Noticiero ALACSA – R :: Junio 2013

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Editorial
Ojo seco y cirugía de cataratas con lentes Premium. I can’t get no satisfaction…?
Dr. Alejandro J. Aguilar – Argentina

Editorial
Astigmatismo ocular interno y el rol de la cara posterior de la córnea en cirugía facorrefractiva
Dr. Arturo Chayet – México

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta, colaboración de la Dra. Maria José Cosentino: Paciente de 52 años, con queratocono (ver topografía). Se queja de mala visión. Presenta catarata cortico-nuclear incipiente en AO. La refracción en OD es de esf. -1 cil.-6 a 45 20/40 y en OI es de esf.-0.50 cil. -4 a 155 20/50 (pinhole 20/25 en AO). Presenta intolerancia a sus LC gas permeables y mala visión con LC blandos tóricos. ¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. Luis Alberto Rodriguez – Venezuela

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
El médico y el universo de la información
Ricardo Machado – Brasil

Calendario 2013
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ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Cong. of Ophthal., Rio de Janeiro, Aug. 07 – 10, 2013

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Ojo seco y cirugía de cataratas con lentes Premium. I can’t get no satisfaction…?

Dr. Alejandro J. Aguilar – Argentina
E-mail: dr.aguilar.superficieocular@gmail.com

