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abril 2018

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Enero 2008

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Enero 2008

Editores

Español: Virgilio Centurion – Brasil     Portugués: Wendy Falzoni – Brasil

Coeditores

ALACCSA Joven: Carlos Nicoli – Argentina
Catarata: Luis Escaf – Colombia
Glaucoma: Felício A. da Silva – Brasil
Córnea: Daniel Scorsetti – Argentina
Cirugía Refractiva: Miguel Srur – Chile
Cultural: Enrique Suárez – Venezuela

Indice

Editorial
La prevención de endoftalmia pós facoemulsificación – Dr.Virgilio Centurion

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Con que frecuencia tiene usted ruptura de la cápsula posterior en cirugía de catarata por facoemulsificación y en que paso de la cirugía?
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dr. Luis Jose Escaf Jaraba e Dra. Viviana Mosquera Osorio – Colombia

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual el manejo del astigmatismo cuando decide implantar un lente intraocular multifocal?
Dr Armando Crema – Brasil
Dr.Virgilio Centurion – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Ojo con transplante penetrante cornea hace 7a, ahora con catarata y baja visual acentuada. El otro ojo con AV: 20/20, pseudofaquico. ¿Cómo manejar este caso? Cuidados.
Dr. Roberto C. Geria – Argentina
Dr. Rafael I. Barraquer – España
Dr.Jorge Orzono Zarate – Mexico

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cuales los cuidados en la prevención del EMC en el segundo ojo de usuarios de análogos de Prostaglandina en ojos a ser sometidos a facoemulsificación o facotrabeculectomia?
Dr.Eduardo Arenas Archila – Colombia
Dr. Carlos Akira – Brasil
Dr.Fabian Lerner – Argentina

NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS!
LATE BACTERIAL KERATITIS AFTER INTRACORNEAL RING SEGMENTS (FERRARA RING) INSERTION FOR KERATOCONUS
Dr. Virgilio Galvis, Alejandro Tello, Julián Delgado, Fabián Valencia, Augusto J. Gómez, Luis A. Diaz – Colombia

Calendario ALACCSA 2008
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

Editorial

La Prevención del endoftalmia pós facoemulsificación
Devido a los avances en técnica y tecnología conseguidos en las últimas décadas, la cirugía del cristalino ha alcanzado el status de procedimiento curativo e refractivo. A pesar de un índice muy bajo de complicaciones trans y pos quirúrgicas siempre existe la posibilidad de infección, que teniendo un porcentaje bajo és bastante elevado en números absolutos debido al gran volumen de cirugías realizadas.
Por este motivo al hablar en prevención de infección la preocupación debe ser obsesiva y el protocolo a seguir debe focalizar factores relativos al paciente, al ambiente, a la técnica y al uso de anti-infecicioso.En relación al paciente debemos eliminar focos de infección o inflamación de los anexos oculares en especial las blefarites asintomáticas No olvidar de educar el paciente en el sentido de mantener hábitos higiénicos en el post operatorio.

En relación al ambiente o el local donde la cirugía es realizada, sea en hospital o en “day clinic”, el protocolo debe incluir desde normas de limpieza, del mantenimiento del aire acondicionado(1) esterilización del material no desechable hasta normas de comportamiento dentro del quirofano.
La técnica quirúrgica debe ser la mejor, incluyendo con incisión, principal y auxiliar, autosellante el uso de material desechable, preferir injector a pinza de LIO y dar mucha atención cuando haya complicaciones como ruptura capsular conperdida de vítreo. Cubrir las pestañas con campos desechables es de gran importancia.
El uso de antifeccioso tiene como objetivo reducir al máximo la flora bacteriana de la superficie ocular y para esto nada mejor que la asociación de antibiótico con antiséptico tópico.

El uso de fluorquilona de última generación se ha mostrado muy eficiente debido al amplio espectro de acción sobre gérmenes gram positivos, gram negativos y en especial a aquellos resistentes a otros antibióticos. En nuestra experiencia el uso de moxifloxacino 0,5% en el pre operatorio negativiza la cultura de conjuntiva en 95% de los ojos, y la asepsia se completa con el uso tópico de iodopovidona a 5,0% y a 10,0% en la región peri-orbitaria.

En resumen, los principales puntos de la prevención de infección en cirugía de cristalino son:

  1. Actitud pro-activa, obsesiva en prevención.
  2. Control de factores de riesgo relacionados al paciente, al ambiente operatorio, a la técnica quirúrgica.
  3. Uso de fluoroquinolona de ultima generación en nuestra experiencia se basa con moxifloxacin 0,5% de 3 en 3 horas un día antes da cirugía, de 15 en 15 minutos una hora antes y de 4 en 4 horas 7 días de post operatorio.
  4. Uso tópico de iodopovidona 5,0 % y a 10% peri orbitario.

Es muy importante una actitud perseverante y rígida en el combate a los factores responsables por una posible infección post cirugía de cristalino con el objetivo de eliminar esta complicación, que caso acontezca, puede dejar séquelas anatómicas y funcionales graves.

  1. Centurion V, Lacava AC, De Lucca ES, Batistuto JA. Avaliação da qualidade do ar em um centro oftalmológico com sistema de alta imediata. Revista Brasileira de oftalmologia, v.060, n.11, p.789-794, nov.2001.
  2. Leal EB, Lacava AC, Centurion V, Lima Filho AAS, Bautistuzzo JAO, Silva RP. A flora bacteriana da superfície ocular com uso de antibiótico e anti-séptico tópico no pré-operatório da facoemulsificação. Ver. Bras. Oftal. 2007;66(1):26-32.
  3. Centurion V, Caballero JC, De Lucca ES, Lacava AC,. Endoftalmite pós-facoemulsificação. Rev. Bras. Oftal. V.63, n.3, p.163-8, março 2004.

Dr.Virgilio Centurion
Editor

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Con que frecuencia tiene usted ruptura de la cápsula posterior en cirugía de catarata por facoemulsificación y en que paso de la cirugía?

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Mi incidencia de ruptura de capsula posterior afortunadamente es muy baja y cuando esta me ocurre, es en las cataratas muy duras-brunescentes, al fracturar el núcleo o en la toma de los fragmentos, sobre todo cuando son pupilas pequeñas o que se cierran en el paso de eliminación fragmentos.

Dr. Luís Escaf Jaraba, Dra. Viviana Mosquera Osorio – Colombia
E-Mail: escaff@gmail.com
Ruptura de Capsula Posterior durante la cirugía de Facoemulsifacación.
Estudio retrospectivo y prospectivo.

Introdução
La ruptura de la cápsula posterior es la complicación intraoperatoria más común en la cirugía de catarata por facoemulsificación( 1), y se ha reportado mayor riesgo de disminución de agudeza visual postoperatoria en los casos en que se presenta (2) .Existen diferentes reportes de su incidencia que van desde el 0,45% hasta el 10% (3) así como múltiples asociaciones. En el reporte nacional 1997-8 de catarata del Reino Unido muestran una incidencia de 4,4% y es asociado a mayor riesgo de endoftalmitis, desgarros y desprendimientos de retina (4). Otras series analizan la incidencia de ruptura y su asociación con el implante del lente intraocular y la pérdida vítrea reportando el 10% de incidencia, con pérdida vítrea en 4,8% de los casos.(5) y que demuestran que con adecuado manejo de la vitrectomía anterior y una adecuada implantación del Lente Intraocular (LIO), se alcanzan adecuados resultados visuales. El implante del LIO y el sitio donde se implante después de la ruptura de la cápsula posterior es una variable importante en los resultados visuales del paciente, especialmente cuando se hace en cámara anterior ya que disminuye el pronóstico visual del paciente.6
Existen otras variables para analizar cuando existe una ruptura de la cápsula posterior, ya que se ha clasificado según su patogénesis, sus características clínicas y su adecuado manejo.(7) Estos diferentes reportes y variables nos incentivo a hacer una análisis retrospectivo de nuestra casuística para analizar e implementar medidas para mejorar los resultados quirúrgicos de los pacientes.

Método
Se hizo una revisión retrospectiva inicial de pacientes con historia clínica completa y registro fílmico de la cirugía de facoemulsificación desde Enero de 1998 hasta diciembre de 2006 en la Clínica Oftalmológica del Caribe en la ciudad de Barranquilla, Colombia.
Se incluyeron los pacientes operados de catarata por facoemulsificación mas implante de LIO, se revisaron historias clínicas y se incluyeron los pacientes con registro fílmico del evento quirúrgico durante el primer periodo evaluado se incluyeron pacientes con anestesia general, infiltrativa (peribulbar y retrobulbar) y con anestesia tópica. Las incisiones utilizadas en la facoemulsificación fueron escleral, limbar y por cornea clara (trilaminal biselada), los equipos de facoemulsificación utilizados fueron Protegé—Storz, Premier -Storz, Universal –Alcon, Diplomax—Allergan, Sovering—Allergan, Milenium—Bausch&Lomb, Acurus, Infiniti-Legacy-Alcon. Estos pacientes se les realizo Capsulorrexis circular continua e hidrodisección. Las técnicas utilizadas para dividir el núcleo fueron Divide y conquista, Stop and chop, Faco-chop, Chop horizontal, Chop vertical, Prechopper de Akahoshi, Ultrachopper ®
Las técnicas de facoemulsificación utilizadas fueron Faco Convencional bimanual, MICS, MicrofacoCoaxial, Ultrafaco, Ultraqual. La energía utilizada Ultrasonido (Coaxial-Pulsos,Neosonix), Aqualase (Micropulsos de Solución salina), Torcional (Ozil-Alcon). Se incluyeron 3 cirujanos expertos y 2 en entrenamiento.
Se analizaron los datos y los resultados y se implementaron medidas correctivas para continuar con un nuevo estudio prospectivo de los pacientes que serian llevados a cirugía de facoemulsificación de enero a julio de 2007. La tabla de recolección de datos y las cirugías fueron desarrolladas por un grupo de cirujanos oftalmólogos algunos expertos otros en entrenamiento. Se tuvieron en cuenta las variables, grado de catarata según la clasificación LOCS III (8), patogénesis de la ruptura capsular, si fue extensión de la rexis, con la punta del faco, con irrigación-aspiración, o en la inserción del LIO, el sitio de implante del LIO fue otra variable estudiada, si fue en saco, si el LIO se implanto en el sulcus, en cámara anterior, o si en la primera intervención quirúrgica el paciente se deja afaco y se hace implante de LIO en una segunda intervención. La otra variable estudiada fue la necesidad de vitrectomía anterior.

Resultados
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes operados de facoemulsificación, con registro filmico desde Enero de 1998 hasta diciembre de 2006, se encontraron 7.356 ojos que se incluyeron, de las cuales 73 ojos son cristalinos claros (1.0%), 294 grado I (3.9%), 919 grado II (12.4%), 2942 grado III (39.9%),1400 grado IV (19.03%)1395 brunecentes (18.96%), 220 blancas (2.9%), 113 de los fueron negras (1.5%).
De estos 7.356 ojos operados, se presento ruptura de capsula posterior en 319 pacientes (4.34%), de los cuales 233 casos fueron con las cánulas de irrigación aspiración (73,0%), 35 fueron con la punta del faco (10.9%), 6 casos durante la inserción del Lente Intraocular (1,88%) y 45 casos en otras circunstancias, dentro de las cuales se incluyen extensión de la rexis anterior, ruptura de la capsula durante la hidrodisección, manipulación de la cápsula con el segundo instrumento ya que se realiza la facoemulsificación de forma bimanual, (14.1%).
De los 319 casos con ruptura capsular 169 (52.6%) no requirieron vitrectomía anterior y 150 (47%) tuvo pérdida vítrea y requirieron vitrectomía anterior.
Se evaluó el implante de LIO en estos pacientes con ruptura de cápsula posterior y se encontró que de los 319 ojos con ruptura 144 se les implanto el LIO en el saco (45,1%), 167 ojos en sulcus (52,35%), 1 caso con LIO en cámara anterior (0,31%), y 7 casos se dejo afaco en el paciente en la primera intervención quirúrgica (2,19%).
Se analizo el implante del LIO en pacientes con ruptura que requirieron vitrectomía anterior y en aquellos que no se les realizo vitrectomía, se encontró que de los 169 ojos que no se les realizo vitrectomía anterior 101(59.7%) se implanto en el saco, 68 en el sulcus (40,2%), ningún paciente se implanto lente intraocular en cámara anterior ó se dejo afaco, en los 150 casos con pérdida vítrea y que requirieron vitrectomía anterior 43 (26,6%) se implanto en el saco, 99(66,0%) se implanto en el sulcus, 1 ojo se le coloco el LIO en cámara anterior (0,6%) y 7 ojos se decidio dejar el paciente afaco para implante secundario en una segunda intervención.
Segunda fase del estudio (prospectivo)
Se analizaron estos resultados, se revisaron los videos de la cirugías, la técnica quirúrgica de los cirujanos incluidos en el estudio, y los puntos a fortalecer y se hizo seguimiento los datos de forma prospectiva, se incluyeron el estudio 1418 ojos que fueron sometidos a cirugía de catarata por facoemulsificación y cumplieron los criterios de inclusión, se operaron 1418 ojos, de los cuales según la clasificación de LOCS III, se incluyeron 45 ojos (3.17%) con cristalinos claros grado O , 38 ojos (2.67%) con catarata grado I, 170 ojos (11.98%) con catarata grado II, 412 ojos (29.05%) con catarata grado III, 380 ojos (26.79%) con catarata grado IV, 328 ojos (23.13%) con catarata brunecentes, 20 ojos (1.41%) con catarata blancas, 25 ojos (1.73%) con cataratas negras, de los cuales 30 presentaron ruptura de la capsula posterior 30 ojos (2.11%).
De los 30 casos en lo que hubo ruptura de la capsula posterior durante la facoemulsificación, se encontraron 14 ojos (46.66%) en los que no hubo pérdida vítrea y 16 casos (53%) en los que hubo pérdida vítrea y requirieron vitrectomía anterior.
La patogénesis de la RCP fue en 16 casos (53.33%) con la punta del faco, en 10 casos (33.33%) con irrigación aspiración, 1 caso (3.33%) durante la implantación del lente, y otras causas entre las cuales extensión de la rexis anterior en dos casos y 1 durante la hidrodiseccion, (10%).
La otra variable analizada fue el sitio de implantación del LIO, 15 casos (50%) se implanto en el sulcus, 11 casos se implantaron en el saco (36.66%), 3 casos (10%) se suturaron a esclera, se dejo 1 ojo (3.33%) afaco, en ningún caso se dejo LIO en camara anterior.

Discusión
Este estudio demostro que la RCP es la complicación intraoperatoria mas común en cirugía de facoemulsificación, Esto coincide con publicaciones hechas por Gimbel 3,9 y en el. reporte nacional 1997-8 de catarata del Reino Unido, donde reportan una incidencia de 0,45% en 18.470 ojos y 4,4% en 15.787 respectivamente 1. Encontramos una incidencia de 4.34% en 7356 casos que disminuyo a 2,11% (disminuyo en un 51,38%) en una seria de 1418 ojos que coincide con los reportado. Se encontró una incidencia de 73%(233 ojos) siendo la mayoria de los casos durante Irrigación-Aspiración, que coincide con la literatura 7,10 en donde reportan Cruz y cols 72%, aunque existen diferentes reportes desde 15% 9-11, se reviso cada video donde hubo RCP, y se cambiaron las cánulas de irrigación aspiración, por cánulas de aspiración bimanual de menos diámetro que las de irrigación, se bajaron los parámetros de fluida utilizados, y se presto mayor atención en esta parte de la cirugía, ya que pensamos que el cirujano de segmento anterior esta mas desprevenido en esta etapa de la cirugía, ya que ha terminado con la facoemulsificación del núcleo cristaliniano. La otras causas de ruptura capsular fueron con la punta del faco en 35 casos (10.97%), en el implante del lente 6 casos (1.88%) y otras causas 45 casos (14.1%) En la evaluación prospectiva después de mejorar la técnica quirúrgica, la incidencia de RCP no solo disminuyó en un 51.38% si no que disminuyo el porcentaje causado por irrigación aspiración, de 73% a 33.33% (disminuyo en un 54.34%), La RCP por la punta del faco aumento del 11% al 53%, se incluyeron 2 cirujanos en entrenamiento, asi como en el primer corte, pero se encontraban en el inicio de la curva de aprendizaje, se vio que en el inicio de este aprendizaje, los cirujanos tienen a romper la capsula mas con la punta del faco.
La otra variable evaluada fue el sitio del implante del LIO y se encontro que en ambos cortes de tiempo, el LIO se puso en su gran mayoría en la cámara posterior, en el primer periodo en un 98% de los casos de RCP y en el segundo periodo de tiempo en el 96% de los casos, siendo 45 y 36 %en el sulcus 52% y 52% en el sulcus, diferente a las series publicadas donde reportan 12.1% 9.
La necesidad de vitrectomía, por pérdida vítrea fue necesaria en cerca de la mitad de los casos, existen diferentes reportes en la bibliografía que van desde 4,8% a 68 %. 7-11.

Conclusiones
La Ruptura de la capsula posterior durante la cirugía de facoemulsificación, es la complicación mas frecuente intraoperatoria, y es una complicación prevenible con el adecuado seguimiento y autoanalisis.

El articulo completo
“Ruptura de Capsula Posterior durante la cirugía de Facoemulcificación”
se encuentra en el site de Alaccsa
www.alaccsa.com
Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual el manejo del astigmatismo cuando decide implantar un lente intraocular multifocal?

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
Sabidamente as LIOs multifocais, sejam refrativas ou difrativas, não levam a uma boa acuidade visual pós-operatória quando existe astigmatismo concomitante. Em geral, admite-se que 1 dioptria de astigmatismo seria o limite para que o paciente obtenha uma boa visão para longe e perto sem necessidade de óculos, limite este sugerido inclusive pelos fabricantes das LIOs. Entretanto na nossa experiência, preferimos que o paciente fique com 0,5 ou menos de astigmatismo pós-operatório.
Quando falamos de manejo do astigmatismo, falamos de astigmatismo corneano pré-operatório, e por isto é necessário uma análise pré-operatória da topografia corneana confiável. É relativamente comum o paciente ter astigmatismo na refração e ele ser puramente cristaliniano; nestes casos somente a facectomia corrigirá o astigmatismo. Por outro lado, também é comum o paciente não ter astigmatismo na refração e apresentar astigmatismo corneano que no caso seria anulado pelo cristalino; nestes casos somente realizar a facectomia levaria a um astigmatismo residual muitas vezes incompatível com as LIOs multifocais.
Para o manejo do astigmatismo corneano pré-operatório, na nossa rotina fazemos o seguinte:
Até 0,5D: somente a facectomia + LIO multifocal (com incisão temporal de 2,2mm quando utilizamos LIOs Restor). No caso de outras LIOs, realizamos a incisão de 2,75mm no meridiano mais curvo.
De 0,75 a 2,0D: realizamos concomitantemente a facectomia + LIO multifocal incisões limbares relaxantes; utilizamos bisturi de diamante de Rubenstein (accutome inc.) com calibração de 0,6mm e nomograma de Gills, aonde fazemos uma incisão limbar de 6mm extensão no meridano mais curvo para astigmatismo até 1D, e duas incisões limbares de 6mm de extensão nos meridianos mais curvos para astigmatismo de 1 a 2D.
De 2 a 4D: realizamos a facectomia + LIO multifocal e a correção pós-operatória em 2 mêses do grau residual com um procedimento cerato-refrativo.
Em todos os casos de cirurgia com implantes multifocais, os pacientes estão bem orientados das vantagens e limitações das LIOs. Em especial, quando apresentam astigmatismo pré-operatório pequeno, estão orientados que também vão ser submetidos a uma cirurgia para corrigi-lo, e que existe a possibilidade da correção não ser a esperada.

Todos os pacientes, tenham ou não astigmatismo pré-operatório, estão orientados da possibilidade de ser necessário a realização de um procedimento cerato-refrativo 2 mêses após a cirurgia para correção de qualquer ametropia residual.

Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-Mail: centurion@imo.com.br
La LIO multifocal difrativa apodizada (ReSTOR – Alcon) que és mi preferencia actual,és muy sensible al astigmatismo corneano. Ojo de paciente añoso, con catarata, implanto LIO multifocal con hasta una dioptría de cilindro. Arriba de una dioptría y cuando la cirugía tiene finalidad refractiva en pacientes más jóvenes (50 – 65 a) y activo indico Lasik 90 días después del implante.
No recomiendo cirugía corneal incisional (I.L.R) por ser poco previsible, poder inducir aberraciones y fragilizar la cornea.

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Ojo con transplante penetrante cornea hace 7a, ahora con catarata y baja visual acentuada. El otro ojo con AV: 20/20, pseudofaquico. ¿Cómo manejar este caso? Cuidados.

Dr. Roberto C. Geria – Argentina
E-Mail: rcgeria@infovia.com.ar
Suponemos que el injerto esta transparente y la mala visión se debe a la catarata. Debe extraerse la catarata con los cuidados que merece el caso, protegiendo el endotelio con mucho viscoelastico y haciendo una Faco con IOL plegable en el bag. Lo más probable es que el injerto permanezca transparente. En caso de descompensación endotelial inmediata o tardía, hacer un DSAEK.

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
En primer lugar, debemos evaluar el potencial visual del ojo del trasplante. ¿Es la catarata la causa de la baja AV? Descartar patología retiniana no siempre es fácil si la catarata es muy densa, pero existen medios anatómicos (ecografía) y funcionales (PAM, interferometría, campo visual dinámico, percepción de fenómenos entópticos, etc.) a nuestra disposición que no debemos olvidar.
En segundo lugar, valorar la factibilidad de la cirugía de la catarata, en cuanto al riesgo de descompensación del trasplante. Esto dependerá ante todo del estado del endotelio y de la habilidad del cirujano (aparte de la suerte). Si el endotelio tiene más de 1000 céls./mm2, con uso de viscoelásticos de alta protección de superficies, es probable que el injerto aguante, en manos de cualquier cirujano medianamente hábil. Prefiero los hialuronatos de PM relativamente bajo (500 kD al 3%, tipo Viscoat o similares), o bien los llamados “viscoadaptativos” de muy alto PM y concentración (tipo Healon 5), pero no los intermedios (“clásicos” ni GV) ni los de HPMC. Obviamente las maniobras quirúrgicas han de ser especialmente cuidadosas.
Entre 500 y 1000 céls./mm2, y especialmente por debajo de 500 (aunque no hay una cifra mágica, yo tengo varios injertos transparentes con menos de 200 céls./mm2), el riesgo aumenta. En los casos de duda, yo le explico al paciente la situación y si está motivado, existen claras expectativas de mejoría visual y posibilidades razonables de que el injerto sobreviva, suelo recomendar la cirugía sólo de la catarata con máxima protección endotelial. Le advierto en todo caso de la posibilidad de necesitar un nuevo trasplante, pero esto será un cierto porcentaje de riesgo “contra un 100%” si optamos de entrada por una cirugía combinada con reinjerto.
Indico reinjerto combinado con la cirugía de catarata cuando las posibilidades de supervivencia del trasplante son francamente bajas, especialmente si hay signos de edema en el injerto, como una paquimetría central mayor de 0,630 mm. Los indicadores más sensibles son la presencia de cambios subepiteliales o la de síntomas de “niebla” por la mañana que mejora durante el día, incluso con paquimetría relativamente normal o contajes endoteliales no tan malos (p. ej., 700 céls./mm2). También serán factores a considerar el grado de catarata, la presencia de astigmatismo alto y otros datos del paciente como edad, estado general, causa inicial del trasplante, etc., que en algunos casos pueden hacer subir el umbral para la cirugía combinada.

Dr. Jorge Orzono Zarate – México
E-Mail: dr_ozorno@terra.com.mx
Consideraría muy importantes 3 aspectos para el meno del procedimiento quirúrgico del paciente:

1) las condiciones de la cornea. Resultado de microscopía especular
2) Dureza de la catarata
3) Refracción

En caso de un resultado de microscopía especular normal, con resultado de densidad celular endotelial sin alteraciones, realizaría Facoemulsificación para cualquier dureza de la catarata, utilizando los materiales viscoelásticos adecuados y disminuyendo el tiempo de ultrasonido durante el procedimiento quirurgico, implantando un lente intraocular en la bolsa capsular, manejando en el mismo procedimiento quirúrgico en caso indicado el manejo del defecto astigmático que existiera.
De lo contrario, si el resultado de la microscopía especular,es de una densidad celular menor de lo normal, deberemos realizar una paquimetria ultrasónica para conocer la vitalidad de las células del endotelio corneal, si el resultado es una paquimetria normal, en caso de cataratas grado 1 a 3, realizaría facoemulsificación tratando de usar poco tiempo de ultrasonido, para las cataratas que sea posible, realizar pre-chop, utilizando en todos los casos, un viscoelástico adecuado, en las cataratas grado 4, cambiaría la técnica por Extracción extracapsular de catarata, de la misma manera que los casos anteriores, en caso necesario se manejará el astigmatismo corneal en un mismo tiempo quirúrgico cuando se decida necesario.
Si el resultado de la paquimetría ultrasónica es anormal, en caso de ser cataratas con dureza grado 1, solo en éste caso realizaría facoemulsificación con pre-chop y bajos flujos, procurando utilizar poco tiempo de ultrasonido y bajo poder.
En los casos de en dureza 2 a 4, recomiendo extracción extracapsular de catarata, con formación de tunel escleral para evitar la colocación délas suturas, lo que podría general aumento en el astigmatismo preoperatorio. El manejo de astigmatismo preoperatorio deberá valorarse, como en los casos anteriores, si debe
Éste último deberá realizarse en el mismo procedimiento quirúrgico o diferirlo a un segundo evento, con las técnicas más adecuadas con las que se disponga.
Sin embargo, a pesar de utilizar el material viscolástico, más adecuado, el equipo de facoemulsficación más sofisticado y los mejores parámetros transoperatorios, el riesgo de descompensación corneal, aumenta en forma directa, en tanto la dureza del cristalino aumenta y la celularidad endotelial corneal disminuye, debiéndose platicar con el paciente y los familiares del aumento del riesgo de descompensación corneal en estos casos.

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cuales los cuidados en la prevención del EMC en el segundo ojo de usuarios de análogos de Prostaglandina en ojos a ser sometidos a facoemulsificación o facotrabeculectomia?

Dr. Eduardo Arenas Archila – Colombia
E-Mail: earenas@cable.net.co
Si se trata de un paciente con glaucoma establecido en ambos ojos, cuyo tratamiento médico ideal se ha controlado con el uso de prostaglandinas y en el ojo operado no desarrolló edema macular cistoide aun meses después de la cirugía de catarata, no habría por que temer que en el Segundo ojo se presente, un edema macular secundario a la medicación prostaglandinica, a pesar de que haya sido reportada en la literatura como una complicación probable pero muy rara.
De todos modos hoy en día con el acceso a la Tomografía óptica coherente OCT, sería conveniente solicitar ese examen en ambos ojos para determinar el estado preoperatorio de la macula de ambos ojos y establecer cuál sería la propensión o riesgo a desarrollar un EMC. De todos modos hoy en día con la cirugía de Faco cada vez menos traumática el riesgo de desarrollar una reacción inflamatoria post cirugía es muy bajo.
Si aun se considera de riesgo, para evitar el uso de prostaglandinas en el postoperatorio sería importante planificar una cirugía combinada de catarata y de glaucoma. De mi parte sugeriría una combinación de trabeculectomia no penetrante y facoemulsiificación técnica que evitaría el riesgo de tener en el postoperatorio una cámara plana con las reacciones inflamatorias consecuentes.
Si en el OCT se observara alguna sospecha de tracción macular se recomendaría el uso de antiinflamatorios postoperatorios de tipo profiláctico tanto unos días antes como por lo menos 2 meses después de la cirugía.

Dr. Carlos Akira – Brasil
E-Mail: akiraomi@terra.com.br
Quando o paciente já utiliza esta medicação e necessita ser submetido à cirurgia de catarata, prefiro já indicar uma cirurgia combinada (faco trabeculectomia ou faco esclerectomia profunda) e, portanto não necessitará de utilizar o medicamento antiglaucomatoso após a cirurgia. Mas caso seja um olho que será submetido à uma facoemulsificação somente e necessita manter o análogo de prostaglandina (o que eu não concordo , pois se já ocorreu ECM no primeiro olho operado , esta deve ser submetido à cirurgia combinada, suspendendo o análogo de prostaglanndina uma semana antes da cirurgia), eu começo a utilizar um antiinflamatório não hormonal (tipo Voltaren colírio) já uma semana antes da cirurgia e é claro manter uma dose de corticosteróide tópico mais intensa que de rotina de uma facoemulsificação e se necessário corticosteróide via oral também!

Dr. Fabian Lerner – Argentina
E-Mail: fabianlerner@fibertel.com.ar
El edema macular cistoideo (EMC) ha sido reportado como una posible complicación asociada al uso de análogos de las prostaglandinas (PG) luego de cirugía intraocular (1-3). En todos los casos, se asoció a una cirugía traumática con ruptura de la cápsula posterior (con o sin vitrectomía). Por otro lado, no todos los casos de ojos con cápsula posterior rota a los que se les indicó una PG desarrollaron EMC. Un estudio retrospectivo reportó 3 casos de EMC en 212 pacientes pseudofáquicos o afáquicos en tratamiento con latanoprost (4). Cien de estos pacientes habían recibido una capsulotomía posterior o eran afáquicos. Los 3 casos de EMC reportados tuvieron una cirugía complicada de catarata con ruptura de la cápsula posterior que requirió una vitrectomía. Por otro lado, un estudio que siguió a 38 pacientes de alto riesgo (pseudofáquicos con cápsula posterior rota) tratados con latanoprost en forma prospectiva, encontró sólo 2 casos de EMC (que asimismo tenían otros factores para desarrollar el EMC) (5). Sin embargo, existen otros factores de riesgo para el desarrollo de EMC asociado a la cirugía de catarata, incluyendo la diabetes, la inflamación y, en menor grado, el uso crónico de medicación antiglaucomatosa (1).
La pregunta parece implicar que el primer ojo, ya operado, tuvo EMC. Si el EMC se desarrolló luego de una cirugía complicada en un paciente usuario de PG, probablemente se debió a una ruptura capsular (con o sin vitrectomía), que no necesariamente debería repetirse en el segundo ojo. Si el paciente tiene un daño glaucomatoso moderado-elevado, no suspendo el uso de la PG dado que podría elevarse la PIO. De hecho, las PG han sido utilizadas sin complicaciones para prevenir un pico hipertensivo luego de la cirugía de catarata (6).
La mejor prevención es una cirugía cuidadosa, evitando trauma innecesario y reduciendo los factores que podrían aumentar la inflamación (como la excesiva manipulación del iris por ejemplo).

