Artículos

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Al Doctor Jorge Villar Kuri

(QEPD) 07 Octubre 2010

Tuve el privilegio de conocer muchos colegas y hacer grandes amigos en varias partes del mundo … Jorge Villar fue uno de ellos. Más que un leal y fraterno amigo, fue un ser humano excepcional. Extremadamente educado, siempre dispuesto a dar un abrazo afectuoso sea cual sea la ocasión, muy ponderado en sus actitudes y absolutamente criterioso en sus opiniones. Con una formación oftalmológica sólida, participaba de los debates siempre defendiendo con mucha claridad y gran elegancia sus opiniones y todos somos testigos de su amor por la verdad.

En este momento siento que hay un gran vacío en la Oftalmología Panamericana. Su pérdida nos entristece, a todos los que tuvimos su amistad a lo largo de tantos años. No sólo la Oftalmología Mexicana está de luto. También todo el continente se apena por su pérdida prematura.

Lamento no saber expresar en español el profundo sentimiento de pesar que tengo al pensar que no tendremos más oportunidades en el futuro de abrazarnos …
Solicito a Dra. Leticia Arroyo Muñoz que haga llegar a los parientes de Jorge nuestras más sinceras condolencias, así como a sus alumnos, colegas y amigos más íntimos en México.

Con gran tristeza,
Dr. Miguel Padilha
Rio de Janeiro, Brasil

Editorial

Evolución de la Propedéutica en la Córnea y Cirugía Refractiva: de la Queratometría Central y Paquimetría Óptica para la Topografía, Paquimetría, Tomografía y Estudio Biomecánico de la Córnea
Dr. Renato Ambrósio Jr – Rio de Janeiro, Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br

Sin duda, la aparición de la Cirugía Refractiva en el inicio de la década de 1980 fue el gran factor que determinó la necesidad de caracterizar mejor la córnea. Rápidamente se verificó que la queratometría central y la paquimetría óptica central no serían suficientes para la selección de candidatos, planeamiento de la cirugía y estudio postoperatorio de los resultados.

La paquimetría con ultrasonido se mostró más precisa y reproductible que la paquimetría óptica manual, con el fin de ser considerada rápidamente como patrón. Sin embargo, proporciona informaciones limitadas a un punto, típicamente en el centro de la córnea.

La topografía corneal surgió con la integración de la queratoscopia por disco de Placido, con los microcomputadores. La digitalización de imagen del reflejo de los micrones del disco de Placido en la córnea permite la reconstrucción matemática de la curvatura de la córnea en mapas de colores. Adicionalmente se tornó posible el desarrollo de cálculos que describen la elevación de la superficie anterior de acuerdo a una superficie de referencia o descomposición por medio de polinomios de Zernike o ecuaciones de Fourier. Sin embrago, debemos considerar que tales informaciones, cuando son obtenidas por medio de la topografía se vuelven limitadas a la superficie anterior de la córnea. La topografía de la córnea aumenta indiscutiblemente la sensibilidad para detectar ectasia, una vez que identifica anormalidades en pacientes con córneas sin alteraciones en la biomicroscopia y con agudeza visual normal.

La tomografía permite la reconstrucción en 3D de la córnea, con caracterización del mapa paquimetrico y estudio de la cara posterior de la córnea. El mapa paquimetrico determina el valor y localización del punto más fino y caracteriza el patrón de distribución espacial del espesor de la córnea. La elevación posterior permite identificar una saliente en la superficie interna de la córnea. Algunas evidencias demuestran que alteraciones tomográficas preceden a las alteraciones topográficas (curvatura anterior) en el desarrollo de ectasias. Por ejemplo, en una serie de casos de queratoconos muy asimétricos, con ojos contralaterales sin alteraciones topográficas de la enfermedad, observamos anormalidades en más de 95% de los casos a nivel de distribución paquimétrica y elevación posterior. Otros grupos de pacientes son los raros casos bien documentados que tuvieron una evolución natural para queratocono, con estudio tomográfico realizado juntamente con la topografía, cuando aun no presentaban la ectasia. Además, los casos que desarrollaron ectasia después de Lasik sin factores de riesgo, que habían realizado examen tomográfico en el preoperatorio son extremadamente valiosos para ser estudiados, para comprender las características más precoces de la ectasia y asimismo la susceptibilidad para su desarrollo.

Me gustaría invitar todos los colegas con casos bien documentados mediante tomografía de córnea a colaborar en estos importantes estudios. Los pacientes estarían en estas tres categorías:
1. conos asimétricos, con un ojo sin alteraciones topográficas de la enfermedad,
2. ectasia después de Lasik sin factores de riesgos,
3. evolución natural para la ectasia.

La Cirugía Refractiva es una especialidad en constante evolución. Tratamos a personas sin enfermedad en un procedimiento esencialmente electivo. Esto fue un gran factor motivador para estudios relacionados con la cicatrización de la córnea. Una verdadera explosión de conocimiento ocurrió en las últimas tres décadas. Además con la cicatrización de la córnea, la respuesta biomecánica gana cada vez más el interés en esta área. El entendimiento de las propiedades biomecánicas de la córnea es esencial para la seguridad y aumento de la eficacia de cirugías refractivas. Esta es una área que anticipo un acelerado desarrollo en los próximos años.

No hay duda que la topografía y la paquimetría central sean indispensables para evaluar candidatos para cirugía de corrección con laser. Sin embargo, casos con ectasia después de Lasik sin factores de riesgo identificables (ausencia de anormalidades topográficas, lecho residual adecuado, etc.) ilustran la necesidad de aumentar la sensibilidad para detectar ectasia y su susceptibilidad o predisposición en la selección de candidatos para Lasik. Por otra parte, hay relatos de casos con reconocidos factores de riesgo sin ectasia. Esto ilustra la necesidad de aumentar la especificidad en este proceso de decisión clínica. En el futuro, el screening genético para ectasia será posible y realizado de rutina. Pero hoy, en 2010, cuando celebramos 20 años de Lasik, la evaluación tomográfica y el estudio biomecánico son las formas más sensibles y específicas para la selección de candidatos para Lasik y ablación de superficie.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 20 años de edad con catarata congénita la cual presenta disminución en la visión lejana. Al examen oftalmológico presenta: AV OD:-8.00-1.75 grados 6/10 OI: -6.00 -5.00 38 grados 5/10, presión intraocular normal, BMC catarata nuclear +++ cortical ++ ambos ojos, paquimetría OD: 542 OI: 517, Fondo de ojo normal, Topografía OD: astigmatismo K1:45.02 92 grados K2: 43.77 2 grados dk 1.25 OI K1: 44.55 K2: 42.15 41 grados, IOL MASTER: OD: LAXIL 24.20 K1: 44.00 K2: 44.58 A 71 CA 3.32 IOL 18.50 OI: LAX 24.31 K1: 43.10 K2: 44.47 151 IOL 19.00. Que conducta quirúrgica tomaría? Pensaría en LIO multifocal? Pensaría en LIO tórico? Que opina de combinar éstos?

Dr. Humberto Belloso Belloso – Venezuela
E-Mail: elsyrocam@gmail.com
Con este caso planteado, no estoy de acuerdo en utilizar lente multifocal ni combinar estos. Escogería un lente intraocular acrílico hidrofobico de una sola pieza de ser posible con tinte amarillo, con un poder dioptrico a la emetropia en ambos ojos, si fuese posible. En el ojo derecho un LIO monofocal combinado con incisiones relajantes en el meridiano más curvo, y el ojo izquierdo un LIO tórico, buscando corregir el máximo del astigmatismo corneal. En su post-operatorio lentes correctivas progresivas.

Dr. Luis Escaf – Colombia
E-Mail: escaff@gmail.com
En relación a la paciente de 20 años con catarata congénita mi conducta en éste caso me inclinaría por un lente tórico.
El lente multifocal lo descarto ya que es posible que exista algún grado de ambliopía.
Al analizar el grado de miopía, no guarda relación con las longitudes axiales ni las queratometrias, suponiendo que hay una miopía inducida por la catarata.
Hay que tener presente que el cálculo del lente tórico se hace con base a las queratometrias.
Este tipo de cataratas nucleares generalmente son de una dureza que no guarda relación con la edad de la paciente.

Dr. Carlos Ferroni – Argentina
E-Mail: carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Hasta hace poco tiempo atrás no teníamos muchas opciones para el caso planteado.
Resolvíamos esta situación con una cirugía convencional de cataratas, colocación de una lente monofocal y en un segundo procedimiento (Excimer Laser) corregiríamos la ametropía residual
Debido a la evolución de las lentes intraoculares, la ampliación de los rangos dióptricos y la calidad y biocompatibilidad de las mismas hoy tenemos otras alternativas para seleccionar
Nos encontramos frente a una paciente joven a la cual no nos gustaría dejarla con dependencia absoluta de lentes para la visión cercana.

Debido a la comprobada eficacia de las lentes multifocales y de las lentes tóricas procedería de la siguiente forma: facoemulsificación microcoaxial con implante en
OD: lente multifocal
OI: lente tórica
Esto nos permitiría evitar un segundo procedimiento.

Por otro lado hemos observado una mejoría en la visión cercana en aquellos pacientes implantados con lentes tóricas, con necesidad de graduaciones más bajas de lo esperado en la corrección de cerca.
Posiblemente esto se deba a que la corrección interna del astigmatismo mejora la calidad de la imagen formada en la retina. No lo sabemos.
Afortunadamente tengo muy buena experiencia con esta combinación de lentes, siendo la única situación en que la realizo.
Sin lugar a dudas, con el advenimiento de las lentes multifocales tóricas (algunas personalizadas) nuestros resultados serán superados.

Cuál es su técnica elegida para biometría del cálculo de LIO? Favor especificar equipo y alguna perla en pacientes emétropes, miopes e hipermétropes. – colaboración del Dr. Luis Izquierdo Jr.

Dr. Harold Freydell Valencia – Colombia
E-Mail: haroldfreydellv@une.net.co
Interesante pregunta, me parece que va más allá de la forma tradicional de analizar las biometrías. Para empezar dilucidemos cuando decimos que una persona es hipermétrope, miope o emétrope a que nos referimos. EL autorrefractómetro o el aberrómetro darán una lectura esferocilíndrica que en pacientes sin catarata generalmente será precisa , sin embargo sabemos que la opacidad del cristalino induce miopía si los cambios son vacuolares o hipermetropía si las alteraciones son del índice refractivo de las alfa y beta cristalinas; entonces, ¿ como saber con certeza cual es la refracción real en presencia de un ojo cataratoso?. La biometría lo resolverá: cada mm por debajo de 23,4 mm en la longitud axial producirá 3,3 dioptrías de hipermetropía y cada mm por encima de 3,23 D de miopía. En otras palabras hay que interpretar la refracción con base en la longitud axial, así mismo cada dioptría por encima de 43,8 de queratometría generará 0.9 D de miopía y viceversa. Una vez que sabemos con base en la biometría que clase de ojo tiene el paciente y no en la refracción simple se plantean varias dudas, qué fórmula escoger y qué refracción final lograr para que la asfericidad del LIO sea la óptima y para que la multifocalidad sea la que cada persona necesita, en otras palabras personalizar la cirugía de catarata.
El grupo alemán de Tuebingen(1) , encabezado por Petermeier , presentó ( en Frankfurt marzo de 2006 ) el segundo reporte en la literatura oftálmica que considera la refracción preoperatoria como un factor condicionante del resultado final después de la implantación de Restor. La refracción postoperatoria de los miopes fue + 0,44 +/- 0.11D , la de los emétropes + 0.17+/- 0.09D y la de los hipermétropes de + 0.14 +/- 0.13D. El resultado entre los grupos no fue estadísticamente significativo cuando se calculó con base en la fórmula SRK/T. Si se calculaba con Haigis o con Holladay1 , la diferencia entre la refracción calculada y la obtenida era estadísticamente diferente de CERO para los miopes. Todos los grupos estuvieron igual de satisfechos con la visión lejana y cercana y los hipermétropes fueron los menos satisfechos con la visión intermedia.
El otro reporte considerando el defecto refractivo de los pacientes había sido publicado en Ophthalmology por Fernández – Vega (2) y demostraba mejor AV cercana en el postoperatorio de los pacientes hipermétropes que en los miopes . Estos hallazgos aunque en mi concepto poco reveladores por el tamaño chico de las muestras y por las variables usadas , nos hacen pensar que debemos cambiar nuestro raciocinio a la hora de calcular el resultado final de la cirugía de catarata.
Hoffmann (3) acaba de presentar los resultados de 10646 pacientes alemanes al analizar los hallazgos biométricos considerando el género , los hombres tenían mayor LA 23.76 contra 23.23 mm de las damas (+0,53 mm de diferencia) , mayor ACD 3,12 vs 3,02 , mayor HWTW 11,92 VS 11,76 y unas córneas mas planas 43.5D contra 44.12 de las mujeres ( -0,62 D de diferencia). Con base en estos hallazgos analicé qué pasaba en mi casuística y que pasaría refractivamente , si las resultados de los hombres deberían arrojar hipermetropías postfaco ya que una diferencia en la Longitud Axial de 0,5 mm generaría en el plano del LIO 1,65 dioptrías de diferencia que no alcanza a ser compensada por los 0,62 dioptrías derivadas de la diferencia en las keratometrías , el total sería la diferencia aritmética, 1,03 dioptrias de hipocorrección en los varones. Efectivamente en los últimos 400 casos encontré que la distribución por sexo no era simétrica: 155 hombres contra 244 mujeres. Y de ellos el resultado final NO BUSCADO de signo positivo , hipermetropía , en el 15.57 % de las damas y de 16% de los señores . Cómo explicar que estas variables no alterasen el resultado final en ambos sexos como se supuso?. El siguiente paso fue analizar la proporción entre LA y KM , entre LA y ACD. Hoffmann demostró que la LA , las KM , el ACD estaban todos correlacionados de una manera estadísticamente significativa para ojos de tamaño promedio. Pero si los ojos eran cortos < 21,4 mm o mas largos que 24,9 estas correlaciones se perdían y las fórmulas producían cálculos poco confiables. En los 400 casos operados el último año encontré que efectivamente los ojos con resultados sorpresivos no tenían una correlación LA/ ACD de ahí los errores….
Paso 1, elección de la fórmula, si los ojos son emétropes cualquier fórmula será apropiada , para los mayores de 24,9 mm la fórmula SRK/T es la más adecuada y para ojos cortos la fórmulas de Haigis o la de Holladay son las de elección.
Longitud Axial < 22 mm HAIGIS , HOLLADAY 2 ,
L.A. NORMAL HAIGIS , HOLLADAY 2 , SKR/T ,
LONGITUD AXIAL > 24.9 mm SRK/T.
Paso 2, corrección de la asfericidad. Con base en el resultado de Z4o , de la cornea hay que hallar la esfera para la que la aberración será compensada y éste en definitiva es el cálculo que determinará si la refracción final es neutra, positiva o negativa.

La aberración esférica es la más importante de todas las aberraciones primarias, porque afecta todo el campo del lente, incluyendo la vecindad del eje óptico y se manifiesta como halos al rededor de los objetos observados. Applegate propone que el contraste de la imagen retiniana mejora 12 veces con la corrección de las aberraciones esféricas. Si analizan la tabla propuesta por Beiko verán que el TARGET refractivo final no es + 0,50 como sugieren algunos fabricantes de lentes ( Alcon ), sino + 0,25 D 5,7% , neutro 65%, – 0,25 D 19,9%, – 0,50 D 8,50% para asegurar que la aberración esférica con pupilas de 5 mm se acerque a 0.1, de lo contrario el paciente se quejará de halos.
Todo este análisis pueden encontrar en www.doctorfreydell.com en el área de productos, FACOMASTER y pueden escribirme a haroldfreydellv@une.net.co SI QUISIERAN una clave para usarla.

Referencias:
1. Petermeier K, Outcomes of Acrysof ReSTOR IOL in myopes , emetropes , and hyperopes. JRS 2009;25:1103-1109
2. Fernández-vega L, Clear lens extraction with multifocalintraocular lens implantation. Ophthalmology 2007;114:1491-1498
3. Hoffmann PC, Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23239. JCRS 2010;36:1479-1485.

Dr. Luis W. Lu – USA
E-Mail: mdeyes@windstream.net
Biometría Ocular incluye dos exploraciones fundamentales, la queratometria y la medida de la longitud axial del globo ocular. Sin embargo en la práctica diaria es frecuente escuchar el uso de la palabra biometría refiriéndose a la medida del eje axial solamente.
En general el cálculo del poder del LIO comienza al escuchar y comprender lo que el paciente realmente necesita ópticamente. Para conseguir un resultado muy satisfactorio, trabajo con una persona dedicada exclusivamente a esto, a realizar todos los exámenes necesarios para obtener estos resultados. Desde el punto de vista refractivo, los cálculos deben estar dentro de 0.50 D de la meta señalada.
Un error en queratometria tiene una relación 1:1 con una desviación postoperatoria de la meta refractiva, en otras palabras, una queratometria que esta desviada 1.0 D resultara en una sorpresa refractiva de 1.0 dioptría. Aunque la queratometria manual, la autoqueratometria y la queratometria topográfica miden áreas algo diferentes, personalmente tomamos la manual calibrada, la topográfica del Tomey TMS-4 y la del IOL Master 5.4 y decidimos la queratometria a considerar para nuestro cálculo del poder del LIO.
La biometría óptica coherente ha transformado las medidas del eje axial de ojos difíciles en medidas de rutina, y a través de sus procesadores digitales de señales las versiones 5.0 o más altas, generan unos resultados muy exactos basados en la información obtenida de medidas múltiples. Calibramos nuestro IOL Master diariamente. Los únicos ojos en los que obtenemos un A-scan de Inmersión son aquellos con un ACD (Anterior Chamber Depth) menor de 3.0-mm o una longitud axial menor de 22.0-mm ya que estos parámetros son muy importantes para la formula Holladay 2.
Para longitudes axiales entre 22.5-mm y 25.9-mm y poderes centrales de córnea entre 41.00 y 46.00, cualquier fórmula moderna de tercera generación les dará buenos resultados. Personalmente usamos el Programa de Hoffer versión 3.0 que trae el SRK/T, Hoffer Q, el Holladay 1 y la “Formula promedio” para estos cálculos. Es sumamente fácil de usar. Para ojos de longitud axial menor de 22.5-mm, preferimos usar la Formula de Haigis optimizada y la de Holladay 2 con el ACD optimizado (Holladay IOL Consultant Software); y para ojos menores de 20.0-mm las comparamos con una variante de la fórmula de Hoffer-Collenbrander.
Para ojos de longitud axial mayor de 26.0-mm, utilizamos el SRK/T con la constante A optimizada y la formula de Haigis con la a0, a1 y a2 optimizados. Para ojos con miopía extrema mayores de 28.0-mm, se comparan con la nueva fórmula de Zaldivar.
Espero que esta nota les sirva como guía para comprender que en Medicina moderna es la interacción médico-paciente, la decisión de cuál será la meta refractiva final; el saber obtener una queratometria precisa, utilizar el IOL Master y saber elegir las formulas requeridas lo que harán que ustedes obtengan un buen resultado y que el ser obsesivo en estos cálculos traerá como fruto la felicidad de sus pacientes.

Dr. Wagner Zacharias – Brasil
E-Mail: wagner.zacharias@ccojardins.com.br
Utilizo, habitualmente la biometría ultrasónica o la biometría óptica con el IOL MasterTM.
En cuanto a la biometría ultrasónica, durante muchos años utilicé la técnica de contacto, con el biómetro Sonomed, con resultados satisfactorios para la época. Actualmente utilizo sólo la biometría de inmersión, pues es más precisa y de fácil técnica, especialmente usando el “receptáculo” de inmersión de Praeger. Utilizo el equipo Ocuscam XPTM de Alcon. En la mayoría de los casos rutineros, sus resultados no difieren de aquellos con biometría óptica.
Cuanto a la biometría óptica, utilizo el IOL MasterTM, que mide la longitud axil por Interferometría de coherencia parcial. No he tenido todavía la oportunidad de trabajar con el LenstarTM, un nuevo equipo que utiliza la reflectometría de baja coherencia para efectuar varias medidas oculares simultáneas.
La biometría óptica es más precisa, tiene la ventaja de ser un método de no contacto y la queratometría del IOL Master es realizada en un diámetro de 2,5mm, satisfactoria para la mayoría de las situaciones clínicas. Además, podemos medir la profundidad de la cámara anterior y el diámetro blanco a blanco, lo que nos permite calcular el LIO por las fórmulas de Haigis o Holladay 2, que utilizan estos parámetros.
En ojos emétropes, la biometría ultrasónica u óptica presenta resultados semejantes. En ojos alto miopes y alto hipermétropes, hago preferentemente la biometría óptica. En el caso de altos miopes debido al estafiloma posterior, que raramente coincide con la mácula y por la biometría óptica hay mayor seguridad de que la medida sea realizada en la mácula. En el caso de los altos hipermétropes, porque contamos con la mayor precisión de la medida (30µ contra 200µ en el método ultrasónico), resultan en lentes de poder más alto y por esto muy sensibles al cálculo del ELP (Effective Lens Position), siendo que pequeñas variaciones de la posición del LIO resultan en grandes errores refractivos.
También es importante elegir la fórmula ideal para cada caso. En ojos entre 22 y 24,5mm, utilizo la fórmula de Holladay 1, en aquellos arriba de 24,5mm, prefiero la SRK/T y en aquellos debajo de 22mm la fórmula Hoffer Q.
Utilizo la fórmula de Holladay 2 en todos los casos, pues el programa permite la introducción de los resultados refractivos y optimización de mis constantes, pero es especialmente indicada en ojos pequeños.
Utilizo la fórmula de Haigis en el cálculo de LIO post cirugía queratorrefractiva a LASER, pues no depende de la queratometría para el cálculo del ELP, aunque casi siempre prefiera la fórmula Double K de Arramberi (JCRS, Nov. 2003).

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la complicación más grave que ha tenido en su casuística de colocación de lentes fáquicos para corrección de miopía. Relátenos el evento y su resolución.

Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
E-Mail: rzaldivar@institutozaldivar.com
Una de las complicaciones más graves que hemos tenido, fue la de una paciente de 31 años, quien consultó por cirugía refractiva. Era una paciente miope (OD: -7 ; -1.25 x 10°. OI: -7 ; -1.25 x 160°), cuyo plan quirúrgico fue colocación de ICL™ en ambos ojos. Los resultados postoperatorios inmediatos fueron excelentes, con buena agudeza visual en ambos ojos (20/20) y un examen biomicroscópico normal.
Al mes de la cirugía la paciente se presentó con visión normal en ambos ojos, constatándose al examen oftalmológico, en ojo izquierdo Tyndall pigmentario, precipitados queráticos finos, PIO: 16 mmHg, sin dolor ni fotofobia. Se solicitó OCT visante observándose vault disminuido, aumentándose la frecuencia de Prednefrin Forte y nuevo control a las 24 hs. Al no presentar mejoría, nuestra hipótesis fue la de un Síndrome de Dispersión Pigmentaria asociado al Lente Fáquico de Cámara Posterior. Se procedió a lavado de pigmento con inyección de corticoides subconjuntivales; 24 horas más tarde la paciente presentó leve mejoría, recomendándose nuevo control en 1 mes.
A 15 días más tarde la paciente consultó por disminución de la agudeza visual en OI (AV: HM). Al examen se observó: PIO 36 mmHg, edema de córnea, pliegues endoteliales, depósitos pigmentarios en endotelio y Tyndall. Se decidió extracción el ICL™ con colocación de ATB en cámara anterior, lográndose una ligera mejoría.
A 10 días más tarde detectamos compromiso vítreo, practicándose vitrectomía e inyección intravítrea de Vancomicina y Ceftazidima.
En los 3 días posteriores, se observaron colonias en cristalino, practicándose una lensectomia clara total.
A los 5 días se detectaron colonias en retina, con signos de retinitis y hemorragias.
Se remitieron muestras de material de vitrectomía para cultivo, cuyo resultado fue positivo para staphylococcus epidermidis.
Por persistencia de focos de afección retiniana a pesar del tratamiento instaurado (vancomicina y ceftazidima tópica e intravítrea), se decidió realizar la derivación a especialista en infecciones; quien realizó toma de material capsular y PCR de dicha muestra, encontrando como patógeno causal: Candida albicans. Se le impartió tratamiento intravítreo con anfotericina B y sistémico con viroconazol.
Un mes más tarde la paciente se encontraba sin signos clínicos de uveítis y con una BCVA: 20/40 (+7.25).
Lo interesante de este caso es que solo hay 3 casos publicados de endoftalmitis postoperatorias asociadas a lentes fáquicos, siendo los artículos sobre lentes de cámara anterior. En nuestra experiencia, sobre alrededor de 8000 casos, es la primer endoftalmitis que hemos tenido.

Dr. Ariel Smurra – Argentina
E-Mail: drsmurra@gmail.com

La complicación más importante que he tenido con lentes fáquicas ha sido un Síndrome Tóxico Anterior (TAS). Las características del mismo fueron: edema de córnea intenso, despigmentación y atrofia de iris, discoria. Nunca hubo hipopión. Con la evolución del cuadro desarrolló un aumento de la PIO por dispersión pigmentaria.

El tratamiento consistió en aumentar la frecuencia de los corticoides tópicos, (Prednisolona) y colirios hiperosmóticos para aclarar el edema, además el aumento de la PIO fue manejado con Azetazolamida por vía oral para evitar los posibles efectos adversos de los colirios sobre la córnea. Al cabo de 6 meses la córnea logró ser transparente, las paquimetrías volvieron a los valores normales y el recuento celular había disminuido notoriamente (pre op 2400 cel/mm2; post op 1300 cel/mm2). La PIO regulaba ya sin medicación en valores normales. Como signos negativos, el iris más atrófico, catarata y discoria.

Pasado el año de la cirugía la catarata era manifiesta y el resto de los parámetros se habían estabilizado. Decidí extraer el lente Artisan y realizar una facoemulsificación con mucha protección endotelial.
La respuesta a la cirugía, fue buena. El paciente lleva 4 años de postoperatorio estable con 5/10 de AV corregida con un astigmatismo de 1,75 diop. Durante el primer año postoperatorio presentó deslumbramiento y fotofobia que fue disminuyendo progresivamente (actualmente ya no le causa molestias).
Nunca pude establecer cuál fue el factor tóxico.

Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
Considerando el Lente ARTISAN, la mayor complicación fue la descompensación endotelial corneal en los dos ojos del mismo paciente, en el cual fueron colocadas dos LIOS -25.00 dioptrías AO. Fue el mayor grado que implantamos en este tipo de lente. El tamaño de la cámara anterior era de 3.00mm. Después de 18 meses removimos el lente de uno de los ojos y a los 28 meses removimos el del segundo ojo. Se realizó un trasplante de córnea en el ojo derecho y en el ojo izquierdo continúa usando lente de contacto. Tuvimos también una dislocación del lente en ojo afáquico post trauma que fue reposicionado sin problemas.
En cuanto a los lentes de cámara anterior estilo Baikoff (implantamos 62 lentes), la mayor complicación fue la ovalización de pupila, siendo que ningún paciente deseó retirar el LIO. En dos casos el LIO fue girado de posición y mejoró el formato de la pupila. En un caso el LIO fue removido después de 12 años, pues el paciente tuvo un desprendimiento de retina y catarata, con cirugía subsiguiente.
Con los LIOS ICL tenemos poca experiencia. Implantamos 6 lentes con desarrollo de catarata en todos los casos dentro de los 3 años postoperatorios. Preferimos abandonar la técnica y seguir implantando materiales más confiables y con follow up mayor.
Actualmente estamos usando los lentes Veriflex y hasta el momento no tuvimos ninguna complicación.

Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net | msrur@fola.cl
Los casos más graves que recuerdo fueron 2:
1.- LIO Artisan con implantación muy difícil por gran herniación del iris durante toda la cirugía lo que provocó en el postoperatorio en la pupila deformada y con áreas de atrofia importantes. Sin embargo, la paciente quedó con buena visión y pocas molestias con la luz.
2.- LIO Artisan que presentó un glaucoma agudo en el postoperatorio, haciendo un Síndrome de Urrets Zavalía. Ocasionado probablemente a una mala aspiración del viscoelastico, quedando también un iris atrófico y pupila en semimidriasis. El manejo fue con hipotensores logrando normalizar la PIO.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@123.cl
Paciente hombre de 38 años operado por mí el año 2006, con implante de LIO fáquico Artisan modelo 204, de diámetro 6 x 8.5 mm, en ojo derecho potencia del LIO -11.5 dioptrías (4-Octubre-2006) y ojo izquierdo potencia de -10 dioptrías (25-Octubre-2006). En ambos ojos se realizaron iridotomías con tijera de Vannas, en la misma operación. Cumplía los requisitos de recuento de células endoteliales, tenía 2800 cel x mm2 ODI y cámaras anteriores, 3.6 mm ODI desde epitelio.
El paciente evoluciona con buena recuperación visual, quedando cierto astigmatismo residual, que no le incomodaba y visiones de 0.8p en ambos ojos con la corrección astigmática, y 0.66 sin corrección. El recuento de células endoteliales postoperatorio se mantuvo en alrededor de 2800 cel x mm2 ODI.
Vuelve a sus actividades habituales en trabajos agrícolas, en una localidad rural.
El 14 de Enero de 2007 al hacer fuerza cargando un saco pesado, siente dolor brusco en OD, seguido de ojo rojo y baja de visión por lo que viaja en la noche a Santiago, consultando en nuestra clínica en la mañana del 15 de Enero. Ese día se constata un glaucoma agudo con cámara aplastada y LIO pegado al endotelio corneal. Lo ingreso a pabellón y, con anestesia periocular inferior, realizo a través de una paracentesis a superotemporal una iridectomia, y reformación de la cámara anterior con aire y BSS.
Evoluciona en buenas condiciones con presión intraocular normal, y recupera su agudeza visual a 0.8p, pero con signos de atrofia iridiana en semimidriasis y un recuento de células endoteliales de 1800 por mm2 en OD, que se ha mantenido hasta la actualidad. En OI, que mantiene 2800 cel x mm2, se agrandó la iridotomía con laser Yag, pensando que en OD, pudo haberse cerrado, o haber sido insuficiente y bloqueándose al efectuar el paciente una maniobra de valsalva. Afortunadamente, no tiene mayores molestias por la atrofia iridiana de OD, secuela de la hipertensión. Y por suerte, él y su familia han tomado con humor, que su ojo derecho ha tornado de color café a azulado.

Administración en Oftalmología

Reconocimiento: todos quieren tener su esfuerzo percibido y recompensado

Márcia Campiolo
E-Mail: campiolo@sercomtel.com.br
Ser reconocido es un deseo que ejerce enorme importancia en la vida de las personas. En la vida profesional, el reconocimiento es uno de los motores de la motivación en el trabajo.
Imagine un colaborador, que se esforzó, se envolvió profundamente con su trabajo y produjo significativos resultados positivos; para que él se motive en continuar dentro de la misma perspectiva de trabajo podría decir que, en una escala de 0 hasta 10, su necesidad en tener el esfuerzo reconocido, está alrededor del 10.
El reconocimiento puede presentarse de diversas formas y envuelve también conocimiento de las necesidades, de aquello que agrada a los colaboradores además de creatividad para encontrar formas innovadoras de demostrar reconocimiento a colaboradores individualmente o a equipos. Cuando hablamos en forma de reconocimiento, es posible percibir que de manera general podemos encontrar 6 grandes grupos en que podemos clasificar las opciones para reconocer el trabajo merecedor. El gestor necesita estar siempre innovando y alternando diferentes maneras de reconocimiento para que sea realmente eficaz.

Como podemos demostrar reconocimiento?

Bonos: el bono puede ser dado en momentos específicos por ocasión de hechos ocurridos, o simplemente para estimular la adopción y continuidad de determinados comportamientos y actitudes. Por ejemplo, ofrecer un premio al final de año, o en función de resultados positivos obtenidos.

Elogio: un elogio sincero puede tener gran fuerza motivacional. Pero es necesario saber el momento adecuado para esto, en la presencia de qué personas, además de no abusar de la frecuencia. Si es muy repetitivo, puede también perder su eficacia.

Promoción: la mudanza ascendente en el cargo del colaborador, es una manera de reconocer su esfuerzo, desempeño y potencial para asumir un nuevo cargo. Esto debe quedar muy claro en el momento en que este cargo es ofrecido, repitiendo la clara percepción del gestor en relación al desempeño presentado por aquel que recibe la oferta.

Aumento Salarial: recibir remuneración justa y alineada con el desempeño del colaborador es fundamental para que él no se desmotive en el trabajo. Sin embargo, es importante recordar que, como dijo el investigador Frederick Herzberg, el salario equilibrado, los aumentos salariales, son necesarios para evitar la insatisfacción en el ambiente de trabajo, pero por otro lado no son suficientes para provocar satisfacción significativa.

Premios: es una acción que exige gran sensibilidad y creatividad para ser definido, una vez que, en caso de que no venga de encuentro a las necesidades y deseos del colaborador, podrá mostrarse sin sentido para su recibidor.
Es necesario saber lo que realmente podrá agradar, tornar más feliz el recibidor del premio. Un viaje puede ser atractivo para algunos y no tanto para otros. Dependerá del destino del viaje, y de los costos adicionales involucrados cuando el premio sea utilizado, aparte de la posibilidad de tener un acompañante.

Mayores responsabilidades: aun permaneciendo dentro del mismo cargo, el colaborador puede recibir mayor autonomía y responsabilidades en su trabajo. Por lo tanto, el gestor estará reconociendo y demostrando la confianza en el desempeño del colaborador que fue merecedor de esta atribución.
Por otro lado, el colaborador necesita también encontrar caminos adecuados y equilibrados para que su esfuerzo sea realmente notado. Muchas veces el exceso de discreción puede perjudicar la percepción de sus iniciativas y esfuerzos en el trabajo. También deben demostrar sus preocupaciones y las condiciones para asumir nuevas responsabilidades dentro de la clínica. Esto puede dar al gestor un rumbo mejor en el proceso de reconocimiento.
Es necesario también señalar que el reconocimiento debe ser un proceso continuado, que exige del gestor un agudo sentido de observación. Si es realizado de manera puntual y esporádica, sucediendo de manera eventual, donde apenas una persona parte del esfuerzo es reconocida, pueden no producir los efectos motivacionales deseados.
Aristóteles, sabiamente dijo: “el reconocimiento envejece rápidamente”, o sea, si usted reconoce a su colaborador en un determinado momento y después se descuida, los efectos de aquel reconocimiento desaparecerá poco a poco, envejecerá. Por tanto, esté atento, manténgase siempre sintonizado con su equipo y demuestre claramente su reconocimiento por el esfuerzo y desempeño de todos.

Calendario ALACCSA–R 2011

Encuesta Noticiero ALACCSA-R

Responsable: Dra. María José Cosentino – Argentina
Durante el último V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, realizado en Buenos Aires de 30 de septiembre a 02 de octubre, fue realizada una evaluación “informal” sobre el Noticiero ALACCSA-R que resumimos a seguir. Envíe su opinión!

Calificación del noticiero
Muy bueno: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Bueno: xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Regular: no
Malo: no

Mejor caraterística del noticiero:
* Información actualizada
* Información concisa
* Variedad de temas
* Agilidad
* Periodicidad
* Organización
* Oportunidad
* Buen nivel académico
* A veces hay temas básicos muy avanzados, deben hacerse “de la A a la Z”
* Casos clínicos muy interesantes
* Diversidad de temas
* Buen contenido
* Muy buena presentación y discusión de casos clínicos

Mayor defecto del noticiero:
* Baja frecuencia
* Leve inclinación comercial
* Déficit en compaginación e ilustraciones
* Participación poco diversificada
* Poca extensión
* Poca organización
* Repetición en algunos temas
* Poca variedad temática

Sugerencias para mejorar el noticiero:
* Mayor participación de otros oftalmólogos
* Realizar un foro
* Mayor difusión para residentes
* Apertura de una sección breve sobre libros recientemente publicados de Segmento Anterior

Sugerencias para mayor participación:
* Aumentar la relación con los profesionales
* Arancelar el noticiero
* Convocar empresas
* Presentar mayor cantidad de casos
* Mejorar difusión
* Ofrecer la participación de presentación de casos
* Enviar la dirección de ALACCSA-R a las sociedades de cada país para que difundan el noticiero

Cómo conseguir dirección electrónica actualizada
* Mandar solicitud general para que cada oftalmólogo mande un e-mail a la dirección central de ALACCSA-R
* A través de las sociedades científicas de cada país
* Invocar al Consejo Argentino de Oftalmología
* A través de los jefes de los centros oftalmológicos
* Anotar los e-mails en las inscripciones a cada congreso ALACCSA-R
* A través de los laboratorios

Consideración del noticiero para la práctica médica:
Útil: xxxxxxxxxxxxxxx
Muy útil: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Poco útil: no

Calendario ALACCSA–R 2011

Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
ASCRS Symposium & Congress
Marzo 25 – 29, San Diego – CA
Informaciones: www.ascrs.org
19 Congreso Argentino de Oftalmología
Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
26 Congreso SECOIR
Mayo 25 – 28, Valencia – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
29th Pan-American Congress of Ophthalmology
Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
Informaciones: www.escrs.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Octubre, México
American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
Octubre 22 – 25, Orlando – FL
Informaciones: www.aao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Octubre 27 – 29, México, D.F.
Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
Email: desarrollo@apec.com.mx

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2010

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Jorge Villar Kuri – México
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
María José Cosentino – Argentina
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Lentes fáquicos en el 2010
Dr. Miguel Srur – Chile

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Podría relatar la cirugía de catarata que le causó mayor impacto por complicación trans quirúrgica o postoperatoria.
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Hacia dónde cree que se irá definiendo, en un futuro cercano, la corrección de la presbicia?
Dr. Enrique Suarez – Venezuela
Dr. Paulo Schor – Brasil

Administración en Oftalmología
Mercado médico e inversión en la carrera
Dr. Mário Ursulino – Brasil

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur – PROGRAMA FINAL

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Lentes fáquicos en el 2010
Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrura@gmail.com

Los lentes fáquicos han logrado posicionarse definitivamente en la Oftalmología, si bien aparecen como una solución relativamente reciente y segura para la corrección de ametropías, se basaron en diseños implantados en cámara anterior por B. Strampelli en el año 1954 y por J.I. Barraquer en 1959. Desde entonces, numerosos modelos de lentes han sido desarrollados con resultadoscada vez mejores, variando principalmente las diferencias entre unos y otros en los materiales de confección y diseño.
Actualmente hay modelos para ser implantados en Cámara Anterior de fijación iridiana o en el ángulo iridocorneal, y en la Cámara posterior. Son de una óptima calidad de material, muy predecibles en resultados, estables en el tiempo, reversibles ya que pueden ser explantados, y más que nada, más seguros para los pacientes. Actualmente presentan una baja tasa de complicaciones, tanto durante su implantación como en el largo plazo. En una encuesta presentada en el último ASCRS en Boston, se demostraron tasas crecientes de implantación cercanas a un 50%, para las distintas variedades de lentes.
Si bien hay numerosos modelos, probablemente son tres tipos los que están siendo implantados mayoritariamente a nivel global, los de fijación iridiana Artisan® y Artiflex® de Ophtec o el Verysize® y Veriflex® de AMO (Abott), el ICL de STAAR que se implanta en cámara posterior y el nuevo modelo de fijación angular, el Acysof Cachet® de Alcon.

