¿Aún no te decides a inscribirte en la serie ASCRS 20/Happy en 2020? Echa un vistazo al contenido del Módulo 1 – Cómo dar en el blanco refractivo para lograr 20/20 en 2020.
Dr. Julio Fernández Mendy Argentina
La evolución en cada rama del conocimiento humano es el resultado de pequeños eslabones que van encadenando saberes parciales para alcanzar un nuevo descubrimiento.
Estos componentes de la cadena del saber no siempre son logros exitosos. En ocasiones, fracasos estrepitosos también pueden develar otros caminos y nuevos aprendizajes.
Las innovaciones reales se aprecian con el tiempo, y a veces cancelando su destino inicial y permitiendo la aparición de otro desarrollo genial.
Pensemos que muchos dispositivos que nos deslumbraron por la espectacularidad de su lanzamiento en los últimos cuarenta años fueron abandonados al poco tiempo.
Recuerdo que, en mi primer Curso Anual de la Sociedad Argentina de Oftalmología, a principios de los 80, con pocos meses de residente, vi la presentación del primer viscoelástico, el Healon. Si bien en ese momento, quien lo presentaba lo hizo con una gran elocuencia, yo no llegaba a comprender todas las ventajas y la verdadera importancia de su utilización. En ese momento se operaba la catarata con ICCE y recién se comenzaba la curva de aprendizaje de la ECCE, con capsulotomía en abrelatas bajo suero y aire para mantener el espacio de la cámara anterior al implantar el LIO.
El valor de los viscoelásticos quedó demostrado con los años y hoy es una herramienta quirúrgica imprescindible.
Las diferentes subespecialidades que conforman nuestra especialidad en la actualidad son tan dispares y complejas que permiten abarcar infinitas cualidades y destrezas creativas.
Este vasto abanico de oftalmólogos contiene clínicos con una sobresaliente capacidad de observación del paciente en la lámpara de hendidura, cirujanos intraoculares con habilidades manuales sorprendentes que crean constantemente nuevas técnicas quirúrgicas, investigadores en laboratorios que descubren mecanismos químicos con aplicaciones clínicas, y también inventores que desarrollan instrumental quirúrgico o sofisticadas tecnologías novedosas.
Innovaciones pueden ser todas estas, y el impacto es lo que le otorga la entidad de tal.
La oftalmología de los últimos 50 años ha tenido un desarrollo descomunal. Desde 1949, cuando Ridley colocó su primer lente intraocular, las innovaciones en la cirugía refractiva y de la catarata han ocurrido continuamente y seguirán ocurriendo con seguridad.
En el campo de la cirugía de retina ha habido innumerables progresos en los últimos 20 años con el perfeccionamiento de la técnica de vitrectomía mínimamente invasiva y en la clínica de la patología retinal con las inyecciones intravítreas y los dispositivos de liberación prolongada de drogas en la cavidad vítrea.
Toda innovación da lugar a una controversia tácita entre los que están rápidamente a favor y apuestan esperanzados por resultados superiores y futuras aplicaciones y, por el otro los escépticos, que aguardan expectante la confirmación del tiempo, argumentando incrementos de costos y dificultades en la curva de aprendizaje, y sosteniendo que no se ha probado todavía un beneficio real.
Los primeros pueden formar parte de los pioneros, que con su entusiasmo permiten el avance de la ciencia en un camino plagado de dificultades y, por el otro lado los cautos que prefieren transitar el camino ya afirmado.
Los pioneros son indispensables pues sin su participación no existiría progreso en las ciencias, pero sin la mesura aportada por la reflexión crítica de los cautos podríamos generar más daño a los pacientes.
Planteada esta introducción, podemos decir que en la cirugía del segmento anterior: córnea, refractiva, catarata y glaucoma innumerables novedades ocurrieron en los últimos años, se han lanzado al mercado diferentes modelos de lentes intraoculares genéricamente llamados multifocales, se han modificado materiales, dispositivos de implantación, diseño de las ópticas, ideas “futuristas” de los lentes, etc.
Con la aparición hace unos años del Acrysof PanOptix, trifocal refractivo-difractivo, con asfericidad de -0.2 μ, rango de 1 a 3.75 D de astigmatismo, Alcon ha mejorado notablemente los resultados obtenidos con el Restor, primer multifocal difractivo apodizado. ElnuevolanzamientodelClareon, introduce un nuevo biomaterial, con diseño avanzado, que permite una visión más transparente, con baja incidencia de glare, mejor claridad óptica que el anterior material Acrysof y sin glistening. Hoy monofocal, anticipando una nueva generación de trifocales. Además, creó el sistema de inyección AutonoMe, el primero (y único) descartable, precargado y automatizado (motorizado por CO2), con una boquilla con tope para introducirlo por 2.2.mm. (Figura 1)
PhysIOl introdujo una serie de modelos Finevision: EDOF trifocal difractivo hi- drofóbico (Triumf Pod L GF), con doble C loop (que brinda 4 apoyos en bag), una estabilidad de 96% entre 0 y 5° del eje establecido en los tóricos, de un acrílico hidrofóbico G free (sin glistening), 360° borde cuadrado, diámetro 6 mm, bicon- vexo asférico (-0.11μ), número ABBE 42, y foco extendido con +1.75 y 3.50 D de adición. La versión trifocal tórico (Pod FT), con cilindro de 1 a 6 D. Ninguno de estos precargados. (Figura 2)
La firma Rayner, fabricante de los primeros lentes intraoculares implantados por Ridley, produjo un cambio significativo con la plataforma RayOne. El elemento básico común es el sistema de inyección, precargado completamente (sin manipular el lente), con una boquilla de 1.65 mm, para ser implantado manualmente, con émbolo, a través de una incisión sub-2,2 mm. La diversidad de los modelos incluye hasta trifocal difractivo tórico, con asfericidad neutra, de acrílico hidrofílico sin glistening. El diseño de las hápticas es igual a la plataforma tradicional del C Flex, excepto en el nuevo modelo hidrofóbico monofocal en el cual las hápticas son más delgadas. (Figuras 3)
El lente suplementario Sulcoflex trifocal une el diseño del Rayner trifocal en cuanto a la multifocalidad y la experiencia del Sulcoflex en cuanto a facilidad de implante y posibilidad de explantación en caso de ser necesario en el futuro. En efecto, posibilita la realización de un piggy-bag inicialmente, monofocal en bag y trifocal en sulcus, y en los casos donde las condiciones hayan cambiado y la óptica difractiva se transforme en un obstáculo, resultará más simple extraer el sulcoflex trifocal del sulcus, que extraer un lente trifocal del saco. Esta ventaja, la reversibilidad, es una de sus principales ventajas. También es útil en casos clásicos operados años atrás con un monofocal con algún error residual, y que desean no utilizar anteojos de cerca, corrigiendo el error y la presbicia. (Figura 4)
Otra innovación en el mundo de los lentes intraoculares es el Tecnis Eyhance IOL de Johnson & Johnson, otro lente de la familia Tecnis, última generación de lente monofocal con visión intermedia, en la misma plataforma ya probada desde el Tecnis 1.
La compañía OPHTEC, ha incorporado el Precizion Presbyopic, que es un lente de acrílico híbrido, monómeros hidrofóbico e hidrofílico, con segmentos y no anillos, sino un nuevo concepto de CTF (Continuous Transitional Focus), con aberración neutra (modelo 570 A0) y negativa (modelo 570A1). El número ABBE es 47. (Figura 5)
Intensity Hanita introdujo una tecnología de multifocalidad, con un algoritmo DLU (Dynamic Light Utilization), tiene la superficie anterior esférica y la posterior asférica difractiva, es de acrílico hidrofílico, y cuenta con optimización de la utilización de la luz con distribución simétrica de los focos, lo que otorga una visión continua.