El título de la famosa canción de los Rolling y su letra, definen con exactitud la problemática de un importante número de pacientes que sometidos a cirugía facorrefractiva con lentes Premium desarrollan en el post quirúrgico ojo seco y como consecuencia un alto grado de frustración y de insatisfacción con el resultado operatorio y con el cirujano en persona.
Una superficie ocular sana en el pre operatorio, que se manifiesta inestable en el post; o una superficie ocular inestable en el pre, que se agrava en el post quirúrgico constituyen el nudo cartesiano de esta insatisfacción.
El grado de disconformidad de estos pacientes es un hecho frecuente en nuestros días y en muchas ocasiones las explicaciones dadas por el cirujano no satisfacen al paciente, lo hacen dudar de la capacidad e idoneidad del mismo, y lo impulsa a consultar con otros colegas.
“Su cirugía es perfecta” – “Sí pero no estoy cómodo”; “Ud. fue operado por uno de los mejores cirujanos del país que cuenta con uno de los mejores equipos de nuestro medio” – “De qué me sirve si no veo bien”. “Doctor, Ud. me dijo que iba a ver perfectamente en todas las distancias, y mi lectura es pésima” “Bueno, hay que esperar un tiempo … le doy unos lentes …” – “¿Y entonces para qué me operé?”; “Mi cirujano nunca me dijo que se me iban a secar los ojos, ¿por qué me lo ocultó?” – Sin respuesta. “¿Ud. me asegura que estoy bien operado?” “¡Sí!” – “¿Y entonces por qué me molestan los ojos y no veo con comodidad? Ud. tiene ojo seco y eso nos entorpece – ¿Y no se pudo prever?” – Sin respuesta.
Es un hecho que el paciente que reclama fue exhaustivamente estudiado desde el punto de vista refractivo, y analizadas todas las variables posibles, pero ¿podemos afirmar lo mismo desde el punto de vista de la superficie ocular?
¿Se analiza en el preoperatorio el resultado de los testes tradicionales de ojo seco: Schirmer, BUT y tinciones? ¿Sirven aislados o es necesario hacerlos todos? La superficie ocular es una delicada unidad anatomofuncional donde todos sus elementos constitutivos deben estar en equilibrio para mantener la homeostasis del área y donde cualquier desequilibrio que se produzca en alguno de sus componentes (film, epitelios, glándulas, párpados, control neurológico) va a incidir en la inestabilidad del todo (1). Independientemente de los testes específicos de ojo seco, el examen biomicroscópico de la superficie ocular es uno de los pilares diagnósticos de ojo seco. El análisis con la lámpara de hendidura nos brindará una primera imagen objetiva, franca, global y pormenorizada de la condición de la superficie ocular del paciente.
Esta “primo imagen” disparará una rápida valoración presuntiva del cuadro clínico, su posible etiología y potencial gravedad.
Sin dudas el análisis del menisco lagrimal es el signo biomicroscópico por excelencia a evaluar debiendo ocupar en condiciones normales un espacio de 0.3mm de espesor en su segmento precorneal.
Es importante en la biomicroscopía descartar alteraciones y/o resaltos anatómicos como la pinguécula o pterigium, que van a alterar la normal distribución del film precorneal predisponiendo a la aparición del spot de sequedad y a la presencia de dellen en la superficie ocular.
El test de Schirmer (2) da una idea del volumen del film lagrimal pero no es preciso. El solo contacto de la bandeleta de papel con la conjuntiva puede desencadenar el estímulo nervioso necesario para provocar un aumento del nivel secretorio y dar una idea errónea de su resultado. Esto se agrava si el papel está mal ubicado y permite el contacto con la córnea.
Que la bandeleta de papel esté mojada no significa que la superficie ocular esté lubricada, para que la superficie ocular esté lubricada es necesario que las células mucosecretantes se encuentren sanas y funcionales, y el test de Schirmer es incapaz de evaluar esta condición.
Un ojo húmedo no necesariamente esta lubricado.
Su utilidad cobra valor al realizar estímulo nasal y evaluar si el nivel de humificación aumenta o no. Si lo hace, podemos inferir que el mecanismo secretorio reflejo esta indemne e indirectamente descartar la posibilidad que el paciente sufra de alguna enfermedad sistémica que bloquee ese mecanismo –generalmente inmunopatías- que podrían contraindicar la cirugía.
El BUT desde los 7” indica que la película lagrimal se encuentra estable y esa estabilidad es directamente proporcional a la salud de las células mucosecretantes (3). Los mucopolisacaridos secretados por esta línea celular son los responsables de disminuir la tensión superficial de la interfase epitelio-film y permitir que la córnea se vuelva hidrófila; condición indispensable para una correcta lubricación. Ahora bien, si además relacionamos su resultado con la frecuencia de parpadeo, y esta es proporcional al tiempo de ruptura del film, podemos concluir que los mecanismos regulatorios neurofisiológicos involucrados en la producción lagrimal y los encargados de regular el parpadeo se encuentran indemnes y por lo tanto la distribución del film por toda la superficie ocular es correcta.
Si tenemos en cuenta que la frecuencia de parpadeo fisiológico (contando sólo los parpadeos completos y eficaces) en relación al film es de 7 / minuto, y el BUT normal es de 7”, la relación entre ambos es de “1”. Valores menores a “1” implican un desfasaje entre ambos estudios, lo que indica que el equilibrio está perdido, el paciente en riesgo, y la superficie ocular desprotegida.
Las tinciones de córnea (fluoresceína) y conjuntiva (lisamina verde o rosa de bengala) dan una idea del grado de indemnidad de los epitelios, y sus resultados pueden compararse con la evaluación epitelial realizada por citología de impresión.
Podríamos afirmar que hay un correlato directo entre grado tincional y los cambios metaplásicos evidenciados en el ojo seco: a más tinción, más metaplasia y por lo tanto más fricción palpebral y más daño.
En este sentido el evertir el parpado y observar si su borde superior fue teñido por el colorante, nos da una imagen del grado de fricción que el mismo tiene sobre la superficie ocular y relacionarlo directamente con una superficie ocular correctamente lubricada o no.
Por otro lado, la tinción con lisamina verde o rosa de bengala muestra áreas de conjuntiva donde hay ausencia de mucus y esto indica que el número y/o función de las células mucosecretantes esta alterado.
Teniendo en cuenta estos conceptos, evaluar correctamente a la superficie ocular implica relacionar la manera en que esta se encuentra lubricada, y su vínculo con el parpadeo. Si la lubricación es homogénea, la hidrodinamia generada en el parpadeo es correcta, los mecanismos neurofisiológicos de control de la producción cualicuantitativa del film y del mecanismo del parpadeo son adecuados; el circuito neurofisiológico es adecuado y por lo tanto la salud epitelial esta conservada.
El relacionar los tests descriptos entre sí y no de manera aislada, permitirá tener la visión de este concepto, por lo que resulta indispensable realizarlos todos sin excepción en el pre quirúrgico del paciente.
Si además, pudiéramos contar con la ayuda de técnicas auxiliares de laboratorio, el diagnostico de ojo seco seria certero y la superficie ocular estaría profundamente estudiada. La citología de impresión nos permite evaluar con certeza el estado de salud de la celularidad superficial de los epitelios de la conjuntiva y de la córnea, estandarizar su grado metaplásico y realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías de la superficie ocular como la alergia y los fenómenos de toxicidad generados por medicación tópica crónica y sus conservadores.
Permite además sospechar la presencia de inmunopatías como el Síndrome de Sjogren (4)