El lente intraocular Artisan® de afaquia (Iris Claw) se utiliza desde su introducción en 1978 a la fecha para corregir la afaquia posterior a cirugía de catarata. Su único principio de fijación iridiana y su exitosa historia en afaquia proveyeron un excelente potencial para utilizar este concepto para los lentes intraoculares fáquicos. Este lente viene en distintos modelos y con poderes para corrección de miopía de -1 D a – 23.5 D.
A la fecha son miles los lentes de este tipo implantados para la corrección de la miopía, y numerosas publicaciones avalan sus resultados. Nosotros implantamos los primeros lentes junto con el Dr. René Moreno en el año 1999, con buenos resultados a la fecha y baja tasa de complicaciones.
El lente Fáquico Artisan® para hipermetropía viene en poderes de +1 D a +12D.
Posteriormente en el año 2001 fue introducido en el mercado el lente fáquico Artisan® tórico que permite correcciones cilíndricas desde 1D hasta 7.5 D. Hay modelos con corrección cilíndrica pura o como adición a un valor esférico.
En el año 2003, con el objeto de reducir el astigmatismo quirúrgicamente inducido y permitir una rehabilitación visual más precoz, Ophtec desarrolló una versión flexible del lente fáquico Artisan®, llamado Artiflex®. Este lente tiene una óptica flexible de silicona con un diámetro de 6 mm., y hápticas de PMMA. Tiene la gran ventaja de ser implantado por una incisión limbar de 3.2 mm. Permite solo correcciones de miopía con poderes de -2 D a -14.5D. Desde hace un par de años a la fecha estamos implantando con buenos resultados el nuevo Lente Artiflex Tórico® que permite correcciones cilíndricas hasta 5D. La ventaja de este lente es que no rota una vez implantado.
Los mismos modelos son producidos por AMO cambiando el nombre Artisan por el de Verysize®, y Veriflex® similar al Artiflex®.
Los lentes ICL® (Implantable Contact Lens), confeccionados en Collamer® (collagen copollymer), es un material de alta biocompatibilidad e hidrofílico, lo que le permite repeler las proteínas.

El ICL es un lente muy delgado para implantar sobre el cristalino en la cámara posterior, separado de este por un vault de 500 µ. Para el éxito de este lente es fundamental tener una medición precisa de la longitud de blanco a blanco en el ojo, para evitar así, que el lente quede suelto y rote, o muy ajustado aumentando el vault y produciendo daño zonular, toque del cristalino, estrechamiento de la cámara anterior, con riesgo de dispersión pigmentaria, cierre del ángulo y glaucoma.
Hay 3 modelos de nueva generación, el modelo V4 para corrección de miopías de -3.0 a -23.0 D, con ZO de 4.65 – 5.5 mm y en tamaños de 11.5 / 12.0 / 12.5 / 13.0 mm. El modelo V3 para la corrección de hipermetropías va de +3.0 a +21.0 D, con ZO 5.5 mm y tamaño de 11.0 / 11.5 / 12.0 mm.
Los lentes ICL tóricos aparecen como una muy buena alternativa para la corrección de astigmatismos de hasta 6 D.
Las ventajas del ICL son su facilidad de implantación, una corta curva de aprendizaje y la baja inducción de astigmatismo operatorio.
El nuevo lente Acysof Cachet® de Alcon para cámara anterior, es un lente de una pieza acrílico, material de muy buena calidad ya comprobado después de miles de lentes implantados para la corrección de la afaquia. A pesar de que los lentes fijación angular no tuvieron muy buenos resultados en el pasado, este lente tiene características diferentes que lo hacen más atractivo para su implantación. Aparte de su material, este lente se caracteriza por tener un bajo vault, lo que le permite estar a una buena distancia del endotelio corneal y de la capsula anterior, así como probablemente y la más importante, una baja compresión de las hápticas en el ángulo, disminuyendo el riesgo de sinequias y deformaciones pupilares.
Este lente es implantado por incisión de 2.7 mm y no requiere Iridotomía ni Iridectomía. Los estudios multicentricos a 4 años demuestran una baja tasa de complicaciones y un conteo de células endoteliales estables. En nuestra experiencia con más de 1 año de implantación los resultados a la fecha han sido muy buenos.
Las razones principales para la implantación de lentes fáquicos son en la actualidad la imposibilidad de corregir altas ametropías con el Excimer Láser, como en el caso de miopías superiores a 8D e hipermetropías mayores de 6D, fundamentalmente por los riesgos de ectasia corneal y por lograr una mejor calidad de visión, tanto en condiciones fotópicas como mesópicas, con ausencia de halos y deslumbramientos y una mejor sensibilidad de contraste. En el caso de pacientes con paquimetrías bajas o con córneas de una curvatura por fuera del rango de una cirugía con láser, también está indicado el uso de estos lentes aún para correcciones dióptricas más bajas. En los casos que se presenta un astigmatismo asociado sobre 2 D, se usarán de preferencia las lentes tóricas por sobre las convencionales. Aunque en estos casos se pueden asociar incisiones relajantes limbares, los resultados son menos predecibles. Otra indicación actual es la implantación en pacientes portadores de queratocono con buenas visiones corregidas y en casos más complejos asociados con anillos intraestromales y/o Crosslinking.
De preferencia estos lentes están indicados en personas mayores de 21 y menores de 50 años. A mayor edad, se preferirá una cirugía de cristalino por la probable aparición de opacidades de éste, debidas a la edad y al desarrollo de una eventual catarata.

Para obtener un resultado exitoso, son fundamentales las mediciones de todos los parámetros oculares necesarios para la selección del paciente y de cual lente elegir. Las mediciones fundamentales son las de blanco a blanco, profundidades de cámara anterior superiores a 2.8 mm, (idealmente 3 mm) contando desde endotelio a cara anterior del cristalino, queratometrías exactas, conteo de células endoteliales superiores a 2100 cels y una acuciosa refracción con y sin cicloplegia. De regla, se debe también hacer una buena evaluación pre operatoria de la periferia retinal, y en caso de haber cualquier lesión, tratarla previamente.
La predictibilidad de los resultados es muy alta si los cálculos para determinar la potencia de los lentes son exactos, para lo cual existen distintas fórmulas entregadas por los fabricantes y que consideran los parámetros anteriormente descritos. Sin duda que las técnicas conocidas como Bioptic o ARS (cirugía refractiva ajustable) son de extrema utilidad, ya que permiten ajustar los resultados en el post operatorio, tratando una eventual ametropía residual mediante el Excimer Láser, en un plazo idealmente superior a los 6 meses del implante del lente . Idealmente se debiera hacer una topografía en la evaluación preoperatoria para descartar asimetrías, queratoconos frustros u otros problemas que posteriormente inhabiliten ajustes de este tipo.
Los resultados son bastante estables en el tiempo, la calidad de visión es buena, se mantiene la acomodación, raramente hay pérdida de líneas de visión y la sensibilidad de contraste no disminuye. La aparición de halos y destellos pueden ocurrir en algunos casos, pero no es lo frecuente. De ocurrir, a veces es de cierta utilidad el uso de Brimonidina por las tardes, y raramente llega a ser necesaria la explantación del lente.
Estos implantes tienen todos los riesgos y complicaciones inherentes a una cirugía intraocular, los que felizmente en la actualidad son bajos, así como también complicaciones debida a los mismos lentes, como son la disminución de células endoteliales, descompensación corneal, catarata, glaucoma, uveítis etc. Por estas razones, los pacientes deben ser muy bien informados previamente a la cirugía, tanto de los beneficios como de los eventuales riesgos del procedimiento, con un consentimiento muy bien informado por ellos antes de someterse al acto quirúrgico. También es fundamental, un seguimiento estricto de estos pacientes en el post operatorio, con principal énfasis en la posición del lente, idealmente con equipos de alta resolución tipo Pentacam™, Oculyzer™, Visante™, Artemis™ etc., junto a conteo de células endoteliales periódicos.

La aparición de nuevas generaciones, así como otros tipos de lentes como acomodativos, corregidos por frente de onda, ajustables por luz UV, de ópticas intercambiables o para eventuales correcciones de la presbicia, están en los protocolos de evaluación y sus resultados aún por verse.
Sin duda que el dinámico y constante avance de la cirugía refractiva, con innovaciones que nos asombran día a día, permitirán corregir los vicios de refracción a nuestros pacientes con una cada vez mayor eficacia, logrando una alta calidad de visión y más importante aún, con una alta seguridad y una baja tasa de complicaciones.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Podría relatar la cirugía de catarata que le causó mayor impacto por complicación trans quirúrgica o postoperatoria.

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
E-Mail: eviteri@humanavision.com
En una oportunidad, luego de una ruptura menor de la cápsula posterior con hialoides íntegra, implanté un lente intraocular monopieza en saco capsular, puesto que los fondos de saco se visualizaban íntegros. El lente intraocular se visualizó centrado al final de la intervención y durante los primeros días de postoperatorio. Una semana después el paciente manifestó disminución de agudeza visual y en el examen se evidenció subluxación posterior del lente intraocular. Obviamente al introducir el lente intraocular el desgarro capsular se había ampliado. La cápsula anterior y el borde de la capsulorrexis no presentaban desgarros ni desplazamiento.
En esta situación consideré colocar el lente intraocular en el surco ciliar, lo cual implicaba cambiar de lente intraocular monopieza por un lente de tres piezas, puesto que los lentes monopieza implantados en surco ciliar se asocian a múltiples complicaciones tardías. Decidí intentar un procedimiento menos traumático, consistente en abotonar la óptica en la capsulorrexis, dejando las hápticas por detrás de la cápsula anterior y capturando la óptica hacia delante, en una maniobra simple que se pudo realizar con una espátula redonda.
Pueden ver un corto video de la maniobra en http://www.youtube.com/watch?v=hJXvuqTyWWI
Actualmente realizo la captura anterior de la óptica en la capsulorrexis durante el procedimiento primario, en aquellos casos en que tengo alguna duda de la integridad de la cápsula posterior y he implantado un lente intraocular monopieza. Por supuesto esto requiere que la capsulorrexis sea central, circular y se mantenga integridad de la cápsula anterior. No he tenido nuevos casos de subluxación tardía de lentes intraoculares.

Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
E-Mail: drapalpas@hotmail.com
CASO CLINICO
Se trata de un paciente masculino de 33 años de edad, con diagnóstico de Artritrítis Idiopática Reumatoidea .Tratado con Metrotexate, AINES y Esteroides. A su exploración oftalmológica, la AV era percepción de luz y ecografía con excavación visible para ambos ojos. No me fue posible revisar en la lámpara de hendidura al paciente, ya que este no podía mantener la cabeza erguida y tenía un parpadeo continuo, con ayuda de oftalmoscopio corroboré leucocoria con ausencia de reflejos pupilares, PIO digital aumentada.

DIFICULTAD QUIRURGICA
El paciente no puede extender las piernas, tiene en flexión el cuello y su posición no facilita el abordaje quirúrgico (foto 1 y 2). Al abordar el segmento anterior, se encuentra reclusión pupilar y el iris bombé, el iris se encuentra en contacto con el endotelio corneal casi en los 360º, además de un adelgazamiento escleral importante (foto 3). La primera maniobra fue una paracentesis de cámara anterior por MVI para introducir viscoelástico (foto 4) y formar cámara, a continuación realicé puerto principal y procedí a retirar membrana pupilar (foto 5), presentándose ligero sangrado iridiano, coloqué ganchos retractores de iris con la intención de tener una abertura pupilar adecuada, sin embargo el iris tenía una consistencia acartonada y la dilatación lograda fue mínima. Pero me permitió visualizar un núcleo duro y subluxado (foto 6), lo que frustro mis intenciones de realizar una facoemulsificación con implante. Al tener un núcleo duro, subluxado y pobre dilatación, me vi forzada a realizar iridectomía en sector (foto 7) y extraer con un asa de Snellen el núcleo, presentándose salida de vítreo. Por ello, procedí a la realización de una vitrectomía (foto 8) para acabar el procedimiento con la colocación de una burbuja de aire (foto 9).
En éste caso la posición del paciente dificulta el abordaje quirúrgico, además la cámara estrecha y la pobre dilatación aumentan el trauma quirúrgico que en éste paciente puede desencadenar un nuevo cuadro inflamatorio. Mi deseo de brindar una recuperación visual adecuada a un paciente joven, confinado a una silla de ruedas ¡era muy grande! Sin embargo. El manejo transquirúrgico de los pacientes con uveítis es difícil y representa un reto. La evolución post quirúrgica fue tórpida y estuvo rodeada de reactivaciones de inflamación. Además, por el origen socioeconómico bajo del paciente, su asistencia a las consultas postoperatorias fue interrumpida por decisión de los parientes que no lo podían transportar desde la provincia a la ciudad. La rehabilitación visual será difícil, el paciente está imposibilitado para colocarse un lente de contacto y su última refracción fue de +15.00 -3.00 x 90. Está contraindicado realizar un implante secundario con fijación escleral, así como un LIO de cámara anterior, algunos artículos están a favor de un implante en la bolsa capsular siempre y cuando exista una rexis circular continua que asegure la permanencia del mismo lejos del tejido uveal. En el momento actual el paciente no ha regresado para la adaptación de una graduación aérea e ignoro si el cuadro inflamatorio disminuyo.

Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-Mail: centurion@imo.com.br
Este caso considero impactante por ser el paciente “joven”, activo … y médico. Nos trae mucha enseñanza!!
El caso: 57a, médica: profesora universitaria, con diagnóstico de catarata en AO.
– AV: D: 20/60 I: 20/80
– Refracción: D: -5.75 -0.50 15º
I: -8.00 -1.50 150º
– Biomicroscopia: catarata cortical C3-4
El 1er ojo: ojo izquierdo
– Faco + LIO
– Biometría: +14.00D (para -1.00D)
– Refracción postoperatoria: -1.50 AV: 20/20
El 2º ojo: ojo derecho * 1ª Cirugía
– Faco + LIO
– Biometría: +13.50D (para -1.00D)
– Refracción postoperatoria: -6.00 -1.00 160º ?? Que pasó?
Evaluación postoperatoria:
– Lente: – implantada: +20.50D
– planeada: +13.50D
# -7.00D
Conclusión: implante de LIO con dioptría incorrecta
Solución: piggyback secundario con LIO: -6.00 en sulcus ciliaris
* 2ª Cirugía
Realizado piggyback:
– Refracción postoperatoria: -11.00 -2.00 105º ?? Que pasó?
Evaluación postoperatoria:
– Lente: – implantada: +6.00D
– planeada: – 6.00D
# -12.00D
Solución: – explante del implante secundario
– nuevo implante secundario (piggyback) con LIO: -6.00D
** 3ª Cirugía
Realizado explante del piggyback + nuevo implante
– Lente implantada: -6.00D
Resultado final:
OD: -2.00 90º AV: 20/30
OI: -1.50 DE 20/20
* Cirugías realizadas por el cirujano de origen
** Cirugía realizada por el cirujano final (Virgilio Centurion)
Recordar que las causas de error biométrico pueden ser agrupadas en dos categorías:
– Factores técnicos: longitud axil, queratometria, fórmula, técnica, tecnología (equipo de biometría) y local anatómico del implante.
– Factor humano: todo el camino recorrido por el examen biométrico y la LIO hasta ser implantada. Error de digitación del resultado, de identificación del paciente, del ojo … hasta la entrega al cirujano.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Hacia dónde cree que se irá definiendo, en un futuro cercano, la corrección de la presbicia?

Dr. Enrique Suarez – Venezuela
E-Mail: ensuca@cantv.net
Ya que la Presbicia es un defecto progresivo, su corrección temporal y parcial en la córnea, es un sinsentido. Esto sin mencionar las aberraciones corneales inducidas en el tallado con el Excimer Láser, cuando se trata con cirugía Querato – Refractiva.
Soy un convencido de las bondades de la corrección de la Presbicia mediante el reemplazo del Cristalino ya sea Claro o Cataratoso. Mi experiencia personal en más de 3.500 casos operados es de 96% de independencia de corrección para lejos e intermedia y 100% para visión cercana, con un 98% de satisfacción “alta” y disposición a recomendar la misma intervención a otros potenciales pacientes.

Dr. Paulo Schor – Brasil
E-Mail: paulo.schor@gmail.com
La corrección de la presbicia debería ser tratada como alivio de los síntomas de la presbicia hasta que se consiga prolongar las características biomecánicas del cristalino y la acción de la zónula y músculos ciliares en el mismo. Si se trata del alivio de los síntomas, creo que la monovisión tendrá su espacio aún por muchos años, siendo justificadamente aceptada del punto de vista antropológico (muchas personas son anisométropes y si benefician de la condición sin ninguna restricción o queja). La llamada confusión visual (más de una imagen en cada retina), continuará en la dependencia de la elección de candidatos, y lentes acomodativas deben tener sus principios mecánicos compatibilizados con la cicatrización intraocular, lo que es previsto para un futuro próximo (5 años?). Otros “trucos” como el aumento de a profundidad de foco (por medio de lentes intracorneales estenopéicas) son promisorios, como la aparición de nuevos materiales realmente biocompatibles, aunque haya pérdida de campo para el examen de retina en estos casos.

Administración en Oftalmología

Mercado médico e inversión en la carrera

Dr. Mário Ursulino – Brasil
Presidente de la Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia – SBAO
E-Mail: mursulino@yahoo.com.br
La oftalmología es una especialidad médica fascinante, que trae enormes desafíos. Con esto, el oftalmólogo necesita ser polivalente para lograr el rumbo al pleno éxito. En primer lugar, él necesita ejercer su profesión de modo ético y bien capacitado, necesitando cursar una buena especialización, con dedicación y mucho estudio.
Precisa estar siempre actualizado, frecuentar congresos en su país y en el exterior, ser suscriptor de buenas revistas en el área oftalmológica y un eximio lector de artículos y periódicos, siendo conferencista en diversos eventos científicos direccionados a su área de especialización, visitando servicios relacionados para promoción del intercambio de experiencias.
Caso no tenga interes o condiciones de ser el propietario de su propia clínica, recordar que, cualquiera que sea el servicio, clínica u hospital en que desarrollará sus actividades profesionales, deberá elegir un ambiente agradable, confortable, con buena área física, proporcionando el “encantamiento” de sus clientes.
Siempre necesitará adquirir y desarrollar habilidades gerenciales para el comando de su consultorio o de su servicio oftalmológico, brecha que la mayoría de los oftalmólogos tienen debido a las facultades de medicina, que no proporcionan enseñanza en el área gerencial y administrativo, tan necesarios para el inicio de la profesión.
En este sentido, en Brasil, la Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia – SBAO, a punto de completar 15 años, viene colaborando de manera significativa con el oftalmólogo brasileño y todo su equipo de apoyo.
Además, necesitamos entender y practicar uno de los mayores secretos para el éxito de la carrera de un oftalmólogo: la inversión en tecnología. Esta puede ser un fuerte aliado y un gran diferencial en la carrera profesional.
Voy a me detener a explicar este último punto por entender la necesidad del oftalmólogo en ser emprendedor en la adquisición de equipos oftalmológicos como un gran diferencial en su carrera profesional.
Decimos que la oftalmología es como la Fórmula 1: no es necesario ser sólo un buen piloto. Es necesario tener un coche (máquina) muy bueno, de otra manera, no logrará la victoria. No ganará la corrida. No conquistará sus objetivos.
Consideremos el ejemplo de Michael Schumacher, a pesar de ser un excelente piloto, este año todavía no consiguió subir al podio, aún siendo siete veces campeón de Fórmula 1. Reflexionando sobre este, siempre buscamos adquirir la mejor marca de equipos oftalmológicos, evaluando calidad y asistencia técnica.
Para invertir en equipos, debemos considerar estos factores al momento de la compra para evitar el riesgo de ser infeliz en el futuro. A veces, vale la pena invertir un poco más económicamente, a tener un gran equipo con defectos recurrentes y una asistencia técnica deficiente.
Otro aspecto mercadológico muy importante es el pionerismo en la compra: esto proporcionará una gran ventaja en el mercado, que le garantiza un marketing directo e indirecto inestimable, por ser el pionero de adquirir dichos equipos en su región.
Pero este espíritu pionero también debe basarse en un buen análisis financiero, de mercado, basado en la situación actual del país y, principalmente, en el comportamiento oftalmológico que es vivenciado en su región, además, del “feeling” personal, que a pesar de ser innato en algunos, puede ser en parte adquirido, cambiando ideas con colegas de otras regiones.
En el pasado, no creíamos en la longevidad del PDT (Foto Terapia Dinámica) por los resultados presentados no muy satisfactorios y, poco después, fomentando nuestro raciocinio técnico, vinieron los antiangiogénicos extinguiéndose prácticamente aquella tecnología anterior.
Acostumbramos a acertar y a errar algunas veces, pero saber invertir en el pionerismo clínico y quirúrgico es un gran arte.
Además, esta inversión tecnológica en la carrera oftalmológica requiere sacrificios personales y familiares.
Esta no es una tarea fácil para la mayoría de nuestros colegas. Es necesario tener una familia que nos comprenda y a menudo somos impulsados más por la pasión que por la razón; sólo así podremos optar por comprar algunos equipos nuevos y quedar plenamente realizados profesionalmente.
Cuando compramos un Excimer Laser Allegretto sin sociedad, no pensamos en lucro, pero pensamos en poseer una de las mejores tecnologías en cirugía refractiva para el nuestro Estado, sabiendo inclusive que el retorno en marketing seria indirecto, difícil de mensurar.
Pero, el placer que el Excimer Laser nos proporciona al mirar los pacientes de nuestro servicio y de otros colegas al ser sometidos a un procedimiento de punta es, para nosotros, mayor que conducir una Mercedes de última generación.
Por lo tanto, el oftalmólogo precisa, además de una buena capacitación, mantenerse actualizado, poseer un área física agradable para la atención del paciente, ser un buen director de su servicio, invertir en tecnología como ningún otro médico y, muchas veces, ser audaz y dejarse llevar por el corazón.
A final, la oftalmología es como la Fórmula 1!!

Calendario ALACCSA–R 2011

ASCRS Symposium & Congress
Marzo 25 – 29, San Diego – CA
Informaciones: www.ascrs.org
19 Congreso Argentino de Oftalmología
Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
26 Congreso SECOIR
Mayo 25 – 28, Valencia – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
29th Pan-American Congress of Ophthalmology
Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
Informaciones: www.escrs.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Octubre, México
American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
Octubre 22 – 25, Orlando – FL
Informaciones: www.aao.org

www.congresos-rohr.com/alaccsar2010

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Programa Final

PROGRAMA FINAL

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2010

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Tratamiento quirúrgico del astigmatismo: estado actual
Dr. Roger Onnis – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años, OI sin visión central debido a una cicatriz secundaria a membrana neovascular miópica. En OD presenta MNV y refracción de -3.00 -3.00 a 115º hace 2 años. En OD recibió varias inyecciones intravítreas de ranibizumab por membrana neovascular miópica. La última inyección fue realizada hace 9 meses, tras la cual presenta en forma estable AV de 20/50 y grosor central macular de 260 micrones. En la angiografía conserva una pequeña área de filtración parafoveal, la cual se mantiene sin modificarse desde hace 13 meses. El OD presenta una catarata nuclear de 3+, que justificaría la pérdida restante de AV. Cuál es su conducta respecto a la misma?
Dr. Miguel Ângelo Padilha y Dr. Fernando Kayat Avvad – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Para el 2011, piensa que el láser de femtosegundo adquirirá mayor predictibilidad en la cirugía de LASIK, de anillos, en la queratoplastia, o en otro tipo de cirugía del segmento anterior? Por favor, justifique su opinión.
Dr. Oscar Mallo – Argentina
Dr. Gustavo Tamayo – Colombia
Dr. Cesar Carriazo – Colombia
Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil

Noticias
Paciente de 79 años con catarata 2+ y AV 20/40. PIO: 19 mmHg con máxima medicación tolerada. Glaucoma desde hace 15 años. Gonioscopía: ángulo abierto. Oftalmoscopia: Excavación 0.8 con remanente nasal de fibras en el nervio óptico. Campo visual computado: remanente temporal que conserva área de fijación. Qué conducta quirúrgica tomar?
Dr. Javier Fernando Casiraghi – Argentina

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur – PROGRAMA PRELIMINAR

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Tratamiento quirúrgico del astigmatismo: estado actual
Dr. Roger Onnis – Argentina
E-Mail: rogeronnis@hotmail.com

Astigmatismo: es la condición óptica en la cual los rayos de luz paralelos que inciden en el ojo no son refractados igualmente por todos los meridianos. Los mismos se clasifican en:
• Primarios: los cuales son congénitos, no progresivos.
• Secundarios: generalmente por cicatrices, degeneraciones ectásicas, postquirúrgicos.

A su vez los astigmatismos pueden ser:
• Regulares
• Irregulares

Astigmatismos Regulares: los cambios de refracción de un meridiano al siguiente son progresivos, por lo que la resultante final se reduce a dos meridianos principales, de mayor y menor poder de refracción perpendiculares entre si (Figura 1). Estos pueden ser:
– miópico; – hipermetrópico; – mixto; – a favor de la regla; – en contra de la regla; – oblicuo.

Astigmatismos Irregulares: cuando los dos meridianos principales no son perpendiculares entre sí o hay otras asimetrías rotacionales que no pueden ser corregidas con lentes esfero-cilíndricas convencionales (figura 2). Estos pueden ser:

◊ primarios o idiopáticos

◊ secundarios:
• distrófico (queratocono)
• traumático (heridas, quemaduras)
• postinfecciosos
• postquirúrgicos: catarata, queratoplastia penetrante y cirugía refractiva.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ASTIGMATISMO
Históricamente la corrección quirúrgica del astigmatismo ha sido más compleja que la de los efectos esféricos, tanto en los procedimientos incisionales como en los fotoablativos.

Hoy las técnicas quirúrgicas para tratar defectos cilíndricos se dividen en:

Procedimientos no invasivos (corneales): éstos pueden ser:
1. Conservando el espesor corneal (cirugía incisional).
2. Disminuyendo el espesor corneal por sustracción estromal (fotoablación).
3. Aumentando el espesor corneal por adición al tejido estromal (segmentos intracorneales).
• Queratotomía astigmática
• Fotoablaciones tóricas
• Fotoablaciones asistidas por topografía (astigmatismos irregulares)
• Segmentos intracorneales
• Femtosecond láser
• Técnicas mixtas

Procedimientos invasivos (lentes intraoculares – LIO’s)
• LIO’s fáquicas
• LIO’s pseudofáquicas

Los procedimientos incisionales (queratotomía astigmática) después de su larga evolución pasando por las incisiones transversas rectas, el trapecio de Ruiz y las incisiones arcuatas clásicas con ZO de 7 mm., profundidad constante del 90% del espesor corneal y longitud variable de acuerdo a la magnitud del defecto cilíndrico han sido prácticamente abandonadas por la cantidad de efectos secundarios no deseados (figura 3), por ej: quistes de inclusión epitelial, que generan cambios vectoriales mucho mayores que los programados a largo plazo y de muy difícil solución; ectasias segmentarías, etc. Por todo esto, en la actualidad prácticamente las únicas indicaciones que tienen las incisiones arcuatas transepiteliales están limitadas a las incisiones relajantes intralimbares (LRIs) y a las incisiones relajantes intraestromales.

INCISIONES RELAJANTES INTRALIMBARES (figura 4)

Indicaciones:
◊ simultáneamente con la Faco
◊ en un segundo tiempo quirúrgico

Ventajas:
◊ técnica sencilla y reproducible
◊ baja curva de aprendizaje
◊ instrumental mínimo
◊ poca o ninguna molestia postquirúrgica
◊ preserva las cualidades ópticas de la córnea
◊ no tiene las complicaciones de la incisiones corneales clásicas
◊ resultados probadamente efectivos en astigmatismos bajos

Existen numerosos nomogramas de diferentes autores: J. Gills, D. Koch, R. Lindstrom, B. Wallace, L. Nichamin, y todos coinciden en que se pueden corregir hasta 2,5 – 3 D.
En forma personal, creo que tienen muy buena predictibilidad hasta 2 D, de modo que este tratamiento se sigue utilizando en los casos en que por diferentes motivos no es posible implantar LIO’s tóricas en cirugía de catarata o facorrefractiva. También, de acuerdo a mi experiencia, en los casos en que los resultados no son los deseados se debe a que no se respeta el principio de la cirugía incisional que dice “la profundización de la incisiones debe ser del 90% del espesor corneal para ser efectiva” y si, hacemos las incisiones intralimbares con una profundización de 600 micras como está estandarizada, en córneas, por ejemplo de también 600 micras de paquimetría central (muy frecuente en pacientes añosos) muy lejos estamos de llegar a la profundidad requerida (90%).
Por lo tanto, en mi técnica para LRI agrego a la paquimetría central 100 micras de profundización con lo que consigo resultados más predecibles.
Esto está reconocido implícitamente por L. Nichamin en su nomograma NAPA, donde relaciona la edad y la paquimetría para ajustar la profundización.

INCISIONES RELAJANTES INTRAESTROMALES
La primera generación de Excimer Laser permitía corregir solamente defectos miópicos puros, lo que generaba el inconveniente de no poder solucionar en forma completa los astigmatismos miópicos compuestos.
Obligado por esta circunstancia resolví realizar incisiones arcuatas, después de levantar el flap en el Lasik, sobre el lecho estromal. (figura 5)
Basado en los clásicos nomogramas de incisiones arcuatas (transepiteliales) desarrollé un nomograma con distintas longitudes de arco de acuerdo al grado de ametropía y con un cálculo de la profundidad de la incisión restándole el espesor del flap previamente rebatido.

Nomograma de Onnis para incisiones intraestromales
Z.O.: 7 mm
Profundización 90% pach central

Cilindro	Arco
2-3 D	50º
3-4 D	60º
>4 D	90º

Factor de variabilidad
>edad = >efecto

Todos los análisis al respecto hicieron que llegue a la conclusión que calibrando el bisturí de diamante con el 90% de la paquimetría central obtenga la profundidad deseada. Los resultados obtenidos para reducir el componente astigmático fueron y son muy satisfactorios.
Desde que se desarrollaron las fotoablaciones tóricas sólo realizo incisiones intraestromales en los casos de córneas delgadas, que me permiten un importante ahorro de tejido a ablacionar (procedimientos mixtos).

EJEMPLO 1

Como se observa en el ejemplo al eliminar el cilindro con los arcos intraestromales, solamente realizamos fotoablación de la esfera original a la que le sumamos el efecto de acoplamiento (cupling) con la consiguiente disminución de la cantidad de tejido a ablacionar (hasta un 50%) y la disminución de los riesgos de una ectasia secundaria.

Las ventajas de estas incisiones son:
◊ respetan el epitelio y la membrana de Bowman.
◊ son estables en el tiempo.
◊ no presentan las conocidas complicaciones de las incisiones transepiteliales (quistes de inclusión, etc.).

EJEMPLO 2
• Pach 520μ
• AV: 20/25 +0.50 -7.00 x 160º
• Plan quirúrgico:
◊ 1º etapa: pasaje del microquerátomo, arco 90º, eje 70º, profundización 450μ

Post arcos intraestromales
• AV: 20/25 175º -3.00 -0.25
• Plan quirúrgico:
◊ 2º etapa: levantar el disco y realizar fotoablación tórica.

Resultado final
20º -0.25 -0.50
• AV: 20/25 sc

Hoy están en desarrollo y ya hay numerosos trabajos presentados las incisiones intraestromales con Femtosecond láser. Estas son en forma de cuña o cónicas y los resultados preliminares son satisfactorios. Teniendo en cuanta los óptimos resultados de las incisiones intralimbares en lasik demostrados en los ejemplos precedentes, seguramente los resultados en el tratamiento del astigmatismo con Femtosecond laser serán similares.

FOTOABLACIONES TÓRICAS
Es un procedimiento de sustracción estromal.
En la mayoría de los láseres del mercado la máxima corrección incorporada a sus programas es de 6 D, tanto miópicas como hipermetrópicas. Los resultados son predecibles y estables. Han superado la prueba del tiempo por lo que respetando las normas establecidas respecto a espesor corneal, lecho residual y de seguridad, siempre el pronóstico es muy favorable.
Un factor determinante para el éxito es la precisión en la determinación del eje del astigmatismo ya que un error en la misma genera importantes hipocorrecciones, cualquiera sea el procedimiento, que son:
◊ error del 10° > hipocorrección > 30%
◊ error de 15° > hipocorrección > 50%
◊ error de 30° > hipocorrección > 100%

SEGMENTOS INTRACORNEALES
Su mecanismo de acción es por adición al tejido estromal.
Se utilizan especialmente para el tratamiento de degeneraciones corneales ectásicas como: queratocono y degeneración marginal pelúcida entre otras.
Pueden ser utilizados en astigmatismo regulares con córneas delgadas, donde está contraindicada la fotoablación, con muy buenos resultados.
También se obtienen resultados satisfactorios en altos astigmatismos post queratoplastia penetrante, tanto regulares como irregulares.
En los astigmatismos puros se indica el implante de segmentos intracorneales de 90º para no inducir defectos esféricos (acoplamiento). En los miópicos compuestos se colocan segmentos de 120º ó 160º que permiten disminuir el componente esférico.

ASTIGMATISMOS IRREGULARES
Es la complicación de los procedimientos fotoablativos más difícil de corregir.
Su frecuencia oscila entre el 3% y 13%.

Los secundarios a cirugía refractiva (100% corneales) son:
◊ Postcirugía incisional
◊ Pasaje irregular del microquerátomo
◊ Fotoablaciones irregulares
◊ Descentraciones
◊ Ectasias

Su tratamiento es mediante Fotoablación Personalizada asistida por topografía. Casos extremos: queratoplastia.
El principio de la fotoablación personalizada asistida por topografía se basa en la creación de un patrón de ablación, mediante el cual se realiza una fotoablación selectiva de todo el tejido estromal que esté por encima de la K más baja de la topografía corneal y de esta forma se regulariza el lecho estromal, con la consiguiente mejoría de los síntomas característicos de los astigmatismos irregulares: deslumbramiento; disminución de la AV; glare; halos; diplopía monocular; mala visión escotópica; entre otras.

LENTES INTRAOCULARES TORICAS
Este tipo de prótesis corrige astigmatismos corneales sin modificar la queratometría ni la curvatura corneal. Se las divide en dos grandes grupos:
◊ Lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas.
◊ Lentes intraoculares tóricas fáquicas.

Lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas
Hay distintos modelos de diferentes fabricantes, pero todas ellas se implantan luego de la extracción del cristalino cataratoso o transparente (faco refractiva) y corrigen el cilindro corneal en el plano del saco capsular o del sulcus ciliar. Las hay monofocales y multifocales; además existen implantes secundarios para ser colocados en pacientes a los que ya les ha sido implantada una lente intraocular sin la corrección del astigmatismo.
En cualquiera de este tipo de implantes, como ya se mencionó, es de vital importancia respetar el eje del cilindro a corregir ya que siguen el mismo principio que todas las otras correcciones astigmáticas, es decir, que por cada 10° de desviación del eje del cilindro se pierde un 33% de corrección.
Por tal motivo, un paso muy importante que debe ser respetado dentro de la técnica quirúrgica de este tipo de implantes es la determinación previa del eje para el cual existen diferentes marcadores, siendo a mi criterio el método más efectivo el que se realiza con el paciente sentado en la lámpara de hendidura, con lo cual se evita la ciclotorsión secundaria a la posición decúbito dorsal.
También es fundamental que la lente tenga estabilidad rotacional ya que si no se perderá la corrección inicialmente obtenida.
A continuación haré una breve descripción de las distintas alternativas disponibles de lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas.

STAARStaar Toric IOL (AA-4203 TF oder TL)Sphere: +9.5 a +30.0 D/ +21.5 a +30.0 (en incrementos de 0.5 D)

Cilindro: +2.0 a +3.5 D

Aprobado por la FDA

ALCON Acrysof tóricaAlcon SN60T3, SN60T4, SN60T5, SN60T6, SN60T7, SN60T8, SN60T9Toricidad: 1.50 D / 2.25 D / 3.00 D

Se ha extendido la corrección a 5.00 D

Aprobado por la FDA

Rayner T-FlexEstándar: Esfera: +6.0 a +30.0 DCilindro: +1.0 a +6.0 D

Rayner M-Flex TLente tórica, multifocal, asférica.De acrílico hidrofílico, diseño óptico de 360º (posterior), diseño refractivo (4-5 zonas ópticas).

Esfera: +14.0 a +32.0 D

Cilindro: +1.0 a +6.0D

Rayner SulcoflexPara implante secundario (piggyback)Asfericad ef acrilato hidrofílico

Estándar: Esfera: -3.0 a +3.0D

Cilindro: +1.0 a 3.0D

Especial Esfera: -6.0 a +6.0D

Cilindro: +1.0 a +6.0D

Acri.Tec/Zeiss– Modelo Acri.Comfort 646 TLC (1)Esfera: -10.0 a +32.0D

Cilindro: +1.0 a +12.0D

– Modelo Acri.Comfort 643 TLC (2)Esfera: 0.0 a +40.0D

Cilindro: +2.0 a +12.0D

– Modelo Acri.Lisa 466TD (3) ® bifocal tóricaEsfera: -10.0 a +32.0D

Cilindro: +2.0 a +12.0D

Dr Schimdt/ HumanOptics
Microsil 6116 TU (1) y MS 614 T (2)
Cilindro: +2.0 a +12.00D
Microsil 714 TBP (3) Para implante secundario (piggyback)
Cilindro: +1.0 a +6.00D
Cada una de estas lentes tiene su propio método de cálculo que debe ser realizado previo a la selección, junto a la tradicional biometría. Al realizarse este proceso el calculador nos indica de acuerdo a la queratometría del paciente y el sitio de la incisión que tipo de lente intraocular corresponde para cada caso en particular. Este procedimiento, por lo general, se realiza online.
Como vimos hay gran variedad de alternativas para la corrección astigmática mediante implantes pseudofáquicos, que tienen amplio rango de corrección (+1.0 D a +12.0 D) con la posibilidad de corregir también la visión cercana (Rayner, Acri.Tec / Zeiss) y además la alternativa de ser implantadas en forma secundaria en el sulcus ciliar (piggyback de Rayner y Dr Schimdt / Human Optics)

Lentes intraoculares fáquicas tóricas
En aquellos pacientes que presentan altas ametropías o corneas no aptas para ser sometidas a procedimientos fotoablativos existe la alternativa de corregir su astigmatismo mediante el implante de lentes intraoculares sin remoción del cristalino. Los resultados que se obtienen con este tipo de lentes son excelentes con alto grado de satisfacción de los pacientes.
Estas lentes pueden ser colocadas en la cámara anterior con fijación en el iris (Artisan, Artiflex tóricas) o en la cámara posterior (ICL tórica).

Artisan Tórica:
◊ IOL tórica con fijación a iris
◊ PMMA
◊Óptica de 5 mm
◊ El cilindro puede estar en el eje vertical u horizontal de la lente (tipo A o B)

Disponibilidad:
◊ Miopía hasta -23.0 D e hipermetropías hasta +12.0 D
◊ Cilindro hasta 7,5 D (miópico e hipermetrópico)
Tiene como inconveniente que al ser rígida requiere una incisión de 5,5 mm con la consiguiente modificación del cilindro previo.

Artiflex Tórica:
◊ IOL tórica con fijación a iris
◊Óptica de polisiloxano y hápticas de PMMA
◊ 6 mm de óptica
◊ El cilindro puede estar en el eje vertical u horizontal de la lente (tipo A o B)
Disponibilidad:
◊ Miopías desde -2,00 a -14,50 D
◊ Cilindro hasta -7,5 D
Al ser plegable la inducción de astigmatismo por la incisión es mínima

ICL-Tórica
◊ Implante en Sulcus
◊ Hidrofilica
◊ Material: Copolimero de colágeno (Collamer)
◊ Corrige miopías desde -3.0 a -23.0 D y astigmatismo de 1 D a 6 D.
◊ Poderes dióptricos disponibles

Conclusión
La corrección quirúrgica del astigmatismo es hoy una realidad. El éxito del procedimiento se basa en respetar todas las normas establecidas para determinar la técnica quirúrgica a utilizar. En el caso de pacientes con cristalino transparente la decisión sobre tratar el defecto refractivo con procedimientos no invasivos o invasivos dependerá de las características de la córnea; si ésta es viable: técnicas fotoablativas o intraestromales, en el caso contrario las opciones son: segmentos intracorneales o LIOs fáquicas tóricas (facorefractiva).
Si hay opacidad de cristalino, hoy los procedimientos de elección son: implante de LIOs tóricas y en astigmatismos hasta 2.0 – 2.5 D las incisiones intralimbares. En mi caso personal sólo realizo incisiones intralimbares cuando el paciente no puede acceder a las LIOs tóricas.

El articulo completo (incluyendo fotografías, diseños) con bibliografía en www.alaccsa-r.com

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años, OI sin visión central debido a una cicatriz secundaria a membrana neovascular miópica. En OD presenta MNV y refracción de -3.00 -3.00 a 115º hace 2 años. En OD recibió varias inyecciones intravítreas de ranibizumab por membrana neovascular miópica. La última inyección fue realizada hace 9 meses, tras la cual presenta en forma estable AV de 20/50 y grosor central macular de 260 micrones. En la angiografía conserva una pequeña área de filtración parafoveal, la cual se mantiene sin modificarse desde hace 13 meses. El OD presenta una catarata nuclear de 3+, que justificaría la pérdida restante de AV. Cuál es su conducta respecto a la misma?

