Catarata después de cirugía refractiva – 10 tips

Hace casi 40 años que comenzó a popularizarse la cirugía refractiva en la comunidad oftalmológica mundial. Millones de pacientes han sido operados con diversas técnicas por lo que ahora muchos de ellos, al llegar a mayor edad, han desarrollado catarata. Esto representa un reto muy particular para el cirujano por la dificultad del cálculo preciso del lente intraocular (LIO) y en especial por el nivel de exigencia que estos pacientes demuestran con altas expectativas de quedar sin lentes después de la cirugía.

Es difícil generalizar en este tema, ya que cada defecto preexistente corregido requerirá un abordaje diferente acorde a la cirugía realizada (queratomileusis en sus diferentes variedades, queratotomías radiales o trasversales, modificaciones del colágeno corneal por distintos métodos, ablaciones con excimer láser, por mencionar solo algunas).

Todos sabemos que básicamente son dos los factores más determinantes en el cálculo preciso del LIO, la longitud anteroposterior del globo ocular que, dicho sea de paso, en muchos de estos pacientes son de dimensiones extremas y el poder central de la córnea. Cada vez más se agregan datos a las fórmulas de regresión de última generación (Figura 1 y 1a), pero la “piedra angular” en pacientes poscirugía refractiva sigue siendo determinar el poder corneal central (K). (Figura 2)

Es necesario agregar a este “rompe cabezas” la modificación de la relación curvatura anterior/curvatura posterior de la córnea tallada que implica que la asunción del índice refractivo de 1.3375 ya no es válida.
Me atreveré a ser lo más práctico en mis sugerencias ya que cientos de publicaciones se han hecho al respecto y aún no tenemos el método infalible que prácticamente nos garantice la corrección refractiva deseada.

1. “Chair time”

La clara conversación en la oficina del primer día de visita es fundamental con estos pacientes, por las expectativas, a veces irreales, de recuperación visual para múltiples distancias. Extiéndase en el tiempo que generalmente toma con sus pacientes de catarata rutinarios. Enfatice en la poca predictibilidad del resultado óptico por las alteraciones que ha tenido la córnea operada y la diversidad de métodos, todos imprecisos, que tratan de determinar el poder del LIO. Asegúrese de que el paciente acepte la probabilidad de que, aunque se pueda reducir considerablemente su defecto refractivo, aun necesite suplementar con anteojos para lejos o cerca. Explique también claramente las limitaciones en alternativas de LIO debido a su condición particular. Muchos vienen ya informados sobre los LIO multifocales y esperanzados en que le sean implantados.

2. Historia refractiva

Trate de obtener toda la información óptica y técnica que le fue hecha al paciente antes de realizarse la cirugía refractiva, particularmente refracción, queratometrías y topografías previas, así como detalles de su cirugía.

3. Evaluación técnica preoperatoria

Haga muchas medidas en la evaluación técnica preoperatoria. Me refiero a queratometrías manuales y computarizadas, aunque sabemos que estas hacen tomas entre 2.6 a 3.2 mm del centro de la córnea, lo que sobrestima el poder corneal (K) en caso de ablaciones miópicas, subestimando el poder del LIO con la consecuente hipermetro- pía residual y subestima la K en ablacio- nes periféricas hipermetrópicas, sobres- timando el poder del LIO, induciendo miopía posoperatoria (Figura 3). Rea- lice topografías y tomografías corneales, teniendo en cuenta que las SIM K o las MIN K tampoco son las que reflejan el verdadero poder corneal central.

4.Herramientas de tecnología avanzada
Utilice diversos equipos de última generación para sus medidas preoperatorias tanto para la biometría como para la topografía – tomografía – aberrometría corneal y tomografía óptica coherente de segmento anterior (AS-OCT).
5.Determinar el poder central de la córnea (K)
Haga el cálculo del poder central de la córnea (K) con distintos métodos, no confíe en uno solo, especialmente si las ablaciones con excimer han sido para altas ametropías o en casos de queratotomías incisionales para miopía o astigmatismo. Compare las K obtenidas con diferentes métodos como a) el método del cálculo, b) buscar manualmente, con el cursor en el área central del mapa topográfico, la lectura más plana (en cirugías de miopía) (Figura 4) y la más curva (en cirugías de hipermetropía) (Figura 5), descartando las medias de SIM K y MIN K c) el método del lente de contacto duro, etc. En el Pentacam sugiero buscar el True Net Power en el milímetro central del Holladay Report (Figura 6).