Referencias
1- Wand M, Shields MB. Cystoid macular edema in the era of ocular hypotensive lipids. Am J Ophthalmol 2002; 133:393-397.
2- Schumer RA, Camras CB, Mandahl AK. Latanoprost and cystoid macular edema: is there a causal relation? Current Opin Ophthalmol 2000; 11:94-100.
3- Wand M, Gaudio AR. Cystoid macular edema associated with ocular hypotensive lipids. Am J Ophthalmol 2002; 133:403-405.
4- Lima MC, Paranhos A, Salim S, et al. Visually significant cystoid macular edema in pseudophakic and aphakic patients with glaucoma receiving latanoprost. J of Glaucoma 2000; 9:317-321.
5- Wand M, Gaudio AR, Shields MB. Latanoprost and cystoid macular edema in high risk aphakic or pseudophakic eyes. J Cat Refract Surg 2001; 27:1397-1401. 6- Arici MK, Erdogan H, Toker I, et al. The effect of latanoprost, bimatoprost and travoprost on IOP after cataract surgery. J of Ocular Pharm and Therap 2006; 22: 34-40.

¡Noticias! ¡Noticias! ¡Noticias! ¡Noticias!

LATE BACTERIAL KERATITIS AFTER INTRACORNEAL RING SEGMENTS (FERRARA RING) INSERTION FOR KERATOCONUS

Dr. Virgilio Galvis, Alejandro Tello, Julián Delgado, Fabián Valencia, Augusto J. Gómez, Luis A. Diaz – Colombia
E-Mail: virgiliogalvis@gmail.com
Purpose: To report a case of late bacterial keratitis after intrastromal corneal ring segments (ICRSs; Ferrara ring; Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte, Brazil).

Methods: Review the clinical findings in a 42-year-old woman with bilateral keratoconus who underwent implantation of Ferrara ring segments in her left eye and 4 months later presented with corneal infiltrates and hypopyon. Bacterial staining, culture, and antibiotic sensitivities were done. Medical treatment and rings explantation were performed.

Results: The cultures revealed growth of vancomycin-oxacillin sensible coagulase-positive Staphylococcus aureus. Treatment with topical moxifloxacin, topical imipenem, and systemic intravenous and topical vancomycin was kept for two weeks. Corneal inflammation and hypopyon resolved, leaving a minimal residual leucoma.

Conclusions: Infectious keratitis is an uncommon complication of ICRS and it may be late in presentation, even months after implantation. Importance of patient education about alarm symptoms and the need for long-term close postoperative follow-up cannot be underestimated. If a change in surgical technique, i.e., suturing the incision, has an influence in this complication’s incidence, it will require further studies.

El articulo completo se encuentra en el site ALACCSA
www.alaccsa.com
PARTICIPE!!
Calendario ALACCSA 2008
  • ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
    04 – 09 Abril, Chicago – USA
    Current Management of Advanced Cataracts in Latina America – ALACCSA (presented in spanish)
    Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (presented in spanish)
    Symposium: The Best of the ASCRS (presented in spanish)
  • X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
    14 – 17 Mayo, Goiânia – Brasil
    Simposio(s) ALACCSA
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • IV Congreso ALACCSA Hemisferio Sur
    2 – 4 Octubre, Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: http://www.congresos-rohr.com/alaccsa2008/
    Fechas límites importantes:
    – inscripciones con cuota reducida: 30 de mayo 2008
    – presentación de Resúmenes: 30 de junio 2008
    – inscripciones previas: 25 de septiembre 2008
  • XVIII Curso de actualización en cirugía de catarata y refractiva – Pre AAO
    7 de noviembre, Atlanta – USA
ACUERDENSE!!
  • Como adquirir El Libro del Cristalino de las Américas: www.thehighlights.com
  • Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
  • Por favor, díganos que le parece el Noticiero ALACCSA-R. Con sus sugerencias y críticas constructivas podremos mejorarlo:centurion@imo.com.br
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
www.alaccsa.com | alaccsa@aol.comAsociación Latinoamericana de Cirujanos de Córnea,
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ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2009

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2009

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
María José Cosentino – Argentina
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA
Indice
Traducción cortesía Alcon

Editorial
Facoemulsificaión en ojos con pseudoexfoliación
Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cual su conducta cuando hay ruptura de la cápsula posterior y un fragmento “pequeño” de núcleo cae en la cavidad vítrea.
Dr. Guillermo Pereira – Venezuela
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Lasik con reepitelización de la interface sometido a 3 cirugías para resolver la reepitelización. Como conducir?
Dr. Paulo Schor – Brasil
Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Enrique Suárez – Venezuela

Nueva Tecnología:
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Actualmente cual es la tecnología de imágenes que utiliza en la práctica diaria en glaucoma y porque?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Juan Carlos Izquierdo – Perú

Opinión de los especialistas
Pregunta: En la etapa actual de su experiencia en cirugía de cristalino, usted considera más desafiador cual de las situaciones abajo relacionadas: a) ojos extremos (alta hipermetropía o miopía); b) inestabilidad zonular; c) catarata nigra o blanca intumescente. Por qué?
Dr. Durval Carvalho Jr. – Brasil
Dra. Leila Gouvêa – Brasil

Pregunta: Cual a su técnica de preferencia: a) dividir y conquistar; b) stop-chop; c) quick-chop. Por qué?
Dr. Flávio Rezende – Brasil
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Pregunta: Su conducta en la prevención medicamentosa de la endoftalmia es: a) iodopolvidona 5% + fluoquinolona tópica; b) antibiótico en el suero de infusión (“vancomicina”); c) antibiótico subconjuntival. Por qué?
Dr. Roberto von Hertwig – Brasil
Dra. Linda Nasser Nasser – México

Pregunta: En sospecha de infección post cirugía de segmento anterior, usted ya solicitó PCR para algún caso? a)sí; b) no. Cual el protocolo o etapas a seguir?
Dra. Maria Elena Morales – México
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Comentarios

Calendario ALACCSA–R 2010

Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo

  • Traducción apoyo ALCON
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Editorial

Facoemulsificaión en ojos con pseudoexfoliación
Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br

Este es un tema que merece un amplio abordaje, pero que en este corto espacio disponible en Noticiero Oftalmológico iremos abordar en algunos de sus aspectos más relevantes para el cirujano aún no muy familiarizado con esta patología, que se manifiesta en aproximadamente un 10% de los portadores de catarata en América Latina.

Conocida desde 1917, el síndrome de pseudoexfoliación (PXF) se caracteriza por la presencia de material extracelular glicoprotéico en la superficie de diversos tejidos oculares así como en otros tejidos del cuerpo humano. Normalmente es más fácilmente identificable sobre la parte anterior del cristalino, pero también puede estar depositado en el endotelio corneal, en el iris, en la zónula, en el cuerpo ciliar y en la región trabecular. Generalmente ocurre de forma bilateral en más de 60% de los casos, siendo más frecuente en personas del sexo femenino.
No raramente tal material exfoliativo solo es detectable bajo midriasis, pero según muchos autores una amplia midriasis en los ojos acometidos por PXF sólo ocurre en aproximadamente el 50% de los casos, quedando los otros casos con una midriasis media o una pupila que no dilata. Esto de inmediato nos lleva a una mayor dificultad en realizar la facoemulsificación en estos ojos, lo que va exigir en este grupo la necesidad de emplear maniobras de dilatación de la pupila. Entre estas podemos citar el uso de viscoelásticos de elevado peso molecular, inyección intracameral de adrenalina, maniobras de puppilary stretching, retractores de iris, anillos de Boris Malyugin. Personalmente no somos muy partidarios del empleo de múltiplas esfincterotomias o iridectomia en sector, pero muy eventualmente esta última puede ser una solución, exigiendo al final una corrección cosmética de la pupila.
La presencia de material exfoliativo también puede contribuir para otras posibles intercorrencias o complicaciones: alta incidencia de glaucoma, perdida de la integridad zonular, subluxación de la catarata, mayor incidencia de la propia opacificación del cristalino, y hasta una posible luxación tardía del saco cristaliniano, conteniendo la lente intraocular, para dentro del cuerpo vítreo, ya que este síndrome tiene un carácter evolutivo.

Todos los casos de catarata asociados con pseudoexfoliación exigen una manipulación más cuidadosa por parte del cirujano, debiendo él estar preparado para enfrentar eventuales dificultades o accidentes trans operatorios, incluyendo tener en manos anillos expansores intrasaculares, siendo el de Cionni el más indicado. Este anillo posibilita fijarlo a la esclera, caso el cirujano se dé cuenta durante la cirugía de una dehiscencia zonular mayor de lo que prevé al examen con lámpara de hendidura.

Los retractores de iris traen no sólo la ventaja de permitir una buena dilatación pupilar, sino un beneficio adicional para poder estabilizar el saco capsular durante las diversas maniobras quirúrgicas de la facoemulsificación al sustentaren este saco a través de los restos de capsula anterior, después de confeccionada la capsulorrexis. Es importante recordar que en estos casos de PXF la capsulotomia curvilínea continúa debe tener el diámetro mayor que la CCC tradicional, o sea, mayor que 6mm, para inhibir la posibilidad de desarrollar el Síndrome de Contracción Capsular (SCC). Debemos recordar que la SCC, descripta originalmente por Davison en 1993, estaba relacionada con lentes de pequeño diámetro, lentes de silicona, lentes de pieza única, capsulotomias pequeñas, asociadas con cirugías antiglaucomatosas y con PXF.
Por lo tanto, es nuestra conducta evitar implantar lentes intraoculares de pieza única y de silicona en estos pacientes. Mismo usando una LIO acrílica de tres piezas, debemos tener como norma hacer un follow-up de estos pacientes con intervalos menores del que habitualmente estamos acostumbrados a hacer, pues siempre hay la posibilidad de ocurrir una opacificación precoz de la cápsula anterior, determinado una fimosis y baja de agudeza visual. En esta situación, el empleo del Yag-laser será suficiente para contornar esta complicación. A pesar de no haber datos suficientemente claros en la bibliografía actual, consideramos inadecuado implantar lentes acomodativas, multifocales o esféricas en estos ojos, dónde una perfecta centralización es obligatoria. Esto no ocurriendo, efectos de aberración de alta orden pueden manifestarse con aquellas LIOs.

El control de la presión intraocular de estos ojos es extremadamente importante y siempre debemos llamar la atención del paciente para la posibilidad de en algún momento en el futuro esta hipertensión exigir un control más rigoroso incluyendo, eventualmente, una solución quirúrgica caso estos ojos evolucionen para un glaucoma sin control clínico adecuado.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cual su conducta cuando hay ruptura de la cápsula posterior y un fragmento “pequeño” de núcleo cae en la cavidad vítrea.

Dr. Guillermo Pereira – Venezuela
E-Mail: guillermopereira@hotmail.com
Cuando hay una ruptura capsular, hay que evitar que fragmentos del núcleo caigan en la cámara vítrea. Es conveniente colocar viscoelástico dispersivo por debajo de los fragmentos y además colocar un deslizador de Sheets. Es necesario decidir en ese momento si se continúa con la faco o se convierte a una extracapsular. Si a pesar de las precauciones uno o varios fragmentos pasan al vítreo hay que decidir si se implanta o no el LIO, decisión que depende de la dureza de los mismos. Si son muy duros, es preferible no implantar el lente ya que a veces es necesario en estos casos retirar los fragmentos por vía anterior en el curso de una vitrectomía. Aunque pensemos que los fragmentos sean pequeños y que podrían tolerarse, esta decisión debe tomarla un experto en retina, a quien hay que referirle el paciente para que este decida de acuerdo a su experiencia la mejor conducta a seguir.

Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar
Cuando se rompe la cápsula posterior del cristalino durante la facoemulsificación, sucede que la cirugía puede cambiar su evolución intraoperatoria. Si se rompe la cápsula al inicio o al final del procedimiento, esto puede resultar muy diferente en el éxito de la cirugía.
Frente a esta situación, considero interesante remarcar algunos puntos del acto intraoperatorio, que hay que considerar para manejar esta circunstancia y no empeorar el cuadro.

1) Reconocer que hay una ruptura de la cápsula posterior.
Visualización directa de la misma o identificar la presencia de vítreo en la cámara anterior.
De manera indirecta, una profundización de la cámara anterior, subluxación del núcleo o inclinación del mismo, pérdida de aspiración, porque se ocluye con vítreo la punta.
Ante la sospecha o la certeza de un desgarro en la cápsula posterior las primeras maniobras que se deben realizar son:
1. No sacar la infusión del ojo (la pieza de mano de facoemulsificación o la de irrigación de acuerdo al momento de la cirugía).
2. Bajar la altura de la botella de infusión.
3. Colocar viscoelástico por la paracentesis sin extraer la infusión.
Luego de hacer esto la situación queda congelada, tenemos tiempo para pensar.

2) Mejorar la anestesia
Una vez estabilizado el cuadro, debe mejorarse la analgesia y aquinesia. Muchas veces es necesario pasar de anestesia tópica a subtenoniana.
La decisión de las maniobras ulteriores dependerá del tamaño del núcleo residual.
1) fragmentos de núcleo pequeño
2) fragmentos de núcleo grande

3) Si se trata de núcleos o fragmentos pequeños a medianos (menos de1/4):
La conducta dependerá si hay o no vítreo en el segmento anterior.
3a) Si no hay vítreo se puede proceder:
a) a efectuar la remoción del núcleo con slow motion phaco (con bajos valores de flow rate y poder de faco). Se deberá bajar la botella a 50 cm, el flow a 15 cc por minuto, el vacío a 100 mm de hg y el poder de faco a 40%.
b) extracción mecánica de los pedazos remanentes:
Esta es una maniobra muy útil que a menudo resuelve el caso sin seguir haciendo facoemulsificación (¡muy importante!). Se realiza una inyección de viscoelástico por la paracentesis y con la cámara presurizada se movilizan con un rotador los trozos nucleares llevándolos hacia la incisión principal. Una vez en la proximidad de ella se deprime el borde posterior de la herida consiguiendo su extracción; si fuera necesario, a fin de presurizar más la cámara, se inyecta más viscoelástico por la paracentesis. Esto facilita la extracción por la herida principal.
Esta maniobra se puede repetir varias veces hasta extraer todos los restos nucleares.
3b) Si hay vítreo
En caso de haber vítreo –que dificulte– debe practicarse la vitrectomía.
Es muy importante la técnica de la misma,
a) vitrectomía a dos vías: se debe realizar la infusión por una vía distinta de la vitrectomía y usar si fuera posible el vitréctomo de cámara posterior con frecuencia de corte bajo.
b) vitrectomía “a seco”: en este caso se procederá a realizar la vitrectomía bajo viscoelástico, reemplazándolo en la medida que vaya aspirándose. Aquí habrá que setear el vitréctomo con vacío alto a fin de poder aspirar el viscoelástico.

4) Si el núcleo que queda es de tamaño grande:
En este caso, dos son las maniobras que pueden realizarse:
• si el cirujano tiene poca experiencia: lo recomendable es realizar una conversión a una operación extracapsular, es decir agrandar la herida lo más rápido posible y extraer el núcleo con el ansa .NO realizar maniobras de expresión
• si el cirujano tiene mucha experiencia: se puede realizar una técnica de levitación asistida, que consiste en sostener el núcleo con una espátula fina que se introduce en la pars plana, mientras se realiza la facoemulsificación con slow motion faco y/o extracción mecánica de los restos.

5) La luxación del núcleo al vítreo
La conducta a seguir dependerá del tamaño de núcleo que se luxe a la cavidad vítrea.
1) Si el resto de núcleo es de hasta 1/6 de su tamaño puede: dejarse y esperar su reabsorción, indicando al paciente el uso de anihipertensivos oculares y antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos tópicos para controlar el cuadro posoperatorio, (el acetato de prednisolona en lo personal es el de mi elección en mis cirugías).
2) Si el tamaño es mayor de 1/6 debe procederse a la vitrectomía posterior en el mismo acto quirúrgico o efectuarse en forma diferida dentro de los 7-10 días de producida la complicación.
Si se decide por la segunda opción, se deberá realizar el tratamiento del segmento anterior, aspiración de las masas, vitrectomía anterior, si fuera necesaria y colocación del LIO.
La mayoria de los retinólogos están de acuerdo en que se puede realizar la vitrectomía-lensectomía en un segundo tiempo en la cámara vítrea con el vitréctomo aun en fragmentos nucleares duros.

6) Colocación del lente intraocular
El tipo de LIO y el lugar donde fijarlo dependerá fundamentalmente del soporte capsular que tengamos al llegar a esta circunstancia.
A. Si no hay soporte capsular las opciones son:
1) la colocación de un lente de cámara anterior
2) la sutura a esclera de un lente de cámara posterior
3) la fijación con sutura al iris de una lente de cámara posterior
B. Si existe soporte capsular:
colocaremos el lente intraocular en el saco capsular o en el surco dependiendo de la forma y del tamaño de la ruptura. En estos casos los de 3 piezas son preferibles al surco.
En caso de desgarros circulares puede colocarse el lente intraocular en el saco capsular como estaba programado
Si el desgarro es lineal, debe bien transformarse en una ruptura circular efectuando una capsulorrexis posterior y colocar el LIO en el saco.
O colocar el lente al surco con la captura de la óptica en la rexis.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana
E-Mail: arnaldo@espaillatcabral.com
Lo primero que tenemos que evaluar es el tamaño del fragmento de núcleo luxado a la cámara vítrea. Si se trata de un fragmento igual o menor a 2 mm, o que es igual o menor al 25% del tamaño del núcleo, procedo de la siguiente manera:

1) Si hay vítreo en el segmento anterior realizo vitrectomía anterior, empezando con una modalidad “seca” y finalizando en su modalidad “húmeda” (bimanual) colocando la botella de BSS a baja altura (50 a 60 cms). Además, utilizo alto nivel de corte (600-800 cortes/min) y empleo vacío moderado (250-300 mm Hg). Programo el vitrectomo a realizar primero corte y luego aspiración.

2) Si no ha entrado vítreo al segmento anterior mantengo la cámara anterior y el saco capsular “patentes” con el uso de viscoelástico dispersivo, sin distender mucho este último para no aumentar el tamaño de la rotura de la cápsula posterior.

3) Si el trozo de núcleo está en una posición visible y alcanzable en la parte anterior de la cavidad vítrea intento la maniobra de PAL (Levitación Posterior Asistida, por sus siglas en inglés) descrita por el Dr. Charles Kelman. Ya sea con la inyección vía Pars Plana de viscoelástico dispersivo por detrás del núcleo para elevarlo a nivel del saco capsular, o utilizar una espátula de ciclodiálisis vía Pars Plana para levantar el trozo nuclear dentro del saco capsular o de la cámara anterior. Luego, valoro si puedo facoemulsificar el núcleo lejos de la rotura de la cápsula posterior, o si es necesario colocar una lámina plástica que cubra el desgarro de la cápsula posterior o si es mejor convertir a una cirugía extracapsular.

4) Cuando el caso es que el trozo nuclear no está en posición alcanzable procedo a realizar una remoción completa de los restos de corteza, preservo la mayor cantidad de cápsula posible e implanto un lente intraocular de una pieza acrílico hidrofóbico Acrysof (si la rotura de la capsula posterior es pequeña y he podido focalizarla realizando una capsulorexis circular continua a partir de ella) o de tres piezas (en el sulcus, suturado a esclera o suturado a iris). En lo posible, siempre intento evitar colocar un lente de cámara anterior por la frecuencia con que se asocia a la producción de edema macular quístico y glaucoma secundario, sobre todo si existe un factor añadido predisponente como lo sería el resto de núcleo de catarata en el vítreo.

5) Al terminar la cirugía trato al paciente con antiinflamatorios tópicos de forma vigorosa, tanto esteroideos como no esteroideos (AINES), y medicamentos tópicos antiglaucomatosos (si fuera necesario debido a un posible glaucoma secundario asociado). El tratamiento tópico con AINES lo mantendría mínimo por 12 semanas para disminuir la posibilidad de desarrollar edema macular quístico 1.
En caso de que la presión intraocular no se pueda controlar con los medicamentos tópicos hipotensores oculares, o de que se empiece a formar edema macular quístico, o de que se produzca una uveítis persistente no controlable a pesar del uso de los medicamentos tópicos antiinflamatorios, es importante pasar a realizar de forma temprana una vitrectomía posterior vía Pars Plana con facofragmentación en cámara vítrea del trozo nuclear luxado.
Si de inicio la situación que se presenta es que el trozo de catarata que cae hacia el vítreo es de un tamaño mayor de 2 mm, o es mayor de un 25% del tamaño total del núcleo, la conducta correcta es programar el paciente para realizar vitrectomía posterior vía Pars Plana con facofragmentación en cámara vítrea del trozo nuclear luxado. Se ha comprobado que no existe diferencia en cuanto a los resultados visuales ni de control de la presión intraocular si esta cirugía es realizada en el mismo momento en que se complica la cirugía de catarata o dentro de las dos a cuatro primeras semanas después de haber ocurrido esta complicación 2, 3, 4.

Es importante tener presente los siguientes hechos:
a) No hacer maniobras peligrosas de salvamento del trozo nuclear que haya caído al vítreo (“pescar” con la punta de faco o agujas, reflotar el núcleo inyectando BSS, emplear perfluorocarbono líquido para elevar el núcleo sin tener conocimiento de cirugía vítreoretiniana o hacer maniobras a través de Pars Plana si no se tiene entrenamiento adecuado) porque se ha reportado que se pueden producir desgarros gigantes, hemorragia vítrea y coroidea, inflamación ocular por líquidos pesados dejados en la cavidad vítrea 5, 6, 7.
b) Los resultados visuales de la vitrectomía posterior vía Pars Plana con Facofragmentación del núcleo en la cavidad vítrea presentan una agudeza visual postquirúrgica igual o mejor de 20/40 entre un 33-88%, según las diferentes series publicadas 2, 4, 8.
c) La posibilidad de tener un desprendimiento de retina (DR) asociado a una luxación de restos de núcleo de catarata al vítreo es de un 7 a un 9%, observado antes y/o durante la cirugía de vitrectomía, y de un 6% luego de la cirugía. Esto hace un riesgo total aproximado de DR de un 13 a un 15% asociado a esta condición 4.
d) La principal causa de baja visión post vitrectomía posterior para eliminar restos de catarata en el vítreo es el edema macular quístico. Luego están la presencia de edema corneal, desprendimiento de retina y membranas epiretinianas 4.
e) Uno de los factores que se asocian a mejor visión luego de la cirugía de vitrectomía posterior para eliminar restos de catarata en el vítreo es que el ojo ya tenga implantado un lente intraocular. Por eso, siempre que sea posible, el cirujano de segmento anterior debe colocar el lente intraocular además de realizar una correcta limpieza de los restos corticales al momento de finalizar la cirugía de catarata 4.
f) Finalmente, el cirujano de segmento anterior debe comunicar de inmediato al paciente y sus familiares la complicación que ha ocurrido, realizar un estrecho seguimiento de la evolución del caso y tener una comunicación constante con el retinólogo. De esta manera el paciente no se siente abandonado por su médico, se pueden prevenir complicaciones mayores y se pueden evitar problemas de demandas médico-legales.

Bibliografía:
1)Henderson BA et al. Clinical pseudophakic cystoid macular edema. Risk factors for development and duration after treatment. J Cataract Refract Surg. 2007;33:9:1550-1558.
2) Al-Khaier A et al. Determinants of visual outcome after pars plana vitrectomy for posteriorly dislocated lens fragments in phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2001; 27(8):1199-206.
3)Stewart MW. Managing retained lens fragments: Raising the bar. Am J Ophthalmol 2009; 147: 569-70.
4)Scott IU. Retained lens fragments after cataract surgery Ophthalmology www.ophthalmic.hyperguides.com , sección retina. Conferencia dictada en el congreso Hawaiian Eye 2006.
5)Terasaki H, Miyake Y, Miyake K. Visual outcome after management of a posteriorly dislocated lens nucleus during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1997; 23(9):1399-403.
6)Aaberg TM (Jr) et al. Giant retinal tear as a complication of attempted removal of intravitreal lens fragments during cataract surgery. Am J Ophthalmol 1997; 124(2):222-6.
7)Singh J et al. Perfluorodecalin-induced intravitreal inflammation Retina 2001; 21(3):247-51.
8)Oruc S, Kaplan HF. Outcome of vitrectomy for retained lens fragments after phacoemulsification. Ocul Inmunol Inflamm 2001; 9(1): 41-7.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Lasik con reepitelización de la interface sometido a 3 cirugías para resolver la reepitelización. Como conducir?

Dr. Paulo Schor – Brasil
E-Mail: paulo.schor@gmail.com
La epitelización de la interface es menos común con el entrenamiento de los cirujanos y microqueratomos más modernos, incluyendo el láser de femtosegundo, pero en algunos casos sus efectos son sentidos por los pacientes y nos obligan a intervenir. Inicialmente debemos tener certeza de que la queja del paciente tiene relación con el cuadro histopatológico, o sea, si es realmente el epitelio el responsable por la baja de visión. Esto puede ser determinado por la imagen topográfica, que siendo inocente no apunta la responsabilidad para el epitelio debajo del flap. No solamente la baja de visión, más la potencial necrosis del flap es una indicación de la retirada del epitelio. Esta necrosis es progresiva, y se debe tomar medidas antes que la retracción del flap alcance 3mm de la pupila.
Para realizar el procedimiento recomiendo buena orientación y preparación del paciente para un procedimiento que dura en torno de 40 minutos. Así, la ansiedad del paciente y del cirujano serán pequeñas, mismo si el procedimiento acabe en 15 minutos. No utilizo alcohol o excimer láser como adyuvante en la retirada del epitelio, realizando la misma a seco, tratando de desepitelizar el área de entrada de la espátula, y tener cuidado con la retirada del epitelio de la parte posterior del flap. Una sugerencia es que debe haber raspaje exhaustivo (hasta que haya micro hemorragias) de la conjuntiva bulbar subyacente al flap rebatido. Habiendo recidiva del cuadro se puede optar por re-retirada, y en último caso, en amputación del flap con aplicación de mmc.

Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia
E-Mail: pineyes65@hotmail.com
El manejo de la epitelización de la entrecara en la cirugía de lasik inicialmente se debe realizar con el levantamiento del disco y limpieza de la cara estromal del disco y del lecho estromal con espátula roma y remoción o recesión del borde del epitelial periférico (por fuera del borde del disco) con el fin alejar la fuente de células epiteliales para nueva siembra de epitelio en la entrecara. Si hay pérdida marcada de la integridad epitelial se debe colocar un lente de contacto terapéutico que ayudará a finalizar el proceso de cicatrización epitelial en forma adecuada.
Si el caso es recidivante, recurrente y de difícil manejo con alteración en la regularidad y trasparencia de la entrecara, algunos pacientes serán candidatos a queratoplastia lamelar homoplástica con el fin de recambiar el tercio anterior corneal con donante de banco. La reaparición de algún defecto refractivo, se podrá tratar en un siguiente paso quirúrgico.
Algunos autores sugieren el uso de alcohol absoluto a bajas concentraciones en la entrecara con el fin de no dejar ninguna célula epitelial viable que permita la re-epitelización de la entrecara. En casos que la epitelización tenga relación con complicación intraoperatoria, como un corte completo, total o free cap, recomendaría la colocación de suturas para mantener el disco en posición y evitar el ingreso de epitelio a la entrecara. Las suturas se retirarán precozmente alrededor de una semana con el fin de no dejar marcas de tracción ni inducción de defectos refractivos secundarios.
El manejo post-operatorio será igual a la terapia usada en un procedimiento de lasik convencional.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com
A pesar de existir una disminución de la frecuencia en que observamos la epitelización corneal, posiblemente debido a la existencia de métodos para crear el flap menos traumáticos (microquerátomos automatizados y fentosecond laser), el tratamiento de la epitelización sigue siendo un reto para el oftalmólogo.
Como toda patología, la prevención es el punto más importante, teniendo que ser muy minucioso en el manejo del flap en pacientes predispuestos, incluyendo pacientes con distrofias de membrana basal epitelial, erosión corneal recurrente, diabéticos, ancianos, con cirugía corneal previa, incisional o lamelar, o antecedentes de epitelización en el ojo contralateral. Debe realizarse tratamiento previo para mejorar la superficie corneal, lubricación y calidad del cierre y borde palpebral.
En algunos casos de alto riesgo valorar realizar cirugía de superficie (LASEK, PRK), antes de realizar un flap corneal.
Los riesgos durante la cirugía incluyen flaps incompletos con bordes rasgados y la manipulación excesiva, aumentan la incidencia de epitelización. Estos flaps deben ser manejados con mayor cuidado y utilización de lente de contacto en el postoperatorio inmediato hasta lograr la epitelización normal.
Una vez diagnosticada la epitelización, debe de buscarse la forma de determinar si existe una pérdida de inhibición por contacto, produciéndose una progresión de la epitelización. Si existe una línea de demarcación y la epitelización es periférica y no afecta el área pupilar, posiblemente esta epitelización va a ser autolimitada y no progresará, en algunos casos curándose espontáneamente y no requiriendo de tratamientos agresivos.
Por el contrario cuando la epitelización no presenta una línea de demarcación, y progresa en el tiempo, disminuyendo la agudeza visual por producción de aberraciones corneales o afectación del área pupilar, se requiere de un tratamiento oportuno agresivo, debido a que en estos casos suele producirse colagenolisis del flap sobre la epitelización y erosión y epitelitis crónicas con sintomatología importante (fotofobia, sensación de cuerpo extraño, ardor, irritación y dolor).