Tiene además un alto valor pronóstico evolutivo, ya que al mejorar el cuadro clínico, mejora el resultado de la citología de impresión, se recuperan las células mucosecretantes y comienza a revertirse el daño celular previo. En nuestra experiencia la primera en mejorar cuando el tratamiento está siendo efectivo es la conjuntiva palpebral y posteriormente lo hace la conjuntiva bulbar. (5)
El proteinograma permite entre otras cosas determinar la concentración de lisozima, antibiótico natural de la lágrima, que se encuentra disminuido en las colagenopatías, lo que da al film una baja calidad además de predisponer a infecciones.
Dentro de la fracción proteica, el evaluar los niveles de concentración de inmunoglobulinas nos da una orientación de la calidad lagrimal y a través de la medición de IgE lagrimal descartar fenómenos alérgicos asociados. La evaluación de la osmolaridad de la película lagrimal es clave para el diagnóstico de ojo seco (6), ya que se encuentra siempre elevada en pacientes con sequedad ocular. Un film hipertónico es certeza de ojo seco y sinónimo de liberación de mediadores inflamatorios. La hiperosmolaridad del film es directamente proporcional a la liberación de mediadores inflamatorios en la superficie ocular (7) y a lesiones epiteliales (8).
Si bien la medición de la osmolaridad del film requiere de sofisticada aparatología para hacerlo, existen en la actualidad osmómetros para ser usados en el consultorio que constituyen una valiosa ayuda.
Una forma indirecta de estudiar la osmolaridad del film es evaluar la concentración de Sodio que el mismo presenta, absorbido por la bandeleta del test de Schirmer y medido por colorimetría de la misma manera que se realiza con el test del sudor de la mucovisidiosis (9).
Si el nivel de Sodio se encuentra por encima de lo normal (134-174 milimoles/L) el film esta hipertónico y por lo tanto la osmolaridad elevada (10).
Otra manera de evaluar indirectamente osmolaridad y la concentración de mediadores inflamatorios es a través del clearence de fluoresceína. Si este se presenta alterado, podemos inducir que el film esta hiperosmolar y con elementos inflamatorios e inmunocompetentes concentrados. Implica además reconocer que el mecanismo de parpadeo no es adecuado y que la homeostasis de la superficie ocular está alterada.
De esta manera, el ideal sería completar a la triada Schirmer, But y tinciones con el laboratorio de superficie ocular. La realidad es que no en todos los casos se puede realizar; el mito es pensar que con realizar uno solo o dos de los tests tradicionales puedo tener una visión clara del estado de la superficie ocular del paciente, y lo que es más grave pensar que si el test realizado se encuentra dentro de lo normal, puedo incluir al paciente para la colocación de lentes Premium.
La función refractiva del film es indispensable para mantener la correcta agudeza visual y es más importante aún en relación a la calidad visual de las cirugías con lentes Premium. Es muy frecuente encontrarnos frente a pacientes que cuantitativamente presentan 10/10 en el post y sin embargo están insatisfechos. Su “cantidad’ visual es buena, pero su “calidad” visual es mala. Fluctuaciones visuales, visión de halos, enturbiamiento de la visión, alteraciones de la acomodación y astenopia son algunas de las típicas manifestaciones de pacientes con mala calidad visual. En nuestra experiencia, la mala calidad visual en el post quirúrgico, en una cirugía libre de complicaciones es sinónimo de ojo seco hasta que no se demuestre lo contario.
Resulta entonces indispensable tener un diagnóstico de certeza de ojo seco en el pre quirúrgico y más aún, saber qué es lo que estoy diagnosticando, es decir si estoy ante un ojo seco leve, moderado, grave y si el cuadro es lacrimodeficiente o evaporativo.
Los grados de ojo seco podemos definirlos de manera práctica y simple por el resultado de los tests realizados, y establecer que a mayor compromiso de los mismos, mayor gravedad del cuadro clínico. En líneas generales los cuadros lacrimodeficientes son los más agresivos (en especial cuando responden a enfermedades sistémicas) y los cuadros evaporativos son menos dañinos, pero en nuestra experiencia vemos que están subdiagnosticados, son causa de alta sintomatología y disconfort y su tratamiento es complejo.
Un cuadro lacrimodeficiente se caracteriza por humedecer pobremente a la bandeleta del test de Schirmer, si el origen es inmunopático no amplía el margen de humidificación con el estímulo nasal. El BUT es corto pero generalmente no tanto como en el cuadro evaporativo y las tinciones son intensas; observándose un patrón diferencial con lisamina verde o rosa de bengala en el área de conjuntiva expuesta; en contraposición al evaporativo que lo hace a predominio del área de conjuntiva no expuesta.
Los cuadros lacrimodeficientes tienen más elevada la osmolaridad del film que los cuadros evaporativos –especialmente en las inmunopatías-, la concentración de lisozima en estos casos es menor y la concentración de IgE lagrimal es normal en ambos cuadros. La citología de impresión muestra metaplasia escamosa en el lacrimodeficiente y cambios líticos en el evaporativo.
Para completar el diagnóstico diferencial, es indispensable evaluar el estado de las glándulas de Meibomio por biomicroscopía, contando su número y determinando si el orificio de salida de las mismas se encuentra parcial o totalmente obstruido. Es importante comprimir a las mismas con un cotonete a fin de expresar su contenido secretorio y evaluar la calidad en filancia y color de la misma.
Desaparición de glándulas, obstrucciones y cambios en la constitución clínica del meibomio indican la presencia de meibomitis y obviamente de un ojo seco evaporativo. Sin lugar a dudas el paciente con ojo seco constituye un riesgo potencial de complicaciones postquirúrgicas como agravación de su cuadro de sequedad con disfunción de la superficie ocular, pérdida de su homeostasis (en algunos casos irreversible), y fracaso refractivo; por lo que el diagnóstico previo resulta indispensable a la hora de incluirlo o no en listado quirúrgico con lente Premium. Observamos también que el cirujano no tiene un criterio uniforme ante la pregunta “¿lo incluyo/no lo incluyo?” y que el paciente con ojo seco lo enfrenta con esta difícil decisión. En nuestra práctica, utilizamos un “sistema de score de presunción de riesgo” teniendo en cuenta los resultados de los tests que realizamos y que se resume en: Más puntaje – Más riesgo.
Tomamos en cuenta además la presencia resaltos anatómicos de la arquitectura epitelial (pinguécula y pterigium fundamentalmente); consideramos a cirugías previas como condición de stress y cambios funcionales de la superficie ocular (secretorios, neurotrópicos, hidrodinámicos) y damos mucha importancia al uso previo de lentes de contacto, ya que estas pueden alterar el número y función de las células mucosecretantes.
Un capítulo aparte merece la carga sintomatológica del paciente. En nuestra experiencia, no tomamos en cuenta la sintomatología del paciente para elaborar este esquema de score, ya que es muy frecuente ver pacientes con alta carga sintomatológica que no presentan alteraciones de la superficie ocular ni anormalidades en los test diagnósticos; y por otro lado vemos pacientes con escasa sintomatología que presentan gran daño en la superficie ocular y alteraciones (a veces extremas) en los resultados de los test complementarios realizados.
Esta subjetividad con la que el paciente “siente’ a su enfermedad suele estar más en relación con su estado anímico que con su ojo seco.
Tomamos como excepción a las fluctuaciones en la agudeza visual o visión de halos coloreados, ya que estos síntomas son indicadores de inestabilidad del film precorneal, suelen potenciarse en el post quirúrgico y alterar el resultado refractivo.