Otra tecnología innovadora en su momento, publicada en 2003 y no muy utilizada, la de los lentes foto ajustables (Light Adjustable Lens, LAL RxSight), que están hechos de un material en el que puede modificarse su poder, por efecto de una luz ultravioleta con un preciso patrón, una vez implantado. La corrección del cilindro como el esférico residual, realizada dentro del mes posoperatorio mantiene una estabilidad con los años. Esta tecnología, ha sido aprobada por la FDA y obtiene en el 92% un residual de ±0.50 D. Algunos expertos opinan que podría provocar un cambio disruptivo en el futuro. (Figura 6)
Swiss Advanced Vision, que lanzó en 2017 el Lucidis, un EDOF que tiene buenos resultados, está trabajando en una nueva generación de lentes intraoculares el R-TASC Project, que es un lente electrónico y que enfoca automáticamente, funcionando con energía solar.
Como podemos ver estamos ante desarrollos ópticos con muy diversas orientaciones, biomateriales alternativos que buscan minimizar las disfotopsias, positivas y negativas, el glistening, las opacidades que pueden aparecer cada tanto y nos La compañía OPHTEC, ha incorporado el Precizion Presbyopic, que es un lente de acrílico híbrido, monómeros hidrofóbico e hidrofílico, con segmentos y no anillos, sino un nuevo concepto de CTF (Continuous Transitional Focus), con aberración neutra (modelo 570 A0) y negativa (modelo 570A1). El número ABBE es 47. (Figura 5)
Intensity Hanita introdujo una tecnología de multifocalidad, con un algoritmo DLU (Dynamic Light Utilization), tiene la superficie anterior esférica y la posterior asférica difractiva, es de acrílico hidrofílico, y cuenta con optimización de la utilización de la luz con distribución simétrica de los focos, lo que otorga una visión continua.
Otra tecnología innovadora en su momento, publicada en 2003 y no muy utilizada, la de los lentes foto ajustables (Light Adjustable Lens, LAL RxSight), que están hechos de un material en el que puede modificarse su poder, por efecto de una luz ultravioleta con un preciso patrón, una vez implantado. La corrección del cilindro como el esférico residual, realizada dentro del mes posoperatorio mantiene una estabilidad con los años. Esta tecnología, ha sido aprobada por la FDA y obtiene en el 92% un residual de ±0.50 D. Algunos expertos opinan que podría provocar un cambio disruptivo en el futuro. (Figura 6)
Swiss Advanced Vision, que lanzó en 2017 el Lucidis, un EDOF que tiene buenos resultados, está trabajando en una nueva generación de lentes intraoculares el R-TASC Project, que es un lente electrónico y que enfoca automáticamente, funcionando con energía solar.
Como podemos ver estamos ante desarrollos ópticos con muy diversas orientaciones, biomateriales alternativos que buscan minimizar las disfotopsias, positivas y negativas, el glistening, las opacidades que pueden aparecer cada tanto y nos enfrentan a una complicación no deseada como es explantar un lente que fue implantado perfectamente.
Otra vía en el sentido de crear inyectores precargados descartables, para minimizar la manipulación de las lentes, evitando la contaminación y el daño de ópticas y hápticas.
La aparición de lentes suplementarios, especialmente diseñados para el surco, puede transformar la indicación de la cirugía como “Duet” inicial, como están promoviendo algunos cirujanos.
Otra incógnita es si las lentes foto ajustables, que están siendo utilizadas hace tiempo limitadamente, son capaces de comenzar a utilizarse más masivamente como algunos expertos sugieren o si se irán desvaneciendo.
Finalmente, las lentes intraoculares electrónicas que parecen algo más lejano.
El tiempo, como siempre, nos demostrará cuáles terminan imponiéndose y cuáles abandonadas.
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Contacto
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
La oftalmología nos ha sorprendido en los últimos 70 años con grandes revoluciones terapéuticas y tecnológicas. Pero es una ciencia viva, que año tras año evoluciona e incorpora nuevas herramientas que nos permiten preservar la salud visual y mejorar defectos visuales de nuestros pacientes.
Si bien la situación varía de país en país, les comparto diez innovaciones desde la perspectiva del segmento anterior, algunas que ya puedo disfrutar con entusiasmo en Argentina, y otras que estoy esperando tener pronto a disposición.
1 STELLARIS ELITE: A las características del Stellaris, que tiene sistema Venturi con manejo independiente del ultrasonido y el vacío a través de un pedal doble lineal, esta nueva versión de la máquina agrega la opción Adaptive fluidics que monitorea continuamente la presión de infusión y compensa caídas provocadas por las pérdidas bruscas generadas por la desoclusión de la punta, reduciendo significativamente la incidencia de surge. Además, presenta importantes innovaciones en su módulo de segmento posterior pero no son el foco de este artículo.
2 AUTONOME: Este inyector que acompaña por ahora sólo a la LIO Clareon de Alcon, me parece el mejor avance en los sistemas de inyección hasta el momento. Presionando la palanca de control, a través de liberación de CO2 se empuja el embolo en forma automatizada, a la velocidad que uno desea. La boca del inyector tiene un tope que previene ingresar el mismo a la cámara anterior, protegiendo las incisiones de 2.2 mm. Más allá del ahorro de tiempo y reducción del riesgo de contaminación que caracteriza a los inyectores precargados, lo novedoso del Autonome es la ergonomía: se manipula como un bolígrafo, muy similar al resto de los instrumentos que solemos utilizar en la faco, en contraposición con los inyectores con propulsión manual “tipo jeringa”, donde el control es menos preciso, y los de tipo rosca, que requieren utilizar las dos manos para ser manejados.
3 EVO VIVA: Esta nueva versión de la LIO fáquica de cámara posterior EVO brinda corrección para la presbicia. Es una versión EDOF que funciona mejor que una trifocal, ya que por lo estudios presentados en el Expert Meeting (Viena, 2018), los pacientes tienen una curva de desenfoque que no tiene caídas en ninguna distancia, porque al enfoque que tiene la LIO se suma la acomodación que le queda al cristalino.
Es una LIO que espero desde hace varios años, porque creo que será la mejor opción de cirugía refractiva en pacientes a partir de 35 años con todo tipo de miopía (el rango de refracción al plano del anteojo es de -0.5 a -20D), que en el mediano plazo comenzarán a sufrir la presbicia. Debido a que no genera modificaciones irreversibles en el cristalino ni en la córnea, será una excelente opción para cirugía de presbicia en aquellos pacientes emétropes con ACD mayor a 2.8 mm. También es una excelente opción en pacientes pseudofáquicos monofocales, aunque hay opciones de LIOs para surco ciliar más económicas (Sulcoflex trifocal).
4 Artificial Lens Iris Diaphragm: Diseñados por la Dra. Nadezhda Pozdeyeva y fabricados por Reper (Rusia), estos implantes ratifícales son de acrílico hidrofobico y pueden ser implantados a través de una incisión pequeña a través de inyectores. Presenta 24 modelos diferentes de acuerdo a la magnitud del daño del iris, con diseños para el saco capsular, para el surco con cápsula presente o para suturar a la esclera. Además, se pueden elegir modelos con óptica incorporada, lo cual simplifica la cirugía en pacientes afáquicos o donde debemos operar la catarata. Finalmente, luego de estudiar más de 150 patrones distintos de iris, presenta una granvariabilidad de colores preestablecidos mente el perfil de la córnea en
para que combine con el ojo congénere.
