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Fundamentos para considerar cirugía de cataratas bilateral simultánea

3 octubre, 2017 0 comentarios

Fundamentos para considerar cirugía de cataratas bilateral simultánea

Coordinador

Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Dr. Felipe Vega* − Chile

Dr. Miguel Srur* − Chile

Dr. Juan José Mura*

Dr. Felipe Vega* − Chile <fvega@centrodelavisión.cl>

Dr. Miguel Srur* − Chile <msrur@centrodelavisión.cl>

Dr. Juan José Mura* − Chile <jmura@centrodelavisión.cl>

 *Centro de la Visión

Clínica Las Condes

Santiago de Chile

 

Introducción

Sin duda que la cirugía de la catarata realizada en forma bilateral simultanea, es un tema controversial, con un grupo importante de médicos detractores, pero sin embargo, hecha por algunos con entusiasmo.

Operar de cataratas ambos ojos de un paciente en forma inmediatamente secuencial tiene sus pros y sus contras. Dentro de los beneficios está la rapidez de la rehabilitación y del procedimiento, con una disminución importante de los costos, pero por otro lado está el riesgo eventual de una complicación posoperatoria bilateral, particularmente de endoftalmitis. Lo importante es reducir los riesgos al mínimo, idealmente a la misma probabilidad de tener una complicación bilateral operando en forma diferida. Para que eso sea posible, hay que cumplir celosamente con varios requisitos.

 

Materiales y métodos

A nivel global, principalmente por razones de costos, y considerando que en distintos estudios se ha demostrado una baja de la tasa de complicaciones, comparable a realizar el procedimiento en diferentes días, cada día son más los países que están considerando el procedimiento bilateral.

En Islas Canarias, España, el 80 % de los procedimientos son bilaterales, en Finlandia el 50 %, en Suecia el 5 % y en la Provincia de Ontario, en Canadá, el 4 %. El procedimiento bilateral también es aceptado y se realiza a tasas más bajas en EE. UU., Reino Unido, Alemania, España, Australia, India, Corea y también en algunos países Latinoamericanos, como Chile.

La principal pregunta que uno debe hacerse es si pueden los beneficios de la cirugía bilateral simultánea de cataratas justificar los riesgos que eventualmente puede tener. Por lo tanto, a continuación veremos los pros y los contras:

  1. Consideraciones a favor:
  2. a) Paciente
    • Rehabilitación visual más rápida.
    • No presenta anisometropía entre cirugías.
    • Menos visitas a la clínica.
  1. b) Clínica
  • Sólo una admisión para cirugías.
  • Menor tiempo en pabellón.
  • Eficiente uso de consultas médicas.
  1. c) Sociedad
  • Listas de espera más cortas.
  • Menos necesidad de acompañantes.
  • Menor demanda servicios de transporte.
  • Disminución de costos.
  1. Consideraciones en contra:
  2. a) Complicaciones bilaterales tempranas
    • Endoftalmitis
    • Tass
    • Hipertensión ocular
  1. b) Complicaciones bilaterales tardías
  • Sorpresa refractiva
  • EMC
  • Descompensación corneal
  1. c) Otros
  • Desincentivo económico para el cirujano.

Entre los detractores, sin duda que la principal causa de controversia es el riesgo de una endoftalmitis bilateral, más que cualquier otra complicación la de ser potencialmente causa de ceguera y de un litigio legal.

En varios trabajos realizados hace años, se publicaron estudios relacionados con la pérdida de visión en cirugía de cataratas bilaterales: Ben Ezra, en 1978, con endoftalmitis de mal pronóstico en ECCE1; Ozdec, en 2005, con malos resultados visuales en facoemulsificación simultánea2 y Kashkouli, en 2007, con una serie de endoftalmitis por pseudomonas3.

Sin embargo, en todos estos casos no se cumplieron los principios modernos de cirugía de cataratas bilateral simultáneas.

En 2009, Puvachandra4 publicó un caso de endoftalmitis bilateral luego de cirugía inmediatamente secuencial, a pesar de haber usado para cada ojo distinto instrumental quirúrgico y cefuroximo intracameral.

Hoy los requisitos para una cirugía bilateral segura se han establecido específicamente y lo anterior se consideraría insuficiente, pues además de distinto material quirúrgico para cada ojo (premisa básica) ese instrumental debe ser esterilizado en ciclos distintos para evitar que un posible error del ciclo de esterilización pueda afectar a ambos ojos.

Las pautas para realizar una cirugía de catarata inmediatamente secuencial segura se han definido y publicado en forma extensa por la ISBCS (International Society of Bilateral Cataract Surgeons).

