Noticiero ALACSA – R :: Enero 2011

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Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
Aspectos relevantes para una biometría patrón oro
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué tipo de lentes fáquicos prefiere colocar? Por favor, justifique su elección.
Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Foro Refractiva
Alcances del Láser Femtosegundo: análisis y opiniones de expertos
Coordinador: Dr. Daniel Badoza – Argentina
Panelistas: Dra. Maria José Cosentino; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina; Dr. Carlos Gutiérrez – España

Administración en Oftalmología
El retraso del médico
Dr. Celso Marra Pereira – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

Directores y Delegados ALACCSA-R

• Traducción apoyo ALCON
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• Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Encuesta: responda hoy!!!

A partir de la edición de enero 2011 presentaremos mensualmente esta encuesta informal cuyo objetivo principal es crear un perfil genérico de la cirugía de catarata y de la cirugía refractiva en América Latina.
Es también de interés de la dirección de la ALACCSA-R conseguir una mayor integración y participación de los oftalmólogos interesados en esta área de la oftalmología.
Participe ya! Responda hoy y ahora!!
Gracias!!

Maria José Cosentino
Virgilio Centurion

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Aspectos relevantes para una biometría patrón oro
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
E-Mail: juancaballero@imo.com.br

Introducción
Con la mayor utilización de las lentes intraoculares Premium, como las multifocales, tóricas y asféricas y la concomitante “epidemia” de ojos sometidos a procesos refractivos ahora con catarata, el cálculo biométrico pasó a ocupar un papel de suma importancia en el planeamiento refractivo de la cirugía de catarata.
Al tripeé clásico de una biometría confiable, que consiste en medida correcta de la longitud axil, la determinación correcta del poder corneal y la elección criteriosa de la fórmula a ser aplicada correlacionando con la longitud axil, otros factores están recibiendo un peso importante en el cálculo biométrico. Estos nuevos factores son la profundidad anatómica de la cámara anterior, las constantes de las LIOs utilizadas por las fórmulas y la personalización de las lentes más utilizadas por cada cirujano.
Factores determinantes para una biometría previsible en ojos normales
En 1997 Holladay presentó en el congreso de la ASCRS las características biométricas de una población cataratosa, conforme tabla 1. Estos datos son importantes, pues resultados muy discordantes deben ser cuestionados y repetidos.

Longitud axial	23.5 ± 1.25 mm
K media	43.81 ± 1.6 dp
Blanco – blanco	11.7 ± 0.46 mm
Refracción	0.60 ± 2.00 dp
aACD	3.1 ± 0.30 mm
Espesor del cristalino	4.70 ± 0.41 mm
Edad	72 ± 12 anos

Tab. 1: Características biométricas medias de una población cataratosa (N=1079)

Medida de la longitud axil (L)
La medida de la longitud axil ocular con ultrasonido o ecometría se viene utilizando desde la década del 60. Diversos biómetros ultrasónicos fueron desarrollados con esta finalidad, utilizando transductores de 8 o 10 MHz. El biómetro ultrasónico mide desde el ápice de la córnea hasta la membrana limitante interna de la retina. A partir de 1999, surgió un nuevo método de medida de la longitud axil ocular, a través de la interferometría a laser. El aparato fabricado por la casa Zeiss – IOL MasterTM mide desde el ápice de la córnea hasta el epitelio pigmentar retiniano y por eso sus medidas son cerca de 200 micrones mayores que las medidas ultrasónicas. Se realizaron varios estudios comparando la precisión de un método contra el otro, para medir el L, siendo el método óptico considerado más preciso, a pesar de algunas desventajas que pueden presentar. Otro equipo disponible es el LENSTAR LS900 / Allegro BioGraph.

Medida del poder corneal: queratometría (K)
La queratometría puede ser realizada por el método manual, automatizada o por los modernos métodos de tomografía del segmento anterior, como el Orbscan o el Pentacam.
Si analizamos la ya obsoleta fórmula SRK, para cada dioptría de error medido tendremos híper o hipo corrección de 0.9en el cálculo de la LIO, o sea, en orden de magnitud podemos decir que existe una proporción de 1:1, donde para cada una dioptría errada en la queratometría preoperatoria corresponderá a una dioptría de ametropía en el postoperatorio.
Hay otra función importante de la queratometría que es, junto con el diámetro corneal, la de participar en el cálculo de la altura corneal (distancia del ápice de la córnea a la cara anterior de la LIO) y con eso, del cálculo de la constante “A”, de la profundidad de la cámara anterior (ACD) y del surgeon factor (SF). Estas contantes, aunque con nombres diferentes, determinan la posición de la lente dentro del ojo en las diferentes fórmulas. Se cree que en el futuro todas ellas serán convertidas para un valor de uso único por todas las fórmulas, el ELP (effective lens position).
Naroo(1) afirma que la medida de la superficie anterior de la córnea presenta buena correlación entre Orbscan y Pentacam, pero que en la medida de la superficie posterior de la córnea el Pentacam obtiene resultados más precisos.
Holladay(2) aforma que las medidas del poder central de la córnea después de la cirugía refractiva de PRK y Lasik, obtenidas por el Pentacam, son mucho más precisas que las obtenidas por queratometría o topografía corneal.