5 AcrySof IQ VIVITY: Esta LIO EDOF crea un rango focal extendido continuo a través de la tecnología denominó X-Wave, que presenta un área central de menos de 2 mm de diámetro con cambio de curvatura con un área de transición menor a 1 micrón de elevación. Al no ser difractiva, esta EDOF induciría mínimos halos en relación a la versión monofocal, y permite dar independencia en lejos e intermedia a pacientes que no son candidatos para las trifocales difractivas, en especial los pacientes con determinadas patologías oculares o que conducen de noche.
6 Tecnis Eyhance y Sinergy: La Enhance es una EDOF en la que hay un incremento continuo del poder de la lente desde la periferia al centro, sin zonas refractivas ni escalones, evitando los halos asociados a las plataformas difractivas. Es una alternativa para pacientes malos candidatos a trifocales por ojo seco u otras patologías oculares, haciéndoles mejorar la visión intermedia no corregida sin detrimento de la lejana. En cuanto al Sinergy, es la fusión de la tecnología difractiva bifocal con la tecnología EDOF, evitando la intolerancia a mínimos defectos refractivos que presentan las ópticas difractivas y logrando un buen desempeño visual en condiciones de baja luminosidad.
7 Corneal Remodeling: Es una técnica nueva que permite reformar fisiológica- casos de queratocono o extasía corneal, con muy satisfactorios resultados a largo plazo. Sus efectos son: producir aplanamiento de la córnea, disminuir la profundidad de la cámara anterior y reducir las HOA. Uno de los aspectos más importantes es que la amplia zona óptica del Corneal Remodeling ofrece la posibilidad de realizar cualquier procedimiento refractivo complementario.
8 Cenergermin: Quienes hayan manejado pacientes con queratitis neurotrófica, en especial en la época en que no estaban disponibles la membrana amniótica ni las lágrimas de suero autólogo, conocen lo angustiante que es esta patología. Recientemente fue aprobado el Cenergermin (Oxervate®), que es un factor recombinante de crecimiento neuronal. Aplicado localmente, el factor regenera las terminales nerviosas dañadas, lo que inicia la mejora del epitelio y el cierre de los defectos persistentes del mismo. En los ensayos clínicos, Oxervate® permitió el cierre de las úlceras en 70% contra 29% del placebo tras 8 semanas de tratamiento, con gotas de 20 microgramos, 6 veces al día. Los efectos adversos reportados fueron dolor y malestar. La principal limitación: el costo. Cada semana de tratamiento en USA cuesta 11000 dólares.
9 Inhibidores de Rho Kinasa: Ejemplos de estas drogas son el ripasurdil (Glanatec® y Ripatec®) y el netasurdil (Rhopressa®). Si bien son medicamentos antiglaucomatosos, favorecen la proliferación, migración y adhesión de las células endoteliales, por lo que son muy útiles en distrofia de Fuchs. Tengo un par de casos con Glanatec y recuperaron muy bien la transparencia corneal, afortunadamente sin las molestias que normalmente producen estos medicamentos. Hay que recalcar que no sirven para otras causas de edema corneal como la queratopatía bullosa pseudofáquica.
10 Latanoprostene Bunod: El tratamiento médico del glaucoma no tuvo grandes cambios desde mediados de los ’90, cuando se introdujeron en el mercado los análogos de las prostaglandinas, los inhibidos de la anhidrasa carbónica tópicos, y los agonistas alfa-adrenergicos. El Latanoprostene bunod (Vyzulta®) es una nueva droga que trabaja con un mecanismo dual, al metabolizarse se fracciona en latanoprost, que aumenta la permeabilidad en la vía uveoescleral, y en óxido nitroso, que al reducir el tamaño de las células trabeculares aumenta el flujo en el trabeculado y la pared interna del canal de Schlemm. En los estudios APOLLO, LUNAR y VOYAGER, el latanoprostene mostró ser más efectivo que el timolol y el latanoprost. El efecto adverso más frecuente es la hyperaemia conjuntival, seguido por crecimiento de las pestañas, pigmentación palpebral e irritación ocular.
Coordinador:
Dr. Nicolás Fernández Meijide Argentina
Panelistas:
Dr. Patricio Grayeb – Argentina Dr. Oscar Mallo – Argentina
Contacto
Dr. Nicolás Fernández Meijide nicolas.fmeijide@gmail.com
Dr. Patricio Grayeb – patricio@grayeb.com.ar pgrayeb@yahoo.com
Dr. Oscar Mallo – omallo55@gmail.com
1.¿Realiza en algún caso excímer en una córnea con signos topográficos de queratocono incipiente? Es decir, ¿en casos con espesor mayor a 500um pero con algún quiebre del moño con asimetría IS?
Dr. Patricio Grayeb: Si observo signos de queratocono frustro o de riesgo de ectasia no realizo ningún tratamiento con fines refractivos ̈Primum non nocere ̈. Sin embargo, realizo tratamientos guiados por topografía, no superiores a las 30 micras, en conos incipientes combinados con crosslinking pero con la finalidad de corregir aberraciones de alto orden en pacientes con intolerancia a las lentes de contacto.
Dr. Oscar Mallo: En córneas con algún signo de irregularidad hemos tenido buena experiencia realizando cirugía excimer de superficie, asociándolo en el mismo acto con un crosslinking (CXL) tradicional según protocolo de Atenas descripto por el Dr. Kanellopoulos, siempre y cuando pueda realizar una ablación de menos de 50um. Si los espesores lo permiten utilizo ablación guiada por topografía en córneas irregulares. De otra forma prefiero la utilización de lentes intraoculares fáquicos.
2.¿Cuál es su técnica de preferencia para el manejo de astigmatismo regular menor a 6 D en un trasplante de córnea?
Dr. Patricio Grayeb: Con queratometrías inferiores a 47 D y astigmatismos regulares sin signos ectásicos mi técnica de elección es el LASIK. De todas formas, está demostrado que en estas córneas la respuesta cicatrizal es diferente al habitual y la incidencia de hipocorrecciones es mayor. En casos de irregularidad astigmática utilizo tratamientos transepiteliales guiados por topografía.
Dr. Oscar Mallo: La corrección de astigmatismos residuales en queratocono es un desafío por nuevo limbo creado en el área del trasplante. Las correcciones con cualquier método no son del todo previsibles como cuando operamos en córneas vírgenes. Si debo corregir, mi elección va a depender de la causa del trasplante corneal. En pacientes con queratocono si la corrección es menor a 3D realizo Protocolo de Atenas (PRK+CXL) para fortalecer también la córnea receptora y prevenir la ectasia de la unión. Si es más elevado prefiero colocar segmentos corneales por dentro del injerto para corregir parte del astigmatismo, y de quedar residual realizo protocolo de Atenas (PRK +CXL).
Si la causa fue una queratitis herpética corremos riesgo de reactivación a pesar del tratamiento preventivo con Aciclovir por lo que prefiero evitar el láser sobre la córnea. En astigmatismo posqueratoplastia prefiero no utilizar lentes intraoculares tóricos por la variabilidad que podría presentar este a largo plazo (posibilidad de re-trasplante, etc.)
3. ¿Cuánto valor le da a la edad como factor de riesgo de ectasia en el screening previo a cirugía refractiva? Si le da valor, ¿cuál es la edad mínima para considerar esta cirugía?
