Noticiero ALACSA – R :: Noviembre 2009

 

 

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Editorial
Orbscan, IOL Master y método del duplo K para Biometría post Cirugía Refractiva
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
74a, fem., con catarata cortical C4, AV: D: 20/60 I: 20/60; biometría: 21.00D AO con indicación de LIO tórica para corrección de astigmatismo corneal. 1º ojo cirugía sin intercorrencias; AV postoperatoria: 20/25, refracción para lejos plana. 2º ojo con una lesión de la capsulotomia, capsulotomia anterior quedo discontinua. Coloco la LIO tórica … o hay otra opción?
Dr. Angel Pineda – Venezuela

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 55a, sometido a Lasik-H para corrección de +2.00DE AO. Postoperatorio sin alteraciones hasta la 3ª semana cuando inició una queratitis punctata superficial bilateral con disminución de AV. Como conducir? Cual el diagnóstico? Cual la conducta? El pronóstico?
Dra. María José Cosentino – Argentina

Opinión de los especialistas
Pregunta: El índice de opacificación capsular depende de la LIO: a) ser de acrílico; b) ser de silicona; c) el borde ser en ángulo recto, independiente del material. Por qué?
Dr. José Beniz Neto – Brasil
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana

Pregunta: En un paciente fáquico con indicación de LIO fáquica para corrección de ametropía esférica; la corrección del cilindro seria con: a) LIO fáquica tórica; b) LIO fáquica + cirugía corneal; c) ninguna.
Dr. Paulo Fadel – Brasil
Dr. Miguel Srur – Chile

Calendario ALACCSA–R 2010

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Al Profesor Doctor Carlos J. Argento (QEPD) 11 Noviembre 2009

Por medio de estas líneas, en este momento de tristeza y conmoción que nos invade, tengo el deseo profundo de dedicarle el espacio tan merecido que ha ocupado en la vida social y oftalmológica, desde la docencia al profesionalismo, al Profesor Doctor Carlos J. Argento.
Mencionar el nombre de Carlos Argento, significa mucho para cada uno de nosotros que hemos tenido la suerte y la gran satisfacción de haberlo podido conocer.
Quizás las palabras no alcancen para hacer un homenaje a tan destacado y distinguido colega.
Profesor innato, Maestro con gran vocación, y Amigo.

Su profesionalidad indiscutida, su docencia incansable, y permanente dedicación vocacional, lo han destacado como uno de los mayores ejemplos en nuestra especialidad.
Su invalorable aporte a la formación y progreso de la especialidad, han recorrido el mundo de la Oftalmología.
Con destacada firmeza y empuje que lo caracterizaba ha ocupado la Presidencia de ALACCSA-R durante los años 1994 y 1995, dejando su legado como ha sido siempre durante sus años de vida.
Actualmente integraba el Board de la Mesa Directiva de ALACCSA–R.
Lamentamos tan irreparable pérdida, con dolor en el corazón.
Agradecemos todo lo que nos dió en vida, como destacado profesional y docente de la oftalmología.
Quiero darle una oración de paz y agradecer haber conocido a tan especial persona.

En nombre de toda la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva y de todos los colegas que la integramos, acompañamos a su señora esposa, Lidia, y a sus hijos, Sebastián, Nicolás y Francisco.

Querido Maestro, que en paz descanse.
Gracias!!!!

Dr. Néstor Gullo, Jr Presidente de la Mesa Ejecutiva de ALACCSA-R

Orbscan, IOL Master y método del duplo K para Biometría post Cirugía Refractiva
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br

