Author

adminalaccsa

Noticiero Alaccsa-R

Diagnóstico de ectasia con sistema avanzado de obtención de imágenes de la córnea – vol 26

posted by adminalaccsa 5 marzo, 2018 0 comments
Volver al índice

Diagnóstico de ectasia con sistema avanzado de obtención de imágenes de la córnea

Renato Ambrósio Jr, MD, PhD1,2,3,4

Brasil

El diagnóstico de ectasia corneal ha evolucio- nado enormemente en las últimas dos décadas por dos motivos sencillos: (1) la selección de ca- sos con gran susceptibilidad a la progresión de la ectasia tras procedimientos electivos de cor- rección de la visión por láser (LVC, laser vision correction),1 y (2) la llegada de procedimientos alternativos a trasplantes de córnea como con- secuencia de enfermedades ectásicas corneales (ECD, ectatic corneal diseases).2,3 En realidad, el surgimiento de procedimientos quirúrgicos no convencionales, como el crosslinking cor- neal, los segmentos de anillos intracorneales (ICRS, intracorneal ring segments) y las abla- ciones terapéuticas personalizadas por ECD han creado la necesidad no solamente de identi car los casos que se bene ciarían con tales proced- imientos, sino también de plani carlos. De he- cho, a pesar de que hemos roto el paradigma relacionado con la cirugía para ectasia,4 aún enfrentamos las paradojas de cuándo, cómo y por qué decidimos una cirugía en tales casos. Por eso es fundamental disponer de sistemas avanzados de imágenes de la córnea.

Amsler fue quien lideró el trabajo de detec- ción de formas leves de queratocono durante la primera mitad del siglo pasado, época en la que se acuñó el término “forme fruste keratoco- nus” (FFKC), o queratocono forma frustro.5,6 Sin embargo, el trabajo de Amsler con fotoquera- toscopía con disco de Plácido no ha recibido mucha atención debido a la falta de relevan- cia clínica relatada para detectar casos leves de queratocono y ECD. Además, el método era muy complicado, lo que di cultaba su reproducción por otros. Lo curioso es que, cuando la cirugía refractiva surgió como una nueva subespeciali- dad, quedó evidente la necesidad de incluir un análisis completo de la forma de la córnea para

evaluar a los pacientes antes y después de tales procedimientos. Además, las descripciones de ectasia progresiva (queratectasia) como com- plicación grave de procedimientos queratorre- fractivos,7 estableció la necesidad de detectar casos leves de ectasia. La introducción de tec- nologías computarizadas de videoqueratografía a mediados de la década de 1980 permitió el desarrollo de la topografía corneal (Figura 1).8 Varios índices topográ cos, como los que Ra- binowitz y McDonnell describieron en 1989, se crearon para la detección de queratocono.9 Lo interesante es que estos datos hicieron posible que se identi caran cambios ectásicos leves an- tes de la presentación de otros signos clínicos por lámpara de hendidura que, de lo contrario, podría llevar a la pérdida de la agudeza visual lejana sin corrección con gafas (AVLCC).10,11 Di- cha capacidad ha sido el argumento más im- portante para justi car el uso de la topografía corneal como examen obligatorio en la selec- ción de candidatos a cirugía refractiva antes de procedimientos LVC.12

La búsqueda y la necesidad de ir más allá de la topografía corneal resultaron obvias debido al mayor número de pacientes que padecían ec- tasia pese a una topografía normal y la ausen- cia de otros factores de riesgo aparentes.13,14 Además, los casos de córneas irregulares que habrían sido excluidas de una cirugía en función de las características de la super cie anterior, pero cuyo LASIK no presentó complicaciones y cuyos resultados fueron estables, demuestran la necesidad de una mejor especi cidad.15 De este modo, es indiscutible la necesidad de me- jorar la sensibilidad y la especi cad cuando se considera realizar un diagnóstico de ectasia y una selección para riesgo de ectasia antes de las intervenciones LVC.

El establecimiento de mejores competencias diagnósticas debe incluir dos elementos distin- tos: (1) el uso consciente o racional de datos ob- jetivos, que es fundamental, puesto que la va- riabilidad del análisis subjetivo de los mapas de curvatura de la super cie anterior es signi cativa entre los diversos especialistas del ramo,16 y (2) la necesidad de producir una información clínica con más detalles mediante técnicas avanzadas de imagen para caracterizar mejor a la córnea,

Figura 1 – Topografía de córnea de paciente joven con adelgazamiento de córnea (CCT=480 micras) y astigmatismo corneal elevado. AVCCL 20/25 con -6,00 -6,25 x 17. Inicialmente otro cirujano le había recomendado crosslinking. Refracción mani esta y curvatura estables desde hace 4 años. El mismo ojo se ilustra en las guras 2, 3 y 4.

pero sin excluir los datos de curvatura de la super cie an- terior, incluidas la tomografía y las valoraciones biomecánicas de la córnea.17-20