SISTEMA DE SCORE DE PRESUNCION DE RIESGO

• Test de Schirmer (en mm): De 0-3mm: 10 puntos; De 3-7mm: 5 puntos; De 7-10mm: 0 puntos
  Schirmer II no reactivo al estímulo nasal: Adicionar 5 puntos.
• Break up time (en segundos): De 0-3”: 10 puntos; De 3-7”: 5 puntos; Mayor a 7”: 0 puntos
• Lisamina verde/ Rosa de Bengala: Esquema NE I (11) – Cuadrantes: De 0-2 cuadrantes: 0 puntos; De 2-4 cuadrantes: 5 puntos; De 4-6 cuadrantes: 10 puntos
• Tinción con Fluoresceína: Esquema NEI – Cuadrantes: De 0 a 2 cuadrantes: 0 puntos; De 2-3 cuadrantes: 5 puntos; De 3-5 cuadrantes: 10 puntos
• Citología de impresión: Clasificación de Nelson. Grados: De 0-I: 0 puntos; De I-II: 5 puntos; De II-III: 10 puntos
  Citología de impresión bucal en metaplasia: Adicionar 5 puntos
• Concentración de Lisozima: En mg/ml: Menor a lo normal (1000mg/ml): Adicionar 5 puntos
• Osmolaridad (mosm/L): De 300 a 320: 0 puntos; De 320 a 350: 5 puntos; Mayor a 350: 10 puntos
• índice de Protección – Relación BUT/Parpadeo: Menor a 1: Adicionar 5 puntos
• Test de Fricción palpebral: Tinción positiva: Adicionar 5 puntos
• Clearence de fluoresceína: Alterado: Adicionar 5 puntos
• Alteraciones Anatómicas: Pinguecula, pterigium: Adicionar 5 puntos
• Cirugías Previas: Adicionar 5 puntos
• Fluctuaciones de la Agudeza Visual previa a la cirugía: Adicionar 5 puntos
• Usuario de Lentes de contacto: Adicionar 5 puntos

RESULTADOS

– De 0 -25 puntos: Riesgo bajo
– De 25 a 50 puntos: Riesgo moderado (Evaluar con Clínica y síntomas. Iniciar tratamiento y esperar 90 días los cambios evolutivos. Repetir los tests y evaluar respuesta. Si no hay cambios no incluir al paciente para lentes Premium)
– Mayor de 50 puntos: Riesgo alto. No incluir.

Es frecuente observar que un cuadro moderado a grave de ojo seco de cualquier tipo o etiología que se presenta en el post quirúrgico obedece a un mal diagnóstico en el preoperatorio, constituye una de las primeras causas de fracaso refractivo, genera insatisfacción en el paciente, puede ser potencialmente grave para la salud de la superficie ocular y resulta difícil de tratar.
En la actualidad disponemos de una gran batería terapéutica (13) destinada al manejo del ojo seco: lubricantes en colirio, geles o ungüentos, antiinflamatorios, inmunomoduladores, suplementos dietarios, secretagogos, mucolíticos, colirios tróficos y obturación de los puntos lagrimales son parte de las opciones, pero en numerosas ocasiones suelen resultar ineficaces.
En algunos casos, la ineficacia se relaciona más con la insatisfacción anímica del paciente que con el cuadro de ojo seco. Son pacientes que generalmente responden bien al tratamiento y sin embargo se siguen quejando de sus síntomas de ojo seco y de su mala calidad visual. Objetivamente la superficie ocular está estable y subjetivamente el paciente inestable. En estos casos el cirujano debe lidiar con lo psicológico más que con el cuadro clínico.
En otros casos, el paciente no mejora el cuadro clínico y sin embargo tolera mejor los síntomas de ojo seco con excepción de los síntomas visuales de disconfort. Estos casos siempre tienen mala calidad visual, esta es más difícil de mejorar y el malestar se extiende en el tiempo.
Generalmente, la típica visión de halos nocturnos es también diurna y suelen acompañarse de falta de adaptación a una de las distancias focales. Son los más problemáticos de revertir.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, el examen de la superficie ocular debe ser incluido dentro del organigrama de estudio de un paciente a quien consideramos ópticamente viable para la colocación de lentes intraoculares Premium.
El ojo seco constituye un factor de riesgo de fracaso refractivo y de posibles lesiones en la superficie ocular. Debemos conocer muy bien a nuestro potencial candidato y en especial su psicología. Resulta indispensable explicar y dar a conocer al paciente la posibilidad de que desarrolle un cuadro de ojo seco en el postquirúrgico y sus posibles consecuencias. Información y diálogo son fundamentales.
No incluir pacientes con cuadros de ojo seco moderados, tratarlos previamente antes de considerarlos aptos, y por supuesto descartar cuadros graves. Ante la duda: No incluir.

