosentino@fibertel.com.ar

Dr. Cesar Carriazo,
E-mail: ccarriazo@carriazo.com

Oh nooooo…
sorpresa refractiva… ¿qué pasó?

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: david@flikier.com

A pesar que la impresión subjetiva de todos nosotros es que las sorpresas refractivas se presentan en un pequeño número de pacientes, la realidad es que los diferentes
estudios evidencian que solo un 6% de los cirujanos tienen resultados excelentes

De +0.50D en más de un 80% de los casos y solo 1% de cirujanos resultados de + 0.5D en el 90% de casos (Warren Hill 2012). Esto quiere decir que la mayoría de los cirujanos tenemos resultados no óptimos (esfera y/o cilindro), en más de un 20 % de nuestros pacientes. Si a estos datos le sumamos el hecho que con los lentes Premium, se requieren resultados óptimos para que los pacientes se sientan contentos (20/happy), nos falta aún mucho camino por recorrer. Es posible que el Benchmark standard del Reino Unido del 2007 (VKNH 85% de casos +1 D y 55% casos +0.5D), que en algún momento se consideró como ridículamente sencillo de alcanzar, muchos de nosotros no lo hallamos sobrepasado.

Nos encanta hacernos ilusiones, pensando en soluciones fáciles, como cuando aparecieron los primeros aberrómetros con determinación de aberraciones de alto orden y pensábamos que con esta tecnología teníamos conquistado el resultado ideal, pero todavía no éramos capaces de corregir en cirugía de catarata, el astigmatismo o esferas en forma adecuada y constante (aberraciones de bajo orden). O actualmente dejándonos influenciar por las compañías con la idea de mejorar los resultados refractivos con cirugías con femtosecond, cuando se calcula que lo que mejorará la esfera (mejorando la predicción en la posición efectiva del LIO) será aproximadamente en + 0.18 D. (Sin descartar que el femto es la tecnología que marcará la pauta en la cirugía del cristalino y aceptando que es un cambio para bien en cuanto a facilitar ciertos pasos de la cirugía, volviéndolos más universales y más seguros para la comunidad oftalmológica).

Si queremos no tener que dar mucha “palmoterapia” o esperar la “neuroresignación”, seamos realistas y centrémonos en lo importante, que aunque para muchos es una ciencia oculta (la óptica), el entender ciertas bases de óptica, nos permitirán evitar muchos de estos errores. (para más detalle ver artículo Buscando resultados ópticos óptimos en la cirugía de cristalino. Noticiero ALACCSA-R Febrero 2011).

¿Sabían ustedes que según las últimas encuestas de Eyeworld de marzo del 2012, el 48% de los oftalmólogos utilizan SRK/T como fórmula principal para el cálculo de los LIOs, y fórmulas de cuarta o quinta generación solo en un 29% de los casos? Y de los cirujanos que respondieron, solo un 44% lleva un control estadístico de sus resultados.

¿Por qué esto es importante? Porque si usted está utilizando una fórmula de III generación como SRK/T, en la cual introduce solo dos variables, longitud axil y keratometría, todo aquél ojo que se salga de la norma (una cámara anterior y cristalino que se asocien a la longitud axil, y una asfericidad corneal normal, Q -0.27 con una relación entre la cara anterior y posterior de la córnea normal de +- 82.2%), tendrá una alta posibilidad de resultados inesperados. Señores, abramos los ojos, esto (ojos con características “normales”) sucede en menos de un 70% de los casos. Además se debe tomar en cuenta la relación entre curvatura corneal y profundidad de cámara anterior. SRK/T, supone que una córnea curva tiene una cámara profunda y una córnea plana una cámara estrecha. En los ojos donde esto no se presenta deberá utilizarse una variación de la fórmula con Doble K o utilizar una fórmula de última generación.