La tomografía corneal de- scribe las super cies anterior y superior de la córnea y gen- era el mapa paquimétrico de toda la córnea (Figura 2).18 Esto es posible al utilizar dis- tintas tecnologías, incluidas la imagen de Scheimp ug,21,22 la ultrasonografía de muy alta frecuencia (VHF-US)23,24 y la tomografía de coherencia óp- tica (TCO).25,26 Estos métodos cuentan con distintas fun- ciones, pero todos producen un enorme volumen de infor- mación clínica, más allá de la caracterización topográ ca obtenida mediante la curvatu- ra de la super cie anterior. Lo curioso es que ha sido un de- safío demostrar que dichos datos, vastos y complejos, efectivamente permiten me- jorar la exactitud para detec- tar formas leves de ectasia con relación al bien establecido método de topografía de la córnea.1 Aunque el análisis longi- tudinal sería el mejor diseño para este tipo de estudio, el otro ojo con topo- grafía normal de pacientes con ectasia clínica detectada en el ojo ipsilateral ha sido considerado una buena alternativa, ya que, según Klyce, este tipo de ojos es considerado como queratocono de forma frustra.27 Curiosamente, distintos sistemas de Scheimp ug utilizaron ese modelo de casos con ectasia muy asimé- trica para desarrollar y demostrar aún más la mejora en la sensibilidad para detectar formas iniciales de ectasia. Al- gunos de esos estudios emplearon Orb- scan,28 Pentacam,17,29 Sirius30 y Galilei.31 Dichos estudios generan visualizaciones con índices derivados de distintos méto- dos de inteligencia arti cial para generar un análisis objetivo a partir de la infor- mación tomográ ca compleja y facilitar la decisión clínica. Por ejemplo, la visu- alización Belin/Ambrósio Enhanced Ec- tasia Display (BAD), disponible en Pen- tacam, combina los mapas de elevación de super cies anterior y posterior BFS, en sus versiones estándar y mejorada, con la información de distribución del espesor. En él se presentan distintos parámetros de tomografía como la des- viación estándar de la normalidad para la enfermedad (valores d) y se calcu- la un parámetro BAD-D nal según un análisis de regresión con el n de maxi- mizar la exactitud para la detección de enfermedades ectásicas.19,21,22 También están disponibles otras visualizaciones, como el analizador SCORE, desarrollado por Gatinel y Saad, que está integrado al sistema Orbscan.32

Los sistemas de obtención de imáge- nes corneales han evolucionado también cuanto a su capacidad de analizar indivi- dualmente las capas de la córnea, como el epitelio y la membrana de Bowman.

A este método lo llamamos tomografía segmental o tomografía corneal en capas (Figura 3).33 Reinstein y colaboradores desarrollaron índices del grosor del epi- telio corneal para la detección de que- ratocono utilizando VHF-US.23,34 Huang y colaboradores elaboraron un abordaje semejante con TCO.25,26 Además, Sinha- Roy y colaboradores analizaron la irre- gularidad de la membrana de Bowman (MB) en córneas ectásicas y normales y crearon el índice de rugosidad BRI (Bowman’s roughness index), el que me- joró, junto con la información del espesor epitelial y de BAD-D, la sensibilidad para la detección de formas leves de ectasia en estudios que involucraron el otro ojo con topografía normal de casos de ecta- sia muy asimétrica (VAE, very asymme- tric ectasia).

No obstante, es importante pensar que algunos de estos casos de VAE pueden ser ejemplos concretos de ectasia unilate- ral.17,35 Curiosamente, hay un consenso de que el verdadero queratocono unilateral no existe, pero también de que una ectasia secundaria o inducida, como consecuencia de un proceso mecánico, como frotarse los ojos continuamente, puede manifestarse unilateralmente.3 Este concepto está de acuerdo con la hipótesis two-hit, la cual considera una predisposición genética subyacente juntamente con factores am- bientales externos.2 Un estudio alternativo para valorar la susceptibilidad a la ectasia involucra el análisis del estado preopera- torio de pacientes con ectasia post-LVC.36 No obstante, la información clínica dispo- nible antes de la cirugía debe ser un factor limitante para la relevancia de tales estu- dios. Distintos grupos han diseñado pun- tuaciones para la valoración del riesgo, como el sistema de puntuación de riesgo de ectasia (ERRS, Ectasia Risk Score Sys- tem) de Randleman y colaboradores37 y la puntuación de la susceptibilidad a la ec- tasia (ESS, Ectasia Susceptibility Score).36

Recientes avances en el ámbito de la biomecánica corneal han contribuido en gran medida para el entendimien- to de la siopatología de la ectasia.38 Los tonómetros de no contacto Ocular Response Analyzer® (Reichert Oph- thalmic Instruments, Depew, NY)39 y Corvis® (OCULUS Optikgeräte GmbH; Wetzlar, Alemania)40 detectan la respuesta de la deformación corneal. Vinciguerra y colaboradores crearon el CBI (Corneal Biomechanical Index), un nuevo índice biomecánico para integrar los valores de la respuesta de la de- formación corneal (DCR) al Corvis ST.41 En última instancia, se ha propuesto integrar las informaciones biomecáni- cas con las de la forma corneal para mejorar aún más la exactitud de la de- tección de ectasias leves o incluso su susceptibilidad.14,17,39 Recientemente se han realizado estudios para desarrollar el índice biomecánico tomográ co, TBI (Tomographic Biomechanical Index), el que combina la información de Cor- vis ST y la información de Pentacam HR mediante un método Random For- est con validación cruzada dejando uno fuera o leave-one-out (RF-LOOCV).17 Este nuevo índice ha demostrado gran exactitud en la detección de ectasias, incluso una gran sensibilidad para de- tectar ectasias subclínicas (fruste) en ojos con topografía normal de pacientes con mucha asimetría, y ha presentado mejor desempeño que todos los demás parámetros probados (Figuras 4, 5 y 6).42 Estudios futuros deben considerar el impacto de los procedimientos LVC y otros factores ambientales, incluidos los valores referentes a la super cie ocular y a la alergia. Ellos serían inte- grados a esos parámetros biomecánic- os y de forma para valorar el riesgo de la progresión de la ectasia. Se estima una continua y acelerada evolución de la revolución en los sistemas de obten- ción de imágenes de la córnea.