Considerar que el présbita operado con lentes Premium “Acomoda con el film”.

REFERENCIAS:

1. Aguilar, A.J. Ojo seco, manual sobre fisiopatogenia, diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas, 1999. 196p.
2. Van Bijterterveld, O.P.: Diagnostic test in the sicca síndrome. Arch. Ophthalmol, 1969; 82(1):10-14.
3. Holly, F.J. Formation and rupture of the tear film in the eye. Exp. Eye. Res. 15 (1973):515-525.
4. Aguilar, A.J.; Fonseca, L.; Croxatto, O.J. Sjögren syndrome: a comparative study of impression cytology of the conjunctiva and the bucal mucosa, and salivary gland biopsy. Cornea 10 (1991):203:206.
5. Berra, I.; Aguilar, A.J.; Berra, A.:Clinical and laboratory tests in patients with dry eye, allergic conjuntivitis and dry eye plus allergic conjunctivitis. ARVO Meeting 1999 May 14-19.
6. Gilbard, J.P.; Farris, R.L. Tear osmolarity and ocular surface disease in keratoconjunctivitis sicca. Arch. Ophthalmol. 97 (1979): 1642-1646.
7. Berra, A.; Berra, M. Hyperosmolarity induce nuclear translocation of NF-KB in human conjunctiva epithelial cells. Invest Opthalmol Vis Sci 46 (2005).
8. Aguilar, A.J. La hiperosmolaridad del film en el ojo seco. Arq. Bras Oftalmol, 2008, 71 (6 Supl): 69-71.
9. Aguilar, A. J.; Rodriguez, M. Fonseca, L.; Marré, D. El test de Schirmer como método de medida de la concentración de Sodio del film lagrimal y de su osmolaridad en pacientes portadores de ojo seco: claves de la fisiopatología de la lesión sicca. Arch. Oftalmol. Bs. As., 68 (1984):128-138.
10. Holly, F.J.; Patten, J.T.; Dohlman, C.H. Surface activity determination of aqueous tear components in dry eye patients and normals. Exp. Eye. Res. 24 (1977): 479-491.
11. Lemp, M.A. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on clinical trials for dry eye. CLAO J., 21 (1995):221-232.
12. Pereira Gomes J.A.; Ruiz Alves, M. Editores. Ferreira Pires, R.T. Co Editores. Superficie Ocular: cornea, limbo, conjunctiva, filme lacrimal. Rio de Janeiro. Cultura Medica 2006.

