Crosslinking: El arduo camino a la aceptación
Dra. Adriana Tytiun
A mediados del año 2005 los Dres. Carlos Argento y Gustavo Cremona regresan de un Congreso en Europa y nos comentan que aparentemente existe un nuevo tratamiento para el Queratocono, desarrollado por el Prof Theo Seiler, con un equipo formado por Spoerl, Rasikupf, Hafezi, etc. Se basa en el endurecimiento de la córnea a través de rayos UV, utilizando Riboflavina como sensibilizante. Yo era médica de planta del Servicio, y ese día cambió mi vida.
Ambos me pidieron que me hiciera cargo de investigar de qué se trataba y tratar de ponerlo en práctica aquí en Argentina.
Para entonces no existían aparatos de Crosslinking a la venta, la Ribofalvina era una vitamina o tal vez una sustancia para esterilizar la sangre de banco, y cuando buscabas en Google Crosslinking aparecía la Vulcanización de los neumáticos. En Pubmed, los resultados obtenidos tras la búsqueda eran asociado a DBT por los productos de Glicosilación avanzada, a envejecimiento o a la enfermedad cardiovascular.
En ese momento le pedí ayuda por teléfono a Theo Seiler, quien generosamente nos mandó por fax la fórmula de la Riboflavina en Dextrán, y las características que tenía que tener el Crosslinker. (foto 1)
El Dr. Argento contrató a un ingeniero para diseñar el primer prototipo, alimentado por batería de 9 volt. Por mi parte, compré
lámparas led de luz UVA 365 nm por correo desde Austria, en Roythner Lasertechnick, ya que en Argentina no existían.
Trajimos de USA dos sensores de Luz UVA para controlar la emisión, y con un ingeniero amigo, hicimos mi prototipo de Crosslinker. Una vez que estuvieron los dos terminados, los llevé al INTI (Instituto Nacional de Tecnología Industrial) para que controlen la emisión de los aparatos, que para mi sorpresa, funcionaba perfectamente. Dejamos de usar el
Crosslinker a batería, ya que su emisión evidentemente era más inestable. Para su sostén utilizábamos un brazo de micrófono de mesa. (Fotos 2 y 3)
Luego estaba el problema de la Riboflavina. Para ello mandamos la fórmula a una farmacia que nos provee los preparados
oftalmológicos, y se hizo la primera Riboflavina Argentina. En Noviembre del 2005, en el marco del Curso de Actualización “Nuevas Opciones Terapéuticas en el Tratamiento del Queratocono” en el Hospital de Clínicas, hicimos los dos primeros CXL
en el Quirófano del Hospital. Recuerdo que cuando entramos al Quirófano, la primera pregunta fue: ¿Cómo se arma una mesa para Crosslinking? Personalmente mantengo casi sin cambios la mesa original (foto 4).
En el quirófano estaban los Dres Carlos Argento, Gustavo Cremona, María José Cosentino, Vitali Drachuk, Matias Iglicki, Fernando Fuentes Bontheaux, y otros… fue un momento inolvidable. Esos dos pacientes, a los que habíamos estudiado con todos los aparatos disponibles en ese momento, fueron controlados hasta el último detalle.
Lo primero que observamos, gracias al Dr. Oscar Croxatto, que les realizó Biomicroscopía Confocal pre-tratamiento y en el inmediato post CXL, fue la desaparición de los queratocitos del estroma anterior, así como del plexo nervioso superficial.(Fotos 5 y 6)
Recuerdo que esperamos a los pacientes a su control de 24 hs, pensando en encontrarnos con córneas perforadas o adelgazadas. Sin embargo, no presentaban inflamación mayor a un postoperatorio de cirugía de superficie, tal vez con un poco de edema. (Foto 7, 8 y 9)
El otro hallazgo patognomónico fue la aparición alrededor del día 15 en las córneas tratadas de líneas concéntricas, que desaparecen alrededor del día 90, sin otra explicación que el haberse realizado CXL. (Foto 10)
Por los estudios realizados con el Dr. Croxatto y lo publicado hasta ese momento, sabíamos del límite paquimétrico de 400 micrones para no dañar el endotelio, ya que el CXL tenía una penetración entre 250 y 350 micrones. Por lo que todas las córneas delgadas debían excluirse. Pero a fines del 2007 viajé a Zurich a aprender el manejo del CXL en general con Theo Seiler y su equipo, asistí a su consultorio y quirófano, así como al 3 Congreso Internacional de CXL.
(fotos 11 y 12).
Dentro del quirófano observé y tomé atenta nota de cómo preparaban la solución de Riboflavina hipoosmolar, con Vit B2 y una sustancia llamada Natrium Chloratum, es decir, Riboflavina y Solución fisiológica. (Foto 13)
Luego vendrían Liepzig, Dresden, seguir estudiando, investigando, aprendiendo y enseñando.Insistir e insistir para explicar que el Crosslinking era eficaz y seguro. Las discusiones sobre los hot spots que provocaron los primeros aparatos, la necesidad, después desechada, de controlar la presencia de Riboflavina en Cámara anterior, la aparición de Crosslinkers aprobados y evidentemente mejores, como el IROC, Avedro, la discusión sobre la búsqueda de la línea de demarcación.
Hoy el camino es otro. Nos preguntamos cuál es el mejor tratamiento. Elegimos entre distintas posibilidades. Sabemos que
la queratoplastia no es la primera opción al ver a un paciente con ectasia corneal. El Crosslinking ya es parte de nuestro arsenal terapéutico sin dudas. Pero creo que vale la pena recordar cómo fueron los primeros pasos del Crosslinking en el hospital de Clínicas, que ya son parte de nuestra historia.