En estos casos utilizo los siguientes procedimientos:
1- Levantar el flap y limpiar tanto la superficie posterior del flap y del estroma sobre el área de la epitelización con espátula, así como el borde corneal de la epitelización, limpiando en forma profusa con BSS, existiendo la posibilidad de utilizar alcohol colocado con esponja sobre el área afectada para producir necrosis de las células epiteliales y Mitomicina 0.02% tópica al final del procedimiento sobre el área afectada por 20 a 60 segundos, y posterior lavado profuso con BSS. Es indispensable una buena coaptación del colgajo, por lo que se ha recomendado la utilización de un lente de contacto durante los primeros días para facilitar la buena epitelización de la superficie corneal y evitar el defecto persistente, aunque un artículo de Chan CC etal en 2007 encontró un aumento del porcentaje de reepitelización con el uso de lentes de contacto. La sutura del flap se ha considerado otra forma de asegurar la coaptación del flap. La utilizaron de adhesivos tisulares como la fibrina para mejorar el cierre y la de membrana amniótica también han sido descritas.
2- En algunos casos donde el área afectada es pequeña se puede intentar la destrucción del epitelio con YAG laser, y posterior levantamiento del flap con las técnicas descritas.
3- En casos de recurrencia se ha intentado la utilización de la PTK sobre el estroma corneal y sobre la cara posterior del flap.
4- Como último procedimiento antes de pensar en una cirugía lamelar, recomiendo realizar la amputación del flap, con desepitelización del estroma corneal, colocación de Mitomicina como descrito, permitir la reepitelización sobre el estroma corneal con uso de lente de contacto fluorosiliconado, y dependiendo del defecto residual y cicatrización, valorar PTK Y PRK posteriores. En especial con flaps delgados de <130 micras, la estabilidad corneal es buena.

Dr. Enrique Suárez – Venezuela
E-Mail: ensuca@cantv.net
Recordar que la epitelización de la entrecara tiene conformación “quística” por lo tanto es necesario limpiar el lado estromal del disco y del lecho corneal.
Yo entro en el borde del disco con el Suarez Spreader (no tengo interés económico en este instrumento) y luego con una pinza atraumática de Fechner, levanto el flap y trato de mantener el estroma muy seco.
Preparo una solución de alcohol absoluto y agua destilada (50%) y aplico la solución de alcohol con una esponja de Merocel en ambos lados del estroma (Disco y Lecho). Esto evidencia el epitelio al cambiar a un color más claro. Espero 2 a 3 minutos y con alta magnificación del microscopio, con una cuchilla Bard – Parker 15, raspo gentilmente el estroma de ambas caras, secando continuamente con esponjas de Merocel. Este paso debe repetirse tantas veces como sea necesario hasta asegurarnos que no haya restos epiteliales en ambos lados de la entrecara.
Se lava profusamente con solución salina balanceada, se repone el disco (flap) en su lugar, se seca cautelosamente con esponjas de Merocel, bajo aire a presión, para asegurar una buena aposición del disco y finalmente coloco un lente de contacto terapéutico y parcho el ojo por 24 horas.

Nueva Tecnología

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Actualmente cual es la tecnología de imágenes que utiliza en la práctica diaria en glaucoma y porque?

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
La tecnología de imágenes que utilizo en cuanto a la evaluación del nérvio óptico son una retinografía color basal, el HRT (Heidelberg) y el OCT (Zeiss).
La retinografía color (RG) me permite un correcto seguimiento oftalmoscópico de los pacientes. En caso de observar una diferencia entre la oftalmoscopía y la RG basal, se repite el estudio para documentar el cambio. Considero que este método no debe ser reemplazado por los demás, ya que muchas veces la evaluación oftalmoscópica es superior a los demás métodos complementarios.
El HRT (utilizo el HRT II, no tengo el HRT III) es el estudio volumétrico del nervio óptico que utilizo desde hace años, que permite una buena evaluación del área discal, permitiendo evaluar los macrodiscos y las micropapilas con mucha precisión, motivo por el cual lo sigo realizando. Cambios en la determinación del plano de referencia que realiza el equipo hacen que el seguimiento del volumen del anillo neurorretinal no sea el adecuado. Además con frecuencia se observa que el equipo incluye los vasos dentro del anillo neurorretinal, lo cual genera que, en muchos pacientes con daño marcado del anillo neurorretinal evidenciado oftalmoscópicamente, no sea detectado por el equipo.
Utilizo el OCT desde hace dos años, y al evaluar la capa de fibras nerviosas en lugar del espacio por dentro del anillo de Elschnig, la correlación clínica entre el daño observable clínicamente y perimétricamente es muy alta, y mucho mayor que con el HRT.
En cuanto a la evaluación campimétrica, utilizo la perimetría estandar con Octopus. Si bien tengo disponible el FDT, le he encontrado muy poca utilidad clínica debido a su falta de reproducibilidad. Al contrario de la opinión establecida, en mi práctica clínica no he encontrado pacientes en los que, frente a un examen de nervio óptico con daño y CVC normal, el FDT me haya identificado daño campimétrico glaucomatoso correlacionable con el daño del nervio.

Dr. Juan Carlos Izquierdo – Perú
E-Mail: jcizq@me.com
Las fotos estereoscópicas del nervio óptico, son básicas en la práctica diaria por que podemos observar el nervio óptico con toda tranquilidad en el consultorio, repitiéndola cada año para ver si hay algún tipo de progresión.
Para examinar la cabeza del nervio óptico uso actualmente el HRT III, según el ancillary study es uno de los mejores para este tipo de análisis, también podemos manejar el programa de topographic change progression (TCP) que analiza la progresión de la cabeza del nervio óptico por pixeles.
El GDX con compensador corneal, lo usaría en casos en que tengamos algún tipo de birrefringencia corneal como por ejemplo la queratotomia radial, un procedimiento muy frecuente en los años 80s.
El OCT en especial el de alta resolución es uno de los mejores para analizar la capa de fibras nerviosas comparado con los otros exámenes estructurales.
Conclusión:
1- Análisis de la cabeza del nervio óptico, HRT III
2- Casos de birrefringencia corneal (queratotomia radial, lasik) GDX – VCC.
3- Análisis de la capa de fibras nerviosas OCT de alta resolución.
4- Fotos estéreo del nervio óptico, como documento y análisis durante el tiempo.

Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: En la etapa actual de su experiencia en cirugía de cristalino, usted considera más desafiador cual de las situaciones abajo relacionadas: a) ojos extremos (alta hipermetropía o miopía); b) inestabilidad zonular; c) catarata nigra o blanca intumescente. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Durval Carvalho Jr. – Brasil
E-Mail: durval@oculare.med.br
A) Las complicaciones presentes en ojos alto hipermétropes y miopes, muchas veces, son inesperadas y no dependen tanto del éxito de la técnica quirúrgica. Mientras los ojos alto hipermétropes presentan mayor riesgo de hemorragias, los alto miopes preocupan por la mayor posibilidad de descolamiento de retina.
Ya en la catarata nigra, vengo utilizando la técnica Bi-chopper, que permite la realización de faco en todos los casos que no presentan una subluxación previa. Para los casos de subluxación, estamos muy bien servidos con diversos tipos de anillos capsulares, que nos deja menos intimidados por este tipo de complicación.

Dra. Leila Gouvêa – Brasil
E-Mail: leilagouvea@uol.com.br
B) Inestabilidad zonular.
Por ser una situación complicada ya establecida antes de la cirugía. Por eso, antes de iniciar la cirugía ya debemos tener una estrategia definida que variará dependiendo del tipo de inestabilidad. Podemos tener desde zónula frágil (pseudoexfoliación) con peculiaridades durante la capsulorrexis, hasta una ruptura zonular completamente establecida. Más difícil será el caso, cuanto mayor sea la extensión de la lesión zonular. Situación que requiere instrumental apropiado y diferenciado (CTR de varios modelos) en el quirófano, amplio conocimiento y, principalmente, habilidad y destreza del cirujano.

Pregunta: Cual a su técnica de preferencia: a) dividir y conquistar; b) stop-chop; c) quick-chop. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Flávio Rezende – Brasil
E-Mail: rezendeflavio@terra.com.br
Técnica preferida: Quick Chop.
Por qué?
Más rápida, núcleos II y III, pupilas pequeñas

Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
E-Mail: drapalpas@hotmail.com
Aunque creo que la técnica de fractura depende del tipo de catarata que se esté operando y que el cirujano debe de dominar todas las técnicas. En mi caso la técnica que más frecuentemente realizo es el stop and chop, la razón es que es una técnica segura y altamente reproducible y en la actualidad contamos con tecnologías como el “ozil” en combinación con” burst” que permiten el esculpido de un surco con un mínimo consumo de energía ultrasónica e irradiación de calor, aún en núcleos duros. Con el paso del tiempo he ido depurando mi técnica y esculpo un surco, de poca longitud pero de muy buena profundidad que me permite obtener una primera fractura y poder abordar las dos mitades del núcleo con relativa facilidad, y finalmente eliminando los fragmentos con “ozil” al 100%. En cuanto al quick chop es una técnica que requiere flujos y vacíos más altos para poder obtener la fractura, por lo que considero que aumenta el trauma quirúrgico y prefiero dejarla para casos especiales. La técnica de divide y vencerás, aunque efectiva consume una mayor cantidad de ultrasonido e irradiación de calor, por lo que aunque fue la técnica con la que me inicié en la Faco, actualmente está fuera de mi práctica.

Pregunta: Su conducta en la prevención medicamentosa de la endoftalmia es: a) iodopolvidona 5% + fluoroquinolona tópica; b) antibiótico en el suero de infusión (“vancomicina”); c) antibiótico subconjuntival. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Roberto von Hertwig – Brasil
E-Mail: rvhertwig@gmail.com
Mi conducta actual para la prevención de endoftalmitis es la antisepsia cutánea periocular con Iodopovidona 10% y de la superficie ocular con Iodopovidona 5%, inmediatamente antes de la cirugía + fluoroquinolona tópica en el periodo postoperatorio.
Adopto esta conducta, pues a pesar de no haber un método mundialmente aceito para prevención de la endoftalmitis, la iodopovidona tópica es la opción con mayor nivel de evidencia en la profilaxis de la endoftalmitis post facectomía.
En relación al antibiótico en el suero de infusión, a pesar de los trabajos de la ESCRS demostrando una reducción de 5 veces en el índice de endoftalmitis cuando cefuroxima fue utilizada en el suero de infusión, el número de casos descriptos aún es bajo y puede haber bies. Otro punto contra es el hecho de no existir solución disponible comercialmente ya con la dilución para uso intracameral. El hecho de la dilución tener que ser hecha por el propio cirujano, hace con que el riesgo de errores en la dilución y consecuente toxicidad intracameral puedan ocurrir. En el caso del uso de vancomicina, hay más un punto contra, por el hecho de ser un antibiótico bastante potente y que debería ser reservado para el tratamiento de infecciones por organismos resistentes, como casos de MRSA (methicillin-resistant S. aureus), y no como agente profiláctico, pudiendo así causar un aumento precoz en la resistencia bacteriana a este importante antibiótico.
Cuanto al antibiótico subconjuntival, no hay fuerte evidencia en la literatura apoyando su uso en la profilaxis de la endoftalmitis.
Otro punto importante a ser levantado es el hecho del aumento en el número de casos de endoftalmitis cuando la facoemulsificación pasó de túnel esclerocorneal para “clear cornea”. Este hecho se debe probablemente a la menor capacidad autosellante de la incisión “clear cornea”, permitiendo que el fluido de la superficie ocular penetre en la cámara anterior si hay algún episodio de hipotensión ocular en el postoperatorio precoz. Un abordaje profiláctico en este sentido seria aplicación de sutura en la incisión corneal con nylon 10-0 o aplicación de adhesivo biológico, para garantizar que la incisión permanezca sellada en el postoperatorio, evitando así la posible entrada de microorganismos en la cámara anterior. Este tema ha sido motivo de debate y hay la posibilidad de que se aplique a gran escala por los cirujanos de catarata en el futuro si otros estudios confirman esta sospecha.
Antes de que el mejor método para la profilaxis de la endoftalmitis sea elegido y utilizado en millones de pacientes en todo el mundo, más pesquisas sobre la eficiencia y seguridad deben ser realizadas.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Mi conducta para la prevención de infecciones es:
Para prevenir una infección en nuestros pacientes a someterse a una cirugía de catarata con técnica de facoemulsificación debemos de tomar en consideración varios aspectos: los antecedentes de Diabetes, Artritis, Lupus, ojo seco, blefaritis, cirugías previas, etc. Tomando en consideración todo esto más la exploración oftalmológica completa mis sugerencias son:
-Dar tratamiento previo a la cirugía si cursa con algún cuadro de infección o resequedad
-Esterilización del instrumental quirúrgico
-Aplicación de AINES 2 días antes de la cirugía 1 gota cada 8 hrs
-Aplicación de fluoroquinolona de 4ta. generación 1 hora antes de la cirugía cada 15 min
-Aseo externo y de pestañas con iodopovidona al 10%, al 5% en fondos de saco y luego irrigación
-Aislamiento de pestañas con estéril drape
-Utilizar materiales desechables (cánulas, cartuchos, etc.)
-Utilizar lentes flexibles inyectados
-Retirar el viscoelástico tanto de la cámara anterior como por debajo del lente
-Cerrar la herida quirúrgica con un punto de sutura (Nylon 10-0)
-Colocar otra gota de fluoroquinolona de 4ta. Generación
Nuestro seguimiento postquirúrgico es: fluoroquinolona de 4ta. generación 1 gota cada 3-4 hrs + un antiinflamatorio esteroideo cada 3-4hrs + un AINES cada 8 hrs. Revisión a las 24 hrs, a las 36 hrs y posteriormente a las 2 semanas.
El antibiótico lo retiro a los 8 días, el esteroides a dosis reductiva por 2 semanas y el AINES durante 3 semanas (siempre y cuando no tenga compromiso corneal). Si se detecta alguna complicación hay que darle tratamiento en forma oportuna.
Hoy en día estamos más convencidos del uso de las fluoroquinolonas de 4ta. generación ya que tienen una mayor penetración, concentraciones eficaces en cámara anterior, son de amplio espectro y acción bactericida.
El uso de antiséptico y antibióticos nos ayuda a quitar o reducir la flora bacteriana de la superficie ocular, de esta forma nosotros vemos menos casos de Endoftalmitis tanto a nivel Institucional como en la práctica privada.

Pregunta: En sospecha de infección post cirugía de segmento anterior, usted ya solicitó PCR para algún caso? a)sí; b) no. Cual el protocolo o etapas a seguir?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dra. Maria Elena Morales – México
E-Mail: elena_mor_oftalmo@yahoo.com.mx
En Instituto de Oftalmologia cuando se tiene la sospecha de ENDOFTALMITIS, seguimos este flujograma o rutina.
Básicamente el diagnóstico lo iniciamos en primer lugar por la clínica, secundariamente solicitamos un ultrasonido y si encontramos la presencia de PSEUDOMEMBRANAS, CELULARIDAD VITREA Y AUMENTO DEL GROSOR COROIDEO. Con estos 2 hallazgos el paciente es hospitalizado.
Si el paciente tiene mejor visión de percepción de luz se coloca intravitreos, toma de CULTIVO y PCR.
Si el paciente tiene menor visión a percepción de luz: Se realiza VITRECTOMIA MAS INTRVITREOS Y PCR.
48 Hs. Después en ambos casos se solicita nuevo ULTRASONIDO y si persisten los mismos hallazgos se realiza nueva colocación de intravitreos.
En el caso del paciente que inicialmente tuvo mejor visión que percepción de luz, si en 48 Hs. persiste con mismos hallazgos ecográficos se realiza VITRECTOMIA MAS INTRAVITREOS.
En la primera colocación de intravitreos generalmente se aplica VANCOMICINA, CEFTAZIDIMA Y DEXAMETASONA.
Al momento de recibir el resultado tanto de cultivo como de PCR y sobre todo si no existe mejoría clínica y ultrasonográfica se agregará el medicamento especifico para el germen encontrado, en una tercera aplicación de intravitreo.
Dependiendo de la muestra que se ha tomado durante la vitrectomía el cultivo tiene un 40% de resultar negativo, no así con el PCR que es más específico sobre todo para G+ como estafilococo aureus y estafilococo epidermidis, y para G- si sospechamos de Pseudomona o Clamydia.
En el caso de virus es específico para todos los adenovirus, herpes simple, zoster y citomegalvirus y para hongos Fusarium, Aspergilus y Candida.
Las Ventajas de PCR es que nos determina el género y especie sin necesidad de que el microorganismo esté vivo, ya que lo que se busca es el DNA.
Otra gran ventaja es que el resultado se determina en 3 o 4 Hs.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Para el protocolo de endoftalmitis postquirúrgica me baso en los lineamientos del EVS. Si el paciente presenta visión luz solamente, se inicia el tratamiento con vitrectomía e inyección intravítrea de antibióticos, tomándose muestra para PCR y cultivo con antibiograma. Si la AV es bultos o mejor, se inicia con muestra intravítrea e inyecciones de antibióticos intravítreos y se sigue la evolución de las 48 horas siguientes a la inyección, para decidir nueva inyección intravítrea o realización de vitrectomía. De acuerdo a la inflamación observada (en esto también es muy importante la información de la ecografía), se pueden agregar corticoides intravítreos.
Tanto la PCR como los cultivos deben ser utilizados ya que brindan información complementaria. Mientras que la eubacterial PCR sólo detecta los agentes causantes (con una sensibilidad mayor que la del cultivo), los cultivos proveen información adicional sobre la resistencia a antibióticos de la muesta. En caso de sospechar de endoftalmitis endógena, también se deben examinar muestras extraoculares (hemocultivo, urocultivo).
En cuanto a los antibióticos intravítreos, la elección para obtener una mejor cobertura es vancomicina combinada con ceftazidima o amikacina. Como tratamiento adicional damos antibióticos fortificados y atropina. No es recomendable el uso de antibióticos endovenosos según los resultados del EVS.

Comentarios

Homenaje al Profesor Doctor Carlos J. Argento

Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br
Estimado Néstor:
Suas palavras representam exatamente o sentimento de que todos nós estamos tomados neste momento. A perda de Carlos Argento empobrece toda nossa oftalmologia latino-americana.
Todos nós que o conhecemos faz tanto tempo e que tivemos o privilégio de privar de sua intimidade e amizade, de conhecer sua forte personalidade, seu espírito combativo, inquisidor, sua disposição para lutar permanentemente, vamos sentir sua imensa falta.
Eu e Regina já manifestamos nossos votos de condolências junto a Lidia e filhos, e com todos os nossos amigos de ALACCSA-R façamos uma reflexão sobre os bons momentos de convívio que tivemos com Carlos.
Obrigado Néstor.

Dr. Frederico Bicalho – Brasil
E-Mail: fredericobicalho@hotmail.com
Bom dia amigos da ALACCSA e da BLOSS. Gostaria de dividir com os senhores o pesar quanto ao falecimento do Prof. Carlos Argento.
Meu nome é Frederico Bicalho e sou oftalmologista na cidade de Belo Horizonte – Brasil.
Eu gostaria de contribuir no relato da memória do Prof. Carlos Argento, dizendo que desenvolvemos um anel corneano para o tratamento do ceratocone contanto com a contribuição do estudo de vários professores ao redor do mundo.
Dentre estes, os estudos do Prof. Carlos Argento foram fundamentais, especialmente os relativos à biomecânica da córnea. Suas análises computadorizadas do comportamento da córnea definiram, entre outras coisas, qual deveria ser a inclinação ideal de um segmento para ser implantado no estroma corneano.
Não vamos esquecer a atenção, os conhecimentos transferidos e a disponibilidade que ele tinha para discutir cada detalhe. Cada mínimo detalhe…
Os Prof. agora descansa…
Nós seguiremos com os estudos para o desenvolvimento do “Cornealring” que é um dos “filhos” do Prof. Carlos Argento ainda com mais dedicação.
Um grande abraço ao Prof. Argento, onde ele estiver…
Equipe de desenvolvimento do Cornealring.

Dr. Fidel Díaz de León Herrera – México
E-Mail: dr@diazdeleon.org
Duele ver partir a un buen tipo. Como humano. Lo de ser profesor eso era aparte. Algo o más le aprendimos. Ya lo alcanzaremos. Y hace tan poco que él le rindió un homenaje en un vídeo al profesor Barraquer. Y tan poco que me acompañó en mi pueblo Monterrey 1993. Dios lo tenga a su lado. A su familiares, mis afectos. Lo disfrutaron una buena y larga o corta (solo es de perspectiva) temporada. A los amigos de alaccsa también mis pésame.

Calendario ALACCSA–R 2010
    • ASCRS Symposium and Congress
      Participación ALACCSA-R
      09 – 14 Abril, Boston – USA
      Informaciones: www.ascrs.org
    • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
      SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
      Participación ALACCSA-R
      19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
      Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
    • World Ophthalmology Congress
      Participación ALACCSA-R
      05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
      Informaciones: www.woc2010.org
      E-mail: alaccsa@aol.com
    • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
      30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
      Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
      E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
      Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

¡Los mejores deseos de un feliz
y próspero año nuevo!

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Noviembre 2009

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Noviembre 2009

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Homenaje al
Profesor Doctor Carlos J. Argento

 

Indice
Traducción cortesía Alcon

Editorial
Orbscan, IOL Master y método del duplo K para Biometría post Cirugía Refractiva
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
74a, fem., con catarata cortical C4, AV: D: 20/60 I: 20/60; biometría: 21.00D AO con indicación de LIO tórica para corrección de astigmatismo corneal. 1º ojo cirugía sin intercorrencias; AV postoperatoria: 20/25, refracción para lejos plana. 2º ojo con una lesión de la capsulotomia, capsulotomia anterior quedo discontinua. Coloco la LIO tórica … o hay otra opción?
Dr. Angel Pineda – Venezuela

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 55a, sometido a Lasik-H para corrección de +2.00DE AO. Postoperatorio sin alteraciones hasta la 3ª semana cuando inició una queratitis punctata superficial bilateral con disminución de AV. Como conducir? Cual el diagnóstico? Cual la conducta? El pronóstico?
Dra. María José Cosentino – Argentina

Opinión de los especialistas
Pregunta: El índice de opacificación capsular depende de la LIO: a) ser de acrílico; b) ser de silicona; c) el borde ser en ángulo recto, independiente del material. Por qué?
Dr. José Beniz Neto – Brasil
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana

Pregunta: En un paciente fáquico con indicación de LIO fáquica para corrección de ametropía esférica; la corrección del cilindro seria con: a) LIO fáquica tórica; b) LIO fáquica + cirugía corneal; c) ninguna.
Dr. Paulo Fadel – Brasil
Dr. Miguel Srur – Chile

Calendario ALACCSA–R 2010

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Al Profesor Doctor Carlos J. Argento (QEPD) 11 Noviembre 2009

Por medio de estas líneas, en este momento de tristeza y conmoción que nos invade, tengo el deseo profundo de dedicarle el espacio tan merecido que ha ocupado en la vida social y oftalmológica, desde la docencia al profesionalismo, al Profesor Doctor Carlos J. Argento.
Mencionar el nombre de Carlos Argento, significa mucho para cada uno de nosotros que hemos tenido la suerte y la gran satisfacción de haberlo podido conocer.
Quizás las palabras no alcancen para hacer un homenaje a tan destacado y distinguido colega.
Profesor innato, Maestro con gran vocación, y Amigo.

Su profesionalidad indiscutida, su docencia incansable, y permanente dedicación vocacional, lo han destacado como uno de los mayores ejemplos en nuestra especialidad.
Su invalorable aporte a la formación y progreso de la especialidad, han recorrido el mundo de la Oftalmología.
Con destacada firmeza y empuje que lo caracterizaba ha ocupado la Presidencia de ALACCSA-R durante los años 1994 y 1995, dejando su legado como ha sido siempre durante sus años de vida.
Actualmente integraba el Board de la Mesa Directiva de ALACCSA–R.
Lamentamos tan irreparable pérdida, con dolor en el corazón.
Agradecemos todo lo que nos dió en vida, como destacado profesional y docente de la oftalmología.
Quiero darle una oración de paz y agradecer haber conocido a tan especial persona.

En nombre de toda la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva y de todos los colegas que la integramos, acompañamos a su señora esposa, Lidia, y a sus hijos, Sebastián, Nicolás y Francisco.

Querido Maestro, que en paz descanse.
Gracias!!!!

Dr. Néstor Gullo, Jr Presidente de la Mesa Ejecutiva de ALACCSA-R

Editorial

Orbscan, IOL Master y método del duplo K para Biometría post Cirugía Refractiva
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br

Uno de los mayores desafíos en la cirugía de catarata en pacientes previamente sometidos a cirugía refractiva corneal es el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular (LIO) a ser implantada, principalmente después de cirugía refractiva miópica.
La biometría es menos previsible en estos casos, generando error biométrico, normalmente hipermetrópico en los pacientes operados de miopía.
Las dos principales fuentes de error biométrico son las fórmulas y la medida de la real curvatura central de la córnea. El diámetro anteroposterior no es alterado por la cirugía refractiva.
Las formulas biométricas de 1ª e 2ª generación fueron desarrolladas para ojos con córneas normales, no operadas, considerando una relación constante de las curvaturas corneales anterior y posterior. En las córneas normales, esta relación es de aproximadamente 82%, o sea, el rayo de curvatura posterior es 1.2mm menor que el anterior, proporcionando un índice de refracción corneal de 1,3375.
Después de la cirugía refractiva, esta relación cambia, alterando consecuentemente el índice de refracción de la córnea.
Además, estas fórmulas consideran la curvatura corneal para calcular la posición efectiva de la LIO. Medidas muy planas de la curvatura corneal estiman falsamente la posición efectiva de la LIO en relación a la córnea.
En 2003, Aramberri inteligentemente describió un método que considera una dupla queratometria, donde la curvatura corneal original (pre cirugía refractiva) es utilizada para la posición efectiva de la LIO, y la curvatura corneal post cirugía refractiva para la fórmula de vergencia. Este método del duplo-K mejoró considerablemente la previsibilidad de los resultados.

Otro factor de error muy importante en estos casos es la medida de la curvatura central de la córnea post cirugía refractiva (K-post) que invariablemente es sobreestimada con el queratómetro y con los topógrafos basados en los discos de plácido.
El queratómetro y los topógrafos basados en disco de plácido hacen una media del anillo central que es proyectado sobre la superficie corneal, dando una medida inadecuada, pues es una inferencia de la curvatura central. Esta medida generalmente es mayor que la curvatura central real, siendo el resultado casi invariablemente un error hipermetrópico en el postoperatorio de la catarata.
Otros métodos, tal como el de la historia clínica, de la lente de contacto rígida y de la queratometria ajustada son tentativas aproximadas, pero todavía muy imprecisos.
El uso de la tomografía corneal con el Orbscan II o el Pentacam se ha revelado más preciso para la evaluación de la curvatura central corneal, pues estos tomógrafos consiguen rastrear toda la superficie corneal, incluyendo su centro geométrico, obteniendo valores reales de la curvatura corneal central.
Otro problema es que en la mayoría de las veces no tenemos la queratometria pre cirugía refractiva (K-pre). Una alternativa es colocar la media queratométrica de la población (43,8D), que en la gran mayoría de los casos proporciona resultados fieles.

Utilizando la media de los 2mm del Orbscan II para el cálculo del K-post, 43,8D como K-pre, el método del duplo-K y el IOL Master para el cálculo biométrico de las LIOs, en estos casos estamos obteniendo resultados refraccionales muy satisfactorios después de la cirugía de catarata.
Aplicamos prospectivamente esta metodología para el cálculo biométrico en 34 ojos de 25 pacientes previamente sometidos a cirugía refractiva corneal (20 ojos con queratotomía radial, 7 con Lasik miópico, 5 con Lasik hipermetrópico y 2 con PRK hipermetrópico).
La media refraccional que obtuvimos después de la cirugía de catarata en los pacientes operados de miopía fue de -0,51 ± 1,19 D, variando de +1.50 D a -3,00 D, y en los pacientes operados de hipermetropía, +0,29 ± 1,77 D, variando de +2,25 D a -1,50 D.
El peor resultado obtenido fue en un ojo donde la curvatura central corneal fue muy plana (24,72 D), con equivalente esférico postoperatorio de -3,00 D.
Al comparar estos resultados con el cálculo biométrico utilizando la queratometria o el K simulado de la topografía corneal para obtención de la curvatura central, los resultados de equivalente esférico tendrían una gran imprevisibilidad en los pacientes operados de miopía (de +4,37 D a -7,00 D, y de +2,75 D a -7,00 D, respectivamente).
Ya en el grupo de pacientes operados de hipermetropía, los resultados no serian tan dispares (variación de +0,37 D a -2,50 D utilizando la queratometria, y de +0,87 D a -3,75 D, utilizando la topografía).
Otras fórmulas fueron desarrolladas en los últimos años para también intentar solucionar estas cuestiones, tales como la fórmula de Holladay II, BESSt, Masket, Shammas, Hill-Wang-Koch, Haigis-L, proporcionando resultados también satisfactorios. De estas, las más precisas son la Holladay II y la Masket.
Nuestra pequeña serie de casos sugiere que la utilización del Orbscan II para obtener la media de la curvatura central de la córnea post cirugía refractiva en el método del duplo-K tiene una precisión bastante aceptable para el cálculo de la lente intraocular a ser utilizada en la cirugía de catarata.