Dr. Arturo Chayet – México
E-mail: arturo.chayet@codetvision.com

Obtener un resultado de emetropia posterior a cirugía facorrefractiva es una meta difícil de lograr. A pesar de contar con precisos equipos para la medición del eje axial del ojo y de fórmulas muy exactas de cálculo del poder del lente intraocular, siguen habiendo dos problemas, el primero es el dato utilizado para el poder de la córnea y el segundo es la posición efectiva del lente. En este editorial vamos a ahondar en el tema del poder de la córnea.
Incluso hoy en día, el dato que utilizamos como poder dióptrico de la córnea, proviene de la medición primordial de la cara anterior de la córnea. Todos los equipos de medición del poder de la córnea (queratómetros, topógrafos, etc.), nos dan un resultado de la medición de la cara anterior de la córnea que incluye la resta de un número estandarizado del poder de la cara posterior de la córnea. En otras palabras, este dato del poder de la córnea es muy inexacto y más inexacto aun en casos de pacientes previamente operados de cirugía refractiva.
Desde 1890, Javal encontró que existe una diferencia en prácticamente todos los ojos humanos entre el astigmatismo corneal y el astigmatismo refractivo. Esta diferencia la encontró Javal de aproximadamente 0.5 dioptrías contra la regla. Este hallazgo de Javal ha sido múltiples veces confirmado, y a la vez múltiples veces ignorado. Por lo general se le ha adjudicado al cristalino la responsabilidad de esta diferencia entre el astigmatismo corneal y el refractivo. Recientemente en el 2004 Bae y su grupo en Corea del Sur, encontró también 0.5 dioptrías de diferencia entre el astigmatismo corneal y el refractivo en ojos pseudofáquicos. Esto nos indica que quizá esta diferencia no esté en el cristalino pero en otra parte del ojo.
En el 2008 nos percatamos de algunos resultados sorpresivos cuando utilizábamos lentes intraoculares tóricos. En todos los casos nos dimos cuenta que habíamos sobre-corregido a los pacientes que tenían astigmatismo corneal con la regla, y que habíamos hipo-corregido a aquellos con astigmatismo pre-operatorio corneal contra la regla. Esta diferencia entre el astigmatismo corneal y el refractivo se llama astigmatismo residual ocular, mejor conocido como ORA por sus siglas en inglés (Ocular Residual Astigmatism). Confieso que en ese momento desconocía los resultados de Javal y de Bae, y que si algunos de nuestros colegas o colaboradores de la industria tenían conocimiento de ello, todos habíamos estado ignorando el potencial impacto que ORA podría tener en los resultados de cirugía de catarata y facorrefractiva.
Desde el 2008 iniciamos algunos estudios piloto para analizar el ORA, y encontramos una diferencia de 0.62 D con una tendencia hacia astigmatismo contra la regla o a menor astigmatismo con la regla del astigmatismo refractivo en comparación al astigmatismo corneal. Revisamos 40 pacientes utilizando el Pentacam, y logramos evidenciar que la córnea posterior tenía casi siempre un valor de astigmatismo contra la regla.
En el 2010 decidimos hacer un estudio prospectivo para medir el ORA tanto en pacientes fáquicos como pseudofáquicos. Incluimos 47 pacientes de cada grupo. El resultado obtenido fue de un ORA fáquico de -0.57 D a 96 grados y de un ORA pseudofáquico de -0.40 D a 90 grados. En ambos grupos la tendencia contra la regla del ORA fue clínicamente significativa.
Recientemente, Koch y su grupo publicaron los resultados de la medición del poder de la cara posterior de la córnea, encontrando un promedio de 0.3 D de astigmatismo el cual en el 89% fue contra la regla.
El hecho de que el ORA sea muy similar en ojos fáquicos y pseudofáquicos, aunado a los hallazgos de Koch, nos hacen pensar que el ORA prácticamente se encuentra todo en la cara posterior de la córnea. El ignorar el poder de la cara posterior de la córnea puede tener como consecuencia tener resultados subóptimos en cirugía de catarata y facorrefractiva. Por ejemplo, el poder dióptrico que introducimos en las fórmulas para cálculo de lente intraocular tiene un error de 0.3 a 0.5 D, la selección del módulo de LIO tórico a utilizar tendría un impacto de 0.5 D contra la regla, el eje del astigmatismo de la cara posterior de la córnea también produce una rotación del eje en relación a la medición de la cara anterior de la córnea. Los cirujanos deben tomar en cuenta esta diferencia de 0.5 D contra la regla cuando seleccionen sus LIO tórico utilizando un modelo más conservador en casos de astigmatismo corneal preoperatorio con la regla, y un modelo de mayor corrección astigmática en casos de astigmatismo corneal preoperatoria contra la regla.
Desafortunadamente, en casos de catarata el ORA no puede ser medido preoperatoriamente con exactitud debido a la opacidad del cristalino, y en los casos de cirugía facorrefractiva, el ORA que aunque en su mayoría es debido a la cara posterior de la córnea, podría tener algo de contenido de astigmatismo cristaliniano. Debido a esto, el ORA no se puede utilizar per se para la selección del modelo de LIO tórico.
Una forma de evadir el problema del ORA y de no poder medir correctamente la cara posterior de la córnea, es realizando refracciones transoperatorias cuando el ojo se encuentra afáquico. Este método de aberrometria transoperatoria ha cobrado interés recientemente con el aberrómetro de ORange. Algunos de los resultados publicados parecen alentadores. Nosotros hemos hecho pruebas de aberrometria y auto-refracción transoperatoria en ojos afáquicos, y nuestra impresión inicial es que la medición del astigmatismo y su eje no corresponde con las medidas del mismo ojo ya en estado de pseudofáquia al mes de la cirugía.
Nosotros consideramos que la forma más viable para sobreponerse al tema del desconocimiento de la cara posterior de la córnea y de la posición efectiva del lente es el realizar ajustes refractivos postoperatorios. En nuestra clinica utilizamos dos formas de ajustes refractivos, el ajuste en la córnea y el ajuste al propio lente. El ajuste en la córnea lo realizamos en forma asistida con el láser de femtosegundo. A este procedimiento lo hemos bautizado con FACO (Femto Asisted Cataract Operation) en donde realizamos un colgajo corneal con el láser de femtosegundo el mismo día de la cirugía de catarata o facorrefractiva. Aproximadamente entre la cuarta y la octava semana postoperatoria, en casos necesario, levantamos el flap y realizamos el ajuste refractivo por medio de una ablación con el excimer laser. El método de ajuste refractivo al lente intraocular lo realizamos en la segunda semana postoperatoria en aquellos casos que implantamos un LAL (light adjustable lens), y la corrección refractiva se realiza por medio de un ajuste con luz ultravioleta que se emite al LAL el cual tiene un material fotosensible. En nuestra experiencia, el ajuste con LAL es el más preciso y menos invasivo ya que no hay necesidad de realizar un procedimiento en la córnea.
En resumen, es muy difícil lograr la emetropia posterior a la implantación de lentes intraoculares debido principalmente al desconocimiento del poder de la cara posterior de la córnea. Esto tiene un impacto en particular cuando se utilizan lentes intraoculares tóricos y lentes Premium. Consideramos que es importante incorporar los ajustes refractivos para poder lograr la emetropia en cirugía de catarata y facorrefractiva. Nuestros mejores resultados han sido logrados con la tecnología del LAL.