Dr. Miguel Ângelo Padilha y Dr. Fernando Kayat Avvad – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br | fernandoavvad@terra.com.br
Esta es una situación extremadamente delicada, pues varios factores tienen que ser considerados en su evaluación para una correcta tomada de decisión: paciente añoso, monocular, con visión 20/50 en el ojo útil, enfermedad macular grave en AO. Algunas preguntas deben ser formuladas en este caso: el ojo izquierdo tiene catarata avanzada que pueda estar comprometiendo severamente la visión periférica? Vale la pena operar esta catarata? Cuáles son las condiciones cardiovasculares de este paciente? Y, sin duda, tejer serias consideraciones con la ayuda del retinólogo:

1- MNV y Miopía: el criterio más importante para definir una MNV como secundaria a miopía es la presencia de características miópicas del fundus como lacquer cracks, cono miópico, atrofia coriorretiniana, etc. Esas características pueden estar presentes en algunas miopías bajas pero, por lo general, los trabajos y clinical trials, para no dejar dudas, establecen puntos de corte en 6,00 ú 8,00 dioptrías de miopía o equivalente esférico.

2- Número de inyecciones y agudeza visual: no sabemos cuál fue el número de inyecciones necesarias para controlar ese cuadro clínico de MNV. Se presume haber algún tipo de daño acumulativo en la retina neurosensorial en el caso de ser necesarias múltiples inyecciones en función de persistencia o recaídas. En este caso en especial, simplemente porque fueron “múltiples inyecciones”, la agudeza visual de 20/50 parece bastante satisfactoria.

3- Agudeza visual para cerca: no tenemos descripta la agudeza visual para cerca. Ese también sería un dato crucial para nuestra decisión. No sería sorpresa si hubiera una agudeza de J1 o J2 con el simple uso de una adición fuerte o de una lupa de mano con aumento de 1,5x o 2,0x.

4- Tomografía de coherencia óptica: el espesor macular de 260 micrones puede ser considerada normal, pero no hay referencia de datos importantes en la descripción del examen, como por ejemplo: existirían microquistes intrarretinianos? Estos indicarían la presencia de edema residual o la posibilidad de recurrencia a corto plazo. Algunos trabajos se refieren a esos microquistes como “intraretinal bubbles” que serían el primer indicio de una recurrencia. Estaría preservado, al menos en parte, el contorno/depresión foveal, demostrando que la arquitectura retiniana se restableció? Sería un indicio de que la neurorretina se ha recuperado bien de los daños sufridos.

5- Fluoresceinografia: la descripción de una “filtración” parafoveal estable acrecienta más una dificultad en este caso, pues sugiere que aún hay una lesión “adormecida” con potencial para la recurrencia. Lo ideal sería si observamos: a) defecto en ventana secundario a atrofia del EPR; b) impregnación tardía de la fluoresceína en el tejido fibrovascular cicatricial; c) una combinación variable de los dos anteriores. La presencia de escape o filtración, si están correctamente identificados, presume alguna actividad neovascular que, a pesar de la estabilidad, en principio no sería un buen indicio.

6- Consecuencias de una recurrencia: la recurrencia de esta lesión podría ser “fatal” para la agudeza visual del paciente, ya que se trata de un caso en que presumimos haber pocas reservas (sobre todo el agotamiento de fotorreceptores de la retina neurosensorial) debido al “daño acumulativo” resultante de las recurrencias y de los tratamientos (inyecciones) realizados.

7- Riesgos de recurrencia: para arrojar luz sobre esta cuestión, vale la pena mencionar el trabajo de Hayashi et cols. Publicado en 2006 sobre la incidencia de MNV en miopes después de facectomia y que, en nuestra opinión, representa una de la mejores series de casos sobre esa cuestión y que coincide con nuestra propia experiencia personal. Llama la atención que los autores no se refieren a casos en que ya había la MNV tratada y ella recurrió. Son casos en que simplemente no había MNV. Los autores relataron 12,5% de neovascularización después de facectomia y 40% en casos que hubo neovascularización en el otro ojo. Lo que realmente llama la atención es que todo indica que la facectomia puede inducir la aparición de MNV, por una serie de mecanismos aún inciertos, pero que implicaría un proceso inflamatorio subclínico o una mayor exposición al stress fotoxidativo. A partir de este no sería errado presumir que la recurrencia de una MNV cicatrizada / estable podría ser inducida por la facectomia en cuestión.

En conclusión: tenemos un paciente de 75 años, miope, con visión central estable de 20/50 en ojo único previamente tratado con múltiples inyecciones y exámenes complementarios (OCT y FLUOR) que podrían no corroborar el aspecto clínico de estabilidad.
Debido a que la agudeza visual de 20/50 puede ser bastante satisfactoria para un caso especial como ese, no recomendaríamos la facectomia de inmediato. El tiempo sería nuestro aliado en la cuestión y la resolvería, demostrando la real estabilidad de la lesión / MNV cicatrizada y el inevitable aumento de la catarata y, por lo tanto, evidenciando aún más el prejuicio visual a ella atribuible.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Para el 2011, piensa que el láser de femtosegundo adquirirá mayor predictibilidad en la cirugía de LASIK, de anillos, en la queratoplastia, o en otro tipo de cirugía del segmento anterior? Por favor, justifique su opinión.

Dr. Oscar Mallo – Argentina
E-Mail: omallo@fibertel.com.ar
Estoy seguro que así será. Pronto se comercializara el Femtosegundo para cirugía de catarata; esa sola aplicación incrementara el uso de la tecnología enormemente. Además se van realizando poco a poco más colgajos para cirugía lamelar refractiva, colocación de segmentos intracorneales y queratoplastia. El mayor escollo es el alto costo del descartable, al menos en nuestro medio. Debemos recordar que se están desarrollando nuevos programas para cirugía intraestromal como Intracor, flex, radiales intraestromales abriendo un nuevo campo de aplicación en la córnea. Imagino de aquí a un futuro mediato, quizás 5, 7 años, que este instrumento totalmente mejorado pueda sustituir al excimer laser.

Dr. Gustavo Tamayo – Colombia
E-Mail: gtvtmy@elsitio.net.co
Sin ninguna duda el láser de Femtosegundo será el único futuro de la cirugía LASIK (con flap), debido a su predictabilidad y a la conservación de las calidades biomecánicas de la córnea. Ganará además papel protagónico en la cirugía intraestromal, es decir, tratamiento directo de los defectos refractivos en el estroma.
En anillos intraestromales, sin ninguna duda es hoy en día la única manera de colocarlos con precisión absoluta, con el mínimo trauma y en la profundidad deseada. Hoy en día no existe ninguna justificación para colocación de anillos sin Femtosegundo.
En cirugía de trasplante de córnea, será también protagonista de primera línea, debido a la posibilidad de diferentes formas en el trasplante penetrante y en los lamelares. En la medida que mejore la suavidad del corte, también será protagonista por la exactitud que implica el cuadrar los cortes directamente en el computador. Finalmente la cirugía de catarata, también tendrá al femtosegundo como protagonista por el hecho de una capsulorhexis precisa, del tamaño deseado y la posibilidad del prechop antes de entrar al ojo.
En realidad, hoy en día la única limitante del uso de láser de Femtosegundo en la cirugía de segmento anterior, es su costo. Por lo demás es, sin ninguna duda, el avance más grande hacia la sistematización de las técnicas de cirugía refractiva, anillos y trasplantes de córnea.

Dr. Cesar Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
PREDICTIBILIDAD EN CIRUGÍA DE LASIK
Hoy en día, la predictibilidad del LASIK depende más de la tecnología fotoablativa (Excimer Laser) que de los microqueratomos.
En ambos casos la predictibilidad en la realización del flap es bastante alta sin desconocer que con el femtosegundos se puede planear de mejor forma el tamaño del flap, su profundidad y su bisagra. De igual forma, los microquerátomos mecánicos han llegado a una evolución tecnológica que ha hecho que las complicaciones con estos sean mínimas y muestren excelentes resultados.
En cuanto a las desventajas del láser de femtosegundo para crear un flap encuentro que su mecanismo de creación deja una interfase con puentes estromales de adherencia que no permiten un levantamiento libre sino un arrancamiento del mismo que se hace más difícil dependiendo del tipo de láser de femtosegundo empleado. De igual forma, estos láseres tienen complicaciones similares a las descritas con los sistemas mecánicos.
En mi opinión ambos sistemas son predecibles y seguros para la creación del flap.

PREDICTIBLIDAD EN ANILLOS INTRAESTROMALES.
Para la creación de anillos intraestromales, pienso que es la tecnología más avanzada que existe actualmente. Sin embargo, permanece la interrogante en cuanto al comportamiento biomecánico de un anillo implantado por un femtosegundo que hace un túnel de una misma profundidad partiendo de la capa epitelial, por lo tanto, en el área de mayor adelgazamiento de la córnea el anillo se encontrará en un plano más profundo mientras que un sistema mecánico tiende a disecar un mismo plano estromal en toda su disección.

PREDICTIBILIDAD EN QUERATOPLASTIA.
La predictibilidad de una queratoplastia penetrante con láser de femtosegundo es superior a un trepano mecánico debido a la personalización del procedimiento quirúrgico. En queratoplastias lamelares de las capas anteriores de la córnea funciona adecuadamente mientras esta sea de caras paralelas, es decir, igual espesor.
En queratoplastias lamelares profundas, realizadas mayormente en queratocono, los resultados no son satisfactorios debido a las dificultades técnicas para la separación estromal profunda, explicado por el cambio de densidad estromal a ese nivel, que no permite la creación adecuada de las burbujas. Otra desventaja de esta tecnología es que no es flexible, ya que no puede guiar la ablación y por ende no puede resecar más tejido donde es más gruesa la córnea y menos tejido donde es más delgada. En otras palabras, la córnea resecada, es inevitablemente de igual espesor y el lecho residual quedaría con espesores asimétricos similares al queratocono inicial, lo que se traduce en una mala calidad de visión.

OTRAS CIRUGÍAS DEL SEGMENTO ANTERIOR.
Para el 2011 se incursionará en el abordaje cristalineano con el láser de femtosegundo en dos áreas: la restauración de la acomodación y como coadyuvante en el procedimiento de la facoemulsificación. Debido a la complejidad de la tecnología y la aún escasa experiencia que se tiene en estudios de investigación, considero poco probable su implementación de manera tan inmediata.

Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
El láser de femtosegundo corresponde a un avance sin precedentes para las cirugías de córnea. En el caso del LASIK reduce significativamente las posibilidades de complicaciones relacionadas con la confección del flap. Por otra parte, la mayor previsibilidad de espesor del flap, así como la geometría plana son atributos que reducen el impacto biomecánico del LASIK en la córnea de modo que disminuye las posibilidades de ectasia.
En el caso del implante de los segmentos intraestromales, la previsibilidad de la profundidad del túnel reduce las posibilidades de extrusión del implante y aumentan la eficacia de la cirugía de queratocono.
No hay duda que los láseres de femtosegundo traen beneficios para los pacientes, pues aumentan la seguridad y eficacia de cualquier cirugía realizada en la córnea. Los costos relacionados con el empleo de esta tecnología deben ser balanceados en base al valor de este beneficio para el paciente. Por lo tanto, es esencial que una campaña de esclarecimiento y educación de los pacientes sea realizada.

Noticias

Respuesta a la pregunta realizada en el Noticiero de Julio de 2010
Paciente de 79 años con catarata 2+ y AV 20/40. PIO: 19 mmHg con máxima medicación tolerada. Glaucoma desde hace 15 años. Gonioscopía: ángulo abierto. Oftalmoscopia: Excavación 0.8 con remanente nasal de fibras en el nervio óptico. Campo visual computado: remanente temporal que conserva área de fijación. Qué conducta quirúrgica tomar?

Dr. Javier Fernando Casiraghi – Argentina
E-Mail: casiraghi@pccp.com.ar
Estamos frente a un paciente con un glaucoma en estadio Terminal, vale decir que si el daño campimétrico por glaucoma empeora el paciente estará cerca de la baja visión o de la ceguera legal y por lo tanto de un serio y permanente deterioro en su calidad de vida.
¿Es 19 mmHg una presión adecuada para semejante daño campimétrico y de nervio óptico?
Consideremos ante este interrogante que:
1.- Si bien tiene 79 años, no hay en la descripción del caso referencia a mal estado de salud general, por tanto podríamos esperar en él una expectativa de vida de unos 9 años.
2.- Según los resultados de los estudios multicéntricos, en los glaucomas avanzados la PIO target o meta debería estar alrededor de 12 mmHg con poca fluctuación diaria.
3.- No sabemos (o no nos contaron) qué grado de estabilidad o empeoramiento ha tenido el daño glaucomatoso en los últimos años.
4.- Tampoco sabemos con qué presiones oculares apareció y empeoró el daño del nervio óptico y campo visual.
5.- Está medicado con máxima medicación tolerada. ¿Qué es esto? Tres drogas por día? Tal vez cuatro?
Lo que sabemos es que 19 mmHg es una presión normal para un nervio óptico normal pero es mucha para un nervio óptico con mucho daño.
Por otro lado, como el ángulo está abierto no parece la catarata la causante del glaucoma, ni de la presión intraocular actual.
Una catarata dos cruces tampoco lleva a un campo visual al estadío de remanente temporal, por lo tanto debemos considerar que el daño de la función visual es principalmente producido por el daño glaucomatoso del nervio óptico y no por la catarata.
Sabemos que la facoemulsificación sin complicaciones disminuye la presión intraocular por cierto tiempo en ojos normales y con glaucoma regulado.
Pero -siempre hay un pero- la facoemulsificación no es suficientemente hipotensora ni su efecto respecto de la PIO predecible, cuando el ojo con catarata tiene un glaucoma que regula cerca de 20 con tres o cuatro drogas por día.
En este paciente el problema es el glaucoma y no la catarata.
La atención y dedicación primarias deben estar orientadas a poner en orden su glaucoma. Su catarata no necesita solución inmediata, tal vez no necesite solución ni siquiera en lo mediato.
Me inclino por realizar una trabeculectomía con mitomicina intraoperatoria y suturas liberalizables.
Le advierto al paciente que:
1.- Es muy probable que la cirugía de glaucoma aumente la catarata. Ya habrá tiempo para sacarla.
2.- Como necesitamos una presión ocular target o meta baja, alrededor de 12 mmHg. podría ser necesario volver a la medicación antiglaucomatosa tiempo después de la operación. Esto no debe interpretarse como un fracaso de la operación si con las gotas llegamos a la presión objetivo.
3.- Aún falta resolver la catarata que implica otra operación. Cuando estemos seguros que su glaucoma está en valores tensionales adecuados para el daño de su nervio óptico podremos realizar una facoemulsificación por cornea clara.
4.- El postoperatorio de la trabeculectomía requiere controles seguidos y a menudo procedimientos tales como inyecciones de antimetabolitos, suturolisis, liberación de suturas, etc.
5.- Su glaucoma lo tendrá toda la vida, aunque la presión esté regulando en los valores deseados.
¿Podría hacer una faco-trabe sea por una o dos vías?
Si, podría.
Pero para qué vamos a aumentar el riesgo potencial de complicaciones con una técnica combinada que requiere más maniobras que la trabeculectomía sola.
Una facoemulsificación luego de una trabeculectomía que regula sin medicación o con una droga diaria no produce fracaso de esa trabeculectomía previa.
¿Podríamos hacer una faco y si la presión no regula hacer luego la trabeculectomía?
No es una secuencia quirúrgica segura para un paciente con un glaucoma Terminal.
Hipertensiones oculares elevadas post faco pueden liquidar el remantente central y/o temporal de visión.
¿Podría elegir una cirugía filtrante que no sea la trabeculectomía, por ejemplo un dispositivo de drenaje o una EPNP?
Si, podría.
Pero la trabeculectomía aún sigue siendo más efectiva, segura y duradera a largo plazo que todas las otras cirugías antiglaucomatosas.
Puede ser difícil enfrentar las presiones del paciente, la sociedad, la propaganda mediática, el rédito del éxito fulminante de la faco y la cataratización de la Oftalmología, entre otras presiones que ejercen influjos fatuos sobre nuestras decisiones.
Aún así podemos, con comunicación apropiada, explicarle al paciente acerca de su situación de glaucoma terminal que hay que resolver y catarata moderada que puede esperar.

Calendario ALACCSA–R 2010

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

www.congresos-rohr.com/alaccsar2010

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Programa Preliminar

JUEVES, 30 DE SEPTIEMBRE

Horario	Atlántico A	Atlántico B	Atlántico C	Pacífico A	Pacífico B	Pacífico C	Sauce
9:00 – 11:00	Glaucoma y …	Refractiva	Catarata	Cursos	ALACCSA-R Joven	Trabajos Libres	Industria
11:00 – 11:30	Receso
11:30 – 13:30	Glaucoma y …	Dificultades y complicaciones en cirugía del cristalino		Cursos	ALACCSA-R Joven	Trabajos Libres	Industria
13:30 – 15:30	Almuerzo	Simposio AMO		Almuerzo
15:30 – 17:00	Around the World			Cursos	ALACCSA-R Joven	Trabajos Libres	Industria
17:00 – 17:30	Receso
17:30 – 19:30	Cirugía in vivo ALCON

VIERNES, 01 DE OCTUBRE

Horario	Atlántico A	Atlántico B	Atlántico C	Pacífico A	Pacífico B	Pacífico C	Sauce	Quebracho	Alerce
8:30 – 10:30	Complicaciones en cirugía de cataratas y sus efectos en vítreo y retina	LIO’s Premium	Situaciones especiales en cirugía refractiva	Catarata y Glaucoma (curso)	Córnea 2010	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
10:30 – 11:00	Receso
11:00 – 13:00	Ojo seco	FACO 2010		Todo sobre astigmatismo (curso)	Córnea 2010	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
13:00 – 15:00	Almuerzo	Simposio ALLERGAN		Almuerzo
15:00 – 17:00	Cirugía de la presbicia	Video Simposio		Cirugía refractiva: técnicas (curso)	Anillos intracorneales y crosslinking	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
17:00 – 17:30	Receso
17:30 – 19:30	LIO’s fáquicos	Video Simposio		Biometría casos desafiantes	Anillos intracorneales y crosslinking	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
17:30 – 19:30	LIO’s fáquicos	Video Simposio		Encuentro de usuarios láser ALCON	Anillos intracorneales y crosslinking	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
19:00 – 21:00				Encuentro de usuarios láser ALCON

SABADO, 02 DE OCTUBRE

Horario	Atlántico A	Atlántico B	Atlántico C	Pacífico A	Pacífico B	Pacífico C	Quebracho
8:30 – 10:30	Laser de femtosegundo: ¿Dónde estamos hoy?	Situaciones especiales en cirugía refractiva	Nuevas tecnologías y técnicas en cirugía de cristalino	FACO en diferentes tipos de núcleos (curso)	Queratocono (curso)	Fotoablación personalizada (curso)	Administración
10:30 – 11:00	Receso
11:00 – 13:00	Implantes secundarios de LIO’s	Complicaciones en Lasik	Catarata y astigmatismo	Lo último en LIO’s fáquicas (curso)	Lasik: ¿Cuál es su límite con SBK?	Tecnología en FACO (curso)	Administración

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2010

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Evolución y estado actual de los OVD
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 85 años que consulta por diplopia de varios años de evolución, que se fue intensificando en los últimos 2 años. Hace 14 años fue operada del OD con el cual ve 20/30. Presenta catarata 3+ en OI con 20/200 y fondo de ojo normal. En la motilidad ocular presenta paresia del IV par izquierdo, que le genera una desviación vertical negativa de 10 dioptrías prismáticas en posición primaria de la mirada. Cuál es su conducta con respecto a la catarata y la diplopia de esta paciente?
Dra. Laura Duprat Cardoso – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Describa cual es su estrategia terapéutica actual para el manejo del ojo seco refractario al tratamiento con lagrimas.
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Renato Ambrósio Jr – Brasil
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Un paciente, con -7.00 en AO, consulta por intolerancia a lentes de contacto. La topografía es normal y la paquimetria es de 575µ en OD y 578µ en OI, con diámetro pupilar dentro de límites normales. La queratometria promedio es de 44.00D en OD y 44.25 en OI. Cuál es su conducta terapéutica? Por qué?
Dr. Roberto Mansur – Argentina
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Dr. Patricio Grayeb – Argentina
Dr. René Moreno – Chile

Administración en Oftalmología
Bienvenidos!
La oftalmología y la gestión de la carrera profesional
Sra. Márcia Campiolo – Brasil

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur – Organigrama

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Evolución y estado actual de los OVD
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
E-Mail: drfaguilera@yahoo.com.mx

Desde principios de los 80’s, los OVD (Ophthalmic Viscosurgical Device) han sido pieza fundamental en la evolución de cirugía de catarata.
Desde un principio sus propiedades fisicoquímicas permitieron al cirujano de extracapsular formar espacios, proteger el endotelio corneal y facilitar las maniobras intraoculares. Estos primeros OVD estaban formados de hialuronidato de sodio (NaHa) de cadenas largas lo que facilitaba su extracción al final del caso. Con el advenimiento de la facoemulsificación, múltiples estudios demostraron una pérdida de la función protectora de los OVD relacionado con mayor uso de ultrasonido y SSB. Debido a esto se desarrollaron viscoelasticos con diferentes pesos moleculares (longitud de sus cadenas), diferentes concentraciones y la adición de moléculas de condroitin sulfato (CS) para mejorar las propiedades de retención durante la cirugía de facoemulsificación. Estos nuevos OVD formados por cadenas más cortas, así como con mayor número de cargas negativas en su molécula, permitieron tener OVD con verdaderas características de protección endotelial, ya que su unión a endotelio es más efectiva.

A medida que las técnicas de facoemulsificación y la tecnología de las maquinas marcaron la dirección hacia cirugías con altos flujos y vacios, la necesidad de OVD’s que verdaderamente permanecieran en cámara anterior durante toda la cirugía fue indispensable sobre todo en casos de cataratas duras, desarrollándose los OVD’s dispersivos.
Debido a las diferentes características de los OVD’s, su clasificación ha variado con el tiempo, así como la forma de ser utilizados, empleándose técnicas especiales para su mejor aprovechamiento. La última innovación realizada en los OVD fue el desarrollo de una sustancia que, estando expuesta a bajos flujos, se comporta como OVD cohesivo, excelente para mantener espacios. Si esta expuesta a flujos altos se comporta como OVD dispersivo, con propiedades de retención y protección mayores. Estos OVD’s han sido denominados viscodispersivos.

Así tenemos que la clasificación actual está basada en la viscosidad (capacidad de dilución en agua) y la facilidad con la que son aspirados (coeficiente cohesivo/dispersivo – CDI).
De lo anterior se deriva la clasificación actual:
1- Cohesivos (alta viscosidad): crean espacio, inducen y mantienen presión.
2- Dispersivos (baja viscosidad): retención prolongada, mayor protección.
3- Viscodispersivo (viscosidad media): crean espacio, protección endotelial.
4- Viscoadaptativos (muy alta viscosidad): crean espacio, pseudodispersivo.

El componente básico de los OVD’s es el hialuronato de sodio, presente en los tejidos oculares en forma natural, el cual combinado con condroitin sulfato, también presente en tejidos humanos (cartílago) forma cadenas de diferente longitud (peso) que confiere características específicas para su utilización. Así tenemos que la combinación por separado de OVD dispersivo (CS + NaHa) y cohesivo (NaHa) se use con la técnica de soft shell del Dr. Arshinoff (concha suave), donde se coloca el OVD dispersivo en contacto con el endotelio, seguido del OVD cohesivo para formar espacios y facilitar la capsulorrexis, rotación e hidrodisección. La combinación en una sola jeringa de OVD con características cohesivo-dispersivas ha permitido el uso de un solo OVD en los casos rutinarios de catarata con excelentes resultados, semejantes a los obtenidos por la combinación por separado de OVD dispersivo y cohesivo. Los OVD’s viscoadaptativos funcionan en forma también adecuada en casos rutinarios, sin embargo su capacidad de protección endotelial es menor.

En resumen los diferentes OVD’s con que contamos nos permiten utilizar el más adecuado a cada caso, ya sea rutinario o complicado. Es debido a esta variedad de OVD’s que las diferentes técnicas de faco pueden ser aplicadas en cada caso particular. Recuerda que “el OVD es el mejor segundo instrumento del cirujano de catarata”.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 85 años que consulta por diplopia de varios años de evolución, que se fue intensificando en los últimos 2 años. Hace 14 años fue operada del OD con el cual ve 20/30. Presenta catarata 3+ en OI con 20/200 y fondo de ojo normal. En la motilidad ocular presenta paresia del IV par izquierdo, que le genera una desviación vertical negativa de 10 dioptrías prismáticas en posición primaria de la mirada. Cuál es su conducta con respecto a la catarata y la diplopia de esta paciente?

Dra. Laura Duprat Cardoso – Brasil
E-Mail: laurinhaduprat@gmail.com
La catarata puede ser operada. Hay que orientar al paciente que la diplopia puede quedar más “perceptible” con la mejora de la AV. Antes de la cirugía, derivar a la paciente para un test ortóptico y una evaluación con el estrabólogo.
Después del procedimiento, hacer acompañamiento del desvío para poder prescribir lentes prismáticas incorporadas a las gafas con la finalidad de eliminar la diplopia.

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Describa cual es su estrategia terapéutica actual para el manejo del ojo seco refractario al tratamiento con lagrimas.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
El ojo seco es una entidad muchas veces subestimada dentro de los síntomas de incomodidad visual de nuestros pacientes.
El primer paso es confirmar que el paciente esté utilizando lágrimas con vehículos no irritativos o sin conservantes. Cuando el cuadro clínico de ojo seco no mejora con este tipo de lágrimas, hay que pasar a otro escalón terapéutico y evitar el error de llenar al paciente con múltiples colirios.
Mi experiencia en estos casos es muy satisfactoria utilizando Ciclosporina A tópica 0.05%, 2 veces por día. La Ciclosporina disminuye el factor inflamatorio que muchas veces presentan estos cuadros y estimula la secreción lagrimal por vía refleja. De hecho, la utilizo de rutina en mis pacientes de cirugía refractiva como medida de profilaxis pre y postoperatoria.
Asimismo, en cuadros más resistentes, asocio Omega 3 vía oral, 2 veces por día, combinado con la ingesta de la comidas (para evitar síntomas digestivos).
Puedo complementar el tratamiento -descartando una etiología inflamatoria- con punctum plugs, para optimizar la eficacia del colirio que utiliza el paciente .
La clave es combinar las alternativas terapéuticas. Muchas gotas con un mismo efecto, es lo mismo que una sola. Y sólo obtenemos un paciente atado a dosis múltiples que no encuentra una mejoría significativa.

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com
En casos de ojo seco refractario primero es preguntarnos: porque déficit de lagrima acuosa? Alteración en la superficie? Antecedentes de alteración de la superficie ocular?
Si no hay antecedentes me fijo en la edad. Si es una persona de edad y mujer, siempre preguntar por blefaroplastias previas y ver cierre palpebral predominantemente. Realizamos un estudio de citología de impresión con la idea de evaluar las celularidad caliciforme.
Nuestro tratamiento: usamos un antiinflamatorio esteroideo leve (fluometalona), conjuntamente con lágrimas sin preservante cada hora. Lo vamos disminuyendo acompañado luego de tapones lagrimales durante 2 semanas como mínimo. Si fuera un poco más agudo el caso usamos el suero autólogo cada hora 1 día y luego cada 2 hrs. El antiguo parche nos sigue ayudando para los primeros días.
Difícilmente utilizamos tarsorrafia, asociado generalmente en casos con corneas neurotróficas.

Dr. Renato Ambrósio Jr – Brasil
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
En el tratamiento de la disfunción lagrimal o Síndrome del Ojo Seco, siempre considero que se trata de una condición inflamatoria. De rutina, incluyo la suplementación dietaría con ácidos grasos esenciales tipo omega 3 para todos los casos; usando cápsulas de aceite de linaza y/o pescado. La dosis es 1g, 2 veces al día. Es importante saber que si es dada para condiciones asociadas con blefaritis y procesos alérgicos, éstos deben ser tratados. Higiene palpebral con masaje leve y compresas tibias son medidas que ayudan en la gran mayoría de los pacientes.
En casos con mayor inflamación, uso un ciclo de 5 a 7 días de corticoide con desmame rápido, iniciando la ciclosporina tópica que se debe mantener preferencialmente por lo menos 6 meses.
Dado que el proceso inflamatorio fue controlado, podemos considerar la oclusión del punto lacrimal inferior con punctum plug.
Casos más graves deben ser considerados individualmente, con el fin de diagnosticar enfermedades sistémicas asociadas. Un abordaje multidisciplinar es recomendado, pues pueden estar asociadas condiciones clínicas potencialmente graves, como enfermedades reumatológicas.

Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Nuestra estrategia actual para el tratamiento de ojo seco refractario al tratamiento con lágrimas artificiales es como sigue:
1) Omega-3 vía oral (aceite de linaza 2 a 4 gramos por día)
2) Oclusión de los puntos lacrimales con plugs de silicona (inferior primero, y si necesario el superior posteriormente)
3) Ciclosporina tópica 0,05% cada 12hs
4) Evaluación reumatológica, y tratamiento reumatológico si necesario
5) Si las medidas anteriores no funcionan, iniciamos la utilización de suero autólogo
6) En casos muy graves, indicamos el trasplante autólogo de glándulas salivares

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Un paciente, con -7.00 en AO, consulta por intolerancia a lentes de contacto. La topografía es normal y la paquimetria es de 575µ en OD y 578µ en OI, con diámetro pupilar dentro de límites normales. La queratometria promedio es de 44.00D en OD y 44.25 en OI. Cuál es su conducta terapéutica? Por qué?

Dr. Roberto Mansur – Argentina
E-Mail: rmmansur@bbt.net.ar
Nos falta un dato importante, que es la edad del paciente. Otro dato es su ocupación. Es un paciente que se presenta con una corrección límite para el excímer láser. Sin lugar a dudas, mi conducta sería un LASIK en ambos ojos, hipocorrigiendo el ojo no dominante 1.5 dpt si el paciente es mayor de 40 años, previa exhaustiva explicación de porqué esta hipocorrección. En un paciente entre 25 y 35 años efectuaría la corrección total de su ametropía. No utilizo “wavefront guided” sino “wavefront optimized” (Allegretto). En un paciente mayor de 60 años con cristalino transparente discutiría la conveniencia o no de una cirugía corneal, y me inclinaría quizás por un lente fáquico de cámara posterior. Salvo rarísimas excepciones, por ejemplo pacientes muy añosos, no hago lensectomías claras en miopes.

Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar
Hace ya más de 12 años que realizamos este tipo de Ablaciones Asistidas con Keratomileusis (LASIK) y no tuvimos problemas….yo no cambiaría la indicación, seguiría con la indicación de LASIK. Excepto que sea muy joven el paciente, o tenga una anisometropia y el ojo contralateral sea de -11. O problemas de superficie refractarios al tratamiento convencional de ojo seco, en cuyo caso le colocaría lentes intraoculares fáquicos, de los cuales prefiero los ICL.
Si el paciente es mayor de 50 años, y tiene una desprendimiento de vítreo posterior con retina periférica normal, le indicaría una faco.

Dr. Patricio Grayeb – Argentina
E-Mail: pgrayeb@fibertel.com.ar
Es muy común en la práctica diaria que los colegas me consulten casos similares para resolver, cuando en realidad podrían hacerlo perfectamente ellos siguiendo una serie de razonamientos sencillos e indicar la correcta conducta terapéutica a sus pacientes.
Si partimos de la base que el paciente no presenta signos sospechosos topográficos ni ninguna otra contraindicación ocular o general, entonces basta con basar nuestra indicación en estos 4 parámetros: paquimetría, queratometría, diámetro pupilar y cantidad de dioptrías por corregir.
El primer interrogante es conocer si la paquimetría corneal es suficiente para corregir este grado de miopía. Si bien existen diferencias en la cantidad de micrones por dioptría ablacionada, según el excimer laser utilizado, se calcula aproximadamente entre 12 y 15 micrones por dioptría. Para este caso necesitaríamos entre 84 y 100 micrones para una zona óptica estándar.
Años atrás se consideraba que se debía respetar un lecho de estroma residual de 250 micrones, en la actualidad la mayor parte de los autores coincide que este debiera medir entre 270 y 300 micrones para prevenir ectasias postoperatorias. A esto debemos agregar el espesor del flap corneal. Numerosos estudios han demostrado que el estroma corneal anterior es estructuralmente más estable por la disposición de las fibras de colágeno. Por esta razón la mayor parte de los cirujanos refractivos utilizamos espesores de flap entre 80 y 120 micrones. Esto permite ahorrar tejido, conservar un lecho estromal mayor y, por lo tanto, disminuir el riesgo de ectasia. Esta técnica fue denominada de diferentes maneras: LEPTO-LASIK, LASAK, SUB BOWMAN LASIK o simplemente LASIK de colgajo delgado.
Otro parámetro importante es la relación tamaño pupilar/zona óptica. En condiciones mesópicas el diámetro pupilar nunca debe ser mayor que la zona óptica elegida. Cuanto mayor la zona óptica mayor la cantidad de micrones por dioptría.
Aunque el espesor corneal sea suficiente para corregir el defecto refractivo, hay que tener en cuenta la queratometría preoperatoria. La cornea cuando es aplanada por debajo de las 35 dioptrías responde con una mala calidad visual por aumento de las aberraciones de alto orden generadas por la alteración en la asfericidad negativa de la cornea. Una forma simplificada de calcular la queratometría postoperatoria es considerar que por cada dioptría de miopía corregida corresponde 0.8 dioptrías de aplanamiento de la curvatura corneal.
Por lo tanto para este caso en particular el cálculo sería el siguiente: Flap corneal de 100 micrones, ablación corneal de 90 micrones, zona óptica de 6 mm (tamaño estándar), queratometría postoperatoria teórica 38.5 diop y lecho corneal residual 385 micrones.
En conclusión considero que el Lasik de Flap Delgado es la técnica de elección para el caso presentado.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
Las miopías entre -6 y -8 dioptrías están en una zona de transición en que empieza a disminuir la efectividad del laser excimer corneal versus el lente fáquico, tanto en predictibilidad, como en calidad visual. Personalmente, en un caso de -7 dioptrías como el expuesto, aunque tenga una paquimetria sobre 550 micras prefiero los resultados de los lentes fáquicos; específicamente Artiflex, ICL o Acrysof fáquico, de los cuales tengo más experiencia acumulada con el Artiflex. La razón es que evito la posibilidad de regresión del efecto del laser corneal, y además, queda intacta la cornea por eventuales ajustes futuros. Como en el paciente presentado, probablemente tanto el lasik como el lente fáquico tendrán buenos resultados, también se puede hacer participar al paciente en la decisión. Por supuesto, hay que considerar otros factores, que no aparecen descritos en el caso, como es la edad, actividad del paciente, y mediciones de profundidad de cámara anterior y recuento de células endoteliales, etc. que también pueden balancear la decisión terapéutica.
Finalmente, si el paciente es mayor de 50 años, y tiene buen examen de retina y ojalá desprendimiento vítreo posterior, se agrega la alternativa de una eventual facorrefractiva.

Administración en Oftalmología

Bienvenidos
A partir de este número de junio, el Noticiero ALACCSA-R va a publicar artículos relacionados a la Administración en Oftalmología.
Como en el Brasil ya existe una sociedad reconocida que actúa en este importante ramo, hemos invitado a la SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia (sbao@sbao.com.br) por medio de su Presidente el Dr. Mário Ursulino y la Directora Administrativa Sra. Márcia Campiolo (contato@marciacampiolo.com.br) que aceptaron con gusto a este nuevo desafío.
Esperamos contar con el apoyo y participación de los colegas latinoamericanos que en mucho pueden contribuir para la mejora del ejercicio profesional.
Sean Bienvenidos!!!
Virgilio Centurion
Editor

La oftalmología y la gestión de la carrera profesional
Sra. Márcia Campiolo – Brasil
Directora Administrativa de la SBAO
E-Mail: campiolo@sercomtel.com.br
La SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia completó, en 2010, 14 años. Fueron años de conquistas, crecimiento y maduración, en el que la oftalmología brasileña tuvo a su lado una entidad para proporcionar a los médicos, administradores y colaboradores del área oftalmológica, el soporte necesario para auxiliarlos en el arduo camino de la profesionalización de la gestión de clínicas, consultorios y hospitales.
Durante el VII Congresso Internacional de Administração em Oftalmologia, realizado de 19 al 22 de mayo, en Natal (RN), cerca de 400 profesionales estuvieron diariamente presentes en las charlas de la SBAO, en busca de conocimientos de administración en el área de la salud. La necesidad urgente de conocimientos en gestión médica es cada vez más sentida por oftalmólogos en todo el mundo. En general, los médicos de cualquier especialidad precisan de estos conocimientos, pero la oftalmología específicamente, en función de las características de la especialidad. Ciertamente necesita tener una vigilancia más atenta sobre esta cuestión.

En la oftalmología, la elevada y acelerada producción de conocimientos, así como de herramientas científicas y tecnológicas, hace que el médico precise, para su crecimiento profesional, realizar elevadas y constantes inversiones en tecnología, infraestructura y recursos humanos para auxiliarlo en diversos procesos dentro de su trabajo.
Administrar eficientemente la carrera es una ecuación que, para llevar al médico al camino del éxito, serán ciertamente necesarios los conocimientos administrativos.
Es importante recordar que en el caso de grandes estructuras de atención en oftalmología, donde el médico pueda contar con administradores profesionales, aún en estos casos, él continua siendo el líder mayor del emprendimiento y necesita de conocimientos administrativos. Así, podrá controlar, participar, actuar y definir sus objetivos, estrategias y rumbos.
En las pequeñas estructuras, la necesidad de preparación administrativa del médico queda aún más evidente, ya que él deberá asumir el papel de emprendedor y gestor de su clínica o consultorio.

La formación médica en el Brasil ha tenido la preocupación centrada en el conocimiento médico, pero cuando un recién recibido llega al mercado para dar inicio a su carrera profesional, se enfrenta con innumerables circunstancias para las cuales a menudo no está preparado. Entre estos nuevos desafíos, podemos destacar: la elección de la localidad de trabajo, el montaje de la estructura de atención, la compra de equipos y materiales, la contratación de auxiliares, el control de cuentas a pagar y recibir, las exigencias sanitarias y de seguridad, y otros. Son también necesarios conocimientos, al menos de base, en las áreas jurídica, contable y tributaria.
Esta falta de preparación no es privilegio exclusivo de los médicos recién recibidos. Se observa a menudo, en el mercado, profesionales con experiencia que también expresan su gran dificultad en este ámbito.
Es en este contexto, que la preparación del médico para administrar su carrera se torna una condición de enorme importancia, para una mejor oportunidad de éxito profesional. La Sociedad tiene por objetivo promover cursos, conferencias y otras actividades educativas, que permitan a los médicos, así como a los administradores y colaboradores, la adquisición de informaciones y el desarrollo de habilidades gerenciales, que deben caminar al lado del conocimiento médico científico. De esta forma, se mejora la preparación de los oftalmólogos para enfrentar este mercado exigente y altamente competitivo.