Se recomienda repetir la queratometría en ambos ojos si:
• K < 40.00 o > 47.00 D
• La diferencia del cilindro corneal es superior que 1.00 D entre los dos ojos.
• El cilindro corneal se correlacionar mal con el cilindro de la refracción.

Elección de la fórmula biométrica
Las fórmulas que actualmente presentan un aceptable índice de acierto son las llamadas fórmulas de tercera generación: SRKT, Hoffer Q y Holladay I; y las de cuarta generación: Holladay II y Haigis.

Fórmula SRKT
La fórmula SRKT es una fórmula adaptativa que utiliza los conceptos de las fórmulas teóricas optimizadas por la metodología de regresión. Utiliza la misma constante A de las fórmulas de regresión y presenta excelente desempeño especialmente en los altos miopes. La fórmula SRKT admite una corrección gradual a medida que el ojo se alarga.
Cuando hablamos en fórmula adaptativa referimos al hecho de la fórmula ser teórica, o sea, se basa en datos retrospectivos de 2.500 implantes calculados por la metodología de la regresión.

Fórmula Hoffer Q
La fórmula Hoffer Q utiliza: 1) una ACD personalizada desarrollada a partir de una serie de una determinada LIO; 2) un factor que aumenta la ACD con el aumento de la longitud axil: L; 3) un factor que aumenta la ACD con el aumento de la curvatura corneal: K; 4) un factor moderador de alteraciones de la ACD para ojos extremadamente largos (> 26mm) y cortos (< 22mm) y sin una constante adicionada a la ACD.
En la fórmula Hoffer Q, por lo tanto, la profundidad de la cámara anterior (aACD) en el postoperatorio, que fue considerada como constante en la fórmula Hoffer, pasa a variar dependiendo del ojo, considerándose que la LIO no asume la misma distancia del ápice corneal para todos los ojos. Por eso es considerada especialmente eficiente en ojos pequeños.

Fórmula Holladay I
Holladay y Olsen utilizan el concepto de la altura corneal propuesta por Fyodorov. La traducción del concepto de la altura corneal, sería el ELP (effective lens position), o sea, la posición efectiva que la LIO va a ocupar en el postoperatorio.
En la fórmula Holladay I, el autor considera la altura corneal en el plano del iris, dependiente del rayo de curvatura de la córnea y del tamaño del ojo y añade un valor en milímetros, del plano del iris hasta la efectiva posición del centro óptico de la lente intraocular. Este valor depende del modelo de la lente y de la técnica quirúrgica, y es denominado SF (surgeon factor).
La fórmula Holladay I utiliza el SF y no la constante de las fórmulas de regresión, para indicar la posición del centro óptico de la LIO dentro del ojo.

Fórmula Holladay II
Observando grandes errores en el cálculo de la LIO en ojos pequeños (< 22mm), Holladay descubrió que al contrario de lo que parecía lógico, de que ojos pequeños deberían tener segmento anterior pequeño, 80% de ellos presentan segmento anterior normal y apenas 20% presentan segmento anterior pequeño, o sea, las fórmulas se equivocaban en 80% de los casos pues antevean una cámara anterior anormalmente plana.
En junio de 1996, en el simposio de la ASCRS en Seattle, Washington, Holladay presento su nueva fórmula, denominada Holladay II, que usa siete parámetros para el cálculo de la LIO: la longitud axil, la queratometría, la longitud horizontal de la córnea blanco a blanco, la profundidad de la cámara anterior en el preoperatorio, el espesor del cristalino, la refracción preoperatoria y la edad del paciente. En la tabla 2 podemos mirar las sietes variables y su respectiva importancia en la fórmula.

Longitud axil	100
K media	76
Blanco a blanco	24
Refracción	18
aACD	8
Espesor del cristalino	7
Edad	1

Tab. 2: Holladay II – Importancia de las variables en la determinación del ELP

Fenzl y Gills(4), estudiando un grupo de 136 hipermétropes, observaron que utilizando la fórmula Holladay II para cálculo de la LIO, el equivalente esfero cilíndrico preoperatorio de +5.6D fue reducido para -0.58D.
La fórmula Holladay II no está disponible en los equipos de biometría, como las otras fórmulas.
Ella existe en la forma de un software, el Holladay IOL Consultant Program, que puede ser adquirido, instalado en una computadora y licenciado para ese usuario. Además de la fórmula en sí, tiene múltiples fórmulas, cálculos de LIO en situaciones especiales como el aceite de silicona en el vítreo, post cirugía corneal facorrefractiva, piggy-back, LIO pediátrica, etc.