Dr. Patricio Grayeb: La edad es uno de los tantos factores a tener en cuenta. Lo aconsejable es tener por lo menos 2 años de estabilidad topográfica y refractiva documentada y en general eso ocurre después de los 23/25 años de edad.
Dr. Oscar Mallo: De acuerdo con los criterios descriptos por el Dr. Randleman tomo a la edad como un factor de riesgo. Considerando que luego de los 22 años el riesgo se reduce si no hay otros factores de riesgo agregado, mi punto de corte de referencia son los 23 años.
Coordinador:
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
Panelistas:
Dr. Ernesto Otero – Colombia Dr. Edgardo Carreño – Chile
Una de las innovaciones que más impactan en la calidad de vida de los pacientes operados de catarata es la corrección de la visión de cerca.
1.Como no existe una técnica única para la corrección de la visión de cerca, en su experiencia personal cuál es el porcentaje aproximado de las siguientes opciones de técnica que utiliza:
Dr. Ernesto Otero:
a. Monovisión: ___1___%
b. LIO trifocal: ___14___%
c. LIO EDOF: __18____%
d. No corrijo para cerca: __67___%
Comentarios: Resultados de revisión de implantes en mi práctica privada durante el 2018.
Edgardo Carreño:
a. Monovisión: 0%
b. LIO trifocal: 100%
c. LIO EDOF: 0%
d. No corrijo para cerca: 0%
Comentarios: En la actualidad la única técnica que utilizo para la corrección de la visión de cerca en los pacientes opera- dos de catarata es la implantación de una LIO trifocal. En este sentido, los resultados que hemos obtenido con PanOptix (5 años de experiencia con 1500 implantes realizados) han sido muy satisfactorios, con buena agudeza visual a toda distancia y un punto de visión intermedia óptimo a 60 cm que resulta muy cómodo para variadas actividades de la vida actual como, por ejemplo, trabajar frente a un computador.
Con respecto a las otras opciones que se mencionan, no soy partidario de emplear monovisión en estos casos y el LIO EDOF, de acuerdo a nuestra experiencia, no satisface las necesidades de visión cercana del paciente.
2. Como la prevalencia del astigmatismo en cirugía de catarata es elevada (> 80.0%) y como su influencia en la calidad de visión está comprobada, ¿cuál su técnica de elección para corregir astigmatismo y la visión de cerca?
Dr. Ernesto Otero:
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica
d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal
Comentarios: b y c. Cuando voy a implantar una lente multifocal o EDOF, la corrección del astigmatismo es esencial. Esto es especialmente cierto en los lentes trifocales. De no hacerlo, el impacto en la calidad visual (MTF) y por ende satisfacción del paciente es enorme. La lente EDOF es un poco más benévola con el astigmatismo residual.
Dr. Edgardo Carreño
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica
d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal
Dr. Ernesto Otero
Comentarios: Mi técnica de elección para corregir astigmatismo y visión de cerca en cirugía de catarata es la implantación de una LIO tórica trifocal (PanOptix tórica), excepto que exista una situación que contraindique este tipo de implante. Si ello ocurre, optamos por una LIO tórica monofocal que corrija el astigmatismo y permita obtener buena visión lejana, prescribiéndose luego anteojos para solucionar el problema de la visión cercana.
Respecto a las incisiones limbares relajantes, hemos dejado de utilizarlas hace ya largo tiempo porque, en nuestra experiencia, las lentes tóricas han demostrado ser más eficientes en el manejo del astigmatismo preoperatorio.
Considerando que el astigmatismo tiene gran impacto en la calidad de visión de los pacientes operados de catarata con implantes trifocales, es muy importante conseguir en todos los casos, el cilindro refractivo residual lo más bajo posible. Nuevas tecnologías y calculadores tóricos que consideran el astigmatismo de la cara posterior de la córnea, nos han permitido ir afinando cada vez más nuestros resultados.
3. En su rutina preoperatoria de cirugía de catarata, ¿informa a la mayoría de los pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca?
Dr. Ernesto Otero:
a. Sí
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta
Dr. Edgardo Carreño
Comentarios: B. Solo cuando considero que el paciente es un buen candidato para corrección de visión cercana o el paciente pregunta y se encuentra motivado.
Dr. Edgardo Carreño:
a. Si
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta
Comentarios: Habitualmente informo a mis pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca mediante la implantación de una LIO trifocal, dedicando todo el tiempo necesario para explicarles detalladamente tanto los beneficios e inconvenientes de este tipo de tratamiento como la necesidad de realizar una rigurosa evaluación preoperatoria, con toda la tecnología actualmente disponible, para descartar cualquier tipo de patología o alteración ocular que pudiese contraindicarlo.
Solamente no entrego esta información si el paciente ya es portador de una patología ocular severa que claramente contraindica la trifocalidad, o si presenta alguna condición especial (expectativas muy altas, personalidad obsesiva, ojo seco severo, conductor profesional) que me lleva a descartarlo como usuario de esta tecnología
Coordinadora:
Dra. Ángela María Gutiérrez – Colombia
Ponentes:
Dr. José Miguel Varas Torres – Ecuador Dr. Fernando Polit – Ecuador
Dr. Emilio Méndez – Colombia
En esta sesión de ALACCSA-R deseamos presentar unos casos complicados de cirugía refractiva o “el peor” caso de cirugía refractiva. Se trata de cirujanos con mucha experiencia que describen complicaciones que sucedieron en años recientes y que probablemente son muy infrecuentes y otras obedecen a la aplicación de nuevas tecnologías. A través de la descripción y demostración mediante fotos y videos, los presentadores invitados responderán a las preguntas que nos hacemos siempre que hay una complicación:
1Descripción de la complicación y ¿qué nos hace pensar que ha sido “uno de los peores casos” o uno de los más “complicados” de cirugía refractiva?
2¿Cómo se diagnosticó y qué manejo se le dio a la complicación?
3¿Cómo prevenir esta complicación? ¿Dejó algún aprendizaje?
Mi peor caso de cirugía refractiva. Haze post TransPRK
Autor: Dr. José Miguel Varas Torres
Se describe un paciente operado de TransPRK y Mitomicina C, utilizando esta última sustancia para evitar la cicatrización anómala. Monocularmente, se presenta un haze tardío que a pesar de los tratamientos adicionales, persiste durante el seguimiento. El caso está ilustrado con los estudios pre y posoperatorios.
Mi peor caso de cirugía refractiva de la córnea en la era del láser de femtosegundo
Autor: Dr. Fernando Polit H.
Se presenta un caso con una miopía bilateral en el que se planeó un procedimiento FLEx para su corrección. En el segundo ojo, se lleva a cabo una fotodisrupción irregular central y una pérdida de succión. Como consecuencia, se suspende el procedimiento. En esta presentación, se comenta cómo se corrige el defecto refractivo con una técnica sencilla alterna. Se acompaña de fotos y video.
Mi peor caso de cirugía refractiva: Macroestrías
Autor: Dr. Emilio Méndez A.
Se describe un caso de un paciente operado de LASIK con “macroestrías” en el disco corneal en el posoperatorio. Se hace un resumen del hallazgo y luego un análisis del tema. También se anexa el video que muestra cómo se solucionó la complicación.
Presentación de los ponentes Caso 1.