Bibliografía

  1. AmbrosioR,Jr.,RandlemanJB.Screeningforectasia risk: what are we screening for and how should we screen for it? J Refract Surg 2013;29:230-2.
  2. McGheeCN,KimBZ,WilsonPJ.ContemporaryTreatment Paradigms in Keratoconus. Cornea 2015;34 Suppl 10:S16-23.
  3. GomesJA,TanD,RapuanoCJ,etal.Globalconsensuson keratoconus and ectatic diseases. Cornea 2015;34:359- 69.
  4. SeilerT.Theparadigmchangeinkeratoconustherapy. Indian J Ophthalmol 2013;61:381.
  5. AmslerM.LekératocônefrusteauJaval.Ophthalmologi- ca 1938;96:77-83.
  6. AmslerM.[The»formefruste»ofkeratoconus].WienKlin Wochenschr 1961;73:842-3.
  7. SeilerT,QuurkeAW.IatrogenickeratectasiaafterLASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998;24:1007-9.
  8. WilsonSE,AmbrosioR.Computerizedcornealtopogra- phy and its importance to wavefront technology. Cornea 2001;20:441-54.
  9. RabinowitzYS,McDonnellPJ.Computer-assistedcorneal topography in keratoconus. Refractive & corneal surgery 1989;5:400-8.
    1. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Automated kera- toconus screening with corneal topography analysis. Investigative ophthalmology & visual science 1994;35:2749-57.
    2. Maguire LJ, Bourne WM. Corneal topography of early keratoconus. American journal of ophthalmology 1989;108:107-12.
    3. Ambrosio R, Jr., Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographic and pachymetric screening of keratorefractive patients. J Refract Surg 2003;19:24-9.
    4. Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD. Corneal ecta- sia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea 2006;25:388-403.
    5. Ambrosio R, Jr., Dawson DG, Salomao M, Guerra FP, Caiado AL, Be- lin MW. Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical ndings in the unoperated, stable, fellow eye. J Refract Surg 2010;26:906-11.
    6. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Stability of LASIK in topographi- cally suspect keratoconus con rmed non-keratoconic by Arte-
      mis VHF digital ultrasound epithelial thickness mapping: 1-year follow-up. Journal of refractive surgery (Thorofare, NJ : 1995) 2009;25:569-77.
    7. Ramos IC, Correa R, Guerra FP, et al. Variability of subjective classi cations of corneal topography maps from LASIK candidates. Journal of refractive surgery (Thorofare, NJ : 1995) 2013;29:770-5.
    8. Ambrosio R, Jr., Lopes BT, Faria-Correia F, et al. Integration of Scheimp ug-Based Corneal Tomography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. J Refract Surg 2017;33:434-43.
    9. Ambrosio R, Jr., Belin MW. Imaging of the cornea: topography vs tomography. J Refract Surg 2010;26:847-9.
    10. Ambrosio R, Jr., Nogueira LP, Caldas DL, et al. Evaluation of corneal shape and biomechanics before LASIK. International ophthalmolo- gy clinics 2011;51:11-38.
    11. Salomao MQ, Esposito A, Dupps WJ, Jr. Advances in anterior seg- ment imaging and analysis. Curr Opin Ophthalmol 2009;20:324-32.
    12. Ambrosio R, Jr., Valbon BF, Faria-Correia F, Ramos I, Luz A. Sche- imp ug imaging for laser refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2013;24:310-20.
    13. Belin MW, Ambrosio R. Scheimp ug imaging for keratoconus and ectatic disease. Indian J Ophthalmol 2013;61:401-6.
    14. Reinstein DZ, Archer TJ, Urs R, Gobbe M, RoyChoudhury A, Silver- man RH. Detection of Keratoconus in Clinically and Algorithmically Topographically Normal Fellow Eyes Using Epithelial Thickness Analysis. J Refract Surg 2015;31:736-44.
    15. Reinstein DZ, Silverman RH, Rondeau MJ, Coleman DJ. Epithelial and corneal thickness measurements by high-frequency ultrasound digital signal processing. Ophthalmology 1994;101:140-6.
    16. Li Y, Chamberlain W, Tan O, Brass R, Weiss JL, Huang D. Subclinical keratoconus detection by pattern analysis of corneal and epithe- lial thickness maps with optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2016;42:284-95.
    17. Li Y, Tan O, Brass R, Weiss JL, Huang D. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in nor- mal and keratoconic eyes. Ophthalmology 2012;119:2425-33.
    18. Klyce SD. Chasing the suspect: keratoconus. Br J Ophthalmol 2009;93:845-7.
    19. Saad A, Gatinel D. Topographic and tomographic properties of forme fruste keratoconus corneas. Investigative ophthalmology & visual science 2010;51:5546-55.
    1. Ambrosio R, Jr., Caiado AL, Guerra FP, et al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomogra- phy for diagnosing keratoconus. Journal of refractive surgery (Thorofare, NJ : 1995) 2011;27:753-8.
    2. Arbelaez MC, Versaci F, Vestri G, Barboni P, Savini G. Use of a support vector machine for keratoconus and subclinical keratoconus detection by topographic and tomographic data. Ophthalmology 2012;119:2231- 8.
    3. Smadja D, Touboul D, Cohen A, et al. Detection of subclinical keratoconus using an automated decision tree classi cation. American journal of ophthalmolo- gy 2013;156:237-46.e1.
    4. Chan C, Ang M, Saad A, et al. Validation of an Ob- jective Scoring System for Forme Fruste Keratoconus Detection and Post-LASIK Ectasia Risk Assessment in Asian Eyes. Cornea 2015;34:996-1004.
    5. Salomao MQ, Ho ing-Lima AL, Lopes BT, et al. Role of the corneal epithelium measurements in keratorefractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:326-36.
    6. Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial, stromal, and total corneal thickness in keratoconus: three-dimensional display with artemis very-high frequency digital ultrasound. J Refract Surg 2010;26:259-71.
    7. Isaac C Ramos DZR, Timothy J Archer, Marine Gob- be, Marcella Q Salomão, Bernardo Lopes, Allan Luz, Fernando Faria-Correia, Damien Gatinel, Michael W Belin, Renato Ambrósio Jr. Unilateral Ectasia charac- terized by Advanced Diagnostic Tests. International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases 2016;5:51.
    8. Ambrósio Jr R, Ramos I, Lopes B, et al. Assessing ectasia susceptibility prior to LASIK: the role of age and residual stromal bed (RSB) in conjunction to Belin-Ambrósio deviation index (BAD-D). Revista Brasileira de Oftalmologia 2014;73:75-80.
    9. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115:37-50.
    10. Roberts CJ, Dupps WJ, Jr. Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. Journal of cataract and refractive surgery 2014;40:991-8.
    11. Luz A, Lopes B, Hallahan KM, et al. Enhanced Combined Tomography and Biomechanics Data for Distinguishing Forme Fruste Keratoconus. J Refract Surg 2016;32:479-94.
    12. Ambrósio Jr R, Ramos I, Luz A, et al. Dynamic ultra high speed Scheimp ug imaging for assessing cor- neal biomechanical properties. Revista Brasileira de Oftalmologia 2013;72:99-102.
    13. Vinciguerra R, Ambrosio R, Jr., Elsheikh A, et al. Detection of Keratoconus With a New Biomechanical Index. J Refract Surg 2016;32:803-10.
    14. 4Ambrosio R J, Lopes B., Faria-Correia F., Salomao M., Buhren J., Robets C., Elsheikh A., Vinciguerra R., Vinciguerra P. Integration of Scheimp ug based Cor- neal Tomography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. Journal of refractive surgery 2017.
Noticiero Alaccsa-R

Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata – vol 26

posted by adminalaccsa 5 marzo, 2018 0 comments
Volver al índice

Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata

Dra. Ximena Núñez Colombia

Comencemos el tema dando un orden armónico, hablando de la catarata, que pese a los esfuer- zos globales como es el Plan Vi- sión 20/20 de la OMS, llamado «El derecho a la visión», la cata- rata es uno de los principales fo- cos a tratar. El número anual de cirugías necesarias para eliminar la ceguera por catarata se estima entre 2000 y 4000 cirugías por millón de habitantes, de acuer- do con la región. Sin embargo, se encuentran diversos factores que contribuyen a no alcanzar el número de cirugías requeridas, como son las di cultades eco- nómicas, culturales y no menos importante, el desconocimiento del tratamiento quirúrgico. Esto nalmente repercute en no po- der disminuir la ceguera y tener centenares de pacientes con baja visión por catarata.

Siendo así, desde el punto de vista de salud pública, la catarata hay que operarla y a pesar de los intentos de modernización, no se ha podido superar aún su clasi cación con el LOCS III, ni su tratamiento electivo con facoemulsi cación y sin esta- blecerse el procedimiento como una cirugía refractiva, concepto moder- no cuyas expectativas van más allá de prevenir la ceguera.

Entonces cuando hablamos de as- tigmatismo en pacientes con catarata extendemos el concep- to básico de la diferencia entre

curvaturas corneales. Aquí estamos pensando en optimizar un resultado y, más importante aún, en resaltar el hecho de que aproximadamente el 40 % de los pacientes con cata- rata presentan astigmatismo supe- rior a 1 dioptría1, y que en pacientes pseudofáquicos, astigmatismos resi- duales superiores a 0,75 D disminu- yen la agudeza visual y deterioran la calidad de vida, principalmente si el implante fue con un lente multifocal, trifocal o de visión extendida. Estos pacientes pueden referir síntomas como visión borrosa, glare, halos, fotofobia y diplopía2.

Con este preámbulo, para los pa- cientes que además de la Faco- emusi cación esencial buscan una solución refractiva de nitiva, po-

dríamos pensar que antes de te- ner la multifocalidad en nuestra mente, se debe evaluar la curva- tura, y después decidir el lente a implantar. Solo hago referencia a este aspecto porque es el tema que nos ocupa, pero no debemos olvidar otros tantos como la pelí- cula lagrimal, el nervio óptico y la mácula. Estos requisitos implican que se requiere un manejo perso- nalizado para cada paciente y que lo premium no son los lentes, sino el análisis y la decisión correcta para cada caso.

Existen diferentes formas de co- rregir el astigmatismo en cirugía de catarata, como son: la incisión en el meridiano curvo, las incisio- nes pareadas, las incisiones cor- neales relajantes y los lentes tó- ricos. Cada uno de estos métodos tiene distintas aplicaciones, límites y predictibilidad en los resultados, lo que implica que cada cirujano está en la obligación de conocer hasta adónde se puede llegar con cada corrección.

La evaluación de la curvatura y la búsqueda de la toricidad implican que debemos tener, como mínimo, una tomografía y una biometría óptica, evaluar la super cie cor- neal anterior y posterior y usar los calculadores tóricos alimentando la información adecuadamente. Si el astigmatismo es regular (imagen 1) y el paciente tiene una jación adecuada, no tendremos mayor problema en el cálculo del lente; pero cuando el astigmatismo es irregular (imagen 2) esto requiere un mayor conocimiento, y aquí es imperativo salirse de la rutina bá- sica y acudir a la experiencia y el juicio razonable.

