Artículo Especial:
Una técnica alternativa para el manejo de cataratas densas con Femto.
La nueva forma de abordar las cataratas con Femtosegundo se ha ido abriendo a paso lento, en el mundo de la cirugía de la catarata y la cirugía facorefractiva.
La información que recibimos a diario en congresos ,revistas, cursos, foros , seminarios, nos abruma , confunde y pone nervioso a muchos cirujanos ya que esto implica un cambio de mentalidad, en lo económico, en la técnica, en como ofertar y cobrar esta tecnología, como enseñar faco a las nuevas generaciones .
Oímos comentarios como:
Llego para quedarse, el que no lo tenga saldrá del mercado, ahora si los lentes intraoculares van a quedar bien centrados y calculados, hay menor perdida de células endoteliales, menos energía ultrasónica utilizada, menos cantidad de liquido utilizado, los cirujanos no expertos ahora si podrán operar todas las cataratas y otras cosas más.
Nos hacemos la pregunta ¿Cuanto de esto es verdad, cuanto de esto es ciencia y cuanto de esto es marketing?
La tecnología de femtosegundo para catarata fue aprobada por la FDA en 2012 .
Actualmente existen distintas plataformas de femtosegundo para catarata como son; (fig. 1)
- Lensx (Novartis-Alcon)
- Catalysis (Abbott)
- Lensar
- Victus (B &L)
- Z-8 (Ziemmer).
Se considera que actualmente hay unas 780 maquinas en el mercado mundial y unos 3.500 cirujanos entrenados y se han realizado 330.000 cirugías con esta nueva tecnología.(agosto 2014)
Actualmente todas las plataformas en general realizan los mismos pasos quirurgicos;
- Capsulotomia
- Ablandamiento del núcleo
- Incisiones relajantes corneales
- Incisiones corneales para faco (principal y accesoria).
Despues de realizar los pasos anteriores ,hay que utilizar una maquina de faco (ultrasonido) para extraer la catarata que a sido parcialmente fracturada y parcialmente ablandada por el femtosegundo.
La gran mayoría de las cirugías realizadas y artículos publicados coinciden en que la efectividad para realizar capsulotomias precisas, centradas y libres en todas las plataformas es muy reproducible en cuanto al centraje, redondes y continuidad.
Esta cuestionado la efectividad de realizar incisiones relajantes para corregir astigmatismo Vs el uso de lentes toricos para conseguir el mismo propósito.
Las incisiones para realizar la facoemulsificacion (principal y accesoria) no siempre quedan sin puentes de tejido interno y un porcentaje de veces hay que completarlas con bisturí de acero o diamante.
Con respecto al ablandamiento existen diferentes patrones (circular, cubos, rectángulos) y diferentes líneas de división del nucleo.
Hay que tener en cuenta que hay que dejar una zona de seguridad de 500 a 800 micras (fig 2) desde donde se inicia el ablandamiento del núcleo hasta la capsula posterior con el fin de no ir a producir una ruptura o debilitamiento de ella ,igualmente la energía no puede sobrepasar del borde de la dilatación del iris so pena de lesionarlo.
Estos dos hechos no son tan importantes cuando la catarata tiene un grado de dureza menor de 4+ ya que en estos casos el ablandamiento es suficiente para que la punta del facoemulsificador utilizando bajos poderes de ultrasonido termine de fracturar y eliminar los restos nucleares y corticales de la catarata.
Hay 2 situaciones en las cuales se a cuestionado el Femtosegundo en la cirugia de la catarata.
- La ruptura de la capsula posterior (RCP) (fig 3)producida por una combinación entre el gas liberado al realizar la fotodisrupción del tejido y el liquido de la hidrodisección que puede producir un desplazamiento de la catarata hacia arriba produciendo bloque de la capsulotomia y una RCP con todas la implicaciones que esto supone.
- El otro punto es que el femtono es efectivo en cataratas densas.(fig 4)
Denominamos cataratas densas aquellas de más de 4.5 +, brunescentes, morganianas y negras.
Nuestra experiencia con femtosegundo para cirugía de catarata.
Adquirimos el Laser femtosegundo (LenSx 2.23 –Novartis –Alcon) e iniciamos nuestra propia experiencia y empezamos con cataratas de más de 4.5 +, todo lo contrario de lo que se aconseja.
Para evitar la complicación de la RCP durante la hidrodisección usamos la técnica antibloqueo descrita por nosotros hace varios años y que ha sido publicada en el portal web de Alaccsa y otras revistas (Eyeworld.Oct 2014).
Despues de realizar la capsulotomia y ablandamiento con el femto , sin haber realizado hidrodisección procedemos a realizar un corte profundo con el ultrachopper en el centro de la catarata y un poco en la periferia , procedemos a fracturar con un prechopper mecanico (Akahosi o Escaf prechopper) introduciéndolo por el surco realizado previamente. Se obtienen asi 2 mitades de catarata , observándose como se libera el gas atrapado en la parte posterior (fig 5). Procedemos a realizar la hidrodisección la cual es segura ,ya que el liquido fluye por entre las 2 mitades sin hacer tensión sobre la capsula posterior.
Despues realizamos la extracción de la catarata con ultrasonido torsional.
El abordaje de las cataratas densas cuando combinamos la cirugía con Femto y Ultrachopperque ha sido exitoso en los 40 casos que hemos realizado hasta ahora que incluye cataratas morganiana (1 caso) cataratas 4.5 + (30 casos) cataratas más de 5 +(9 casos).
La técnica que estamos usando comprende la maniobra antibloque para evitar la RCP y después completar la fractura usando Ultrachopper ya sea con sostenedor de núcleo o divide y conquista.(Fig 6)
Hemos acuñado la sigla U-FlACS (ultrachopperfemtosecondassisted cataractsurgery) para esta nueva técnica que a demostrado ser segura, efectiva para manejar cataratas densas.
Los operatorios son muy tranquilos y las corneas están transparentes o con minimo edema. (Fig 7)
Que ventaja le vemos a esta técnica ?
La capsulotomia ya esta prefabricada, en este tipo de cataratas las cámaras son más estrechas por el diámetro aumentado de la catarata lo que al realizarla manualmente hay dificultad.
Al ablandar el núcleo con el femto se utiliza menos energía ultrasónica al extraer la catarata. Excepto en cataratas muy densas y morganiana que el ablandamiento del núcleo es imposible o muy poco efectivo con el femto y aquí es de mucha utilidad el uso del ultrachopper para terminar de fracturar 100 % la catarata.
Esperamos tener un numero de cirugías más grande para evaluar diferentes parámetros como son líquidos utilizados, tiempo efectivo de cirugía, CDE, recuento endotelial y compararlos con un grupo control donde se hace cirugía convencional .
Se pueden ver algunos videos relacionados con la técnica U-Flacs en Youtube