Fórmula Haigis
La fórmula Haigis introduce tres constantes en lugar de una sola: a0, a1 e a2, correlacionando la posición del centro óptico de la LIO en el postoperatorio, con la profundidad de la cámara anterior en el preoperatorio y con la longitud axil.
Mientras que en otras fórmulas para predecir la posición de la lente intraocular en relación a la longitud axil es propuesta por un número (Cte A, ACD, SF, ELP), Haigis cree que una curva (la predicción de la ACD x AL) puede ser más adecuada para esta función.
La ACD de Haigis (d) es propuesta por la fórmula: d= a0 + a1 AC + a2 AL, siendo:
AC = Profundidad de la cámara anterior en el preoperatorio
AL = Longitud axil
a0, a1, a2 = Constantes para una determinada LIO
La fórmula de Haigis usa tres constantes para una determinada LIO, en lugar de una sola.
En el modo standard de la fórmula, a1 = 0,4, a2 = 0,1 y a0 es derivada a partir de la ACD proporcionada por el fabricante de la LIO (ACDconst), por la fórmula:
a0 = ACDconst – 0,4 AC media – 0,1 AL medio, siendo:
AC media = 3,37mm y AL medio = 23,39mm36.
Sin embargo, siempre que sea posible se deben optimizar las constantes, lo que aumenta la precisión y disminuye el error de la fórmula, observándose clínicamente que el desempeño de la fórmula de Haigis en el modo standard, optimizando la constante a0, fue similar a las fórmulas de Holladay o SRK/T y superior a ellas cuando se optimizan las tres constantes, que se consigue por medio de la derivación de análisis estadístico de los resultados postoperatorios.
Haigis notó que la optimización para cada tipo de LIO en relación con la longitud axil incluida en su fórmula, la hace menos propensa a errores en función de la longitud axil, que es muy evidente en las fórmulas SRK y SRK/T y menos evidente en las fórmulas Hoffer I y Holladay II. En su fórmula, refiere, el error es reducido a prácticamente cero.

Medida de la profundidad anatómica de la cámara anterior (aACD)
La profundidad de la cámara anterior del ojo fáquico es la distancia desde el epitelio de la córnea hasta la cápsula anterior del cristalino.
Esta medida es de extrema relevancia por ser utilizada por fórmulas de 4ª generación (Holladay II, Haigis y Olsen) como factor determinante de la posición efectiva de la LIO dentro del ojo.
En un estudio de 6698 ojos Olsen(3) encontró que la aACD fue el segundo factor determinante de mayor peso, quedando atrás solamente de la longitud axil.
Actualmente la aACD puede ser medida por método ultrasónico y óptico. En el método óptico encontramos diversas tecnologías: corte óptico (Orbscan IIZ, IOL Master), PCI (AC Master), OCT (Visante, TR Vue), Scheimpflug (Pentacam, Galilei).

Como elegir la fórmula adecuada
Del punto de vista práctico, si tuviéramos todas las fórmulas disponibles, deberíamos orientar la elección de la siguiente manera:
• Ojos pequeños: L < 22.00mm: Holladay II o Haigis
• Ojos medios: L entre 22 y 24.50mm: media de las tres: Hoffer, Holladay o SRK/T o Haigis
• Ojos mediamente largos: L entre 24.50 y 26.00mm: Holladay, SRK/T o Haigis
• Ojos largos: L > 26.00mm: SRK/T y Haigis
Una vez realizada correctamente la queratometria, la biometría y elegida la fórmula más adecuada para el cálculo de la LIO, sólo queda digitar los datos.
Toda la atención es necesaria también en esta etapa, ya que existen informes de lentes que tuvieron que ser explantadas por un error de digitación de los datos en el programa.
Mismo teniendo el mayor cuidado y siguiendo correctamente paso a paso todas las recomendaciones, estamos sujetos a errores evitables.

Constantes de las LIOs y personalización de las constantes
El cirujano tiene que estar atento para las constantes fornecidas por los fabricantes de cada LIO.
Las constantes utilizadas por el IOL Master son actualizadas trimensualmente en el site http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm
La personalización de las constantes sería equivalente al factor cirujano; cada cirujano deberá hacer un estudio retrospectivo de sus resultados y comparar con la refracción que objetiva.
En caso de errores persistentes para hipo o hipercorrección, deberá corregir la constante y personalizarla para cada modelo de LIO que utiliza en su práctica diaria.

Como yo hago biometría en situaciones especiales
1. Alta miopía:
• Longitud axil: IOL Master
• Queratometría: IOL Master
• Fórmula: SRK/T o Haigis
Ante la imposibilidad de medir con el biómetro óptico, realizamos biometría ultrasónica relacionada con la ultrasonografía B.
En los ojos con miopía extrema, L > que 30.00mm, añadimos +2.00 DE a dioptría sugerida por la fórmula.