MI PEOR CASO DE CIRUGÍA REFRACTIVA
Dr. José Miguel Varas Torres
Contar las malas experiencias en nuestra práctica médica o quirúrgica nunca es algo agradable de presentar. Así como nuestro ego se enriquece narrando los éxitos que coleccionamos en nuestro ejercicio profesional, los fracasos y las complicaciones nos deprimen. La careta de optimismo que generalmente mostramos a nuestros pacientes cuando los intentos de mejorar una dolencia acaban en el fracaso, nos deprime. Paradójicamente lo sentimos aún más cuando el paciente se resigna en vez de increpar nuestro desatino.
Mi peor caso de cirugía refractiva lo padecí con un hombre de 32 años que en el año 2014 me consultó para la corrección de un astigmatismo miópico elevado que habitualmente debe corregirse con Femto Láser y zona óptica grande, pero en este caso, presentaba córneas de menos de 500 micras. Usé el Excimer AMARIS 750 de Schwind. Tenía buena experiencia con la técnica de TransPRK con Mitomicina C y en las ventajas de la nueva tecnología de “smart pulse”. Realicé una ablación corneal de ambos ojos siguiendo los pasos habituales que dictaba mi experiencia:
Ablación de epitelio y estroma en un solo paso, asumiendo un epitelio de 55 μ en el centro de la córnea, Mitomicina C al 0.02 % por 15 segundos, lavado y colocación de lentes de contacto terapéuticospor3días. Larefracción inicial, topografías preoperatorias y el protocolo de ablación se muestra en las figuras 1,2,3 y 4.Al cabo de dos semanas, el resultado fue espectacular, documentado en su refracción y topografía (Ver figuras 5, 6 y 7).
El paciente regresó al cabo de 1 año, con un haze leve que no presentaba en su posoperatorio próximo (de los 15 días). Se indicó medicación con Pred
nisolona en gotas al 1% por un mes en ambos ojos, que fue bien tolerado, sin hipertensión ocular. El haze desa- pareció en el ojo derecho, pero no ce- dió en el ojo izquierdo y el astigmatis- mo siguió aumentando en ambos ojos. (Ver figura. 8)
Al cabo de 2 años de la operación, ha- biendo comprobado la estabilidad de la refracción, resolví repetir la operación de transPRK en el ojo izquierdo (Ver fi- gura 9). Con esta segunda operación aspiraba a eliminar el haze remanente y lograr una rectificación de su defecto astigmático. Cumplí el mismo protocolo que en su primera intervención.
El resultado al cabo de 1 mes fue muy bueno (Ver figura 10). La visión sin corrección mejoró 4 líneas (de 20/80 a 20/30). Pero lamentablemente el efecto logrado se perdió totalmen- te en 3 meses.
El último control del paciente fue en julio de 2018, pocos meses antes de que contáramos con un OCT de polo ante- rior que permitiera estudiar el espesor del epitelio corneal.
Una síntesis de su evolución se muestra en las Figuras 11.
EPICRISIS
La regresión de los procedimientos refractivos con ablación de la córnea usando excimer láser son poco frecuen- tes en correcciones de miopía simple o miopía con astigmatismos menores de 3 dioptrías.
No sucede lo mismo en las hipermetro- pías o en astigmatismos hipermetró- picos, donde las regresiones son más frecuentes.
Los nuevos instrumentos de OCT permiten analizar no solo la topografía corneal anterior y posterior sino además estudiar el comportamiento compensatorio del epitelio corneal que se hipertrofia en las zonas de ablación subyacentes del parénquima corneal. En el caso de ablaciones por PRK, la hipertrofia del epitelio podría ser aún mayor que en LASIK o intra-corneales con láser de femtosegundo (SMILE).
Además del efecto de hipertrofia epitelial que trabaja siempre en contra del efecto de ablación que queremos lograr en forma estable, las ablaciones superficiales en algunas personas producen reacciones de fibrosis, que se manifiestan con haze y su presentación no siempre se controla con el uso de la mitomicina aplicada sobre el área cruenta al final de la operación.
En el caso que se presenta, el espesor corneal nos limitaba la capacidad de practicar LASIK sin llegar a un debilitamiento estructural de la córnea. Pero lo más frustrante del caso presentado es la regresión acelerada del buen efecto correctivo logrado al cabo del primer mes.
Caso 2.
Mi peor caso de cirugía refractiva de la córnea, en la era femtosegundos.
Dr. Fernando Polit
Se presenta el caso de una paciente de 34 años, con historia de miopía e intolerancia al uso de lentes de contacto. Su refracción registraba 3.25 D de miopía, tenía un cilindro corneal de 1D, con la regla, que era compensado con un astigmatismo lenticular (Ver figura 1). Su agudeza visual corregida lograba 20/20. Lo más relevante de su examen con el biomicroscopio era El estudio topométrico con el Pentacam mostró una queratometría promedio de 46.83 D, con un astigmastismo corneal posterior de 0.3 D. Su espesor central más delgado marcó 497 micras (Ver figura 2).
Según el análisis realizado con el Tensile Strength Pocket Calculator, vemos que el espesor residual quedaría aproximadamente en 339 micras, por lo que se decidió programarla para un FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction). Los parámetros del tratamiento para el colgajo fueron: diámetro 7.50 mm, profundidad 115 micras, ángulo de la incisión a 90 grados, posición de la bisagra a 90 grados, ancho de la bisagra 3.27 mm; para el lentículo, zona óptica de 6.0 mm, espesor mínimo 15 micras, espesor máximo 59 micras (Ver figuras 3,4,5 y 6).
Durante la cirugía la paciente resultó muy aprensiva. El ojo derecho logró operarse sin inconvenientes, pero en la cirugía del ojo izquier do colapsó emocionalmente (Ver vídeo).
Durante la talla del lentículo, había ya movido y provocado una irregularidad central. Luego, termino de tallar el colgajo (Ver figuras 7 y 8).
Pero mientras realizaba el corte periférico del colgajo, movió el ojo hacia atrás, se soltó la interfaz, resultando en un corte periférico excéntrico. Causó preocupación ver que el borde de la incisión comprometiera el área visual (Ver figuras 9 y 10). El procedimiento fue abortado y se decidió esperar un tiempo prudencial para reintentar corregir su miopía. El perfil psicológico de la paciente no le permitió tolerar su diferencia refractiva entre ambos ojos y apuró la reintervención.
Al mes, en el examen topométrico no se hallaron alteraciones ni diferencias con el preoperatorio. Y bajo la lámpara de hendidura no se observaron huellas de ninguna acción quirúrgica. La densitometría corneal no mostraba ninguna cicatriz en su superficie, a diferencia del ojo derecho que recibió el FLEx y sí mostraba la cicatriz correspondiente al borde del colgajo (Ver figura 11).
Si se hubiera tratado de una paciente emocionalmente estable, se habría intentado una nueva cirugía femtolamelar. nica más amigable y procedimos con una QFR (Queratectomía Fotorrefractiva). 55 u del epitelio, más 36 u de la ablación, quedaba un espacio de 24 u antes de alcanzar el plano de la entrecara del colgajo previo (Ver figura 12).
Cinco semanas luego de la QFR se apreciaba turbidez subepitelial. A 112 micras de espesor la densitometría no mostraba índices elevados. Aunque el resultado refractivo fue favorable, al analizar la calidad óptica, la proporción de Strehl y la MTF se mostraron bajas en las mejores condiciones refractivas: 0.182 y 56.5% respectivamente.
(Ver figuras 13 y 14)
En comparación con el ojo contralateral que recibió el FLEx, en el que vemos una proporción de Strehl de 0.603 y una MTF de 95.1% (Ver figura 15).
A las nueve semanas pos QFR, la córnea central presentaba turbidez leve, y su agudeza visual alcanzó 20/20sin corrección (Ver Figura 16).
