Artículo Editorial: Preservación de superficie ocular en cirugía de córnea y refractiva.
Dr. Alejandro J. Aguilar MD, pHD
aguilar.alejandrojavier@usal.edu.ar
Impacto de la disfunción lagrimal en los resultados quirúrgicos.
Estrategias preoperatorias para mejorar la calidad de la lágrima. Abordaje del ojo seco post-LASIK, SMILE y PRK.
El avance de las diferentes técnicas quirúrgicas refractivas, así como también de la bioingeniería aplicada a los dispositivos tecnológicos e instrumental para realizarlas, han permitido en la actualidad, disminuir el impacto que sobre la superficie ocular estos procedimientos pueden ocasionar. Para minimizar esta posibilidad y preservar aún más la salud de la superficie ocular se hace imperioso establecer distintas estrategias pre y post operatorias.
El camino entre la promesa del resultado refractivo y la posibilidad de la insatisfacción del paciente así como también de la frustración del cirujano dependerá, en buena medida, de la salud de la superficie ocular y muy especialmente de la homeostasis del film lagrimal. Una superficie ocular sana en el preoperatorio, que se expresa inestable en el post o una superficie ocular inestable en el pre (el peor escenario), que se agrava en el post quirúrgico pueden ser causa de insatisfacción del paciente (1) y frustración del cirujano.
La función refractiva del film es indispensable para mantener la correcta agudeza visual y más importante aún su calidad.
Es muy frecuente encontrarnos frente a pacientes que cuantitativamente presentan 10/10 en el post y sin embargo están insatisfechos. Su “cantidad” visual es buena, pero su “calidad” visual es mala. Fluctuaciones visuales, visión de halos, enturbiamiento visual con el parpadeo, alteraciones de la acomodación y astenopia son algunas de las típicas manifestaciones de pacientes con mala calidad visual provocada por la sequedad ocular. (2). En este sentido el ojo seco es el principal responsable de la mencionada ecuación: insatisfacción / frustración
De la misma manera que el cirujano selecciona al candidato realizando los test inherentes a sus características refractivas y determina el procedimiento quirúrgico a realizar, resulta indispensable que incluya un exhaustivo examen de la superficie ocular y del film lagrimal.
Si bien en la actualidad contamos con modernos y sofisticados equipos de diagnóstico: interferómetros, escáneres del film y de la superficie ocular y meibógrafos; el examen biomicroscópico de la superficie ocular y sus anexos palpebrales, así como también del film y del menisco lagrimal junto a test como el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) -en relación al parpadeo- y las tinciones de córnea y conjuntiva siguen siendo valiosos e indiscutidos aliados del cirujano.
Las estrategias terapéuticas para mejorar la calidad de la lágrima son similares para el pre y post quirúrgico; sin embargo la decisión de incluir o no a un paciente con sospecha de ojo seco previo a la cirugía es la clave y el punto crítico a definir. Ante la duda: no incluir.
El manejo del ojo seco posterior a cirugía de córnea y refractiva comienza en el prequirúrgico, en la correcta elección del candidato.
Teniendo en cuenta lo que conocemos hoy en día del ojo seco, su manejo debería incluir, la estabilidad film (3) , el bajar su hiperosmolaridad para evitar el daño tisular y la cascada inflamatoria (4), controlar la inflamación de la superficie ocular y evitar o mejorar el daño celular epitelial (5). Debemos considerar al paciente post quirúrgico como portador de ojo seco hasta que no se demuestre lo contrario.
Se debe tener en cuenta además el grado de ojo seco: leve, moderado o grave y el tipo: lacrimo-deficiente, evaporativo o mixto para adecuar las medidas terapéuticas a cada forma en particular. Tabla 1
Tabla 1: Grados de ojo seco. LUBOS Consensus
Los lubricantes artificiales (gotas, geles, ungüentos) y las nanoemulsiones lipídicas para los casos evaporativos permiten estabilizar el film lagrimal, brindar efecto mucomimético y proteger la salud de la superficie ocular epitelial.
El manejo antiinflamatorio local incluye a los esteroides para el momento agudo y a la ciclosporina para el proceso crónico. Nuevas moléculas como el lifitegrast pueden ser empleadas para el manejo crónico
Se deben elegir, en lo posible, libres de conservantes (6).
Suero autólogo, secretagogos y suplementos dietarios como el ácido omega 3 deben ser tenidos en cuenta.
El control de las condiciones ambientales así como también la exposición a pantallas son factores que el cirujano debe considerar.
Lentes de protección o las denominadas cámaras húmedas pueden ser de utilidad.
Métodos no farmacológicos como la oclusión de los puntos lagrimales con implantes intracanaliculares forman parte de la batería terapéutica. En mi experiencia personal, evito el uso de los llamados tapones lagrimales y prefiero los de aplicación intracanalicular profunda.
Un capítulo aparte lo merecen aquellos pacientes que han sido correcta y satisfactoriamente tratados, donde la superficie ocular se encuentra estable y sin embargo siguen presentando sintomatología e insatisfacción. Estos casos son los más complejos de revertir. La génesis de una superficie ocular neurológica debe ser considerada y adecuar el mejor esquema terapéutico para controlarla.