2. Alta hipermetropía:
• Longitud axil: IOL Master
• Queratometría: IOL Master
• Fórmula: Holladay II, Haigis

3. Ojos con aceite de silicona:
• Longitud axil: IOL Master (precoz)
• Queratometría: IOL Master
• Fórmula: Holladay II. Aquí debemos informar a la fórmula de la presencia del aceite de silicona, con o sin cintamiento escleral.
Cuando la biometría óptica no es posible, utilizar 70% del valor de la longitud axil medida por el biómetro ultrasónico.

4. Post cirugía refractiva corneal:
• Queratotomía radial:
• Longitud axil: IOL Master
• Topografía: Pentacam – queratometría central – 3mm o autoqueratómetro del IOL Master (mide los 2.3mm centrales).
• Fórmula: – Holladay II, informar a la fórmula del procedimiento refractivo previo.
– Haigis
• PRK – Lasik:
• Longitud axil: IOL Master
• Topografía: Pentacam – programa Holladay Report (4.5mm centrales)
• Fórmula: Holladay II, informar a la fórmula sobre cuál fue el procedimiento refractivo previo
Haigis-L específica para Lasik miópico (L-) y Lasik hipermetrópico (L+)

5. Cálculo para LIOs multifocales:
Aquí el error negativo no es aceptable, porque además de empeorar la visión intermedia, aumenta la aparición de disfotopsia. Se debe calcular una LIO para emetropía o para hipermetropía leve de 0.1 a 0.3D, en lugar de miopía.

6. Cálculo para LIO tórica:
• Longitud axil: IOL Master
• Queratometría: Pentacam y IOL Master
• Fórmula: Haigis
• Calcular previamente el astigmatismo inducido por el cirujano
• Ingresar en el site www.acrysofttoric.com

Conclusión
Biometría no es un simple examen complementar realizado por un único aparato. Es importante correlacionar la clínica refraccional, la historia antes de la cirugía refractiva previa y otras situaciones especiales, como las descriptas en el texto.
En nuestro servicio conseguimos optimizar a nuestra rutina con alto grado de eficiencia, utilizando la biometría óptica y la fórmula Haigis. Podemos afirmar que actualmente la fórmula Haigis y Haigis-L resuelven nuestros problemas en más de 95% de los casos.

Bibliografía
1. B. Dick, MD, et al. Interpretation of scheimpflug based anterior segment imaging and mapping. Eurotimes, 2005;10:51-56.
2. Holladay JT: Standardizing constants for ultrasonic biometry, keratometry, and intraocular lens power calculations. J.Cataract Refract Surg. 1997;23:1356-1370.
3. Olsen, T.: Prediction of the effective postoperative (intraocular lens) anterior chamber depth. J Cataract Refract Surg. 2006 Mar;32(3):419-24.
4. FENZL, RE; GILLS, JP; CHERCHIO, M. Refractive and visual outcome of hyperopic Cataract cases operated on before and after implementation of the Holladay 2 formula. Ophthalmology 1998;105:1759-64.
Biometría y cálculos en la internet
• www.doctor-hill.com
• http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm (usuários do IOL Master)
• www.previze.com (cálculo on line em situações complexas)
• www.docholladay.com (utilidades biométricas e compra do programa para a fórmula Holladay II)
Lectura recomendada
1. Centurion V, Nicoli C, Villar-Kuri J. El libro Del cristalino de las Américas. São Paulo, Editora Santos, 2007.
2. Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2006.
3. H. John Shammas. Intraocular Lens Power Calculation. Thonofare, USA, Slaak, 2003.
4. Holladay J. IOL power calculation for the unusual eye. In: Gills JP. Cataract surgery: the state of the art. Thonofare, USA, Slack, 1998.
5. Fernández-Vega L. Facoemulsificación y emetropia. Monografías de la SECOIR, Madrid, 2001.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué tipo de lentes fáquicos prefiere colocar? Por favor, justifique su elección.

Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
E-Mail: rzaldivar@institutozaldivar.com
Si bien nuestra experiencia data desde la década de los ochenta con los implantes fáquicos de cámara anterior, mi preferencia ha sido siempre por los implantes fáquicos de cámara posterior; concretamente con los ICL, tanto en su versión esférica como tórica.
Estos implantes, debido a su ubicación más fisiológica dentro del ojo, eliminaron las complicaciones que se venían registrando con los de cámara anterior, tales como la ovalización pupilar, la iritis crónica y el daño endotelial a largo plazo, además del defecto estético que provocaba la imagen en espejo de los mismos.
A su vez, en los noventa diseñé una técnica llamada BIOPTICS que me permitió la posibilidad de poder corregir vicios refractivos altos y extremos mediante la combinación de estos ICLs con distintos procedimientos corneales como son el LASIK, LASEK, CIRI o los ICRs, con lo cual mejoró notablemente la calidad visual resultante de estos pacientes con ganancia real de líneas de agudeza visual. Todo gracias a la optimización de ambas técnicas: se aprovecharon mejor las zonas ópticas, se eliminaron los efectos de magnificación, se minimizaron las profundidades de las ablaciones requeridas y se indujeron menor tasa de aberraciones, principalmente la aberración esférica. Estos fueron algunos de los motivos que hicieron del BIOPTICs una técnica muy aceptada a la hora de tratar los pacientes con miopías, hipermetropías y astigmatismos que en el pasado no podían ser corregidos adecuadamente.
En la actualidad, además de los modelos clásicos de ICL para miopías e hipermetropías simples, se encuentran disponibles los ICL para correcciones mixtas y los nuevos modelos hipermetropicos tóricos, los cuales ha abierto el espectro de tratamiento en forma considerable.
A su vez, los nuevos instrumentos diagnósticos tales como el VISANTE OCT y el VuMax, hacen mucho más simple y preciso la elección del tamaño de los ICLs a colocar. Por ende no sólo se ha logrado perfeccionar la técnica en sí, minimizando las complicaciones relacionadas a la misma (daño del implante, vault inadecuado, cataratas, bloqueo pupilar e hipertensión ocular) sino que se ha optimizado el seguimiento postquirúrgico de los pacientes. Por todo ello, hemos logrado obtener correcciones refractivas con alto porcentaje de seguridad, alta precisión y calidad, a corto plazo y estables en el tiempo.

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com
Tenemos experiencia con diferentes tipos de lentes faquicos por ejemplo con el ICL (Staar Surgical, lente fáquico de cámara posterior de material collamer), el Kelman Duet (Tekia, lente fáquico de fijación angular es una combinación de óptica de silicona plegable y las hapticas de PMMA), el lente Artisan (Ophtec) o Verisyse (Abbott, lente de fijación iridiana material de PMMA) Artiflex (Opthec) o Veryflex (Abbott, lente plegable de silicona y haptica de PMMA) de fijación iridiana y el Cachet (Alcon, lente plegable de acrílico de cámara anterior) con fijación angular.
En el momento podemos decir que el de más fácil inserción en nuestra experiencia es el Cachet de Alcon, seguido del ICL y el Artiflex. Nos sentimos más cómodos de trabajar con lentes fáquicos de cámara anterior debido a la baja incidencia de catarata inducida. El Cachet nos gusta mucho por su inserción atraumática y poca inflamación postoperatoria, pero el gran obstáculo es el costo y un seguimiento corto. Artiflex nos permite utilizar un lente que se adecua a cualquier ojo ya que es fijación iridiana no necesitamos medición angular one size fits all. Actualmente usamos conjuntamente el Artiflex y el Cachet.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Actualmente prefiero implantar la lente ICL, por su facilidad de inserción y porque permite una incisión de alrededor de 3 mm. La desventaja es que requiere mediciones precisas del blanco a blanco para establecer adecuadamente el tamaño de la lente a implantar, y esa medición puede no correlacionarse con la distancia surco a surco. Esto genera la incertidumbre preoperatoria en cuanto al vaulting resultante en cada caso. Sin embargo, no he tenido necesidad de explantar ninguna lente hasta el momento. En cuanto a complicaciones asociadas, esta lente no genera atrofia en el iris ni ovalización pupilar, como pueden hacerlo las lentes de fijación angular o las de cámara anterior. En mi estadística con ICL tampoco he tenido casos con catarata inducida por la lente. Vale aclarar que mi seguimiento no supera los 5 años.
Una incomodidad de la ICL es que para prevenir la hipertensión por bloqueo requiere 2 iridectomías superiores, las que prefiero realizar cuidadosamente con YAG laser entre 4 y 15 días previos a la operación. Dos iridectomías permeables, adecuado lavado de la metilcelulosa detrás de la lente, y correcta aspiración del viscolástico por delante de la misma son la clave para no tener un pico hipertensivo postoperatorio.
En mi casuística, sólo tuve un pico hipertensivo en las 2 horas postoperatorias, que solucioné presionando ligeramente el borde posterior de una de las paracentesis con una cánula. Esta maniobra permitió la salida de metilcelulosa que había quedado atrapada en la cámara anterior.
Una ventaja de la ICL es que, en caso de ser necesario, su remoción es técnicamente muy simple con sólo abrir la incisión inicial de 3 mm, lo cual no es posible con las demás lentes fáquicas.
Asimismo, tengo muchas expectativas puestas en la lente AcrySof Cachet, creo que es una lente que va a tener las ventajas de la ICL (incisión muy pequeña, facilidad de extracción, biocompatibilidad) sin las desventajas de la ICL (riesgo de catarata y de recambio por problemas de tamaño). Mi experiencia con la AcrySof pseudofáquica en sus distintas versiones desde hace 15 años, además de prescindir de iridectomía periférica y no tener la incertidumbre del blanco a blanco, hacen que posiblemente sea mi lente de elección en el futuro. Al menos en los casos sin astigmatismo. Es posible que siga eligiendo la ICL tórica para casos con astigmatismo cuyo monto requiera corrección.