Uno de los mayores desafíos en la cirugía de catarata en pacientes previamente sometidos a cirugía refractiva corneal es el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular (LIO) a ser implantada, principalmente después de cirugía refractiva miópica.
La biometría es menos previsible en estos casos, generando error biométrico, normalmente hipermetrópico en los pacientes operados de miopía.
Las dos principales fuentes de error biométrico son las fórmulas y la medida de la real curvatura central de la córnea. El diámetro anteroposterior no es alterado por la cirugía refractiva.
Las formulas biométricas de 1ª e 2ª generación fueron desarrolladas para ojos con córneas normales, no operadas, considerando una relación constante de las curvaturas corneales anterior y posterior. En las córneas normales, esta relación es de aproximadamente 82%, o sea, el rayo de curvatura posterior es 1.2mm menor que el anterior, proporcionando un índice de refracción corneal de 1,3375.
Después de la cirugía refractiva, esta relación cambia, alterando consecuentemente el índice de refracción de la córnea.
Además, estas fórmulas consideran la curvatura corneal para calcular la posición efectiva de la LIO. Medidas muy planas de la curvatura corneal estiman falsamente la posición efectiva de la LIO en relación a la córnea.
En 2003, Aramberri inteligentemente describió un método que considera una dupla queratometria, donde la curvatura corneal original (pre cirugía refractiva) es utilizada para la posición efectiva de la LIO, y la curvatura corneal post cirugía refractiva para la fórmula de vergencia. Este método del duplo-K mejoró considerablemente la previsibilidad de los resultados.

Otro factor de error muy importante en estos casos es la medida de la curvatura central de la córnea post cirugía refractiva (K-post) que invariablemente es sobreestimada con el queratómetro y con los topógrafos basados en los discos de plácido.
El queratómetro y los topógrafos basados en disco de plácido hacen una media del anillo central que es proyectado sobre la superficie corneal, dando una medida inadecuada, pues es una inferencia de la curvatura central. Esta medida generalmente es mayor que la curvatura central real, siendo el resultado casi invariablemente un error hipermetrópico en el postoperatorio de la catarata.
Otros métodos, tal como el de la historia clínica, de la lente de contacto rígida y de la queratometria ajustada son tentativas aproximadas, pero todavía muy imprecisos.
El uso de la tomografía corneal con el Orbscan II o el Pentacam se ha revelado más preciso para la evaluación de la curvatura central corneal, pues estos tomógrafos consiguen rastrear toda la superficie corneal, incluyendo su centro geométrico, obteniendo valores reales de la curvatura corneal central.
Otro problema es que en la mayoría de las veces no tenemos la queratometria pre cirugía refractiva (K-pre). Una alternativa es colocar la media queratométrica de la población (43,8D), que en la gran mayoría de los casos proporciona resultados fieles.

Utilizando la media de los 2mm del Orbscan II para el cálculo del K-post, 43,8D como K-pre, el método del duplo-K y el IOL Master para el cálculo biométrico de las LIOs, en estos casos estamos obteniendo resultados refraccionales muy satisfactorios después de la cirugía de catarata.
Aplicamos prospectivamente esta metodología para el cálculo biométrico en 34 ojos de 25 pacientes previamente sometidos a cirugía refractiva corneal (20 ojos con queratotomía radial, 7 con Lasik miópico, 5 con Lasik hipermetrópico y 2 con PRK hipermetrópico).
La media refraccional que obtuvimos después de la cirugía de catarata en los pacientes operados de miopía fue de -0,51 ± 1,19 D, variando de +1.50 D a -3,00 D, y en los pacientes operados de hipermetropía, +0,29 ± 1,77 D, variando de +2,25 D a -1,50 D.
El peor resultado obtenido fue en un ojo donde la curvatura central corneal fue muy plana (24,72 D), con equivalente esférico postoperatorio de -3,00 D.
Al comparar estos resultados con el cálculo biométrico utilizando la queratometria o el K simulado de la topografía corneal para obtención de la curvatura central, los resultados de equivalente esférico tendrían una gran imprevisibilidad en los pacientes operados de miopía (de +4,37 D a -7,00 D, y de +2,75 D a -7,00 D, respectivamente).
Ya en el grupo de pacientes operados de hipermetropía, los resultados no serian tan dispares (variación de +0,37 D a -2,50 D utilizando la queratometria, y de +0,87 D a -3,75 D, utilizando la topografía).
Otras fórmulas fueron desarrolladas en los últimos años para también intentar solucionar estas cuestiones, tales como la fórmula de Holladay II, BESSt, Masket, Shammas, Hill-Wang-Koch, Haigis-L, proporcionando resultados también satisfactorios. De estas, las más precisas son la Holladay II y la Masket.
Nuestra pequeña serie de casos sugiere que la utilización del Orbscan II para obtener la media de la curvatura central de la córnea post cirugía refractiva en el método del duplo-K tiene una precisión bastante aceptable para el cálculo de la lente intraocular a ser utilizada en la cirugía de catarata.

