Mapas epiteliales: Una valiosa herramienta en cirugía refractiva
Dr. Patricio Grayeb
Jefe de Cirugía refractiva y córnea Hospital Santa Lucía
pgrayeb@yahoo.com
El epitelio es quizás la estructura corneal ópticamente más relevante. Se ha demostrado que posee una enorme capacidad de remodelación permitiendo enmascarar irregularidades o asimetrías de crucial importancia en el diagnóstico preoperatorio en cirugía refractiva.
El mecanismo compensatorio consiste en el adelgazamiento epitelial en las regiones de mayor prominencia o queratometrías más elevadas y, por el contrario, en el engrosamiento epitelial en las regiones más planas o de pérdida de tejido.
En la actualidad existen 3 métodos de medición del espesor epitelial.
1. Microscopía confocal in vivo: obtiene imágenes de altísima resolución que puede determinar hasta la disminución de queratocitos en el queratocono.
Sin embargo, al medir áreas muy pequeñas resulta insuficiente para graficar mapas epiteliales para el diagnóstico de procesos ectásicos.
2. La ultrasonografía de alta frecuencia (VHFDU) desarrollada por Dan Reinstein, permite un mapeo de 10 mm de diámetro de imágenes de alta resolución (2 micrones), permitiendo generar imágenes de enorme valor diagnóstico en la detección de queratoconos incipientes. Sin embargo, como toda tecnología de ultrasonografía necesita de la inmersión para obtener las imágenes, lo que implica mayor complejidad para el cirujano y malestar para el paciente.
3. Tomografía coherente de cámara anterior (AS-OCT). Este sistema de exploración de no-contacto nos brinda imágenes de alta resolución para medir con alta repetitividad y reproducibilidad. De todas maneras se ha demostrado que los mapas epiteliales generados por AS OCT como la VHFDU son perfectamente comparables entre sí.
Screening en cirugía Refractiva:
Con el objetivo de compensar irregularidades de la superficie, se ha demostrado que el epitelio se adelgaza en el ápice de un queratocono incipiente y se hipertrofia a su alrededor, mostrando mapas epiteliales con patrones patognomónicos “forma de dona”. (1,2)
Este mecanismo de remodelación corneal hace que estas alteraciones incipientes puedan pasar inadvertidas en el examen topográfico convencional, e incluso adelantarse a los cambios ectásicos incipientes de la cara posterior. De ahí su creciente importancia en el screening preoperatorio en cirugía refractiva.
Por otro lado, muchas topografías asimétricas o moderadamente irregulares, que nos hacen dudar, en realidad corresponden a engrosamientos epiteliales en córneas normales que podrían ser tratadas sin inconvenientes. Dan Reinstein en un reciente estudio demostró que el 9.5% de 1500 pacientes miopes estudiados que mostraban signos topográficos de sospecha de queratocono, sólo el 1.7% correspondían a verdaderos procesos ectásicos luego del análisis de sus mapas epiteliales. (3)
A su vez, ésta se considera una herramienta de suma utilidad para el diagnóstico diferencial con el moldeamiento corneal en usuarios de lentes de contacto, donde el mapa epitelial no muestra adelgazamiento a nivel de la zona presuntamente ectásica.(4)
Aplicación en la planificación de re-tratamientos refractivos
Se ha demostrado también que existe una remodelación epitelial compensatoria luego de procedimientos refractivos que responden a los cambios en la curvatura corneal.
En ablaciones miópicas de pequeño diámetro y con perfiles de ablación oblatos, tiende a observarse una mayor hiperplasia epitelial compensatoria en las regiones más planas y por lo tanto regresión refractiva. Este fenómeno es sensiblemente menor con la utilización de los nuevos perfiles asféricos de ablación que utilizan zonas ópticas más amplias y cambios queratométricos menos pronunciados.
En los tratamientos hipermetrópicos ocurre exactamente lo contrario, se observa un adelgazamiento epitelial a nivel del ápice corneal y un engrosamiento periférico.
Para muchos autores la planificación de un retratamiento hipermetrópico debiera depender del mapa epitelial más que de la queratometría. Existen casos de queratometrías relativamente bajas pero que corresponden a adelgazamientos epiteliales compensatorios inferiores a 30 micrones en el ápice e hiperplasia epitelial periférica. De realizarse un re-tratamiento en estos casos, podría adelgazar aún más el epitelio, generando en consecuencia una disrupción del epitelio e incluso cicatrización del ápice. Se considera que por cada dioptría tratada se produce un adelgazamiento de 2 micras a nivel epitelial.(5)
Aplicación en tratamientos fototerapéuticos.
Este novedoso método diagnóstico nos permite conocer con mayor precisión las zonas correspondientes a irregularidades de la superficie estromal y programar la profundidad de los tratamientos en base a la remodelación epitelial compensatoria.(6)
También es de suma utilidad para la evaluación de la profundidad de opacidades anteriores.
Nuevos estudios tienen como objetivo la aplicación de técnicas de ablación guiadas por mapas epiteliales para optimizar los tratamientos de córneas irregulares.(7)
Remodelación epitelial en el Crosslinking
Recientes estudios afirman que el tratamiento con Crosslinking estimularía la remodelación corneal generando, en los primeros dos a tres meses posteriores al tratamiento, un efecto suavizado de la superficie que explicaría la mejoría en la agudeza visual de estos pacientes. (8)
Conclusión:
Desde 1921 Alfred Vogt podía diagnosticar, mediante el uso de la lámpara de hendidura, diferencias en el espesor corneal en casos de irregularidad de la superficie. Desde entonces existía la inquietud por entender la remodelación corneal. Pero con el desarrollo de la tomografía coherente, la microscopía confocal in vivo y la ultrasonografía de alta frecuencia, se dispone de herramientas de enorme valor para el diagnóstico y tratamiento de afecciones corneales. (9)
La posibilidad de medir el espesor epitelial nos brinda la posibilidad de hacer un diagnóstico temprano del queratocono como así también identificar falsos positivos de estudios topográficos.
Está nueva tecnología nos ayuda entender el comportamiento del epitelio y su mecanismo de remodelación para una programación más eficiente de tratamientos guiados por topografía y re-tratamientos refractivos.
El futuro desarrollo de nuevos equipos de ASOCT permitirá una análisis de mayor resolución, diámetro de exploración y fácil aplicación.