Calendario ALACCSA–R 2010

World Keratoconus Meeting
05 – 07 Agosto, Ouro Preto – Brasil
Informaciones: www.worldkeratoconus.com/meeting
V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Organigrama

JUEVES, 30 DE SEPTIEMBRE

Horario	Atlántico A	Atlántico B	Atlántico C	Pacífico A	Pacífico B	Pacífico C	Sauce
9:00 – 11:00	Glaucoma y …	Refractiva	Catarata	Cursos	ALACCSA-R Joven	Trabajos Libres	Industria
11:00 – 11:30	Receso
11:30 – 13:30	Glaucoma y …	Dificultades y complicaciones en cirugía del cristalino		Cursos	ALACCSA-R Joven	Trabajos Libres	Industria
13:30 – 15:30	Almuerzo	Simposio AMO		Almuerzo
15:30 – 17:00	Around the World			Cursos	ALACCSA-R Joven	Trabajos Libres	Industria
17:00 – 17:30	Receso
17:30 – 19:30	Cirugía in vivo ALCON

VIERNES, 01 DE OCTUBRE

Horario	Atlántico A	Atlántico B	Atlántico C	Pacífico A	Pacífico B	Pacífico C	Sauce	Quebracho	Alerce
8:30 – 10:30	Complicaciones en cirugía de cataratas y sus efectos en vítreo y retina	LIO’s Premium	Situaciones especiales en cirugía refractiva	Catarata y Glaucoma (curso)	Córnea 2010	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
10:30 – 11:00	Receso
11:00 – 13:00	Ojo seco	FACO 2010		Todo sobre astigmatismo (curso)	Córnea 2010	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
13:00 – 15:00	Almuerzo	Simposio ALLERGAN		Almuerzo
15:00 – 17:00	Cirugía de la presbicia	Video Simposio		Cirugía refractiva: técnicas (curso)	Anillos intracorneales y crosslinking	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
17:00 – 17:30	Receso
17:30 – 19:30	LIO’s fáquicos	Video Simposio		Biometría casos desafiantes	Anillos intracorneales y crosslinking	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
17:30 – 19:30	LIO’s fáquicos	Video Simposio		Encuentro de usuarios láser ALCON	Anillos intracorneales y crosslinking	Temas libres	Industria	Instrumenta-doras	Industria
19:00 – 21:00				Encuentro de usuarios láser ALCON

SABADO, 02 DE OCTUBRE

Horario	Atlántico A	Atlántico B	Atlántico C	Pacífico A	Pacífico B	Pacífico C	Quebracho
8:30 – 10:30	Laser de femtosegundo: ¿Dónde estamos hoy?	Situaciones especiales en cirugía refractiva	Nuevas tecnologías y técnicas en cirugía de cristalino	FACO en diferentes tipos de núcleos (curso)	Queratocono (curso)	Fotoablación personalizada (curso)	Administración
10:30 – 11:00	Receso
11:00 – 13:00	Implantes secundarios de LIO’s	Complicaciones en Lasik	Catarata y astigmatismo	Lo último en LIO’s fáquicas (curso)	Lasik: ¿Cuál es su límite con SBK?	Tecnología en FACO (curso)	Administración

INSCRIPCIONES

CATEGORÍA	hasta el 22/09/2010	En Sede
Médicos (*)	US$ 160	US$ 200
Médicos menores de 35 años(*)	US$ 100	US$ 150
Cursos (**)(Instrumentadoras y Administración)	US$ 40	US$ 60
Acompañantes (***)	US$ 40	US$ 50

(*) Acceso a las Actividades Científicas, Exposición Comercial, Materiales, Certificado de Asistencia.
(**) Solo cursos, Exposición Comercial, Materiales y Certificado de Asistencia.
(***) Acceso únicamente a la Exposición Comercial.

CONFERENCISTAS CONFIRMADOS AL 05 DE MAYO DE 2010

Adilson Tecchio (Brasil)	Fernando Dorfman (Argentina)	Marcelo Zas (Argentina)
Adriana Lofti (Argentina)	Fernando Fuentes (Argentina)	María José Cosentino (Argentina)
Adriana Pochetti (Argentina)	Fernando José Caride (Argentina)	María Soledad Cortina (Argentina)
Adriana S. Forseto (Brasil)	Fernando Manuel Arasanz (Argentina)	Mario Oyarzun (Chile)
Adriana Tytiun (Argentina)	Francisco Rivera (Ecuador)	Martín Charles (Argentina)
Alberto Cánepa (Argentina)	Francisco Segura Lozano (México)	Mauricio Latorre Cucalón (Colombia)
Alejandro Mujica (Paraguay)	Graciela García Briones (Brasil)	Miguel Angelo Padilha (Brasil)
Alejo Peyret (Argentina)	Guillermo Iribarren (Argentina)	Miguel Srur (Chile)
Andrés Bastién (Argentina)	Guillermo Meerhoff (Uruguay)	Mônica Freitas (Brasil)
Angel Pineda Fernández (Venezuela)	Heriberto Mario Marotta (Argentina)	Néstor Gullo Jr (Argentina)
Armando Horacio Razzari (Argentina)	Herminio Pablo Negri (Argentina)	Néstor Gullo Sr (Argentina)
Armando Stefano Crema (Brasil)	Hugo Daniel Nano (Argentina)	Nestor Mario Szuster (Argentina)
Arturo Alezzandrini (Argentina)	Hugo Diego Nano (Argentina)	Newton Andrade (Brasil)
Arturo Kantor (Chile)	Ignacio Lischisky (Argentina)	Nora Viviana Chiari (Argentina)
Carlos Alberto Rospigliosi (México)	Ignacio Prieto Díaz (Argentina)	Norberto Amado (Argentina)
Carlos Ferroni (Argentina)	Iván A. Unda Velarde (Ecuador)	Ofelia Brugnoli de Pagano (Argentina)
Carlos Guillermo Arce (Brasil)	Jaime Yankelevich (Argentina)	Omar Dib (Brasil)
Carlos Nícoli (Argentina)	Javier Bifaretti (Argentina)	Oscar Ghilino (Argentina)
Carlos Palomino Bautista (España)	Joaquín Bafalluy (Argentina)	Pablo Andrés Andersson (Argentina)
Carolina Carminatti (Argentina)	Jorge Acosta (Argentina)	Pablo Luis Daponte (Argentina)
César Carriazo (Colombia)	Jorge Adrian Linares de la Cal (Argentina)	Patricia Schimchak (Uruguay)
Claudia Francesconi (Brasil)	Jorge Luis Buonsanti (Argentina)	Pedro Piantoni (Argentina)
Claudio F. Scalise (Argentina)	Jorge Muravchik (Argentina)	Pilar María Nano (Argentina)
Claudio Luiz Lottenberg (Brasil)	José Gerardo Guerrero F. (Argentina)	Reinaldo Ríos Caso (Cuba)
Cristian Carpentier (Chile)	José Luis Bulacio (Argentina)	Roberto Albertazzi (Argentina)
Daniel Badoza (Argentina)	Juan Carlos Caballero (Brasil)	Roberto Mansur (Argentina)
Daniel H. Scorsetti (Argentina)	Juan Carlos Grandín (Argentina)	Rodrigo Quesada (Guatemala)
Daniel Mario Perrone (Argentina)	Juan Carlos Suárez Gallego (Uruguay)	Rodrigo Vaz (Brasil)
David Eduardo Pelayes (Argentina)	Juan R. Sampaolesi (Argentina)	Roger Onnis (Argentina)
Diego Carpio Gotuzzo (Ecuador)	Juan Raúl Hernández Silva (Cuba)	Romina Hrubik (Argentina)
Durval Moraes de Carvalho Jr (Brasil)	Juan Rivero (Argentina)	Rudy Oliver Gutiérrez Díaz (Guatemala)
Edgardo Carreño (Chile)	Julieta Habeyche Gonçalves (Brasil)	Sebastián Amado (Argentina)
Eduardo Jorge Núñez (Argentina)	Karina Julián (Argentina)	Sergio Kandelman (Brasil)
Eduardo Mayorga (Argentina)	Leoncio S. Queiroz Neto (Brasil)	Sérgio Kwitko (Brasil)
Eliana Louza Monteiro (Brasil)	Lucio Galvão Dantas (Brasil)	Susana Gamio (Argentina)
Eliana Louza Monteiro (Brasil)	Luis José Escaf (Colombia)	Valeria Sánchez Huerta (México)
Enrique Malbrán Jr (Argentina)	Manuel Nícoli (Argentina)	Virgilio Centurion (Brasil)
Enrique S. Malbrán(Argentina)	Marcello Fonseca (Brasil)	Virginia Zanutigh (Argentina)
Enrique Suárez Cabrera (Venezuela)	Marcelo Gallarreta (Uruguay)	Wagner Zacharias (Brasil)
Eusebio García (Chile)	Marcelo Jordão Lopes da Silva (Brasil)	Waldir Portellinha (Brasil)
Felício Aristóteles Silva (Brasil)	Marcelo Sterzovsky (Argentina)	Ximena Vázquez (Uruguay)
	… y muchos más

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2010

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
María José Cosentino – Argentina
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Recordando el IFIS – Intraoperative Floppy Iris Syndrome
Dr. Wagner Zacharias – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Militar, 47a, con antecedente de trauma en ojo derecho hace aproximadamente 18a. Actualmente nota disminución acentuada de la visión en ojo derecho. Agudeza visual en OD 20/400, en OI: 20/20 c/corrección de -3.50 DE. Biomicroscopia: OD con pupila normal, iridodonesis localizada a hora 2, catarata difusa, NO3, con señales evidentes de subluxación de hora 5 a hora 8. Microscopia Especular: 2.949 cel/m2; Biometría: 13,5mm. Como conducir este caso? Estrategia. Probables complicaciones trans quirúrgicas?!
Dr. Hamilton Moreira – Brasil
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dr. Juan Carlos Corbera – Per
Dr. Frederico F. Marques y Dra. Daniela M. V. Marques – Brasil
Dr. Armando Crema – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
En qué casos de cirugía refractiva utiliza tratamiento personalizado asistido por aberrometría? Qué línea de aparatos utiliza? Cuáles son las ventajas? Y cuáles las desventajas?
Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
Dr. César Carriazo E. – Colombia
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Mauro Campos – Brasil

Noticias
Cuál es la incidencia de DLK en su práctica? Cuántos casos leves ha debido tratar? Y cuántos casos severos? Cuál ha sido el tratamiento exitoso que más frecuentemente ha indicado? Cuál considera que es el mayor factor de riesgo en este cuadro?
Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur – Inscripción

Programa ALACCSA-R en Natal – Brasil

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Recordando el IFIS – Intraoperative Floppy Iris Syndrome
Dr. Wagner Zacharias – Brasil
E-Mail: wagner.zacharias@ccojardins.com.br

En 2005, Chang y Campbell describieron un síndrome afectando pacientes hombres, caracterizado por la flacidez del estroma del iris, propensión al prolapso de iris por la incisión y por la paracentesis y constricción progresiva de la pupila, que ocurría durante la cirugía de catarata, aumentando el riesgo de complicaciones quirúrgicas en estos pacientes.
Debido a la disminución del tono de la musculatura del iris, al ser afectado por el flujo de irrigación, el iris tremula como una bandera en el viento, lo que dio nombre al síndrome y tiende a prolapsar por las aberturas de salida del líquido de irrigación, como la incisión principal, paracentesis y mismo la punta de faco o de aspiración de la I/A. Esto aumenta el riesgo de complicaciones como trauma de iris, ruptura de cápsula posterior y pérdida vítrea. Lo que estos pacientes tenían en común era el tratamiento de Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) con Tansulosina (Flomax™) – fármaco ampliamente prescrito para aliviar los síntomas de HBP, con la finalidad de relajar la musculatura lisa del cuello de la vejiga y facilitar la micción.

La Tansulosina es un antagonista adrenérgico α1 selectivo para receptor α1A, presente en la musculatura lisa de la próstata y en el músculo dilatador de la pupila. Por ser selectivo, no causa hipotensión postural como los fármacos no selectivos con la misma finalidad, y también actúa sobre los receptores del iris, tornando ineficaces las drogas de uso general para dilatación de la pupila. En el Brasil la Tansulozina es comercializada con el nombre de Omnic® (Eurofarma), Secotex® (Boehringer), además de cerca de 40 genéricos registrados. La incidencia del síndrome entre los usuarios de estas drogas se reporta entre el 33 al 78%.
Fármacos no selectivos tienen la desventaja de provocar hipotensión postural, como la Terazosina (Hytrin® – Abbot), Doxazosina (Carduran® – Pfizer), también utilizada como antihipertensivo y la Alfuzosina (Uroxatral® – Aventis), además de los genéricos. Fitoterapicos, como el Saw Palmetto (Serenoa repens) y el sombrero de cuero, utilizado en la medicina casera en nuestro país, también se encuentran en esta clase de los no selectivos. Con fármacos no selectivos, se asocia una incidencia menor de IFIS (el 15% con Alfazosina).
Antihipertensivos antagonistas de la Angiotensina II (Ara II), como el Losartan, Valsartan, Irbesartan, Cendesartan y Telmisartan pueden, según el Dr. Ramón Lorente Moore (Editorial ALACCSA-R) asociarse a comportamiento intraoperatorio semejante.

El IFIS tiende a ocurrir con más frecuencia en nuestras cirugías, por la difusión creciente del uso de la Tansulosina. Para tener una idea de su importancia, en 2006 campañas farmacéuticas gastaron 238,8 millones de dólares en anuncios de fármacos para tratar HPB, incluyendo un anuncio de Tansulosina durante el Super Bowl 2007, que es el minuto de propaganda más caro en todo el mundo (Business Week, Mar 2007). Las prescripciones de Flomax aumentaron el 20% en 2006 y otros 19% en 2007. Artículos en el prestigiado “Journal of the American Medical Association” (JAMA) en mayo de 2009 y en el “American Family Physician” que es el periódico médico de mayor circulación en la América del Norte, con tiraje de 175.000 ejemplares en junio de 2009, tratando sobre el IFIS, demuestran la importancia actual del asunto. Un estudio canadiense con cerca de 10.000 hombres sometidos a cirugía de catarata en un periodo de 5 años, mostró que los que tomaron Tansulosina presentaron riesgo 2,3 veces mayor de complicaciones severas, como trauma de iris, diálisis, hipema, diálisis de zónula, ruptura de cápsula posterior (12 al 20% de los casos) y pérdida vítrea (Eyeworld – Jun- 09).
Cuanto a la conducta para evitar las complicaciones, podemos dividirla en cuidados preoperatorios, transoperatorios y preventivos:
En el preoperatorio, lo más importante es acrecentar a la nuestra anamnesis, preguntar sobre el tratamiento para HPB y si posible intentar saber cual fármaco está siendo usado o fue usado. Hay casos de IFIS relatados años después del tratamiento. Debemos cuestionar también las mujeres porque la Tansulosina ha sido prescrita para relajar la musculatura vesical en casos de Cistitis crónica, así como bloqueadores α no específicos para tratamiento de hipertensión arterial sistémica. El uso de Atropina 1% colirio 3 veces al día, iniciando dos o tres días antes de la cirugía, ha sido reportado como un adyuvante para la midriasis y para estabilizar el iris. Es importante avisar el paciente para no suspender la Tansulosina o similar en el caso de uso de Atropina, para evitar el riesgo de desenvolver retención urinaria aguda; una vez que se descontinua la Tansulosina no modifica los índices de complicación.

Durante la cirugía se recomienda una cuidadosa construcción de las incisiones, siendo la principal, preferentemente triplano, prolongando un poco más el túnel y la paracentesis discretamente más corneal y biselada para evitar el prolapso del iris. Los que defienden la cirugía por microincisiones (MICs), encuentran aquí una excelente indicación para esta técnica.
El Azul Tripano podrá auxiliar bastante para encontrar el borde de la capsulorrexis en el caso de constricción pupilar. El uso de agonista -1 como la Fenilefrina 1,5% 0,3cc en el inicio de la cirugía o la Epinefrina (sin conservante 1:1000, diluido 1:3 con BSS) auxilia en la midriasis y aumenta el tono del iris. Viscoelásticos de alto peso molecular como el Healon 5 son de gran ayuda para aumentar la midriasis pupilar y estabilizar el iris.
Además, hay que realizar una suave hidrodisección, bajar el flujo de irrigación y conducir las corrientes de irrigación para lejos de los bordes de la pupila. El uso de anillos retractores o ganchos de iris auxilian en la manutención de la midriasis y evitan el prolapso, pero las maniobras de estiramiento del iris (Strech) o las esfincterectomias no son recomendadas pues empeoran el cuadro. Recientemente los anillos de Malyugin han sido considerados la mejor opción para la expansión pupilar en estos casos y pasaron rápidamente a ser necesarios en el arsenal de emergencia del cirujano de catarata, a pesar de su alto costo.

En lo que se refiere a cuidados preventivos, la educación de urólogos o clínicos que prescriben la Tansulosina o fármacos similares, podrá ser fundamental para disminuir la incidencia de complicaciones por IFIS, llegando a retardar el inicio del fármaco hasta que el paciente sea sometido a cirugía de catarata prevista. O incluso enviar a sus pacientes para una evaluación oftalmológica para determinar si la cirugía debe ser temprana, pues las complicaciones, una vez ocurridas, pueden traer consecuencias mayores y muchas veces definitivas en relación a la visión del paciente.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Militar, 47a, con antecedente de trauma en ojo derecho hace aproximadamente 18a. Actualmente nota disminución acentuada de la visión en ojo derecho. Agudeza visual en OD 20/400, en OI: 20/20 c/corrección de -3.50 DE. Biomicroscopia: OD con pupila normal, iridodonesis localizada a hora 2, catarata difusa, NO3, con señales evidentes de subluxación de hora 5 a hora 8. Microscopia Especular: 2.949 cel/m2; Biometría: 13,5mm. Como conducir este caso? Estrategia. Probables complicaciones transquirúrgicas?!

Dr. Hamilton Moreira – Brasil
E-Mail: hamiltonmoreira@mac.com
A pesar de ser un trauma de hace aproximadamente 18 años, la primera preocupación es la retina. Debemos verificar si el polo posterior esta normal, si no existen roturas en las coroides o alteraciones en la macula relacionadas con el trauma que puedan interferir en el pronóstico de la agudeza visual. Los exámenes de potencial macular pueden ayudar, más por la opacidad de medios creo que resulten en lectura falso-negativos. Entonces debemos verificar si la periferia de la retina esta normal. Además del trauma, debemos tener en cuenta que se trata de un ojo miope con aumento significativo de la longitud axial. (Biometría 13,5D).
La subluxación del cristalino por trauma, mismo cuando no se observa vítreo en cámara anterior, casi siempre precisa de una pequeña vitrectomía anterior. Debemos prepararnos para esta posibilidad, y debemos mantener la cámara presurizada todo el tiempo y utilizar viscoelásticos dispersivos, con especial atención en los lugares de la subluxación (5 y 8 horas). Lo restante de la zónula debe estar normal, y esto puede comprobarse en el inicio de la cirugía. Como la desinserción es de apenas un cuadrante, pero la iridodonesis es significativa, debemos tener en cuenta la posible desinserción de otros cuadrantes. Un examen útil es el UMB que nos puede ayudar en el preoperatorio para esclarecer esta duda.
La elección de la LIO es muy personal, pero yo prefiero un implante de acrílico hidrofóbico con área óptica 6,0mm y háptico. No tengo ninguna objeción por los implantes de pieza única en este caso, porque creo que esta LIO debe adaptarse muy bien y tendría la opción de la tórica si existiese astigmatismo significativo. Con relación al cálculo del poder de la LIO hago una pequeña adición de poder, pues la LIO debe estar ligeramente posteriorizada si hacemos la vitrectomía.
Incluso durante la cirugía debemos optar por el implante en la cápsula y la posición de los hápticos en dirección de la subluxación, si no es una LIO tórica, implante de anillo expansor de la cápsula sin sutura, o mismo la sutura de un segmento de anillo expansor que ayuda muy en estos casos de subluxación pequeña, no necesitando todo el anillo, pero sólo de un segmento. Además de todo, debemos recordar que el glaucoma es muy común en estos casos. Él puede tener comprometido el nervio óptico en estos 18 años, o puede aparecer después de la cirugía.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
En una catarata traumática, de un paciente joven, con subluxación del cristalino no mayor al 50%, podemos manejarlos de la siguiente forma: el plan quirúrgico sería FACO + LIO + anillo capsular.
Independientemente de la máquina de faco que vamos a usar, por el hecho de ser un paciente miope alto y con diálisis zonular, hay que modificar los parámetros de la maquina, bajando la altura de la botella para tener menor entrada de liquido y menor fenómeno de retropulsión.
Inicio la cirugía con incisión superior, coloco viscoelástico dispersivo (verificando que no hay vítreo en cámara anterior), luego el puerto lateral a 90° de la incisión, entonces con un quistitomo desgarramos el centro de la cápsula anterior, para realizar el primer paso de la capsulorrexis (formando un flap), posteriormente con una pinza de Utrata realizamos la capsulorrexis circular continua anterior, pasamos a la hidrodisección y luego una viscodisección, introducimos el anillo capsular en la bolsa, y si la catarata no es muy densa, hidrodelaminamos y llevamos el núcleo hacia adelante y facoaspiramos (con parámetros bajo de vacio). Si la catarata es densa, realizamos un surco con ultrasonido y sin rotar hay que fracturar el núcleo en 2 partes (técnica de stop and chop), hay que colocar viscoelástico las veces que sea necesario para evitar que se venga el vítreo y rechazar y/o proteger las estructuras vecinas. Tomamos los fragmentos del núcleo fracturado (con poco vacio) y lo llevamos al centro para emulsificarlos. Posteriormente aspiramos el epinucleo y/o corteza, colocamos viscoelástico cohesivo en la bolsa e introducimos un lente flexible. Retiramos el visco elástico y, de ser necesario, hay que cerrar la herida con un punto de nylon 10-0.
Posibles complicaciones: que se venga vítreo a cámara anterior, que aumente la subluxación y se requiera un anillo con fijación al sulcus o, finalmente, que se luxe la catarata a retina y requiera la intervención o apoyo de un retinologo.

Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
E-Mail: jccorbera@speedy.com.pe
A propósito de este caso, en varón joven por lo tanto físicamente activo y con baja de agudeza visual en OD, con catarata post traumática y además subluxación de aproximadamente 90 grados inferior e iridodonesis superior, no se reporta colchón vítreo en cámara anterior y PIO aparentemente normal (importante!!), recuento endotelial bueno y biometría 13,5mm.
Bueno, con esos grados de subluxación debe ser posible implantar un anillo expansor capsular para estabilizar el complejo capsular, aunque hay que estar preparados también para usar un expansor que pueda ser suturado a esclera. Regularmente con 90 grados de subluxación inferior el expansor debe ser suficiente, luego realizar una facoemulsificación con parámetros bajos y poca turbulencia (slow motion), tener listo un LIO de 3 piezas en caso que debamos realizar sutura a iris de la haptica.
Prefiero usar anestesia parabulbar modificada (4cc xilocaina) y no anestesia tópica.
Infiero que se trata de un ojo alto miope (LIO +13,5) por lo que debemos trabajar con el BSS bastante bajo para evitar la retropulsión iridolenticular en un ojo con una alteración zonular ya diagnosticada.

Dr. Frederico F. Marques y Dra. Daniela M. V. Marques – Brasil
E-Mail: fredani2010@terra.com.br
Tratase de un caso de subluxación traumática de cristalino entre las horas 5 y 8 con densidad de cristalino moderada. Para hacer frente a este caso, inicialmente realizo la incisión principal sin penetrar totalmente creando una pequeña incisión sólo para no descomprimir la cámara anterior (CA) e inyecto viscoelástico dispersivo – Viscoat (Alcon) para proteger la región de la diálisis zonular; luego lleno el resto de la CA. Después de extender la incisión para 2.75mm, realizo la capsulotomía circular continua (CCC) teniendo cuidado para iniciar el flap sin excesiva tracción en la cápsula para no aumentar la diálisis pudiendo en este caso ser hecha la punción con aguja de 27g y luego finalizada con fórceps Utrata que debe ocurrir sin complicaciones. En casos de diálisis más extensa tal vez sea necesario el soporte del borde de la CCC con ganchos retractores de iris, lo que creo no aplicarse en este caso pues son sólo tres horas de lesión.
Una vez finalizada la CCC, la hidrodisección y hidrodelineación son realizadas de forma cautelosa para no aumentar la presión intracapsular en exceso y ni descomprimir la CA. Entonces realizo la facoemulsificación del núcleo con la técnica de phaco chop con disminución de todos los parámetros aplicando la técnica de Slow-Motion Phaco preconizada por Robert H. Osher (Cincinnati-OH), iniciando con altura de BSS 60cm, aspiración 20cc/min y vacío 250mmHg con la tecnología Ozil Torsional en el parámetro linear de US torsional y modo continuo con 50% de poder, en el Infiniti (Alcon) o en el caso del Sovereign, con el modelo continuo White Star con tecnología ICE.
Durante la facoemulsificación es importante evaluar la estabilidad de la bolsa capsular. En algunos casos, este puede tornarse inestable siendo necesario estabilizarlo con ganchos retractores de iris para sostener el borde de la CCC o inserción de anillo expansor intracapsular (Capsular Tension Ring – CTR).
Mi técnica preferida son los ganchos, intento retardar el implante del anillo el máximo posible para facilitar la remoción de la corteza residual. Dependiendo de la flaccidez de la bolsa capsular, una medida de seguridad para evitar su colapso en dirección a la punta del faco al final de la emulsificación del núcleo es la colocación de viscoelástico detrás de los fragmentos restantes haciendo así una viscoexpansión de la bosa capsular, esto puede ser hecho a través de la paracentesis de forma segura evitando así la descompensación de la CA.
Un problema encontrado con frecuencia es la aspiración de la corteza debido la flaccidez de la bolsa capsular. En este caso, procedo con aspiración automatizada en la región lejos de la diálisis, y manual en el área de la diálisis con una cánula de 27g acoplado en una jeringa con 4ml de BSS, y si por ventura no es efectivo entonces procedo con el implante del CTR de forma manual para mayor control de la remoción de la corteza que en esta región deberá ser hecha con movimientos tangenciales para deshacerse del anillo. No creo que haya necesidad de realizar fijación del anillo con solamente 3 horas de diálisis.
El implante de la LIO es realizado sin dificultades siendo de pieza única o tres piezas, sin embrago, la pieza única ejerce menos tensión en la bolsa capsular siendo más “amigable”. Después de la confirmación de la centralización del implante utilizo miótico diluido para reducir la pupila y al final, verifico el cierre de las incisiones.
En estos casos es importante nunca descomprimir la CA, o sea, si hay necesidad de retirar la pieza de mano de I/A o de Faco, hacer antes la inyección de viscoelástico por la paracentesis. En casos de prolapso vítreo en CA, utilizo triamcinolona para identificación del vítreo y vitrectomía con vitreófago anterior desacoplado de la irrigación.

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
En este paciente de 47 años con catarata unilateral y miopía de -3.50 en el otro ojo realizaríamos el implante de una LIO esférica monofocal de acrílico hidrofóbico de pieza única; programaríamos una refracción final alrededor de -0.50 llevando al paciente el beneficio de la monovisión. Pacientes con implante monocular de LIO multifocal quedan muy bien, sin embargo en este caso, la subluxación y la posibilidad de no centralización, en nuestra opinión, contraindicaría la LIO multifocal.
En el transoperatorio programaríamos el implante de un anillo endocapsular. En estos núcleos blandos (pacientes jóvenes) y subluxados, en general realizamos una hidrodelineacción, seguida de hidrodisección con el fin de expulsar el núcleo de la bolsa capsular; si la maniobra tiene éxito, realizamos la emulsificación supracapsular y al final de la cirugía, antes de la LIO, implantamos el anillo capsular; si no conseguimos expulsar el núcleo de la bolsa capsular, implantamos el anillo y realizamos la emulsificación endocapsular con más seguridad.
En estos casos de subluxación traumáticas pequeñas, en general la presencia del anillo endocapsular y de la LIO es suficiente para centralizar la bolsa capsular; sin embargo debemos también tener a mano un anillo para fijación escleral (de Cioni), bien como una LIO de 3 piezas (con diferencia de -1.00D) para la eventualidad de una luxación total y la posibilidad de fijación de la LIO en el iris. Debemos también orientar el paciente a la posibilidad de malestar postoperatorio con la anisometropía, y estar preparado para la posibilidad de ser necesario corregir la ametropia del ojo contralateral.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
En qué casos de cirugía refractiva utiliza tratamiento personalizado asistido por aberrometría? Qué línea de aparatos utiliza? Cuáles son las ventajas? Y cuáles las desventajas?

Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
E-Mail: zaldivar@zaldivar.com
Uso tratamiento guiado por frente de onda preferentemente en pacientes hipermetrópicos y con astigmatismos mixtos.
Actualmente, la tecnología que más utilizo es el Technolas Zyoptix100; aun cuando he operado con el NAVEX de Nidek
La ventaja más importante es que el uso de este tipo de tecnologías resulta clave a la hora de tratar pacientes que presentan aberraciones previas significativas, especialmente el COMA; ya que el impacto en la calidad de la visión es superior si se comparan con los resultados a mano de los tratamientos convencionales de LASIK.
La ablación personalizada no corrige la asfericidad periférica del mismo modo que lo logran los nuevos perfiles asféricos de los otros equipos más modernos. Esto se traduce en una peor calidad de visión nocturna, en especial en pacientes que presentan errores refractivos mayores a 4D.
A su vez, está visto que se necesitan reformular las medidas dadas por el aberrómetro, de acuerdo a constantes personalizadas, si se quiere evitar cometer errores refractivos.
Por último, en casos de pacientes hipermetrópicos, se puede inducir aberraciones tipo COMA.

Dr. César Carriazo E. – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Utilizo tratamiento personalizado asistido por aberrometría en los casos de cirugía refractiva cuando hay aberraciones manifiestas y sintomáticas en los pacientes. Utilizo la línea de aparatos Schwind y Amaris de la Casa Alemana Schwind. La ventaja es que aumenta la calidad visual y las desventajas es que aumenta el consumo de tejido y no sabemos cómo variarán las aberraciones del paciente en el futuro.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Los casos de cirugía refractiva en que indico Ablación Personalizada Asistida por Aberrometría son aquéllos en los cuales las Aberraciones de Alto Orden (HOA) son mayores a 0.50 µ, siendo la Aberración Esférica un porcentaje no menor al 50% de ese total de HOA.
Con un seguimiento prolijo de más de 5 años, estamos trabajando con la estación diagnóstica de Bausch & Lomb – Technolas, que combina un topógrafo de elevación con un aberrómetro de Shack-Hartmann, con muy buena predictibilidad en la mediciones.
En términos de evaluar la eficiencia de los tratamientos personalizados asistidos por aberrometría, cuando el paciente presenta alteraciones visuales preoperatorias relacionadas con las HOA, la mejoría postoperatoria es importante en cuanto a la Sensibilidad de Contraste y ganancia de líneas de Agudeza Visual Corregida.
En cambio, cuando las aberraciones del paciente no tienen un peso decisivo en la calidad visual preoperatoria, en mi experiencia, la ablación convencional y la personalizada no difieren significativamente en los resultados.
Por otro lado, cuando se planea realizar un monto de ablación de una ametropia elevada, compensar la Aberración Esférica preoperatoria mediante un tratamiento personalizado permite mantener un nivel inducido de Aberración Esférica postoperatorio dentro de parámetros visualmente aceptables.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-Mail: mscampos@uol.com.br
Siempre que coincide con el examen de refracción, utilizo la cirugía personalizada. Como los aparatos de laser que utilizo, Visx S4, Ladar Vision y Zyoptix no disponen de ablaciones optimizadas (con compensación periférica para aberración esférica), considero el tratamiento personalizado superior en resultados. Claramente, las ventajas del tratamiento personalizado sobre el convencional aumentan proporcionalmente a la cantidad de aberraciones de bajo y alto orden que el paciente presenta en el preoperatorio. En otras palabras, cuanto mayor el grado, mayores serán los beneficios. De los tres aparatos mencionados anteriormente, el aberrómetro del Ladar Vision es lo más confiable y el que presenta mayor capacidad de captación de datos en ojos altamente aberrados. Por otro lado, en los tratamientos convencionales, el Zyoptix presenta menor inducción de aberraciones esféricas.
Los tratamientos personalizados no sólo añaden calidad al tratamiento, sino también costo y mayor consumo de tejido
Existen situaciones donde el tratamiento no presenta el mismo desempeño que es en grandes aberraciones, como después de transplante de córnea o en la corrección de aberraciones acentuadas producidas por flaps irregulares o después de RK. En estos casos, desde la aberrometría, la técnica presenta limitaciones. He sugerido el tratamiento basado en la topografía con posterior complemento convencional para corrección refractiva. Los aberrómetros, en general, tienen grandes dificultades en determinar el error refractivo en la presencia de irregularidades significativas.
Finalmente, no realizo cirugía personalizada en la aberrometría en pacientes portadores de ojo seco moderado o grave, por la inconsistencia en la obtención de la aberrometría.

Noticias

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Abril 2010
Cuál es la incidencia de DLK en su práctica? Cuántos casos leves ha debido tratar? Y cuántos casos severos? Cuál ha sido el tratamiento exitoso que más frecuentemente ha indicado? Cuál considera que es el mayor factor de riesgo en este cuadro?

Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia
E-Mail: pineyes65@hotmail.com
La aparición de la queratitis lamelar profunda (DLK, deep lamellar keratitis) o Síndrome de Arenas del Sahara (SSS, Sand of Sahara Syndrome) descrita inicialmente por Maddox B, El Paso-TX, es realmente una entidad infrecuente pero cuando aparece en estadios avanzados Grado III y IV puede comprometer la integridad del disco corneal con melting estromal o adelgazamientos. En estadios severos puede llegar a producir perforaciones o defectos epiteliales de magnitud. El mecanismo fisiopatológico se relaciona a presencia de detritus en la entrecara o restos liberados del microquerátomo que inducen la cascada inflamatoria con presencia de células inflamatorias y citoquinas en altas concentraciones.
Generalmente el manejo de estos casos si son leves, GI o GII (Maddox), se manejan con anti-inflamatorios esteroideos y lubricantes; estadios avanzados GIII y IV donde hay inflamación en los cuatro cuadrantes con acumulo de detritus y células inflamatorias, además del tratamiento anterior se debe realizar lavado de la entrecara y manejo con antibióticos, junto con los esteroides después del mismo.
Aunque es una entidad generalmente benigna que aparece entre los días 7 y 10 del post-operatorio, su diagnóstico diferencial son queratitis infecciosas, si especialmente el cuadro clínico aparece más tempranamente.
En nuestro centro de cirugía refractiva con un alto volumen de pacientes dentro de un grupo de casi 40 cirujanos, realmente la incidencia es baja. Personalmente he tenido 3 casos Grado I-II en casi 15 años de práctica, que han respondido adecuadamente al tratamiento anteriormente descrito.

Calendario ALACCSA–R 2010

XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa;
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
Participación ALACCSA-R
19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
World Ophthalmology Congress
Participación ALACCSA-R
05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
Informaciones: www.woc2010.org
E-mail: alaccsa@aol.com
World Keratoconus Meeting
05 – 07 Agosto, Ouro Preto – Brasil
Informaciones: www.worldkeratoconus.com/meeting
V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Inscripción

FECHAS IMPORTANTES

Fecha límite de presentación de resúmenes de Trabajos Libres:
15 de junio de 2010

Último día de Inscripciones con cuota reducida:
15 de junio de 2010

Último día de Inscripciones previas:
22 de septiembre 2010

Primer día de Inscripciones en Hotel Hilton:
30 de septiembre de 2010

Actividades Académicas:
30 de septiembre al 2 de octubre de 2010

INSCRIPCIONES

CATEGORÍA	Hasta el 15/06/2010	hasta el 22/09/2010	En Sede
Médicos (*)	US$ 120	US$ 160	US$ 200
Médicos menores de 35 años(*)	US$ 75	US$ 100	US$ 150
Cursos (**)(Instrumentadoras y Administración)	US$ 30	US$ 40	US$ 60
Acompañantes (***)	US$ 40	US$ 40	US$ 50

CONFERENCISTAS CONFIRMADOS AL 05 DE MARZO DE 2010

Adilson Tecchio (Brasil)	Fernando Dorfman (Argentina)	Marcelo Zas (Argentina)
Adriana S. Forseto (Brasil)	Fernando José Caride (Argentina)	María José Cosentino(Argentina)
Adriana Lofti (Argentina)	Fernando Manuel Arasanz (Argentina)	Mario Oyarzun (Chile)
Adriana Pochetti (Argentina)	Francisco Rivera (Ecuador)	Martín Charles (Argentina)
Adriana Tytiun (Argentina)	Francisco Segura Lozano (México)	Mauricio Latorre Cucalón (Colombia)
Alejandro Mujica (Paraguay)	Guillermo Iribarren (Argentina)	Miguel Srur (Chile)
Alejo Peyret (Argentina)	Guillermo Meerhoff (Uruguay)	Monica Freitas (Brasil)
Andrés Bastién (Argentina)	Heriberto Mario Marotta (Argentina)	Nestor Mario Szuster (Argentina)
Angel Pineda Fernández (Venezuela)	Herminio Pablo Negri (Argentina)	Néstor Gullo Jr (Argentina)
Armando Horacio Razzari (Argentina)	Hugo Daniel Nano (Argentina)	Newton Andrade (Brasil)
Armando Stefano Crema (Brasil)	Hugo Diego Nano (Argentina)	Nora Viviana Chiari (Argentina)
Arturo Alezzandrini (Argentina)	Ignacio Lischisky (Argentina)	Norberto Amado (Argentina)
Arturo Kantor (Chile)	Jaime Yankelevich (Argentina)	Ofelia Brugnoli de Pagano (Argentina)
Carlos Guillermo Arce (Brasil)	Javier Bifaretti (Argentina)	Omar Dib (Brasil)
Carlos Nícoli (Argentina)	Joaquín Bafalluy (Argentina)	Pablo Andrés Andersson (Argentina)
Carlos Ferroni (Argentina)	Jorge Adrian Linares de la Cal (Argentina)	Pablo Luis Daponte (Argentina)
Carlos Palomino Bautista (España)	Jorge Luis Buonsanti (Argentina)	Patricia Schimchak (Uruguay)
Carolina Carminatti (Argentina)	Jorge Acosta (Argentina)	Pedro Piantoni (Argentina)
César Carriazo (Colombia)	Jorge Muravchik (Argentina)	Pilar María Nano (Argentina)
Claudia Francesconi (Brasil)	José Gerardo Guerrero F. (Argentina)	Reinaldo Ríos Caso (Cuba)
Claudio Luiz Lottenberg (Brasil)	José Luis Bulacio (Argentina)	Roberto Albertazzi (Argentina)
Cristian Carpentier (Chile)	Juan Carlos Caballero (Brasil)	Roberto Mansur (Argentina)
Daniel H. Scorsetti (Argentina)	Juan Carlos Grandín (Argentina)	Rodrigo Vaz (Brasil)
Daniel Mario Perrone (Argentina)	Juan Carlos Suárez Gallego (Uruguay)	Roger Onnis(Argentina)
Daniel Badoza (Argentina)	Juan R. Sampaolesi (Argentina)	Romina Hrubik (Argentina)
Daniel Scorsetti (Argentina)	Juan Raúl Hernández Silva (Cuba)	Rudy Oliver Gutiérrez Díaz (Guatemala)
David Eduardo Pelayes (Argentina)	Juan Rivero (Argentina)	Sebastián Amado (Argentina)
Eduardo Jorge Núñez (Argentina)	Julieta Habeyche Gonçalves (Brasil)	Sergio Kandelman (Brasil)
Eduardo Mayorga (Argentina)	Karina Julián (Argentina)	Sérgio Kwitko (Brasil)
Eliana Louza Monteiro (Brasil)	Leoncio S. Queiroz Neto (Brasil)	Susana Gamio (Argentina)
Eliana Louza Monteiro (Brasil)	Luis José Escaf (Colombia)	Virgilio Centurion (Brasil)
Enrique S. Malbrán(Argentina)	Manuel Nícoli (Argentina)	Virginia Zanutigh (Argentina)
Enrique Malbrán Jr (Argentina)	Marcello Fonseca (Brasil)	Wagner Zacharias (Brasil)
Enrique Suárez Cabrera (Venezuela)	Marcelo Jordão L Silva (Brasil)	Waldir Portellinha (Brasil)
Eusebio García (Chile)	Marcelo Gallarreta (Uruguay)	Ximena Vázquez (Uruguay)
Felício Aristóteles Silva (Brasil)	… y muchos más

Programa ALACCSA-R en Natal – Brasil

Catarata
Fecha: 21 de mayo Horario: 08:30 – 10:30 Local: Genipabu
Coordinación: Marcelo Ventura (BR) / Eduardo Chávez Mondragón (MEX)
Panelistas: Amaryllis Avakian (BR) / Fabio Casanova (BR) / Wagner Zacharias (BR)

08:30 Medical and surgical treatment of CME after cataract surgery
Joaquim Mira (Portugal)
08:45 Avaliação dos avanços em cirurgia de catarata
Miguel A. Padilha (Brasil)
09:00 Lentes Sulcoflex – Rayner: 2 años de experiencia
Julian Cezón (España)
09:15 Edema corneal post faco
Carlos Nicoli (Argentina)
09:30 LIOs asféricas y sus beneficios
Eduardo Chávez Mondragón (México)
09:45 Polipseudofacia
Tadeu Cvintal (Brasil)
10:00 Cirurgia do cristalino claro com lentes multifocais (ReSTOR Aspheric +3.00)
Antonio Marinho (Portugal)
10:15 Ganchos de íris x anel de Malyuguin
Fernando Trindade (Brasil)

Habrá 3 minutos de discusión después de cada charla.

