Dr. Pablo Suárez – Ecuador
Desde hace pocos años venimos escuchando en diferentes foros, charlas y congresos, sobre la importancia de la superficie ocular, en especial sobre “ojo seco”.
El Dry Eye Workshop (DEWS) realizado por la Tearfilm Ocular Surface Society (TFOS), nos aportan con la definición de “ojo seco” como “el trastorno de la película lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva, que daña la superficie interpalpebral y produce síntomas de malestar ocular”. 1 2
Es importante conocer que nuestros resul- tados quirúrgicos, en la mayoría de procedimientos donde la superficie ocular está incluida, son gracias a una estabilidad del film o película lagrimal.
Muchos autores se refieren a la lágrima como la primera lente del sistema óptico y por ello su importancia en la estabilidad y calidad. Esto se traduce en que para tener un buen enfoque, el sistema visual debe estar en óptimas condiciones y por ello la lágrima no se queda fuera de este sistema.
Análisis de la película lagrimal
1. Agudeza visual.
A pesar de que puede ser un examen con poca ayuda, cuando de cataratas maduras hablamos, es de mucha utilidad al momento de una facorrefractiva o en una cirugía de ablación corneal.
Problemas en el enfoque y ciertas indecisiones al momento de la refracción ya nos ha-
cen sospechar que podemos estar frente a un problema de superficie ocular.
2. Tinciones.
a. Fluoresceína.
Foto 1. Foto 2. Fuente: Dr. Pablo Suarez
Esta tinción es muy importante porque nos permite medir el tamaño del menisco lagrimal, tiempo de rompimiento de la lá- grima y además nos indica zonas de dese- pitelización tanto corneal como conjuntival. Este último signo muy propio de una ausencia crónica de lágrima y por ende déficit epitelial.3
b. Rosa de Bengala.
Tinción normalmente utilizada al 1 %, necesaria para pigmentar zonas de lesión y de capas desvitalizadas. A diferencia que la fluoresceína, la rosa de Bengala pig- menta tanto sustancia mucoide como filamentos. El verde de lisamina tiene los mismos beneficios que la rosa de Bengala, por ello no tiene sentido usar las dos formas de tinción.4
3. Biomicroscopía de párpado.
El párpado es una estructura anexa que nos puede dar más de un dolor de cabeza en el pre y posoperatorio sino le damos la importancia que se merece. Los párpados deben estar completamente sanos para proceder a una eventual cirugía intraocular y para ello su análisis debe ser minucioso y obligatorio. Foto 3.
Actualmente contamos con varios métodos de análisis, pero dentro de los que utilizamos en nuestra rutina diaria son:
a. Expresión manual de glándulas. Foto 4. b. Fotografía y análisis de laboratorio de pes-
tañas. Foto 5.
c. Uso de espátula de Collins. Foto 6.
4. Limpieza del párpado.
Spa de párpados es un término actual utilizado para la actividad de limpieza palpebral y su tratamiento. Esta actividad viene creciendo en la práctica oftalmológica y está dentro de muchos de los protocolos preoperatorios en las diferentes clínicas. El conocimiento sobre la blefaritis como la mayor causa de ojo seco y una de las tantas razones para tener una endoftalmitis nos ha llevado a tener las precauciones necesarias para evitar esta complicación que es temida en nuestras clínicas.
a. Calor palpebral – Eye Heater. Foto 7. b. Limpieza del borde palpebral:
Se puede realizar con jabones especiales que cuiden la piel del párpado junto con cepillos eléctricos que en la actualidad están tomando im- portancia. Foto 8. Fuente: www.alignable.com
5. Tecnología y ojo seco.
Si bien es cierto que una buena biomicroscopía seguida de un análisis minucioso puede ser de gran utilidad, las plataformas tecnológicas también ganan terreno en este campo. Muchas de ellas son necesarias no solo para la finalidad del ojo seco, sino para varias otras patologías muy comunes. Podemos analizar muchas plataformas, pero voy a resumir a las que las encuentro de utilidad.
a. Topografía corneal. Foto 9. Fuente: Diagnósti- co Helena Suarez TM Fundación Vista para los Ciegos, Quito – Ecuador.
Si bien es cierto que el término “warpage” se define al impacto de una lente de contacto frente a la superficie ocular,5 con fines didácticos podemos ver cambios parecidos ocasionados por un film lagrimal inestable. Por ello, la topografía corneal y sus mapas axiales son de gran utilidad para diagnosticar y controlar la evolución.
b. Break Up Time. Tiempo de rompimiento de la lagrimal (BUT).
Como habíamos mencionado anteriormente el BUT puede ser analizado por tinciones como la fluoresceína, sin embargo, el uso de tecnologías de Scheimpflug con anillos de Plácido pueden ser muy útiles para el rompimiento.
En la figura 10 podemos ver la integridad de los anillos mientras que en la figura 11 se aprecia ya un desvanecimiento de los anillos.
c. Point Spread Function. (PSF). Foto 12. Fuente: Diagnóstico Helena Suarez TM Fundación Vista para los Ciegos, Quito – Ecuador.
Como definición sabemos que es la respuesta a un sistema de imágenes hacia un punto. Esto quiere decir que un rayo de luz que pasa por una superficie regular no tiende a deformarse. En el caso de ojo seco hemos mencionado que no solo existe alteración en el film lagrimal, sino en la superficie epitelial de la córnea, haciendo que la proyección de imágenes sea aberrada.
En este artículo se han resumido varias perlas útiles para el manejo de la superficie ocular previo a una cirugía de ablación o de catarata. Estas bases son importantes tomarlas en cuenta para la disminución de la tasa de enfermedades infecciosas posoperatorias, muchas de ellas con una alta gravedad, llevando a tener malos resultados en nuestros procedimientos.
Existen varios estudios sobre las diferentes causas de ojo seco luego de procedimientos, tanto de superficie como de catarata, y en alguno de ellos concluyen que una de las mayores causas puede ser el tamaño de la incisión y la excesiva cantidad de agua al momento de irrigar la córnea durante la cirugía.6 Foto 13.