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Este foro fue realizado y publicado en la Revista Refractiva Año XII. Nr. 28. Págs. 26 a 28 y autorizado para transcripción en el Noticiero ALACCSA-R. Debido a la actualidad del tema creemos ser importante su divulgación. Aprovechen!!!

Alcances del Láser Femtosegundo: análisis y opiniones de expertos
NOTA DE DISCUSIÓN: ESTADO ACTUAL DEL LÁSER FEMTOSEGUNDO
Coordinador: Dr. Daniel Badoza – Argentina
Panelistas: Dra. Maria José Cosentino; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina; Dr. Carlos Gutiérrez – España

El láser femtosegundo ha revolucionado la cirugía corneal y la cirugía refractiva en particular. Su desarrollo ha expandido la seguridad y la precisión del LASIK y ofrece nuevas oportunidades en las cirugías de anillos corneales y de queratoplastias penetrantes y lamelares.
Este láser emite una luz infrarroja (longitud de onda: 1053 nanómetros) de baja energía en pulsos de alta velocidad (10-15 segundos). El pulso de luz está enfocado en un tamaño de 2 a 3 micrones, creando una burbuja de cavitación plasmática en el estroma corneano. Las burbujas son ubicadas algunos micrones de distancia entre sí, a una profundidad estromal programada previamente, y a una tasa de repetición alta (60-120 kHz). Esto realiza una ablación intraestromal con precisión micrométrica sin dañar el tejido vecino.
El software del láser permite diferentes aplicaciones. En el LASIK, la ablación es creada en la misma profundidad en el diámetro programado. Luego se realiza un corte vertical periférico, dejando un sector sin corte para la bisagra, cuya ubicación también es programada. De esta forma la precisión en la profundidad y la uniformidad del grosor del flap es mucho mayor que con el microquerátomo, con el cual se logran flaps con forma de menisco (más delgado en el centro que en la periferia).
El láser también puede realizar incisiones de todo tamaño, profundidad y localización en el estroma corneal, permitiendo realizar diversos tipos flaps, bolsillos, incisiones, y cortes penetrantes, con alta precisión, seguridad y eficacia. Aplicado en queratoplastia, las dimensiones altamente reproducibles en los cortes realizados en los tejidos dadores y receptores resultan en un mejor encastre de los mismos, reduciendo tanto el tiempo de cicatrización como el astigmatismo inducido por las suturas. Asimismo, las incisiones verticales. La posibilidad de realizar túneles con alta precisión en cuanto a la profundidad y dimensiones ha simplificado enormemente el implante de los segmentos corneales.
En esta ocasión, hemos reunido a los Dres. María José Cosentino (Argentina), Carlos Gutiérrez (España) y Roberto Zaldívar (Argentina), quienes tienen nos transmitirán sus experiencias en las distintas aplicaciones actuales del láser femtosegundo.

Dr. Daniel Badoza: QUISIERA SABER EN PRIMER LUGAR DÉ QUÉ MARCA ES EL EQUIPO DE FEMTOSEGUNDO QUE USTEDES UTILIZAN?

Dr. Gutierrez:
El equipo que utilizo es el Femtec Technolas Perfect Vision (Alemania).

Dr. Zaldivar:
Utilizo el Intralase (Abbot Medical Optics, USA)

Dra. Cosentino:
Mi experiencia actual es con el femtosegundo LDV Ziemer (Suiza).

Dr. Daniel Badoza: CUÁLES SON LAS APLICACIONES DEL FEMTOSEGUNDO EN SU PRÁCTICA COTIDIANA?

Dr. Zaldivar:
Utilizo el femtosegundo para implante de anillos, realización de flaps, CIRI e injerto de Cornea

Dra. Cosentino:
Desde febrero de 2009 utilizo esta técnica cuando requiero extrema precisión en LASIK para cualquier tipo de ametropía, o para colocar anillos intracorneales. Ahora estamos comenzando a implementar las técnicas para realizar queratoplastia.

Dr. Gutierrez:
Estoy utilizando el láser de femtosegundo en INTRACOR (corrección intraestromal de la presbicia), custom flap, queratotomías astigmáticas, queratoplastias penetrantes –ortogonales o no-, lamelares y endoteliales, anillos intracorneales y algunos casos para realizar cross-linking asistido con femtosegundo.

Dr. Daniel Badoza: CUÁLES SON LOS ASPECTOS POSITIVOS DE UTILIZAR ESTA NUEVA TECNOLOGÍA?

Dra. Cosentino:
Lo importante de esta tecnología es que permite implementar las técnicas quirúrgicas sin corte, lo que agrega reversibilidad a los procedimientos. Este sistema puede despegar una capa de córnea con un error máximo de 3 micrones, es decir, 3 milésimas de milímetro. Esto lo hace 7 veces más preciso que todas las técnicas conocidas hasta ahora, incluidos los modelos anteriores de láser de femtosegundo.
Esta característica permite que las cirugías sean más predecibles y seguras. Por ejemplo, en las córneas más delgadas, programar un flap de determinado espesor, con exactitud, reduce el porcentaje de complicaciones.
La extrema precisión de esta nueva herramienta hace que la colocación de anillos en pacientes con queratocono, hasta hace poco considerada riesgosa, pueda ser indicada en un 50% más de pacientes con esta afección.