Entonces cómo obtener mejores resultados:

1. Biometría óptica, que incluya cámara anterior y espesor del cristalino

2. En todo paciente que va a ser operado de catarata o facorrefractiva debe realizarse un estudio tomográfico de la córnea (Pentacam, Galilei), para obtener datos como asfericidad y relación antero-posterior para poder determinar el poder real de la córnea y no suponer una keratometría con un poder errado. Además permitirá descartar cono o ectasias corneales y aberraciones de alto orden que puedan dar un resultado visual malo o inesperado.

3. Si el ojo es un ojo normal de longitud media, con una cámara anterior media y un cristalino de espesor normal, con una asfericidad normal y una relación PA cercana a la normal de 82.2%, puede utilizar cualquier fórmula. (SRK/T en ojos medios y medios grandes, en ojos pequeños, HofferQ, Haigis, Holladay 2).

4. Si el ojo es un ojo pequeño, pero con una cámara amplia, o un espesor de cristalino grande, con una fórmula de tercera generación tenderá a un resultado hipermetrópico, por lo que en estos ojos utilice una fórmula que tome en cuenta estos factores, como Holladay II u Olsen.

5. Si la asfericidad cornal tiende a ser más positiva Q > -0.10 o positiva, o la relación PA < 80%, el resultado va a tender a ser el de una hipermetropía residual. (utilice fórmulas Doble K).

6. Si los radios LA/r (longitud en mm sobre radio corneal en mm) están por fuera de los 3,2 + 0,2 mm para los miopes y de 2,8 + 0,1 mm para los hipermétropes, requerirán cálculos con fórmulas de cuarta o quinta generación como Haigis, Holladay II u Olsen, de lo contrario se presentarán sorpresas refractivas significativas.

7. Recomendación para el uso de fórmulas con doble K, que nos hace Aramberri en aquellos casos donde no podemos estimar la K preoperatoria, es la de sumar el valor de la profundidad de la cámara anterior (ACD) con el espesor del cristalino (LT) para elegir cuál será la Keratometría preoperatoria a colocar en la fórmula: Si la suma < 7,5mm, K pre = 42,0;
Si entre 7,5 y 8,10mm, K pre = 43,5 y
Si > 8,10mm, K pre = 45,0D

8. Tener un componente perfecto NO asegura un buen resultado. Tener 1 componente malo ASEGURA un mal resultado.

9. En ojos grandes, miopes altos. Corrección de Long Axil JCRS 2011, vol. 37, p. 2020-24. Laxilcorreg = (0.8981 X laxil) + 2.5637

10. Con mucha más razón en aquellos ojos post cirugía refractiva corneal utilizar en forma adecuada las fórmulas y los web-sites, como usar el ASCRS Calculator, y dándole prioridad a las fórmulas
– Haigis L
– Modified Masked
– Besst
– Wang-Koch-Maloney

Conclusiones:

Si queremos mejorar nuestros resultados, necesitamos crear un sistema tipo ISO 9000-20/20, en el cual tomemos en consideración los diferentes factores que nos pueden llevar a un resultado refractivo no óptimo, mejorando la precisión en la toma de las medidas preoperatorias (más datos con equipos más sofisticados, no sólo biometría óptica, sino en características propias de los ojos a operar como tomografía, Pentacam, Galilei), detectar ojos de mayor riesgo a sorpresas refractivas para poder informar a los pacientes en cuanto a posibilidades reales. Debemos tener la capacidad de utilizar diferentes fórmulas de acuerdo a las características del ojo.

El futuro: Un solo equipo que en un solo paso, mida la biometría completa, que además tendrá posibilidad de tomografía corneal, que mejore el cálculo de la posición efectiva del LIO, que incluya poder real del poder corneal, tomando en cuenta la asfericidad corneal y la relación P/A, que sirva no solo para córneas vírgenes, sino para aquellas operadas de cirugía refractiva o post-queratoplastia y que incluyan un sistema de cálculo de LIO posiblemente por ray tracing.

Mientras tanto, dos opciones, tener un 20 % de pacientes con algún grado de molestia, y el subsecuente dolor de cabeza para el oftalmólogo en el manejo postoperatorio, o gastar un poco más de tiempo y cabeza en el cálculo del lente intraocular de nuestros pacientes y dormir un poco más tranquilos. Usted decide.