Refractiva
Fecha: 21 de mayo Horario: 14:00 – 16:00 Local: Genipabu
Coordinación: Edna Almodin (BR) / Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Panelistas: Mauro Campos (BR) / Ronald Cavalcanti (BR) / Samir Bechara (BR)

14:00 Bioptics com Veriflex
Sérgio Kwitko (Brasil)
14:15 Tratamiento de astigmatismos irregulares post cirugía queratorrefractiva
Roger Onnis (Argentina)
14:30 Kerarings y Pentacam HR
Daniel H. Scorsetti (Argentina)
14:45 Repairing refractive mistakes after multifocal IOLs
Mario Oyarzún (Chile)
15:00 Crosslinking + procedimientos combinados
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
15:15 Does the crosslinking really work?
Luiz Antonio Ruiz (Colombia)
15:30 Por que e como personalizar as cirurgia refrativas corneanas
Eduardo Martines (Brasil)
15:45 Toric ICL: técnica y seguimiento
Carlos Ferroni (Argentina)

Habrá 3 minutos de discusión después de cada charla.

Complicaciones / Casos Desafiadores
Fecha: 21 de mayo Horario: 16:30 – 18:00 Local: Genipabu
Coordinación: Carlos Nicoli (ARG) / Virgilio Centurion (BR)
Panelistas: Eduardo Soriano (BR) / Leila Gouvêa (BR) / Hamilton Moreira (BR)
Palestrante: Virgilio Centurion (Brasil)
Armando Crema (Brasil)
Julian Cezón (España)
Leonardo Akaishi (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Lincoln Lemes de Freitas (Brasil)

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Abril 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Abril 2010

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Errores refractivos después de cirugía de catarata con LIO’s Premium
Dra. Edna Almodin; Dra. Juliana Almodin; Dra. Flavia Almodin – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 47a, médica, relata uso de Pilocarpina por 15 años aproximadamente. Se hizo iridotomia con laser no funcionante y actualmente utiliza latanoprost 1x día. La paciente refiere uso de corticoides por artritis reumatoide. Examen ocular: AV OD: 20/200 y OI: 20/100. Biomicroscopía: pupila pequeña, con áreas de sinequia posterior y catarata nuclear difusa NO3-4 – LOCS III. PIO con medicación: 12mmHg; PAM: 20/30 AO; Fondo de Ojo: difícil evaluación. La paciente no desea usar corrección en el postoperatorio. Como conduciría este caso?
Prof. Dr. Walton Nosé – Brasil
Dr. Robert A. Kaufer – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la incidencia de DLK en su práctica? Cuántos casos leves ha debido tratar? Y cuántos casos severos? Cuál ha sido el tratamiento exitoso que más frecuentemente ha indicado? Cuál considera que es el mayor factor de riesgo en este cuadro?
Dr. César Carriazo E. – Colombia
Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia
Dr. Ariel A. Smurra – Argentina
Dres. Rafael I. Barraquer y Juan Álvarez de Toledo – España

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur – Inscripción

Programa ALACCSA-R en Natal – Brasil

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Errores refractivos después de cirugía de catarata con LIO’s Premium
Dra. Edna Almodin; Dra. Juliana Almodin; Dra. Flavia Almodin – Brasil
E-Mail: almodin@uol.com.br

La medida de la longitud axil del ojo sigue siendo una técnica indispensable para el cálculo del poder de la lente intraocular a ser implantada después de una cirugía de catarata o substitución de lente en la extracción de cristalino transparente. Hoy la biometría por la Coherencia Óptica y la Inmersión Ultrasónica emergieron como modalidades más precisas que el Ultrasonido A Scan. Los resultados postoperatorios alcanzados con estas dos modalidades han sido considerados análogos y bien similares y cada vez más asociados a fórmulas que nos traen más exactitud en los cálculos.

Sin embrago, aún nos sorprendemos con errores refractivos después de una cirugía de catarata o substitución de lente. Aquí vamos discutir algunas técnicas capaces de darnos una solución y que deje nuestros pacientes satisfechos y con mejor calidad de vida.

El tratamiento de los errores refractivos después del implante de LIO’s Premium puede ser hecho con la corrección residual a través de:

1- Gafas: es la solución más fácil y cómoda para el médico. Pero no podemos olvidar que el paciente fue sometido a gastos extras intentando dejar de usar anteojos y la satisfacción del paciente es lo que gobierna el mercado. La cirugía refractiva viene acoplada con la cirugía de catarata, pero aun con los progresos actuales en las lentes Premium, no podemos dejar asegurado al paciente que él va abandonar las gafas definitivamente. En cambio, si decir que podemos hacerlo más independiente en sus actividades habituales, y que puede necesitar del auxilio de gafas en algunas ocasiones especiales como lectura de pequeñas impresiones.

2- Lentes de contacto: una opción también disponible. En mi opinión, poco ofrece a los pacientes realmente portadores de catarata, porque pacientes añosos no tienen mucha habilidad con lentes de contacto, pero, en la extracción de cristalino transparente, he visto pacientes utilizando de este recurso cuando no quisieran ser sometidos al excimer laser u otra alternativa quirúrgica para corregir errores de cálculo de biometría.

3- Corrección quirúrgica de la refracción residual: esto puede ser realizado a través del excimer laser, del piggyback o del cambio de la lente intraocular (explante y nuevo implante).
Hasta 6 meses de postoperatorio, un gran porcentaje de médicos prefiere al cambio de la lente intraocular, pero esta técnica exige mayor rigor en el control intraocular de la cirugía, teniendo como objetivo una mayor protección con el uso de sustancias viscoelasticas más protectoras. Aquí también cabe destacar la habilidad del médico, pues aquellos que no tienen mucha experiencia no deben optar por esta técnica.

Sin embargo las lentes intraoculares como las acomodativas son difíciles de ser manipuladas y retiradas de dentro del saco capsular. No podemos olvidar que son pacientes que optaron por lentes más caras para lograr la independencia de las gafas y si tenemos ruptura de cápsula posterior, esto las veces impide el implante de una lente intraocular Premium. La técnica de piggyback viene auxiliar mucho en estos casos. Todavía podemos hacer uso del excimer laser. Si el paciente tiene hasta 4D positivas o 8D negativas, creo que es una excelente opción, tanto el PRK cuanto el Lasik.

1- Cambio de la lente intraocular:
Para calcular el grado de la lente intraocular podemos utilizar:
• Método clínico
• Nova biometría

Método clínico:
El poder de la nueva lente intraocular será dado por la siguiente fórmula:
P=(R.C) + L, siendo
P= Poder de la nueva lente intraocular
R= error refractivo (equivalente esf. Cilindro)
L= lente intraocular implantada
C= 1 si L < 14.0D
C= 1.25 si L > 14.0D

Nueva Biometría:
Para realización de nueva biometría es necesario usar diferentes velocidades del sonido dependiendo del hecho de la lente implantada ser PMMA, acrílica o silicona.
Realice la nueva biometría en el ojo pseudofáquico, utilizando la velocidad de 1532m/s; Sume 0.4mm en el caso de PMMA, sume 0.2mm en el caso de acrílica y sustraiga 0.6mm en el caso de silicona.

2- Piggyback o implantes múltiplos:
Es la colocación de otra lente intraocular sobre la primera, sin retirarla. Un método inteligente y poco traumático para tratar errores pseudofáquicos. En mi mano, es mejor que el cambio de lente intraocular y causa menos complicaciones. Evaluación cuidadosa del mosaico endotelial debe ser hecha, tanto en el piggyback, cuanto en el cambio de lente intraocular.

Cálculo de la lente en piggyback secundario (de acuerdo a diversos autores):
Dr. Wagner Zacharias:
Errores positivos:
Lente intraocular para gafas = 1.5 para 1.0
Ejemplo:
• Post Faco: error refractivo = +4.0D
• Piggyback secundario = +4.0 x 1.5= +6.00D
Errores negativos:
Lente intraocular para gafas = 1.0 para 1.0
Ejemplo:
• Post Faco: error refractivo = -4.0D
• Piggyback secundario = -4.0 x 1.0 = -4.00D

Dr. Tadeu Cvintal:
Errores positivos
Lente intraocular para gafas = 1.5 para 1.0 (saco)
1.25 para 1.0 (sulco)
Ejemplo:
• Post Faco: error refractivo = +4.0D
• Piggyback secundario= +4.0 x 1.5 = +6.00D (saco)
+4.0 x 1.25= +5.00D (sulco)

Dr. Howard Fine:
Errores positivos: el cálculo depende del tamaño del ojo
Lente intraocular para gafas:
• Corto < 21mm: 1.5 x 1.00
• Medio 22 a 26mm: 1.4 x 1.00
• Largo > 27mm 1.3 x 1.0
Ejemplo:
• Post Faco: error refractivo = +4.0D
• Piggyback secundario = +4.0 x 1.5 = +6.00D (corto)
+4.0 x 1.4= + 5.60D (medio)
+4.0 x 1.3= +5.2D (largo)
Errores negativos:
Fórmula de Holladay R con el programa de consultantes de la Holladay IOL. Check up con la fórmula personal de (0.37D en el plano de gafas = 0 .50D en el poder de la lente intraocular).
Seleccioné algunos ejemplos que salen de la rutina para ilustrar este artículo:

1- Crystalens con piggyback

OD: Tecnnis multifocal

OI: Piggyback con Crystalens

2- Sulcoflex

OD=Piggyback sulcoflex y Clariflex

OI= Rayner multifocal +4.00

Paciente operado de catarata con implante de lente intraocular monofocal en el OD y multifocal Rayner adición de +4.00 D en el OI, en 2008. En 17/10/2009 refería mucha dificultad visual en el trabajo. El OD era plano 20/20 y J8. El presentaba -0.25esf -0.25cil a 40º 20/20 y J1. El paciente obtuvo el resultado “goal” de las LIO’s, pero estaba extremamente insatisfecho, pues siendo arquitecto, y no conseguía trabajar en las hojas de cálculo del computador y ejercer su profesión en el escritorio confortablemente hacia más de un año. No presentaba dificultad de fusión o confusión mental debido a anisometropia para cerca. Pero no tenia visión intermediaria y debido la adición de +4.00 y resultado refractivo residual miope, su distancia para visión cercana había quedado muy próxima, lo que le trajo mucho malestar. Mi conducta fue implante de una Sulcoflex plana con adicción de +3.00 para dejar el foco más apartado y poder darle la visión intermediaria del computador, lo que resolvió el problema. El objetivo de la refracción final fue dejarlo con residual positivo para dejar el foco más apartado y así ganar la visión intermediaria. Por lo tanto quedó satisfecho y con el resultado final siguiente:
OD = + 0.50 esf – 0.50 cil a 145◦ 20/20 J2 a 25–35 cms, más J1 entre 60-70 cms.
OI = – 0.25 esf – 0.25 cil a 40◦ 20/20 y J1 a 20-30 cms.

Pre Piggyback
OD
LIO Monofocal Plano 20/20 <J8
OI
LIO Multifocal Ad: +4.00D -0.25esf-0.25cil a 40 20/20 J1 ( 20-30cms

Post Piggyback
OD
Piggyback Ad:+3.00D +0.50esf-0.50cil a 40 20/20 J2 (25-35cms)
J1 (60-70cms)
OI
LIO multifocal Ad:+4.00D -0.25esf-0.25cil a 49 20/20 J1(20-30cms)
AO: 20/20 con J1 para cerca y visión intermediaria, sin confusión mental en el postoperatorio.

Conclusión:
– La cirugía de catarata hoy es sin duda, una cirugía refractiva y el suceso de las clínicas dependen de la satisfacción de los clientes.

– Nada más frustrante de que obtener un resultado quirúrgico óptimo, pero asociado a un error refractivo biométrico.

– Este resultado refraccional es lo que el paciente evalúa hoy en día, principalmente con las lentes intraoculares Premium.

– En los días actuales los pacientes quieren mejor calidad de vida y con la disponibilidad de informaciones en internet se tornan cada día más exigentes. Al invertir financieramente más en su resultado quirúrgico no quieren usar gafas.

– La cirugía de catarata podrá en el futuro ser la cirugía de elección para corregir los errores refractivos.

Bibliografía
1-Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for intraocular lens power calculation according to Haigis 2000.
2-Centurion V, Nicoli C, Villar-Curi J. El libro del Cristalino de las Américas- cap 8- Ecobiometria e Calculo da Lente Intra-ocular para o cirurgião de catarata- Zacharias.
3-W. Fine HI, Packer M, Hoffman R.Refractive Lens Surgery. Chapter 4- Intraocular Lens Power Calculations: Correction of Defocus-Holladay J.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 47a, médica, relata uso de Pilocarpina por 15 años aproximadamente. Se hizo iridotomia con laser no funcionante y actualmente utiliza latanoprost 1x día. La paciente refiere uso de corticoides por artritis reumatoide. Examen ocular: AV OD: 20/200 y OI: 20/100. Biomicroscopía: pupila pequeña, con áreas de sinequia posterior y catarata nuclear difusa NO3-4 – LOCS III. PIO con medicación: 12mmHg; PAM: 20/30 AO; Fondo de Ojo: difícil evaluación. La paciente no desea usar corrección en el postoperatorio. Como conduciría este caso?

Prof. Dr. Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
Paciente 47 años, portadora de artritis reumatoide, catarata 3-4 +, glaucoma, sinéquias y pupila miótica por uso de pilocarpina y no quiere usar corrección en el postoperatorio. Precisa ser muy bien evaluada y orientada.
Iniciamos con un buen examen de la superficie ocular para eliminar el ojo seco y otras alteraciones corneales relacionadas a la enfermedad sistémica.
La evaluación topográfica, endotelial y de potencial visual es de extrema importancia para la programación quirúrgica.
Otras evaluaciones como el análisis de la pupila mostrando miosis y sinéquias, paciente con glaucoma, baja sensibilidad retiniana o con alteraciones del nervio óptico, no son buenos candidatos para implantes de LIOs multifocales.
Si la paciente no presenta astigmatismo corneal, las lentes acomodativas pueden ser una buena opción para ella. Hay que tener en cuenta que estas lentes no dan visión de cerca tan buena como las multifocales difractivas y que se debe optar por una leve monovisión.
Para mejor satisfacción de la paciente y menor riesgo, este es un caso en que el uso de LIO asférica monofocal programando una monovisión, con el ojo dominante para lejos y el no dominante para cerca, con el objetivo de miopizar entre -2.00 a -2.50D, en nuestra opinión sería la mejor solución.
En relación a la iridotomia no funcionante, no incomodaría, pues luego de la facoemulcificación, ella no sería más necesaria.

Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
E-Mail: robert@kaufer.com
Como en todos los casos de pacientes que no deseen usar más anteojos lo fundamental es la charla previa. Lo más importante es que el paciente tenga expectativas realistas. Considero que el hecho de tener sinequias posteriores no lo elimina como candidata a la colocación de lentes intraoculares multifocales, siempre y cuando el resto del examen sea normal. Que el fondo de ojos esté en condiciones normales, que tenga un astigmatismo manejable son elementos a tener en cuenta antes de sugerir una lente multifocal. No es la candidata “ideal” pero si hay motivación suficiente considero que puede beneficiarse enormemente con la cirugía.
Hay que liberar las sinequias y hacer un “stretching” de la pupila con dos manipuladores tipo Kuglen antes de comenzar. Si el diámetro no permite tener comodidad suficiente se puede colocar un anillo de Malyugin. El resto del caso sería convencional

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la incidencia de DLK en su práctica? Cuántos casos leves ha debido tratar? Y cuántos casos severos? Cuál ha sido el tratamiento exitoso que más frecuentemente ha indicado? Cuál considera que es el mayor factor de riesgo en este cuadro?

Dr. César Carriazo E. – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
En mi práctica la incidencia ha sido de un (1) paciente cada 6 meses; he tenido que tratar siete (7) casos leves y tres (3) casos severos. En los casos leves el tratamiento más exitoso ha sido con esteroide y en los casos severos el lavado mas el tratamiento esteroideo. Considero que el mayor factor de riesgo son las toxinas residuales en instrumentales quirúrgicos.

Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia
E-Mail: carmen@barraquer.com.co
La inflamación de la entrecara en cirugía Laminar Refractiva, apareció como complicación postoperatoria al LASIK, con la difusión universal del uso del microqueratomo en las técnicas refractivas con el Laser Excimer.
Es mi impresión, que la causa inicial, fue la esterilización química de la cabeza del microqueratomo durante las sesiones quirúrgicas; posiblemente, quedaban residuos químicos – tóxicos – o de microorganismos en la superficie de contacto, o en la ranura de la hoja cortante que generaban la reacción tisular en la entrecara.
En la Clinica Barraquer siempre se ha empleado el Microqueratomo lavando la superficie de contacto con Solución Salina estéril, después del corte del Flap de cada ojo.
Después de casi 50 años de empleo del Microqueratomo en todas sus etapas de desarrollo, esa complicación no nos ha afectado.
Barraquer en sus libros de cirugía refractiva, publicó con fotos todas las complicaciones vistas en sus pacientes durante el desarrollo de la técnica. Hace mucho énfasis en que “tanto el instrumental quirúrgico como los líquidos que deben entrar en contacto con las estructuras oculares deben ser no solo asépticos y amóricos (sin partículas), sino también atóxicos. Todos los instrumentos que hayan sido esterilizados químicamente deben lavarse cuidadosamente con solución isotónica estéril”.
Muestra en la página 390 del libro Queratomileusis y Queratofaquía 1980, dos fotos de un caso de necrosis parcial del lenticulo en un caso de KM Hiper, que atribuye al contacto con una superficie recubierta con Hexametilen-tetramina (tóxica). Es posible que ese caso fuera semejante a las complicaciones publicadas por DLK.
Desde el comienzo en 1994 de LASIK, no hemos tenido ningún caso propio. Hemos ayudado a resolver algunos casos externos y eso nos permite hablar del tema, aun cuando no tenemos grande experiencia en su manejo.
Los casos que hemos visto, fueron tratados con antiinflamatorios de tipo corticoide asociando un antibiótico al tratamiento.
Me atrevo a recomendar que siempre cuando se visualizan residuos, sean de la ablación o cuerpos extraños en la entracara, el mismo día o al día siguiente del procedimiento, se debe hacer un lavado cuidadoso y vigilar la evolución asiduamente.
Creo que los riesgos están relacionados con el cuidado y manejo que se da al Microqueratomo; las sesiones muy extensas; los centros que disponen de solo una o dos unidades de microqueratomos; y definitivamente los requisitos de higiene y esterilidad que no siempre se exigen en los centros refractivos.

Dr. Ariel A. Smurra – Argentina
E-Mail: drsmurra@gmail.com
Realmente la incidencia de DLK en mi práctica es casi nula, solo he tenido 1 caso grado IV en aproximadamente 12000 cirugías Lasik realizadas. El caso mencionado fue tratado hace unos 10 años levantando el flap y limpiando profusamente la entrecara. Recuerdo que se tomaron muestras de los acúmulos celulares de la entrecara y se cultivaron con resultados negativos. Inmediatamente después del lavado comencé con tratamiento farmacológico con una combinación de tobramicina y prednisolona. La tobramicina se suspendió al mes y seguí con el corticoide disminuyéndolo paulatinamente y rotándolo a fluorometolona, también utilicé lágrimas artificiales. Finalmente el paciente logró su mejor agudeza visual de 10/10 sin corrección óptica pero recién después de 5 meses post op.
Debido a esta estadística personal mi impresión es que las causales de la DLK están en algún factor relacionado con la técnica quirúrgica, o con el lavado o la esterilización del instrumental, o con el mantenimiento del microquerátomo.
Detallaré a continuación algunos tips que a mi entender son sumamente importantes en la prevención de esta patología,
1- El enjuague del instrumental luego del lavado con agua destilada medicinal debe ser muy profuso.
2- Nunca utilizo cuchillas no originales, puesto que pueden dejar partículas en la entrecara
3- Jamás re esterilizo una cuchilla.
4- Tener mucho cuidado para que la Iodopovidona, con la que pintamos el campo quirúrgico, no quede en los fondos de saco conjuntival; de ser así, lavar profusamente antes de realizar la queratectomía.
5- Plegar el flap sobre sí mismo de tal forma que no quede la cara estromal expuesta durante el tratamiento y ésta quede separada del contacto con el borde palpebral.
6- Aislar las pestañas con adhesivos.
7- Lavar el estroma en ambas caras al reponer el flap. Otro factor importante es que utilizo un microquerátomo manual impulsado por turbina que no contiene aceites, los cuales han sido reportados como causantes de Arenas del Sahara en varias publicaciones.
8- Siempre indico loteprednol y moxifloxacina inmediatamente después de la cirugía, comenzando a la hora y media después del acto quirúrgico y luego cada 4 horas durante el día, por un lapso de 15 días.
Finalmente concluyo que la prevención es la mejor arma contra esta complicación y seguramente un buen protocolo por parte del personal de quirófano en el cuidado y limpieza del instrumental como una prolija técnica quirúrgica ayudan a disminuir su incidencia.

Dres. Rafael I. Barraquer y Juan Álvarez de Toledo – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
Actualmente la incidencia de queratitis laminar difusa (DLK) en nuestra práctica es prácticamente nula, desde que en los últimos años empleamos casi sistemáticamente el láser de femtosegundo para crear el colgajo laminar. Esto parece confirmar que las principales causas de DLK estaban relacionadas con el microqueratomo.
Previamente, en 15 años de experiencia con foto-keratomileusis (LASIK), hemos tenido unos 15-20 casos de DLK en estadios III ó IV sobre unos 25.000 pacientes (0,07 a 0,1%), sin incluir casos referidos de otros centros. La incidencia de las DLK de grado I a II era cercana al 1%, a menudo asintomáticas. En general cedían en pocos días y sin secuelas, con el simple aumento del tratamiento corticoide tópico.
En los casos severos habíamos empleado inicialmente el lavado de la entrecara. Sin embargo, en casos bilaterales tratados en un solo ojo observamos que la evolución fue similar con o sin ese tratamiento. Por ello pasamos a un manejo exclusivamente médico, con corticoides tópicos a altas dosis así como sistémicos y sin levantar el colgajo. Los casos así tratados se resolvieron en 3 a 4 meses, por lo general con resultados aceptables. En algunos fue necesario realizar un retoque refractivo, siempre más allá de los seis meses de evolución. Dado que las secuelas anatómicas -en forma de estrías, pliegues y opacidades en la entrecara- suelen disminuir muy lentamente, es recomendable tener paciencia antes de realizar un nuevo procedimiento.
Si la DLK se define como una reacción inflamatoria aséptica, entonces debemos considerarla como un proceso de tipo tóxico análogo al TASS tras cirugía de catarata. El uso de material no desechable y en particular el microqueratomo se ha identificado como principal factor de riesgo en la DLK, en relación con contaminación por substancias tóxicas, especialmente durante el proceso de re-esterilización. También pueden contribuir tóxicos aplicados durante la propia intervención, como de hecho es la violeta de genciana usada como marcador, etc.
La posibilidad de una componente infecciosa en ciertos casos es difícil de excluir; etiquetarlos como DLK “aséptica” puede llevar a que se omitan frotis y cultivos. Hemos observado un caso de inflamación difusa con melting tras LASIK, con cultivos negativos, en donde apareció días más tarde en el ojo compañero una queratoconjuntivitis por adenovirus típica. Posiblemente la presencia del corte laminar modifique la respuesta inmune al virus, pudiendo tomar la forma de una DLK severa.

Calendario ALACCSA–R 2010

XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa;
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
Participación ALACCSA-R
19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
World Ophthalmology Congress
Participación ALACCSA-R
05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
Informaciones: www.woc2010.org
E-mail: alaccsa@aol.com
World Keratoconus Meeting
05 – 07 Agosto, Ouro Preto – Brasil
Informaciones: www.worldkeratoconus.com/meeting
V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Inscripción

Programa ALACCSA-R en Natal – Brasil

Habrá 3 minutos de discusión después de cada charla.

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2010

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Catarata en niños con uveítis
Dr. José Beniz Neto – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Niño de 30 días de vida, nació de parto normal. El neonatologista constató catarata en ambos ojos y envió al oftalmólogo que constató catarata blanca en ambos ojos, ojos de tamaños “normales para la edad”, sin otras anormalidades. Como debe ser orientado este caso paso a paso? Que esperar como resultado?
Dr. Jorge Villar Kuri – México
Dra. Islane Verçosa – Brasil
Dra. Liana Ventura – Brasil

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Niño de 3 años, sexo femenino, referida por el pediatra, pues sospecha que se está quedando estrábica. No tiene historia de enfermedades materno-fetales; parto normal y desenvolvimiento motor e sensorial normal. Niega traumas. Al examen: AV: D: normal I: PL; motilidad extrínseca: X(T)  XT OI; biomicroscopía del segmento anterior (midriasis): D: normal I: catarata nuclear, difusa ++/+++; FO: normal; Refracción: D: normal. Por lo tanto, catarata congénita (monocular) OI. Como orientar? Qué hacer? Como hacer? Por qué? Que esperar como resultado?
Dra. Márcia Beatriz Tartarella – Brasil
Dr. Sergio Ruiz Esmenjaud – México
Dra. Liana Ventura – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Abogado de 54 anos, deportista, quiere cirugía refractiva. Usa dos gafas, nunca uso multifocales, no consigue utilizar lentes de contacto. Al examen: AV c/c: D 20/20 I 20/20; refracción: (lejos) D: +2.50 I: -1.50 -1.50 150º; (cerca) D: +4.50 I: +1.00 -1.50 150º. Aconseja cirugía refractiva? Que opciones tiene el paciente?
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. César Carriazo – Colombia
Dr. Paulo Fadel – Brasil

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 30 años, con cirugía de LASIK en AO (sin complicaciones) desde hace 1 año. Refracción preoperatoria: -6.00 en AO. Refracción postoperatoria en AO plana en el día y -1.25 en la noche. Cuál es su diagnóstico y conducta terapéutica?
Dr. Ariel A. Smurra – Argentina
Dr. Patricio Ignacio Grayeb – Argentina
Dr. Oscar Ghilino – Argentina
Dr. David Flikier – Costa Rica

Programa ALACCSA-R en Boston

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Catarata en niños con uveítis
Dr. José Beniz Neto – Brasil
E-Mail: beniz@cbco.com.br

La catarata infantil en sí mismo es un desafío, pero este se torna aún mayor cuando se trata de niños con uveítis. Es fundamental una buena evaluación preoperatoria, ya que casi siempre son cuadros de difícil manejo. Enseguida, exámenes como UBM, USG, AGF y PAM son de suma importancia para prever el potencial de visión en cada caso. En determinados pacientes, la decisión empieza en “cuando” operar. Diferentemente de casos de cataratas rutineras, la baja de agudeza visual o una opacificación moderada del cristalino, en sí mismo, pueden no ser el único criterio a considerar. Debe ser ponderado el momento de la uveítis en que el riesgo/beneficio es favorable al paciente, llevándose en cuenta la posibilidad de recidiva de la inflamación, el desenvolvimiento de edema macular, y también si es o no viable el implante de lente intraocular (LIO).

El control pre y postoperatorio con corticoides tópicos y/o sistémicos es de vital relevancia, ya que generalmente estos pacientes tienen riesgo de retorno al cuadro previo, después de realizada la operación, con secuelas muchas veces indelebles para el ojo. La evaluación de esta posibilidad después de la cirugía es un de los factores determinantes para el suceso, preferentemente debe indicarla en casos con bajos riesgos de recurrencia a la época del procedimiento. En casos de uveítis mal controladas o en aquellos en que el riesgo de recidiva es alto, se debe retrasar al máximo la indicación de la remoción de la catarata. Cuando la conducta quirúrgica se torna imperiosa, es absolutamente necesario calmar el proceso inflamatorio en andamiento. La presencia de opacidades vítreas, corticoterapia periocular u oral es indicada previamente, a fin de reducir la turbación.
Todavía no es la única conducta adoptada en este contexto clínico. Los tres abordajes posibles son:

1- Facoemulsificación con implante de LIO en el mismo tiempo quirúrgico,
2- Facoemulsificación e implante de LIO en tiempos quirúrgicos separados,
3- Lensectomía combinada a vitrectomía vía pars plana.

La extracción extra o intra capsular esta prácticamente abandonada, siendo considerada apenas en situaciones de catarata extremamente duras para la realización de la técnica actual.
La facoemulsificación con implante de LIO simultanea es reservada, en niños, a cuadros de uveítis ya inactivas. Las consecuencias de una lente contraindicada en ojo inflamado, mismo que subclínicamente, o un postoperatorio mal conducido, pueden ser catastróficas, con posibilidad de su remoción futura y alteraciones anatómicas grotescas en el segmento anterior. Ya existe quien abogue a favor de la facoemulsificación con implante de LIO al mismo tiempo. Resultados animadores de esta técnica fueron reportados por Foster y cols. En pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ, actual denominación de la ARJ), desde que la LIO sea implantada perfectamente en el saco capsular y absoluto control pre y postoperatorio con inmunosupresores. Esta estrategia infelizmente no concuerda con la realidad de la mayoría de los ambulatorios brasileños, por lo tanto no es una conducta adoptada por nuestros especialistas en uveítis, que aún prefieren adoptar la estrategia de tiempos separados.

La justificativa para la realización de la cirugía en dos tiempos es el carácter altamente recidivante de muchas uveítis crónicas infantiles, como la AIJ y la ciclitis de Fuchs. Él implante más tardío de la LIO implica en menores complicaciones a largo plazo. En los pacientes que no es posible el bueno control del proceso inflamatorio, la indicación quirúrgica precisa ser retrasada al extremo. Si es absolutamente necesaria, se debe realizar la facoemulsificación sin implante de LIO, que el implante puede ser considerado más tarde en la vida de estos niños.
En los casos de uveítis crónicas más graves y sin control clínico de la inflamación, la técnica a ser utilizada es la lensectomía con vitrectomía anterior y posterior, inclusive con la retirada de todo el material lenticular. Con eso se obtiene los beneficios de un ojo unicameral para control de estas modalidades de uveítis, eliminando las opacidades vítreas. Estos pacientes obviamente tendrán que usar corrección para afáquia, a través de gafas o lentes de contacto.

Entre las complicaciones más comunes relacionadas a catarata y uveítis están la hipotonía, rubeosis iridis, sinéquias y membranas pupilares inflamatorias. Una complicación intraoperatoria relativamente común es la miosis, que puede ser abordada de varias formas. Los ganchos de iris tienen buenos resultados en mantener la midriasis satisfactoria para la facomulsificación. Muchas veces estos pacientes también presentan endotelio comprometido, tornando interesante al uso de viscoelasticos de buena calidad. En caso de contracción capsular anterior postoperatoria, esta indicada la realización de la capsulotomía con YAG laser. Entre los diversos materiales de LIOs disponibles, a pesar de no haber indicación absoluta, hay una tendencia a preferir lentes acrílicas.
Sobre el uso de nuevas opciones terapéuticas debe ser resaltado que, en casos seleccionados, el uso de triamcinolona intraocular en el transoperatorio tiene gran valor. Últimamente, con los implantes vítreos de liberación programada de corticoides, estos pueden ser una opción interesante en cuadros refractarios. Cuando el paciente presenta rubeosis, el uso previo de Avastin puede mejorar las condiciones quirúrgicas y tornar el postoperatorio más tranquilo. Otra droga bastante útil en casos complexos es el tPA intracamerular, en el postoperatorio inmediato, cuando se verifica la formación de fibrina en cámara anterior.

Referencias bibliográficas
1. Quiñones K, Cervantes-Castañeda RA, Hynes AY, Daoud YJ, Foster CS. Outcomes of cataract surgery in children with chronic uveitis. J Cataract Refract Surg, 35(4):725-31, 2009.
2. Foster CS, Fong LP, Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis. Ophthalmol, 96:281-7, 1989.
3. Beniz J, Trindade F. Síndrome de contração capsular. Arq Bras Oftalmol, 60:92-4,1997.
4. Diamond JG, Kaplan HJ. Lensectomy and vitrectomy for complicated cataract secondary to uveitis. Arch Opththalmol, 96:1798-804, 1978.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Niño de 30 días de vida, nació de parto normal. El neonatologista constató catarata en ambos ojos y envió al oftalmólogo que constató catarata blanca en ambos ojos, ojos de tamaños “normales para la edad”, sin otras anormalidades. Como debe ser orientado este caso paso a paso? Que esperar como resultado?

Dr. Jorge Villar Kuri – México
E-Mail: villark@hotmail.com
Debe ser estudiado integralmente no solamente por el Oftalmólogo, sino también por el Pediatra y el Genetista y realizársele pruebas paraclínicas rutinarias para una cirugía, así como la determinación de glucosa, calcio y fósforo, transferasa y galactocinasa, aminoácidos en orina, TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes simplex) para descartar la presencia de una catarata congénita o adquirida por una infección durante la gestación.
Deben precisarse en la medida de lo posible, las características de la catarata y de la zónula, que en este caso parece ser una catarata total y sin otras alteraciones cristalinianas o zonulares.
Limitados por las características de este paciente, se le debe elaborar una Historia Clínica completa, con la determinación de los reflejos pupilares, movilidad ocular, biomicroscopía y queratometría, preferentemente con un sistema infrarojo y medir el tamaño axial del ojo con ultrasonido con el modo A para cálculo del poder del LIO (Hoffer Q), así como un cuidadoso estudio con ultrasonido en el modo B y de ser posible un examen ultrabiomicroscópico.
Debe ser sometido cuanto antes, bajo anestesia general a cirugía de catarata de ambos ojos, cada ojo por separado, con un tiempo de espera para la cirugía del segundo ojo de 5 o 7 días; previamente el niño debe ser valorado muy cuidadosamente por un Pediatra Neonatólogo ya que, a esta edad, pueden cursar con insuficiencia hepática.
El objetivo de tratarlo temprano es buscar el reducir el riesgo de ambliopía, por lo que inclusive, durante la primera semana de postoperatorio del primer ojo, se debe mantener al niño con un vendaje que le ocluya ambos ojos para que no tenga estímulo visual alguno durante ese tiempo.

Manejo quirúrgico:
Capsulorrexis circular continua anterior (CCC), inyección de un anillo de PMMA (CTR) de 10 mm de diámetro, que permite la expansión de la bolsa capsular, aspiración de la catarata, capsulorrexis circular continua posterior (CCCP) e implante de un lente intraocular hasta de 40D, si el poder calculado es hasta de 43 D para emetropía, es decir, se restará un máximo hasta de 3 D al poder calculado.
En el caso de que el poder para emetropía en el momento quirúrgico sea significativamente mayor, se debe considerar la posibilidad del implante de una combinación poliseudofáquica (piggy-back). El posterior con el 60 al 90% del poder total y el anterior con el diferencial faltante, estos porcentajes dependientes del tamaño del ojo y de la edad del paciente en el momento de la cirugía.
He observado que es preferible colocar en el plano posterior, un lente monopieza de acrílico hidrofóbo tratado con cromóforo amarillo al 0.04% (SN60AT) y, en el plano anterior un segundo lente, del mismo material en la parte óptica, sin cromóforo y con asas de PMMA en C modificada (MA60MA) que son más delgadas y de esta forma pueden caber las de ambos en el remanente capsular ecuatorial.
Habitualmente no hago vitrectomía anterior y solamente la practico en los casos en los que haya algunas otras alteraciones capsulares o vítreocapsulares, para no comprometer el futuro del ojo, que si bien en esta fase el ojo prácticamente no mostrará endoftalmodonesis, al crecer el ojo este fenómeno seguramente se presentará durante el crecimiento, aumentado el riesgo de tracción retiniana y, por consiguiente, la posibilidad de un desprendimiento de retina.
Procede inmediatamente después de operarlo a establecer un protocolo de estimulación visual por un Oftalmopediatra avezado en la prevención de ambliopía, quién lo refractará a menudo y valorará el momento idóneo de prescribirle anteojos para visión cercana u otra ametropía consecutiva en forma temprana y cambiarlos cuantas veces sea necesario. Los padres deben ser motivados y comprometidos en esta misma empresa.
En el caso de que el niño requiera por el crecimiento de su ojo y como consecuencia desarrollar miopía refractiva muy considerable, puede pensarse en la posibilidad de remover el LIO anterior o remover ambos e implantar un solo lente con el resultado dióptrico calculado en ese momento.
En cuanto al pronóstico visual, aun cumpliéndose todas las condiciones, puede haber cierto grado de ambliopía ya que, desafortunadamente no conocemos mucho de las repercusiones de estas malformaciones sobre la vía visual en desarrollo, aún tratándose de cataratas sin otra patología concomitante.

Dra. Islane Verçosa – Brasil
E-Mail: islaneverc@gmail.com

Al confirmar el diagnóstico de catarata, la conducta clínica o quirúrgica será decidida dependiendo de las funciones visuales, de la morfología de la catarata, edad, lateralidad, etiología, patologías oculares y sistémicas asociadas.
En caso de catarata congénita bilateral total, con privación total de la visión, que es el caso en cuestión, lo ideal es operar este niño antes de los tres meses de edad, para minimizar los daños sensoriales y anatómicos al nivel del sistema visual, cuerpo geniculado lateral y corteza visual.
Estudios muestran que aumenta la incidencia de ocurrencia de glaucoma en niños operados antes de la sexta semana. Operaria entonces entre la sexta y décima segunda semana. Solicito una evaluación preoperatoria completa, con riego quirúrgico, ya que la anestesia es general.
Es importante recordar los importantes cambios en los poderes refractivos de la córnea y del cristalino, y de la longitud axial del ojo durante los dos primeros años de vida.
La técnica puede ser lensectomía vía pars plana asociada con capsulotomía anterior y vitrectomía anterior sin implante de LIO. En este caso la corrección óptica podrá ser realizada con gafas o lentes de contacto. El valor de la prescripción debe ser el total acrecida de la adición de 2.0 a 2.50 dioptrías, ya que el campo de visión del niño es de cerca, ejemplo: refracción encontrada 22 dioptrías, la prescripción será de 24 o 24.50 dioptrías. Como hay cambios rápidos en el crecimiento de ojos hace necesario revisión de la refracción a cada 3 meses durante el primer año. Es obligatorio también un control del eje visual y observación de signos y síntomas de sospecha de aumento de la PIO. Caso haya esta sospecha, marcar examen sedado para mejor evaluación.
Si el cirujano y la familia decidieren por implantar la LIO en esta primera cirugía, algunas consideraciones tienen que ser discutidas. Inicialmente, implante de lente intraocular en niño aún es controvertido. El cirujano deberá exponer los pros y los contras con la familia, y decidido hacer, la cuestión siguiente es cual el valor de la LIO a ser implantada, en general hacemos el cálculo para hipocorrección. Podemos disminuir 8 a 9 dioptrías en el valor encontrado, o disminuir 30% en el valor de la LIO.
Evidencias muestran mayores índices de complicaciones con implante de LIO en esta edad, pero hay casos de excelentes resultados funcionales y anatómicos. Son muchas variables, inclusive individuales de cada bebé.
El sentido del cirujano y la comprensión de la familia para los acompañamientos, uso de los colirios, cambios de refracción y acompañamiento con profesionales de habilitación visual, son partes fundamentales en el suceso de las funciones visuales y motoras de este niño.