Referencias bibliográficas
1. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg 2003; 29(11):2063-8.
2. Borasio E, Stevens J and Smith GT. Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery: BESSt formula. J Cataract Refract Surg 2006; 32:2004-14.
3. Chen L et al. Analysis of intraocular lens power calculation in post-radial keratotomy eyes. J Cataract Refract Surg 2003; 29:65-70
4. Cvintal T e Leal EB. Biometria em situações especiais – cálculo da lente intra-ocular em olhos submetidos à ceratotomia radial. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. p.191-199.
5. Fam HB and Lim KL. A comparative analysis of intraocular lens power calculation methods after myopic excimer laser surgery. J Refract Surg 2008; 24:355-60.
6. Garg A. Optical biometry with IOL Master. Em: Garg A, HOyos JE and Dementiev D. Mastering techniques of IOL power calculations. Jaypee, New Dehli, 2005. p.51-54.
7. Haigis W. Intraocular lens calculation after refractive surgery for myopia: Haigis-L formula. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1658-63.
8. Hamdi IM, Artola A and Alió JL. New frontiers for the perioperative data method for IOL calculation following corneal refractive surgeries. Eur J Ophthalmol 2006; 16:809-15.
9. Ho JD et al. Estimation of the effective lens position using a rotating Scheimpflug camera. J Cataract Refract Surg 2008; 34:2119-27.
10. Hoyos JE et al. IOL power calculation after corneal refractive surgery. Em: Garg A, Hoyos JE and Dementiev D. Mastering techniques of IOL power calculations. Jaypee, New Dehli, 2005. p.161-172.
11. Kwitko S e Severo N. Biometria em situações especiais – cirurgia refrativa corneana. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. p.181-186.
12. Lacava AC, Caballero JC e Centurion V. Biometria óptica por interferometria de coerência parcial. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. p.49-52.
13. Ladas JG et al. Intraocular lens power calculations using corneal topography after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 2001; 132:254-5.
14. Leal EB e Leal EB. Biometria em situações especiais – cálculo da lente intra-ocular em olhos submetidos à ceratotomia radial. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. pp.187-190.
15. Maidana EJ et al. Método para obter el K pré-op usando somente o mapa pós-op. XXV Pan American Congress of Ophthalmology, March 18-21, 2005, Santiago, Chile.
16. Masket S and Masket SE. Simple regression formula for intraocular lens power adjustment in eyes requiring cataract surgery after excimer laser photoablation. J Cataract Refract Surg 2006; 32:430-4.
17. Nosé W e Forseto AS. Biometria em situações especiais – cirurgia refrativa corneana. Em: Centurion V. Excelência em biometria. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2006. p.177-180.
18. Qazi MA et al. Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia. J Cataract Refract Surg 2007; 33:21-30.
19. Savini G et al. Corneal power measurements with the Pentacam Scheimpflug camera after myopic excimer laser surgery. J Cataract Refract Surg 2008; 34:809-13.
20. Shammas HJ and Shammas MC. No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007; 33:31-6.
21. Sónego-Krone S et al. A direct method to measure the power of the central cornea after myopic laser in situ keratomileusis. Arch Ophthalmol 2004; 122:159-166.
22. Wang L, Booth MA and Koch DD. Comparison of intraocular lens power calculation methods in eyes that have undergone laser-assisted in-situ keratomileusis. Trans Am Ophthalmol Soc 2004; 102:189-96.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
74a, fem., con catarata cortical C4, AV: D: 20/60 I: 20/60; biometría: 21.00D AO con indicación de LIO tórica para corrección de astigmatismo corneal. 1º ojo cirugía sin intercorrencias; AV postoperatoria: 20/25, refracción para lejos plana. 2º ojo con una lesión de la capsulotomia, capsulotomia anterior quedo discontinua. Coloco la LIO tórica … o hay otra opción?

Dr. Angel Pineda – Venezuela
E-Mail: angelpinedaf@hotmail.com
Una de las condiciones para colocar el LIO Acrysof Torico es la integridad de la capsulorexis anterior, así como la integridad de la capsula posterior, para garantizar la adecuada alineación y centrado del LIO dentro del bolsillo capsular. En casos en donde hay solo un desgarro pequeño de la capsulorexis anterior yo colocaría el LIO igualmente dentro del saco capsular. Cuando definitivamente existe una interrupción de la capsulorexis anterior, por ejemplo, que se haya prolongado y desgarrado a la periferia, no colocaría el LIO torico por temor a que el mismo rote y/o se descentre y se pierda el efecto correctivo del mismo o incluso aumente el astigmatismo refraccional en el postoperatorio. En esos casos mi conducta seria colocar un LIO monofocal acrílico de 3 piezas (MA60) y esperaría por lo menos un mes para corregir con PRK el astigmatismo residual o 2 meses para corregir el mismo con LASIK.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 55a, sometido a Lasik-H para corrección de +2.00DE AO. Postoperatorio sin alteraciones hasta la 3ª semana cuando inició una queratitis punctata superficial bilateral con disminución de AV. Como conducir? Cual el diagnóstico? Cual la conducta? El pronóstico?

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Este caso se puede relacionar con dos situaciones (coexistentes o no):
1. Un cuadro de ojo seco tóxico causado por la profilaxis postoperatoria que instauramos de rutina todos los cirujanos refractivos.
En este caso, la disminución de la agudeza visual se debe a la alteración de la superficie ocular, por lo que es un cuadro transitorio en tanto esta última se restablezca.
Frente a estos cuadros lo ideal es suspender el tratamiento tópico. De haber síntomas, indicar sólo instilación de solución fisiológica.
El pronóstico es bueno y está directamente relacionado con el control de la reacción tóxica y el tiempo de “wash-out” de la/s droga/s. Es necesario explicar debidamente el cuadro al paciente para reducir la ansiedad y que entienda que es un fenómeno transitorio de carácter benigno.
2. Un cuadro de ojo seco relacionado con el cambio de curvatura corneal ocasionado por el aumento de la queratometria postoperatoria que altera la dinámica del parpadeo.
En este caso, es conveniente explicar que deberá aguardar la estabilización de la película lagrimal, la cual se irá adaptando a los nuevos perfiles mencionados. En algunos casos no inflamatorios, es beneficioso complementar el tratamiento con colocación de punctum plugs.

Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: El índice de opacificación capsular depende de la LIO: a) ser de acrílico; b) ser de silicona; c) el borde ser en ángulo recto, independiente del material. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. José Beniz Neto – Brasil
E-Mail: beniz@cbco.com.br
Para responder a una sola opción sería la letra C.
Con respecto a la opacificación capsular, consideramos la angulación del borde de la lente como el principal factor protector, debe estar en ángulo recto, dificultando así la migración de células epiteliales y consecuentemente opacificación capsular.
En relación a los materiales acrílicos o silicona, no existe comprobación de que sea un factor significativo. Pero se sabe que el acrílico hidrofóbico tiene características de mejor adhesión capsular, siendo por este motivo, teóricamente más adecuado.
Otro factor relevante de que ser citado es la angulación entre la parte óptica de la lente y los hápticos (alrededor de 10º), que proviene un contacto más íntimo entre la óptica de la lente y la cápsula, más una forma de dificultar la migración celular.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana
E-Mail: arnaldo@espaillatcabral.com
El proceso de opacificación capsular es de carácter multifactorial, en donde tres serán los factores que influyen de manera importante: a) La técnica quirúrgica, b) El tipo de paciente y c) El tipo de lente intraocular a implantar.
La opacificación de la cápsula posterior proviene de la migración de las células epiteliales cristalinianas que están en la cápsula anterior y en la región ecuatorial y que no fueron eliminadas durante la fase de irrigación/aspiración del saco capsular en la cirugía de extracción de la catarata. Por ello, es importante ser exhaustivo y cuidadoso en la aspiración y pulido del área ecuatorial y anterior de la bolsa capsular.
En los niños, en los adultos jóvenes y en los pacientes diabéticos hay una mayor incidencia de opacificación capsular luego de la cirugía de la catarata 1. El índice de opacidad capsular en los niños es el mayor de todos y el de más rápida aparición. Por eso, de entrada se recomienda que en los niños se haga una capsulorexis circular continua posterior y vitrectomía anterior en el mismo acto quirúrgico de la extracción de la catarata.
Se ha demostrado que los lentes intraoculares acrílicos hidrofílicos se asocian a una mayor incidencia de opacificación capsular que los hidrofóbicos 1-2. Sin embargo, el factor definitivo que se asocia a la opacificación capsular no es tanto el tipo de material (acrílico hidrofílico, acrílico hidrofóbico o silicona) si no más bien la construcción de sus bordes. Es un hecho reportado en diferentes publicaciones que la construcción de los bordes del lente intraocular en forma rectangular, bien definida y angulada, crea una barrera mecánica muy efectiva al avance centrípeto en la cápsula posterior de las células epiteliales cristalinianas 1,3. Así mismo, hay estudios que demuestran que la construcción de los bordes del lente intraocular en forma de ángulo recto produce una doblez o indentación en la cápsula posterior que también contribuye de manera efectiva a reducir la opacificación capsular 4.
Los lentes de silicona modernos que son construidos con bordes como los descritos han demostrado una mayor reducción en la opacificación capsular que los del pasado cuando eran construidos con borde redondos. Igualmente, no se ha demostrado diferencias entre los lentes intraoculares con bordes en ángulo recto de una pieza o de tres piezas, en cuanto a su capacidad para asociarse a una menor incidencia de opacificación capsular 5.

1. Awasthi N, Guo S, Wagner BJ. Posterior Capsular Opacification. A Problem Reduced but not Yet Eradicated. Arch Ophtalmol. 2009;127 (4): 555-562.
2. Kugelberg M, et al. Posterior Capsule Opacification after Implantation of a Hydrophillic or a Hydrophobic Acrylic intraocular lens: One-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2006;32 (10): 1627-1631.
3. Cheng JW et al. Efficacy of Different Intraocular Lens Materials and Optic Edge Designs in Preventing Posterior Capsular Opacification: A Meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2007;143 (3): 428-436.
4. Nishi O, Nishi K, Wickström K. Preventing Lens Epithelial Cell Migration Using Intraocular Lenses with Sharp Rectangular Edges. J Cataract Refract Surg. 2000;26 (10): 1543-1549.
5. Bender L et al. Effect of 1-piece and 3-piece Acrysof Intraocular Lenses on the Development of Posterior Capsule Opacification after Cataract Surgery. J Cataract Refract Surg. 2004;30 (4): 786-789.

Pregunta: En un paciente fáquico con indicación de LIO fáquica para corrección de ametropía esférica; la corrección del cilindro seria con: a) LIO fáquica tórica; b) LIO fáquica + cirugía corneal; c) ninguna.

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
En el paciente fáquico, con astigmatismo, tengo dos abordajes: procuro hacer la incisión en el meridiano más curvo e incisión limbar para astigmatismo hasta 2.50 dioptrías. Para pacientes con astigmatismo arriba de 2.50 dioptrías prefiero hacer primero el implante de la lente intraocular y 60 días después hago cirugía a laser (PRK), avisando previamente el paciente y familiares de la necesidad de una segunda cirugía.
No hago implante de LIO fáquica tórica por la dificultad de colocar en el meridiano correcto en el caso de la Artisan y de la rotación de la LIO en el caso de ICL.
No veo la corrección del astigmatismo como una desventaja en el caso de las LIOs fáquicas, pues con la corrección de la ametropia esférica, mismo sobrando un residual de astigmatismo, normalmente estos pacientes quedan satisfechos, porque la finalidad no es se librar completamente del grado y sí, no depender de un artefacto (gafas o lentes de contacto) para hacer todo en la vida.
As LIOs fáquicas cuando bien indicadas, son procedimientos que mejoran la calidad de visión y la calidad de vida del paciente y el índice de satisfacción es muy alto.

Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net
Todo dependerá del grado de astigmatismo.
Astigmatismo > 2 D Nuestra indicación es LIO fáquico tórico.
Astigmatismo < 2 D IRL en el caso en que la implantación sea de LIOs flexibles, como Acrysof fáquico, ICL o Artiflex. Sin embargo como una alternativa de menor costo, está la implantación de LIO Artisan con ajuste de la incisión.
En astigmatismos residuales hacemos ajuste Bioptic.

Calendario ALACCSA–R 2010
    • ASCRS Symposium and Congress
      Participación ALACCSA-R
      09 – 14 Abril, Boston – USA
      Informaciones: www.ascrs.org
    • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
      SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
      Participación ALACCSA-R
      19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
      Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
    • World Ophthalmology Congress
      Participación ALACCSA-R
      05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
      Informaciones: www.woc2010.org
      E-mail: alaccsa@aol.com
    • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
      30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
      Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
      E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
      Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902
ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2009

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Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2009

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Indice
Traducción cortesía Alcon

Editorial
La Biometría Hoy
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente, 85a, ojo único (accidente), en tratamiento de DME con inyección de antiangiogénico (Avastin); hizo 4 aplicaciones y en la última hubo un “toque” de la capsula posterior. AV: D: 0/0 I: 20/200, biomicroscopia OI: catarata cortical difusa C3 (LOCS III) con rotura de la cápsula posterior, linear a hora 3 y opacificación del cristalino más acentuada en el local. Retina: alteración pigmentar macular. Biometría: 23.0D. Como conduce este caso en relación a la cirugía de catarata?
Dr. Fernando L. Soler Ferrandez– España
Dr. José Antonio Claros Bernal – México
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Usa usted en todos los casos de cirugía refractiva (láser o intraocular), antibióticos o antiinflamatorios en el preoperatorio? Solo en casos seleccionados? Que usa y por qué?
Dra. Edna Almodin – Brasil
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dr. Roger Onnis – Argentina

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Si el eje topográfico de la ectasia no coincide con el de la mejor corrección subjetiva del paciente, cuál elige para realizar la incisión antes de colocar el segmento intraestromal?
Dr. Luis Alberto Rodríguez – Venezuela
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Dr. René Moreno – Chile

Opinión de los especialistas
Pregunta: En paciente que ha utilizado medicación que puede estar relacionada con síndrome de iris flácido, usted utiliza para la cirugía de facoemulsificación: a) atropina en el preoperatorio; b) fenilefrina en el trans operatorio; c) atropina y fenilefrina en el trans operatorio. Por qué?
Dr. Omar Dib – Brasil
Dr. Ramón Lorente Moore – España

Pregunta: El tamaño de la capsulorrexis varia de acuerdo con la LIO a ser inyectada? a) mayor en la multifocal; b) no varía de tamaño; c) menor en la multifocal
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México

Pregunta: En la facoemulsificación coaxial su preferencia es utilizar incisión: a) ≤ 2.2mm; b) = 2.8mm; c) = 3.0mm
Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
Dr. Armando Crema – Brasil

Noticias
Cuáles son sus indicaciones hoy para PRK? Indica cirugía bilateral? Cómo manea el dolor en el postoperatorio?
Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia

Calendario ALACCSA–R 2009

México 2009

Invitación – Conferencistas – Inscripción – Hotel

Calendario ALACCSA–R 2010

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí
Editorial

La Biometría Hoy
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
E-Mail: juancaballero@imo.com.br

La cirugía de catarata evolucionó de forma meteórica en las últimas décadas. Con el perfeccionamiento de la tecnología y de los materiales utilizados en la cirugía, con los avances obtenidos en las lentes intraoculares, con la utilización de incisiones menores, la recuperación anatómica y refraccional postoperatoria es más rápida y la cirugía de catarata pasó a ser considerada como cirugía refractiva. El cirujano de catarata pasa a ter como objetivo primordial no solo recuperara la agudeza visual perdida, más también planear con mayor exactitud el resultado refraccional postoperatorio. Todo este avance solamente fue posible gracias a las innovaciones y perfeccionamiento introducidos en las fórmulas utilizadas para el cálculo del poder dióptrico de la LIO y en la tecnología de los nuevos equipos de biometría.
El mayor avance sin duda fue el adviento de la biometría óptica o biometría de no contacto por interferometria de coherencia parcial (IOL Master – Zeiss)(1; 2).

La precisión en la mensuración de la longitud axil, principalmente en los ojos cortos (< 21.00mm) y en los ojos largos (> 26.50mm) trajo una previsibilidad impresionante. Otra conquista evidente fue el perfeccionamiento en la versión 5.4 del autoqueratometro que pasó a medir los 2.5mm centrales de la córnea, muy útil en los ojos sometidos a procedimientos refractivos corneales en especial post queratotomía radial. Añadido a la eficiencia de la fórmula Haigis para todas las longitudes de ojos, el cálculo en aquellos ojos sometidos a Lasik o PRK miópico o hipermetrópico quedó mucho más previsible con la fórmula Haigis-L(3).
Debido a estas conquistas podemos casi afirmar que la fórmula Haigis y Haigis-L son actualmente las más precisas entre las fórmulas disponibles(3). También la fórmula Holladay II es extremamente eficiente en los ojos normales, ojos costos (<21.00mm) y en los ojos sometidos a procesos refractivos(4).
Otro notable avance en la determinación del poder corneal fue la utilización del tomógrafo de segmento anterior (Pentacam – Oculus) en los ojos post operados de queratotomía radial, post Lasik y post PRK. Los programas True Net Power y Holladay Report son capaces de medir de 4.5mm a 1mm del área central de la córnea, forneciendo una mayor previsibilidad en el cálculo biométrico.

Nunca es de más recordar que, mismo con biometría óptica, avances en la determinación del poder corneal y fórmulas de última generación, podremos tener sorpresas refraccionales. Por esto tomo la libertad de sugerir los “10 mandamientos” para realizar una biometría previsible:
1. Nenguna fórmula es valida si los datos transcritos no son confiables;
2. Los datos más confiables son de los sistemas automáticos;
3. La medida de la longitud axil más precisa es por la interferometria óptica y la biometría de inmersión;
4. Los datos biométricos deben ser coherentes con la historia clínica del paciente;
5. Reconfirmar longitud axil mayor que 26.00mm y menor que 22.00mm;
6. Reconfirmar valores de K superiores a 47.00dp e inferiores a 40.00dp;
7. Utilizar fórmulas de 3ª y 4ª generación correlacionando con la longitud axil;
8. Recordar que cada LIO tiene su propia constante y su propio cálculo;
9. En caso de cambio de equipos y lentes, personalizar las constantes;
10. En caso de dudas y situaciones complejas consultar literatura y webs específicas:
• www.doctor-hill.com
• http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm (usuarios del IOL Master)
• www.previze.com (cálculo en línea en situaciones complejas)
• www.docholladay.com (utilidades biométricas y compra del programa para la fórmula Holladay II)

Bibliografías
1. Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. “Comparision of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for IOL calculation according to Haigis. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238:765-773.
2. Lacava AC; Caballero JC; Centurion V. Biometria óptica por interferometria de coerência parcial. In: Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2006, p.49-52.
3. Haigis W. Intraocular lens calculation after refractive surgery for myopia: Haigis-L formula. J. Cataract Refract Surg 2008;34(10):1658-1663.
4. HOLLADAY, JT. Achieving emmetropia in extremely short eyes with Piggy- Back posterior chamber IOL s. ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery. Seattle, WA, June 1-5, 1996.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente, 85a, ojo único (accidente), en tratamiento de DME con inyección de antiangiogénico (Avastin); hizo 4 aplicaciones y en la última hubo un “toque” de la capsula posterior. AV: D: 0/0 I: 20/200, biomicroscopia OI: catarata cortical difusa C3 (LOCS III) con rotura de la cápsula posterior, linear a hora 3 y opacificación del cristalino más acentuada en el local. Retina: alteración pigmentar macular. Biometría: 23.0D. Como conduce este caso en relación a la cirugía de catarata?

Dr. Fernando L. Soler Ferrandez– España
E-Mail: fsoler@gmail.com
Pienso que requiere solución quirúrgica no muy tardía, aunque no es una urgencia en sí. Va a evolucionar rápido y puede ser cirugía más problemática. Mi planteamiento sería como si de una catarata polar posterior se tratara y teniendo presente que puede caer fácilmente al vítreo.
Si puedo me gustaría tener al lado al cirujano de vitreo-retina pues es posible que si surgen problemas se tenga que meter a echar una mano. Si no lo tengo plantearía una rexis lo más grande posible y a la mínima duda realizar una maniobra de levitación de Kelman con espátula por pars plana.
En cualquier caso al finalizar la cirugía le aplicaría una dosis de Triamcinolona intravítrea y valoraría si otra tanda de anti-VGEF.

Dr. José Antonio Claros Bernal – México
E-Mail: joseclarosb@hotmail.com
Para el manejo de este caso se deben tomar en cuenta varios factores:
1.- El hecho de que se trate de un ojo único no lo hace especial, pues, debemos manejar siempre a nuestros pacientes cual si fuesen ojos únicos.
Si el estado general de la paciente lo permite de preferencia realizar el procedimiento bajo anestesia general.
2.- Cuando se produce una ruptura de la capsula posterior durante un procedimiento intraocular como este caso, la rutina es que se hidrate precozmente la corteza, haciendo que un pequeño desgarro inicial se extienda. Lo ideal es operar lo más precozmente antes que el desgarro se haga más extenso, y durante la cirugía se deben tener en cuenta algunas consideraciones:
a) La capsulorexis debe ser mínimo de 5 mm o más, teniendo siempre la precaución de evitar un desgarro hacia la periferia, no olvidar que las rexis muy grandes implican un mayor riesgo de extensión del desgarro a la periferia. Esto con el objeto de poder luxar el núcleo a través de la rexis hacia cámara anterior.
b) Antes de iniciar la cirugía se debe preparar una vía de infusión, por pars plana y una esclerotomia por pars plana para poder levitar el núcleo y /o desplazarlo hacia el plano del iris.
c) La capsulorexis se realiza de manera convencional, lo que no se debe hacer es una hidrodisección abundante porque incrementaremos el tamaño del desgarro de la capsula posterior con el consiguiente riesgo de luxación del núcleo a cavidad vítrea, es por esto que, esta debe ser muy gentil y distal a la ruptura.
d) Por vía pars plana se desplaza el núcleo hacia adelante a través de la capsulorexis, con una cánula y/o una espátula.
e) En este punto si el cirujano no tiene mucha experiencia en faco debe ampliar la incisión lo suficiente para extraer el núcleo, suturar la herida y completar la aspiración de corteza y vitrectomia anterior por pars plana, teniendo cuidado de respetar la rexis y no dejar cuerdas de vítreo hacia la incisión.
f) Si el cirujano tiene experiencia se pone un protector de capsula posterior por detrás del núcleo (glade) y se procede a hacer la faco en plano del iris .Sin el protector de capsula posterior, los últimos fragmentos rutinariamente se irán a cavidad vítrea, obligando a hacer una vitrectomia total con lente precorneal, aumentando el tiempo quirúrgico y la morbilidad.
g) Una vez terminado el procedimiento se pone un lente de acrílico de tres piezas con las asas en el surco y la óptica entrampada en la rexis y si la rexis es muy grande solo dejarlo en el surco.
h) En relación al poder del lente intraocular no me desesperará dejarle con una dioptria de negativo, no olvidar que tiene una lesión en mácula, y de todas maneras su visión no es 20/20.
Considero que es una contraindicación intentar hacer todo por vía anterior, más aún si el cirujano no tiene experiencia en el manejo de vitrectomia por pars plana, pues con suerte podrá realizar las maniobras, pero correrá un gran riesgo de dejar fragmentos en vítreo y o el núcleo, obligando a realizar un segundo procedimiento en un ojo ya tocado.
Lo importante es solucionar su problema, con el menor riesgo posible y en un solo procedimiento.

Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
E-Mail: drfaguilera@yahoo.com.mx
En esta complicada situación hay que tomar en cuenta:
1- Técnica quirúrgica adecuada
2- Prever complicaciones
3- Manejo de dichas complicaciones si estas se presentan
Técnica quirúrgica:
Facoemulsificación con parámetros bajos de flujo, vacio y altura de botella, hidrodelaminación e no realizar hidrodisección. Evitar el paso de cristalino o partes de este al vítreo; en presencia de vítreo en segmento anterior realizar vitrectomia anterior adecuada vía anterior o pars plana con triamcinolona para visualización más efectiva del vítreo, ya que ante la DME del paciente cualquier tag de vítreo en herida puede aumentar las posibilidades de edema macular. El lente intraocular a colocar dependerá de las condiciones del segmento anterior, si hay remanente capsular adecuado un lente en el surco de 3 piezas acrílico es ideal. En caso de no haber soporte capsular adecuado, un lente de cámara anterior de última generación tendría menos posibilidades de complicaciones que un lente suturado al surco o al iris. Esto es lo ideal, sin embrago dado la situación de este caso, deberemos estar asistidos por un cirujano de vítreo en caso de que haya luxación de cristalino al vítreo lo cual dependerá del grado de lesión de la capsula posterior y de las maniobras realizadas durante la cirugía de facoemulsificación.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Una de las complicaciones a prevenir al realizar inyecciones intravítreas es el trauma cristaliniano. Para ello es muy importante realizar la punción escleral a 4 mm del limbo, inclinando la aguja diagonalmente hacia el polo posterior, y no perpendicular a la superficie escleral. Todo el tiempo el cirujano debe estar observando el trayecto de la aguja. Ante la mínima sensación de resistencia se debe retirar la aguja y reorientarla antes de realizar la inyección.
Teniendo en cuenta el examen de retina descrito, el riesgo de que la facoemulsificación reactive la membrana es bajo, por lo que se podría proceder a la remoción de la catarata. Lo importante es establecer cuál es el pronóstico visual que justifique la realización de la facoemulsificación, por lo que sería de utilidad conocer la AV alcanzada luego de la última inyección de Avastin, así como la aparición de síntomas asociados a las cataratas corticales como la fotofobia o el deslumbramiento.
Mi estrategia en este caso es similar al manejo de una catarata polar posterior. Luego de realizar una incisión corneal de 2.2 mm de localización temporal, realizaría bajo viscoelástico dispersivo (Viscoat) una capsulorexis no mayor a 5 mm bien centrada, que va a ser la mejor herramienta para permitir el soporte de la lente intraocular. Pudiendo la hidrodisección provocar el agrandamiento de la ruptura capsular con la consiguiente caída del núcleo al vítreo, me limitaría a realizar hidrodelineación, tratando de elevar el núcleo a la cámara anterior, para lo cual podría ser de ayuda el uso de una espátula.
Una vez en la cámara anterior, realizaría facoemulsificación con parámetros slow motion para prevenir que la turbulencia en la cámara anterior agrande la ruptura. Por la descripción del tipo de catarata, ésta debería ser relativamente blanda y no ofrecer mayores dificultades. La inyección de viscoelástico dispersivo por debajo del material a emulsificar puede amortiguar los efectos de la operación sobre la cápsula.
Finalizada la facoemulsificación, realizaría viscodisección de los restos corticales desde hora 9 hacia la zona de la ruptura. Continuaría con la aspiración usando cánulas bimanuales, tratando de mantener una profundidad estable en la cámara anterior con el ingreso intermitente de la cánula de irrigación, conectada a una botella a baja altura. Removería en primera instancia las masas cercanas a hora 9, dejando para el final las que están cerca de la ruptura. Se debe tener cuidado en que los movimientos de aspiración sean hacia la ruptura y no traccionando de la misma.
Para el implante de la LIO, en caso de poder transformar la ruptura lineal en una capsulorrexis posterior podría implantar la LIO de 23 D en el saco. Otra alternativa es la fijación en la rexis, reduciendo el poder a 22 ó 22.5 D: si la LIO es de 3 piezas, se puede implantar en el surco y capturar la óptica hacia atrás, En caso de ser LIO de una sola pieza, luego de implantar la LIO en el saco se debe capturar la óptica hacia delante de la rexis. En caso de no tener fijación capsular posible, mi preferencia es la sutura al iris de LIO AcrySof MA60AC de 22D.
En la eventualidad de que haya pérdida vítrea, se debe realizar vitrectomía por doble vía e inyección de Miostat al final del caso, comprobando la ausencia de bridas vítreas a las incisiones
En el caso de que el núcleo se caiga al vítreo durante el procedimiento, se debe intentar inmediatamente la levitación del núcleo asistida por viscoelástico dispersivo a través de punción escleral. Si no se tiene la suficiente experiencia con este procedimiento, es aconsejable realizar la limpieza cuidadosa de las masas, cerrar la herida y derivar al paciente a un especialista en vitrectomía posteror.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Usa usted en todos los casos de cirugía refractiva (láser o intraocular), antibióticos o antiinflamatorios en el preoperatorio? Solo en casos seleccionados? Que usa y por qué?

Dra. Edna Almodin – Brasil
E-Mail: edna@hospitalprovisao.com.br
No uso antibiótico de rutina en el preoperatorio de cirugía refractiva (láser o intraocular).
En el láser utilizamos la lavaje del rosto con jabón antiséptico (Triclosano 0.5%) en la antesala quirúrgica y en el trans operatorio utilizamos colirio de gatifloxacino 0.5% y mantenemos esta medicación por una semana.
En la cirugía intraocular utilizamos limpieza local con iodopovidona e instilamos 1 gota de esta substancia en el ojo antes de colocar los campos quirúrgicos. También en el trans operatorio usamos inyección intracamerular en el saco capsular de moxifloxaciono 0.02%/ml (diluimos 1ml de moxifloxaciono 0.5% con 4ml de solución salina balanceada, de esta mistura utilizo 0,3ml intraocular). Mantengo moxifloxacino 0.5% durante 1 semana.

Dr. Carlos Ferroni – Argentina
E-Mail: carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Hace ya varios años que utilizamos antibióticos en el preoperatorio de todas las cirugías refractivas intraoculares y cornearles
Utilizamos moxifloxacina 0.5% cada 4 horas comenzando 48 hs. antes de la intervención.
Esta metodología la hemos instaurado con el fin de disminuir al máximo la posibilidad de infecciones postquirúrgicas con excelente resultados.
Con respecto a los antiinflamatorios hace dos años y medio que incorporamos el nepafenac (Nevanac®) cada 8 hs comenzando 48 hs antes de la cirugía en todos los procedimientos intraoculares y en aquellos pacientes en los que realizo PRK
El nepafenac lo implementamos para disminuir los riesgos de inflamaciones intraoculares que podrían concluir en edema macular postquirúrgico y en PRK para coadyuvar el manejo del dolor que presenta este procedimiento.
En los procedimientos intraoculares extendemos su uso hasta los 15 días de la cirugía sin tener ningún tipo de efecto secundario. En PRK, hasta la extracción de la lente de contacto. Hemos notado una disminución en los síntomas dolorosos de este procedimiento con un postoperatorio mejor tolerado.
En todos los procedimientos utilizamos la combinación de ATB más esteroides, terminando de cerrar de esta manera los dos circuitos que activan el proceso inflamatorio.

