Articulo Científico: Los cuatro pilares para la máxima seguridad en el proceso completo del sizing e implantación del ICL

Prof Dan Z Reinstein,
MD, MA (Cantab),
FWCRS, FRCOphth, FRCSC, DABO, FEBO, PG Dip CRS, Cert LRS

La predictibilidad del vault posoperatorio en la cirugía de lente fáquica de colámero implantable (ICL) es fundamental para la seguridad y la eficacia. A pesar de los avances en el diseño de las lentes y en las estrategias de cálculo, la variabilidad del vault persiste, debido en gran medida a la dependencia histórica de mediciones indirectas de la cámara anterior como el blanco a blanco (WTW) y el ángulo a ángulo (ATA). Estas mediciones tienen una baja correlación con la anatomía de la cámara posterior, en particular el sulcus a sulcus (STS) y el diámetro interno del cuerpo ciliar (CBID), que influyen directamente en el vault.

La medición del sulcus a sulcus mediante biomicroscopía ultrasónica de alta frecuencia (UBM) ha estado disponible durante más de dos décadas, pero su uso rutinario fue limitado por la accesibilidad y la dependencia del operador. La introducción de dispositivos ultrasónicos digitales robóticos de alta resolución como el Artemis Insight 100 ha permitido la obtención constante de imágenes de la anatomía de la cámara posterior, revelando la variabilidad inherente de las dimensiones del sulcus en relación con los puntos de referencia anteriores y destacando la presencia de quistes o distorsiones anatómicas en una proporción significativa de ojos.

Nuestro análisis de modelos multivariantes demostró que el CBID proporciona un valor predictivo superior al STS. En nuestro estudio publicado en JRS en 2022 (1), establecimos un modelo predictivo que incorporaba CBID, STSL (altura del cristalino desde el plano del sulcus), tamaño del ICL, potencia del ICL y diámetro pupilar escotópico. El modelo logró una predictibilidad del vault dentro de ±100 micras en el 62% de los ojos, dentro de ±200 micras en el 84% y dentro de ±300 micras en el 94%, superando a fórmulas tradicionales como las de Kojima, Dougherty, Nakamura NK2, Igarashi y el calculador OCOS de STAAR.

El CBID emergió no solo como una nueva variable, sino como la variable dominante, desplazando completamente al STS. La inclusión del diámetro pupilar escotópico en el modelo final representó también un avance significativo, reconociendo su correlación con el vault obtenido: los diámetros pupilares mayores se asociaron con vaults más altos, un patrón clínico previamente observado pero no incorporado en las fórmulas.

La capacidad de visualizar la anatomía de la cámara posterior en detalle también aclaró conceptos erróneos sobre la ubicación real de los pies de las lentes. En nuestro estudio de Clinical Ophthalmology de 2021 (2), analizamos exploraciones postoperatorias de VHFDU (VHF digital ultrasound) en 30 ojos y evaluamos 120 pies. Solo el 2.5% se encontraron en el sulcus. Casi la mitad (48.3%) descansaban anteriormente a las zónulas y el 49.2% se insertaban en el cuerpo ciliar. Estos hallazgos desafían directamente la suposición de que las mediciones de STS describen el entorno real que determina el vault.

Es importante destacar que la posición de los pies influye en el vault alcanzado. Los ojos con pies colocados más anteriormente (por ejemplo, insertados en el sulcus) presentaron vaults más altos. Además, el 20% de los ojos mostraron posiciones mixtas de los pies en diferentes cuadrantes, lo que contribuyó a la variabilidad. Estos datos respaldan la colocación intencional de los pies detrás del iris, con una depresión suave de las hápticas al final de la cirugía para reducir la variabilidad del vault. Esta es una variable modificable: la técnica quirúrgica influye en el resultado anatómico.

Por lo tanto, la optimización de los modelos de cálculo preoperatorio debe ir acompañada de una vigilancia intraoperatoria. Exploramos esto en mayor profundidad en nuestra publicación de JRS de 2025 (3), donde desarrollamos un modelo multivariante que utiliza el vault medido por OCT intraoperatoria, el CBID preoperatorio, el STSL y los parámetros del ICL para predecir el vault final. En un grupo de prueba de 40 ojos, este enfoque predijo el vault dentro de ±100 µm en el 58%, dentro de ±200 µm en el 83% y dentro de ±300 µm en el 93% de los casos. Estos resultados superaron nuevamente a todas las fórmulas preoperatorias existentes.

La disminución promedio del vault desde la medición intraoperatoria hasta los tres meses fue de 235 µm. Esta regresión predecible —especialmente relevante para las decisiones intraoperatorias— puede modelarse usando nuestros coeficientes de regresión publicados, permitiendo al cirujano determinar si un vault elevado intraoperatorio probablemente seguirá siendo un problema. La inclusión del vault medido por OCT intraoperatoria en el modelo de predicción redujo el error estándar de 161 µm (univariado) a 145 µm (multivariado), afinando aún más la predictibilidad (3).