Dra. Liana Ventura – Brasil
E-Mail: venturaliana@hotmail.com
Orientación: encaminar el niño tan pronto sea posible al oftalmólogo pediátrico, que deberá realizar un examen oftalmológico completo, incluyendo:
Anamnesis, investigar datos gestacionales que pueden indicar etiología de la catarata (infecciosa, metabólica, teratogénica, prematuridad, etc.);
Estudio de la morfología de la catarata, aferición de la agudeza visual cuantitativa y cualitativa, verificar la motilidad ocular (descartar estrabismo), verificar presencia o no de nistagmo, en algunos casos de catarata parciales es posible la realización de examen de fondo de ojo, para descartar patologías retiniales y vítreas asociadas. Cuando la catarata es total imposibilitando la fundoscopía, solicitase la ecografía.
Estos niños deben ser operados en casos de catarata que reduzcan significativamente la agudeza visual, o que provoquen distorsión de la imagen significativa.
La cirugía debe ser hecha entre 6 a 8 semanas de vida.
La rehabilitación visual puede ser hecha a través del implante de lente intraocular en el caso capsular, en casos de ojos con condiciones anatómicas adecuadas, prescribiendo uso de lentes corretoras para corregir el remaneciente óptico. Otros servicios indican el uso de lentes de contacto.
El seguimiento de estos niños debe ser hecho de rutina con estimulación visual precoz, oclusión para tratar la ambliopía. Verificar posibles complicaciones, incluyendo glaucoma, reopacificación del eje pupilar, entre otras que pueden ocurrir más comúnmente en los primeros 10 años de vida.
Estos pacientes necesitan de acompañamiento por una equipe multidisciplinar, pues frecuentemente presentan asociación de deficiencias visuales y múltiplas.

Dra. Márcia Beatriz Tartarella – Brasil
E-Mail: tartarella@yahoo.com
Varios aspectos deben ser interrogados y evaluados en este caso para seguir un raciocinio clínico y decidir las posibles conductas.
La única queja en este caso fue la sospecha de estrabismo. Debemos iniciar con las siguientes preguntas:
Por cuanto tiempo el niño presenta este desvío? Tenemos alguna documentación del teste del reflejo rojo al nacimiento?
En las fotos el niño aparecía con desvío? Pedir fotos antiguas para evaluar el reflejo rojo durante el primer año de vida del niño.
Bien, como no tenemos estas informaciones, vamos seguir apenas analizando los datos recibidos.
Las cataratas monoculares densas, presentes al nacimiento (= Congénita), en la mayoría de los pacientes, ocasionan un estrabismo convergente, temprano, y de ángulo amplio, lo que haz con que los padres procuren el oftalmólogo dentro del primer año de vida.
Sin embargo, podemos encontrar dos posibilidades para este caso:
1) la catarata congénita no era tan densa en el nacimiento, y el niño mantuvo un paralelismo ocular durante algún tiempo, o
2) la catarata surgió después del nacimiento, evolucionando con disminución gradual de la visión, y ocasionando un estrabismo divergente intermitente.
En el primer caso podremos tener un pronóstico restricto, con baja visión en este ojo después de la cirugía.
En el segundo caso podremos nos sorprender con el resultado obtenido, y conseguir agudeza visual buena.
En trabajo publicado en los Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (Brandão & Tartarella), tuvimos algunos resultados visuales mejores que 20/40 en cataratas monoculares operadas después de un año de edad, donde la opacidad del cristalino probablemente surgió después del nacimiento del niño.
Los padres deben ser orientados sobre el pronóstico visual dudoso, y decidir junto con el médico la indicación de la cirugía.
Además de los riesgos de la cirugía y de la anestesia, el uso de oclusión será obligatorio después de la cirugía, y en esta edad exigirá estrecha colaboración de los padres!
En mi opinión, yo indico cirugía en este caso, con Faco e implante de LIO, manteniendo la cápsula posterior integra y programando un Yag Laser en 6 meses. Propongo dejar el niño con una hipermetropía baja, entre una a dos dioptrías, corregidas con gafas.
Después del uso de algunos meses de oclusión, vamos esperar que el niño recupere una visión funcional!!! Principalmente si la opacidad del cristalino se formó después de la fase de instalación de ambliopía irreversible.

Dr. Sergio Ruiz Esmenjaud – México
E-Mail: sertuli@yahoo.com
Se trata de paciente femenino de 3 años de edad con dx. de catarata congénita monocular en ojo izquierdo, con desviación ocular debido a la deprivación visual y falta de estímulo de fijación foveal.
En estos casos, es muy importante determinar el estado anatómico del ojo con catarata, iniciando con el tamaño axial o eje antero-posterior comparativo con el ojo derecho. Para esto, solicitamos un estudio de ultrasonido modo A/B para verificar si no se trata de una persistencia de vítreo primario hiperplásico con remanente de arteria hialoidea. Si el eje antero posterior es muy similar a el ojo derecho, con una diferencia menor de 0.3 mm, y no se aprecian alteraciones en polo posterior, podemos determinar que pudiera tratarse de una alteración genética aislada. También se deben descartar patología tumorales o retinianas.
Una vez descartado otra patología adicional, debemos de hablar con los familiares del estado sensorial del ojo, la ambliopía es el enemigo a vencer y aún estamos en tiempo para trabajar en esta área. La cirugía puede ser programada haciéndo un cálculo del poder del lente intraocular como si se tratara de un adulto, es decir, dejando una graduación cerca de la emetropía (+/- 1.0 dioptría). Y recalcando que vamos a trabajar corrigiendo la graduación residual que nos quede en el postoperatorio con un anteojo bifocal y con oclusión del ojo derecho iniciando por lo menos con 3 hrs. al día.
La técnica quirúrgica a realizar es una faco aspiración con capsulorrexis posterior y vitrectomía anterior; colocando un L.I.O de acrílico plegable de una sola pieza en la bolsa capsular. Antes de realizar la cirugía, debemos de checar la presión intraocular de ambos ojos para descartar un glaucoma asociado a la catarata. El manejo postoperatorio incluye antibiótico tópico quinolona de 4ta generación y prednisolona tópica c/ 2 hrs.
El manejo de la exotropia dependerá de cuánta desviación tenemos en el primer mes con su corrección residual con anteojos. Si persiste la exotropia, se puede decidir el plan de tratamiento quirúrgico estrabológico.
Es muy importante hacer énfasis en la rehabilitación visual, ya que puede ser muy frustrante para los padres someter a una cirugía con los riesgos que esta implica y no tener resultados visuales inmediatos. Y también recalcar en las valoraciones post operatorias que pueden incluir una vitrectomía para mantener el eje visual libre El tiempo de tratamiento de la ambliopía se decidirá después de haber cumplido los 7 años de edad.

Dra. Liana Ventura – Brasil
E-Mail: venturaliana@hotmail.com
Indico la cirugía de catarata, a pesar de la edad avanzada del diagnóstico (niño con 3 años de edad). Después del período de la plasticidad neurosensorial.
La conducta quirúrgica esta indicada en este caso debido al grado de la opacidad lenticular, promoviendo baja visual significativa (PL), ambliopía exanopsia y estrabismo divergente, es importante orientar los padres y/o cuidadores de los niños del pronóstico visual pobre en estos casos monoculares operados tardíamente.
En nuestra experiencia, indicamos el implante de lente intraocular primario, visando minimizar la ambliopía, promoviendo una estimulación visual con corrección óptica continua en el paciente.
Otra conducta que favorece un mejor resultado visual es la indicación de estimulación de las funciones visuales básicas por profesionales especializados tales como pedagogos y terapeutas ocupacionales.
Estos pacientes deben ser seguidos de cerca, en los primeros diez años de vida, teniendo en cuenta que en muchos casos hay necesidad de reintervenciones quirúrgicas o en los casos en que se deja la cápsula posterior intacta, frecuentemente hay necesidad de realizar capsulotomía posterior quirúrgicamente o por yag laser, dependiendo de la cooperación del niño. Algunos casos pueden presentar aumento de la presión intraocular, y hasta mismo glaucoma, siendo así, la monitorización debe incluir exámenes periódicos de aferición de la presión intraocular, refracciónes, evaluaciones oftalmológicas completas y hasta mismo la cirugía del estrabismo.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Abogado de 54 años, deportista, quiere cirugía refractiva. Usa dos gafas, nunca uso multifocales, no consigue utilizar lentes de contacto. Al examen: AV c/c: D 20/20 I 20/20; refracción: (lejos) D: +2.50 I: -1.50 -1.50 150º; (cerca) D: +4.50 I: +1.00 -1.50 150º. Aconseja cirugía refractiva? Que opciones tiene el paciente?

Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino@oftalmos.es
Asumo que la corrección de cerca del ojo izquierdo es +3.50 -1.50 a 150º.
El hecho de que el paciente no pueda utilizar lentes de contacto nos puede indicar que existe alguna alteración de la superficie ocular que debemos diagnosticar y tratar antes de tomar cualquier decisión de solución refractiva.
Sería importante saber qué clase de deporte practica y a qué nivel para valorar mejor la indicación.
Una vez dicho todo esto, creo que la primera opción es realizar una cirugía de cristalino trasparente implantando una lente Premium bifocal tórica tipo AcriLISA 466 TD Zeiss.
La segunda opción para mí sería la realización de incisiones opuestas pareadas de 2.75 mm con cirugía de cristalino trasparente e implantación de una lente difractiva y en caso de que nos quedara algún defecto refractivo residual realizaría un ajuste mediante Lasik con flap creado con femtosegundo.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Para poder aconsejar a un paciente sobre cirugía refractiva necesitaría más información. Por ejemplo sus queratometrías, cuáles son sus expectativas ante el deporte, que tipo de deporte practica, frecuencia de lectura y computador, que tanta dependencia tiene hoy a sus anteojos de visión cercana, condición de su cristalino. etc.
Es claro que la anisometropía que padece este paciente y su profesión lo hace un caso de cuidado en la toma de la decisión.
En este hipotetico caso le ofrecería dos alternativas, si sus cristalino es transparente y el paciente quiere mejorar su calidad de vida temporalmente, le recomendaría lasik en ambos ojos en visión lejana o solo la corrección de su ojo derecho inicialmente (esperaría un tiempo prudente para que pueda evaluar cómo se siente antes de corregir el ojo izquierdo miope.
Como segunda alternativa siempre y cuando el paciente este motivado a ver de lejos y cerca por ambos ojos le ofrecería una facorefractiva con lente multifocal (RESTOR + 3.0) en AO (torico en OI según sus queratometrías). En estos casos advierto la posibilidad de correccion con láser posterior a la cirugía si hubiese una ametropía residual.
En resumen dependiendo de la motivación del paciente:
1) Si el cristalino es transparente, propongo la corrección con LASIK del ojo derecho en visión lejana inicialmente y luego el ojo izquierdo según la evolución, en una decisión conjunta con el paciente.
2) Facorefractiva con lente multifocal previa explicación de ventajas y desventajas y la advertencia de la posible corrección con láser en el post operatorio.
3) Facorefractiva con lente monofocal, solo si hay opacidad del cristalino y el paciente prefiere la visión lejana y no le molesta usar gafas para visión próxima.

Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
Este caso es relativamente común. Para este paciente indicaría Lasik Hipermetrópico en el ojo derecho solamente. Creo que mejorando el grado del ojo derecho para lejos, el paciente conseguiría practicar actividad física con mayor facilidad y mantendría el astigmatismo miópico del ojo izquierdo para cerca, como monovisión. De esta manera el paciente podría ejercer 90% de sus actividades sin corrección y usaría gafas solamente para manejar por la noche, por ejemplo, si el mismo tiene un perfil “easy going”. Si fuera perfeccionista y hacer cuestión de ver bien para lejos, sugiero Lasik en los dos ojos, enfatizando la necesidad y la dependencia del uso de gafas para actividades que exijan buena visión para cerca.

Dr. Ariel A. Smurra – Argentina
E-Mail: drsmurra@gmail.com
El caso referido, a mi entender, se trata de una miopía nocturna, ahora bien, deberíamos diferenciar la verdadera miopía nocturna de otra adquirida posterior a la cirugía refractiva, si bien las dos formas presentan las mismas manifestaciones, la predominancia de sus componentes causales es diferente. Aquí nos surge la primera pregunta ¿presentaba este paciente mayor miopía durante la noche, antes del acto quirúrgico?. Podríamos tener una sospecha simplemente observando una topografía previa que nos indique el índice de asfericidad de esa córnea (factor Q). Al no contar con esta información tomaré este caso como adquirido post cirugía refractiva.
La miopía nocturna consta de tres componentes:
1) Acomodación Tónica, se genera en la penumbra al no tener detalle en los objetos, no hay un buen estímulo para acomodar y se establece una contracción tónica estable de aproximadamente 0,75 diop..
2) Aberración Cromática, cuando los niveles de iluminación bajan y nos encontramos en visión escotópica, la curva de sensibilidad espectral se desplaza hacia el área de longitudes de onda más cortos, como los azules, produciendo una miopización (esto se conoce como desplazamiento de Purkinje) y
3) Aberración Esférica, (que es la causante de la miopizacion post quirúrgica nocturna) se manifiesta al dilatarse la pupila, de esta forma los rayos lumínicos periféricos al atravesar la cornea convergen antes que los centrales generando varios planos focales, previos a la retina dando un efecto miópico. Esta aberración depende de la relación diámetro pupilar / zona óptica, en el caso de los pacientes operados. Por lo tanto deberíamos evaluar el tamaño de la zona óptica topograficamente y su centrado y correlacionarlo con el tamaño pupilar en condiciones escotópicas. Pero aquí también influye el perfil de ablación que se le pudo haber dado al tratamiento láser corneano. Si el perfil de ablación es estándar (esférico) y no respeta la forma asférica de la córnea (factor Q, normal según diversos estudios entre -0,43 y -0,65) la aberración se produce con mayor intensidad, en cambio, con los laseres modernos con tratamientos optimizados o los personalizados aumentan el diámetro efectivo de la zona óptica y mantienen o la transforman un perfil mas asférico minimizando o casi descartando este efecto no deseado de halos y miopización en la penumbra.
Con respecto al tratamiento, como primera medida utilizaría como prueba diagnóstica la colocación de brimonidina al 0,2 %, que reduce el diámetro pupilar en aproximadamente 1mm y evaluaría su resultado. Este simple acto puede servir también como tratamiento, aunque quizás no sea suficiente, pues entonces deberíamos saber si la paquimetría nos alcanza para realizar mayor ablación corneana, de ser posible, en mi experiencia, realizaría un lasek con mitomicina, (para no tener ninguna limitación con el diámetro del flap) guiado por topografía (T-cat con Allegretto wave 400) ampliando la zona óptica a 7,5 mm cargando un perfil asférico de Q -0.65 , y una miopía de no mayor de -0.50, con este perfil de ablación y este monto actuaríamos de dos maneras: 1) aumentando la zona óptica y 2) al generar una leve hipercorrección y teniendo en cuenta la edad del paciente lo obligamos a realizar una leve acomodación con su correspondiente miosis asociada que puede ayudar a disminuir el síntoma.

Dr. Patricio Ignacio Grayeb – Argentina
E-Mail: pgrayeb@fibertel.com.ar
Si suponemos que este paciente no presenta desórdenes metabólicos, ojo seco u otra patología corneal que haga variar la hidratación corneal, considero que esta inusual miopía nocturna debe estar relacionada a una alteración inducida por la ablación del excimer laser que se pone de manifiesto con el aumento del diámetro pupilar en condiciones escotópicas.
Cuando utilizábamos los excimeres de primera generación era frecuente que el paciente refiriera alteraciones cualitativas de la visión nocturna, como halos, diplopía monocular, disminución de la sensibilidad de contraste, etc. Esto está directamente relacionado a una serie de variables como el tamaño de la zona óptica de ablación, el diámetro pupilar, la cantidad de miopía preoperatoria y especialmente al perfil de ablación utilizado. Es por esto que los nuevos excimeres tienen como objetivo principal generar la menor cantidad de aberraciones posibles por medio de ablaciones personalizadas u optimizadas que generan un perfil más fisiológico o prolato.
En este caso en particular creo que como primera medida se debe evaluar las características topográficas de la ablación, su uniformidad, la extensión de la zona de transición, el centrado y el tamaño de la zona óptica en relación a la pupila.
Una forma práctica de diagnosticar y en muchos casos de tratar este problema, es utilizando fármacos que actúen disminuyendo el tamaño pupilar. En mi experiencia he tenido buenos resultados y escasos efectos adversos con Tartrato de Brimonidina 0.2%, un alfa 2 agonista que actúa inhibiendo el dilatador de la pupila.
Si bien no dispongo del mapa topográfico, sospecho que se trata de un leve descentrado de la ablación y en consecuencia durante el día con un tamaño pupilar normal el paciente es emétrope pero en condiciones mesópicas se manifiesta una disminución de la agudeza visual debido a que mira con una zona de mayor poder dióptrico por lo tanto, más miope.
Para la corrección de estos casos he tenido excelentes resultados corrigiendo aberraciones inducidas, descentrados y ampliación de zona óptica utilizando ablaciones personalizadas guiadas por aberrometría corneal (Corneal Wavefront SCHWIND-CAM). Previamente debemos evaluar si el paciente dispone de tejido corneal residual suficiente para este tipo de corrección.

Dr. Oscar Ghilino – Argentina
E-Mail: santalucia@infovia.com.ar
Evaluar espesor corneano, lecho residual, biomicroscopia y ORA.
Puede haber quedado una cornea extremadamente blanda y puede comenzar a ectasiarce o sin ectasiarce tener fluctuaciones diarias.
Recomendaria tratamiento con hipotensores y ver evolucion.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com
Se trata de un paciente relativamente joven, que presenta una adecuada corrección con lasik de un defecto miópico alto, con miopización nocturna.
Considero que existen dos posibles mecanismos causales:
1- Espasmo acomodativo, generalmente asociado en pacientes post lasik a insuficiencia de las amplitudes de fusión de convergencia, especialmente en pacientes que acostumbran quitarse los anteojos para lecturas prolongadas. La miopización al final del día se presenta en estos pacientes principalmente si acostumbran usar computadores por períodos prolongados. El diagnóstico se realiza midiendo las amplitudes de fusión de convergencia y divergencia y midiendo al paciente por la noche bajo cicloplegia. El tratamiento en estos casos se basa en ejercicios ortópticos para mejorar amplitudes de fusión de convergencia y ejercicios de flexibilidad de acomodación (alternando vision lejana, cercana, durante el uso de computador cada 10-15 minutos). En nuestros pacientes pre-présbitas encontramos un 25% de alteraciones de sus amplitudes de fusion principalmente de convergencia en el preoperatorio, advirtiéndoles que requerirán de tratamiento ortóptico en el postoperatorio.
2- El Segundo motivo de miopización nocturna, se presenta en los casos de correcciones miópicas altas donde se presenta una inducción de una aberración esférica alta (aún con laser con programas con corrección asférica), especialmente cuando la pupila en condiciones escotópicas es mayor a la zona óptica programada en el laser. En estos casos lo que sucede es que durante el día en condiciones fotópicas, la luz pasa a través del area operada de la córnea, enfocándose en la retina (emetropía), pero durante la noche en condiciones escotópicas, o mesópicas, la luz que pasa por la media periferia de la córnea, con una aberración esférica alta, es enfocada por delante de la retina, e induce una miopización. Es frecuente que en estos casos los pacientes se quejen de halos y otras molestias nocturnas. Por ello la importancia de medir a todos los pacientes en el preoperatorio la pupila fotópica y mesópica y siempre intentar superar la pupila mesópica al definir la zona óptica a utilizar. Dentro del tratamiento en estos casos se puede intentar primero la utilización de Brimonidina 0.2% al final de la tarde, para evitar la midriasis excesiva. Si existe suficiente córnea residual, se puede intertar ampliar la zona óptica inicial a una zona óptica que cubra la mesópica más el offset del eje visual. En estos casos es recommendable la utilización de correcciones personalizadas bajo topografía o aberrometría pero con mediciones bajo condiciones mesópicas para lograr medidas amplias y no solo de los 6 mm centrales.
Definitivamente siempre el mejor tratamiento es la prevención, midiendo las amplitudes de fusion de convergencia, pupilas mesópicas y fotópicas, offset corneal, y gastando unos pocos minutos de nuestro tiempo planeando la cirugía de cada paciente en forma personalizada.

Calendario ALACCSA–R 2010

ASCRS Symposium and Congress
Participación ALACCSA-R
09 – 14 Abril, Boston – USA
Informaciones: www.ascrs.org
XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa;
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
Participación ALACCSA-R
19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
World Ophthalmology Congress
Participación ALACCSA-R
05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
Informaciones: www.woc2010.org
E-mail: alaccsa@aol.com
World Keratoconus Meeting
05 – 07 Agosto, Ouro Preto – Brasil
Informaciones: www.worldkeratoconus.com/meeting
V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Febrero 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Febrero 2010

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Árbol de decisión con los lentes intraoculares de tecnología Premium
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 80a, con historia de cirugía de descolamiento de retina y transplante de córnea en OI hace 3 años: baja de visión en ojo derecho, su ojo único funcionante. AV: D: 20/80 I: P.L; biomicroscopia: OD: catarata corticonuclear NO4 NC4 – LOCS III OI: opacificación y neovascularización del botón trasplantado. Microscopia especular: OD: 1200cl/mm2, polimegatismo +++, pleomorfismo ++. Excrecencia membrana de Descement. Biometría: 25.00D. Por lo tanto, catarata en ojo único funcional con distrofia corneal. Cual su conducta? Por qué?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Dr. Fernando C. Abib – Brasil
Dr. Ricardo G. Glikin – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
43a, médico, operado de lasik hipermetrópico hace 10 días. Hace 1 día con ojos rojos, más el ojo derecho, secreción acuosa, sensación de cuerpo extraño. AV: D: 20/20 I: 20/20; biomicroscopia: córnea n.d.n.; refracción: plana; conjuntiva: folículos con hiperemia, secreción acuosa; edema palpebral +/++. Por lo tanto, conjuntivitis (viral?) en el 10º postoperatorio de lasik. Cómo orientar?
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. René Moreno – Chile

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Árbol de decisión con los lentes intraoculares de tecnología Premium
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana
E-Mail: arnaldo@espaillatcabral.com

El avance de la cirugía queratorefractiva láser en los últimos 15 años, en sus diferentes formas de aplicación, ha logrado una gran cantidad de personas operadas con visión 20/20 y hasta de 20/15 (la llamada supervisión). Esto ha provocado una alta expectativa en los resultados visuales con las intervenciones quirúrgicas oculares en general. Igualmente, el avance en la tecnología empleada para la cirugía de facoemulsificación, tanto en el hardware de las diferentes plataformas como en el software que utilizan, las micro-incisiones de 2.2 mm o las sub 2 mm para la faco micro-coaxial o las micro-incisiones bimanuales para producir menos astigmatismo, así como el empleo de la interferometría láser para la medida del eje axial ocular (IOL Master) y las fórmulas de cálculo biométrico de cuarta generación, han llevado los resultados refractivos de la cirugía de la catarata a unos niveles nunca vistos con anterioridad. Por eso, hoy en día la catarata también debe ser considerada como un procedimiento quirúrgico refractivo y no sólo de restablecimiento visual.
Dentro de ese contexto, en la actualidad contamos con lentes intraoculares de tecnología premium que nos permiten conseguir mejor calidad de visión y más libertad del uso de gafas luego de la cirugía de la catarata. El primer condicionante para poder decidir cuál será el lente intraocular a elegir será la presencia o no de astigmatismo corneal mayor de 1 dioptría (D).

En los pacientes con astigmatismo corneal menor de 1 D que deseen usar gafas lo mínimo posible luego de la cirugía, que tengan expectativas visuales realistas de lo que puede brindar la tecnología, que no tengan problemas de ojo seco severo, lesiones corneales, alteraciones pupilares, enfermedades maculares, glaucoma avanzado, daño del nervio óptico, o que hayan tenido cirugía queratorefractiva previa (esto último es una contraindicación relativa), pueden ser pacientes candidatos para un lente multifocal asférico. En caso de que el paciente no reúna las condiciones anteriores se le puede implantar un lente monofocal asférico planificado para la emetropía para visión lejana y usar gafas para la visión próxima.
Recordemos que los lentes intraoculares asféricos corrigen la aberración esférica de la cornea cuyo valor promedio en la población general es de +0.27 micras. Esta corrección permite que la luz que entra por la periferia corneal se enfoque sobre la retina junto con la luz que pasa por el centro de la cornea, y con ello se obtiene una mejor calidad de visión, sobre todo en condiciones mesópicas.

En los pacientes con astigmatismo corneal menor de 1 D que deseen usar gafas lo mínimo posible luego de la cirugía pero que están limitados por el factor económico o temen los riesgos del deslumbramiento o visión de halos con las luces durante la noche (asociados a los lentes intraoculares multifocales), se les puede ofrecer el tratamiento de mini-monovisión con el lente monofocal asférico. Con ello el ojo dominante se planifica emétrope para la visión lejana y el no dominante se deja miope de -1 o’ -1.25 para visión cercana-intermedia, y así no rompemos la percepción de binocularidad del paciente. Estos pacientes pueden llegar a leer la pantalla de la computadora, la pantalla del teléfono móvil, el panel de control de mando del automóvil, el periódico y hasta letras de tamaño Jaeger 3 con el uso de buena iluminación. Para letras más pequeñas, para lectura prolongada o en situaciones de baja iluminación necesitarán gafas de visión próxima.
Cuando el paciente presenta un astigmatismo corneal mayor de 1 D debemos evaluar el tipo de astigmatismo de que se trata. Si es un astigmatismo tipo regular y simétrico la solución ideal es implantar un lente intraocular tórico de la plataforma Acrysof. Esto es porque son los lentes tóricos que han demostrado mayor estabilidad y menos rotación que los otros existentes en el mercado. Los estudios presentados a la FDA para su aprobación en el mercado de los Estados Unidos demostraban una rotación promedio de 4º al año de ser implantados, y el 97% de los pacientes implantados con este lente intraocular de forma bilateral quedaban libres para el uso de gafas en visión lejana, comparados con el 50% de los pacientes del grupo control que fueron implantados bilateralmente con lentes monofocales no tóricos 1,2,3. Para la visión próxima el paciente necesitará el uso gafas de lectura.

Si el paciente presenta un astigmatismo corneal regular mayor de 1 D y está motivado a usar gafas lo mínimo posible luego de la cirugía, se le puede ofrecer la alternativa de mini-monovisión con el lente monofocal tórico.
Finalmente, cuando el paciente presenta un astigmatismo corneal mayor de 1 D y el astigmatismo es de carácter irregular, asimétrico o curvo, debemos descartar la idea de un lente intraocular tórico y en su lugar debemos colocar un lente monofocal asférico. Además, debemos advertirle al paciente que necesitará gafas tanto para la visión lejana como para la cercana. Es importante recordar que el lente intraocular tórico de la plataforma Acrysof no está diseñado para ser implantado en pacientes con astigmastismos irregulares, por ejemplo, en casos de queratocono, degeneración corneal marginal pelúcida, queratotomía radial previa y en corneas con astigmatismos inusuales luego de Lasik o PRK.
Saber elegir el mejor lente de tecnología premium va de acorde con la perfección y elegancia de nuestra técnica quirúrgica, con el grado de sofisticación tecnológica que utilizamos en la cirugía de facoemulsificación y con el nivel de exactitud de nuestros cálculos biométricos.

El tener un árbol de decisión claro sobre cuál es el mejor lente intraocular de tecnología premium que vamos a implantar nos permitirá culminar con la mejor calidad de visión que podamos ofrecer a nuestros pacientes (figura 1, árbol de decisión del autor). En el camino hacia la perfección de nuestros resultados, tengamos siempre presente el mensaje que hace ya muchos años nos dejó de legado el eminente científico y naturalista inglés Charles Darwin: “No es la especie más fuerte la que sobrevive, ni tampoco la más inteligente, sino la que tiene mayor capacidad de respuesta hacia el cambio”.

Fig. 1

BIBLIOGRAFÍA
1. Horn JD. Status of toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18:58–61.
2. Chang DF. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses. Cataract Refract Surg 2008; 34:1842–1847.
3. Weinand F, et al. Rotational stability of a single-piece hydrophobic acrylic intraocular lens: New method for high-precision rotation control. J Cataract Refract Surg 2007; 33:800–803.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 80a, con historia de cirugía de descolamiento de retina y transplante de córnea en OI hace 3 años: baja de visión en ojo derecho, su ojo único funcionante. AV: D: 20/80 I: P.L; biomicroscopia: OD: catarata corticonuclear NO4 NC4 – LOCS III OI: opacificación y neovascularización del botón trasplantado. Microscopia especular: OD: 1200cl/mm2, polimegatismo +++, pleomorfismo ++. Excrecencia membrana de Descement. Biometría: 25.00D. Por lo tanto, catarata en ojo único funcional con distrofia corneal. Cual su conducta? Por qué?

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
En este paciente con ojo único, catarata avanzada y distrofia corneal, la facoemulsificación tiene altas chances de provocar la descompensación endotelial. La mejor estrategia es hacer cirugía combinada de facoemulsificación con solución de la distrofia corneal. Teniendo en cuenta el resultado que tuvo la queratoplastia penetrante en el ojo contralateral, lo ideal sería combinar la facoemulsificación con injerto endotelial, en 1 ó 2 tiempos. En caso de no tener experiencia con esta técnica, se puede hacer un triple procedimiento (faco/IOL/queratoplastia penetrante), con técnica y seguimiento cuidadosos. Considerando el largo axil, se puede hacer una diferencia dador-receptor de 0.25 para el control de la ametropía postoperatoria.

Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
E-Mail: drfaguilera@yahoo.com.mx
Básicamente la paciente se debe manejar como ojo único. La visión de 20/80 corregida es una indicación para realizar cirugía de catarata con implante de LIO, sobre todo ante las condiciones corneales degenerativas que son progresivas y el grado de catarata.
Los hallazgos de microscopia especular corneal de este ojo derecho definitivamente ameritan utilizar (como en todo caso) viscoelásticos que protejan el endotelio en forma efectiva durante la cirugía de faco, como son los viscoelásticos dispersivos y de preferencia aquellos que contienen condroitin sulfato (Viscoat, Discovisc, Vitrax). Utilizar parámetros bajos durante la faco – vacios de 250mmHg y flujo de 25 cc/min – para retener la mayor cantidad de OVD durante las fases de ultrasonido e irrigación / aspiración y hacer rellenado de OVD en cámara anterior según el caso (en INFINITI con US torsional la perdida de células endoteliales aumenta en forma exporencial cuando el CDE – energía liberada alcanza el 10 -).
Las maniobras quirúrgicas de ultrasonido y chop deberán hacerse lo más alejado posible del endotelio. Actualmente con ultrasonido torsional y OVD dispersivo estos casos con alteraciones endoteliales (aún con cuentas abajo de 1000XM2) tienen generalmente un pronóstico excelente.
Resumiendo:
Cirugía: Facoemulsificación
OVD: Dispersivo – Refill en caso necesario
Faco: Flujo y vacio bajos
LIO: Acrílico monoblock

Dr. Fernando C. Abib – Brasil
E-Mail: drfcabib@mps.com.br
Catarata en ojo único con excrecencia de la membrana de Descemet. La agudeza visual justifica la cirugía de catarata, pero a qué riesgo corneal?
La presencia de excrecencia de la membrana de Descemet es substrato histológico para el diagnóstico de córnea guttata y distrofia endotelial de Fuchs. En la córnea guttata existen excrecencias de la membrana de Descemet dispersas y sin carácter evolutivo, en la distrofia de Fuchs las excrecencias sólo pueden ocupar la parte central y se extender a la periferia del mosaico endotelial y aún presentar confluencia que puede variar de parcial hasta total.
La única manera de evaluar el real estado endotelial es realizar el examen de microscopia especular con equipo de contacto para investigar la situación endotelial de las áreas más y menos afectados por las excrecencias. El examen con equipo de no contacto solamente identifica las excrecencias, pero no realiza su análisis cuantitativa. Quien utilizarlo en estos casos podrá subestimar o sobrestimar el riesgo quirúrgico de la córnea.
Probablemente la densidad endotelial fue estimada entre las excrecencias, entonces el valor medio real será inferior a 1200 células/mm2. Cuanto más dura sea la catarata menor será la oportunidad de la córnea se mantener transparente después de la cirugía de catarata, o sea, cuanto más temprano operar esta catarata, mayor será la posibilidad de la córnea soportar el trauma quirúrgico y permanecer transparente, pero inexorablemente ella descompensará si la expectativa de vida del paciente es buena.
Una cirugía de catarata con córnea enferma debe ser realizada por un cirujano fuera de la curva de aprendizaje, con la técnica de mejor dominio, insumos de primera calidad, máxima protección endotelial y facoemulsificador con el menor uso de ultrasonido.
Con estas observaciones indico en este momento la facoemulsificación, sin asociación a la queratoplastia penetrante. Caso la córnea sufra descompensación, la queratoplastia estará indicada.
Cuidados postoperatorios: utilizar antimicrobiano tópico con menor toxicidad posible para el epitelio; como antiinflamatorio esteroide el acetato de prednisolona a pesar de su menor potencia que el fostato de dexametasona, presenta mejor penetración corneal; mantener la PIO entre 9 a 12 mmHg aproximadamente, sin uso de prostaglandina o análogos y sin inhibidor de la anhidrasa carbónica; en caso de edema de córnea es importante iniciar ya en el primer día de postoperatorio el uso de dimetilpolisiloxane a cada 2 horas alternando con el acetato de prednisolona. No se olvide de controlar la PIO.

Dr. Ricardo G. Glikin – Argentina
E-Mail: riglikin@hotmail.com
Se trata de un ojo único, desde el punto de vista funcional, en un paciente de 80 años.
Probablemente estemos frente a un ojo corto (25D de LIO) y con escasa profundidad de cámara anterior (dato que sería interesante conocer).
Esto se suma al hecho de presentar una distrofia endotelial, con un bajo conteo y calidad endotelial (polimegatismo, pleomorfismo).
Sería interesante conocer:
1) Mapa paquimétrico, o en su defecto, paquimetría central (para evaluar el estado actual de la bomba endotelial)
2) Tipo de actividad que desarrolla el paciente, y como se maneja en su vida cotidiana, con la visión actual. Antes de decidir la conducta a adoptar.
3) Su ojo izquierdo es afáquico?
4) El DR fue post cirugía del cristalino? La descompensación corneal fue post cirugía del DR?

En caso de elegir una conducta intervencionista, mi indicación sería:
1) Probablemente será necesario teñir la cápsula (por opacidad cristaliniana y mala visualización a través de la cornea comprometida) con azul trypan.
2) Facoemulsificación (en manos de un cirujano experimentado), a través de una incisión de 2.2mm. (La fluídica es menos comprometedora para el endotelio. He observado que las burbujas quedan atrapadas en el viscoelástico adosado al mismo, durante todo el procedimiento).
Utilizaría ultrasonido torsional (durante la mayor parte del tiempo de US, debido a su mayor eficiencia).
Utilizaría hialuronato de sodio al 3% (por su poder protector).
Tendría cantidad extra de viscoelástico a mano.
Será fundamenal tener presente la necesidad de reponer el mismo a medida que avanza la utilización del US, sin esperar las señales de que ya no hay viscoelástico adherido al endotelio.

Como técnica, comenzaría con un Phaco Crack (o Quick Chop en la literatura norteamericana), con un chopper tipo Chang, en caso de ser un núcleo sumamente duro (ya que tiene punta extra fina, filo a lo largo del tip y una longitud de 1mm), cortando el núcleo en la mayor cantidad de pedazos posible y un tip de faco de 30 grados de bisel (para una mayor sujección).
De no ser posible, por extrema dureza, convertiría a la técnica de Stop & Chop, con tip de 45 grados de bisel (mayor capacidad de corte).
Continuando con el chopeo de los heminúcleos (luego de reponer viscoelástico).
Tendría extra precaución en que los agujeros de irrigación no apunten hacia el endotelio corneal.
La I/A la haría con el método descripto por Peter Brauweiller de doble cánula.
Llenaría la cámara anterior y el saco capsular con metilcelulosa.
El L.I.O. sería un plegable que pudiese ser inyectado a través de una incisión de 2.2mm.
Lavaría al máximo posible el viscoelástico, para evitar los picos de presión intraocular post quirúrgicos.
Agregaría a la medicación post operatoria, un agente hiperosmótico, como el cloruro de sodio al 5% en gel (para ayudar a la bomba endotelial).
Utilizaría un corticoide con alta penetración ocular, como el acetato de prednisolona, en una fórmula comercial no asociada a la fenilefrina (tóxica en algunos , al epitelio corneal).
Controlaría muy de cerca la evolución de la presión intraocular.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
43a, médico, operado de lasik hipermetrópico hace 10 días. Hace 1 día con ojos rojos, más el ojo derecho, secreción acuosa, sensación de cuerpo extraño. AV: D: 20/20 I: 20/20; biomicroscopia: córnea n.d.n.; refracción: plana; conjuntiva: folículos con hiperemia, secreción acuosa; edema palpebral +/++. Por lo tanto, conjuntivitis (viral?) en el 10º postoperatorio de lasik. Cómo orientar?

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com
El paciente acude al 9° día post operatorio de láser hipermetrópico quejándose de ojos rojos y secreción acuosa y con leve edema palpebral.
El hecho de presentar secreción acuosa con un ojo rojo y por su frecuencia, sería sensato pensar en una Conjuntivitis Viral. Al 10° día post operatorio nosotros trataríamos al paciente como cualquier otro ojo no operado, sólo teniendo cuidado en buscar en el transcurso Queratitis Lamelar Difusa.
Incrementaría el uso de lubricantes, los más acuosos posibles, evitaríamos los preservantes y no combinaríamos con antibióticos, ya que sólo estaría indicado en Conjuntivitis Bacterianas y alternaría mas el epitelio corneal.
El uso de corticoides tópicos (de bajo poder) es controversial pero nosotros lo utilizamos en estos casos, en un uso de 3 veces por día, de preferencia de flurometalona.
No dejen de avisarnos como le fue al paciente.

Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino@oftalmos.es
Sería importante como en todas las cirugías refractivas cornéales valorar la superficie ocular en el post-operatorio mediante:
1. Test de Osdi. 4. Medida del menisco lagrimal.
2. Shirmer. 5. Osmolarimetría
3. But.
En caso de encontrar valores anormales deberíamos equilibrar su superficie.
En este caso y en principio, no debemos preocuparnos en exceso dada la magnífica agudeza visual de nuestro compañero médico.
En cuanto al tratamiento, en la fase en la que nos encontramos del post-operatorio no haría falta tratar al paciente con corticoides tópicos.
Yo aplicaría tratamiento con un antibiótico tópico de amplio espectro y con los conservantes menos agresivos posibles, suero fisiológico frió y compresas frías para disminuir al máximo la sintomatología y la inflamación. Haría revisiones frecuentes para ver la evolución del cuadro y según ésta cambiaría o no este tratamiento.
Yo he tenido conjuntivitis virales en el post-operatorio inmediato y siempre se han resuelto satisfactoriamente. Lo más importante es cuidar la superficie ocular y según la evolución aplicar corticoides tópicos para evitar las pérdidas de agudeza visual por la aparición de depósitos subepiteliales.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
El caso lo trataría utilizando un colirio mixto de antibiótico y corticoesteroides con el objeto de evitar colonización bacteriana secundaria y disminuir reacción inflamatoria que pueda propender a parpados más irregulares y glándulas conjuntivales más inflamadas que dificulten aún más los problemas de lubricación ocular ya de por sí propios del Lasik. Además, los corticoides pueden ayudar a prevenir la posibilidad de que un cuadro viral pueda desencadenar queratitis de la entrecara (DLK), cuadro que hemos visto incluso meses después de un Lasik, gatillado por queratoconjuntivitis virales post Lasik, y que requiere observación rigurosa y mayor frecuencia de corticoesteroides.
El uso de corticoesteroides en un cuadro aparentemente viral esta supreditado a que no estemos en presencia de un cuadro herpético, lo que no parece en este caso en que hay un compromiso bilateral. Pero en todo caso hay que estar atento pues ahí el tratamiento cambia.
También, promovería una buena lubricación ocular con el uso de lágrimas frecuentes sin preservantes para evitar al máximo la posibilidad de queratitis.