6. Cálculo preoperatorio del LIO
Utilice fórmulas de última generación para el cálculo del LIO (Figura 7), pero recuerde que la K debe corroborarla usted, ya que sin importar lo sofisticada o la cantidad de factores y medidas que incluya la fórmula, el poder corneal del milímetro central es el determinante. Compare el LIO sugerido con distintas fórmulas y descarte aquellos que excedan los márgenes extremos de poderes (Figura 8). Siempre compare los resultados de estas medidas con fórmulas de cálculo online como la de ASCRS, la del Dr. Warren Hill o la del Dr. Jack Holladay, entre otras.

7. Cálculo intraoperatorio del LIO
Existen también propuestas que prefieren determinar el poder del LIO intraoperatoriamente ya sea por refracción con los métodos de Escaff y Lanchulev o por aberrometría con equipos como el ORA o el Holos. Sin embargo, ante la presencia de córneas irregulares, es preferible comprobar con otros métodos de cálculo previo por la posible imprecisión en las medidas.

8. Fluctuación refractiva
En casos con queratotomía radial (QR) previa, es frecuente la fluctuación de la visión en aquellos pacientes que se han hipercorregido con los años, siendo más hipermétropes en las mañanas por mayor aplanamiento corneal secundario al aumento de la presión intraocular por incremento de la producción del humor acuoso durante la posición de cúbito al dormir. Al caer la presión intraocular durante el día, al final de la tarde la cornea será más curva, cambiando las queratometrías (K) y refracción del paciente. Es importante en estos casos realizar diversas tomas a primeras horas de la mañana y lo más tarde posible en el día. Una vez que tengamos los resultados, advertirle al paciente sobre la inestabilidad refractiva posoperatoria y decidir con él cuando prefiere ver mejor y la casi certeza de tener que utilizar anteojos a determinadas horas.

9. Durante la cirugía
En pacientes con incisiones radiales o trasversales en la córnea, debemos mantenernos lo más alejados posible de ellas. En caso de QR de 4 incisiones, realizo la entrada de 2.0 o 2.2 mm equidistante entre dos de las incisiones y la paracente- sis auxiliar a 90 grados también entre otras 2 incisiones radiales. En caso de 8, 12 o 16 radiales, hago un colgajo conjuntival para en- trar en área corneoescleral o escleral, también distanciándome de las incisiones radiales (ver video). Además de lo anterior, amplío la inci- sión principal a 2.7 mm para evitar una pre- sión excesiva del cartucho al inyectar el LIO con la potencial complicación de apertura de una o unas incisiones radiales. Vaya siempre preparado para esta eventualidad utilizando las suturas y la técnica idónea para reparar esta dehiscencia de los cortes radiales.

En casos de queratomileusis o LASIK, mantenga su rutina de cirugía convencional evitando manipular el flap y prevenir así la posible siembra de células epiteliales en la entrecara. Generalmente uso metilcelulosa sobre la córnea, lo que evita el constante goteo de BSS que puede hiperhidratar el epitelio y facilitar una epitelización de la interfase o dentro de las incisiones en las queratotomías refractivas, las cuales ocasionalmente pueden ser mas frágiles y poco compactas. En pacientes con PRK, anticipe la presencia o no de opacidad (haze) que pueda dificultar algunos pasos como la capsulorrexis.

10. Qué LIO debo implantar
Por último, la decisión del LIO. Ante todo, el antecedente de cirugía queratorrefractiva es para mí una contraindicación de LIO multifocal. Las aberraciones de alto orden generadas por la cirugía refractiva previa exagerarán las disfotopsias positivas en el posoperatorio. Este tipo de lente está diseñado para recibir una imagen muy regular aportada por la superficie ocular (película lagrimal y córnea), la cual está casi siempre alterada en estos pacientes. Si el paciente está muy motivado a ver de lejos y cerca sin anteojos, le explico sobre la “monovisión”, la cual trato de probar previamente, apuntando a -0.25 D en el ojo dominante y -1.50 D en el no dominante. Algunos colegas también usan los LIO de profundidad focal extendida. Mi preferencia es el LIO monofocal asférico, de aberración esférica negativa, en pacientes operados de miopía y neutros o esféricos con aberración esférica positiva para los operados de hipermetropía. He tenido excelente experiencia con LIO tóricos en casos de astigmatismos coexistentes poscirugía queratorrefractiva.

Si hay error refractivo residual en el posoperatorio, prefiero que sea hacia la miopía, lo que es mejor tolerado que la hipermetropía. De ser importante este error, el implante secundario de otro LIO en el Sulcus (piggyback) o el reemplazo del primer lente debe estar planteado oportunamente. En defectos menores, excepto en casos de queratotomías, prefiero realizar PRK en lugar de LASIK, evitando someter a presiones de más de hasta 60 mm de Hg a un ojo pseudofáquico.