Referencias bibliográficas
1. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg 2003; 29(11):2063-8.
2. Borasio E, Stevens J and Smith GT. Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery: BESSt formula. J Cataract Refract Surg 2006; 32:2004-14.
3. Chen L et al. Analysis of intraocular lens power calculation in post-radial keratotomy eyes. J Cataract Refract Surg 2003; 29:65-70
4. Cvintal T e Leal EB. Biometria em situações especiais – cálculo da lente intra-ocular em olhos submetidos à ceratotomia radial. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. p.191-199.
5. Fam HB and Lim KL. A comparative analysis of intraocular lens power calculation methods after myopic excimer laser surgery. J Refract Surg 2008; 24:355-60.
6. Garg A. Optical biometry with IOL Master. Em: Garg A, HOyos JE and Dementiev D. Mastering techniques of IOL power calculations. Jaypee, New Dehli, 2005. p.51-54.
7. Haigis W. Intraocular lens calculation after refractive surgery for myopia: Haigis-L formula. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1658-63.
8. Hamdi IM, Artola A and Alió JL. New frontiers for the perioperative data method for IOL calculation following corneal refractive surgeries. Eur J Ophthalmol 2006; 16:809-15.
9. Ho JD et al. Estimation of the effective lens position using a rotating Scheimpflug camera. J Cataract Refract Surg 2008; 34:2119-27.
10. Hoyos JE et al. IOL power calculation after corneal refractive surgery. Em: Garg A, Hoyos JE and Dementiev D. Mastering techniques of IOL power calculations. Jaypee, New Dehli, 2005. p.161-172.
11. Kwitko S e Severo N. Biometria em situações especiais – cirurgia refrativa corneana. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. p.181-186.
12. Lacava AC, Caballero JC e Centurion V. Biometria óptica por interferometria de coerência parcial. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. p.49-52.
13. Ladas JG et al. Intraocular lens power calculations using corneal topography after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 2001; 132:254-5.
14. Leal EB e Leal EB. Biometria em situações especiais – cálculo da lente intra-ocular em olhos submetidos à ceratotomia radial. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. pp.187-190.
15. Maidana EJ et al. Método para obter el K pré-op usando somente o mapa pós-op. XXV Pan American Congress of Ophthalmology, March 18-21, 2005, Santiago, Chile.
16. Masket S and Masket SE. Simple regression formula for intraocular lens power adjustment in eyes requiring cataract surgery after excimer laser photoablation. J Cataract Refract Surg 2006; 32:430-4.
17. Nosé W e Forseto AS. Biometria em situações especiais – cirurgia refrativa corneana. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. p.177-180.
18. Qazi MA et al. Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia. J Cataract Refract Surg 2007; 33:21-30.
19. Savini G et al. Corneal power measurements with the Pentacam Scheimpflug camera after myopic excimer laser surgery. J Cataract Refract Surg 2008; 34:809-13.
20. Shammas HJ and Shammas MC. No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007; 33:31-6.
21. Sónego-Krone S et al. A direct method to measure the power of the central cornea after myopic laser in situ keratomileusis. Arch Ophthalmol 2004; 122:159-166.
22. Wang L, Booth MA and Koch DD. Comparison of intraocular lens power calculation methods in eyes that have undergone laser-assisted in-situ keratomileusis. Trans Am Ophthalmol Soc 2004; 102:189-96.

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En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
74a, fem., con catarata cortical C4, AV: D: 20/60 I: 20/60; biometría: 21.00D AO con indicación de LIO tórica para corrección de astigmatismo corneal. 1º ojo cirugía sin intercorrencias; AV postoperatoria: 20/25, refracción para lejos plana. 2º ojo con una lesión de la capsulotomia, capsulotomia anterior quedo discontinua. Coloco la LIO tórica … o hay otra opción?

