Avances en córnea y cirugía refractiva
Coordinadores
Dr. Heriberto Marotta – Argentina
Dr. Franco Pakoslawski – Argentina
Panelistas
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. José Miguel Varas – Ecuador
Contacto
Dr. Heriberto Marotta – heribertomarotta@hotmail.com Dr. Franco Pakoslawski– francopakos@gmail.com
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com
Caso clínico
Paciente de 25 años de edad que consulta para cirugía refractiva y refiere intolerancia a lentes de contacto.
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Agudeza visual
» OD: 20/20 c/ -6.25 -1.25@160
» OI: 20/20 c/ -6.00 -2.25@150
Paquimetría central:
» OD: 545 μm
» OI: 538 μm
» Prof. cámara anterior: 2.75 mm AO
Topografías prequirúrgicas:
Se opera respetando patrones de seguridad:
Posoperatorio al año
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Agudeza visual
» OD: 20/25 20/20 c/-0.50@70 » OI: 20/25 20/20 c/-0.75@115
Regresa a los 4 años refiriendo disminución de agudeza visual.
- OD: 20/70 c/ -1.50 -3.50@40
- OI: 20/200 c/ -7.50 -3.50@86Topografías: ectasia corneal en ambos ojosSe comienza tratamiento con timolol 0.5, no tolera bien LC. Se decide colocación de segmentos corneales y CXL OI.Último control
- OD: 20/30dif c/Lente de contacto
- OI: 20/30dif c/Lente de contactoEn el análisis retrospectivo, el único pa- rámetro alterado que encontramos fue el índice de Porcentaje de Tejido Alterado (PTA: flap + ablación/espesor central cor- neal) el cual al momento de la cirugía aún no había sido descripto.PTA:OD: 38.63 %
OI: 40.53 %
Preguntas del caso
1. ¿Hubiese actuado de forma dife- rente al no existir el índice PTA?
Dr. Marcelo Sterzovsky: Este es un caso en que viendo detenidamente las imágenes se observa una ligera asimetría en la forma del moño astigmático, que si bien es ortogonal revela una preponde- rancia hacia el sector inferior. Se suma a esto una aberrometría con un RMS supe- rior al normal y no contar con curvatura posterior corneal, lo que a pesar de tener una paquimetría normal, dada la edad del paciente, me podría hacer pensar que es una situación sospechosa y que debo ser cauto en la elección de la técnica.
En este caso la medición de la cámara anterior es de 2.75 mm, lo que contraindica la lente de mi elección, que es la de cámara posterior, por lo que solo me queda una posibilidad que es practicar PRK con mitomicina, con la que tengo 25 años de experiencia y nunca he tenido una ectasia, aun en casos límites como este.
Dr. José Miguel Varas: Probablemente sí. Este caso fue operado en 2011/2012 cuando el paciente tenía 25 años, dos o tres años antes de la publicación de Marcony Santhiago sobre el PTA en AJO 2014.
Sin embargo, las topografías del ATLAS permiten estudiar la altura de la cara anterior de la córnea. Siendo éste un índice menos sensible que la altura de la cara posterior, este primero no deja de ser específico (la cara posterior sólo se puede observar integrando el ATLAS al Visante). En las fotos sólo se puede ver el frente de onda proveniente de la cara anterior que sugiere un patrón cromático no despreciable en ambos ojos que levanta ya una alerta.
El ATLAS también tenía un módulo para detección de queratocono llamado PATHFINDER II que orientaba sobre la interpretación básica de la topografía.
Por otro lado, se asume que el corte del microqueratomo es de 120 μm y sabemos que algunos microqueratomos pueden cortar más de 60 micras por encima de lo marcado en su etiqueta.
Aunque suene post hoc ergo propter hoc, la simulación demuestra cierto grado de traspasodelPTAen41y44%. No obstante, el mayor riesgo parecería originarse en la irregularidad corneal, solo demostrada en la imagen de frente de onda corneal. (Ver imagen 6)
2. ¿Qué tratamiento utiliza para el tratamiento de ectasia pos-LASIK?
Dr. Marcelo Sterzovsky:
Mi tratamiento de elección es realizar crosslinking epioff utilizando riboflavina isotónica, tomando paquimetría intraoperatoria e irradiación UV 30 minutos a 3 mw x cm cuadrado si el cuadro presenta rápida evolución, o 10 minutos a 9 mw por cm cuadrado en casos más leves y posterior adaptación a lentes de apoyo escleral, con los que obtienen una satisfactoria agudeza visual y confort.
Dr. José Miguel Varas: Si la detección es temprana y el espesor central lo permite, es válido reforzar la córnea con riboflavina y luz UVA con el fin de observar detención de la progresión. Si aun así la irregularidad es muy grande, he encontrado en pocos casos tratados resultados mixtos, ya que en este tipo de ectasias el patrón topográfico tiene la suma de una ectasia circunscrita más una ablación. Es decir, se presentan con un patrón diferente a las ectasias como el queratocono.
Por otro lado, los lentes esclerales son un recurso que siempre ayuda en casos donde la irregularidad está fuera del alcance de los segmentos intracorneales. Y por último en condiciones aún más extremas siempre queda el último recurso de la queratoplastia laminar profunda.
