Mí peor caso en cirugía refractiva 

Paciente femenino de 46 años de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Desea cirugía refractiva. Presenta una hipermetropía alta en ambos ojos con una ligera anisometría.

Descripción del caso: Se programa cirugía refractiva con láser excimer. Equivocadamente se introduce un error en los signos de ablación programando un tratamiento miópico de OD -3.00 x -0.50 @ 5º y OS -3.00 @ 30º dejando una refracción residual de OD de +5.75 = -0.50 @ 30º y OS de +8.00 de esfera. AV de 20/400 que mejora a 20/20 en ambos ojos. A las 24 hrs detectado el error en la programación se interviene a corregir un tratamiento en OD de +6.20 y en OS de +4.00 esfera y + 4.00 esfera. Quedando con una agudeza visual de 20/100 que mejora a 20/20 en ojo derecho y 20/30 en ojo izquierdo en ambos ojos quedando un residual de -1.00 en ambos ojos con fibrosis en bisagra de ambos ojos. 3 meses después la paciente presentaba una refracción en OD de -3.00 = -0.50 @ 5º y en OS -3.00 @ 30º con una AV en OD 20/200 y CVMC 20/20 y OS 20/150 CVMC 20/30 topografia 14/01/2021 datos topográficos en OD 48.08 @ 0º x 51.30 @ 90º y en OS de 48.51 @ 18º x 52.19 @ 108º (Ver figura 2)
Teniendo estabilidad refractiva se somete a un retratamiento quedando una refracción residual en OD de +1.00 x -1.25 @ 170º y una agudeza visual de 20/30 que mejora a 20/25, el ojo izquierdo presenta

una agudeza visual de 20/50 que mejora a 20/40 con un -1.25 x -0.75 @ 115. La paciente refiere estabilidad y se encuentra satisfecha con el resultado de monovisión por lo que se queda en observación oftalmológica.
Preguntas
1. ¿Cuánto tiempo se esperaría para hacer la primera reintervención teniendo en cuenta que dejamos una refracción residual del doble de la inicial?

Dra. María José Consentino
Son los casos que uno nunca quisiera tener. Tenemos frente a este tipo de situaciones dos aspectos. Un aspecto es resguardar la relación médico- paciente. Y otro aspecto es realizar el tratamiento cuando la córnea esté verdaderamente apta para recibir tremendo impacto refractivo. Para subsanar el primer aspecto, el re-tratamiento debe realizarse a la brevedad posible. Pero teniendo en cuenta la inestabilidad de la córnea recién tratada, y en relación al segundo aspecto, el retoque en LASIK hipermetrópico debería hacerse no antes de los 3

Figura 2. Topografía corneal 3 meses posterior a la primera corrección con láser excimer.

meses, y en casos de PRK, entre 3 y 6 meses. De todas maneras, asegurar un tiempo de estabilidad corneal posterior a LASIK hipermetrópico, es una gran utopía. 1 Un plan que aconsejo para evitar este tipo de eventos, es tener una cadena de responsabilidades en el quirófano que implique el chequeo personalizado del paciente por parte de cada miembro del staff: desde la recepcionista, hasta el cirujano, pasando por la enfermera circulante, el operador del láser y la instrumentadora. Este sistema, en muchos años, me ha permitido tener un buen control de la situación de cada paciente. Además, este tipo de cirugías suelen hacerse en un contexto multitudinario. Esto es, muchos casos en una misma sesión quirúrgica. Y ello claramente puede llevar a cometer ciertos errores. Por tanto, identificar a cada paciente como único en la sesión es una buena herramienta para reducir los errores humanos.

El retoque en Lasik hipermetrópico en condiciones ideales debería esperar por lo menos 3 meses, y en PRK después del sexto mes para llegar a la estabilidad refractiva y lograr un resultado ópticamente favorable. No obstante, el caso que se presenta en este foro es excepcional debido a una error humano o causifalla en la programación de los datos refractivos
en el Excimer Laser. Así que, el retoque inmediato está justificado para resolver a la brevedad la equivocación, y subsanar la relación con el paciente. En cualquier escenario la estabilidad refractiva del LASIK en cirugía refractiva por Hipermetropía es controversial y más aún de la PRK hipemetrópica 1. Marshal, señala que el LASIK hipermetrópico es moderadamente eficaz para la corrección de grados bajos de hipermetropía, no así en hipermetropía elevada. Su
grupo concluye, que la estabilidad refractiva y topográfica a largo plazo de las correcciones refractivas con LASIK hipermetrópico es cuestionable e incierta 2.