Dr. Zaldivar:
Lo positivo de esta tecnología es que brinda mayor estabilidad en los flaps, mayor precisión en los anillos, por ende mayor seguridad. Esto abre nuevos campos de cirugía refractiva.

Dr. Gutierrez:
Los aspectos positivos que veo en el femtosegundo son la precisión y la seguridad. Al tratarse de una tecnología reciente y en desarrollo podemos explorar con las casas comerciales nuevas aplicaciones como actuar sobre el trabeculum, hacer trasplantes límbicos, etc.

Dr. Daniel Badoza: CUÁLES SON LAS DESVENTAJAS? QUÉ MODIFICACIONES LE HARÍA AL DISEÑO QUE UTILIZA ACTUALMENTE?

Dr. Zaldivar:
Las desventajas son el precio y el tiempo que insume. Sería oportuno un Femto para todas las aplicaciones.

Dra. Cosentino:
La desventaja principal está focalizada en ser una tecnología aún en desarrollo, con las imperfecciones que esto implica. Creo que el femtosegundo seguirá desarrollándose para optimizar procedimientos repetibles y perfeccionar la variedad de prestaciones tecnológicas.
La principal mejoría que le haría al diseño actual del LDV es la implementación del corte en Z.

Dr. Gutierrez:
Las desventajas que encuentro, como con toda nueva tecnología, son los costos elevados y los ajustes posteriores en función de los resultados que se van obteniendo.

Dr. Daniel Badoza: CÓMO OFRECE ESTA TECNOLOGÍA A SUS PACIENTES?

Dr. Zaldivar:
La ofrezco como tecnología de doble láser sin cortes, ofreciendo mayor precisión, mayor seguridad y ahorro de tejido.

Dra. Cosentino:
En los pacientes con patologías corneales o córneas delgadas en las cuales necesito trabajar con precisión aguda, les explico las ventajas de realizar una técnica de estas características.

Dr. Gutierrez:
Destaco las ventajas de esta tecnología sobre lo anterior y transmito las sensaciones que me da a mí, es decir, la tranquilidad que yo siento con ella les da más confianza y se sienten más seguros.

Dr. Daniel Badoza: EN QUÉ APLICACIONES Y/O INDICACIONES CREE QUE EL LÁSER DE FEMTOSEGUNDO SERÁ PROMISORIO?

Dr. Gutierrez:
Sin duda la cirugía de catarata es el siguiente paso, e incluso no podemos descartar algún pequeño logro en la corrección de la presbicia actuando sobre el cristalino. Veo más difícil la corrección intraestromal de los defectos de refracción, sobre todo porque no creo que se alcancen resultados similares en calidad visual como los que obtenemos ahora con los láser excimer.

Dr. Zaldivar:
Coincido en que será promisorio en cirugía de catarata para lentes Premium y tratamientos de defectos refractivos.

Dra. Cosentino:
En los años siguientes, seguramente el femtosegundo se posicionará en todas las técnicas quirúrgicas del segmento anterior.

Dr. Daniel Badoza: QUÉ CONSEJOS LE DARÍA AL CIRUJANO QUE QUIERA INICIARSE EN EL USO DE ESTA TECNOLOGÍA?

Dr. Gutierrez:
En mi entorno yo recomiendo a mis colegas que se animen con el femtosegundo, es el futuro más inmediato en cuanto a tecnología. Y como todo lo nuevo requiere su curva de aprendizaje y adaptación, con sus altibajos, nuevos nomogramas, etc.

Dr. Zaldivar:
El femtosegundo es una gran opción con muchísima proyección. Técnicamente hablando lo más importante es la calibración de la energía para no producir DLK cuando se crea el flap.

Dra. Cosentino:
Mi consejo es que los casos críticos merecen ser tratados con un apoyo tecnológico adicional que nos brinde mayor precisión de resultados, aún cuando las tecnologías sean perfectibles. Y si bien la cuestión económica es un freno para acceder a esta tecnología, el LDV tiene la ventaja de ser un equipo transportable entre distintas instituciones, lo que permite su alquiler o la propiedad compartida.