El uso de los calculadores tóricos deberíamos adop- tarlo de rutina, con un SIA personalizado, y en todos los pacientes. Con sorpresa a veces pensamos que un caso es para colocación de un lente tórico y no lo es, o por el contrario, no lo con- sideramos, y el calculador nos presenta un lente tórico como lo más adecuado para el paciente.

El lente tórico es la opción que ofrece la mejor pre- dictabilidad en la corre- ción de astigmatismo en pacientes que presentan catarata, y aunque no hay reportes que muestren el 100 % de e cacia en la corrección, si se contro- lan factores pre-, intra- y posquirúrgicos, se puede mejorar la exactitud de los resultados.

Este editorial es un preám- bulo que muestra que este tema es amplio, llegando a ser extenso. Es importan- te tener un consenso con acuerdos y recomendacio- nes a través de los cuales se pueda ayudar a los of- talmólogos latinoameri- canos a adoptar mejores prácticas durante la cirugía de catarata en pacientes con astigmatismo y mejo- rar sus resultados, y es- toy hablando del COLASC, Consenso Latinoamericano de Astigmatismo en Ciru- gía de Catarata, del cual muy pronto publicaremos los resultados.

Bibliografía

1. Ferrer-BlascoT,Montes-MicoR,Peixoto-de-Matos SC, Gonzalez-Meijome JM, Cervino A. Prevalence
of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35:70-75. 2. Alio JL, Ab- delghany AA, Fernandez-Buenaga R. Enhancements after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2015; 26:50-55.

Noticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora – vol 26

posted by adminalaccsa 5 marzo, 2018 0 comments
Volver al índice

La palabra de la editora

Dra. María José Cosentino Argentina

Contacto

majose.cosentino@icloud.com

Hola, queridos amigos y colegas. Increíble- mente hemos arribado al primer número de 2018. Creo que la mejor manera de darle una gran bienvenida a este nuevo año es haciendo un recorrido por los temas que trataremos to- dos juntos en esta nueva edición de Noticiero.

Para empezar, contamos con dos artículos muy completos sobre astigmatismo bajo la pluma y experiencia del Dr. Omar López Mato y otro a cargo de la Dra. Ximena Núñez. Asimismo, nos encontramos con un gran caso relacionado, cuya discusión está maravillosamente coordi- nada por el Dr. David Flikier y a propósito de ese tema que tanto nos devana los sesos a los cirujanos. Hemos tratado de seguir el mismo hilo temático con el foro, que en este caso trae una discusión interesante con coordinación a cargo del Dr. José M. Varas.

Por otro lado, el Dr. Renato Ambrosio nos muestra el sistema avanzado de diagnóstico de ectasia en un magní co editorial. Y nos lle- ga de parte del Dr. Nicolás López para discutir entre expertos panelistas el caso de un depor- tista impedido de realizar su profesión a causa de disfotopsias.

En una de las secciones preferidas, los Top Ten, nos encontramos con el Dr. Cesar Carria- zo, que nos escribe desde su experiencia sobre cómo enfrentar el diagnóstico de córneas sos- pechosas para que no se nos escapen.

Una vez más, otra edición de Charlas de Café, coordinado por la suscribiente. Y deseo apro- vechar este espacio para agradecer el cre- ciente impacto que tiene Charlas… Realmente se ha transformado en un verdadero orgullo para todo el equipo que interviene en su rea- lización. También, EyeWorld nos acerca un artículo sobre las malas noticias que se dan a los pacientes.

Una gran perla de esta edición es la entrevista que nos otorgó la Dra. Carmen Barraquer, he- cha a manos del Dr. David Flikier. ¡Imperdible! Así también, el Dr. Julio Fernández Mendy, con justa razón, se plantea: ¿Son las disfotopsias un gran problema o es una exageración?

Otro desafío nos acerca el Dr. Agustín Carrón en las videocomplicaciones: recambio de lente intraocular en paciente con lente opaci cado.

Espero que se diviertan en la lectura de este número, tanto como lo hicimos nosotros. Como editora general de este noticiero, y en nombre de todo el equipo, ¡les deseo un exce- lente nuevo año!

María José Cosentino Editora General

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De la Peña – vol 26

posted by adminalaccsa 5 marzo, 2018 0 comments
Volver al índice

Carta Editorial Dr. William De la Peña

Dr. William C. De La Peña Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo del Noticiero

Estimados colegas,

Damos inicio a este año 2018 con una recarga de energía, buscando nuevas miradas y proyectos en el horizonte. Sin embargo, es importante continuar realizando aquello que ha funcionado bien y que consolida un gran legado con el pasar de los años.

edición anual de ASCRS, que se realizará del 13 al 17 de abril de 2018 y se llevará a cabo en la ciudad de Washington D.C., Es- tados Unidos, en el Walter E. Washington Convention Center.

Vale la pena recordar que la colaboración entre ALACCSA-R y ASCRS se remonta a la década de los 90, a anzando una rela- ción académica que se expande y permi- te fomentar la colaboración tanto a nivel cientí co como académico entre las cuatro sociedades regionales de Catarata y Ciru- gía Refractiva, ASCRS, ESCRS, APACRS y ALACCSA-R, para buscar un proyecto con- junto que da frutos al crear la World Fede- ration of Ophthalmology en 1999.

Actualmente, el legado de dicho proyecto se constituye en la celebración del Combi- ned Symposium of the Cataract and Refrac- tive Societies CSCRS, implementado desde el año 2009, que permite la celebración de simposios organizados de manera conjunta con las cuatro sociedades, durante nuestros congresos anuales.