Discusión
En la técnica FLEx, el láser de Femtosegundos crea un lentículo intraestromal de 6.0 mm de diámetro, seguido de un colgajo de 7.5 mm con su respectivo corte periférico. Se extrae el lentículo, a cielo abierto, y se repone el colgajo.1-2 Los lentículos son regulares; la recuperación clínica, precoz. FLEx, si bien se basa en la ley de espesores,3 representa una versión lasérica de la queratomileusis in situ, de Barraquer y Ruiz. 4-5
En este caso, si la interfaz no se hubiera soltado, se habría podido realizar el corte del colgajo corneal. No obstante, al retirar el lentículo se habría encontrado una superficie irregular en la zona óptica, consecuencia del movimiento del ojo durante la talla refractiva, que podría haber resultado en una mala agudeza visual. Tal vez, esto habría sido un motivo suficiente para decidir abortar la cirugía.
En otros procedimientos de cirugía refractiva lamelar, al realizar la densitometría corneal se observa con mucha preci-sión el borde del colgajo. En este caso abortado, luego de un mes de la cirugía, no se notaba ninguna cicatriz. Es probable que la marca del borde del colgajo corneal, que resultó excéntrica y que parecía comprometer la zona óptica, en realidad no haya alcanzado la profundidad programada, esto es que penetró únicamente el epitelio corneal. La decisión de realizar una ablación de superficie fue acertada y el posoperatorio cursó sin inconvenientes, logrando restaurar su agudeza visual sin corrección óptica. Este caso nos recuerda que la tecnología de láser de femtosegundos no está exenta de complicaciones.6 No obstante, ante un corte fallido del colgajo por pérdida de la succión las posibilidades de causar secue
las visuales definitivas son escasas, historia que no podríamos contar del microquerátomo.
Caso 3.
Caso clínico macroestrías
Dr. Emilio Méndez
Paciente de 28 años de edad.
Antecedentes médicos negativos. Hobby: levantamiento de pesas.
Error refractivo OD _250-100 x 10 OI -250 -075 x 170
Se realiza LASIK AO.
Primer control posoperatorio anota per- dida severa de visión por AO.
AV SC cuenta dedos AO.
BIO ODI pliegues marcados de ambos “flaps” como “papel arrugado”.
Se lleva a cirugía, se coloca sutura de nylon a la mitad de espesor, una en cada cuadrante de la córnea y se retiran al quinto día.
Al día siguiente de la sutura ya se ob- serva desaparición completa de los pliegues y recuperación de la AV SC OD 20/20 OI 20/20. (Ver video caso clínico macroestrías https://youtu. be/Wc1HXYh6C7Q)
Referencias Caso Dr. Fernando Polit.
Coordinadores:
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. Ricardo Cuiña Sardiña – España Panelistas:
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Eduardo Chávez – México
El síndrome uveítis-glaucoma-hipema (UGH) fue descrito originalmente en 1978 como una complicación del roce de las lentes intraoculares con las estructuras del segmento anterior del ojo, en relación con su diseño y su posición1.
Puede ocasionar una amplia gama de manifestaciones clínicas, incluyendo inflamación de la cámara anterior y dispersión del pigmento, aumento de la presión intraocular (PIO), hipema o microhipema y hemorragia vítrea.
La patogénesis del síndrome de UGH se atribuye al rozamiento del iris por el implante de la lente como resultado de un ajuste pobre, un diseño deficiente o un mal posicionamiento.
El síndrome se asoció clásicamente con LIOs de cámara anterior de primera generación mal colocadas1. Posteriormente, se ha asociado con LIOs acrílicas de una sola pieza colocadas en el surco ciliar2. Más recientemente se han descrito casos de UGH con LIOs acrílicas monobloque en saco3.
La biomicroscopía ultrasónica proporciona información adicional al examen de la lámpara de hendidura y es muy valiosa para evaluar el segmento anterior y la posición de las lentes intraoculares. (Ver figura 2)
Varón de 44 años remitido en junio del 2014 por disminución de AV en OI y ojo rojo.
Antecedente de miopía magna, pseudofaquia en ambos ojos (2013) y DR en OD (2014).
AV de 0,1 en OD y 0,4 en OI.
En la exploración se observa LIO con desplazamiento inferior, microhipema, con tyndall denso hemático y una PIO de 38 mmHg.
Respuesta con tratamiento cicloplégico, antiinflamatorio e hipotensor.
Episodios recidivantes, casi mensuales. Fue diagnosticado de síndrome UGH. (Ver figuras 3, 4 y 5)
(Ver video 1 y video 2)
Tras el cambio de LIO se aprecia LIO en sulcus desplazada inferiormente (Ver figura 6).
Dos nuevos episodios de UGH en los 2 meses siguientes a la cirugía (Ver figura 7).
Desenlace del caso
Se realizó cambio de LIO de 3 piezas por Artisan (Ver video 3). Con la LIO de CA, se tuvo seis meses “de tranquilidad” (AV OI 0,9). (Ver figura 8)
En este caso, la uveítis estaría producida por una fijación inestable de la LIO en sulcus, con una excesiva movilidad de la misma, contacto y roce con tejido uveal y ruptura de la barrera hematoacuosa.
La sustitución de lente monobloque por una de 3 piezas no fue suficiente para una estabilización adecuada de la lente.
El cambio por una lente de fijación iridiana en cámara anterior permitió evitar el estrés proinflamatorio que ocasionaban las de cámara posterior.
Preguntas del caso
En caso de rotura de la cápsula posterior sin posibilidad de poder colocar una lente en el saco y no teniendo posibilidad de tener en ese momento una lente de tres piezas para el sulcus ¿Qué conducta seguiríais?
Dr. Miguel Srur: Si el lente que estamos implantando es de una pieza y la ruptura capsular es pequeña, sin pérdida de vítreo y la estructura del saco se mantiene, entonces el mismo lente de una pieza que coloco habitualmente, en el saco.
Si la ruptura es más grande, pero la estructura del saco se mantiene y con una capsulorrexis intacta, implanto un LIO de 3 piezas con captura de la óptica en la rhexis, modificando la potencia del LIO de acuerdo a la tabla Bag/Sulcus del Dr. Warren Hill.
Si el desgarro es grande y se pierde el soporte capsular, entonces fijo un LIO de 3 piezas en cámara posterior con la técnica de Yamane.
Si no se dispusiera de LIO de 3 piezas, coloco un LIO Artisan de Afaquia retropupilar, pero si tampoco lo hubiera, entonces no coloco nada y lo difiero para un implante de 3 piezas en un segundo tiempo.
Dr. Eduardo Chávez: Bajo estas circunstancias haría algunas consideraciones. El manejo correcto de la ruptura en caso de la presencia de vítreo, si es la vitrectomía desde cámara anterior, con vacíos bajos y corte rápido, recordando que estamos manipulando la base del vítreo. Si se escaparon restos hacia cámara posterior, vitrectomía vía pars plana. No perdería de vista qué tan traumática fue mi cirugía y la resolución de la ruptura.
Supongo que la pregunta es en forma general y no se trata de este caso específico. Entendería que se conserva el 100% del remanente de la capsulorrexis circular continua (CCC) anterior. Siendo así y explicando al paciente los hechos dejaría para un segundo momento el implante secundario.
En el caso que os he presentado ¿Qué conducta hubierais elegido? ¿Lente su- turada, la conducta que yo elegí, o al- guna elección diferente?