Calendario ALACCSA–R 2010

- ASCRS Symposium and Congress
  Participación ALACCSA-R
  09 – 14 Abril, Boston – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
- XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
  Participación ALACCSA-R
  19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
- World Ophthalmology Congress
  Participación ALACCSA-R
  05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
  Informaciones: www.woc2010.org
  E-mail: alaccsa@aol.com
- V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Enero 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Enero 2010

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Telemedicine
Dr. William de la Peña – USA

ABERRACIONES INTERNAS: cómo entenderlas? y su importancia para evitar sorpresas refractivas en cirugía refractiva corneal y facorefractiva con lentes Premium
Dr. David Flikier – Costa Rica

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años sometido a facoemulsificación de rutina con implante de LIO acrílica, con anestesia tópica, que retorna al consultorio en 24 horas con queja de mala visión; sensación de cuerpo extraño, sin dolor. Utilizando Vigamox (Moxifloxacin), Maxidex (Dexametazona) y Nevanac (Nepafenaco). Al examen: AV: 20/400; biomicroscopia: córnea con edema ++, membrana ciclitica peripupilar, hipopio 0.5/+; PIO: 18mmHg; FO: difícil.
Cual el probable diagnostico y la conducta. Por qué?
Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente 47 años, utilizando gafas de -16.00, intolerante a lentes de contacto después de 20 años de uso, desea corrección quirúrgica de su ametropía. Que le aconseja?
Dr. Eduardo Martines – Brasil
Dr. César Carriazo – Colombia
Dr. Miguel Srur A. – Chile

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Telemedicine
Dr. William de la Peña – USA
E-Mail: w@dlp.la

As medical technology continues to evolve, we face the challenge of how to apply it to underserved and less privileged people in order to decrease health disparities.
One of the very important tools that has emerged is Telemedicine. Telemedicine is the use of technology to provide access to shared and remote medical expertise, no matter where the patient or relevant information is located.
I would like to share what we are doing at the University of California and its impact. The University of California at Davis is internationally recognized as the pioneer for its contribution to telemedicine. In 1992, Dr Thomas S. Nesbitt founded the university’s original telemedicine program, envisioning a better quality of care and a decrease in the geographic health disparities within the state of California. Since then, the program has grown to incorporate a variety of telemedicine applications, including distance education, store-and-forward services, videoconferences, video-interpreting and video-based consultations. The UC Davis Center for Health and Technologyprovides more than one hundred clinics and hospitals in California with access to over thirty medical specialties, including ophthalmology.
Tele-ophthalmology is used for long-distance education through national and international grand rounds, and for the screening of diabetic retinopathy in rural sites.
Studies have shown that diabetes is the main cause of blindness among working age adults and that half of the people with diabetes do not get an annual retinography. Dr Jorge Cuadros, from University of California at Berkeley, created software that is used by UC Davis to screen patients from rural areas for diabetic retinopathy. The retinography is done by a primary care physician in a rural site and interpreted by an ophthalmologist at UC Davis.
A project based on this screening method and software was done in Mexico, where nearly 14% of the patients that were screened in a year had sight threatening retinopathy and were referred to a specialist. This approach is a way of reaching a group of patients that otherwise would not have access to a specialist or would only have access in advanced stages of eye disease.
Thus, this is one of the solutions that the University of California has been using to improve patient assistance, utilizing technology to bring the knowledge of a specialist to the point of care and allowing it to be customized to each specific patient.
Robotic surgery using the internet is being refined. One of its intended uses is doing surgery on our troops in the Middle East. The surgeon in the U.S. mans the robot located in another country, and in doing so, performs long distance surgery.
New tools such as digital ophthalmoscopes, robotics, digital ophthalmic scanners and digital photography are rapidly being refined and developed so that a technician can send the information directly to the specialist for review, or the surgeon can treat patients at a distance. The added and equal benefit will be in medical education, where teachers will be able to share their knowledge in an interactive basis to the farthest areas of the world.

ABERRACIONES INTERNAS: cómo entenderlas? y su importancia para evitar sorpresas refractivas en cirugía refractiva corneal y facorefractiva con lentes Premium
Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com

Los defectos refractivos, aberraciones de bajo orden, y las aberraciones de alto orden están formados por la suma de las aberraciones inducidas por cada uno de los componentes del sistema óptico del ojo.
Debido a los mecanismos que tenemos para medirlos, estos se pueden dividir en aberraciones externas e internas. Las externas conformadas por las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea. Durante más de un siglo estas han sido medidas por medio de keratómetros, posteriormente topógrafos y más recientemente por mapas de curvatura y elevación con sistemas combinados scheimpflug y anillos de Plácido, permitiendo inferir las aberraciones inducidas por esta fase óptica.
Las aberraciones internas por el contrario incluyen una suma de diferentes sistemas ópticos, difíciles de medir tanto en laboratorio como en la práctica clínica, que incluyen la cara posterior de la córnea, y cristalino principalmente y sus interfases con el humor acuosos, y vítreo, así como las carácterísticas del polo posterior.
Para lograr medir estas aberraciones internas se han diseñado sistemas que miden las aberraciones totales del sistema óptico y a estas se le restan las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea. Pero lo importante es siempre tener presente que estas van a indicar no solo los defectos inducidos por el cristalino, sino también las inducidas por los otros componentes ópticos del sistema, principalmente la cara posterior de la córnea.
Recientes estudios han demostrado que la cara posterior de la córnea tiene un efecto de reducción de las aberraciones de la cara anterior, siendo capaz de compensar tanto aberraciones de bajo orden como astigmatismo en un -31% (Dubbelman, Sicam, & Van der Heijde, 2006) , aberración estérica en un -10% a +26% (debido a que la asfericidad corneal anterior no tiene relación con la posterior) (Sicam, Dubbelman, & Van der Heijde, 2006) , y coma solo en un -6%. Esto es debido a que la diferencia entre los índices de refracción del aire y cara anterior de la córnea en relación a los de la cara posterior de la córnea y del humor acuosos es de alrededor de X 10, produciendo un efecto relativamente pequeño, sobre las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea.
En algunos casos no usuales , este efecto puede ser mayor, causando apariciones de astigmatismos y/o aberraciones esféricas de cara posterior de córnea, importantes al momento de efectuar cirugías con colocación de lentes Premium, tóricos esféricos donde el resultado postoperatorio pueda ser el no esperado.
Uno de los puntos donde podemos sospechar estos casos, es cuando los sistemas diagnósticos nos muestran una diferencia mayor a lo normal en la relación de radio de curvatura posterior vs anterior. (normalmente de 82.2% +- 1.2)
Una vez descartada la sospecha de alteraciones de cara posterior, el mayor factor de inducción de aberraciones internas es por supuesto el inducido por el cristalino. Como datos importantes a saber, este lente tiende también a ser un factor buffer disminuyendo las aberraciones esféricas y astigmáticas del ojo normal. Con una inducción promedio de -0.75 de astigmatismo contra la regla y una asfericidad negativa para compensar la corneana.

IMPORTANCIA DE LAS ABERRACIONES INTERNAS PARA OBTENER RESULTADOS OPTIMOS EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL Y FACOREFRATIVA CON LENTES PREMIUM:
1- Es de esperar una inducción de un astigmatismo cristalineano de -0.75 D
2- Si se tiene un astigmatismo corneal con la regla, esperar una reducción baja de este por el efecto del cristalino.
3- Si el astigmatismo corneal es con la regla esperar un pequeño incremento del mismo.
4- Si esto no se cumple se debe sospechar de alteraciones de la cara posterior de la córnea o del cristalino
5- Si la sospecha es de la cara posterior del cristalino por índice de relación posterior /anterior diferente a 82.2% +-1.1 Tomarlo en cuenta principalmente si se va a realizar una cirugía con lente intraocular tórico.
6- Si se descarta alteración de la cara posterior de la córnea, sospechar alteración del cristalino.

A continuación muestro dos casos clínicos donde se evidencia la importancia de lo descrito anteriormente.

CASO 1

Paciente femenina de 20 años de edad, que consulta sobre la posibilidad de cirugía refractiva, con el antecedente de tener el diagnóstico de queratocono por su alto astigmatismo.
Al examen físico se evidencia un alto astigmatismo mixto, con subjetivo:
OD +4.50 (-8.00 x 10) avcc 20/50
Keratometría: OD 43.3 x 97: 37.7 x 4
OS +4.50(-8.00 x 170) avcc 20/50
OS 43.2 x 80: 38.3 x 170
Biomicroscopía normal. Paquimetría 550 micras.

Pentacam, no evidencia de ectasia corneal (figura #1)

Fig. 1, Pentacam, Curvatura sagital anterior, Mapa elevación anterior, Mapa de paquimetría corneal, Mapa elevación posterior.

Discusión:
1- El primer punto que debe tomarse en cuenta es la no congruencia del astigmatismo corneal con el subjetivo, lo que obliga a buscar en cual punto del sistema óptico está induciendo el restante.
Se le realiza OPD Scan, (ARK 10000; Nidek) (basado en retinoscopía automática; integra en un equipo medidas de topografía corneal y medidas de aberrometría ocular) en busca de sus aberraciones internas (fig.2 – 3), encontrando un aumento de aberraciones en el cuadrante ínfero nasal en ambos ojos.

Fig. 2, OPD Scan Ojo Derecho, Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.

Fig. 3, OPD Scan Ojo Izquierdo, Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.

Al revisar nuevamente a la paciente en infraversión máxima se evidencia una agenesia zonular localizada, con alteración anatómica del cristalino en el cuadrante descrito sin evidenciarse ninguna otra alteración uveal en relación a coloboma.
La figura 4 muestra la relación del defecto clínico vs. aberrometría interna.

Fig. 4 , Imágenes aberrometría interna. Fotografía Lámpara hendidura, evidencia defecto periférico ínfero nasal en ambos ojos.

CASO 2

Masculino de 27 años con historia de mala agudeza visual desde infancia. Múltiples diagnósticos previos por queratocono, miopía maligna, no recomendándose cirugía.
Al examen físico se evidencia un alto astigmatismo mixto, con subjetivo:
OD -9.00 (-3.00 x 15) avsc 20/60, avcc 20/30
OS -12.00(-3.00 x 175) avsc 20/80, avcc 20/40
Astigmatismo Corneal congruente con el keratomérico
OD 41.50 x 45.10
OS 42.00 x 45.30
Biometría óptica, longitud axil 23.3, cámara anterior 3.5
Pentacam, no evidencia de ectasia corneal
(figura #5, 6 y 7)

Fig. 5, Pentacam, Curvatura sagital anterior, Mapa elevación anterior, Mapa de paquimetría corneal, Mapa elevación posterior.

Fig. 6 Pentacam, Holladay Report

Fig. 7, Pentacam, reporte de Belin Ambrósio

En este caso llama la atención los siguientes detalles:
1- A pesar de tener un defecto refractivo relativamente alto, la agudeza visual sin y con corrección son muy similares.
2- La córnea es normal, sin evidencia de ectasia.
3- La biometríaa evidencia un ojo de tamaño normal, no lográndose explicar la miopía, por curvatura corneal o por longitud axil.
El OPD Scan evidencia un aumento significativo de las aberraciones internas en su porción central, ver figura # 8.

Fig. 8, OPD Scan, Ambos ojos. Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.

La imagen de Scheimpflug confirma el diagnóstico de Lenticono anterior. (ver Figura 9)

Fig. 9, Pentacam, imagen de Scheimpflug, evidencia lenticono anterior y opacidad subcapsular anterior.

No olvidar en estos casos, descartar la alta posibilidad de asociación con Síndrome de Alport.

Debiéndose descartar la posibilidad de patología renal y auditiva. Indispensable referencia a nefrología.
Desde el punto de vista ocular, el diagnóstico permite un tratamiento tanto refractivo como óptico con un lente intraocular pseudofáquico tórico.

Conclusiones:
En casos donde existe alguna discordancia en cuanto a los datos obtenidos en la evaluación clínica, y de estudios auxiliares debe sospecharse la posibilidad de existencia de aumento de aberraciones internas que nos pueden orientar hacia un diagnóstico adecuado y la posibilidad de ofrecer un tratamiento preciso evitando sorpresas refractivas.
El articulo completo con bibliografía en www.alaccsa-r.com

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años sometido a facoemulsificación de rutina con implante de LIO acrílica, con anestesia tópica, que retorna al consultorio en 24 horas con queja de mala visión; sensación de cuerpo extraño, sin dolor. Utilizando Vigamox (Moxifloxacin), Maxidex (Dexametazona) y Nevanac (Nepafenaco). Al examen: AV: 20/400; biomicroscopia: córnea con edema ++, membrana ciclitica peripupilar, hipopio 0.5/+; PIO: 18mmHg; FO: difícil. Cual el probable diagnostico y la conducta. Por qué?

Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba
E-Mail: jrhs@infomed.sld.cu
Inicialmente se puede pensar en un TASS, aunque podemos estar ante los signos y síntomas iniciales de una Endoftalmitis post quirúrgica hiperaguda por el cuadro clínico del paciente.
En primer lugar dentro del examen oftalmológico se debe realizar un ultrasonido si no se puede evaluar adecuadamente el segmento posterior por biomicroscopia o por oftalmoscopia indirecta, para analizar el estado inflamatorio de estas estructuras, como ocurre en este caso.
Si existieran opacidades vítreas o algún signo de engrosamiento coroideo, hay que pensar en una Endoftalmitis, por lo que esta indicado la toma de muestra de Humor Acuoso y Vítreo, además de colocar una inyección intravitrea de Vancomicina 1mg y Ceftacidima 2,25 mg.
Durante este período mantenemos el tratamiento local con antibióticos, antinflamatorios y midriáticos, bajo estricta vigilancia que puede ser en régimen de ingreso hospitalario. Si después de las 48 horas el cuadro no ha mejorado está indicada una Vitrectomia pars plana repitiendo una inyección de intravitrea teniendo en cuenta el resultado del antibiograma.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Lo más probable es que este paciente tenga un síndrome tóxico del segmento anterior (TASS), debido a que la inflamación se presentó dentro de las primeras 24 horas y sin dolor, además de no haber edema palpebral ni quemosis conjuntival. De todas formas esto no descarta por completo la endoftalmitis bacteriana.
Como en el caso el fondo de ojo está descripto como “difícil”, le haría una ecografía (si el vítreo está libre aumentan las posibilidades de que sea TASS) y de tenerlo disponible tomaría muestra de humor acuoso para PCR.
Considerando el diagnóstico más probable, iniciaría de inmediato tratamiento intensivo con corticoides tópicos (acetato de prednisolona 1% cada 1 ó 2 horas) hasta obtener la respuesta de la PCR. La mejoría del cuadro con los corticoides tópicos más una PCR negativa confirman el diagnóstico inicial de TASS. En caso contrario, haría una punción intravítrea para toma de muestra de cultivo y antibiograma e inyección intravítrea de antibióticos, reduciendo los corticoides tópicos y agregando colirios fortificados.

De confirmarse que es un TASS, hay que evaluar la PIO, porque estos pacientes suelen tener posteriormente glaucoma debido a la lesión trabecular secundaria. Y LO MÁS IMPORTANTE DE TODO: avisar al resto de los cirujanos que operan en el centro quirúrgico la presencia de la complicación. Entablar con el personal de quirófano una búsqueda de las posibles causas: uso intraocular de soluciones o viscoelásticos con conservantes, mala preparación de la concentración de la anestesia o de antibióticos intracamerulares, evaluación de una posible contaminación de los instrumentos con endotoxinas durante el proceso de esterilización, utilización de cánulas con restos de viscoelástico desnaturalizado (por eso es aconsejable usar cánulas de un solo uso), evaluación de la concentración de sulfatos y otros minerales en el agua que se le provee al autoclave. Las recomendaciones de la ASCRS brindan una guía exhaustiva sobre los pasos a seguir en caso de TASS.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente 47 años, utilizando gafas de -16.00, intolerante a lentes de contacto después de 20 años de uso, desea corrección quirúrgica de su ametropía. Que le aconseja?

Dr. Eduardo Martines – Brasil
E-Mail: edu.martines@globo.com
Para un paciente de 47 años que haya usado lentes de contacto por 20 años, se acepta que aún tenga un cristalino transparente y todas las alteraciones retinianas propias de alta miopía, así frente a un paciente de este tipo, yo intento ser lo menos invasivo posible, o sea, busco hacer una cirugía que no remueva tejido de la córnea y ni tampoco desocupe la fosa patelar con la remoción del cristalino todavía sano, por lo tanto mi elección en estos casos es el lente Artisan de cámara anterior, si posible plegable, para proporcionar una menor incisión.
Tengo una experiencia de más de 10 años implantando Artisan y los resultados son sorprendentes.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Analizando la pregunta aconsejo lente fáquico para este caso. Se debe evitar la extracción del cristalino en miopes elevados hasta que se pueda.

Dr. Miguel Srur A. – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net
Si el paciente no presenta opacidades de cristalino ni DVP, la primera opción sería un LIO Fáquico.
Sin embargo, si presenta DVP la opción a conversar con el paciente sería FACO + implante LIO standard o tórico (no multifocal).

Encuesta: responda hoy!!!

Calendario ALACCSA–R 2010

- ASCRS Symposium and Congress
  Participación ALACCSA-R
  09 – 14 Abril, Boston – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
- XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
  Participación ALACCSA-R
  19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
- World Ophthalmology Congress
  Participación ALACCSA-R
  05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
  Informaciones: www.woc2010.org
  E-mail: alaccsa@aol.com
- V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2011

Editor General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo!

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de catarata asistida por el láser de femtosegundo
Dr. Rafael Féliz; Dr. Juan Fco. Batlle – Rep. Dominicana

Foro Catarata
Cuál es la técnica de elección para el cálculo del LIO post-cirugía refractiva
Coordinador: Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Panelistas: Dr. Harold Freydell Valencia – Colombia, Dr. Sérgio Kwitko – Brasil, Dr. Luis W. Lu – USA, Dr. Wagner Zacharias – Brasil, Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Revisando su casuística de LASIK Hipermetrópico: Cuál fue su peor caso?
Detállelo, por favor.
Dras. Edna Almodin, Juliana Almodin, Flavia Almodin – Brasil
Dr. César Carriazo – Colombia

Perlas que aprendí en el último año de mi práctica
Dr. Norberto Amado – Argentina

Administración en Oftalmología
Indicadores
Sr. Max Demian – Brasil

Ocurrió en México: V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, centro América y el Caribe ALACCSA-R – CMCC
Discurso del Dr. Miguel Srur – Chile, Presidente 2011 – 2013
Dr. Miguel Srur – Chile
Discurso del Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina, Presidente 2010 – 2011
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
Reseña del Congreso
Dr. Santiago García Arroyo – México

Calendario ALACCSA–R 2012

Click aquí para continuar a Encuesta

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

ENCUESTA: RESPONDA HOY!!!

Editorial

Cirugía de catarata asistida por el láser de femtosegundo
Dr. Rafael Féliz; Dr. Juan Fco. Batlle – Rep. Dominicana
Financial disclosure: Consultantes de Optimedica
E-Mail: drfeliz@codetel.net.do / jbatlle@centrolaser.net

La capsulorrexis es quizás uno de los pasos más difíciles y menos reproducibles de la cirugía de catarata. Este paso es también uno de los más importantes para determinar el perfil de seguridad y la eficacia de la cirugía. La implementación del láser de Femtosegundo en la cirugía de catarata, puede aumentar significativamente la precisión y confiabilidad de este paso de la cirugía de catarata aún en las manos de los cirujanos más habilidosos. El láser de femtosegundo puede además realizar cortes en la córnea para corregir el astigmatismo e incisiones de acceso.

La necesidad de una capsulorrexis perfecta:
Una capsulorrexis mediocre puede resultar en una extensión de la cápsula anterior hacia la periferia o inclusive a un desgarro radial. Está establecido que las extensiones de la rexis aumentan la incidencia de opacificación de la cápsula posterior y también aumentan el riesgo de ruptura de la cápsula posterior y pérdida de vítreo.1 Se piensa que el aumento en la opacificación de la cápsula posterior se debe a la falta de adosamiento entre la cápsula posterior y el lente intraocular. 2 Los resultados refractivos pueden también verse comprometidos por la capsulorrexis, ya que una rexis de mayor tamaño que el de la óptica de la lentilla intraocular puede producir un desplazamiento anterior de la misma y provocar una sorpresa miópica. 3 Más aún, una capsulorrexis no circular o descentrada puede causar una inclinación pantoscópica de la lentilla intraocular o descentración de la misma, particularmente si el tejido capsular se contrae o se encapsula alrededor de la lentilla de manera irregular. Si la lentilla se desplaza en el eje antero-posterior apenas 0.5mm, se produce un error en la refracción de hasta una dioptría4 lo que implica que la precisión en el diámetro, la forma y el centrado de la capsulorrexis son elementos críticos para una cirugía exitosa. Mientras la técnica manual de la capsulorrexis puede mejorar con la práctica, hay límites para su reproducibilidad, incluso para el cirujano más experimentado y habilidoso.

La Tecnología:
Varias compañías están desarrollando sistemas de láser de Femtosegundo para la cirugía de catarata. El Sistema Catalys™ de Láser de Femtosegundo (OptiMedica S.A., Santa Clara CA – Figura 1) está diseñado para crear todas las incisiones que un cirujano necesita realizar en la cirugía de catarata: capsulorrexis, incisiones limbares relajantes, incisión córnea clara, y queratocentesis–de una manera personalizada y muy predecible. El láser también fragmenta y ablanda el cristalino, lo cual permite una mayor eficiencia en la emulsificación del núcleo y una disminución en la cantidad total de energía que se tiene que utilizar para aspirar su contenido. En la práctica, las incisiones por láser son realizadas fuera del quirófano estéril ya que los cortes se realizan en un ojo cerrado. Al concluir la aplicación del láser, se pasa el paciente a la sala quirúrgica, dónde se extrae el cristalino por la vía de facoemulsificación o por simple irrigación y aspiración para luego colocar la lentilla intraocular. Las otras compañías que fabrican láseres de femtosegundo para cirugías de cataratas son Lensx, Lensar y Technolas. Existe una estrecha competencia por alcanzar el mejor diseño en estos momentos.

FIG. 1 Sistema de láser de precisión Catalys™

La precisión de las incisiones del Láser de Femtosegundo se deben a tres componentes esenciales del sistema: la cama del paciente está integrada al láser; tiene un sistema digital de tomografía de coherencia óptica sincronizado con el láser que produce los cortes; tiene un sistema de acoplamiento al paciente que consiste en un cono de Liquid Optics™ que se adosa íntimamente a la córnea y que inmoviliza el ojo. La cama del paciente se integra totalmente al sistema (muy similar a los sistemas de femtosegundo usados para LASIK) permitiendo un control completo de la posición del paciente. El sistema Catalys™ está provisto con un sistema digital de tomografía de coherencia óptica integrado y algoritmos sofisticados que pueden trazar la superficie de la córnea y de la cápsula anterior y posterior. El OCT automáticamente individualiza las posiciones de las incisiones planeadas basándose en la anatomía real y en vivo del paciente. El interface Liquid Optics™, rellena con líquido las irregularidades de la córnea producidas por la succión y no induce pliegues corneales lo cual permite enfocar el láser con alta precisión en lugares predeterminados.

Los Resultados:
En el encuentro de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva 2010, El Dr. Juan Batlle presentó los resultados de un estudio que compara el tamaño, forma y centrado de la capsulotomía por láser con las capsulorrexis creadas por la técnica manual (ver los datos en el archivo de OptiMedica).

Capsulorrexis manual

Capsulotomía por láser

Se realizó un estudio prospectivo y controlado, en el que los ojos del mismo paciente eran escogidos al azar pero con el mismo cirujano para realizar las respectivas técnicas de capsulorrexis. El estudio se realizó en el Centro Láser de Santo Domingo en la República Dominicana. Esta parte del estudio consistía de 29 pacientes. Las cápsulas que se retiraban con ambas técnicas se sometían a un estricto protocolo en el que se medían la forma y la circularidad. Los discos cortados fueron teñidos con azul tripán, fueron fotografiados y guardadas las imágenes digitales. El centrado era determinado en los videos digitales tomados durante la operación usando un compás digital.
La exactitud del tamaño fue calculada como la desviación entre el diámetro deseado y el diámetro observado. La desviación media para la capsulorrexis manual fue de 339 µm ± 248 µm mientras que la desviación media para la capsulotomía por láser fue de sólo 27 µm ± 25 µm (p <0.001). Esto implica que la exactitud del diámetro obtenido por la técnica con láser era 10 veces superior a las que se realizaban con la técnica manual. Más aún, la variabilidad del tamaño de caso a caso se vio muy reducida (ver Figura 2) demostrando una construcción de capsulotomía mucho más predecible y reproducible cuando se realizaba con el láser.

Figura 2 – Exactitud del tamaño: la desviación del diámetro deseado (µm)

La circularidad fue medida como una función del tamaño del disco y el área. Un círculo perfecto tiene un valor de circularidad de 1.0. Las capsulorrexis manuales tuvieron una circularidad promedio de 0.765 ± 0.148, mientras que la capsulotomía por láser tuvo una circularidad promedio de 0.942 ± 0.040. Este valor fue estadísticamente altamente significativo (p <0.001).
El centrado sólo fue medido en los casos de capsulotomía por láser dado que el centro de los discos manuales no podía señalarse con precisión. En el estudio, el centro deseado para la capsulotomía se estableció en el centro de la pupila dilatada. La raíz cuadrada promedia de la distancia del centro de la capsulotomía al centro deseado, fue de 86 ± 51 µm. Este hallazgo es importante por dos razones: 1) el centrado exacto de la capsulotomía ayuda al cirujano en la colocación intraoperatoria de la lentilla intraocular, y 2) reduce las fuerzas de desplazamiento de la lentilla intraocular debido a contracción postoperatoria de la cápsula.

Resumen:
El sistema Catalys™ de láser de Femtosegundo aumenta de manera significativa la reproducibilidad del diámetro de la capsulotomía, su circularidad, y su centrado en relación a los métodos manuales. Esta fascinante tecnología está destinada a redefinir la manera como pensamos y realizamos la cirugía de catarata.

Bibliografía:
Marques, FF et al: Fate of anterior capsule tears during cataract surgery 2006, 32(10):1638-42.
2 Pandey, Suresh K et al: Posterior Capsule Opacification: A review of the aetiopathogenesis, experimental and clinical studies and factors for prevention. J. Current Ophth 2004, 52(2):99-112.
3 Erickson P: Effects of intraocular lens position errors on postoperative refractive error. J Cataract Refract Surg 1990, 16:305-11
4 Yanoff M, Duker J: Ophthalmology: Expert Consult 3rd edition, Mosby, 2008.

Foro Catarata

Cuál es la técnica de elección para el cálculo del LIO post-cirugía refractiva?
Coordinador: Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Panelistas: Dr. Harold Freydell Valencia – Colombia, Dr. Sérgio Kwitko – Brasil, Dr. Luis W. Lu – USA, Dr. Wagner Zacharias – Brasil, Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero – Brasil

Dr. Ortega: CUÁL ES LA PRINCIPAL CAUSA DEL DESFASE EN EL CÁLCULO DEL PODER DEL LENTE DESPUÉS DE CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL?

Dr. Freydell Valencia: El 24 % de los resultados post faco presentan sorpresas refractivas por fuera de +0,50 D o – 0,50 D de emetropía; los factores que llevan a errores del cálculo de los lentes intraoculares se deben, en una proporción simétrica a errores en la medición de la LA 8%, ACD 9% y KM 7% (Olsen ASCRS 2008). En este sentido las mediciones de KM y de ACD se alteran de acuerdo con la cantidad de dioptrías corregidas después del LASIK, no así la LA, por eso el hallazgo juicioso de estas 2 variables mejorará la rata de ametropías en el postoperatorio de catarata. Hasta ahora todos los artículos hablan del cálculo y de la derivación del valor de K (cada D de error en la córnea produce 0,9 D en el LIO), muy pocos de la variación del ACD y como consecuencia un error final en la refracción postoperatoria: sabemos que un cambio de 0,1mm de ACD representa 0,1 D en el poder del LIO. Los cálculos de poder de LIO con fórmulas que fueron desarrolladas sin considerar estas alteraciones en las variables, lógicamente, producirán resultados inadecuados, así que no basta con hallar la K por cualquiera de los métodos publicados sino usar la fórmula de cálculo que compense o eluda estas vías.

Dr. Kwitko: Las dos principales fuentes de errores biométricos son las fórmulas y la medida de la real curvatura central de la córnea.

Dr. Lu: El cálculo del poder corneal es el mayor reto en estos pacientes. La presencia de multifocalidad y algo de astigmatismo irregular hace difícil el cálculo de las medidas queratometricas; a esto se debe sumar el cambio en la relación entre la curvatura anterior y posterior de la cornea (el radio posterior es 1.2-mm mas curvo que el radio anterior de la cornea) base de los principios de la queratometria.

Dr. Zacharias: Las principales causas son:
Primero, la dificultad de medir el centro de la córnea con los queratómetros y topógrafos que disponemos, que no fueron diseñados para medir la curvatura de córneas modificadas por la cirugía, sea porque no miden debajo de 3,0mm de diámetro, como los queratómetros, o porque tienen una cámara central que produce un escotoma en el centro, como los topógrafos.
Otra causa es que los queratómetros y topógrafos no miden la cara posterior de la córnea, pero asumen que las dos caras, anterior y posterior sean paralelas. En la realidad, el rayo de curvatura de la cara posterior es 82,2% del anterior; una razón que es constante en las corneas normales. Como la cornea ha sido modificada, se pierde la razón que había entre las dos caras y por lo tanto, no se llega al valor correcto de la queratometría.
Aún más, las fórmulas utilizan el valor de la queratometría para predecir la posición de la lente intraocular (LIO) dentro del ojo (ELP, del inglés: Effective Lens Position); si la cornea ha sido sometida a una corrección de miopía, el valor más plano de esa córnea no se relacionas más con las dimensiones del segmento anterior del ojo y por lo tanto va a predecir una lente más anterior (ELP menor); el contrario ocurre después de tratamientos hipermetrópicos.

Dr. Caballero: Básicamente son dos: la incorrecta predicción de la posición efectiva de la LIO (ELP) por parte de la fórmula y la errónea determinación de la potencia de la córnea por parte de queratómetros y topógrafos.

Dr. Ortega: CUÁL ES EL SISTEMA DE ANÁLISIS MÁS ADECUADO HOY PARA AJUSTAR EL PODER REAL DE LA CÓRNEA EN PACIENTES OPERADOS DE REFRACTIVA EN CÓRNEA?

Dr. Freydell Valencia: El true net power del Oculus Pentacam o el central average power del Galilei estiman realmente el poder corneal, derivando y no asumiendo, como los métodos convencionales de keratometría (keratómetros, topógrafos, biómetros con base en los antiguos parámetros de ojos esquemáticos previos a la medición real de la córnea); los valores a partir de los radios de curvatura anterior y posterior de la córnea combinados con los índices refractivos de la córnea, del aire y del humor acuoso y la paquimetría arrojan un valor corneal real. Sin embargo sólo tienen utilidad y precisión si los cálculos derivados se hacen usando el método de BESSt.

Dr. Kwitko: La tomografía corneal (Orbscan, Pentacam o Galilei).

Dr. Lu: Personalmente pienso que se pueden tener dos sistemas. El primero es un Topografo basado en el Placido para calcular el poder geometrico de la cornea en ciertos pacientes como tras QR (RK), Ruiz, AKs, LRIs, CK, Hyperopic Lasik, Hyperopic KM, Segmentos, etc; y de estos sistemas mi favorito es el Tomey TMS-4. El segundo seria un Pentacam, (o un Galilei) un instrumento que puede medir y analizar la cornea central y me de los datos del poder corneal neto, que tenga el Holladay Report con los EKRs (Equivalent Keratometer Readings) para comparar en pacientes tras LASIK, LASEK y PRK miopicos.
Pero si mis posibilidades de inversión son limitadas, me conformaría con conseguir el primero por lo menos.

Dr. Zacharias: Utilizo el Pentacam que mide las caras anterior y posterior de la córnea y el EKR (Equivalent Keratometric Readings) que hace la computación entre las dos caras en el área central de la córnea y además me muestra el gráfico de la distribución del EKR en el área central, lo que me permite predecir la probabilidad de error en el cálculo del LIO.

Dr. Caballero: En nuestra experiencia es con el tomógrafo Pentacam. En él utilizamos el programa Holladay Report donde disponemos queratometrias de 1 a 7 mm de área óptica.
Sabemos que los procedimientos a laser modifican el índice refractivo de la córnea y alteran solamente la cara anterior de la córnea, mientras la ceratotomia modifica la cara anterior e posterior. El tomógrafo Pentacam analiza la relación entre la cara anterior y posterior a través de los mapas de elevación, por eso es más eficiente en analizar el poder corneal.

Dr. Ortega: CUÁL ES SU FÓRMULA(S) BIOMÉTRICA FAVORITA PARA CALCULAR LENTES EN ESTOS PACIENTES?

Dr. Freydell Valencia: La fórmula de Haigis, Haigis L funcionan muy bien en los ojos de LA pequeña y normal, en los miopes altos la fórmula SRK/T con la doble K de Aramberri es mi favorita, en los ojos que requieren LIOs de poder negativo, la fórmula universal de Barret es más precisa.

Dr. Kwitko: El Duplo-K (Aramberri) (para queratotomia radial, PRK o Lasik), el Haigis-L (para post PRK o Lasik).

Dr. Lu: Los pacientes que han tenido cirugía refractiva corneal, no son pacientes con errores refractivos extremos en su mayoría. Miopes extremos han recibido lentes faquicos pero algunos tuvieron Keratomileusis miopica (Myopic-KM).
En general para los pacientes miopicos tras cirugía refractiva prefiero la formula SRK/T. En pacientes con previa hipermetropía tras LASIK o CK, comparo el Haigis estandarizado con el Holladay 1 y el Hoffer Q junto con la formula “promedio” del Hoffer software 2.5

Dr. Zacharias: Prefiero la fórmula Double K de Aramberri (JCRS, Nov.2003), que utiliza dos queratometrías para el cálculo de la LIO: la queratometría pre cirugía refractiva para el cálculo del ELP (Kpre), y la queratometría actual (EKR del Holladay Report del Pentacam) para la evaluación de la vergencia de la córnea (Kpos). Cuando no disponemos del valor de la queratometría pre refractiva (Kpre), podemos utilizar el valor promedio de 43,50D, pero nunca el valor pos refractivo de la córnea, el cual no se relaciona más con las dimensiones del segmento anterior.

Dr. Caballero: Es la fórmula Haigis para ojos post queratotomía y Haigis-L Myopic o Hyperopic en ojos post Lasik – PRK.

Dr. Ortega: EN PACIENTES CON HISTORIA CLÍNICA CONOCIDA PREVIA A LA CIRUGÍA REFRACTIVA, CUÁL ES SU MÉTODO DE CÁLCULO FAVORITO?

Dr. Freydell Valencia: Combino el método de la historia clínica, Hamed Koch Wang y Camelin para conocer el valor de K, luego mido el Z4o obtenido con pupila de 6 mm y determino el target refractivo para que el efecto de asfericidad que trae el LIO no se pierda, siguiendo los parámetros de Beiko, (Optimization of Vision after Cataract Surgery by Balancing Refraction and Residual Spherical Aberration, AAO poster), luego uso la fórmula de Haigis, si el ojo es grande uso SRK/T con la variación introducida por Aramberri.

Dr. Kwitko: El Duplo-K (Aramberri) (para queratotomia radial, PRK o Lasik), el Haigis-L (para post PRK o Lasik).

Dr. Lu: Cada semana tengo que remover alguna catarata en pacientes con previa refractiva. Métodos como el de la historia clínica, lente de contacto duro y el double K, los uso para comparación. Las medidas corneales tomadas en los 80s y 90s se hicieron con otros sistemas y no se debe asumir que fueron precisas. Personalmente hago los cálculos como si los datos fueran desconocidos y uso los datos proporcionados para hacer los cálculos y compararlos solamente.
En previo LASIK para miopía, siempre comparo el cálculo obtenido que consigo, con el del Método de Masket … (LSE x -0.326) + 0.101 = Post-LASIK IOL power adjustment … donde LSE es el equivalente esferico de la correccion obtenida por el Lasik, aumentando este resultado al poder obtenido usando las queratometrias usadas para el cálculo del LIO, promedio de las obtenidas por el método manual, computarizado, topografico y IOLMaster (Lu, Zaldivar).
Tuve inicialmente casos en que use el método de historia clínica solamente para encontrarme con hasta 3 dioptrías de hipocorrección.
Masket S. J Cataract Refract Surg 2006 32 (3) 430 – 434

Dr. Zacharias: Utilizo el valor conocido de la queratometría antes de la cirugía refractiva como el valor de la K pre en la fórmula Doble K.

Dr. Caballero: No utilizo cálculo que dependa de historia clínica.

Dr. Ortega: CUANDO NO SE CONOCEN LOS DATOS DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA PREVIA, CUÁL ES SU MÉTODO FAVORITO?

Dr. Freydell Valencia: Haigis, Koch Maloney, Shammas y BEESt. Para el poder corneal y las fórmulas de Haigis o de BESSt. Corrijo también el Z4o para refracción final neutra si se lleva la SA a cero; si la SA final después de corrección con el lio sigue siendo positiva el target se lleva a miopía, por cada 0,1 micras de SA -0,25D de defocus y para las SA negativas de hasta -0,20 micras se lleva la refracción a + 0,50D.

Dr. Kwitko: Utilizamos la media de los 2 mm centrales del mapa de elevación anterior del Orbscan para obtener la curvatura central corneal actual (post cirugía refractiva), y el valor de 43.8 D como queratometria pre cirugía refractiva para colocar en las fórmulas Duplo-K (Aramberri) o Haigis-L (para post PRK o Lasik). El AL y el ACD obtenemos a partir de la biometría con IOL Master.

Dr. Lu: Ciertamente sigo lo sugerido por Zacharias y Centurión, como por Francia Torres y E. Suarez, que la queratometria sea tomada con un buen topografo, obteniendo la medida más plana de los 3.0-mm centrales del mapa corneal.
En nuestra Clínica medimos tres veces mínimo y tomamos el “flattest K” de las tres medidas, de los 3.0-mm centrales en el mapa numérico del Tomey TMS-4.
Boyd B, Boyd S, Lu L. IOL Power calculations in Complex Cases. In Phacoemulsification. Agarwal A. Panama. 4th ed. 2012
Zacharias W, Centurión V. Faco Total. 2000;66-88

Dr. Zacharias: Siempre utilizo la fórmula Doble K. Una recomendación que nos hace Aramberri es la de sumar el valor de la profundidad de la cámara anterior (ACD) con el espesor del cristalino (LT) para elegir cuál será la Kpre a ponerse en la fórmula:
– Si la suma < 7,5mm, K pre = 42,0;
– Si entre 7,5 y 8,10mm, K pre = 43,5 y
– Si > 8,10mm, K pre = 45,0D

Dr. Caballero: 1- Poder corneal: autoqueratómetro del IOL Master que mide a 2.30mm (versión 5.5) y tomografía del Pentacam con el programa Holladay Report. 2- Fórmula: Haigis y Haigis-L

Dr. Ortega: CUÁL ES SU MÉTODO FAVORITO PARA CALCULAR LIOS EN PACIENTES CON QUERATOTOMÍA RADIAL PREVIA E HIPERMETROPÍA SECUNDARIA? CUÁL ES SU LENTE FAVORITO A IMPLANTAR EN ESTOS CASOS?

Dr. Freydell Valencia: Hallo el poder corneal con el Atlas y uso las fórmulas de Haigis o de Barret de acuerdo con la LA.
Considero estable la refracción postoperatoria después de 8 a 12 semanas, no hago ningún plan de ajuste antes de los 2 meses y solo después de 2 refracciones estables en 2 visitas consecutivas a la misma hora del día.
Estos pacientes tienen aberraciones esféricas positivas así que implanto el lente de acuerdo con los valores de Z4o con pupila de 6 mm y busco el target final de acuerdo con los hallazgos de Beiko, ASCRS 2009, cada 0,25 D de error esféricos son balanceados por 0.10 micras de SA con pupila de 6 mm.

Dr. Kwitko: Utilizamos la media de los 2 mm centrales del mapa de elevación anterior del Orbscan para obtener la curvatura central corneal actual (post cirugía refractiva), y el valor de 43.8 D como queratometria pre cirugía refractiva para colocar en la fórmula Duplo-K (Aramberri). El AL y el ACD obtenemos a partir de la biometría con IOL Master.
Nuestra lente favorita para estos casos es la que tiene la mayor asfericidad negativa, o sea Tecnis.