Dr. Angel Pineda – Venezuela
E-Mail: angelpinedaf@hotmail.com
Una de las condiciones para colocar el LIO Acrysof Torico es la integridad de la capsulorexis anterior, así como la integridad de la capsula posterior, para garantizar la adecuada alineación y centrado del LIO dentro del bolsillo capsular. En casos en donde hay solo un desgarro pequeño de la capsulorexis anterior yo colocaría el LIO igualmente dentro del saco capsular. Cuando definitivamente existe una interrupción de la capsulorexis anterior, por ejemplo, que se haya prolongado y desgarrado a la periferia, no colocaría el LIO torico por temor a que el mismo rote y/o se descentre y se pierda el efecto correctivo del mismo o incluso aumente el astigmatismo refraccional en el postoperatorio. En esos casos mi conducta seria colocar un LIO monofocal acrílico de 3 piezas (MA60) y esperaría por lo menos un mes para corregir con PRK el astigmatismo residual o 2 meses para corregir el mismo con LASIK.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 55a, sometido a Lasik-H para corrección de +2.00DE AO. Postoperatorio sin alteraciones hasta la 3ª semana cuando inició una queratitis punctata superficial bilateral con disminución de AV. Como conducir? Cual el diagnóstico? Cual la conducta? El pronóstico?

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Este caso se puede relacionar con dos situaciones (coexistentes o no):
1. Un cuadro de ojo seco tóxico causado por la profilaxis postoperatoria que instauramos de rutina todos los cirujanos refractivos.
En este caso, la disminución de la agudeza visual se debe a la alteración de la superficie ocular, por lo que es un cuadro transitorio en tanto esta última se restablezca.
Frente a estos cuadros lo ideal es suspender el tratamiento tópico. De haber síntomas, indicar sólo instilación de solución fisiológica.
El pronóstico es bueno y está directamente relacionado con el control de la reacción tóxica y el tiempo de “wash-out” de la/s droga/s. Es necesario explicar debidamente el cuadro al paciente para reducir la ansiedad y que entienda que es un fenómeno transitorio de carácter benigno.
2. Un cuadro de ojo seco relacionado con el cambio de curvatura corneal ocasionado por el aumento de la queratometria postoperatoria que altera la dinámica del parpadeo.
En este caso, es conveniente explicar que deberá aguardar la estabilización de la película lagrimal, la cual se irá adaptando a los nuevos perfiles mencionados. En algunos casos no inflamatorios, es beneficioso complementar el tratamiento con colocación de punctum plugs.

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Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: El índice de opacificación capsular depende de la LIO: a) ser de acrílico; b) ser de silicona; c) el borde ser en ángulo recto, independiente del material. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. José Beniz Neto – Brasil
E-Mail: beniz@cbco.com.br
Para responder a una sola opción sería la letra C.
Con respecto a la opacificación capsular, consideramos la angulación del borde de la lente como el principal factor protector, debe estar en ángulo recto, dificultando así la migración de células epiteliales y consecuentemente opacificación capsular.
En relación a los materiales acrílicos o silicona, no existe comprobación de que sea un factor significativo. Pero se sabe que el acrílico hidrofóbico tiene características de mejor adhesión capsular, siendo por este motivo, teóricamente más adecuado.
Otro factor relevante de que ser citado es la angulación entre la parte óptica de la lente y los hápticos (alrededor de 10º), que proviene un contacto más íntimo entre la óptica de la lente y la cápsula, más una forma de dificultar la migración celular.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana
E-Mail: arnaldo@espaillatcabral.com
El proceso de opacificación capsular es de carácter multifactorial, en donde tres serán los factores que influyen de manera importante: a) La técnica quirúrgica, b) El tipo de paciente y c) El tipo de lente intraocular a implantar.
La opacificación de la cápsula posterior proviene de la migración de las células epiteliales cristalinianas que están en la cápsula anterior y en la región ecuatorial y que no fueron eliminadas durante la fase de irrigación/aspiración del saco capsular en la cirugía de extracción de la catarata. Por ello, es importante ser exhaustivo y cuidadoso en la aspiración y pulido del área ecuatorial y anterior de la bolsa capsular.
En los niños, en los adultos jóvenes y en los pacientes diabéticos hay una mayor incidencia de opacificación capsular luego de la cirugía de la catarata 1. El índice de opacidad capsular en los niños es el mayor de todos y el de más rápida aparición. Por eso, de entrada se recomienda que en los niños se haga una capsulorexis circular continua posterior y vitrectomía anterior en el mismo acto quirúrgico de la extracción de la catarata.
Se ha demostrado que los lentes intraoculares acrílicos hidrofílicos se asocian a una mayor incidencia de opacificación capsular que los hidrofóbicos 1-2. Sin embargo, el factor definitivo que se asocia a la opacificación capsular no es tanto el tipo de material (acrílico hidrofílico, acrílico hidrofóbico o silicona) si no más bien la construcción de sus bordes. Es un hecho reportado en diferentes publicaciones que la construcción de los bordes del lente intraocular en forma rectangular, bien definida y angulada, crea una barrera mecánica muy efectiva al avance centrípeto en la cápsula posterior de las células epiteliales cristalinianas 1,3. Así mismo, hay estudios que demuestran que la construcción de los bordes del lente intraocular en forma de ángulo recto produce una doblez o indentación en la cápsula posterior que también contribuye de manera efectiva a reducir la opacificación capsular 4.
Los lentes de silicona modernos que son construidos con bordes como los descritos han demostrado una mayor reducción en la opacificación capsular que los del pasado cuando eran construidos con borde redondos. Igualmente, no se ha demostrado diferencias entre los lentes intraoculares con bordes en ángulo recto de una pieza o de tres piezas, en cuanto a su capacidad para asociarse a una menor incidencia de opacificación capsular 5.