Desde que ALACCSA-R fue fundada, ha sido una tradición trabajar conjuntamente con di- versas sociedades enfocadas en la oftalmo- logía, pues creemos que la ciencia se nutre de las diversas visiones que cada uno desde su especialidad y su territorio puede aportar. Por esta razón, los invito a continuar par- ticipando en nuestra Asociación Latinoame- ricana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva – ALACCSA-R para en- riquecer la oftalmología de la región y del mundo. Adicionalmente, para estar al tanto

Particularmente, nos interesa que delasintervencionesquetendremosduran-

ALACCSA-R continúe aportando todo nuestro amplio conocimiento regional en este 2018, y empezaremos con la

te ASCRS 2018, les recomiendo explorar el programa de este importante evento http:// annualmeeting.ascrs.org/education/ascrs

Noticias

¡ Los invitamos a leer LASOA Tips en su segunda edición!

posted by adminalaccsa 21 febrero, 2018 0 comments

¡ Los invitamos a leer LASOA Tips en su segunda edición!

En esta oportunidad LASOA Tips trae dos artículos de gran importancia: “Cómo cuidar del negocio y de las personas” y “La importancia de un mentor en cada etapa”, ambos nos llevan a reflexionar sobre lo significativo que resulta saber balancear diferentes estilos de liderazgo.

Para leer LASOA Tips, haga click aquí: https://www.lasoa.org/untitled

Noticias

El Dr. Carriazo y la Dra. Cosentino nos presentan las perlas del XXV Curso Regional Panamericano de Oftalmología – Cartagena

posted by adminalaccsa 21 febrero, 2018 0 comments

El Dr. Carriazo y la Dra. Cosentino nos presentan las perlas del XXV Curso Regional Panamericano de Oftalmología – Cartagena

El pasado 9 y 10 de febrero, se llevó a cabo el XXV Curso Regional Panamericano de Oftalmología en Cartagena, Colombia, en el Centro de Convenciones Cartagena de Índias – Julio César Turbay Ayala. El Dr. César Carriazo y la Dra. María José Cosentino, importantes miembros de ALACCSA-R, participaron como conferencistas y asistentes en dicho Curso, y en esta oportunidad nos traen sus perlas científicas de todo lo que vivieron durante el evento en Cartagena.

Además, extendieron su invitación a toda la comunidad oftalmológica para que hagan parte del X Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R • LASOA que se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018, en Santiago de Chile. ¡No se pierda esta interesante entrevista!

Noticias

REVISE EL PRE-PROGRAMA Y LAS TARIFAS DEL X CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO SUR

posted by adminalaccsa 21 febrero, 2018 0 comments

REVISE EL PRE-PROGRAMA Y LAS TARIFAS DEL X CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO SUR

Ya se encuentra disponible el pre – programa científico del X Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R • LASOA que se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018. Usted puede explorar el alto contenido científico del congreso que aborda temas actuales sobre Catarata, Segmento Anterior y Cirugía Refractiva ingresando a la página oficial www.alaccsasantiago2018.com.

También, recuerde que dentro de la misma página web encontrará el listado de las tarifas para que organice su asistencia a un Congreso imperdible en Latinoamérica, que contará con los mejores oftalmólogos regionales e internacionales.

No olvide consultar fechas de inscripción, hotel sede, datos sobre su viaje a Chile y mucho más en nuestro sitio web oficial www.alaccsasantiago2018.com ¡Esperamos contar con su participación en un evento inigualable!

ArtículosNoticiero Alaccsa-RPractice management

Breaking bad news to patients

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Breaking bad news to patients

by Liz Hillman, Ophthalmology Business Staff Writer December 2017 issue of EyeWorld. Con permiso de EyeWorld.

Por:

Liz Hillman

Ophthalmology Business Staff Writer

Contact information

Maehara: michael.gedmin@advicemedia.com Lee: pleemd@med.umich.edu

“Bad news in the ophthalmologist’s office can be devastating, and the artful delivery of bad news can prove your compassion and ensure patient comfort with your continued care.” —Jeffrey Maehara, MD

Whether it’s a vision-threatening disease or a physician’s error, how you deliver bad news to patients can make a difference.
Providing compassionate care of the highest possible quality is what Paul Lee, MD, F. Bruce Fralick professor, chair of ophthalmology and visual sciences, and director, Kellogg Eye Center, University of Michigan, Ann Arbor, said all physicians aspire to do. One aspect of that, however unfortunate, requires physicians at one point or another to deliver bad news to a patient.
For ophthalmologists, this can range from a cataract surgery not reaching its desired refractive outcome to irreversible, blinding retinal diseases to cancerous tumors that could have an impact beyond the patient’s eyes.

“Being able to communicate both good and bad news to our patients, and if they wish, their loved ones, is an important aspect of taking care of patients,” Dr. Lee said.

Appropriate communications are part through these times is also an excellent of the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine’s definition of diagnostic accuracy, Dr. Lee pointed out. The Health and Medicine Division (previously the Institute of Medicine) defines diagnostic error as the “failure to a) establish an accurate and timely explanation of the patient’s health problem(s) or b) communicate that explanation to the patient.”1
“It’s not just being able to make the right technical diagnosis but being able to communicate that to the patient,” he said.
Beyond how the news directly impacts the patient, how these situations are handled by the physician and perceived by the patient can have implications for the physician and practice as a whole.

“Patients’ word of mouth referrals and their willingness to come perception of how well their physiback are heavily impacted by their cian communicates. It’s important for practice-building and retaining patients to have good communication with patients,” Dr. Lee said.

This could also have legal implications.