Merallo y Herranz 3 manifiestan que pueden producirse complicaciones en la cirugía refractiva, pero los errores en la gestión de los datos deben minimizarse mediante una doble comprobación. Las soluciones para resolver los errores cometidos pueden ser difíciles y todo el personal debe compartir la responsabilidad para evitar estos resultados indeseables. Escribir una refracción equivocada en el teclado de la computadora del láser, puede ocurrir porque la
persona que introduce los datos lo hace demasiado rápido o puede ser debido a una mala visualización del número. La transmisión de datos escritos a mano puede ser un problema. Utilizar datos o información de otro paciente puede ser una fuente de falla de ingreso datos erróneos al láser. Las posibilidades de que se introduzcan datos preoperatorios incorrectos en la base de datos de la computadora del láser pueden reducirse cuando se utilizan datos de refracción automatizados
vinculados al software del láser, lo que minimiza las posibilidades de error humano y permite obtener resultados precisos 4.
Además de seguir un protocolo de planeación, tratamiento y ejecución de cirugía láser, considero que la cirugía personalizada ayuda a evitar el error humano. Nuestra experiencia a través de la plataforma de J&J, la cual utiliza el aberrómetro iDesign, permite exportar digitalmente los datos al excimer láser VISX Star S4. De esta manera, se evita el
error humano al ingresar manualmente los datos de la refracción del paciente. El registro de la imagen digital del iris que proporciona el aberrómetro iDesign, sirve como un código de barras o QR para identificar los datos refractivos de cada paciente, así como, para realizar el tratamiento guiado por frente de ondas, y también para alinear el tratamiento en el eje correcto del componente astigmático de la refracción.

Finalmente en un caso similar, optaría por una facoemulsificación refractiva con implante de un lente intraocular trifocal, ya que su estabilidad en el tratamiento de hipermetropía es superior a LASIK, y manejaremos manera adicional la presbicia
próxima que tendrá esta paciente. Recientemente, Schallhorn señala que la facoemulsificación refractiva del cristalino transparente puede realizarse con seguridad tanto en présbitas jóvenes como en pacientes mayores 5.

2. ¿Usaría mitomicina en el
transquirúrgico?
Dra. María José Consentino
Los retratamientos en este tipo de cirugías suelen tener mayor tendencia al haze. Yo coloco de rutina Mitomicina C transoperatoria en todos los casos de ablaciones en superficie. El tiempo de exposición a la Mitomicina C varia según la ametropia a corregir. El uso de Mitomicina lo aconsejo más enfáticamente en casos como el que se presenta. La experiencia comparativa (sin versus con Mitomicina) la publicamos en el Journal of Refractive Surgery. 2 2. Argento C, Cosentino MJ. Comparison of Laser epithelial keratomileusis with and without the use of Mitomycin C.Refract Surg. 2006;22:782-786.]

Dr. Francisco Sánchez
Si se utilizó PRK en el segundo retoque, para manejo de la miopización consecutiva al primer retratamiento estaría justificada el empleo de mitomicina para evitar “haze”. Un retratamiento de superficie en una cornea previamente ablacionada es más susceptible a la formación de “haze” debido a la lesión repetida a la membrana de basal y a la presencia de queratocitos activados en sitio de ablación 6. La tendencia a desarrollar “haze” es directamente proporcional al número de retoques. Varios estudios han informado de la existencia de “haze” postoperatorio en ojos que se sometieron a PRK posterior LASIK sin el uso de mitomicina. El empleo de mitomicina en PRK como terapia adyuvante
para corregir el error refractivo después de LASIK ha demostrado ser seguro y eficaz 7.

REFERENCIAS

Chayet, Luis F. Torres, Javier Lopez. Refractive Miscalculation with Refractive Surprise. Springer 2018. Pag 141-144.
5. Schallhorn SC, Schallhorn JM, Pelouskova M, Venter JA, Hettinger KA, Hannan SJ, Teenan
D. Refractive lens exchange in younger and older presbyopes: comparison of complication rates, 3 months clinical and patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2017;11:1569-1581

Dr. Francisco Sánchez
1. Piva, C., & Santhiago, M.R. (2015). Mitomcin C application in refractive surgery. Rev Bras Oftalmol., 74(6), 403-406.
2. Srinivasan S, Drake A, Herzig S. Photorefractive keratectomy with 0.02% mitomycin C for treatment of residual refractive errors after LASIK. J Refract Surg. 2008;24(1):S64–S6.