1. Awasthi N, Guo S, Wagner BJ. Posterior Capsular Opacification. A Problem Reduced but not Yet Eradicated. Arch Ophtalmol. 2009;127 (4): 555-562.
2. Kugelberg M, et al. Posterior Capsule Opacification after Implantation of a Hydrophillic or a Hydrophobic Acrylic intraocular lens: One-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2006;32 (10): 1627-1631.
3. Cheng JW et al. Efficacy of Different Intraocular Lens Materials and Optic Edge Designs in Preventing Posterior Capsular Opacification: A Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2007;143 (3): 428-436.
4. Nishi O, Nishi K, Wickström K. Preventing Lens Epithelial Cell Migration Using Intraocular Lenses with Sharp Rectangular Edges. J Cataract Refract Surg. 2000;26 (10): 1543-1549.
5. Bender L et al. Effect of 1-piece and 3-piece Acrysof Intraocular Lenses on the Development of Posterior Capsule Opacification after Cataract Surgery. J Cataract Refract Surg. 2004;30 (4): 786-789.

Pregunta: En un paciente fáquico con indicación de LIO fáquica para corrección de ametropía esférica; la corrección del cilindro seria con: a) LIO fáquica tórica; b) LIO fáquica + cirugía corneal; c) ninguna.

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
En el paciente fáquico, con astigmatismo, tengo dos abordajes: procuro hacer la incisión en el meridiano más curvo e incisión limbar para astigmatismo hasta 2.50 dioptrías. Para pacientes con astigmatismo arriba de 2.50 dioptrías prefiero hacer primero el implante de la lente intraocular y 60 días después hago cirugía a laser (PRK), avisando previamente el paciente y familiares de la necesidad de una segunda cirugía.
No hago implante de LIO fáquica tórica por la dificultad de colocar en el meridiano correcto en el caso de la Artisan y de la rotación de la LIO en el caso de ICL.
No veo la corrección del astigmatismo como una desventaja en el caso de las LIOs fáquicas, pues con la corrección de la ametropia esférica, mismo sobrando un residual de astigmatismo, normalmente estos pacientes quedan satisfechos, porque la finalidad no es se librar completamente del grado y sí, no depender de un artefacto (gafas o lentes de contacto) para hacer todo en la vida.
As LIOs fáquicas cuando bien indicadas, son procedimientos que mejoran la calidad de visión y la calidad de vida del paciente y el índice de satisfacción es muy alto.

Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net
Todo dependerá del grado de astigmatismo.
Astigmatismo > 2 D Nuestra indicación es LIO fáquico tórico.
Astigmatismo < 2 D IRL en el caso en que la implantación sea de LIOs flexibles, como Acrysof fáquico, ICL o Artiflex. Sin embargo como una alternativa de menor costo, está la implantación de LIO Artisan con ajuste de la incisión.
En astigmatismos residuales hacemos ajuste Bioptic.

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• • ASCRS Symposium and Congress
    Participación ALACCSA-R
    09 – 14 Abril, Boston – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
    SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
    Participación ALACCSA-R
    19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
  • World Ophthalmology Congress
    Participación ALACCSA-R
    05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
    Informaciones: www.woc2010.org
    E-mail: alaccsa@aol.com
  • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
    30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
    E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
    Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902