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino, e-mail: majocosentino@fibertel.com.ar):

Paciente de 52 años, con queratocono (ver topografía). Se queja de mala visión. Presenta catarata cortico-nuclear incipiente en AO. La refracción en OD es de esf. -1 cil.-6 a 45 20/40 y en OI es de esf.-0.50 cil. -4 a 155 20/50 (pinhole 20/25 en AO). Presenta intolerancia a sus LC gas permeables y mala visión con LC blandos tóricos. ¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?

Dr. Carlos Palomino – España

Profesor oftalmológico de la universidad europea. Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Quirón.

E-mail: cpalomino@oftalmos.es

En mi opinión nos encontramos ante un paciente de 52 años con queratocono bilateral que aqueja disminución de visión con gafas y lentes de contacto blandas.
Por la edad del paciente pensaremos que presenta un queratocono no progresivo con intolerancia a las lentes de contacto, lo cual es una indicación para anillos intracorneales.
En este caso yo usaría una zona óptica de 6 mm con un segmento inferior de 150º y 200 micras y un segmento superior de 90º y 150 micras en AO. Con dichos segmentos intracorneales regularizamos todo lo posible la córnea del paciente reduciendo el astigmatismo y aberraciones corneales.
En un segundo tiempo, unos 3 meses después, implantaríamos una Lente Intraocular mediante facoemulsificación para corregir el defecto residual refractivo. No implantaríamos ni LIOs difractivas, ni tóricas ya que probablemente sea complicado indicar una Lio tórica por probables variaciones de su Toro en el tiempo. Así mi elección habida cuenta de su presbicia, sería una LIO acomodativa Crystalens en técnica de monovisión.
La implantación de los anillos se realizaría con láser de Femtosegundo. La faco no se realizaría con láser de Femtosegundo habida cuenta que intervienen los anillos en su aplicación.

Dr. Luis Alberto Rodriguez – Venezuela
E-mail: luisalberto_rt@yahoo.com

Paciente con 52 años en el que el queratocono debe estar estable y con la refracción y las características topográficas que presenta el manejo que estoy haciendo, es facoemulsificación y colocación de lente intraocular tipo tórico en los que tengo más experiencia seria en los de ALCON AcrySof® IQ Toric IOL por el astigmatismo que presenta seria el T9, no le colocaría segmentos intracorneales previos, ni estaría de acuerdo con el crosslinking. Para el cálculo del lente lo realizo con el IOL Master, la fórmula de Haigis y las queratometrías que me ha resultado mejor son las del Orbscan.

DESENLACE DEL CASO: Se programó realizar colocación de segmentos intraestromales en AO y analizar qué incidencia tenía la asimetría corneal en la AV y que incidencia tenía en la misma la catarata. Postoperatoriamente, la AV corregida fue de 20/25 difícil en OD y 20/30+ en OI. Se decidió esperar al próximo control en 6 meses para evaluar eventual cirugía de catarata en AO, si se presentara decrecimiento de la AV. Por el momento, la AV que presenta tras colocar los segmentos es satisfactoria para el paciente en su quehacer cotidiano.

El médico y el universo de la información

Ricardo Machado – Brasil
Periodista, director de la RM Asesoría de Comunicación. Actúa hace 20 años en asesoría de prensa en el área médica.
E-mail: ricardo@rmcomunicacao.com.br

Somos más de 190 millones de habitantes en un país que es el quinto más grande del mundo – territorio que carece de atención médica y de educación. Esta realidad ayuda a dar la dimensión del atractivo que tienen las informaciones sobre la calidad de vida, prevención y tratamiento de daños a la salud. La existencia de editoriales y suplementos de salud en casi todos los vehículos de comunicación de masa es un indicador de la demanda por informaciones de este tipo. Por lo tanto, los médicos son fuentes preciosas y deben saber cómo establecer la mejor relación con los medios de comunicación.
Para una comunicación sin “ruidos” en primer lugar, el médico debe entender cómo funcionan los medios de comunicación: informaciones que llegan a todo el mundo y la dinámica en la elección de pautas y de cierre de materias imprimen un ritmo acelerado a la colecta del material, razón por la cual el plazo es siempre “para ayer”.
Además, cada medio de comunicación tiene sus características: los periódicos tienen necesidades diferentes de las revistas semanales o mensuales (estas ya salen “informadas” por la cobertura del día a día y tienen que reinventar la noticia); en las emisoras de TV, la imagen que sorprende e informa vale más que mil palabras y, sin ella, no hay materia; las emisoras de radio y los sitios de noticias trabajan con la inmediatez elevada al cubo – ocurrió, fue noticia! Por lo tanto, agilidad es la palabra clave en la atención a la prensa.
Todo esto gira en torno de la noticia, la materia prima del periodismo. Ella es la novedad; es lo que huye del lugar común, lo que contradice las expectativas. Luego, no adelanta querer “ensamblar” materia sobre noticia vieja. ¡Esta compresión es el primer paso para un buen inicio de conversación o de entrevista!

