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Diez consejos para un trasplante endotelial exitoso
Dr. Mauro Campos
El éxito del trasplante endotelial depende de la indicación adecuada, tejido donante de buena calidad, técnica quirúrgica cuidadosa y la identificación temprana del desprendimiento.
Selección de pacientes
- Confirmar que la disfunción es predominantemente endotelial
El DMEK y el DSAEK se indican más cuando hay insuficiencia endotelial, pero el estroma anterior y la superficie corneal tienen potencial visual. Las cicatrices estromales significativas, la marcada irregularidad anterior u otras causas irreversibles de baja visión pueden limitar el resultado y requerir otra estrategia.
- Busca factores que dificulten la cirugía o reduzcan el pronóstico
Evalúa cuidadosamente la cámara anterior superficial, afaquias, aniridias, vitrectomía previa, dispositivos para el glaucoma, sinequias, presión vítrea positiva y dificultad de posicionamiento postoperatorio. También examina la mácula, el nervio óptico y el potencial visual, guiando al paciente sobre qué puede realmente recuperar la cirugía.
- Elegir DMEK o DSAEK según el caso y la experiencia del equipo
El DMEK ofrece un reemplazo anatómico más selectivo, pero requiere un mayor dominio de la preparación, orientación y apertura del injerto. DSAEK tiende a ser más reproducible y puede ser preferible en anatomías complejas o durante la curva de aprendizaje. La formación en laboratorio húmedo y la supervisión de un cirujano experimentado reducen los fallos evitables.
Elección y preparación de la tela
- Comprobar la calidad, trazabilidad y criterios de banco de ojos
Confirmar el recuento y morfología endotelial, la transparencia del tejido, el tiempo y las condiciones de preservación, la serología y la integridad anatómica, según criterios regulatorios y de banco ocular. La selección no debe depender exclusivamente de un número aislado de densidad celular.
- Minimizar el trauma endotelial en cada etapa
Reduce la manipulación, la compresión corneal excesiva, los pliegues incorrectos, el contacto innecesario con instrumentos y la exposición prolongada. En DSAEK, la uniformidad y el grosor del lenticulo influyen en la calidad óptica; en DMEK, los desgarros, la orientación incorrecta y la pérdida celular durante la preparación pueden hacer inviable el injerto.
Técnica quirúrgica
- Planificar con antelación la cámara anterior y prevenir la bloqueo pupilar
Controla la presión vítrea positiva, mantén condiciones que permitan una manipulación segura y realiza iridectomía o iridotomía periférica inferior patentada, cuando lo indique el protocolo adoptado. Dado que se utiliza aire o gas para soportar el injerto, existe riesgo de obstrucción pupilar y elevación aguda de la presión intraocular.
- Hacer una descemetorrexis central que sea regular y compatible con el injerto
Evitar restos centrales de Descemet, bordes irregulares, traumatismos estromales y solapamientos inapropiados. Un área bien preparada favorece un contacto uniforme y la adhesión del injerto.
- Confirmar la orientación antes de completar la apertura y el tapado
En DMEK, un injerto invertido es una causa importante de fallo. Utiliza las señales y métodos de guía con los que se entrena al equipo y confirma la posición en más de una ocasión, especialmente antes del último buffering. Centraliza el tejido y elimina la interfaz líquida relevante sin maniobrar en exceso.
Prevención y gestión del destacamento
- Conseguir un tamponamiento efectivo sin causar hipertensión ocular
La bula debe proporcionar suficiente contacto entre el injerto y la córnea, pero una cámara anterior sobrellena puede causar obstrucción pupilar o hipertensión ocular. Antes del secreción, confirmar la posición de las ampollas, la persistencia de la iridectomía, la presión intraocular y la ausencia de complicaciones inmediatas. La posición supina debe seguir las indicaciones específicas del cirujano, ya que los protocolos varían.
- Detectar en forma precoz desprendimiento del tejido y no retrasar uso de nueva burbuja
Examina al paciente de forma temprana y diferencia los pequeños desprendimientos periféricos y estables de los desprendimientos centrales, extensivos o progresivos que comprometen la clearance corneal. Cuando se indica, la reburbujeación no debe retrasarse hasta que se produzca edema prolongado, aunque las intervenciones repetidas también pueden aumentar la pérdida endotelial. El dolor intenso, las náuseas, el dolor de cabeza, el empeoramiento brusco de la vista o el ojo muy rojo requieren una evaluación inmediata para descartar hipertensión ocular, bloqueo pupilar, infección u otras complicaciones.