Dr. Lu: En pacientes con previa QR tengo ciertas preferencias en el cálculo y en la cirugía:
– Calculo el poder corneal tomando la queratometria más plana de los 3.0-mm centrales por topografía como antes descrito.
– Observo si el paciente fue posible ser corregido a 20/20 con espejuelos anteriormente (para observar si existe astigmatismo irregular).
– Utilizo el IOLMaster y el Accutome para la medida del eje axial.
– Hago el cálculo del LIO con el SRK/T y en pacientes con hipermetropia secundaria alta (mayor de 2D), comparo los calculos con el Holladay 2 y el Haigis estandarizado. Para una hipermetropia mayor de 3 D siempre he seguido comparando el poder conseguido por el Holladay 2 con el Binkhorst II (Lu)y el Hoffer-Collenbrander (Gimbel), aunque estos últimos tienden a sobrecorregir un 5% del poder del LIO.
– Mi LIO favorito es el Tecnis-1, un acrilico hidrofobico de una sola pieza tras una faco por un tunel escleral corto.

Dr. Zacharias: Siempre utilizo la fórmula Doble K en estos casos. Indico lentes asféricas que inducen aberración esférica negativa, pues se tratan de córneas oblatas con aberración esférica positiva.

Dr. Caballero: Utilizo todas las medidas del IOL Master: queratometria de 2.30mm centrales, longitud axil, aACD, diámetro blanco a blanco y la fórmula Haigis. No utilizo factor de corrección. La lente que indico es la AcrySof IQ asférica monofocal.

Dr. Ortega: EN PACIENTES CON CIRUGÍAS REFRACTIVAS MÚLTIPLES (“MONSTRUOS REFRACTIVOS”) POR EJEMPLO: QUERATOTOMÍA RADIAL + LASIK + RETOQUE(S) VARIOS, CUÁL ES SU ABORDAJE AL CÁLCULO DEL LENTE?

Dr. Freydell Valencia: Uso la fórmula del ZAPATO, si al paciente se le corrigió miopía, tomo la talla del zapato de la instrumentadora como valor de K, si el paciente fue sometido a múltiples procedimientos para corregir hipermetropía uso la talla del zapato del anestesiólogo, la razón???? SI HAS DE METER LA PATA HAZLO CON UN ZAPATO QUE NO SEA EL TUYO.

Dr. Kwitko: Utilizamos la media de los 2 mm centrales del mapa de elevación anterior del Orbscan para obtener la curvatura central corneal actual (post cirugía refractiva), y el valor de 43.8 D como queratometria pre cirugía refractiva para colocar en las fórmulas Duplo-K (Aramberri). El AL y el ACD obtenemos a partir de la biometría con IOL Master. Explicamos al paciente la menor previsibilidad refractiva en estos casos.

Dr. Lu: El manejo es semejante a los pacientes con previa QR con hipermetropía alta secundaria. Estos pacientes reciben una explicación detallada de la situación en que se encuentran y se les dice que no se garantiza el resultado refractivo. Más aun, la mayoría tiene un astigmatismo irregular y nunca llegan a tener una visión perfecta. El paciente debe ser consciente de sus expectativas.
Esto es muy importante para obtener la satisfacción postoperatoria del paciente, ya que aquellos pacientes que han tenido previa cirugía refractiva, sicológicamente son más resistentes al uso de lentes correctores para una ametropía residual.
Se explica también que un lente de contacto quizás sea necesario eventualmente para mejorar la visión (Reverse geometry, Synergist, etc.).

Dr. Zacharias: La gran ventaja de la fórmula Doble K es que lo que interesa es la queratometría original del paciente (Kpre) y la que tiene hoy (Kpos), no importando lo que ha ocurrido en el medio del camino.

Dr. Caballero: Hago el cálculo exactamente como lo dije en la respuesta anterior. Aquí, lo más importante es aumentar el “tiempo de silla”.

Dr. Ortega: COMO MANEJA LAS “SORPRESAS REFRACTIVAS” POSTERIORES EN ESTOS PACIENTES? A) AÑADE MÁS CIRUGÍA REFRACTIVA? B) RECAMBIA EL LENTE INTRAOCULAR? C) CONSIDERA UN PIGGYBACK?

Dr. Freydell Valencia: A) Si los valores residuales paquimétricos lo permiten y si los defectos no pasan de 2 D. B) En errores grotescos mayores de 3 D. C) Sólo si ando en fase maníaca.

Dr. Kwitko: Nuestra primera opción es por una nueva cirugía refractiva corneal, Lasik o PRK, si la córnea lo permite. En caso de que no sea posible una nueva cirugía corneal, la opción es por Piggyback con Sulcoflex (Rayner), que muestra resultados muy buenos. La opción por el cambio de la LIO es considerada cuando ninguna de las alternativas anteriores es posible.

Dr. Lu: Primeramente le explico al paciente en adelantado que el resultado visual estable de la cirugía en estas corneas es observado a las 4-6 semanas en la mayoría de los casos. Esto es debido a la inestabilidad corneal y al comportamiento de la cornea, que varía entre individuos, semejante a la cirugía inicial refractiva. A más cirugía incisional, mayor inestabilidad. Un paciente con QR de 16 incisiones podrá quizás estar estable a las 6 semanas, el de 8 a las 4 semanas.
No se decide una cirugía adicional hasta el segundo o tercer mes postoperatorio. Aparte, en pacientes con previa QR les pedimos no tocarse los ojos y usar beta bloqueadores una vez al día por dos meses. Evitamos hacer una capsulotomia con el YAG, en caso de necesidad de recambio. Pero en general, se evita una cirugía refractiva corneal adicional en pacientes con previa QR.
– Cirugía refractiva adicional es considerada en previo PRK, LASEK o LASIK si existe suficiente tejido para hacer el retoque
– Recambio o ajuste del implante es realizado muy rara vez en nuestra practica, en pacientes con una asa en la bolsa y otro en el sulcus; con pérdida de sensibilidad de contraste por los “glistening spots”, etc. Pero la preferencia es…
– Piggy-back implantation. Para ello usamos los LIOs de silicón de STAAR y el calculo es realizado por la formula: (EE x 1.4) +0.5 Ej. Si la bajo corrección fue de 3 dioptrías, el LIO PB será: (3 x 1.4)+0.5 = 4.7 y se coloca un LIO de 5.0 D en el sulcus.

Dr. Zacharias: La indicación de la corrección varía de uno a otro caso. Todas ellas se aplican, dependiendo de la córnea que se dispone o del valor del error refractivo residual.
Los lentes Sulcoflex (Rayner) son excelentes para el piggyback secundario, pues han sido proyectados para esa finalidad. Su cálculo es muy preciso y su implantación no ofrece dificultad.
Cuando el error se debe a implantación de una lente equivocada sin otras complicaciones quirúrgicas, cambiar el lente intraocular lo más breve que se pueda también es una buena alternativa, teniendo en cuenta el trauma quirúrgico y el conteo endotelial.

Dr. Caballero: Nuestra preferencia, dependiendo de la refracción residual, es corregir con piggyback.

Dr. Ortega: TIENE ALGUNA EXPERIENCIA EN CÁLCULO DE LENTES INTRAOCULARES DESPUÉS DE SEGMENTOS INTRACORNEALES? CUÁL ES SU ABORDAJE?

Dr. Freydell Valencia: Descreo de los anillos intraestromales.

Dr. Kwitko: No tenemos experiencia.

Dr. Lu: Personalmente sigo las sugerencias de la Dra. Francia Torres de Venezuela. Es mejor guiarse por los 3.0-mm centrales, pero hay que tomar en cuenta si la cornea es muy curva o muy plana. Si es muy curva centralmente, hay que tomar la queratometria “más alta”. Si la cornea central es plana, se toma la queratometria “mas baja” central.

Dr. Zacharias: No, aún son pocos los casos que yo he visto.

Dr. Caballero: Aquí el gran problema es la perdida de la relación entre la cara anterior y posterior de la córnea. Existe un cambio no solo en curvatura anterior, sino también en la posterior, y una curvatura de la cara posterior sin un parámetro de regularidad conocido. En los pocos casos que tuve, utilizo el Pentacam HR en el mapa “True Net Power” y la fórmula Haigis. El paciente tiene que ser informado que la patología básica (queratocono) continuará progresando y el mismo podrá ser sometido a una queratoplastia en el futuro.
Estos pacientes me fueron referidos solamente para cálculo biométrico.
El cirujano me informó (informalmente) que la refracción esférica quedó plana en los tres ojos operados, quedando el astigmatismo residual ya previsto en el preoperatorio. Esta forma de cálculo lo hice después de leer el artículo del Dr. Luis Zunino (Argentina) en el Noticiero ALACCSA-R de Mayo de 2011, disponible en www.alaccsa-r.com

Dr. Ortega: CUÁLES SERÍAN LAS CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA IMPLANTAR UN LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL DESPUÉS DE CIRUGÍA REFRACTIVA?

Dr. Freydell Valencia: Aberraciones esféricas mayores de 0,7 micras positivas o negativas, cirugía incisional previa, monstruos refractivos.

Dr. Kwitko: Astigmatismo irregular o queratotomía radial.

Dr. Lu: No coloco LIOs multifocales en previa Queratotomia Radial ni en pacientes en que encuentro un astigmatismo irregular.

Dr. Zacharias: La inseguridad del cálculo del poder del lente es, sin duda, una de ellas. Casos de cirugía refractiva de pequeño porte, con poca modificación de la córnea son más probables de éxito que aquellos con gran ablación por el Excimer o muchas incisiones radiales.
Otra serían las córneas muy irregulares en el centro, produciendo muchas aberraciones. Añadir un sistema que no combine con ellas y disminuye el contraste, puede comprometer la calidad visual. Por otra parte, los pacientes sometidos a queratotomia radial hace años, están adaptados con esas aberraciones y algunos cirujanos no les contraindican un lente multifocal a estos pacientes, pues creen que van a beneficiarse de ellas.

Dr. Caballero: Estos pacientes tienen una personalidad refractiva y alto grado de expectativas irreales. A mi entender implantar LIO multifocal en ojos post queratotomía tiene una contraindicación absoluta, principalmente en los casos de “monstruos refractivos”.

Dr. Ortega: TIENE EXPERIENCIA EN IMPLANTE DE LENTES MULTIFOCALES DESPUÉS DE LASIK? CUÁL ES SU OPINIÓN EN ESTOS CASOS? ALGÚN LENTE FAVORITO?

Dr. Freydell Valencia: En los casos de LASIK MIOPICO hay que considerar que el procedimiento induce k multifocales, aumenta Z4o, y el coma, con disminución severa de CS.
Los MIOL Asfericos no neutralizaran los valores tan altos de Z40 +++++.
En los casos de LASIK HIPERMETROPICO la Km central + curva, disminuye Z4o y puede ser negativa por lo que los lentes esféricos pueden ser necesarios en estos casos.
Cálculo del poder del LIO más adecuado que en los casos de lasik miopico o KR.
LIO con corrección para -0.1 micras o neutro dependiendo del valor de Z4o.

Dr. Kwitko: Sí, los resultados son muy buenos si la topografía es regular, y especialmente después de Lasik hipermetrópico, explicando al paciente de la menor previsibilidad y tal vez la necesidad de una nueva corrección o uso de gafas para situaciones específicas.
Nuestras lentes favoritas para estos casos son:
– la Tecnis multifocal, pues tiene asfericidad negativa grande (-0.27) y es menos pupilo y luz dependiente que la ReSTOR.
– la Rayner multifocal, para pacientes que utilizan mucho la computadora.

Dr. Lu: Pacientes con previa cirugía refractiva esperan un resultado “refractivo” bueno después de la cirugía de catarata. La selección del paciente es ciertamente lo más importante. Tengan cuidado con aquellos que esperan más de lo que el cirujano puede proveer.
En ciertos pacientes tras LASIK miopico, se puede colocar un lente multifocal y mi preferencia es el Tecnis Multifocal, con el ojo dominante calculado para emetropia o +0.25 (el cual resultara en buena visión para distancia y para visión cercana) y el no-dominante calculado para +0.50 – +0.75 (para visión intermedia), dependiendo del resultado del primer ojo.
Para pacientes tras LASIK hipermetropico, mi preferencia es realizar una Anisometropia Controlada (la llamada mini-monovision) con el uso de los LIOs Softec HD.

Dr. Zacharias: Como regla general, si se trata de casos pos Lasik miópicos, lentes asféricas; si hipermetrópicos, lentes esféricos. Mi lentes de elección son las difractivas (Restor ad. 3,0D)

Dr. Caballero: Tenemos varios casos post lasik hipermetrópico en que implantamos la LIO ReSTOR esférica con excelente resultado refracional y alto grado de satisfacción.
También implantamos ReSTOR asférica en ojos post lasik miópico. Evitamos implantar en córneas muy oblatas con queratometria media menor que 40.00D. Todos estos ojos fueron bien seleccionados, con astigmatismo menor que 1.00DC y superficies regulares con ablaciones bien centradas.

Dr. Ortega: CUÁL ES EL FUTURO EN EL ANÁLISIS DE ESTOS CASOS? QUE EQUIPO PUDIERA AYUDAR A RESOLVER EL ANÁLISIS DE ESTOS CASOS?

Dr. Freydell Valencia: Cuando un problema no tiene una solución satisfactoria hay que asumir que la aproximación para resolverlo está mal planteada. Existen hasta el momento 25 métodos diferentes para hallar el poder de la córnea post refractiva, con o sin historia clínica, la mayoría son bastante adecuados, sin embargo los resultados refractivos +-1D están para los ojos vírgenes en 93% y en 79,5 % en los sometidos a LASIK; así que hay sugerir otro camino, ya que el poder corneal no soluciona estos problemas, es sólo una variable en la compleja ecuación que supone calcular un LIO, este camino consiste en:
– Usar los valores de LA, KM, ACD, Z4o y clasificar los ojos juiciosamente.
– Establecer si se hizo una cirugía refractiva previa juiciosa respetando los límites de miopía hasta 10D, hipermetropía hasta 5 D, ya que los monstruos refractivos no aparecen espontáneamente y lamentablemente los cirujanos facorrefractivos con volúmenes muy altos de pacientes olvidan que hay límites que respetar.
– Si los radios LA/km (longitud en mm sobre radio corneal en mm) están por fuera de los 3,2 +- 0,2 mm para los miopes y de 2,8 +-0,1 mm para los hipermétropes requerirán cálculos de poder usando Haigis como fórmula, de lo contrario se presentaran sorpresas refractivas significativas.
– Las ACD alteradas por las intervenciones refractivas previas sólo son compensadas por las fórmulas que usan la doble K de Aramberri o el Haigis por lo que es mandatorio su uso en estos cálculos.
– Finalmente el control de las aberraciones esféricas evitará los halos o los destellos que no son otra cosa que la manifestación clínica de un Z4o dejado al azar.
Otra aproximación interesante es el Orange que al usar aberrometría intraoperatoria y la fórmula de vergencia para agregar poder, elude los artefactos del cálculo tradicional de los LIOs.

Dr. Kwitko: Tal vez algún equipo que mida la curvatura central corneal con holografía y que tome en cuenta la posición del cristalino en relación a la córnea.

Dr. Lu: Ciertamente con la cantidad de pacientes que se están observando, la cirugía en pacientes con previa cirugía refractiva corneal ira en aumento y los resultados serán aun mejores al obtener aun mas experiencia. En estos momentos los pacientes con previa QR son los la mayoría de casos observados, pero eventualmente los pacientes con previo LASIK serán los que predominen.
La industria ya tiene al Galilei G2 (Ziemer) para obtener el poder corneal total al combinar la tecnología de la cámara Scheimpflug con el disco Placido; y Oculus tiene el Pentacam HR combinando ambas tecnologías también para obtener el poder corneal neto central, importante para resolver el mayor problema en estos pacientes el cual es… el cálculo real del poder central corneal.
Estudios controlados eventualmente nos darán la respuesta de cómo obtener aun mejores resultados en este grupo de pacientes.

Dr. Zacharias: El futuro será un equipo que pueda evaluar la queratometría central con seguridad, considerar las aberraciones de la córnea y medir directamente las dimensiones intraoculares para establecer el ELP, pues teniendo en cuenta todo lo que disponemos hasta el momento, aún tenemos sorpresas mayores de lo que nos gustaría tener.

Dr. Caballero: Un equipo que reúna tomografía del segmento anterior, biométro óptico y fórmulas de 5ª generación que realmente haga predicción de la posición efectiva de la LIO en cámara posterior sería lo ideal. Sería algo como una fórmula universal para todas las situaciones especiales en biometría. Otro gran avance seria el cálculo biométrico intraoperatório asociado a aberrometria intraoperatoria, que es la propuesta que viene llegando con el Orange.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Juan Guillermo Ortega J.: E-mail: jgoj27@gmail.com
Dr. Harold Freydell Valencia: E-mail: haroldfreydellv@une.net.co
Dr. Sérgio Kwitko: E-mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Dr. Luis W. Lu: E-mail: mdeyes203@hotmail.com
Dr. Wagner Zacharias: E-mail: wzacharias@terra.com.br
Dr. Juan Carlos S. Caballero: E-mail: juancaballero@imo.com.br

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Revisando su casuística de LASIK Hipermetrópico: Cuál fue su peor caso?
Detállelo, por favor.

Dras. Edna Almodin, Juliana Almodin, Flavia Almodin – Brasil
E-mail: almodin@uol.com.br
Dislocamiento de flap con lente de contacto
– Paciente de 29 años, dentista. Ojo derecho: +3.25 esf. -1.25 cil. a 85º, con AV = 20/80 sin corrección y 20/20 con corrección. En 04 de marzo de 2004, hice lasik (cirugía sin complicaciones) con microqueratótomo Chiron ALK. Flap con apariencia normal, con pedículo regular.
– 30 minutos después de la cirugía la paciente retorna con dislocamiento del flap y de la LC. Recolocado el flap en su lugar, nueva LC y nuevamente orientaciones para evitar manipulación con el ojo.
– 15 minutos después, retorna la paciente con dislocamiento del flap y de la LC. Recolocado el flap en su lugar, LC más apretada, quedando en observación en la clínica. Nuevo dislocamiento del flap y de la LC. Hecho curativo oclusivo sin LC y mantenida en observación en la clínica.
– 30 minutos después, nuevo dislocamiento del flap con significativo edema de córnea.
Resolución: sutura de contención de limbo a limbo. La córnea totalmente desepitelizada, optamos por asociar curativo oclusivo sobre la sutura, con uso de antibiótico, reepitelizantes y lágrimas artificiales.
– 14 días después: flap en su lugar, pero la córnea aún desepitelizada. Ya intentado anteriormente oclusión, LC, lágrimas artificiales, sin corticoide, mínimo de antibiótico local, hicimos suero autólogo.
Conclusión: Cicatrización epitelial corneal, flap bien posicionado, irregularidades con leucomas en los bordes del flap, pero área central libre. AV en OD: 20/30, refracción OD: -1.25 cil. a 175º.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-mail: ccarriazo@carriazo.com
Caso de hace diez años. Paciente de 25 años con 8 Dp de hipermetropía en AO, K de 43 Dp esférico. La complicación se presentó en el OD, donde se le realizo la cirugía hipermetrópica con una ablación que lesiono el borde de la bisagra nasal generando un astigmatismo irregular por un síndrome de ablación de la bisagra. Para corregir dicho astigmatismo inducido se le realizo 3 meses más tarde una PRK desarrollando un haze de +++. Un año más tarde hubo que realizarle una queratoplastia lamelar y el uso de correctivo visual quedando con 1 línea de pérdida de agudeza visual con su mejor corrección.

Perlas que aprendí en el último año de mi práctica

Dr. Norberto Amado – Argentina
E-Mail: amadonorberto@hotmail.com
I) En el campo de la cirugía refractiva:
Comencé a utilizar los procedimientos de superficie como prevención de las Ectasias.
De ellos, los que uso son: la técnica de Lasik sub-Bowman utilizando el microquerátomo de hoja Zyoptic XP con Placa de 60 micras; y la técnica PRK.
El criterio de inclusión para éstas técnicas, abarcó a pacientes miopes donde la relación entre el monto de tejido corneal a ablacionar y el lecho estromal residual era menor a 300 micras.
Si bien tengo presente el trabajo de los Dres. Sergio Muzzin, Hugo Daniel Nano y colaboradores mencionando las ventajas en la histéresis corneal de los flaps creados con la técnica sub-Bowman con microquerátomo One Use Plus SBK(Moria), los resultados obtenidos con el microquerátomo de hoja fueron muy aceptables y sin complicaciones.
II) En el campo de la cirugía de cataratas incorporé los LIOs tóricos multifocales donde capitalicé la experiencia previa con los tóricos monofocales. Resultado: Mis pacientes resolvieron en un solo paso los problemas para visión lejana, intermedia y cerca con el astigmatismo incluido.

Administración en Oftalmología

Indicadores

Sr. Max Demian – Brasil
E-Mail: max.demian@edax.com.br
Después del surgimiento de la conocida era de la información, el mercado de salud mundial apunta para requerir de los empresarios y gestores capacidad de análisis global. Es la llamada era del conocimiento. En ese paradigma, los datos deben ser convertidos en información para la toma de decisión, pero, para qué sirven los indicadores prometidos por tantas herramientas de BI (business intelligence)? Indicadores sirven para “indicar” la dirección de una decisión. Pero, qué hacer si el sistema de análisis de indicadores no atiende para aquello que fue proyectado?

La inteligencia del negocio puede ser definida como la forma y la velocidad que una organización utiliza de herramientas y procesos, tecnológicos o no, para tomar decisiones. BI no es necesariamente un sistema y sí la manera única que una organización se vale de técnicas matemáticas y estadísticas para analizar informaciones y proyectar tendencias. Es la capacidad de estratificar informaciones para desprender el menor esfuerzo posible en la solución de un problema o en la toma de decisión. Es también la posibilidad de mantenerse inerte.

Pero, como resistir a la tentación de crear indicadores para tantos procesos, que muchas veces no serán administrados? Cómo saber si el indicador es útil? Cómo asegurar la exactitud?
Sugiero primeramente clasificar las necesidades de la siguiente manera:
1. Indicación de efectividad – mecanismo de control de metas del final del proceso, como facturación, rentabilidad financiera, liquidez, giro de stock, etc.;
2. Indicación de control – mecanismo de control de los procesos. Sirve para monitorear la ejecución y el ordenamiento de procesos organizacionales, como la ejecución de las fases de un proceso de compras, de servicio al cliente, ordenar la salida de productos del stock, más cerca de vencer, etc.;
3. Indicación de calidad – mecanismo de control de la excelencia del proceso. Sirve para monitorear la mejor forma de ejecutarlos, como el índice de satisfacción de clientes, de productos no conforme, de desperdicio, etc.
Ahora que creamos las categorías, debemos identificar los indicadores y elegir sus gerentes. Los indicadores necesitan ser acompañados. Si no genera más decisión, debe bajar hasta el final de la lista de prioridades y monitorear o ser eliminado.
El próximo paso es garantizar que la evaluación analítica del indicador esté debidamente estratificada según las orientaciones de la técnica de PARETO (80% de los problemas están localizados en 20% de los ítems de la ocurrencia). Debemos asegurarnos de que la acción a ser tomada mira un universo cuantitativo de fácil éxito, pero de gran impacto.
Además, identificamos los límites de competencia del indicador: decisiones menores para la operación, mayores para el nivel gerencial y grandes decisiones para los directores. Una variación que es importante para una acción operacional puede no ser importante para la competencia de la gerencia, como puede acontecer de la gerencia para los directores y así por delante. Es necesario entregar problemas y decisiones potenciales para las competencias ciertas.

Finalmente, es importante que el sistema proyecte tendencias de los indicadores. Existen muchas formulas matemáticas para determinar tendencias (polinomial, linear, logarítmica, exponencial, etc.). Lo importante es saber con qué base podemos comparar la información actual: media de los últimos 12 meses, mes anterior, mismo mes del año anterior, etc. Otra manera es el cruce de eventos adversos históricos con el comportamiento del indicador, como la baja repentina de un indicador de control de producción después de la manutención de una maquina de exámenes, o la disminución de pacientes durante un periodo de lluvia, etc. Este último método se desarrollara en el futuro cercano para las herramientas de BI con inteligencia artificial y redes neurales. Pero, debemos empezar ahora a pensar sobre las bases de estos paradigmas.

No existe disponible (todavía) manera fácil y herramienta única que cumpla con estos requisitos. Sin embrago, el diferencial competitivo puede estar en la capacidad de ver estas informaciones.

Ocurrió en México: V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, centro América y el Caribe ALACCSA-R – CMCC

Es con un gran gusto que les damos la bienvenida a nuestra nueva mesa ejecutiva y comités para el periodo 2011 a 2013.
Nos enorgullecemos que la función ejecutiva estará dirigida por nuestro nuevo presidente, el Doctor Miguel Srur de Chile.
Les damos también las gracias por la gran labor a los que terminan su cargo. También es un gran placer darle la bienvenida al Dr. Nestor Gullo Jr. a la mesa directiva.
Los Delegados serán los mismos para el 2011, siendo elegidos los nuevos en nuestra junta en ASCRS para servir el año 2012 al 2014.
Las metas trazadas para este periodo son de continuar mejorando el formato de nuestro muy exitoso Noticiero, implementar el portal de videos en nuestra página web, continuar mejorando el nivel académico de nuestros congresos y ampliar nuestra difusión a través de nuestros delegados.
Bienvenidos!!!

Dr. William De La Peña
Presidente de la Mesa Directiva.

Discurso del Dr. Miguel Srur – Chile, Presidente 2011 – 2013
Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrura@gmail.com

Ha llegado el momento de asumir como nuevo Presidente de ALACCSA-R y quiero antes que nada agradecer la confianza depositada en mi por el Board Directivo y poder seguir la línea de desarrollo de los Presidentes que me precedieron.
ALACCSA- R es una de las Sociedades científicas sin fines de lucro, sin duda más relevantes dentro del ámbito del Segmento Anterior en la Oftalmología Latinoamericana, y esperamos potenciarla académicamente cada vez más, pero para eso necesitamos la cooperación de todos Uds.
El nivel de nuestra Oftalmología es muy bueno y de amplia experiencia, muchas veces mayor aun que en los países desarrollados, sin embargo hay mucha desigualdad entre los distintos centros y países. Algunos tienen un menor desarrollo que otros, debido principalmente a la falta de recursos para llevar a cabo técnicas más complejas con nuevos equipos y tecnologías que cada vez tienen un costo mayor. A veces por desconocimiento o por presiones, nos vemos en la tentación de incurrir en altos gastos y endeudamientos en equipamientos de tecnología dudosa o no comprobada.
También hay muchos colegas que trabajan solos y a veces en lugares remotos que no pueden acceder a una información científica continua.
Nuestra tarea es acercarlos más a todos desde el punto de vista académico, difundir y compartir experiencias, y aportar a una mejor educación médica continuada.
Para esto, hacemos un fuerte llamado todos los oftalmólogos que se dedican a Córnea, Catarata y Cirugía Refractiva, a colaborar y difundir sus conocimientos, experiencias e investigaciones en esta Sociedad, lo que sin duda, a la vez nos permitirá enriquecernos de la experiencia de todos.
Principalmente se puede participar a través del Noticiero digital de ALACCSA-R, que ha alcanzado una alta calidad científica, dirigido por el inagotable Dr. Virgilio Centurión.
Dentro de pronto se completará la página de videos en nuestro portal en el cual también todos pueden colaborar.
Esperamos también una participación cada vez mayor en los cursos regionales que se harán en Buenos Aires el año 2012 y en Ciudad de México el año 2013.
Se han ido fortaleciendo progresivamente los lazos de cooperación con distintas Sociedades Científicas, así es como tenemos presencia activa en la APO, AAO, ASCRS, ESCRS, SECOIR, SACRYC etc., lo que sin duda nos prestigia y fortalece.
Agradeceríamos mucho las sugerencias que nos hicieran llegar para estrechar más aun nuestros los lazos de cooperación, lo que sin duda irá en beneficio de todos.
Debo recalcar que esta Sociedad no es de un grupo para un grupo, si no que de todos los Oftalmólogos Latinoamericanos dedicados al Segmento anterior, pero además con una cada vez mayor y bienvenida participación Hispana.
Mi reconocimiento al permanente y enorme esfuerzo por el desarrollo de esta Sociedad al Dr. William de la Peña, al Board y Past Presidents de ALACCSA-R.
Hay un camino trazado y la vara que nos han dejado es alta, pero nos comprometemos junto al Dr. Eduardo Chávez y a la nueva Directiva, en hacer todos nuestros esfuerzos por lograr las metas académicas propuestas.
Un fuerte abrazo a todos.
Dr. Miguel Srur

Discurso del Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina, Presidente 2010 – 2011
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar

Sr. Presidente de la Mesa Directiva de ALACCSA-R,
Dr. William De La Peña,

Sra. Presidenta del V Congreso del Hemisferio Norte,
Dra. Leticia Arroyo

Sr. Presidente del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata
Dr. Cecilio Velasco Barona

A mis Colegas,
Transcurrieron dos años cuando en este mismo lugar, en este cálido recinto, adornado de tanta ciencia y amigos, asumiera con tanta responsabilidad el cargo que hoy me toca dejar.
En aquella ocasión, un amigo estaba presente, el Dr. Jorge Villar Kuri, y fue él quien me precedió en este cargo con tanto honor y distinción que genera. Hoy, lamentablemente no puede ser así. Pero, para uno que lo conoció en todas su facetas, siente que sigue presente en cada reunión y Congreso que ALACCSA-R lleve adelante.
Hoy vuelvo a este mismo escenario y en esta ciudad de tantos amigos, es la Dra. Leticia Arroyo, nuestra anfitriona, quién ha dado que hablar con este maravilloso congreso, donde se aprecia el esfuerzo y el sacrificio realizado durante casi dos años para que nosotros podamos hoy tener un motivo más para estar juntos, para vernos, para aprender, con esta Sociedad que todos aprendimos a respetar. Leticia, mi más profundo reconocimiento a toda la labor y el empeño puesto para que este sea un Congreso como se lo merece. Felicitaciones.
ALACCSA-R, cumple 20 años de vida, y todos aquellos que estamos aquí desde el primer día, sabemos lo que significa, lo que sentimos por esta Gran Familia.
Desde 1991, que nos juntamos en Anaheim, hasta hoy, no solo ciencia ha pasado por los salones académicos, sino una interminable cascada de afectos y amistades de todo el mundo. Y que más lindo que una cirugía de catarata…..
La idea, de un visionario, nos permitió pasar nuestras fronteras e intercambiar nuestros conocimientos. ALACCSA-R, nos abrió las puertas al mundo de la Oftalmología, y así nos hemos incorporado a la Academia Americana de Oftalmología, a la Sociedad Americana de Catarata y Refractiva (ASCRS), a la Sociedad Europea de Catarata y refractiva (ESCRS), a la Sociedad Asiática y del Pacífico de Catarata y Refractiva (APSCRS), a la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto Refractiva (SECOIR) y varias otras entidades académicas. Gracias, gracias Dr. De la Peña, por su gran idea y poder formar parte de ella.
Si algo debo rescatar, de mis dos años de mandato como Presidente de la Mesa Ejecutiva, es el trabajo interminable y la permanente buena predisposición para que estemos todos juntos, y de esta manera ALCRS pudo estar donde muchos deseábamos que estuviera, Acá, en este Equipo que todos formamos e integramos. Y para esto comenzamos en el 2008, cuando me tocó presidir el IV Congreso del Hemisferio Sur.
ALACCSA – ALCRS, unidos por un bien común. Desde entonces ALACCSA, agrega a sus siglas, la letra R.
Con la expansión que ALACCSA-R ha tenido, no tardó en llegar, el Combined Meeting (CMSCRS) más importantes de la Oftalmología. Y ALACCSA-R ha tenido su lugar y tiene, bien merecido y reconocido por las otras sociedades el mismo. El Meeting en conjunto con la Sociedad Americana, la Europea, la Asiaticapacifíca, de catarata, cornea y refractiva, se realiza cuatro veces al año, con un éxito rotundo en sus presentaciones y en su audiencia.
Durante los pasados 24 meses, ALACCSA-R participó con su programa científico, en más de catorce oportunidades en varios Congresos.
Esto refleja el compromiso de ALACCSA-R, la calidad de sus más destacados presentadores y colegas de toda Latinoamérica y de España, que han hecho que esto no sea una casualidad, sino la causalidad de tanta dedicación y humildad acompañado de un crecimiento sostenido y así reconocido también por la industria y sus empresas comerciales.
Difícil es poder transmitir tantos sentimientos y sensaciones que uno lleva consigo, pero debo destacar y hacer público, el valor y el significado humano que para mí han tenido 3 personas durante mi Mandato.
En primer lugar, el Dr. Virgilio Centurión, un incansable trabajador y luchador por ideales, por hacer y hacer. Mensualmente, nos llega su calidad, con el Noticiero Oftalmológico de ALACCSA-R, una tarea que solo él puede hacer para que sea lo que es. En lo personal, Virgilio, debo agradecerle, todo su apoyo, toda su sabiduría transmitida hacia mí, porque ha sido un pilar fundamental para la gestión.
En segundo lugar, el Dr. Carlos Nicoli, un Padre para Mí, en sus consejos, en sus tiempos de atenderme, en su ayuda permanente. Debo reconocer, Carlos, y agradecer la orientación, la guía que me ha dado para poder afrontar mis compromisos y obligaciones, siendo tan Joven. Otro pilar importante para Mí.
En tercer lugar, a mi Padre el Dr. Néstor Gullo Sr., debo agradecerle por estar al lado mío siempre, por su compañía, por su paciencia, por marcarme el camino todos los días en este mundo tan difícil donde la escala de valores se ha desvirtuado. Por eso, quiero públicamente, reconocer como hijo, y agradecerle por todo.
Simplemente, me queda decirle gracias al Dr. De La Peña, por haberme dado esta oportunidad tan prestigiosa y honorable. Un orgullo eterno y un recuerdo imborrable. Bill, muchas gracias por haber confiado en mí.
Dr. Néstor Gullo, Jr.
Presidente
2010 – 2011

Reseña del Congreso
Dr. Santiago García Arroyo – México
E-Mail: santiagogarciaarroyo@gmail.com

Del 26 al 29 de octubre, tuvo lugar en el Hotel Camino Real Polanco de la Ciudad de México, el V Congreso Internacional de Norte, Centroamérica y el Caribe de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) en conjunto con el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata (CMCC), celebrándose, simultáneamente, el vigésimo aniversario de la fundación de ALACCSA-R.
El programa académico y cultural del Congreso, así como la numerosa asistencia que superó los 900 conferencistas, fueron evidencia de la naturaleza de la Sociedad, donde convivieron 174 profesores de Latinoamérica, España, Grecia y Japón, en un valioso intercambio científico y social.
El miércoles 26 de octubre, a las 16:00 horas, iniciaron los Talleres de Destrezas (wet lab) divididos en tres áreas: Imagenología de segmento anterior y Biometría ocular (IOL Master y Visante Omni, Carl Zeiss México; Ocuscan, Alcon Laboratories México), Tecnología para glaucoma y Facoemulsificación (Infiniti, Alcon Laboratories; Stellaris, Bausch & Lomb; Oertli, Arfamex). En este evento, los asistentes recibieron una presentación breve y concisa sobre el funcionamiento de los equipos y posteriormente tuvieron oportunidad de utilizar personalmente los aparatos, asistidos por oftalmólogos del grupo de ALACCSA-R Joven e ingenieros biomédicos de la industria.
El programa formal del Congreso se desarrolló entre el 27 y el 29 de octubre y estuvo conformado por 34 módulos, que incluyeron, entre otros temas, actualidades en biometría y cálculo del LIO, calidad visual, crosslinking corneal, importancia de la superficie ocular, uso de anillos intraestromales, glaucoma y catarata, manejo de la presbicia, técnicas y complicaciones de faco, uveítis y segmento anterior, corrección de la afaquia, trauma del segmento anterior, catarata congénita y oftalmopediatría, manejo de complicaciones del segmento anterior que involucran la retina, lentes fáquicas, nuevas tecnologías aplicadas a diagnóstico y cirugía, casos desafiantes, etc.
En cada módulo los asistentes tuvieron la oportunidad de escuchar la experiencia de los presentadores, así como del panel de discusión conformado por expertos en el tema.
El jueves 27 a las 12:30 horas se llevó a cabo la inauguración del Congreso por un presídium conformado por los Dres. William de la Peña (Presidente de la Mesa Directiva), Néstor Gullo Jr. (Presidente de la Mesa Ejecutiva), Leticia Arroyo (Presidenta del Congreso) y Cecilio Velasco (Presidente del CMCC). El Dr. Néstor Gullo Jr., dirigió unas palabras de agradecimiento y remarcó los logros obtenidos para la Sociedad a lo largo de su gestión. La Dra. Leticia Arroyo rindió homenaje póstumo al Dr. Jorge Villar Kuri resaltando su trayectoria académica y su compromiso incondicional con la Oftalmología Iberoamericana.
A continuación, los Dres. Fernando Soler y Oscar Asis presentaron el muy esperado resumen de los congresos anuales de la Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva (ESCRS), así como de la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implantorrefractiva (SECOIR). El resumen del congreso anual de la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva (ASCRS) quedó a cargo de los Dres. Narlly Ruíz Quintero, Arturo Ramírez Miranda y Santiago García Arroyo.
Al finalizar la actividad académica del primer día, se llevó a cabo una visita guiada al Museo Nacional de Antropología, que incluyó las salas especializadas en las culturas Mexica, Teotihuacana y Maya. Después del recorrido, se ofreció, dentro del museo, un vino de honor y canapés para los profesores, auspiciado por el laboratorio Bausch & Lomb.
El viernes 28 inició con el Desayuno Científico patrocinado por Alcon Laboratorios, con el tema “Profilaxis y tratamiento postquirúrgico”, seguido de una intensa actividad académica durante la mañana.
El mediodía destacó por la transmisión satelital de Cirugía En Vivo (cortesía de Alcon Laboratorios), desde los quirófanos del Hospital Fundación Nuestra Señora de la Luz. El auditorio tuvo la oportunidad de observar las técnicas quirúrgicas de los Dres. Takayuki Akahoshi, Arnaldo Espaillat, Armando Stefano Crema y Carlos Ferroni, quienes resolvieron exitosamente sus casos e interactuaron con los miembros del panel de expertos mientras comentaron cada procedimiento.
Posteriormente, el Dr. William de la Peña hizo la presentación de la nueva Mesa Ejecutiva de ALACCSA-R en la que se designó como Presidente al Dr. Miguel Srur, Vice-Presidente al Dr. Eduardo Chávez, Secretario al Dr. Sergio Kwitko, Tesorero al Dr. Eduardo Cornú, Asistente del Tesorero al Dr. Eduardo Viteri, Secretario de Afiliaciones a la Dra. Leticia Arroyo, Secretario de Organización a la Dra. Edna Almodin y Secretarios de Educación a los Dres. Armando Crema, Luis Escaf, Arnaldo Espaillat, Luis Izquierdo y Carlos Palomino.
A continuación, el Dr. Juan Pablo Castañeda de Colombia presentó “ALACCSA-R – VIDEOS”, la nueva adición al sitio electrónico de la Asociación, que consiste en una videoteca interactiva, donde los usuarios podrán mostrar técnicas y/o casos interesantes, que a su vez recibirán los comentarios de la comunidad iberoamericana. El Dr. Castañeda mostró el mecanismo para que los socios interesados suban sus videos de forma sencilla y rápida.
Para finalizar la jornada, dimos paso al 1er Concurso Internacional de Videos de ALACCSA-R en el que se proyectaron 30 videos, los cuales fueron narrados por sus autores. La audiencia otorgó la calificación a cada video y el panel de expertos nombró como ganadoras del Concurso a las Dras. Cristina Mendoza (Herniación pulsátil de la cápsula posterior), Elsy Fabiola Saldaña (Nacimiento de un cirujano de segmento anterior) y Ana Beatriz Medina (Faco y anillo en pseudoexfoliación). El Laboratorio Sophia donó un premio para cada una, así como tres becas completas para el Congreso Nacional Mexicano de Oftalmología del 2012 que se rifaron entre la audiencia.
La noche del viernes no estuvo exenta de actividad social y los asistentes fueron convidados a cenar en el Restaurante El Lago, por cortesía de Alcon Laboratorios, aprovechando la ocasión para presentar el nuevo Systane Ultra.
El sábado 29 de octubre inició con el Desayuno Científico patrocinado por el Laboratorio SIFI, con el tema “Lubricantes oculares, factores clave en la reepitelización de la superficie ocular”.
El programa académico se completó satisfactoriamente, acorde a lo planeado, alrededor de las 14:30 hrs, momento en que la Dra. Leticia Arroyo, presidenta del Congreso, realizó la clausura formal.