Dr. Roger Onnis – Argentina
E-Mail: rogeronnis@hotmail.com
El tratamiento preoperatorio en Cirugía Refractiva Corneal o Intraocular (LIOs Fáqucas ó Facorrefractiva) difiere por ser la cirugía corneal no invasiva y la otra invasiva.
En la Cirugía Refractiva Corneal el tratamiento preoperatorio de rutina es: colirios con fluoroquinolonas de cuarta generación y colirios lubricantes desde 24 hs. antes de la cirugía. En los casos en los que en el examen previo el paciente presente síntomas o signos de ojo seco o alteraciones de la superficie ocular se orientará el tratamiento específicamente a la regularización del film lagrimal, ya sea con intensificación de la lubricación, el agregado de ciclosporina al 0,05% y en los casos más rebeldes el implante de punctum plug previos a la cirugía. Solamente indicamos la cirugía cuando esta situación esté solucionada.
En los casos de implantes de lentes fáquicos o de cirugía facorrefractiva el tratamiento preoperatorio es similar al de la cirugía de la catarata, utilizando fluoroquinolonas de cuarta generación y AINES (Ketorolac) desde 24 hs, previas a la cirugía. También si el paciente presenta una patología de la superficie ocular hacemos el tratamiento específico de la misma.
Utilizamos quinolonas de cuarta generación porque, junto con la iodopovidona, es el método más efectivo para prevenir complicaciones infecciosas.
En el caso de las cirugías intraoculares, indicamos Ketorolac para prevenir la miosis intraoperatoria y el edema macular cistoide post quirúrgico.

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Si el eje topográfico de la ectasia no coincide con el de la mejor corrección subjetiva del paciente, cuál elige para realizar la incisión antes de colocar el segmento intraestromal?

Dr. Luis Alberto Rodríguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
La refracción subjetiva y la topografía son herramientas básicas en el momento de planificar la colocación de segmentos intracorneales en los pacientes con queratocono y ectasias post-lasik.
La refracción subjetiva, preferiblemente la mejor corregida, nos orienta acerca el modelo de segmento intracorneal a utilizar, 7mm o 6mm, y el grosor, mediante el cálculo del equivalente esférico.
El lugar de la incisión en el momento de colocar los segmentos ha sido el tema de varias publicaciones. Colin et al. Realizan la incisión temporal utilizando segmentos asimétricos, obteniendo como resultado una reducción significativa del astigmatismo.
Rabinowitz sugiere realizar la incisión en el lugar en el cual los segmentos dividan la parte más delgada de la córnea, de manera que los segmentos aumenten el grosor corneal en su parte más débil.
Kanellopulos et al realizó un estudio en el cual colocaba los segmentos temporal y en la posición de hora 1 superior al meridiano medio horizontal.
Ertan et al reportó 2 casos en donde coloca la incisión en hora 12 para una mejor manipulación de los segmentos, en sus resultados hubo una mejoría en la agudeza visual no corregida y mejor corregida.
Swanson reporta en el 2005 los resultados al colocar la incisión en el eje más curvo. Todos los pacientes mejoraron una o dos líneas de visión mientras que el 70% de los casos más severos mejoraron tres o más líneas de visión.
En nuestra experiencia para la localización de la incisión nos basamos en varios estudios paraclínicos. Tomamos en cuenta los patrones topográficos en el Orbscan para la colocación de segmentos dobles y las aberraciones esféricas tipo coma en casos de single inferior, para casos especiales nos guiamos del Pentacam.
Los estudios publicados muestran mejores resultados al colocar los segmentos en el plano más curvo, lo cual nos muestra la importancia de la topografía en el momento de planificar la cirugía en cuanto a la elección del lugar de la incisión y para el seguimiento de estos pacientes. Ningún estudio reporta el uso de la refracción subjetiva en el momento de elegir el lugar de la incisión, este más bien nos orienta en cuanto al tipo de segmento a utilizar.

Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: info@dralbertazzi.com
Son varias las consideraciones que hay que tener en cuenta aquí:
1 – verificar la corrección aérea: son pocos los queratoconos que llegan a las 20/20 con corrección aérea, si llegan y si se animan a operarlos ( son los que andan mejor!!) hay que verificar personalmente la corrección aérea y hacer personalmente la topografía, este es un tema que nosotros muchas veces delegamos y damos correctos los estudios que nos entregan, muchas veces me lleve sorpresas y es responsabilidad medica en hacerlos.
Si hubiera una discordancia del eje, siempre eligiere la de la corrección aérea, por la sencilla razón que: La clínica es soberana!!
2-Si el paciente no llega a las 20/20, que es lo más frecuente, debemos recordar que la superficie anterior de la cornea es la que lleva el 70 % del error refractivo de todo el ojo, entonces aquí, luego de verificar personalmente los resultados, la topografía obtenida del placido será fundamental para la correcta elección del eje.
3- El fundamento de la colocación de segmentos intracorneales que rodean a la pupila, es generar una cicatriz que envuelva estos segmentos y como ellos son rígidos, mantendrá estable la zona corneal por ellos delimitada, que coincide con la pupila.
La creación de todos los nomogramas existentes fueron realizados a partir del que realice para los segmentos de Ferrara en el año 2000 ( esto lo puede verificar el Dr. Ferrara, tranquilamente) donde separe las ectasias simétricas de las asimétricas y fueron basados en : topografías corneales por discos de placido y asistidas por programas de elevación, como los que se encuentran en el topógrafo C-Scan para tratar de entender cómo reaccionaba la cornea viscoelastica al colocar materiales rígidos y en la experiencia que me daba la reversibilidad del método.
A fuerza de poner, sacar, cambiar formas, alturas, espesores y bases se fueron perfeccionando estos nomogramas, y nuestra experiencia, pero siempre basada en topografía de placido.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
Principalmente nos basamos en el eje topográfico, el que a veces comparamos en topografías pentacam y orbscan, y también con la keratometría convencional. Si no coinciden con la subjetiva, estamos dando más valor al eje topográfico. Especialmente en conos más severos, la prueba subjetiva es más difícil y más variable. En conos menores donde la prueba subjetiva es más consistente podría tomar más valor el eje subjetivo y a veces si no coinciden corremos algo nuestro acercándolo entre el topográfico y subjetivo.

Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: En paciente que ha utilizado medicación que puede estar relacionada con síndrome de iris flácido, usted utiliza para la cirugía de facoemulsificación: a) atropina en el preoperatorio; b) fenilefrina en el trans operatorio; c) atropina y fenilefrina en el trans operatorio. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Omar Dib – Brasil
E-Mail: omardib@terra.com.br
La respuesta es fenilefrina trans operatorio porque lo que nos interesa es dar más tono a la musculatura del iris.
La fenilefrina es una droga simpaticomimética que actúa directamente en el musculo dilatador del iris aumentando su tono; ya la atropina actúa en el esfínter de la pupila bloqueando la actividad de la acetilcolina, no aumentando el tono de la musculatura periférica del iris.

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Utilizo de forma sistemática Fenilefrina al 1,5% (0,3cc) al comienzo de la cirugía antes de inyectar viscoelástico. Desde que empezamos a utilizarlo los 18 oftalmólogos del servicio, hace 2 años, no hemos vuelto a tener ningún IFIS. Anteriormente habíamos utilizado atropina, sin éxito, fenilefrina a las dosis propuestas por Gurbaxani y Packard (7 gotas de fenilefrina al 2,5% mezcladas con 1 ml de BSS) y de Manvikar y Allen (0,25 ml de fenilefrina mezclada con 2 ml de BSS) sin éxito. El utilizar la fenilefrina al 1,5% fue debido a un mal entendido con el servicio de farmacia del hospital. Ellos hacían la fenilefrina al 1,5% a partir de fenilefrina en polvo (único modo de que sea libre de conservantes) y nos la mandaban para que nosotros la mezclásemos con 2 ml de BSS, nosotros a su vez pensábamos que ya venía mezclada. Tras 6 meses de utilizarlo descubrimos el error en la concentración y a pesar de que no habíamos observado efectos secundarios, hicimos un estudio a 75 pacientes controlando posibles efectos sistémicos o alteraciones endoteliales. En ningún caso hubo ningún problema o alteración por lo que continuamos utilizando fenilefrina al 1,5.
Actualmente llevamos más de 220 casos (en pacientes tratados con Tansulosina, sin contar pacientes en tratamiento con ARA II) sin observan ningún signo de la tríada de IFIS, en todo tipo de cataratas, con mala dilatación pupilar, sin cambiar los parámetros a los que estábamos acostumbrados ni tomar ninguna medida adicional como poner Atropina o suspender la Tansulosina, medidas ambas totalmente ineficaces.
Estos resultados nos llevan a asegurar que la fenilefrina al 1,5% inhibe la acción de la Tansulosina sobre el iris, sin tener efectos secundarios y soluciona los problemas que plantea el IFIS.
Otra cualidad importante es su capacidad para revertir los signos del IFIS en pacientes que no confirman que estaban en tratamiento con Tansulosina, al empezar a manifestarse el IFIS durante la cirugía, la inyección intracamerular de fenilefrina al 1,5% fue capaz de revertir la situación y poder acabar la cirugía sin complicaciones.
La farmacia nos lo suministran en frascos de 2 ml, los guardamos en un cajón de quirófano. La fecha de caducidad es de dos meses. Una importante ventaja es que para su conservación no requiere cuidados especiales.
Los primeros datos al respecto lo publicamos con el Dr. F. Soler dentro del capítulo sobre IFIS que realizamos en el libro de Cirugía del Cristalino, donde viene el modo de prepararla.
Si alguien tiene interés puede dirigirse a mi correo electrónico y gustoso se lo enviaré. Gracias a la fenilefrina al 1,5%el IFIS es cosa del pasado.

Pregunta: El tamaño de la capsulorrexis varia de acuerdo con la LIO a ser inyectada? a) mayor en la multifocal; b) no varía de tamaño; c) menor en la multifocal

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
E-Mail: drfaguilera@yahoo.com.mx
El tamaño de la capsulorrexis es primordial en cualquier implante de LIO ya que como fue descrito por el Dr. David Apple, la opacificación de capsula posterior y el centrado del LIO dependerá en gran manera del diseño del LIO pero sobre todo del tamaño y forma de la CCC. En el caso del LIO multifocal, el margen de la capsulorrexis deberá cubrir 360 grados la superficie marginal del LIO. En el caso de LIO multifocal difractivo puro en el que toda la superficie del LIO de la misma cantidad de imagen para cerca y lejos (50-50) se puede dejar un tamaño de CC entre 0.5 y 1.0mm dentro del margen del LIO. En el multifocal difractivo apodizado, en que la zona periférica esta disenada para visión de lejos, la CCC deberá ser lo más marginal posible pero siempre concéntrica y cubriendo los 360 grados de la superficie anterior del LIO. El mismo caso ocurre con los multifocales refractivos en los que las diferentes áreas de la zona óptica producen imágenes en diferente proporción para cerca – lejos por lo que sería el caso del tamaño de la CCC similar al del difractivo apodizado. En resumen la CCC deberá ser de menor tamaño que el diámetro de la zona óptica del LIO y lo más concéntrica posible para disminuir descentración, contracción asimétrica con fusión de capsula anterior y posterior y opacidad de capsula posterior.

Pregunta: En la facoemulsificación coaxial su preferencia es utilizar incisión: a) ≤ 2.2mm; b) = 2.8mm; c) = 3.0mm

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
E-Mail: leonardoakaishi@uol.com.br
Mi preferencia es incisión 2.8mm.

Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
E-Mail: robert@kaufer.com
Actualmente uso una incisión de 2.2mm.

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
En la facoemulsificación coaxial mi preferencia es utilizar una incisión corneal temporal de 2.2mm. Estas incisiones pequeñas reducen el daño tecidual, la reacción inflamatoria, son más seguras, e inducen un astigmatismo pequeño y no significativo (< de 0,2D en nuestras manos). En estas incisiones debemos utilizar un guante de microincisión que disminuya la irrigación, con esto los parámetros de aspiración también deben ser menores, por esto lo ideal es utilizar ultrasonido torsional puro (con una punta Kelman de 45º) que disminuya el rebotamiento aumentando la eficiencia fluídica, con esto tornando la cirugía tan eficiente como una faco coaxial con incisión mayor.

Noticias

Respuesta a la pregunta realizada en el Noticiero de Septiembre 2009
Cuáles son sus indicaciones hoy para PRK? Indica cirugía bilateral? Cómo manea el dolor en el postoperatorio?

Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia
E-Mail: pineyes65@hotmail.com
Mis indicaciones para realizar PRK hoy en día realmente estarían restringidas a pacientes con distrofias epiteliales con defecto refractivo concomitante, pacientes con cicatrices superficiales corneales y defecto refractivo leve o moderado concomitante, pacientes con irregularidades de la superficie que quieran corregir la irregularidad además de un defecto refractivo como es el caso pacientes con complicaciones previas en la construcción de un flap corneal (irregular, incompleto, buttonhole) a los cuales se les quiera corregir esa defecto refractivo en un segundo tiempo quirúrgico utilizando una técnica de PRK transepitelial (usando la autofluorescencia epitelial y agentes máscaras para corregir las irregularidades y posiblemente pacientes con síndrome de ojo seco evaporativo con defecto refractivo.
Con el uso del láser de femtosegundo la construcción de flaps delgados deja sin sustento el uso de técnicas de superficies con el fin de tener más campo más amplio para la corrección de ametropías altas o con el fin de evitar sistemáticamente la posibilidad de ectasia corneal post-lasik. De la misma manera, la utilización de las cabezas de 90 micras y las nuevas técnicas sub-Bowman permite este mismo objetivo sin recurrir a las técnicas de superficies con el alto riesgo de haze, que inducen a la utilización de metabolitos (MMC), agentes agresivos a la superficie corneal y que llevan a trastornos en la inervación y en la cicatrización corneal normal.
Realmente la cirugía la hago en forma unilateral utilizando lente de contacto de vendaje, hielo, AINES en el pre-operatorio como analgésico (Nepafenac) el cual suspendo en el post-operatorio, oclusión con parche en algunos casos además del lente de contacto de vendaje y analgésicos combinados con el fin de conseguir el máximo de efecto clínico.

Calendario ALACCSA–R 2009
      • PAO/AAO, participación de ALACCSA–R
        24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

 

    • Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Local: West 2010

 

    • Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.
    • CRS287 – LIOs Refractivos

 

    • Fundación Oftalmológica Los Andes / ALACCSA-R

 

    • Fecha: 26/10/2009 Horario: 9:00 AM – 10:00 PM Local: North 110

 

    • Miguel Srur MD; Carlos Nicoli MD; René Moreno MD; Cristian Carpentier MD; Virgilio Centurion MD; Luis José Escaf MD.

CRS288 – Perlas y Guías en Cirugía Refractiva
Fundación Oftalmológica Los Andes / ALACCSA-R
Fecha: 26/10/2009 Horario: 10:15 AM – 11:15 PM Local: North 110
Miguel Srur MD; Renato Ambrósio Jr. MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Marcelo A. Sterzovsky MD; René A. Moreno MD; Héctor A. Borel MD; José Luis Güell Villanueva MD PhD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Local: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Local: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Manuel Garcia Marcos MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Local: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

PARTICIPE!!!
IV Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro América y Caribe
ALACCSA-R CMCC
“El Segmento Anterior en la Práctica Diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Hotel Camino Real – Ciudad de MéxicoInformaciones: www.congresoalaccsar.com
Email: alaccsa-r@servimed.com.mx
alaccsarmex09@gmail.com
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Pre – Congreso
Inscripciones.Miércoles 28 de Octubre a partir de las 16:00 hrs
Talleres Pre-congreso.Miércoles 28 de Octubre a partir de las 16:00 hrs
Congreso
Salón Día 1
Jueves 29 de Octubre		 Día 2
Viernes 30 de Octubre		 Día 3
Sábado 31 de Octubre
Chapultepec

Facoemulsificación:
Casos reto y casos complicados
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Cirugía Refractiva
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Facoemulsificación y Lentes Intraoculares
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Molino del Rey

Córnea y Cirugía Refractiva
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Refractiva y manejo de casos especiales
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Oaxaca

Glaucoma
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Uveítis
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Oftalmopediatría
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Calendario ALACCSA–R 2010
  • ASCRS Symposium and Congress
    Participación ALACCSA-R
    09 – 14 Abril, Boston – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
    SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
    Participación ALACCSA-R
    19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
  • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
    30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
    E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
    Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902
ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2009

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Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2009

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Indice
Traducción cortesía Alcon

Editorial
Nuevas estrategias inmunológicas en el rechazo corneal de alto riesgo
Dr. Daniel H. Scorsetti – Dr. Víctor L. Perez – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 67a., AV: D: 20/40 – I: 20/30, refracción: +3.00 AO, biomicroscopia: catarata NO3 AO; biometría: D: 23.50 – I: 22.50 – Haigis IOL Master; ACD: 2.98mm – 3.00mm; microscopia especular: D: 1117 mm2 polimegatismo +++ / ++++ – I: 805 mm2 pleomorfismo ++. Cómo planea la cirugía? Qué peculiaridades? Qué parámetros y con qué equipo?
Dr. Angel Pineda – Venezuela
Dr. Eduardo Adan França Alves – Brasil
Dr. Ramón Lorente Moore – España
Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuáles son sus indicaciones hoy para PRK? Indica cirugía bilateral? Cómo manea el dolor en el postoperatorio?
Dr. Marcelo Vieira Netto – Brasil
Dr. René Moreno – Chile
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Antonio Méndez – México
Dr. César Carriazo – Colombia

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Opciones de tratamiento en las neovascularizaciones corneales? Algún avance?
Dr. Rafael I. Barraquer – España
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil

Opinión de los especialistas
Pregunta: Si fuera escoger el método de tratar “núcleo duro” por la facoemulsificación, su opción sería por el sistema: a) oscilatorio; b) longitudinal; c) mixto. Por qué?
Dr. Fabio Casanova – Brasil
Dr. Eduardo Soriano – Brasil

Pregunta: Diagnóstico diferencial de misdirection es con: a) síndrome de bloqueo capsular; b) descolamiento o efusión de coroides; c) ambas; comentar. Como tratar?
Dr. Omar Dib – Brasil
Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil

Noticias
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?
Dr. Renato Ambrósio Jr.

Calendario ALACCSA–R 2009

México 2009

Invitación – Conferencistas – Inscripción – Hotel

Calendario ALACCSA–R 2010

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Editorial

Estrategias inmunológicas en el rechazo corneal de alto riesgo
Dr. Daniel H. Scorsetti – Dr. Víctor L. Perez – Argentina
E-Mail: danielhs@arnet.com.ar

La inmunología ha desarrollado muchos avances en los últimos años y su rama oftalmológica no escapa al progreso de esta ciencia abocada al estudio de muchos desordenes oculares con compromiso del sistema inmunitario.
Las queratoplastias pueden ser de bajo riesgo como las generadas por el queratocono y las distrofias corneales (todas ellas con pronòstico quirúrgico favorable); o de alto riesgo secundarias a enfermedades más severas que comprometen la superficie ocular y/o presentan neovascularización corneal cuyo pronóstico sigue siendo incierto, por no decir reservado a pesar de los avances tecnológicos actuales.
Antes de recomendar una queratoplastia de alto riesgo es necesario realizar algunas acciones destinadas a mejorar las condiciones de base del ojo receptor, para que el injerto pueda permanecer y cumplir con los objetivos visuales o terapéuticos propuestos. Estas medidas para restaurar las defensas implican optimizar la superficie ocular, controlar el ojo seco y las deficiencias limbares, evitar la isquemia y todo compromiso inflamatorio o microinflamatorio del lecho corneal.

Una vez alcanzado este objetivo podremos orientar el tratamiento hacia la fisiopatología del rechazo corneal basado en dos grandes problemas : el rechazo inmunológico y la neovascularizaciòn corneal. Estas dos entidades son las responsables de que el rechazo en estos pacientes se produzca en un alto porcentaje de incidencia, en forma más temprana, con mayor gravedad y menor reversibilidad
Con relación al componente inmunológico se sabe que se trata de una inmunidad mediada por células y no por anticuerpos. Una vez realizada la queratoplastia los antígenos de superficie son transportados por las células presentadoras de antígenos (dendritas) hacia los ganglios linfáticos y en las cadenas ganglionares submaxilares se produce la expansión clonal y la proliferación de células T activadas que se dirigen contra los antígenos de la córnea donante con la función de destruìrla. Gráfico 1
Actualmente el tratamiento sistémico consiste en Prednisolona 1 mg/kg/día; Tacrolimus 0.15 mg/kg/día y Ciclosporina 2-3mg/kg/día lo cual se suma al tratamiento tópico con Prednisolona y Ciclosporina , sin embargo esta inmunosupresión sistémica presenta muchos efectos adversos secundarios y es necesario contar con tratamientos locales que puedan permitirnos impedir la llegada de las células T activadas al órgano blanco. Esta alternativa de tratamiento es más viable y posible que tratar de frenar o impedir las señales de activación del sistema por las células presentadoras de antígenos.

Existe evidencia en que este tipo de rechazo es el mismo que se produce en un órgano sólido como el riñón o el corazón y por lo tanto entendiendo la fisiopatología del rechazo de estos órganos podremos saber más sobre el rechazo corneal de alto riesgo. Esta idea está basada en la fundamentación de que en estos órganos la inmunidad mediada por células sigue un camino fisiopatológico similar al anteriormente descripto y a partir de estos conceptos hoy sabemos que :
-La inflamación precoz es necesaria para el óptimo reclutamiento del cel T en injertos vascularizados durante la progresión del rechazo
-La inflamación precoz se asocia con la inducción de cascadas altamente organizadas de neutrófilos y macrófagos
-La inflamación precoz es importante en la subsiguiente producción de cel T quimioatraídas y del reclutamiento de las mismas en el rechazo del injerto.
A partir de estos datos podríamos pensar en nuevas estrategias de tratamiento para el transplante corneal de alto riesgo, entendiendo que existen cambios muy importantes en el micromedioambiente inmunológico de estos pacientes con la presencia de células inflamatorias precoces, citoquinas, quemoquinas, cel T, todas ellas responsables del rechazo del injerto

En el laboratorio de investigaciones oculares del Bascom Palmer Eye de Miami lograron reproducir el modelo de queratoplastia de alto riesgo con huésped vascularizado en una cepa de ratones donde se obtuvo la vascularización de la cornea colocando puntos de suturas sin retirarlos luego de varias semanas. Despues de obtener la vascularización corneal se realizó en cada uno de ellos la queratoplastia y se compararon los resultados con un grupo control. Como en estas cepas de ratones (EGFP Chimeric mice) todas las proteínas pueden visualizarse de color verde con la microscopía adecuada, mediante imágenes obtenidas en vivo, se pudo observar que al primer día postoperatorio en los ratones de queratoplastia de alto riesgo ya existían células inflamatorias de aparición precoz y posteriormente se observo la presencia de cel T activadas por las señales inmunológicas descriptas anteriormente. La explicación a este fenómeno se debe a la presencia de quemoquinas que constituyen una familia de proteínas con la propiedad de traficar células inflamatorias y leucocitos, este grupo especial de quemoquinas consituye la familia CXC y se subdividen en CXCL1 que atrae neutrófilos,teniendo un pico de acción entre los días 3 y 7 postqueratoplastia y las CXCL 9 y CXCL10 que atraen cel T activadas con un pico de acción los dias 11 y 12 posoperatorios. Al igual que lo que sucede cuando se realiza un transplante de órgano sólido como el de corazón con las mismas moléculas y picos de acción en forma de dos cascadas una temprana y otra mas tardìa.A partir de este conocimiento se inyectó en forma subconjuntival suero con antiquemoquinas los días 1,3,7,11,15 postoperatorio a los ratones de queratoplastia de alto riesgo y se obtuvo una mejora en los signos de rechazo en huésped vascularizado de alto riesgo.
Sin embargo no solamente el rechazo inmunológico es el mecanismo involucrado para lograr que la inmunidad hiciera fracasar el transplante corneal. La otra vía de comunicación y señalización para las células efectoras de rechazo la constituyen los vasos sanguíneos y por eso también es muy importante considerar la vascularización corneal como un mecanismo a resolver en estos pacientes.

En este segundo punto nos preguntamos si bloqueando la angiogénesis podríamos favorecer la sobrevida de estos injertos? Varios autores han estudiado un producto fisiológico naturalmente producido por la córnea como un inhibidor endógeno de la neovascularización y utilizado como modelo de angiogénesis tumorales en animales de laboratorio. Esta sustancia es la denominada Endostatin. Aplicando Endostatin subconjuntival en estos ratones injertados se demostró que la sobrevida del injerto es mayor que en el grupo control. Esta evidencia de laboratorio también pudo ser comprobada en otros trabajos que han utilizado Avastin 1.25mg/0.05 ml en forma de colirio dándolos 1 gota 4 veces por día y logrando una importante reducción en la neovascularización corneal aunque el elevado costo del tratamiento y el efecto rebote al suspender la medicación hay sido las principales causas de su fracaso.
Es evidente que en la respuesta inmune del rechazo corneal en la queratoplastia de alto riesgo existe una gran dificultad para intentar frenar o abolir el mecanismo de identificación de los antígenos tanto a nivel de las células dendritas presentadoras como a nivel de los ganglio linfáticos y la activación de las cel T. Sin embargo las nuevas estrategias estarían actualmente dirigidos a bloquear la respuesta final cerrando los caminos de las quimoquinas y de la angiogénesis para impedir que el órgano blanco sea atacado por las cel T activadas. Gráfico 2
Nuevos modelos de visualización in vivo de la respuesta inmune ocular abrirán otros horizontes de terapia antirechazo considerando que el injerto corneal vascularizado de alto riesgo, en forma similar al transplante de órgano sólido, produce eventos tempranos que favorecen la infiltración de células inflamatorias y linfocitos T y el consecuente rechazo.
Los tratamientos con Antiquemoquinas y Antiangiogénicos tienen un gran potencial en la sobrevida de estos injertos pero es necesario comprender mejor el rol diferencial de cada uno.


GRAFICO 1


GRAFICO 2

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 67a., AV: D: 20/40 – I: 20/30, refracción: +3.00 AO, biomicroscopia: catarata NO3 AO; biometría: D: 23.50 – I: 22.50 – Haigis IOL Master; ACD: 2.98mm – 3.00mm; microscopia especular: D: 1117 mm2 polimegatismo +++ / ++++ – I: 805 mm2 pleomorfismo ++. Cómo planea la cirugía? Qué peculiaridades? Qué parámetros y con qué equipo?

Dr. Angel Pineda – Venezuela
E-Mail: angelpinedaf@hotmail.com
Se trata de un paciente que por la AV y Biomicroscopia presenta una catarata leve a moderada en ambos ojos, con el detalle importante de presentar un contaje endotelial corneal bajo con un pleomorfismo y polimegatismo moderado ODI. Con estas condiciones es importante explicar al paciente la posibilidad de descompensación corneal en el postoperatorio, especialmente el ojo con contaje de 805 x mm2. Decidiría implantar un LIO monofocal (Acrysof IQ) ante la posibilidad de descompensación corneal y posterior Transplante de Cornea, por lo cual no indicaría un LIO multifocal. Usaría el equipo de facoemulsificación INFINITY de Alcon, con microfaco coaxial torsional, para usar una incisión en cornea clara de 2.0mm. Usaría la técnica de “soft shell” en la colocación de viscoelástico: primero un viscoelástico dispersivo (Viscoat, Alcon) para proteger el endotelio corneal seguido de un viscoelástico cohesivo (Provisc, Alcon) para formar cámara anterior. Usaría mi técnica de rutina de facoemulsificación, “stop and chop”, usando para el esculpido central un poder de torsional continúo de 60% aproximadamente (por la densidad antes descrita de la catarata) y luego para la emulsificación de los fragmentos un poder de torsional continúo de 40 a 50%, con un vacio de 400mmHg. Todas estas medidas son para evitar al máximo un perdida excesiva de células endoteliales, sin embargo, en un procedimiento de facoemulsificación sin complicaciones se ha estimado que tenga una perdida endotelial promedio de 8 a 10% (de acuerdo a la literatura científica). Para mantener una cornea sin edema y transparente se ha estimado un contaje mínimo de 700 células por mm2 aproximadamente, por lo tanto el ojo que tiene el contaje más bajo (805 x mm2) quedaría bien cerca de este límite.

Dr. Eduardo Adan França Alves – Brasil
E-Mail: eduardo@coa.com.br
En este caso el cuidado mayor durante el acto quirúrgico debe ser direccionado a la protección endotelial reforzada, sea con el uso de viscoelásticos apropiados para cada etapa de la cirugía, sea con el ajuste de parámetros de fluídica que minimice la turbulencia en la cámara anterior y con el uso racional de la energía ultrasónica, visando reducir el stress oxidativo sobre el endotelio corneal, bien como las otras estructuras oculares (iris y cuerpo ciliar) que son potenciales inductores de respuesta inflamatoria indeseable.
Por tanto, mi conducta quirúrgica en estos casos es la que sigue:
1- Incisión biplanar de 2.2mm en cornea clara en el meridiano más curvo de la córnea.
2- Viscoelástico altamente dispersivo tipo Viscoat® llenando toda la cámara anterior.
3- Capsulorrexis curvilinear continua de aproximadamente 2.5mm de diámetro.
4- Hidrodisección cuidadosa y generosa hasta total liberación del núcleo de su involucro capsular.
5- Nucleofractura por la técnica de pre chopp de Akahoshi (con el modelo Akahoshi-Hill, que se muestra más adecuado para fractura de núcleos más duros), produciendo 04 fragmentos de tamaño similar.
6- Reposición del Viscoat® cuando necesario.
7- Facoemulsificación con Infiniti® y técnica microcoaxial en modo Ozil® continuo puro o en modo Custom Pulse caso la dureza de los fragmentos se muestre aumentada. Punta miniflared 45º Kelman, vacio de 340mmHg, partiendo de 150mmHg, flow rate de 35mmHg en creciente (“increasing on time”) y dynamic rise de +2. La altura de la botella de BSS debe ser de 105cm.
8- Aspiración de restos corticales con punta de I/A y punta de silicona.
9- Implante de LIO AcrySof® SN60WF con miopización de aproximadamente 1,00 dioptria pues el pacientes es relativamente joven y posiblemente será sometido a DSAEK en el futuro. Así el ojo quedará próximo de la emetropía después del referido procedimiento. Implante con inyector Royale III y cartucho “D” con la finalidad de preservar la incisión corneal.