El calculador en línea integrado (www.iclsizing.com) respalda la toma de decisiones clínicas en tiempo real al permitir a los cirujanos comparar los tamaños recomendados y los vaults predichos por múltiples fórmulas. Proporciona probabilidades de que el vault final supere los umbrales de seguridad clave (por ejemplo, 750 µm), facilitando las decisiones de intercambio intraoperatorio con confianza.

En este contexto, también evaluamos si se podía utilizar el UBM portátil de menor resolución. En una validación externa realizada en Varsovia usando el UBM de 35 MHz de Quantel, la predictibilidad cayó al 39% dentro de ±100 µm y al 85% dentro de ±300 µm (3). Esto confirma que la obtención de imágenes de alta frecuencia y alta resolución (como las exploraciones Artemis de 60 MHz) no es solo una conveniencia: es esencial para la precisión y seguridad del vault.

La predictibilidad del vault también tiene implicaciones más allá del cálculo: impacta en la seguridad, la reversibilidad y la satisfacción del paciente. En nuestro estudio de resultados clínicos de 2021 (2), el 89% de los ojos alcanzaron una AVSC de 20/20 o mejor. El rango del vault postoperatorio fue de 114–924 µm, con una media de 506±233 µm. Ningún ICL requirió intercambio precoz. En contraste, el calculador OCOS de STAAR recomendó un tamaño de lente mayor en el 54% de los ojos y dos tamaños más en el 2.4%. Esto habría producido vaults excesivos en muchos de estos casos si se hubiera seguido dicha recomendación. Comparando lado a lado, los tamaños sugeridos por el OCOS a menudo resultaban en un sobredimensionamiento excesivo, lo que habría generado vaults postoperatorios superiores a 1000 µm.

El vault varía según la óptica de ICL en función del tipo de error refractivo a corregir. Las lentes para miopía alta tienen periferias más gruesas y un centro óptico delgado. Los vaults centrales medidos por OCT no capturan la distancia más cercana entre el ICL y el cristalino, que típicamente ocurre detrás del iris. Esto refuerza la importancia de realizar estudios ecográficos postoperatorios en casos seleccionados para evaluar el vault periférico y la colocación de los pies, especialmente en miopías muy altas.

Además, la inclinación inducida por los pies o el vault asimétrico —frecuentemente invisibles en la OCT central— pueden afectar los resultados visuales. Nuestro enfoque quirúrgico incluye la confirmación final de que los pies están colocados de manera posterior y equilibrada, idealmente con una ligera presión para evitar la deformación asimétrica de la lente. Esto no solo reduce la inclinación, sino que estabiliza la lente en una configuración predecible dentro de la cámara posterior.

En conjunto, estos datos definen un marco reproducible y basado en evidencia para el cálculo y la implantación del ICL:

Optimización preoperatoria: Utilizar CBID, STSL, tamaño y potencia del ICL, y diámetro pupilar en un modelo multivariante.

Ejecución quirúrgica: Asegurar la colocación deliberada y posterior de las hápticas y la depresión suave de los pies para controlar la posición de la lente y limitar la variabilidad.

Monitoreo intraoperatorio: Usar el vault medido por OCT intraoperatoria y modelos de regresión validados para decidir en el acto si es necesario un intercambio de lente.

Confirmación postoperatoria: En casos seleccionados, utilizar la ecografía para mapear el vault real y la posición de las hápticas, no solo los valores centrales.

Se ha demostrado que este enfoque mejora la predictibilidad, elimina los casos atípicos y reduce la necesidad de intervenciones postoperatorias. La lente se coloca detrás del iris. Por lo tanto, el cálculo debe basarse en las estructuras que están detrás del iris. Esto no es una opinión, sino un hecho anatómico —y los datos ahora lo respaldan de manera abrumadora.

En resumen, los resultados predecibles y seguros del ICL son ahora alcanzables a gran escala, siempre que se pase de las mediciones anatómicas sustitutas a la verdadera biometría de la cámara posterior, se integre la confirmación intraoperatoria del vault y se adopte la colocación quirúrgica dirigida a los pies como estándar. Las herramientas existen, las imágenes están validadas y las fórmulas están disponibles. El cálculo preciso ya no es opcional: es el nuevo estándar de atención.

Referencias

Reinstein DZ, Vida RS, Archer TJ. Predictability of Postoperative Vault Using a Novel Multivariate Model for Implantable Collamer Lens Sizing. J Refract Surg. 2022;38(7):422-432.

Reinstein DZ, Vida RS, Archer TJ. Visual Outcomes, Footplate Position and Vault Achieved with the Visian Implantable Collamer Lens for Myopic Astigmatism. Clin Ophthalmol. 2021;15:4485-4497.

Reinstein DZ, Vida RS, Archer TJ. Prediction of Three-Month Postoperative Vault with the V4c Implantable Collamer Lens Using Intraoperative OCT Combined with Preoperative Biometric Variables. J Refract Surg. 2025;41(6):347-359.