Cuidado con el “mediques”
En la relación con los periodistas de los medios de comunicación no especializados, es esencial saber adaptar el discurso. Cabrá al médico que se propone ser fuente de información hacer el papel de educador, con enfoque en el tema y didáctica para explicar abordajes más complejos, relaciones de causa y efecto, formas de prevención/diagnóstico/tratamiento etc.
Así, renuncie a preciosismos, hable con simplicidad y objetividad. Contrariar esta máxima puede generar errores de comunicación, por no ser comprendido y se puede transformar en una fuente de información no deseada.
Otro punto a destacar es que la relación de confianza con el periodista se establece a partir de la entrevista, por eso, es esencial que el médico domine el asunto que es el foco de la materia y del cual se propone ser fuente, y que sepa que no es un “respondedor/contestador de preguntas”. Por lo tanto, no debe proponerse hablar sobre temas que no sean de su área de actuación/dominio.
Para un mejor resultado de comunicación pueden (y deben) realizar entrenamientos que incluyan desde abordajes sobre las características de cada vehículo de la prensa hasta simulaciones de entrevistas. Este es uno de los medios para formación de la fuente de noticia que será respetada no sólo por su conocimiento de su especialidad, sino también por la capacidad de articulación, de traducir el “mediques”, de comprender donde está el “C” de la cuestión.
Para ayudar, elegí cinco valiosos consejos:

1. Prefiera utilizar los términos más conocidos por el lego. Ejemplo*:
   – Estrabismo en lugar de “esotropía”
   – Visión normal en lugar de “visión binocular”
   – Disfunción de la visión normal (la visión innata del ser humano) en lugar de “anomalía de la visión binocular”
2. Sea objetivo y proporcione informaciones que ayuden a entender el tema de la entrevista y no a complicar. Ejemplo*: – Queratocono – no pierda el tiempo diciendo que la primera referencia al problema es en la fecha de 1748, en una tesis doctoral del oculista alemán Burchard Mauchard. La pregunta es objetiva y el periodista necesita de su contribución para informar adecuadamente. Por lo tanto, será muy útil decir que es una enfermedad degenerativa que proyecta la córnea hacia adelante, gradualmente, dejándola en la forma de un cono, de ahí el origen del nombre. – Degeneración macular (DMRE) – no diga que se trata de una maculopatía relacionada con la edad, o que es una condición médica común en los adultos mayores. Sea simple y preciso. Usted puede decir que es una lesión en la mácula (área localizada en el fondo del ojo – parte de la retina), responsable de la visión central y de detalles; principal causa de ceguera irreversible en los países desarrollados.
3. Prepárese: una vez programada la entrevista, elabore un plan con tres o cuatro ítems-llave para recordar abordalos; correlacione los números sobre incidencia/prevalencia; separe imágenes (fotos, vídeos) que ayuden a entender mejor el problema y ayuden el periodista en la elaboración de gráficos e ilustraciones.
4. Aproxime el tema al día a día, para eso, relacione las informaciones con la realidad de las personas: compare, dé ejemplos, muestre cómo el asunto tiene importancia para la sociedad o para algún segmento.
5. Recuerde que el material de apoyo debe servir de apoyo, por lo tanto, corresponde a la fuente hacer que el periodista entienda el tema.
   * Los ejemplos y “traducciones” deben ser construidos por el médico junto con el periodista que lo asesora, buscando siempre la corrección de la información.

• XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
  XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
  & Fundación Oftalmológica los Andes
  Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
  Informaciones: www.oftalandes.cl

• XXII Curso Regional Panamericano
  Febrero 21 y 22, Ciudad de Panamá – Panamá
  Informaciones: www.paao.org
• ASCRS-ASOA Symposium & Congress
  Abril 25 – 29, Boston, MA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• – XXXII Congress of the ESCRS
  Septiembre 13 – 17, Londres – Inglaterra
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Octubre 18 – 21, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org
• VII Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre 23 – 25, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.alaccsa-r.com

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program
“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
OS
Moderadores: William De La Peña, Virgilio Centurión, Armando Crema
Panel de Discusión: Paulo Cesar Fontes, Nestor Gullo, José Luís Rincon, Marcos Rey, José Antonio Claros
Faco Tip – Chop – Cesar Carriazo
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo – Edgardo Carreño
Iris suture fixation, my experience – Newton Andrade Jr.
Cirurgia da catarata em nanoftalmia – Fernando Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas – Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal – Marcelo Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata – Arnaldo Espaillat

II – Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Luís Izquierdo, Carmen Barraquer
The role of epithelial thickness in refractive surgery – Marcelo Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal – Ramon Naranjo
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients – María José Cosentino.
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe? – Marcony Santhiago
Lasik em casos especiais – Waldir Portelinha
Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL – Walton Nosé