“Compassion is the heart of a patient-physician relationship,” said Jeffrey Maehara, MD, Maehara Eye Surgeons, Honolulu. “Bad news in the ophthalmologist’s office can be devastating, and the artful delivery of bad news can prove your compassion and ensure patient comfort with your continued care. It is critically important that patients feel secure with the fact that the physician is truly here to support them in every way through this period. Maintaining patient rapport
way to keep you out of court if legal action is a possibility.”

Discussing negative outcomes

Dr. Maehara said he does not think physicians in general are directly trained enough to break bad news to patients, nor are they “innately gifted at gentle delivery of such news.”

In a survey of 54 residents and attendings in the Department of Surgery at Baylor University Medical Center, Dallas, which was conducted to determine if a didactic program was needed to enhance these communication skills, 90% said they think being able to deliver bad news to patients is an important skill for a physician to have, but only 40% said they felt trained enough to do so effectively.2

“Experience and personal connection to patients may be responsible for some of the disparity in skills we see in this area,” Dr. Maehara said, adding that ophthalmologists in certain subspecialties, such as retina, might have more experience dealing with situations like loss of vision.

Learning how to communicate bad news, and communicate effectively in general, is being incorporated into medical school training, but a mentors and role models. “There’s that direct observational ability to do things in addition to classwork that’s going on in medical schools around the country today,” Dr. Lee said.

Observing patients for how they prefer to receive information is important as well. Dr. Lee said one needs to recall previous communications with the patient, picking up on clues as to what his or her preferred communication style may be. One should also act in accordance with your relationship to that patient. You may act on a more familiar level, for example, with a patient you’ve been treating for years compared to a patient you’ve only seen a couple of times.

“Certain people like things presented cer- tain ways,” Dr. Lee said. “There are some patients who love to have a detailed discus- sion about the various options they have, and other patients who when I am having an in-depth discussion of the options got more and more concerned. Part of that is to get a sense of how patients would like to get information.”

How do you learn this about a patient?

“A big piece when you first meet folks is to listen to what they have to say after an open-ended question and not interrupt them,” Dr. Lee said. “You’ll get a sense of how patients like to talk, and doing some re- flective listening is helpful so patients know you’ve heard what they’re trying to commu- nicate. Have appropriate body language or posture so patients know you’re paying at- tention. That’s particularly important for new patients in the world of electronic health re- cords, because so many electronic health re- cords are set up so that the doctor may not be looking at the patient when they’re put- ting information into the record.

“If you have a new patient and you’re typing in information as they speak but you’re not looking at them, patients don’t feel that you’re paying as much attention as they’d like.”

In these situations, Dr. Lee said he will en- gage with the patient in direct conversation. When the patient offers information that he thinks is important and limited to what he can remember, he’ll say, “If you’ll excuse me for a second, I’m going to enter this into the com- puter, then I’ll ask you some more questions.”

At the 2017 Women in Ophthalmology (WIO) Summer Symposium in August, Dr. Lee gave a presentation on delivering bad news, “Breaking Bad: Empathetically Delivering Bad News to Patients,” where he said that it’s important to “be the doctor who com- municates information; don’t delegate it to a team member, resident, fellow, or colleague.

… Don’t be the person who says, ‘I think you’re going to be OK, but go see Dr. Smith.’”

It’s also important to prepare the patient preoperatively for com- plications and surgical risks.

“It’s a whole different ball game if you’ve talked to the patient about what could happen,” Dr. Lee said. “I’ve had my fair share of com- plications, and having spent the extra couple of minutes ahead of time, the patient remembers, ‘You did say that could happen.’ That changes the what can we do? Minutes here can save hours and days and weeks if it ends up in court.”

Dr. Maehara offered similar thoughts. “This is where an ounce of prevention goes a long way. Set- ting realistic expectations when we first meet a patient or encoun- ter a new consequential problem can significantly ease the transi- tion to bad news,” he said. “If we are taking a ‘final shot’ at some- thing, we should make this clear to a patient. It is always better to underpromise and overdeliver.”

Dr. Lee said when a negative out- come is the result of a physician’s mistake, it’s important to be up- front about it.

“Patients sue to get information because they feel they’ve been stonewalled. We’re in this as a team; let’s be honest and tell them what happened,” Dr. Lee said at the WIO meeting. “The results of doing so are good for patients and good for physicians and the health systems, based on experience at the University of Michigan.”3

Delivering bad news to patients

• Do it yourself; don’t delegate to a team member.

• Recall from previous interactions how the patient might prefer to receive such news, how much detail you should get into, etc.

• Suggest having a family member or friend present for extra support. • Focus on positive attributes of the situation.

• Schedule a follow-up appointment a week or so after delivering bad news to check on how the patient is doing.

When a patient acts emotionally

In addition to considering how you deliver bad news to patients, physi- cians need to consider their response to patients’ reactions.

“Having an appropriate, compassionate reaction is something I try to do with folks,” Dr. Lee said. “For example, if they’re crying, offer them a tissue. De- pending on the relationship, help reas- sure them. If they’re angry, let them ex- press themselves and work with them on how to address their concerns.”

Dr. Maehara said in addition to being supportive and explaining that these emotions are normal, it can be helpful to provide examples of how things could be worse and emphasize positive attributes that remain, even if it’s the other eye.

In these situations, Dr. Lee said it’s of- ten helpful to have a patient’s loved ones engaged in the conversation. A close friend or family member can pro- vide support to the patient receiving negative news as well as a second set of ears to help process the information.

In tense times, Dr. Lee said it’s import- ant to ask patients to repeat back what they’ve heard so the physician can be sure they fully understand the situa- tion.

“When breaking bad news, it’s often overwhelming for the patient, so it is best to ensure family members are pres- ent and to summarize where the patient was before, the unfortunate events that have occurred, and what positive things remain,” Dr. Maehara said.