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es
La primera aportación ante este caso clínico, es la importancia de valorar un estudio endotelial a todo paciente que vaya a ser intervenido de catarata, para evitar sorpresas desagradables tras la cirugía.
Debemos planear la cirugía evitando o minimizando los factores de riesgo que conducen a una descompensación endotelial. Uno de los factores que más condiciona la transparencia postquirúrgica es la densidad endotelial. Se sugiere que la menor densidad compatible con la conservación de la transparencia oscila entre 400 – 700 cel/mm2 cifra que sobrepasa el paciente en ambos ojos. Sería importante también una paquimetría, en caso de ser > 640 micras el endotelio está muy comprometido. Así mismo la cámara anterior estrecha y la dureza del cristalino comprometen la función endotelial. En este caso ambos factores son razonables para realizar una cirugía sin complicaciones.
En cuanto a la cirugía debemos aplicar una técnica quirúrgica depurada y que tenga en cuenta todas las precauciones a considerar en este tipo de pacientes:
1. Limitar al máximo los medicamentos de uso intracamerular, como lidocaína intracamerular, midriáticos (adrenalina), mióticos (acetilcolina) y en cuanto a los antibióticos respetar al máximo la concentración recomendada y con el pH y osmolaridad adecuada.
2. Utilizar BSS plus como solución de irrigación ya que contiene bicarbonato, glutatión y glucosa a niveles similares a los del humor acuoso y su pH y osmolaridad es también similar consiguiendo una mejor conservación de la función endotelial.
3. Incisión temporal por estar más alejada del centro corneal, con una tamaño suficiente, 2,75mm, que permita la entrada holgada del instrumental, evitando daños sobre la membrana de Descemet. En estos casos nunca realizo microincisión.
4. Facoemulsificación: utilizo la plataforma Infiniti con el sistema Ozil. La facoemulsificación con energía torsional es más conservadora con el endotelio, al minimizar la repulsión de los fragmentos que pueden dañarlo. Así mismo utiliza menos energía y por tanto una menor producción de radicales libres, factores íntimamente ligados al daño endotelial. Por este motivo en caso de no disponer de energía torsional es importante utilizar sistemas que modulen la potencia ya en forma de ráfaga o de pulsos.
5. El chop es mi técnica de elección en este paciente pues es la que permite un mayor ahorro de energía. Utilizo una punta kelman de 0,9mm, “flare” de 45º ya que gracias a la angulación de 20º nos permite una mejor visualización y trabajar más alejado de la cornea. Debemos asegurarnos que los orificios del manguito de silicona esta en los laterales, que no dirijan la irrigación hacia el endotelio.
6. Para hacer el chop utilizo energía torsional en forma de ráfagas con una amplitud del 100%, vacío de 500 mmHg y flujo de aspiración de 35 cc/min. Para la emulsificación de los fragmentos (fase más crítica) la amplitud varía desde 30 (mínimo) a 90 (máximo), el vacío es de 300 mmHg y el flujo de 25cc/min. La altura de la botella no debe sobrepasar los 95cm. Es muy importante mantener estable la cámara anterior durante todo el proceso y evitar colapsos. Al haber compromiso endotelial relleno con viscoelástico dispersivo (Viscoat) a mitad de la emulsificación de los fragmentos.
7. La irrigación/aspiración debe ser meticulosa y asegurando que no queda ningún fragmento pequeño de cristalino en cualquier localización.
8. Aspiración del viscoelástico. Es importante no tratar de eliminar el viscoelástico dispersivo en contacto con el endotelio pues seguro que lo dañamos. Sí que elimino el viscoelástico cohesivo que hemos inyectado para implantar la lente, especialmente el situado debajo de la lente en el saco capsular. Para eliminar un posible pico tensional debido a la retención de viscoelástico prescribo un hipotensor ocular tanto en comprimido como en gotas.

Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba
E-Mail: jrhs@infomed.sld.cu
Es muy importante identificar desde el pre operatorio los pacientes que presentan alteraciones corneales, sobre todo endoteliales, ya que es vital trazar una estrategia quirúrgica que permita proteger el tejido corneal patológico durante la Facoemulsificación que incluye la elección de los viscoelasticos adecuados a utilizar, así como la técnica de faco mas apropiada acorde a las habilidades y experiencia del cirujano.
Quiero aprovechar esta oportunidad para referirme específicamente a dos técnicas quirúrgicas desarrolladas en nuestro Instituto para tratar este tipo de pacientes con alteraciones corneales; ellas son el SRPre Chop del Profesor Dr. Luis Curbelo Cunill y TECMICS del Profesor Dr. Armando Capote Cabrera, en ambas técnicas se desarrolla la Facoemulsificación a modo intercapsular o intrasacular como se prefiera llamar, a través de pequeñas capsulorrexis lo que permite con un equilibrio facodinámico adecuado emulsificar el núcleo cristalineano con el menor daño endotelial posible inducido por la cirugía, así los resultados de los estudios realizados han mostrado niveles de pérdida celular endotelial a los tres meses de operados por debajo del 4%,con una recuperación visual adecuada.
Una ventaja adicional es que se pueden realizar en modo de Faco coaxial, MICS y CoMICS.
En nuestro centro utilizamos para este tipo de cirugía las máquinas de Facoemulsificación Pulsar II de OPTIKON, Italia así como CV 24000 y CV5000 de NIDEK, Japón.
Parámetros facodinámicos del SRPrechop en facoemulsificación coaxial con la máquina Pulsar II. Optikon.

FASE US (%) VACIO (mmHg) FLUJO (cc/min) BOTELLA (cm) OBJETIVO
EMULSIFICACION 35%  PULSADO (12pps) 250 22 100 EMULSIFICAR
EPINUCLEO 10%,  PULSADO (12pps) 250 22 100 FACOSUCCIÓN
RESTOS CORTICALES – 300 22 100 ASPIRACIÓN
PULIDO CAPSULAR – 10 20 70 PULIDO
VISCOELÁSTICO – 300 22 100 ASPIRACIÓN

Ambos artículos están disponibles en www.infomed.sld.cu
Efectividad de la técnica SRPrechop en la cirugía de cataratas para pacientes con córneas de riesgo. Rev. Cubana Oftalmol. 2009, Pág. 73, 22(Suplemento). ISSN:0864-2176.
MICS verdaderamente endocapsular-TECMICS. Rev. Cubana Oftalmol. 2009, Pág. 87, 22(Suplemento). ISSN:0864-2176.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuáles son sus indicaciones hoy para PRK? Indica cirugía bilateral? Cómo manea el dolor en el postoperatorio?

Dr. Marcelo Vieira Netto – Brasil
E-Mail: mvnetto@gmail.com
Actualmente la cirugía de PRK volvió a ser considerada una técnica de primera elección en función de sus clásicos beneficios: simplicidad y reproductibilidad técnica, bajo costo, ausencia de complicaciones per e postoperatorias relacionadas al flap y mayor preservación del estroma residual.
Con el advenimiento de la mitomicina C, la técnica de PRK se torno una eficiente alternativa al LASIK en la corrección de cualquier ametropía (alta miopía, astigmatismo y hasta mismo hipermetropía).
En la práctica privada, sigo considerando el LASIK como mi técnica de elección en los casos de baja y moderada ametropía, pacientes arriba de 40 años y principalmente en los casos de hipermetropía.
Generalmente opto por el PRK en pacientes jóvenes, altas ametropías, cuando el lecho residual post LASIK sería menor que 300 micras y en la presencia de leves asimetrías e irregularidades topográficas.
Por otro lado, es siempre importante resaltar que en casos sospechosos de ectasia incipiente la mejor conducta es no operar, sea con LASIK o PRK.
La indicación de la cirugía bilateral o unilateral debe siempre tener en cuenta la actividad profesional del paciente. Prefiero siempre que posible, indicar la cirugía unilateral con intervalo de 1 semana.
Para el manejo del dolor postoperatorio es esencial esclarecer los posibles síntomas y el tiempo de recuperación con el paciente. Para el mejor control del dolor, siempre asocio un antiinflamatorio no hormonal 3x/día, solamente por 3 días. Además, asocio la codeína oral 30/mg (2 a 4x/día de acuerdo con la sintomatología del paciente). En casos extremos de incomodidad, asocio un ansiolítico oral a noche.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
En general, hoy indico PRK en pacientes con paquimetrías corneales bajo 500 micras, o en casos que aun teniendo más de 500 micras tengan algún factor de riesgo de ectasia, como alguna asimetría topografica superior – inferior, un factor de resistencia corneal del ORA bajo 8, un aumento de la curvatura corneal mayor de 47 dioptrias, o pacientes con alguna actividad o deporte suceptible de trauma corneal. Sin embargo, en casos de miopías mayores de 6 dioptias, o corneas menores de 460 micras, evito el PRK y prefiero usar lentes intraoculares fáquicos.
En ocasiones uso PRK bilateral.
Como tratamiento analgésico en el post operatorio, dejo ketoprofeno oral y una mezcla de tramadol + paracetamol (Zaldiar, Zafin). Como analgésico tópico, uso ketorolaco, voltaren o nepafenaco, máximo 4 veces por día, por 2 a 4 días. Esto, aparte del uso de lente de contacto blando por una semana.
El tratamiento de superficie que más uso es el Lasek.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Mis indicaciones para ablación en superficie (según mi experiencia LASEK y EpiLASIK, ambos con Mitomicina C) son las siguientes:
1. Asimetría topográfica I-S mayor a 1.5 dioptrias
2. Espesor corneal menor a 500 micras o espesor corneal delgado en relación a la ametropia a corregir
3. Queratometría mayor a 47 D
4. Ojo seco moderado
5. Leucomas corneales anteriores
Siempre indico cirugía bilateral simultánea, por la recuperación más prolongada que presentan las ablaciones en superficie.
En cuanto al dolor postoperatorio, tengo especial cuidado en no irritar la conjuntiva bulbar con alcohol (cuando realizo la técnica de LASEK) e indico vía oral combinación de Dextropropoxifeno +Ibuprofeno, durante los primeros 5 días.

Dr. Antonio Méndez – México
E-Mail: antoniomendez@mac.com
La Queratectomia Foto Refractiva o PRK por sus siglas en ingles es un procedimiento rápido, seguro y reproducible. Las grandes desventajas que tiene en comparación con LASIK es el tiempo de recuperación y las molestias postoperatorias hasta la reepitelización. La calidad visual es superior los primeros meses, posteriormente se iguala a LASIK.
Un cirujano refractivo hoy en día debe de dominar las dos técnicas. En nuestro Instituto indicamos PRK a pacientes que pueden tomarse el tiempo y están dispuestos a soportar las molestias con la idea de evitar complicaciones inherentes al microqueratomo o al hecho de tener un colgajo corneal. Al resto les recomendamos LASIK.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Mis indicaciones hoy para PRK son las siguientes:
Córnea Delgada
Astigmatismos Irregulares no ectásicos
Córneas con astigmatismos elevados
Córneas curvas
A la pregunta sobre si indico cirugía bilateral debo indicar que siempre realizo PRK bilateral
Y sobre la cuestión para manejar el dolor en el postoperatorio les comento que uso Todenac cada 8 horas por 2 días.

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Opciones de tratamiento en las neovascularizaciones corneales? Algún avance?

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
La neovascularización corneal (NVC) puede ser el resultado de numerosas patologías y muy variable su impacto en la visión. Aunque su tratamiento debe ser, en primera instancia, etiológico, hoy sabemos que muchas formas de NVC tienen en común la actividad de VEGF (aunque se conocen otros posibles factores angiogénicos). La posibilidad de emplear los fármacos anti-VEGF en su tratamiento local ha dado lugar a varias publicaciones que presentan resultados esperanzadores. Sin embargo, no están todavía claros diversos aspectos como las indicaciones, las dosis o su efectividad a largo plazo. En nuestro centro hemos realizado un estudio piloto (por ahora a 3 meses) de Bevacizumab (Avastin) subconjuntival en una sola dosis de 1,25mg/0,05mL en 7 ojos de 7 pacientes con NVC que no habían respondido a los tratamientos habituales.
En 4 ojos con queratitis herpética (QH), la extensión de los NVC disminuyó en todos menos uno, con reducción del calibre ya visible al 7º día (más en los vasos superficiales) y regresión progresiva hasta el día 90. Hubo una mejoría media del 28% de la agudeza visual (AV) a los 90 días: 2 ojos mejoraron claramente su AV, otro se mantuvo igual y el cuarto empeoró (éste presentaba una distrofia de Fuchs asociada). La AV también mejoró en los dos ojos causticación química (un 69% al día 90), a pesar de no apreciarse reducción en los NVC. El 7º caso, con úlcera neurotrófica (no herpética), tras empeorar al 7º día mejoró hasta ver la unidad el día 90, con reducción de los NVC y de la hiperemia perilimbar, así como del edema perilesional (se empleó además suero autólogo en este caso). La paquimetría (OCT Visante) se redujo de forma variable, importante en algún caso, sobretodo en la periferia, aunque en promedio de forma discreta (0,4% a 7% a los 90 días). La citología de impresión no reveló ningún cambio. Estos resultados confirman la efectividad de Avastin en NVC a dosis reducidas (la mitad de las empleadas en otros estudios publicados), si bien con una respuesta algo más lenta.

Foto, dibujo de la NVC, edema (azul) y depósitos lipídicos (amarillo), y OCT preoperatoria (columna izquierda) y postoperatoria a los 90 días (columna derecha), en uno de los casos de QH con mejor respuesta.

Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Diversas son las tentativas para reducir la neovascularización corneal antes de realizar un transplante de córnea. El uso de corticoide tópico 1 mes antes del transplante consigue, en algunos casos, reducir un poco la cantidad de neovasos corneales. La fotocoagulación con laser de argón es otra opción, solo debe ser realizada pocos días antes del transplante, pues estos neovasos obliterados por el laser generalmente reabren en pocos días. La utilización de substancias anti VRGF tópicos, subconjuntivales e intraestromales corneales es una promesa, pues son efectivos para reducción del calibre vascular, sin embrago con efecto pasajero (15 hasta 30 días). Además de estas medidas, la cauterización peroperatoria de los vasos superficiales ayuda la regresión postoperatoria, y cuando la presencia de un recubrimiento conjuntival, se debe retirar estos vasos superficiales (con la retirada del recubrimiento) inmediatamente antes del transplante. Para finalizar, recordamos que la simple retirada del tejido corneal enfermo y la colocación de una córnea donadora saludable ya reduce significativamente los neovasos corneales en el postoperatorio.

Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Si fuera escoger el método de tratar “núcleo duro” por la facoemulsificación, su opción sería por el sistema: a) oscilatorio; b) longitudinal; c) mixto. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Fabio Casanova – Brasil
E-Mail: casanova@oftalmo.epm.br
c) mixto
El abordaje del núcleo duro implica varios detalles en la técnica de facoemulsificación. Creo que es el núcleo donde el cirujano necesita ejercitar todo su conocimiento de fluidica y de maniobras quirúrgicas para evitar complicaciones. Debido a la mayor manipulación y tiempo quirúrgico, el núcleo está asociado a una perdida mayor de células endoteliales, mayor riesgo de rotura de cápsula posterior y luxación del núcleo y peor visualización de la cápsula anterior. Entre los puntos principales en el abordaje de este tipo de núcleo, yo destacaría: uso de colorante (azul tripano) para capsulorexis, técnicas de fractura sin surco (uso el phaco de rutina), óptimo viscoelástico dispersivo (siendo usado más de una vez durante la cirugía – uso después de cada cuadrante) y un buen aparato de facoemulsificación con tecnología de punta (FACO frio o FACO torsional asociado a buena fluidica, evitando chattering – o repulsión del fragmento – y facilitando la aprehensión y conquista de los fragmentos).
En el phaco chop, uso un chopper largo de 2mm (Dodick-Kammann de la Katena). Este instrumento facilita la técnica. Choppers cortos dificultan la fractura, aumentando el riesgo quirúrgico. La técnica de phaco chop resulta en economía de ultrasonido por no necesitar de la confección del surco nuclear.
Cuanto al aparato, asocio ambos los sistemas: torsional y longitudinal. Utilizo 70 hasta 80% de FACO torsional y 30% de longitudinal.
Si la dureza del núcleo es mayor, a veces es necesario aumentar el FACO longitudinal. El uso asociado de estas tecnologías facilita bastante en la facoemulsificación. El FACO torsional potencializa la aprehensión con una penetración más eficaz de la punta y el FACO longitudinal acelera la cirugía, emulsificando mejor los fragmentos nucleares. Siento que esta proporción 70%-30% (torsional-longitudinal) resulta en una mejor performance para mí. El uso del FACO torsional alrededor de 100% con la disminución del FACO longitudinal torna la cirugía improductiva, dificultando la emulsificación del fragmento, aumentando el chattering y consecuentemente el tiempo quirúrgico, el uso del US, la perdida endotelial y proporcionando un riesgo mayor al paciente.
Observación: no tengo interés comercial en ningún de los productos citados.

Dr. Eduardo Soriano – Brasil
E-Mail: dusoriano@gmail.com
El método mixto es, desde mi punto de vista, el más eficiente, pues el faco oscilatorio exclusivo favorece a la obstrucción de la punta. La combinación de ambos favorece una buena followability (mejor que el faco longitudinal puro), asociada a la conservación de energía.
En las técnicas de pre fractura, como el “pre slice”, acostumbro utilizar la potencia de 20 a 30% de longitudinal, con 70 a 80% de torsional.
Si utilizar una técnica de fractura como el “quick chop”, hago las fracturas iníciales apenas con faco longitudinal, para garantir una buena prensión, seguidas de la emulsificación de los fragmentos con la modulación mixta (como descripta arriba).

Pregunta: Diagnóstico diferencial de misdirection es con: a) síndrome de bloqueo capsular; b) descolamiento o efusión de coroides; c) ambas; comentar. Como tratar?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Omar Dib – Brasil
E-Mail: omardib@terra.com.br
Sí entendí bien la pregunta, el diagnóstico diferencial es con el bloqueo capsular reverso. Ya que según la hipótesis de Shaffer (Trans Am. Acad. Ophotalmol. Otolaringol 58:217, 1954) misdirection es la derivación del humor acuoso hacia la cavidad vítrea, desplazando el vítreo hacia adelante llevando a un cuadro de CA estrecha, pupila midriática y presión intraocular elevada, o sea el glaucoma maligno. Descolamiento o efusión de coroides nos lleva a una baja de presión.
En nuestro medio hemos observado con mucha frecuencia el desplazamiento del iris diafragmático en las cirugías de catarata debido a una mayor procura por las cirugías facorefractivas, principalmente en pacientes altos miopes.
Se trata de un bloqueo pupilar reverso debido a una laxitud del musculo ciliar y de la zónula que en contacto con el remaneciente capsular de la capsulorexis, desplaza el conjunto junto con el cristalino hacia al polo posterior, haciendo con que la CA se profunde mucho. Al mismo tiempo cuando la irrigación se va por abajo del iris, la CA vuelve a estrechar ocurriendo una oscilación de la CA, dificultando mucho la cirugía.
En pacientes vitrectomizados y con esclera fina el cuadro se torna más evidente y difícil de manejar. Sin embargo, la mejor forma de manejar estos casos, según nuestra experiencia, es: Bajar la infusión y hacer la facoemulsificación en el plano del iris para evitar las oscilaciones de la CA y de la pupila.

Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil
E-Mail: llf.provision@uol.com.br
Síndrome del bloqueo capsular:
Acumulo de viscoelástico o líquidos dentro del saco entre la lente intraocular y la cápsula posterior. Este síndrome pasó a ocurrir con la realización de capsulorexis que cobre la parte óptica de la lente bloqueando la salida del líquido que está dentro del saco capsular. Clínicamente el paciente puede presentar miopía y/o anteriorización del complejo saco capsular / LIO que puede llevar a síntomas similares al de uveítis.
Descolamiento o efusión de coroides:
Acumulo anormal de líquido seroso en las camadas extremas del cuerpo ciliar y coroide que lleva a un descolamiento de la coroide. Presenta en la mayoría de los casos cámara anterior rasa acompañando baja de visión en algunos pacientes. El diagnostico puede ser hecho por el cuadro clínico y oftalmoscopia indirecta. Caso la oftalmoscopia no sea posible, el examen de ultrasonido hace el diagnóstico.
Misdirection:
Acumulo de líquido retrocapsular después de la cirugía o mismo yag laser. El paciente puede presentar un cuadro denominado de glaucoma maligno con elevación de la presión intraocular con cámara anterior rasa por anteriorización del iris y complejo saco capsular / lente intraocular tanto central como periférica.
Las definiciones colocadas arriba muestran que el diagnóstico diferencial de la “misdirection syndrome” debe ser hecho con la efusión coroidal que muestran cuadros clínicos parecidos. La oftalmoscopia indirecta, y el examen en la lámpara de hendidura pueden diferenciar estas dos condiciones, pero cuando no sea posible, el examen de ultrasonido hace el diagnóstico. El uso de midriáticos o cicloplégicos generalmente llevan a una mejoría del cuadro clínico en la “misdirection”.

Noticias

Respuesta a la pregunta realizada en el Noticiero de Agosto 2009
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?

Dr. Renato Ambrósio Jr.
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br
El Pentacam es un tomógrafo de córnea y segmento anterior que utiliza el sistema de Scheimpflug rotacional en 360º.
La tomografía se diferencia de la topografía, pues estudia tridimensionalmente la estructura de la córnea de limbo a limbo. Con esto, hay una caracterización de las superficies anterior y posterior de la córnea, lo que posibilita la reconstrucción del mapa paquimétrico.
La topografía de córnea, introducida en la década de 80 y típicamente realizada por medio de reflexión de Placido, permite solamente la evaluación de la superficie anterior de la córnea. La evaluación topográfica computadorizada representó un verdadero avance delante la evaluación queratométrica clásica, que básicamente evalúa cuatro puntos centrales y la queratoscopia cualitativa. La topografía (video queratografia computadorizada) permite un mapeamento de la queratometria hasta la periferia, que puede ser expreso de forma grafica o por medio de mapas de colores.
No hay duda que la topografía determinó un aumento de la sensibilidad para detectar ectasias, como queratocono. Esto es definitivamente observado en casos sin señales de la enfermedad al examen biomicroscópico y muchas veces con buena agudeza visual corregida, que presentan señales clásicos de ectasia en los mapas topográficos.
Estos casos subclínicos deben ser especialmente detectados en el proceso de selección de candidatos para cirugía queratorefractiva pues presentan una gran oportunidad de ectasia progresiva con severa pérdida de agudeza visual corregida.
Aunque la topografía de superficie sea un reconocido avance y un recuso propedéutico indispensable, existe una reconocida necesidad de aumento de la sensibilidad para detectar la susceptibilidad para ectasia. Casos de ectasia después de LASIK sin explicación basada en los factores clásicos determinan la necesidad de evolución en los recursos propedéuticos! Por otro lado, casos con factores de riesgo que se presentan estables después de LASIK, demuestran que existe necesidad también de desarrollarse testes y criterios para proporcionar mayor especificidad.
Con esta conciencia, decidí investir en la evaluación tomográfica y elegí el Pentacam después de conocer el aparato en la reunión de la AAO en 2003, cuando este ya presentaba grande ventajas frente a sus competidores. En un trabajo conjunto con el ingeniero Andreas Steinmueller, del R&D de la Oculus, desarrollamos mi idea de evaluación gráfica de la distribución espacial de la paquimetría desde el punto más fino en dirección a la periferia. Con este análisis, observamos cómo se comporta la paquimetría espacialmente en cada paciente y podemos comparar con datos normativos (media y 95% de intervalo de confianza).

Una de las mayores evidencias que la evaluación paquimétrica espacial aumenta la sensibilidad para detectar ectasia es la capacidad de detectar anormalidades en ojos con topografía normal en pacientes con queratocono en el ojo contra-lateral. Sabemos por definición que se trata de enfermedad bilateral, siendo asimetría distinta de unilateralidad. En estudio presentado por la Dra. Marcella Salomão, 87% de los ojos contra laterales (n=53 pacientes) son anormales.
http://ascrs2009.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000206

En 2007, iniciamos un trabajo en conjunto con Michael Belin, MD con el objetivo de integrar la evaluación paquimétrica con mapas de elevación más sofisticados, utilizando mejores esferas de referencia (Best Fit Sphere). El concepto de Belin es verificar la diferencia de la BFS para toda la extensión de 8mm de diámetro de la superficie de la córnea, anterior o posterior, con la mejor esfera de referencia para la periferia, excluyendo 3.5 a 4mm centrales en el punto más fino. Con esto, en el caso de existir una protrusión, esta sería evidenciada en esta diferencia.

El Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display trae por lo tanto la combinación de funciones avanzadas para evaluación paquimétrica y de elevación anterior y posterior. Con base en este display, desarrollamos índices que en conjunto traen un parámetro con más de 95% de sensibilidad y especificidad para detectar ectasia.

Aquí siguen los links para los Posters presentados en la ASCRS.
http://ascrs2006.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=076028
http://ascrs2007.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000242
http://ascrs2008.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000116
http://ascrs2009.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000161

Calendario ALACCSA–R 2009
      • PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
        24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

 

    • Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Local: West 2010

 

    • Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.
    • CRS287 – LIOs Refractivos

 

    • Fundación Oftalmológica Los Andes / ALACCSA-R

 

    • Fecha: 26/10/2009 Horario: 9:00 AM – 10:00 PM Local: North 110

 

    • Miguel Srur MD; Carlos Nicoli MD; René Moreno MD; Cristian Carpentier MD; Virgilio Centurion MD; Luis José Escaf MD.

CRS288 – Perlas y Guías en Cirugía Refractiva
Fundación Oftalmológica Los Andes / ALACCSA-R
Fecha: 26/10/2009 Horario: 10:15 AM – 11:15 PM Local: North 110
Miguel Srur MD; Renato Ambrósio Jr. MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Marcelo A. Sterzovsky MD; René A. Moreno MD; Héctor A. Borel MD; José Luis Güell Villanueva MD PhD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Local: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Local: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Manuel Garcia Marcos MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Local: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

PARTICIPE!!!
IV Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro América y Caribe
ALACCSA-R CMCC
“El Segmento Anterior en la Práctica Diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Hotel Camino Real – Ciudad de MéxicoInformaciones: www.congresoalaccsar.com
Email: alaccsa-r@servimed.com.mx
¡Marque en su agenda!

Estimado Colega,
Estamos a escasos tres meses del magno evento de ALACCSA-R y CMCC, el 4º Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe
“EL SEGMENTO ANTERIOR EN LA PRÁCTICA DIARIA”
que se llevará a cabo del 29 al 31 de octubre en el Hotel Camino Real Polanco de la Ciudad de México.

Queremos comunicarte algo inédito, el gusto que tenemos por haber sido distinguidos con la participación de 80 Profesores provenientes de Latinoamérica, E.U.A. y España y 110 de México.
El Congreso se llevará a cabo en tres foros de forma simultánea: Catarata y Lentes Intraoculares, Córnea y Cirugía Refractiva, estos se impartirán durante los tres días del evento y Glaucoma, Uveítis y Oftalmopediatría, dedicando un día para cada subespecialidad.
Previo al congreso, en la tarde del miércoles 28, se impartirán talleres de destrezas y diagnóstico: Facoemulsificación, Ultrasonido, Topografía Corneal, Pentacam, IOL Master, OQAS, así como uno de Campimetría, Tonometría Pascal, OCT y HRT. Estos eventos, sin costo adicional, tienen cupo limitado.
El Congreso está avalado por la Sociedad Mexicana de Oftalmología y el Consejo Mexicano de Oftalmología con valor curricular.
Se ha tomado la decisión de mantener la cuota de inscripción temprana hasta el 12 de agosto. Durante el XXIX Congreso Mexicano de Oftalmología a celebrarse en Monterrey del 8 al 12 de agosto, tendremos un módulo de informes e inscripciones.
En unos días más podrás consultar el programa académico en línea.
Esperamos contar con tu asistencia.