Dr. Miguel Srur: Disponiendo de un LIO de 3 piezas lo habría colocado de preferencia, como lo expliqué anteriormente, y si no lo hubiera el im- plante del LIO Artisan de afaquia fue la mejor op- ción para mi gusto en este caso cuando la técnica la tenemos bien depurada. Si uno no tiene mucha experiencia, durante la fijación iridiana de las asas, es importante no manipular mucho el iris, que en estos casos ya es más friable, con vasos más con- gestionados y mayor riesgo de sangramiento.
Podríamos discutir si haberlo colocado por delan- te o por detrás del iris.
Dr. Eduardo Chávez: Pensaría que, aunque existen efectivamente algunas alternativas, por el tipo de caso (miopía magna) sería conservador.
Me explico. Primero: El paciente tiene un ojo muy grande. Segundo: Ya tiene historia de desprendi- miento de retina (DR) en el otro ojo. Tercero: Ya manipulé la base del vítreo. Lo que pudiera ser una alternativa de fijación a esclera en este caso no lo recomiendo por estos antecedentes, ade- más de que existe la posibilidad en estas diferen- tes técnicas descritas de dejar la lente inclinada, perpetuando el síndrome.
Un lente de cámara anterior (CA) tipo Kelman aun- que aún lo considero válido en algunos casos, es- pecíficamente en este creo que a pesar de su mejor diseño pudiera quedar “corto” ya que se trata de un ojo de dimensiones extremas, no lo haría. Creo que la decisión de Carlos fue la mejor y prueba de ello es que tiene varios meses con el ojo “frio”.
Muchas gracias por la invitación y felicida- des, gran caso.
Referencias del caso Dr. Palomino y Dr. Cuiña
Contacto
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com
La pandemia nos obligó hacer un alto en el camino y a valorar mucho más los pequeños detalles de la vida. Con ello también nos abrió más tiempo a tener espacios de pensamiento que pueden terminar en encontrar soluciones en nuestra profesión; en otras palabras, “los espacios de pensamiento son la antesala de la innovación“.
Para aquéllos que amamos la córnea y la refractiva nos hemos deleitado en los últimos años con múltiples innovaciones. Hoy operamos la córnea con mucha tranquilidad gracias a los avances en las plataformas diagnósticas como las cámaras con tecnología Scheimpflug, los tomógrafos y el conocimiento de la histéresis corneal que nos han permitido detectar alteraciones tempranas de la biomecánica corneal, entender el rol del epitelio y su papel compensatorio ante los cambios de espesores.
Si hacemos historia podemos decir que cuando pasamos de la queratotomía radial al excimer láser ganamos en predictibilidad, calidad visual, seguridad y estabilidad. No hubo duda, todos migramos a usar el excimer láser y hoy hemos logrado un éxito inimaginable en todas las plataformas.
Lo mismo pasó en el salto de las ayudas diagnósticas, pasamos de los anillos de plácido a las cámaras Scheimpflug y los tomógrafos.
Caso contrario pasó en un principio con los láseres de femtosegundo, los cuales inicialmente tuvieron muy poca utilidad en nuestra práctica. ¿Por qué? Inicialmente hicieron una máquina de femtosegundo solo para realizar flaps corneales y otro tipo de máquina de femtosegundo diferente para hacer los pasos iniciales de la cirugía de facoemulsificación. Pero ninguna de estas dos alternativas nos aportaba mayores beneficios a los médicos expertos en hacer LASIK con microquerátomo ni a los cirujanos de cataratas expertos en facoemulsificación.
Hoy en día, la situación ha cambiado, y el femtosegundo se transformó para convertirse en una tecnología altamente versátil, puesto que una sola máquina nos brinda múltiples alternativas de tratamiento con altísima predictibilidad. A través de un solo dispositivo podemos hacer flaps, túneles, queratoplastias, pockets, queratectomías intraestromales, remodelación corneal, incisiones corneales, capsulorrexis, faco fragmentación, y muchas otras nuevas innovaciones que seguramente veremos pronto.
En mi opinión toda institución donde se haga cirugía refractiva debería tener tecnología de femtosegundo. Ayudados por todas estas tecnologías hoy la córnea sigue siendo la reina de la cirugía refractiva para corregir los defectos miópicos, hipermetrópicos y astigmáticos medianos y bajos.
No ha pasado lo mismo con el tratamiento de la presbicia en la córnea, que empezó con mucha fuerza ofreciéndonos dife- rentes ablaciones multifocales y quera- tofaquias (lentes intracorneales); siendo realistas creo que los resultados no han sido los esperados en la permanencia de la efectividad a través del tiempo.
La razón de que estas ablaciones multifocales en la córnea no tengan muchos adeptos es porque dichas ablaciones son estáticas en el tiempo y siendo la presbicia progresiva los pacientes operados con esta tecnología pierden día a día la capacidad de enfoque ganada en la cirugía. La córnea sufre un cambio estático que no acompaña el cambio dinámico al que está sujeto el sistema acomodaticio con el paso del tiempo. Además, la calidad visual cercana e intermedia lograda es inferior a las otras alternativas intraoculares que existen hoy en día.
Esta diferencia es debido a que el láser fotoablaciona la córnea con un spot pro- medio de 500 micras. Por esta razón, el resultado obtenido no es comparable con los anillos difractivos, que traen los lentes multifocales. Estos últimos tienen muy pocas micras en sus saltos difractivos, casi indetectables a los aparatos diagnósticos. Esta limitación del láser hace la gran diferencia entre un tallado refractivo corneal y un tallado difractivo de un lente intraocular. Además, aunque hipotéticamente logremos reducir el spot del láser y tallar estos saltos micrométricos en la córnea, tendríamos la limitación del epitelio. No podemos olvidar la capacidad reparadora y compensatoria de las células epiteliales que harían perder una gran parte del poder difractivo tallado.
Aunque se sigue tratando de mejorar e innovar en corregir la presbicia en la córnea, estoy convencido que no es el sitio adecuado para su corrección y al no ser tratamientos reversibles reales, me llenan de escepticismo. Por eso creo que en este campo el camino a recorrer es realizar un procedimiento intraocular.
Es imposible hablar de refractiva corneal sin mencionar al queratocono. Este siempre ha sido un desafío tanto en su diagnóstico precoz como en su manejo integral para lo cual, hemos dado pasos agigantados en los últimos años.
Comenzando por el diagnóstico, hemos avanzado bastante en la detección temprana ayudados por los nuevos índices de queratocono dentro de los que podemos resaltar los de Berlín-Ambrosio, además del perfeccionamiento y la aparición de nuevas tecnologías que han contribuido, y siguen contribuyendo, a la detección temprana de la enfermedad.
Sin duda alguna, el crosslinking desde su aplicación se convirtió en nuestro gran aliado a la hora de detener la progresión del queratocono diagnosticado de novo y como terapia ideal coadyuvante en tratamientos refractivos personalizados.
Esto nos ha dado la oportunidad de afinar el target de los tratamientos al poder corregir los defectos refractivos. Además, el entendimiento del componente inflamatorio como base fundamental del queratocono nos ha ampliado el horizonte de posibilidades a la hora de comprender su curso clínico y realizar tratamientos diferentes, precoces, más oportunos, evitando llegar a estadíos avanzados de la enfermedad.
Mirando hacia un futuro, no muy lejano, creo que la terapiagénica se abrirá un espacio en el diagnóstico y tratamiento individualizado de la enfermedad.