Datos de Contacto de los Cirujanos
Dr. Daniel Badoza: E-mail: badoza@institutodelavision.com
Dra. María José Cosentino: E-mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Dr. Carlos Gutiérrez Amorós:
E-mail: carlosgutierrez@mundo-r.com cogma@cogma.net
Dr. Roberto Zaldivar: E-mail: zaldivar@zaldivar.com

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EL RETRASO DEL MÉDICO

Dr. Celso Marra Pereira – Brasil
E-Mail: celsomarra@hotmail.com | psmed@uol.com.br
El tema, recurrente en los medios de comunicación, ha despertado gran interés, pero no encontré todavía quien estudiase con propiedad y me gustaría que se ampliase la discusión.
Cuando hablamos de calidad de la atención, nos imaginamos un conjunto de atributos objetivos y subjetivos de la actividad profesional que dan al paciente la sensación de haber “conseguido lo mejor posible por un costo justo”. Este juicio puede variar de acuerdo a las expectativas del paciente. Si el médico hace el mismo diagnóstico y la misma prescripción del colega que atendió previamente aquel cliente, probablemente el paciente va a creer que “desperdició su dinero”, a pesar de haber sido atendido con el mayor celo, corrección y puntualidad.

La palabra “expectativa” puede explicar el porqué de variados e inadecuados juicios. Cuando alguien crea una panadería, por ejemplo, está sabiendo que sus clientes harán las primeras compras a las 6 horas de la mañana. Si abre su comercio siempre a las 10 horas, terminará en quiebra, porque la clientela prefirió la panadería vecina. Cuando el médico crea una agenda que inicia a las 10 horas y siempre llega después de las 11 horas, a menos que sea “la gran estrella”, va a generar insatisfacción y asume el riesgo de desmoralizarse ante la clientela.
Algunos dicen: el médico debe saber el tiempo necesario para ofrecer una buena atención, y puede organizar su agenda confortablemente adoptando este tiempo adecuado. Suena simple, pero esto no se aplica a la mayoría de los colegas. Sólo un grupo muy limitado y privilegiado de médicos pueden hoy determinan libremente sus honorarios.

La primera preocupación del médico en relación con su consultorio es juzgar la viabilidad económica. Analizar el tiempo que podrá dedicar a esta actividad, cuáles serán sus costos (y cuantos!), acordándose de incluir las vacaciones, congresos y otras eventualidades. Conocidos estos componentes, podrá calcular cuál es el tiempo que deberá ofrecer a la consulta, para poder, con el valor recibido de los convenios, pagar todos los gastos y también remunerar su trabajo.
Nos damos cuenta que la mayoría de los médicos trabajan bajo gran presión para compatibilizar el tiempo con atención de calidad, pero la presión de los salarios bajos no permite generosidad con el tiempo.
Otra cuestión es que la medicina tiene sus propias características. Algunos enfermos necesitan de más tiempo y otros “toman” más tiempo. Es común que, con la agenda ya llena, haya necesidad de “encajar” mañana al paciente más grave que fue atendido hoy y que necesita ser evaluado en 24 horas, independiente de tener horario o no. La medicina es muy peculiar.

A veces digo a los clientes que me gustaría de ser portero de cine. Sólo tendría que abrir la puerta de dos en dos horas y el problema estaría resuelto, pero no, tengo que crear espacio para eventuales emergencias (pacientes recién operados y con quejas, por ejemplo, o aquellos con dolor que aparecen sin marcar) y mantener un control razonable sobre los horarios.
Hay algunas maniobras que pueden ayudar a controlar algunos problemas de horarios. Hace algún tiempo me di cuenta de que casi siempre mis primeros pacientes se retrasaban debido al tránsito, y sus retrasos creaban un proceso “en cascada” que se extendía hasta los últimos horarios. Empecé a marcar sistemáticamente los 3 primeros pacientes para el primer horario dejando libre los dos siguientes, aumentando la probabilidad de tener algunos de ellos presentes porque los 3 estaban preocupados en llegar más temprano. Ha funcionado bien.
Otra alternativa es dejar un horario tapón (uso el último) libre. Esto sería superfluo para los que tienen la agenda más “holgada” pero es muy conveniente para los tiempos de mayor demanda.
Aunque hay profesionales descuidados y que no respetan a sus clientes, rechazo por ser injusta la generalización de que sea una práctica habitual, debido a la mala planificación y a la ganancia.

La medicina, insisto, es peculiar, y con excepción de los colegas que pueden tener generosidad de tiempo por la autonomía en la determinación de los honorarios, el retraso siempre perseguirá a los médicos por más cuidadosos que sean.
En función de estas consideraciones mantengo en mi recepción un aviso claramente legible y visible, con estas informaciones, enfatizando que el horario marcado es una expectativa, un compromiso de atención.

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• Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
  Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
  Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
• ASCRS Symposium & Congress
  Marzo 25 – 29, San Diego – CA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 19 Congreso Argentino de Oftalmología
  Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
• IV Congreso Internacional Barranquilla Facorefractiva
  Abril 8 y 9, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
• 26 Congreso SECOIR
  Mayo 25 – 28, Valencia – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
  IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia
  Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
• 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
  Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
• XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
  Informaciones: www.escrs.org
• American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
  Octubre 22 – 25, Orlando – FL
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre 27 – 29, México, D.F.
  Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
  E-mail: desarrollo@apec.com.mx