Jorge Villar Kuri
Presidente
ALACCSA-R		 Alejandro Cruz Hernández 
Presidente
CMCC

– Lista completa de Profesores click aquí…>
– Inscripción en línea click aquí…>
– Reservación de hotel en línea click aquí…>

– Programa Académico click aquí…>

Pre – Congreso
Inscripciones.Miércoles 28 de Octubre a partir de las 16:00 hrs
Talleres Pre-congreso.Miércoles 28 de Octubre a partir de las 16:00 hrs
Congreso
Salón Día 1
Jueves 29 de Octubre		 Día 2
Viernes 30 de Octubre		 Día 3
Sábado 31 de Octubre
Molino del Rey Catarata y Lentes Intra Oculares Catarata y Lentes Intra Oculares Catarata y Lentes Intra Oculares
Chapultepec Córnea y Cirugía Refractiva Córnea y Cirugía Refractiva Córnea y Cirugía Refractiva
Oaxaca Glaucoma Uveítis Oftalmopediatría
Calendario ALACCSA–R 2010
  • ASCRS Symposium and Congress
    Participación ALACCSA-R
    09 – 14 Abril, Boston – USA
  • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
    SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
    Participación ALACCSA-R
    19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
  • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
    30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
    E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
    Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902
ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2009

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2009

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Indice
Traducción cortesía Alcon

Editorial
Ectasias Corneales
Dr. Miguel Srur – Chile

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
El paciente con hipertensión ocular o glaucoma tiene una contraindicación relativa o absoluta para cirugía refractiva corneal a láser? Qué casos trata y en cuales los contraindica absolutamente?
Dr. Paulo Schor – Brasil
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Miguel Srur – Chile

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente Fem., 74a, pseudofaquica del OD y catarata blanca del OI, AV: 20/25 OD, proyección de luz OI, Pio 12mHg / 14mHg. Cuál su estrategia quirúrgica? Qué exámenes preoperatorios realiza? Alguna técnica especial? Cuál la complicación más frecuente en su experiencia?
Dr. Norberto Amado – Argentina
Dr. Eduardo Sone Soriano – Brasil
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Angel Pineda Fernandez– Venezuela

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Opinión de los especialistas
Pregunta: Delante de una catarata nigra “muy dura”, sin reflejo rojo su opción de técnica es: a- extracapsular; b- facoemulsificación; c- facoemulsificación, conversión si no sea posible.
Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
Dra. Fidelia Sáez Espínola – México
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dra. Leila Suely Gouvêa – Brasil
Dr. Marco Antonio Rey de Faria – Brasil
Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
Dr. Humberto Belloso – Venezuela

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Invitación – Conferencistas – Inscripción – Hotel

Calendario ALACCSA 2010

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí
Editorial

Ectasias Corneales
Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net

La ectasia corneal post cirugía refractiva ablativa (LASIK-PRK-LASEK-EPILASIK) es una entidad grave y progresiva, que lleva a una miopización y astigmatismo muchas veces irregular progresivo y que puede llegar a requerir de una queratoplastía para su resolución.
Si bien, en la mayoría de los casos se puede predecir su aparición mediante los exámenes realizados previamente a una cirugía refractiva y por lo tanto contraindicar ésta, hay ocasiones en las que no hay nada que la haga sospechar y aún así aparecer en el post operatorio, en un período muy variable de tiempo que va de meses hasta años.
La ectasia está determinada por un encurvamiento y eventual adelgazamiento progresivo de la córnea y ocurre principalmente cuando esta ya tiene condiciones anómalas previas, como son los casos de queratoconos frustros, queratoconos clínicos, córneas de un grosor más delgado o lamentablemente algunas veces en córneas totalmente normales.
En un trabajo publicado por el Dr. Doyle Stulting hace algunos años, se determinó que el 88% de los pacientes que habían desarrollado ectasia, tenían algún grado de queratocono o signos de queratocono frustro, siendo ésta por lo tanto la causa principal.

Sin embargo, hay condiciones en las cuales no se presentan signos topográficos de queratocono pero hay otros elementos de sospecha, como son corneas < 480-500 µ de grosor, lecho post ablación < 250-300 µ, queratometrías pre operatorias > 47.00D, PIO alta, ablaciones con ZO de menor diámetro, reoperaciones, tratamientos de altas miopías > 10 D, edad < 30 años , sexo masculino, atopía – “Eye Rubbing”, antec. fiares de QC, inestabilidad de la refracción, AVMC preop < 20/20, astigmatismo contra la regla, coma vertical elevado, CRF < 8.3 mm Hg, y factores desconocidos en córneas normales.

Los elementos topográficos de sospecha son:

  •  K  central > 47.2
  • > curvatura Inf I/S  >1,4 D
  • Corbatín asimétrico
  • Skewed radial axis pattern (A-SRaX) < 23º
  • Asimetría OD – OI

ORA “Ocular Response Analizer”
Indicador de la “resistencia” de la cornea, incluyendo las propiedades viscosas y elásticas (Histeresis), siendo correlacionada con el grosor corneal (CCT) y GAT, pero no con la PIO. Los valores normales tanto para Histeresis corneal como los Factores de Resistencia Corneal estan en el rango de 9 – 12 mm Hg.

Señal típica de un ojo normal

Señal típica de QC

Tablas sugeridas para evaluación de riesgo de Ectasia

En un futuro próximo serán importantes nuevos elementos de ayuda:
• Análisis topográfico avanzado (Full Gradient Topographer)
• Determinación de la fuerza tensil de la córnea
• Artemis (HFUS) determinación del adelgazamiento epitelial en el área de mayor elevación topográfica, lo que se estima sería el elemento más precoz de sospecha de queratocono.
• ORA avanzado
• Screening genético

PREVENCION: Los elementos más importantes en la prevención son:
• Una cuidadosa planificación de la cirugía
• Lecho residual no menor a 250µ e idealmente superior a 300 µ.
• Dejar por lo menos 400µ de córnea total post tratamiento.
• El flap más la ablación deben ser menores al 50% de la paquimetría.
• Conocer variaciones del grosor del flap con el Querátomo en uso.
• Medición paquimétrica del Flap intraoperatorio.
• Basarse en lecho residual de la primera cirugía.
• Extremo cuidado en retratamientos.
• Considerar otras alternativas como PRK – LASEK – EPILASIK en córneas con límites dudosos.
• Opción real de LIO Fáquico en pacientes con valores dioptricos altos.

Lo más importante será hacer un diagnóstico oportuno y precoz de la Ectasia, ya que de esto dependerá una mejor evolución para nuestros pacientes. La indicación será la de realizar Crosslinking con o sin implante de Anillos Intraestromales en un mismo tiempo quirúrgico, determinado de acuerdo al grado de ametropía a corregir.
Sin embargo, lamentablemente en aquellos casos de diagnóstico tardío la mejor opción será una queratoplastia lamelar o penetrante.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
El paciente con hipertensión ocular o glaucoma tiene una contraindicación relativa o absoluta para cirugía refractiva corneal a láser? Qué casos trata y en cuales los contraindica absolutamente?

Dr. Paulo Schor – Brasil
E-Mail: paulo.schor@gmail.com
El paciente no tiene contraindicación absoluta y ni relativa, pues la cirugía refractiva no promueve alteraciones en los mecanismos fisiopatologicos de la producción de la hipertensión y no altera de modo considerable los parámetros para seguimiento de los pacientes. Tiene que tener un campo visual (por motivos legales) y fotografía estereoscópica de las papilas (para seguimiento), además de la medida de la espesura de la córnea y tonometrías de aplanación para establecer su patrón de presión ocular, que deben seguir siendo controlados de la misma manera que era antes de la intervención. Hay ventajas de se ejecutar cirugía de superficie por no haber elevación trans quirúrgica de la presión, pero el uso más prolongado de esteroides puede minimizar tal ventaja.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
El paciente con glaucoma candidato a cirugía refractiva con excimer laser representa una contraindicación relativa.
Cuándo es contraindicación relativa?
Si se encuentra en etapa diagnóstica es conveniente estadificar el glaucoma y luego considerar la viabilidad de la cirugía refractiva, por lo que el paciente inicialmente debe ser evaluado con Biomicroscopia del Nervio Optico, Curva Diaria de Presión Ocular, Paquimetría Corneal, Campimetría Computada, Retinografía Color (preferentemente estereoscópica), Estudios Morfométricos del Nervio Optico (Tomografía Confocal -HRT-, Análisis de Fibras Nerviosas -GDx- y Tomografía de Coherencia Optica -OCT-). Eventualmente podrán confrontarse datos con Campo Visual tipo Frequency Doubling Technology -FDT-. En estos casos tenemos mucha experiencia con el HRT y el análisis de nervio óptico del OCT.
Si el paciente se encuentra estable, controlado con su medicación y sin daño glaucomatoso evidente, podrá iniciar los estudios inherentes a la cirugía refractiva.
Asimismo, si estos estudios son favorables para la cirugía, el paciente deberá saber, previo al momento de la intervención:
1. Que la alteración del espesor corneal reduce falsamente las mediciones con el tonómetro aplanático (Gold Standard en la actualidad) y que aún no hay métodos de corrección validados para calcular con exactitud el monto de dicha reducción.
2. Que la confiabilidad de algunos métodos complementarios puede verse afectada por la cirugía.
3. Que el control evolutivo de su glaucoma deberá basarse en el control oftalmoscópico del nervio óptico, el cual es más dificultoso en el ojo miope. Prueba de ello es una serie de pacientes referidos con cirugía refractiva previa en los cuales encontramos en la biomicroscopía del nervio óptico alteraciones de tipo glaucomatoso de distinta intensidad que no habían sido diagnosticadas.
4. Que el tratamiento antiglaucomatoso per se induce ojo seco, pudiendo dicha condición intensificarse en el postoperatorio inmediato de la cirugía refractiva.
Las primeras 3 consignas implican un riesgo de retraso en el diagnóstico de la progresión del daño glaucomatoso, especialmente en los pacientes miopes, que tienen un riesgo de glaucoma 3 veces mayor que la población general, muchas veces diagnosticado tardíamente debido a la mayor incidencia de glaucoma de presión normal.
Esta información debe ser cuidadosamente explicada al paciente y al médico que controla a dicho paciente

Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net
En pacientes glaucomatosos las contraindicaciones de la cirugía refractiva láser son de tipo relativas y absolutas.
No hay contraindicación en pacientes que se controlan por hipertensión ocular, sin daño de papila ni de campo visual, en los se haya o no indicado tratamiento y controles periódicos.
Las contraindicaciones relativas son para aquellos pacientes con daño leve o moderado de papila y/o de campo visual y absolutas para aquellos que tienen compromiso severo o que presenten una cirugía filtrante previa.
Los puntos fundamentales a considerar en estos pacientes son los siguientes:
1.-El incremento de la PIO durante el vacío necesario para realizar el corte del flap, ya sea por métodos mecánicos o por láser de femtosegundo, podrían producir un daño severo en un nervio óptico dañado por el glaucoma, aunque todos los estudios han sido realizados en ojos normales. Se ha determinado que durante este período hay un incremento de la PIO de 60 a 90 mm de Hg, e incluso experimentalmente en ojos de cadáver hasta de 150 – 400 mm Hg por un período que va de 8 a 27 segundos, (promedio de 11 seg.), sin embargo este incluso puede pasar 1a 2 minutos en los primeros casos de láser de femtosegundo, llegando a producir detención del flujo de la arteria central de la retina y eventualmente perdida de la visión. Por lo tanto es importante minimizar los tiempos de succión y vacío.
2.- Uso de corticoides. Como alternativa para no someter a estos pacientes a la succión para el paso del querátomo, está el realizar una cirugía de superficie, sin embargo existe el riesgo potencial de una hipertensión sobre agregada, secundaria al uso de corticoides prolongados y que dañen aun más la situación del paciente. Debemos considerar además el uso por tiempo prolongado de esteroides locales en eventuales complicaciones como la aparición de Haze o de queratitis lamelar difusa (DLK) en cirugía LASIK.
3.- Control estricto de PIO post cirugía. Se debe considerar el error en la toma de PIO en estos pacientes causado por el adelgazamiento y aplanamiento de la córnea, dando falsamente valores menores a los reales. Se ha determinado una variación de 1mm Hg por cada 14 micras de tratamiento. El ideal en estos pacientes es la toma de PIO con tonómetro dinámico de contorno (Pascal) o PIO corregidas mediante el Ocular Response Analizer (ORA). Sin embargo, como el tonómetro de Goldmann sigue siendo el “gold standard”, debemos realizar una CTA diaria (considerando la PIO matinal) previa a la cirugía LASIK para obtener un patrón para cada paciente.
4.- Estos pacientes deben ser evaluados previo a la cirugía con curvas de tensión, paquimetría central, campo visual, OCT / HRT / GDX y gonioscopía.
El control posterior es el mismo de rutina en un paciente glaucomatoso.
5.- Pacientes hipermétropes con cámaras estrechas deben ser sometidos previamente a una Iridotomía con láser.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente Fem., 74a, pseudofaquica del OD y catarata blanca del OI, AV: 20/25 OD, proyección de luz OI, Pio 12mHg / 14mHg. Cuál su estrategia quirúrgica? Qué exámenes preoperatorios realiza? Alguna técnica especial? Cuál la complicación más frecuente en su experiencia?

Dr. Norberto Amado – Argentina
E-Mail: amadonorberto@hotmail.com
Mi estrategia: incisiones ajustadas, no efectuar una punción capsular anterior amplia y aspirar corteza licuefacta sin infusión.
El examen preoperatorio consta de: Biometría, Ecografía para descartar patologías del segmento posterior, PIO, y BM con dilatación.
Mi Técnica quirúrgica se basa en hacer una incisión ajustada de 2,2mm y una parecentesis.
Inyectar por ésta paracentesis un viscoelástico cohesivo de cadena corta y alto PM.
Por la misma paracentesis con aguja calibre 27 “punzo y genero un pequeño ojal”.
Luego por la incisión principal de 2,2 mm, introduzco una cánula de I/A y “solo con aspiración” e infusión cerrada, aspiro la corteza licuefacta, siempre presente en estos casos hasta ver que el saco capsular se “colapsa”. Agrego un poco mas de viscoelástico y continúo con la rexis habiendo minimizado así, el riesgo de una extensión de la misma.
La “Cascada de Complicaciones” más frecuente se inicia con la capsulotomía, donde si se trata de una catarata blanca hipertónica, surgirá una extensión de la rexis que genera un desgarro capsular posterior y dislocación del núcleo al vítreo.
El cirujano novel debe extraer corteza y cerrar.
El cirujano experto debe levitar el núcleo con la maniobra de Kelman (OVD por Pars Plana) o efectuar vitrectomia ant, post, y facofragmentación en segmento post o levitar.
Las cataratas blancas pueden contener un núcleo blando o muy duro; esto determinará las estrategias para resolver una cirugía complicada.

Dr. Eduardo Sone Soriano – Brasil
E-Mail: dusoriano@gmail.com
Usualmente en el preoperatorio de cataratas blancas, trato de evaluar las características de la corteza, núcleo e integridad zonular. El cristalino puede estar intumescente, con corteza licuefacta o apenas hidratada. El núcleo puede ser duro y las veces estar dislocado (catarata morganiana). Aún, puede haber fragilidad zonular o subluxación.
Además de una biomicroscopía detallada, es fundamental la ecografía para evaluar el polo posterior. En algunos casos, si hay uveítis o glaucoma, un análisis del endotelio con microscopia especular y paquimetría puede ser útil. El gran problema es que en la catarata blanca comúnmente hay hipertensión sacular, dejando la capsulorexis más difícil, con riesgo de correr posteriormente. Siempre uso colorantes capsulares, como el azul tripano, y en seguida viscoelásticos dispersivos y cohesivos. Tengo un cuidado especial en intentar mantener la cámara anterior presurizada durante toda la rexis.
En los casos de intumescencia con corteza licuefacta, después de la punción de la capsula anterior, utilizo la punta de faco o IA para aspirar el liquido lechoso que dificulta la visualización de la cápsula, movilizando el núcleo para vaciar la bolsa capsular. En seguida lleno la bolsa capsular con un poco de viscoelástico y termino la capsulorexis. En los casos donde la corteza esta apenas hidratada, intento hacer una rexis completa pequeña, aspiro la corteza anterior con la punta de faco y en seguida, amplío la rexis después de llenar nuevamente la cámara con viscoelástico. Reinicio la rexis con un corte tangencial usando una tijera de Vannas curva. Se debe tener cuidado en la media periferia del cristalino, una vez que, puede aún tener tendencia de escape de la rexis.
La anestesia preferencial es la tópica, después el uso del balón de Honan para disminución de la presión ocular. En muchos casos hay fibrosis de la capsula posterior y hay que hacer la capsulotomía con yag laser en un segundo tiempo.
En las cataratas morganianas, utilizo parámetros menores, pues la ausencia de corteza y la presencia de núcleos generalmente muy duros, aumentan el riesgo de pérdida vítrea. Hago lo mismo en los casos de fragilidad zonular, teniendo siempre disponible recursos como ganchos de iris y vitreófago.

Dr. Luis Escaf – Colombia
E-Mail: escaff@gmail.com
Debemos verificar si se trata de una catarata blanca hipermadura o simplemente blanca con la corteza de consistencia normal.
Si observamos en la lámpara de hendidura que el ángulo de la cámara esta ostensiblemente más cerrado que el ojo contralateral (ya operado), que la catarata sobresale un poco de la abertura pupilar podemos sospechar que se trata de una catarata blanca intumecente. Si tenemos a mano un Pentacam o Galilei podemos realizar un estudio de imágenes scheimplug y verificar el diámetro anteroposterios de la catarata que si esta aumentado (más de 5,5 mm) si se aprecia una aumentada esfericidad de la catarata, esto nos está indicando que hay un aumento de la presión intrasacular por lo que debemos tomar medidas para que no se presente un desgarro irregular de la capsula (Signo Bandera Argentina).
Si determinamos que es una catarata blanca hipertensiva debemos realizar previamente los siguientes pasos o maniobras
1-Tincion de capsula anterior
2-Uso Viscoelástico de alta densidad
3- Punción y aspiración de la corteza con aguja de insulina (bisela hacia abajo) para no tapar el orificio con la capsula al aspirar (me ha pasado)
4-Rellenar nuevamente el saco con viscoelástico para poder efectuar la capsulorexis con soporte.
Si logramos realizar la capsulorexis con éxito la extracción del núcleo se realiza con la técnica personal de cada uno.
Si a pesar de las maniobras anteriores tenemos un desgarro irregular de la capsula anterior, tratemos de todas formas de completarla de tal forma que nos quede irregular pero continua, debemos ayudarnos de tijeras para fabricar un nuevo colgajo.
En caso de que no podamos realizar la maniobra anterior y si no estamos seguros de poder realizar la faco intrasacular podemos luxar el núcleo y realizar la faco supranusacular o convertir a extracapsular.
Mi experiencia me a demostrado que aun con capsulorexis irregular se puede realizar la faco intrasacular ya que al parecer el desgarro no se prolonga más allá de la zónula y este es detenido por el entrecruzamiento de la fibras zonulares.

Dr. Angel Pineda Fernandez– Venezuela
E-Mail: angelpinedaf@yahoo.com
Además de realizar los exámenes preoperatorios de rutina en cirugía de catarata como son Topografía Corneal, Calculo de Lente Intraocular con IOL Master o con método de inmersión en casos de cataratas muy densas donde el IOL Master no da lecturas, y ecografía ocular para ver el estado de estructuras del polo posterior, yo realizaría microscopia especular endotelial para ver contaje y calidad del endotelio corneal (al evaluar porcentaje de hexagonalidad y pleomorfismo y para evaluar coeficiente de varianza y polimegatismo), con mayor razón tratándose de una paciente de la tercera edad con una catarata densa. Además realizaría un Pentacam para evaluar diámetro antero-posterior del cristalino. En estos casos de cataratas blancas esta aumentado este diámetro con aumento de la presión intrasacular, lo cual predispone a que ocurra el llamado “síndrome de la bandera argentina” al realizar la capsulorexis anterior, con prolongación de la capsulorexis hacia la capsula posterior y posterior ruptura de esta última. Utilizaría 2 viscoelásticos: uno dispersivo para proteger el endotelio corneal y uno cohesivo para mantener la cámara anterior (técnica de “soft shell”). Realizaría mi técnica de facoemulsificación de rutina, la cual es “Stop and Chop” y pondría extrema atención al realizar la capsulorexis anterior previa colocación de azul tripan ya que se trata de una catarata blanca. Algunas veces es recomendable realizar una capsulorexis muy pequeña de aproximadamente 2mm, aspirar parte del contenido intrasacular con la cánula de irrigación aspiración del equipo de facoemulsificación para disminuir la presión dentro del saco y posteriormente prolongamos la capsulorexis a 5 o 5.5mm para realizar luego la hidrodiseccion y la facoemulsificación. Utilizo de rutina Microfaco Co-axial (incisión en cornea clara de 2.0mm) en modo Torsional para disminuir el impacto sobre el endotelio corneal, optimizar el proceso de emulsificación del núcleo y para inducir el menor astigmatismo corneal posible. Por último colocaría un lente intraocular de acrílico pieza única (Acrysof IQ) pero tendría disponible un lente intraocular de 3 piezas (MA60) en caso de tener ruptura de la capsula posterior para ubicar el LIO en el sulcus con la zona óptica detrás de la capsulorexis anterior.

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
E-Mail: eviteri@humanavision.com
Con frecuencia me preguntan cuál es el valor máximo normal en un examen de Pentacam. Sin embargo, el diagnóstico de ectasias corneales requiere identificar diferencias en el patrón topográfico y paquimétrico, consistentes en adelgazamiento, aumento de curvatura, aumento de elevación, asimetría e irregularidad en las imágenes, lo cual es complejo para el oftalmólogo general o en formación.
Varios expertos han desarrollado diferentes índices numéricos que simplifiquen el diagnóstico, pero los rangos de variación de la normalidad y la coexistencia de otros defectos, como astigmatismo elevado o antecedentes de trauma o cirugía corneal, no permiten reducir el diagnóstico a un solo valor que facilite la toma de decisiones al oftalmólogo general. La diferencia entre un caso normal y uno patológico, más que en un valor numérico, reside en el patrón topográfico.
Por lo tanto primero se debe poner énfasis en el reconocimiento del modelo o patrón antes que en un número. En topografía de elevación especialmente, los valores que aparecen en el mapa no son absolutos sino que representan a distancia entre la superficie corneal y una curva de referencia. Si cambia la curva de referencia, cambia el valor, a pesar de que la superficie corneal sigue siendo la misma. En un Queratocono, la topografía de elevación muestra una isla de elevación positiva, característica del patrón cónico. Una vez que se aprende a reconocer el patrón, los números se vuelven irrelevantes para el diagnóstico.
Cuál es la mejor superficie de referencia? No la hay en términos absolutos… Depende de lo que esté buscando el especialista y debe ser apropiada en magnitud y forma. Para efectos de tamizaje previo a cirugía refractiva se podría utilizar un elipsoide tórico si queremos minimizar las imágenes generadas por una córnea astigmática y resaltar una posible ectasia asociada.

La Esfera de Mejor Ajuste (BFS) es un promedio de las elevaciones y depresiones de la superficie. Sin embargo en casos de ectasia podemos tener una mejor superficie de referencia. El Dr. Belin sugiere una Forma (shape) de Mejor Ajuste (BEST), con el objetivo de aprovechar el mismo nivel de precisión y tener una mejor evaluación cualitativa del patrón de elevación. Para esto excluye el área de 3.5 mm alrededor del punto mas delgado de la cornea, que generalmente es mas curva, para calcular la curva de referencia utilizando los datos de la superficie por fuera del cono, hasta los 8.5 mm, o sea, en la parte más normal de la cornea. En una cornea cónica va a destacar la zona elevada, mientras que en una cornea normal no se va a apreciar diferencia entre la zona central y la periférica, facilitando sobremanera el análisis cualitativo y mejorando la detección de enfermedad ectásica subclínica
Basado en este principio, los doctores Michael Belin y Renato Ambrosio desarrollaron para Pentacam el módulo Enhanced Ectasia Display, que muestra los mapas de elevación anterior y posterior, calculados con BSF, con BEST, así como un esquema que evidencia la diferencia matemática entre ambos, representando en una escala los valores normales en verde, los sospechosos en amarillo y los francamente anormales en rojo. También incluye el perfil Paquimétrico de Ambrosio que grafica la progresión desde el punto más delgado de la cornea hacia la periferia, con un índice de progresión que normalmente debe ser menor a 1.2.

Al analizar el reporte recordar que un amarillo aislado no indica patología y que debe ser evaluado en forma completa. Debe tomarse como un signo de alerta para una evaluación más cuidadosa e integral del paciente. La evaluación clínica tanto de sensibilidad como especificidad debe ser corroborada por estudios independientes y el oftalmólogo debe asegurarse de que está utilizando la versión 3.5 o más reciente del modulo.

Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Delante de una catarata nigra “muy dura”, sin reflejo rojo su opción de técnica es:
A) extracapsular
B) facoemulsificación
C) facoemulsificación, conversión si no sea posible.

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br
Inicialmente tenemos que considerar lo que realmente estamos llamando de catarata nigra, ya que por veces cataratas hipermaduras, intumescentes o simplemente obscuras acostumbran ser rotuladas, equivocadamente, como nigras. La verdadera catarata nigra presenta ninguna visibilidad de su masa central, la cápsula anterior es muy frágil y se rasga fácilmente, por veces formando placas en su superficie. Otra característica de este tipo de catarata es su gran volumen que resulta en menor profundidad de cámara anterior y que produce peligrosamente un estiramiento de la bolsa capsular. Como si no bastasen estas caracteristicas la catarata nigra presenta frecuentemente una fuerte adhesión corticocapsular, lo que dificulta o mismo impide la libre rotación del núcleo. Y más: debido a la compactación de sus fibras, la hidrodelineación es prácticamente imposible de ser realizada. Como estas fibras se adhieren fuertemente unas a las otras, formando una masa única, cohesiva, tornase difícil su quiebra y por lo tanto, resistentes a los métodos clásicos de fractura.
Sólo con esta descripción ya nos damos cuenta de los riesgos implicados en la ejecución de una facoemulsificación de estas cataratas extremamente duras, donde elevados índices de rotura capsular y perdida endotelial severa están descriptos por diversos autores. A. Vasavada et al relatan disminución de 13.12% en la densidad endotelial al final de un año, bien como 20% de quemadura de la incisión de media a moderada gravedad.
Mismo con la tecnología hoy disponibles, aún no consideramos práctico, reproducible, seguro, sensato realizar faco en estos ojos. Sería como entrar en un juego donde el placar ya está contra nosotros. Hace años creamos una expresión “hay ojos que no merecen facoemulsificación” y que, por lo menos hasta ahora, para los casos de catarata nigra, continua válida. Una extracción extracapsular planeada bien conducida traerá resultados visuales de inmediato, haciéndolos extremamente felices al día siguiente de la cirugía y ahorrando las coronarias del cirujano para otros procedimientos que realmente merecen lo mejor de sí.

Dra. Fidelia Sáez Espínola – México
E-Mail: fidesaez@yahoo.com
Ante una catarata nigra mi primera opción es: a- extracapsular.
Aunque técnicamente la facoemulsificación pueda eliminar un núcleo muy duro también hay que considerar la energía total disipada que va a requerirse y el daño endotelial secundario a esto y al flujo de solución salina balanceada que va a pasar por la cámara anterior en un tiempo quirúrgico prolongado; aún protegiendo con viscoelástico dispersivo la cara posterior de la córnea. Además de la posibilidad de complicaciones como ruptura de la cápsula posterior.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Las Cataratas Nigras o muy duras, actualmente las manejamos con el Sistema Intrepid OZIL Microcoaxial, donde a través de una incisión corneal o perilimbal superior de 2.2 ó 2.4 mm, introducimos viscoelástico dispersivo, realizamos la capsulorrexis circular continua anterior, hidrodisección con rotación del núcleo y abordamos el núcleo con técnicas de multifracturas, utilizamos la punta de miniflared 0.9 Kelman de 45°, combinamos el ozil al 100% con ultrasonido longitudinal 20-25% de poder (para evitar que se tape la punta) donde el sistema intrepid (casette-fluídos) nos va a reducir los colapsos post oclusión a la hora de que tomamos los fragmentos duros, además nos ayuda a tener una mejor estabilidad en la cámara anterior. Ya finalizada la extracción de catarata, aspiramos la corteza, pulimos capsula posterior y capsulorrexis anterior en su cara interna, colocamos viscoelástico cohesivo e inyectamos un LIO Asférico en la bolsa capsular con el inyector Monarch III y el cartucho D. Posteriormente retiramos el viscoelástico de a tras del LIO y de cámara anterior y cerramos la herida corneal con una sutura Nylon 10-0 para que quede herméticamente sellada.
En general esta es nuestra técnica de rutina, pero como siempre hay que individualizar cada caso, ya que al ser cataratas de mucho tiempo y muy duras pueden presentar o cursar con debilidad zonular, si esta se presenta nos podemos ayudar con un anillo de tensión capsular. Finalmente si vemos que no se puede realizar el procedimiento con facoemulsificación cerramos la herida corneal y convertimos la cirugía en una extracción extracapsular.

Dra. Leila Suely Gouvêa – Brasil
E-Mail: leilagouvea@uol.com.br
En los casos de catarata nigra la decisión de la técnica a ser realizada envuelve el pre y el trans operatorio:
En el preoperatorio el factor más importante es el endotelio corneal, una vez que sabidamente en la faco, el tiempo quirúrgico será mayor y con tiempo de US mayor que en los casos de rutina. Entonces, catarata nigra con celularidad baja (menor que 1.000 cels/mm2) en mi opinión, ya es indicación de extracapsular; otro factor importante a ser considerado es la profundidad de la cámara anterior – cámaras rasas dificultan las maniobras y desencadenan más lesión endotelial.
En los casos en que el endotelio es saludable, con celularidad normal, yo siempre planeo la facoemulsificación. Sin embargo, el trans operatorio es que irá determinar se habrá o no conversión para extracapsular. El factor que llevo en cuenta es la capsula anterior del cristalino en el momento de la realización de la capsulorrexis, cuando evalúo la espesura y elasticidad – capsulas muy finas y que hacen doblas durante la capsulorrexis indican fragilidad zonular y a veces están asociadas a pequeñas roturas zonulares – señal de alerta. Esto aumenta mucho el riesgo de complicaciones como rotura de capsula e rotura zonular. Ahí sí: mejor convertir para extracapsular.
Otros puntos importantes en estos casos:
– La biometría frecuentemente es más difícil – mejor hacer más de una vez, comparar con el otro ojo, etc.
– Anestesia: peribulbar
– Incisión: no debe ser muy justa porque aumenta el riesgo de quemadura. Debe ser considerada la posibilidad de incisión escleral.
– Capsulorrexis: los colorantes son útiles, una vez que el reflejo rojo está disminuido. Diámetro mínimo de 5.5mm (facilita la salida del núcleo en casos de conversión).
– Pupila: es frecuente ser pequeña – es necesario tener los dilatadores de iris en la sala.
– Punta: micro tip 45 grados es la más eficaz especialmente cuando utilizada la tecnología Ozil. Hago un pequeño surco profundo en la mitad distal, giro el núcleo 360º e intento la quiebra. Así queda más fácil la penetración profunda de la punta en el núcleo y facilita la oclusión, fundamental para la quiebra.
– Parámetros: para el pequeño surco, Ozil puro iniciando con 30% y máximo de 90% con vacio y aspiración bajos (100 y 25); para la quiebra y conquista de los fragmentos combino Ozil (30 – 90%) con longitudinal (50% – 6p/s – 35% time on; vacio 300 y asp. 25-30).
– Viscoelástico – sulfato de condroitina. Hago reposición en la cámara anterior varias veces durante el procedimiento.
Si así funcionar, óptimo. Si no, mejor convertir – observar el tiempo de US y el aspecto de la incisión para decidir.