Los implantes de anillos intracorneales han sido y siguen siendo una alternativa para la regularización del astigmatismo irregular característico del queratocono. Asimismo, encontramos la gran alternativa de compensar refractivamente la ametropía de este tipo de pacientes, mediante el implante de lentes fáquicas o fotoablativamente en estadíos iniciales con el uso de excimer láser.
En las opciones descritas de tratamiento hemos aprendido que cada uno de ellos tiene un comportamiento biomecánico diferente. El mecanismo de aplanamiento del crosslinking se produce por la “contracción” de las lamelas estromales. Esto permite que el estroma se torne más rígido y en muchos casos se genere un aplanamiento.
En cuanto a la corrección refractiva corneal, especialmente con láser, su comportamiento biomecánico obedece a la “Ley de espesores” del Dr. José Ignacio Barraquer, la cual nos dice: “Si quitamos tejido en la periferia o le adicionamos en el centro, incurvamos la córnea” y, contrariamente, “Si quitamos tejido en el centro o adicionamos en la periferia, aplanamos la córnea”. Esta es una forma de “tallar o esculpir” con o sin adición de tejido la estructura anterior de la córnea.
Sin embargo, los estudios de Barraquer y sus hallazgos se basaron en córneas sanas sobre las cuales se planeaba modificar su cara anterior con fines refractivos. Por lo tanto, esta “Ley de Espesores” no es aplicable a todas las córneas con queratocono. Aquellas córneas inestables y/o débiles no obedecen a esta ley.
En cuanto a los anillos intracorneales que implantamos hoy en día, no responden tampoco en esencia a la Ley del Dr. Barraquer. En estos casos aunque hay adición de tejido su efecto es por “tensión en la deformación” generado en el estroma posterior, y el consecuente aplanamiento de las capas anteriores. Por último quiero destacar especialmente una nueva alternativa qui rúrgica para tratar la ectasia corneal, que hemos llamado “Remodelación corneal” (Corneal Remodeling). Esta técnica basa su efecto en un concepto novedoso que se aparta del concepto de “contracción lamelar” -observada en el crosslinking-, del “tallado o esculpido” -fundamentado en la ley de espesoresy de la “deformación por tensión” -observada en los anillos-. Se basa en el “estiramiento corneal”, el cual es la esencia del procedimiento. Los resultados observados estirando personalizadamente la córnea nos alientan a pensar que se convierte en un procedimiento alternativo muy prometedor entre las herramientas del presente y el futuro. Este nuevo instrumento terapéutico resulta eficiente para el manejo óptico y refractivo del queratocono. Una de sus grandes ventajas es la zona óptica amplia y despejada, que permite modificar las aberraciones ópticas y apuntar a la recuperación de la calidad visual.
Para terminar esta editorial, debo decir que no debemos tomar cada técnica como una entidad de tratamiento aislada, o separada, sino más bien, como un conjunto combinable y elástico, susceptible de ser acoplado en una o varias modalidades. Una, dos o más de estas alternativas pueden ser indicadas simultáneamente, o en forma diferida. En mi experiencia, el resultado de la combinatoria de terapias suele ser muy positivo en aras de realizar un manejo óptico y bioestructural de las diferentes enfermedades con componente refractivo.
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Vicente Morín – México
Hasta el momento hemos sido testigos de grandes avances en la cirugía de catarata, comenzando desde hace 71 años que fue implantada la primera lente intraocular por Ridley en el St. Thomas Hospital de Londres.
La tecnología de los lentes intraoculares, ha ido mejorando en los materiales y también en su diseño, comenzando con la aparición de los LIOs asféricos en el 2001, después en el 2005 apareció por primera vez la tecnología EDOF (Extended Depth of Focus), hasta el 2016 que la FDA aprobó el primer LIO EDOF difractivo1.
Con estos avances tecnológicos los antiguos lentes esféricos fueron transformándose a lentes asféricos, y estos están evolucionando para alcanzar un mayor rango de visión extendida, es así como las plataformas AcrySof IQ Vivity de Alcon y TECNIS Eyhance de Johnson & Johnson han logrado ofrecer nuevas opciones de visión en el tratamiento de catarata y presbicia.
En esta ocasión vamos a comentar acerca de dos lentes intraoculares que se están destacando y posicionando mundialmente, se trata del lente AcrySof IQ Vivity® de Alcon y el TECNIS Eyhance® de Johnson & Johnson.
AcrySof® IQ Vivity®, es la última innovación en lentes intraoculares de corrección de presbicia de Alcon. Esta es la primera LIO de rango de visión extendida que utiliza un diseño no difractivo llamado tecnología X-WAVE TM 4.(Ver figura 1)
La tecnología no difractiva de Vivity® utiliza dos elementos de transición de superficie lisa en la superficie anterior de la LIO que funcionan simultáneamente para crear un rango de visión continuo y extendido en lugar de puntos focales separados, con un perfil de disfotopsias comparable a un lente monofocal4.
IQ Vivity® es un lente acrílico hidrofóbico de una pieza biconvexo, teniendo una aberración esférica -0.2micras con filtro UV y luz azul, cuenta bordes cuadrados y el diámetro total es de 13.0 mm, su diámetro óptico es de 6.0 mm. Actualmente solo está disponible en potencias de +15 D a +25 D, en pasos de 0.5-D (Ver figura 2).
Alcon refiere que Vivity® permite una visión de alta calidad en distancias lejanas e intermedias, así como una visión funcional de cerca. Este lente está disponible también para corrección de astigmatismo en su plataforma tórica con un margen de hasta 3 dioptrías de cilindro en plano del lente2.
Por lo que Vivity® se posiciona como un EDOF con los beneficios de la disminución considerable de los fenómenos fotópticos después de su colocación, logrando grandes resultados de satisfacción visual de los pacientes.
Por otro lado, tenemos al Eyhance®, que si bien no cumple con todos los criterios para denominarse EDOF7,8, aporta una visión intermedia muy buena comparada con otras plataformas de lentes intraoculares como lo muestran las tablas pubicadas por Mencucci et al6. (Ver tabla 1)
La LIO TECNIS Eyhance®, modelo ICB00, es una lente de cámara posterior plegable de acrílico hidrofóbico de una pieza biconvexo, con una aberración esférica -0.27micras y de bordes cuadrados, su diámetro total es de 13.0 mm y un diámetro óptico de 6.0 mm. disponible en potencias de +5 D a +34 D, en pasos de 0.5-D.
Esta tecnología logra un aumento local y continuo de potencia que va de la periferia hasta el centro de la óptica, el cual tiene una superficie posterior esférica y una superficie anterior asférica modificada, logrando una hiperprolatidad y con eso aumentar la profundidad del foco lo que proporciona una visión intermedia mejorada en comparación con una LIO monofocal asférica estándar.6 Según la compañía, las disfotopsias son comparables a una LIO monofocal asférica estándar pues compensan la aberración corneal asférica.
En nuestra experiencia, en el instituto hemos visto los beneficios de esta tecnología colocando esta nueva plataforma en nuestros pacientes, por lo que le denominamos como un monofocal plus. Así como en un momento hubo el cambio de lentes monofocales esféricos a asféricos, pensamos que va haber un cambio de lentes asféricos a lentes hiperprolatos que den un rango de visión extendida, logrando con eso un nuevo estándar de visión a distancia junto con una visión intermedia a nuestros pacientes.
Bibliografia
ALACCSA- R y ASCRS, en una colaboración conjunta, ofrece a la comunidad oftalmológica latinoamericana una excelente oportunidad de participar en un programa de educación continua en el área de cirugía refractiva y catarata a un precio económico y en español. Continue Reading