Scheduling a follow-up appointment af- ter delivering bad news might not help soften the blow, but it provides reas- surance to the patient.

“A 7- to 10-day follow-up appointment to check on how the patient is doing is not a bad idea and reinforces that the patient is not alone despite a perma- nent condition,” Dr. Maehara said.

Bibliografía

  1. The National Academies of Sciences, Enginee- ring, and Medicine. Institute of Medicine. Impro- ving diagnosis in health care: Quality chasm se- ries. September 2015. www.nationalacademies. org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2015/ Improving-Diagnosis/DiagnosticError_Report- Brief.pdf.
  2. Monden KR, et al. Delivering bad news to patients. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016;29:101–2.
  3. Boothman RC, et al. A better approach to medical malpractice claims? The University of Michigan ex- perience. J Health Life Sci Law. 2009;2:125–59.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Astigmatismo y cirugía de cataratas

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments
Omar López Mato

Astigmatismo y cirugía de cataratas

Dr. Omar López Mato

Argentina

Contacto

Dr. Omar López Mato – omarlopezmato@gmail.com

La palabra más “marketinera” que tiene nuestra especialidad no se la debemos a un colega ni a algún maestro de la medicina grecorromana, sino a un astrónomo llamado Sir George Biddell Airy (1801 – 1892), quien describió este fenómeno óptico al diseñar telescopios. No fue él quien acuñó el término astigmatismo, sino William Whewell (1794 – 1866), teólogo, filósofo y científico británico.
La mayor parte de nuestros pacientes no recuerdan si padecen miopía o hipermetropía, pero seguro saben que tienen astigmatismo, por más que este se encuentre dentro de los límites fisiológicos. De allí que al paciente que operamos de catarata seguramente le interese qué vamos a hacer nosotros con su astigmatismo. ¿Y qué podemos hacer? Esto es una guía personal de cómo manejarlos.
En primer lugar, astigmatismos menores a una dioptría (que son la enorme mayoría) pueden tratarse ubicando la incisión en el eje más curvo (Fig.1).
El problema de esta técnica es que habrá posiciones en las que la cirugía nos resultará incómoda.
Para la corrección de estos astigmatismos menores, contamos con las incisiones corneales. Estas pueden ser:
A)Limbares (en cuyo caso corrigen hasta 1,0/1,5 dioptrías).
B) Corneales, únicas o dobles (que pueden llegar a compensar hasta 3 di

optrías en caso de actuar sinérgicamente con la incisión principal –si ambas están en el eje más curvo (Fig. 2), o en pareja, si deseamos corregirlas en otro eje–(Fig. 3). La distancia entre las incisiones y el limbo estará acorde a las dioptrías que se deseen corregir según el nomograma al que esté habituado el cirujano.

C) También se las puede utilizar en forma vectorial para compensar el astigma- tismo inducido (Fig. 4). Por ejemplo, si el eje más curvo en el OD está a 45o y nosotros hacemos nuestra vía de en- trada a 135o para operar con más co- modidad, calculamos que esta incisión puede inducir hasta 1 dioptría más a las que ya tenía en el meridiano con- trapuesto (en este caso, a 45o). Si queremos compensar tal astigmatismo inducido, podremos colocar una (Fig. 5) o dos incisiones corneales (Fig. 6) en el eje más corto para intentar cor- regir hasta 3 dioptrías. Estas incisiones pueden hacerse con bisturí de diamante o programarse con el femtosegundo. Esta última posibilidad gana adeptos gracias a su precisión y comodidad.

Para astigmatismo entre 1 y 7 dioptrías también se pueden usar las lentes tóricas, que son indispensables si se planea corregir más de 3 dioptrías. En los valores menores de 3 dioptrías, la elección dependerá del gusto del cirujano y las posibilidades del paciente, pues el costo de las lentes tóricas aumenta significativamente el valor de la cirugía.

Cuando las lentes tóricas son colocadas en el eje correcto, y si no se rotan, son más precisas que las incisiones arcuatas, aunque la ubicación de las lentes tóricas requiera más precisión en la detección del eje que durante la cirugía incisional.

El uso de instrumentos como el Verion, permite obtener esta precisión para la determinación de los ejes del astigmatismo durante el acto quirúrgico a fin de compensar la ciclotorsión por el cambio entre la posición vertical y horizontal.

Existe la posibilidad de dejar la corrección del astigmatismo para un segundo tiempo, realizándolo con láser excimer. Se puede considerar hacer el flap al mismo tiempo que la cirugía de catarata a fin de estar listo para levantar la tapa días después, cuando se considere que el astigmatismo está estable. Este método es más exacto, pero implica los riesgos de dos intervenciones y la posibilidad del crecimiento epitelial en la entrecara. Si se desea hacer un LASIK poscirugía de catarata se deben esperar por lo menos seis semanas. Si se decide hacer PRK/LASEK, esta se hará cuando se considere que el astigmatismo está estable.
Por último, algunos casos de astigmatismo irregulares se podrán compensar con anillos intracorneales. Agotadas las instancias, solo nos queda la queratoplastia como última opción.

Para terminar, vale la pena recordar que el concepto de astigmatismo se lo debemos a un astrónomo y a un teólogo, que además fue el primero en usar el término “científico” en lugar de “filósofo natural”. Whewell también fue el creador del concepto de “diseño inteligente” para explicar el orden establecido en la naturaleza, sin advertir que el astigmatismo y la presbicia son algunas características del funcionamiento ocular que demuestran que tal diseño, no fue tan feliz. Afortunadamente hoy podemos corregir estos defectos con cirugías concebidas para enmendar los errores del diseñador tan poco inteligente.

Older Posts
Newer Posts