A modo de resumen, dentro de estas pautas podemos destacar:

  1. El paciente debe consentir libremente la cirugía bilateral simultánea y esta debe estar entre las competencias quirúrgicas del cirujano.
  2. 2. Excluir pacientes que presenten comorbilidades oftalmológicas, cirugías complejas o situaciones en que el cálculo de LIO sea poco predecible.
  3. Nada que contacte el primer ojo puede estar en contacto con el segundo ojo. Entre las cirugías de cada ojo se debe preparar un nuevo campo estéril y los cirujanos y la arsenalera realizar lavado de manos quirúrgico y cambio de guantes.
  4. El instrumental usado para cada ojo se debe esterilizar en diferentes ciclos.
  5. Ante cualquier complicación en la primera cirugía, no se debe proceder con la segunda.
  6. Para la cirugía de cada ojo, todos los insumos (viscoelásticos, BSS, etc.) que no son esterilizables deben ser de distintos lotes de fabricación o bien ser de distinta marca.
  7. Los errores humanos se deben minimizar colocando los datos del lente a implantar para cada ojo en una pizarra visible, para que todo el personal de pabellón esté al tanto.

El Ministerio de Sanidad español, publicó un estudio acerca de la seguridad, efectividad y costos de la cirugía de cataratas bilateral y simultánea frente a la cirugía realizada en dos tiempos, no presentando complicaciones relevantes, pero sí demostrando una baja de costos a considerar7.

Similares resultados fueron presentados en un estudio realizado por Sloan y Rush en EE. UU.8

En una revisión de cirugía bilateral realizada en la Clínica Las Condes de Santiago de Chile, por los doctores J.J. Mura y F. Vega, en 91 pacientes (182 ojos), en la que se cumplieron todos los requisitos de una cirugía bilateral segura, la tasa de complicaciones fue baja.

COMPLICACIONES
Capsulotomía YAG 2 (2,19%)
Disfotopsias negativas 1 (1,09%)
Sorpresa refractiva (OI) (CA muy estrecha) 1 (1,09%)
Implante LIO eje tórico eje equivocado 1 (1,09%)

  

Conclusiones

La cirugía de cataratas bilateral simultánea es una alternativa siempre que se cumplan los requerimientos mínimos para disminuir la posibilidad de una endoftalmitis bilateral9.

El paciente debe estar de acuerdo y el cirujano cómodo con el procedimiento, si bien es más barato el costo para el paciente y la recuperación más rápida, se deben cumplir estrictamente los requisitos descritos.

Podemos considerar entonces, que el principio fundamental para obtener una cirugía segura está en «aislar» ambas cirugías para que estadísticamente los riesgos sean los mismos que en la cirugía bilateral en distintos tiempos quirúrgicos. Si bien no se puede disminuir el riesgo a cero, se puede reducir lo suficiente como para considerar la cirugía bilateral segura.

 

Bibliografía

  1. Benezra D, Chirambo MC. Bilateral versus unilateral cataract extraction: advantages and complications. Br J Ophthalmol 1978;62:770–3.
  2. Ozdek SC, Onaran Z, Gurelik G, Konuk O, Tekinsen A, Hasanreisoglu B. Bilateral endophthalmitis after simultaneous bilateral cataract surgery. J Cataract Refract Surg2005;31:1261-2.
  3. Kashkouli MB, Salimi S, Aghaee H, Naseripour M. Bilateral Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis following bilateral simultaneous cataract surgery. Indian J Ophthalmol 2007;55:374-5
  4. Puvanachandra N., Humphry R.C. Bilateral endophthalmitis after bilateral sequential phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1036–1037.
  5. iSBCS General Principles for Excellence in ISBCS2009. This document was reviewed and approved by the membership at the 2nd annual meeting of iSBCS, Sept. 14, 2009. General Principles Committee 2008-9: Steve Arshinoff MD FRCSC, Toronto, Canada Charles Claoué MD FRCS, FRCOphth, FEBO, London, UK Bjorn Johansson MD, PhD, Linkoping, Sweden.
  6. Arshinoff S, MD, FRCSC, Bastianelli P, BSc Incidence of postoperative endophthalmitis after immediate sequential bilateral cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011; 37:2105–2114
  7. Government of Spain publication. Seguridad, efectividad y coste efectividad de la cirugia de cataratas bilateral y simulta’- nea afrente a la cirugı’a bilateral de cataratas en dos tiempos. Informes de Evaluacio’n de Tecnologı’as Sanitarias SESCS Nu’m. 2006/05.
  8. Sloan W. Rush, MD, Ashley E. Gerald, MA, Jason C. Smith, BA, J. Avery Rush, MD, Ryan B. Rush, MD. Prospective analysis of outcomes and economic factors of same-day bilateral cataract surgery in the United States. J Cataract Refract Surg 2015; 41:732–739
  9. GT Smith G T Smith, CS Liu Is it time for a new attitude to “simultaneous” bilateral cataract surgery? Br J Ophthalmol 2001;85:1489–1496

 

 

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