Resultado refractivo indeseado

Moderador
Dr. René Moreno N. – Chile

Panelista
Dr. Enrique Suárez – Venezuela

Contacto
Dr. René Moreno N. – rmorenomd@gmail.com
Dr. Enrique Suárez – ensuca@gmail.com

L.D.M. Mujer de 42 años, que consulta en nuestra clínica el 2005, por catarata de OD.

Con antecedente de cirugía con láser excimer corneal de superficie, por alta miopía probablemente ODI, más cirugía incisional en OI (trapecio de Ruiz), unos 10 años antes.

RM OD -14esf=-4 cyl x 25° AV 0.3p

OI -6 esf = -3.25 cys x 170° AV 1p

PIO 14 mmHg. ODI

BMC: En OD haze corneal gr. II. En OI trapecio de Ruiz, no se observa haze.

Catarata nuclear ++ en OD, sólo leve opacidad cortical en OI

FO: Atrofia peripapilar importante mayor OD. Papilas de alta miope, algo más pálida en OD. DVP ODI. Atrofia perimacular ODI, algo mayor también en OD.

Paquimetría US OD 430 micras OI 480 micras

K OD 37.75 – 40.5 x 102 -2.75 x 12° OI 38.25 – 39.75 x 90 -1.5 x 180°

Test de Jones 2 mm ODI

Recuento cel. endoteliales Topcon OD 1762 OI 1810

Pupilometrí a (Neuroptics) OD 5.7 mm OI 6.2 mm

Campo Visual Goldmann: Cierta restricción concéntrica ODI, pero mayor en OD.

Topografía Eye-Sys y tomografía Orbscan, mostraban aplanamiento central compatible con cirugía corneal miópica. ACD OD 3.52 mm OI 3.64 mm.

Ecografía A: Longitud axial OD 32.13 mm. OI 30.01 mm.

Ese año no disponíamos de IOL-Master, ni cálculo con Haigis-L, y no tuvimos antecedentes de su historia de mediciones previas a la cirugía refractiva corneal.

Con promedios de K convencionales OD 38.5 y OI 38.38 daría LIO cte 118.4 con SRK-T OD +5.15 D OI +9.42 D, que probablemente llevarían a resultado hipermetrópico.

Al calcular con las queratometrías más planas de los 3 mm. centrales del Orbscan, que eran de 35 dioptrías, para OD LIO SA60AT de cte 118.4 con SRK-T daba LIO +9.5 D para target -0.02 y +10 D para target -0.4

Se eligió LIO +10 D para OD y se realizó Refracción al mes fue OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 0° AV 0.5p

En OI sin catarata mantenía -6 esf = -3.25 cyl x 170 AV 0.9p

Se mantuvo bien con uso de LC blandos tóricos ODI.

El 2007 capsulotomía con láser Yag por opacidad capsular OD.

El 2009 desarrolla intolerancia a lente de contacto en ODI, mayor en OD, y solicita ajuste quirúrgico de su ametropía OD. RM OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 10°.

Considerando la baja paquimetría, y que LIO no era recambiable, por el tiempo que llevaba post op y por la capsulotomía, se decidió ese año, implante de LIO Artiflex tórico en OD -3 esf = -2 cyl x 0° implantado con eje a 10°, en ojo pseudofáquico, sin incidentes.

Logra AV SC 0.5p y con -0.75 cyl x 115° 0.66p.

A fines del mismo año 2010, solicita corrección de ametropía en OI, en el que había probable láser corneal y trapecio de Ruiz. Se prefirió, por tener menos de 50 años, y ausencia de catarata, no hacer facorefractiva en OI, y se implanta LIO Artiflex tórico -6 esf = -3 cyl x 0° implantado con eje a 172° aprox.

A los 6 meses AV SC OD 0.66p OI 1

RM OD +0.5 -1 x 100 AV 0.66

OI +0.25 esf AV 1

Últimos recuentos de cél endoteliales Konan post op OD 1754 OI 1852, y se han mantenido estables.

El 2014 a casi 20 años del antecedente de cirugía corneal inicial, 10 años de la cirugía de catarata de OD y 5 años del implante de los LIOs Artiflex , hay cierta tendencia al cambio astigmático contra la regla ODI, y leve miopización del ojo que conserva el cristalino OI.

RM OD +1esf = -2.25 cyl x 100° AV 0.7p

OI -0.5 esf = -1.25 cyl x 80° AV 1

Esa refracción la usa en anteojos sólo para manejar de noche, junto a lágrimas artificiales, y en ocasiones brimonidina para disminuir algunas disfotopsias nocturnas.

Dr. Enrique Suárez

En realidad me parece que este complicado caso con alta miopía, cirugías refractivas previas, Catarata OD y LIOs fáquicos fue muy acertadamente manejado por el Dr. Rene Moreno.

Desde el difícil cálculo del LIO, buscando la K más plana en el mapa topográfico tangencial, así como en la decisión del lente con soporte iridiano para el defecto refractivo residual, fue excelente.

El error más frecuentemente cometido es el sobrestimar la queratometría central más plana (K) en la formula teórica de cálculo del LIO, lo que se traduce en la sub estimación del poder del mismo, con la consecuente Hipermetropía residual. Este no fue el caso.

La única duda a plantearse es en la cirugía del OI. Es cierto que con Cristalino Claro, alta miopía y 48 años de edad la alternativa Faco-Refractiva pueda parecer agresiva, pero al ver que el otro ojo ya había desarrollado Catarata y que ese ojo actualmente ya se está miopizando, quizás signo indirecto de esclerosis nuclear/catarata en progreso, cabría la posibilidad de haber optado por la cirugía Faco-Refractiva con LIO Tórico y ahórrarle a ese delicado ojo, una segunda intervención con además, retiro del Artisan.

Es también importante recalcar la conveniencia en sobre corregir los Astigmatismos “contra la regla” y sub corregir aquellos “con la regla” por la tendencia natural, tal vez más pronunciada en corneas debilitadas por cirugías refractivas, de aplanarse verticalmente (astigmatismo contra la regla) con la edad.

El resultado visual y refractivo de esta paciente me parece excepcional, particularmente considerando el defecto inicial, la irregularidad corneal, el exagerado eje axial y las alteraciones importantes de retina y nervio óptico.

No es infrecuente ver que pacientes con estas características, con todos estos hándicaps visuales, tengan una sobre exigencia sobre su visión postoperatoria, que muchas veces supera a la que lograban previamente con la mejor corrección posible.