Dr. Marco Antonio Rey de Faria – Brasil
E-Mail: marco.rey@uol.com.br
Con los nuevos equipamientos, la manera como nosotros enfrentamos las cataratas más duras cambió mucho. Es bastante raro optarnos por extracción extracapsular. Si el paciente tiene una cámara de profundidad por lo menos media y un endotelio bueno, siempre intento hacer faco. Cuando la catarata es nigra la técnica que utilizo es hacer una excavación central y dar (hacer) un volteo en el núcleo para de esta manera quedar más fácil de facoemulsificar la placa posterior. De ahí en adelante, hago phaco-chop en el anillo nuclear restante. Es importante siempre usar un viscoelástico que adhiera al endotelio, para mí el mejor es el Viscoat y hay que reponerlo durante la faco.
Si el núcleo es duro a punto de no poder usar esta técnica, hago entonces la conversión para extracapsular.
Concluyendo, mí respuesta delante de las tres opciones presentadas sería la respuesta “C”, facoemulsificación, conversión si no sea posible.

Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
E-Mail: jccorbera@speedy.com.pe
Aun en estos días tenemos que enfrentar regularmente una catarata nigra, con todos los retos que ella significa.
Mi proceder es el siguiente:
1. Ecografía B: evaluar si la retina esta aplicada, explicar a familiares que anatómicamente esta ok, pero funcionalmente la evaluaremos al retirar la catarata.
2. Vision de colores: Usualmente no es posible realizar una adecuada medición del potencial visual, pero una prueba sencilla y que ayuda mucho es acercar una linterna de mano y evaluar la respuesta a estímulos amarillos, blancos (filtro azul) y rojos (coloco una tapa de mydriacyl roja sobre la linterna de mano), el que reconozca los colores nos da señales favorables sobre el estado macular.
3. Evaluar la existencia de alguna condición asociada, por ejemplo: pseudoexfoliación, pobre midriasis
4. Usar azul de tripan para realizar la capsulorexis bajo la técnica de previa burbuja de aire.
5. Tener preparado en el centro quirúrgico una lente de 3 piezas y una de cámara anterior. Indico AINES 2 días antes de la cirugía.
6. Regularmente inicio el procedimiento con facoemulsificación usando la técnica de dividir y conquistar, preparado para una eventual conversión a EECC
7. Utilizo el sistema de faco torsional con incisión corneal temporal de 2.4mm, inicio el esculpido con 50% de faco longitudinal (para el esculpido prefiero el faco longitudinal), 50mmHg de vacío y 25 de flow rate. Divido los 4 cuadrantes e inicio la remoción utilizando una punta de miniflared 45°, sistema intrepid y faco torsional 100% (inicio en 40%), 280mmHg de vacío y 30 de flow rate. Hay que prestar atención pues al inicio se obstruia la punta y habia que aplicar ultrasonido por unos segundos para desobstruirla, se puede combinar con faco longitudinal también, pero restamos eficiencia.
8. Usando el sistema torsional la probabilidad de quemaduras en incisión son mucho menores
9. Si hubiera que realizar una conversión, coloco un punto en la incisión corneal y realizo una incisión limbal, procediendo a la EECC habitual.
Importante usar viscoelásticos que protejan adecuadamente el endotelio

Dr. Humberto Belloso – Venezuela
E-Mail: elsyrocam@gmail.com
Considero que, con los equipos de facoemulsificación que contamos actualmente, es posible realizar cataratas de todos los grados de dureza, modificando los parámetros del equipo según sea el caso.
Personalmente, con este tipo de catarata nigras, utilizo la técnica de FACOEMULSIFICACION con parámetros de vacios altos y para fracturar el núcleo la técnica de Phaco-Chop, con una capsulorrexis mayor o igual a 6mm. Es importante que el paciente tenga una buena dilatación pupilar y de no ser posible empleo los dilatadores de iris.
Recalcando, que si durante cualquier paso de mi técnica, por alguna circunstancia debo convertir a una técnica de extracapsular, lo hago bajo las medidas necesarias.

Calendario ALACCSA 2009
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
      • VII Simposio Internacional Avances en Glaucoma
        4 de Septiembre, Hotel Sheraton – Buenos Aires – Argentina
        Director: Dr. S. Fabián Lerner
        Auspiciado por: Fundación para el Estudio del Glaucoma y Universidad Favaloro
        Informaciones: glaucomas@yahoo.com.ar
        Teléfono: (54-11) 4961-9258 (15 a 19 hs)
      • PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
        24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

 

    • Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Sala: West 2010

 

    • Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Sala: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Sala: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Eduardo C. Alfonso MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Sala: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

PARTICIPE!!!
IV Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro América y Caribe
ALACCSA-R CMCC
“El Segmento Anterior en la Práctica Diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Hotel Camino Real – Ciudad de MéxicoInformaciones: http://www.servimed.com.mx/alaccsar2009/
Email: alaccsa-r@servimed.com.mx
¡Marque en su agenda!

Estimado Colega,
Estamos a escasos tres meses del magno evento de ALACCSA-R y CMCC, el 4º Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe
“EL SEGMENTO ANTERIOR EN LA PRÁCTICA DIARIA”
que se llevará a cabo del 29 al 31 de octubre en el Hotel Camino Real Polanco de la Ciudad de México.

Queremos comunicarte algo inédito, el gusto que tenemos por haber sido distinguidos con la participación de 80 Profesores provenientes de Latinoamérica, E.U.A. y España y 110 de México.
El Congreso se llevará a cabo en tres foros de forma simultánea: Catarata y Lentes Intraoculares, Córnea y Cirugía Refractiva, estos se impartirán durante los tres días del evento y Glaucoma, Uveítis y Oftalmopediatría, dedicando un día para cada subespecialidad.
Previo al congreso, en la tarde del miércoles 28, se impartirán talleres de destrezas y diagnóstico: Facoemulsificación, Ultrasonido, Topografía Corneal, Pentacam, IOL Master, OQAS, así como uno de Campimetría, Tonometría Pascal, OCT y HRT. Estos eventos, sin costo adicional, tienen cupo limitado.
El Congreso está avalado por la Sociedad Mexicana de Oftalmología y el Consejo Mexicano de Oftalmología con valor curricular.
Se ha tomado la decisión de mantener la cuota de inscripción temprana hasta el 12 de agosto. Durante el XXIX Congreso Mexicano de Oftalmología a celebrarse en Monterrey del 8 al 12 de agosto, tendremos un módulo de informes e inscripciones.
En unos días más podrás consultar el programa académico en línea.
Esperamos contar con tu asistencia.

Jorge Villar Kuri
Presidente
ALACCSA-R

Alejandro Cruz Hernández 
Presidente
CMCC

– Lista completa de Profesores click aquí…>
– Inscripción en línea click aquí…>
– Reservación de hotel en línea click aquí…>

– Programa Académico

Pre – Congreso
Inscripciones.Miércoles 28 de Octubre a partir de las 16:00 hrs
Talleres Pre-congreso.Miércoles 28 de Octubre a partir de las 16:00 hrs
Congreso
Salón Día 1
Jueves 29 de Octubre		 Día 2
Viernes 30 de Octubre		 Día 3
Sábado 31 de Octubre
Molino del Rey

Catarata y Lentes Intra Oculares

Catarata y Lentes Intra Oculares

Catarata y Lentes Intra Oculares
Chapultepec

Córnea y Cirugía Refractiva

Córnea y Cirugía Refractiva

Córnea y Cirugía Refractiva
Oaxaca

Glaucoma

Uveítis

Oftalmopediatría
Calendario ALACCSA 2010
  • ASCRS Symposium and Congress
    Participación ALACCSA-R
    10 – 14 Abril, Boston – USA
  • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
    SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
    Participación ALACCSA-R
    19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
  • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
    30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Julio 2009

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Julio 2009

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel Srur – Chile

Indice

Editorial
Índice de uso de LIO multifocal – Experiencia internacional
Participantes: Dr. Leonardo Akaishi – Brasil; Dr. Enrique Suarez – Venezuela; Dr. Robert Kaufer – Argentina; Dr. José Luis Rincón – Venezuela; Dr. José F. Alfonso – España; Dr. Luis Fernández Veja Sanz – España
¿Qué opina usted?
Dr. Walton Nosé – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cree usted en la utilidad del ORA en la selección del paciente que será sometido a cirugía refractiva a láser?
Dr. René Moreno – Chile
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. César Carriazo – Colombia

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 72a, con diagnóstico de catarata y pseudoexfoliación, AV: 20/80 AO, catarata nuclear NO4 (LOCS), pupila media, Pio 14mHg, biometría 21.0D, microscopia especular: ±2.000 cel/mm2. Cuál su estrategia quirúrgica? Cuál es su experiencia en este situación? Cuál la complicación más frecuente?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Durval Carvalho – Brasil
Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
Dr. Guillermo Pereira – Venezuela
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
Dra. Fidelia Sáez Espínola – México
Dr. Juan Raúl Hernandez Silva – Cuba

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué conducta adopta frente a un paciente con ojo único y microabsceso corneal?
Dr. Arturo Kantor – Chile

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Calendario ALACCSA 2010

  • Traducción apoyo ALCON
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  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Editorial

Con la finalidad de tener un índice de uso de lente intraocular que corrija la visión a “todas las distancias” hicimos una pesquisa informal sobre el tema, enviando un cuestionario a cirujanos representativos en esta especifica área. Acompañen con atención y los comentarios de dos especialistas invitados.
Gracias a todos por la cooperación.
El Editor

Índice de uso de LIO multifocal – Experiencia internacional
Participantes: Dr. Leonardo Akaishi – Brasil; Dr. Enrique Suarez – Venezuela; Dr. Robert Kaufer – Argentina; Dr. José Luis Rincón – Venezuela; Dr. José F. Alfonso – España; Dr. Luis Fernández Veja Sanz – España
Considera importante ofrecer la corrección del astigmatismo corneal, en el sentido de aumentar las indicaciones de LIOs multifocales? a) Sí; b) No.

Cual la técnica que ofrece para corrección del astigmatismo? a) ILR; b) Lasik; c) Fentosecondo

Debería el costo de las LIOs ser considerado un factor importante? a) sí; b) no

Quien paga la cuenta? Como paga? a) Paciente – Total; b) Paciente – Parcial; c) Subsidio – Cía. de Seguro

Cual el porcentaje de LIO multifocal en catarata y refractiva? a) Catarata; b) Refractiva

Para promover la LIO multifocal, catarata y/o refractiva, su marketing es interno, externo o ambos? a) Marketing interno; b) Marketing externo

En conclusión, corregir astigmatismo, racionalizar costo, catarata, marketing, son factores que deban ser considerados para aumentar el número de implantes multifocales.

¿Qué opina usted?

Dr. Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
La moderna cirugía de catarata no se limita solamente a la retirada y substitución del cristalino. Ella es un mágico e importante momento en la vida del paciente y del cirujano, donde él puede corregir la catarata, la refracción y la presbicia. El resultado de este acto puede comprometer la calidad de vida del paciente para siempre.
Cada vez más discutimos detalles muy importantes, que hace del cirujano de catarata el especialista ideal para la resolución de estos casos. Infelizmente todavía vemos catástrofes con una “simple” cirugía de catarata.
Discutir corrección del astigmatismo, LIOs Premium, Tóricas, multifocales (refractivas, difractivas), pseudoacomodativas y nuevas técnicas es fundamental para la mejoría de los resultados en beneficio de nuestros pacientes.
Cuanto al resultado de la evaluación sobre corrección del astigmatismo, 100% de los cirujanos se preocupan en corregir en el momento de la cirugía. Esto es importante, más cuando el costo es cubierto por el paciente, como vemos en el gráfico 4, muchas veces el paciente no acepta ese costo y la cirugía refractiva de superficie corneal (PRK), estromal (Lasik o incisiones relajantes con bisturí o Femtosecond), son indicadas como vemos en el gráfico 2.
Las cirugías oculares, por ser tan delicadas y por envolver el sentido más importante del ser humano, dependiendo del resultado, son la mejor propaganda. El “marketing” interno es nuestro favorito. Un buen resultado quirúrgico es el marketing gratuito por toda la vida del paciente. Dependemos de resultados, por lo tanto, tenemos que interactuar con los pacientes para identificar sus necesidades y cual la mejor opción para aquel determinado paciente. Cirugías y lentes personalizadas, es lo que mejor podemos hacer por la visión de los pacientes.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cree usted en la utilidad del ORA en la selección del paciente que será sometido a cirugía refractiva a láser?

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
Actualmente utilizamos el ORA en el estudio preoperatorio de los pacientes candidatos a cirugía refractiva corneal con laser excimer. Sin embargo, como sabemos que las curvas de Gauss de pacientes normales y con queratocono tienen un grado de superposición, no se puede utilizar como elemento categórico, ni menos aislado, de inclusión o exclusión para esta cirugía.
No obstante, un CRF y CH menor de 8 lo tomamos como un factor de riesgo más de ectasia post lasik. Por lo tanto puede hacernos cambiar nuestra conducta hacia un tratamiento de superficie, o un lente intraocular, en vez de lasik. Pero, esto, no como elemento aislado, sino junto con todos los otros factores de riesgo para ectasia corneal post lasik. ej. edad, magnitud de la ametropía, paquimetría corneal, asimetría topográfica, curvatura corneal, diferencia de poder queratometrico entre ambos ojos, etc.
Aún falta más información que nos ayude a validar la importancia real de este examen en el estudio del paciente refractivo, tanto en sus valores, como en el perfil de su curva.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Analizar la histeresis corneal es un dato contributivo en casos desafiantes, dudosos o borderline en cirugía refractiva con excimer laser. Sólo considero realizar ORA para esos casos pero he decidido no incorporarlo entre los estudios de rutina durante la exanimación preoperatoria.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-Mail: mscampos@uol.com.br
Hemos desarrollado algunos estudios sobre el ORA en candidatos a cirugía refractiva, portadores de patologías corneales y en pacientes ya operados.
En pacientes normales, con paquimetría y topografía corneal sin alteraciones, el ORA no es necesario. En pacientes portadores de queratocono el OR presenta valores medios de histéresis (sus dos índices, CH y CRF) reducidos, pero la sensibilidad del aparato es ligeramente superior a la posibilidad de sí o no. En pacientes ya operados percibimos variaciones aún mayores entre las medidas de un mismo paciente y entre las medidas de diferentes pacientes, con tendencias variables a reducción de los índices. En ojo seco, notamos valores discrepantes de la línea de treshold donde creemos que perturbaciones del film lacrimal pueden influenciar el análisis.
No realizamos estudios sobre la morfología de la curva, solamente el análisis del área debajo de la curva que también demostró sensibilidad moderada para la detección del queratocono.
En conclusión, hasta el momento, no encontramos una indicación precisa de esta medida en el preoperatorio de pacientes candidatos a cirugía refractiva, diferentemente de la paquimetría, topografía de plácido o de hendidura entre otros.
Quizás, esta medida pueda ser considerada complementar a otros métodos, pero sujeta a la gran variabilidad de sus valores.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
En Colombia no hay este tipo de aparatos, al menos no dentro de mi conocimiento, yo personalmente no he tenido experiencia con el ORA y es por ello que considero que estoy imposibilitado para participar debido a que podría aportar muy poco a la discusión de este tema.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 72a, con diagnóstico de catarata y pseudoexfoliación, AV: 20/80 AO, catarata nuclear NO4 (LOCS), pupila media, Pio 14mHg, biometría 21.0D, microscopia especular: ±2.000 cel/mm2. Cuál su estrategia quirúrgica? Cuál es su experiencia en este situación? Cuál la complicación más frecuente?

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
En un caso de pseudoexfoliación con dilatación pupilar normal y sin evidencia de facodonesis o iridodonesis preoperatoria, mi estrategia es “preservar la zónula existente”. En general comienzo con una paracentesis, inyecto anestesia intracamerular, tiño la cápsula con Azul tripán si no hay buen reflejo rojo, lleno la cámara anterior con viscoelástico dispersivo (de preferencia Viscoat), realizo incisión de 2.2 mm en córnea clara temporal y capsulorrexis de aproximadamente 5 mm de diámetro. Luego de hidrodisecar en varios puntos en forma muy cuidadosa, intento no forzar la rotación del núcleo para preservar la zónula. Realizo stop and chop (dejé de hacer quick chop en estos casos con catarata dura y mala zónula porque siento que al empujar hacia abajo primero para empalar la punta de faco y luego para enterrar el chop puedo dañar fibras zonulares). Para la remoción de fragmentos nucleares, trato de reducir la turbulencia en cámara anterior con valores de facodinamia bajos en la bomba Venturi (Stellaris): vacío de 200 mmHg con US de 40% en microburst de 4 ms con ciclo de actividad de 30%. Aspiro las masas corticales con técnica bimanual, con extremo cuidado al traccionar del ecuador. Coloco Acrysof IQ con cartridge D en el saco capsular, cuyo despliegue lento permite preservar zónula.
En caso de facodonesis o iridodonesis preoperatorias o evidencia de debilidad zonular al momento de realizar la capsulorrexis (la cápsula presenta “pliegues” en el momento de traccionar el desgarro con la pinza), sostengo la rexis con retractores de iris e implanto anillo de tensión capsular luego de realizar viscodisección (permite que luego la corteza sea más fácilmente aspirada) y realizo stop and chop. El implante de LIO preferible en dicho caso es AcrySof de tres piezas, con hápticas en surco y óptica capturada a través de capsulorrexis. En casos con diálisis intraoperatoria el soporte capsular lo aseguro con la sutura al surco de 1 ó 2 segmentos de tensión capsular de Ahmed.
Con este abordaje conservador en cuanto a parámetros de fluido he tenido excelentes resultados. Quizás por el exceso de cuidado que uno pone en estos casos, no he tenido casos de ruptura capsular ni alteraciones endoteliales en casos con pseudoexfoliación.
La complicación que más temo en estos casos es la diálisis zonular y la luxación postoperatoria del saco capsular. En un caso con catarata menos densa que la propuesta y antecedente de trauma con hipema y hemovítreo, aspirando las masas tuve una diálisis intraoperatoria importante que preferí resolver mediante extracción de la cápsula y sutura de AcrySof de 3 piezas al iris. Una paciente que operé en 1999 con catarata hipermadura presentó una luxación tardía del saco capsular 8 años después. Llamativamente, el ojo contralateral, que había sido previamente operado mediante ECCE y LIO de 7 mm en el surco, también presentaba luxación del saco pero la LIO estaba correctamente centrada, lo que justifica la idea de implantar el LIO plegable en surco y capturar la óptica a través de la rexis en casos con debilidad zonular.

Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
E-Mail: jccorbera@speedy.com.pe
Los casos que encuentro en la práctica diaria de catarata y pseudoexfoliación siempre son un reto y requieren de dos cosas principalmente: una técnica quirúrgica prolija e informar al paciente sobre el incremento en la probabilidad de complicaciones intraoperatorias derivadas de dicha condición.
Cuando digo: una técnica prolija, me refiero a que regularmente me preparo para una facoemulsificación con la menor cantidad de maniobras endosaculares y uso de parámetros muy bajos (slow motion phaco / Ozil torsional 100%, AFR 35, VAC 250, Dynamic Rise 0).
En estos casos nunca uso el prechopper de Akahoshi de primera intención para evitar forzar la zónula y prefiero una técnica de stop & chop.
Ya entro al centro quirúrgico preparado para manejar una pupila con pobre dilatación (ganchos de iris), una diálisis zonular (anillos expansores endosaculares), una LIO de 3 piezas de back up para colocarla en el surco (y una de cámara anterior, en este caso una de 18D), reservo unos 15 minutos adicionales en mi programación quirúrgica habitual para no trabajar bajo el stress de un siguiente caso en espera.
Es muy importante comprender que no es un caso habitual para quien esta en formación (residentes) y que debemos dar todas las chances al paciente para que su cirugía sea exitosa.
De igual forma es imperativo un chair-time adecuado, conversar con el paciente y con sus familiares previamente a la cirugía, nos evitaran explicaciones embarazosas ante cualquier complicación.
La complicación más frecuentemente observada en mi experiencia es la ruptura de capsula posterior y diálisis zonular.
Nota: Los esperamos en nuestro XII Congreso Regional de Oftalmología a realizarse en la ciudad de Chiclayo-PERU del 3 al 5 de setiembre del 2009.

Dr. Guillermo Pereira – Venezuela
E-Mail: guillermopereira@hotmail.com
Ante un paciente con pseudoexfoliación capsular y catarata, debemos recordar 2 problemas: la pobre dilatación pupilar y la debilidad zonular. En relación a lo primero, si no obtenemos resultado satisfactorio con midriáticos tópicos, podemos irrigar la cámara anterior con Lidocaína + Adrenalina, ambas soluciones SIN preservativos. Podemos además, aunque rutinariamente utilicemos anestesia tópica, intentar un bloqueo anestésico peribulbar, e incluso recurrir a la dilatación mecánica del iris o a la utilización de dispositivos como los ganchitos de iris o al dilatador de Malyugin el cual nos parece excelente.
Con respecto a la debilidad zonular, creemos que en estos casos, la facoemulsificación endosacular no es aconsejable porque las maniobras de rotación del núcleo podrían provocar su ruptura. Aquí se mucho más segura la técnica supracapsular. En consecuencia, debemos practicar una capsulorhexis amplia, no menor de 6 mm para facilitar con la hidrodisección la luxación del núcleo hacia el espacio supracapsular, en donde la técnica del prechop de Akahoshi nos parece excelente.
Concluida la emulsificación y la aspiración de la corteza, debemos evitar el implante del lente intraocular en la bolsa capsular, ya que la debilidad zonular nos expone a mediano o a largo plazo a la luxación tardía del mismo hacia el vítreo debido a la ruptura espontanea de este ligamento. Creemos que es mucho más seguro el implante del lente por encima de la cápsula anterior de tal manera que las hápticas estén en contacto con los procesos ciliares ya que esto provoca reacción y la producción de adherencias que aseguran la estabilidad y posición del lente a largo plazo.
Por último debemos tener presente, que si colocamos el lente en el surco marginal, debemos restar por lo menos 1 dioptría al cálculo preoperatorio del poder del mismo para evitar que el paciente nos quede miope.

Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
E-Mail: drapalpas@hotmail.com
Los pacientes con pseudoexfoliación tienen dos aspectos importantes a considerar en la planeación de su cirugía de catarata, el primero es que tienen poca dilatación y el segundo que existe debilidad zonular. En este paciente en concreto, considero que la técnica ideal en mis manos es la facoemulsificación, realizarìa un abordaje corneal, y reformaría mi cámara con viscoelástico dispersivo (hialuronato + condroitìn sulfato), mi técnica de fractura sería el faco-chop ya que en esta técnica no se somete a stress la zónula, ya que se fija el núcleo y se fractura con un chopper, y eliminaría los fragmentos con ultrasonido torsional ya que con esta tecnología se consume menor cantidad de ultrasonido y hay menor dispersión de calor, si tengo integridad capsular colocaría un `lente intraocular monobloque hidrofóbico. En cuanto a las complicaciones frecuentes la pupila pequeña cuando es mayor de 4mm realizo el manejo y emulsificación del núcleo en el centro procurando no dañar el iris, si es una miosis menor rompo el esfínter con maniobras de estiramiento y generalmente con la presión del líquido en la cámara la pupila se abre lo suficiente para realizar la facoemulsificación, hay que recordar que tanto el uso de adrenalina como la viscodilatación son insuficientes para lograr la midriasis en estos pacientes. Otra complicación frecuente es la debilidad zonular, suelo extraer los fragmentos de la bolsa y manejarlos en el centro a nivel de borde de iris para traumatizar lo menos posible esta bolsa débil, si al final de la emulsificación mi bolsa es inestable, elijo un lente de tres piezas de acrílico hidrofóbico lo coloco en el surco y abotono la zona óptica a la rexis circular continua anterior. En caso de no contar con ningún soporte capsular opto por la afaquia, nunca coloco un lente de cámara anterior en estos pacientes, hay que recordar que tienen una gran predisposición al glaucoma, que su endotelio tiene alteraciones y que fácilmente presentan dispersión pigmentaria.

Dra. Fidelia Sáez Espínola – México
E-Mail: fidesaez@yahoo.com
En este paciente con catarata nuclear densa, pseudoexfoliación y midriasis incompleta, aplicaría viscoelástico dispersivo para realizar la capsulorrexis previa tinción directa con azul de tripano, considero que la amplitud de la capsulorrexis debe ser amplia de 5 a 6 mm ya que en estos pacientes puede haber tendencia a la fimosis capsular; en mi experiencia usaría como más segura la técnica de facochop para evitar estrés zonular con tecnología ocilatoria y punta de 45° y protegería al endotelio con aplicación de viscoelásticos despersivo y cohesivo con la técnica de concha suave. Se puede inyectar un anillo de tensión capsular como profilaxis del síndrome de contracción capsular en el postoperatorio o para estabilizar la zónula si hay debilidad o dehiscencia de la misma que puede ser una complicación asociada a la pseudoexfoliación, así como la utilización de ganchos de iris es muy útil si tenemos miosis, situación que puede aumentar la morbilidad operatoria al impedir una buena visualización de la capsulorrexis y del núcleo. El LIO de acrílico hidrofóbico con bordes rectangulares y asas que mantengan una fuerza centrífuga resistente a la fibrosis capsular es el más adecuado, no así los LIOs de silicón de una pieza en plato que no logran mantenerse firmes contra la contracción capsular.
La zonulodiálisis parcial o completa con la caída del núcleo a cavidad vítrea pueden ser las complicaciones más frecuentes, llegando a requerirse en ésta última la intervención del especialista en retina para su rescate.

Dr. Juan Raúl Hernandez Silva – Cuba
E-Mail: jrhs@infomed.sld.cu
En este caso según mi experiencia una cirugía de facoemulsificación a ritmo lento ,utilizando una técnica de chopping bien refinada evitando estresar las zonulares del cristalino,usando viscoelástico Healon GV, con un anillo de expansión pupilar que puede ser el modelo propuesto por el Dr. Chang, puede crearnos una situación propicia para desarrollar una cirugía segura y con éxito, algunos colegas centran la discusión en estos casos sobre el lugar de colocación del Lente Intraocular por la posibilidad futura de una luxación o sub luxación del mismo por el compromiso zonular, ahí es donde es importante haber realizado una evaluación preoperatoria muy cuidadosa, evaluando sobre todo el grado de facoiridodonesis y de pseudoexfoliación , su extensión sobre la superficie anterior de la capsula cristalineana, la edad del paciente y enfermedades generales concomitantes.
Otro punto de discusión es la técnica de facoemulsificación a realizar ya que algunos consideran las técnicas de chopping como un estrés adicional a la zónula, pero en este punto en mi opinión la técnica que mas domine el cirujano debe ser la adecuada por el rango de seguridad alto que se necesita en el procedimiento quirúrgico de este paciente.
Después de evaluar lo antes expuesto si tengo un buen rango de seguridad, coloco el Lente intraocular en el saco capsular. En mi casuística hasta el momento no tengo casos de luxación o subluxación de LIO, aunque en mi práctica quirúrgica no es muy frecuente la pseudoexfoliación del cristalino.

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué conducta adopta frente a un paciente con ojo único y microabsceso corneal?

Dr. Arturo Kantor – Chile
E-Mail: akantor@manquehue.net
Sería imposible en este espacio cubrir cada una de las posibles situaciones en que nos vemos enfrentados en la clínica con un microabsceso corneal y la manera de enfrentarla, pero daré algunos lineamientos generales y analizaré algunos casos particulares que pueden debutar como un microabsceso de la cornea.
Frente a un microabsceso corneal, particularmente en un paciente con ojo único, es necesario realizar una adecuada anamnesis para orientarse hacia la posible etiología subyacente. Primero debemos determinar si hay factores de riesgo como enfermedades sistémicas que causan inmunosupresión entre ellas, diabetes mellitus, alcoholismo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o mesenquimopatías que por sí solas pueden manifestarse inicialmente como un infiltrado corneal. Debe preguntarse por el uso de fármacos inmunosupresores, determinar si hay inmunosupresión local por uso de corticoesteroides tópicos (típico de los post operatorios de cirugías oftalmológicas), historia de uso de lentes de contacto (tipo, modalidad de uso y forma de cuidado), cirugía ocular previa, alergia ocular severa con frotación de ojos, trauma ocular, particularmente relevante si fue con material vegetal o historia sugerente de síndrome de erosión corneal recurrente. Las respuestas del paciente son relevantes a la hora de orientarnos si este microabsceso es inflamatorio y estéril o sugerente de infecciones virales, parasitarias, fúngicas o bacterianas. No olvidemos que muchas enfermedades de la corneal puede tener como primera manifestación un microabsceso corneal.
En todo microabsceso de la cornea es mandatorio realizar un examen minucioso de la superficie ocular y de los anexos oculares. Hay que buscar activamente factores de riesgo en el examen como una obstrucción de la vía lagrimal, queratopatía por exposición (paralítica o post blefaroplastias), ectropion, entropión, distiquiasis, blefaritis con collaretes, las que deben tratarse para evitar recurrencias.
El contexto en el cual se da un microabsceso es particularmente importante. Así por ejemplo si se trata de un usuario de lentes de contacto blandas, modalidad uso prolongado, en el cual el microabsceso está ubicado en la periferia corneal, sin defecto epitelial y dejando un intervalo de cornea lúcido entre el limbo y el absceso, es razonable asumir que se trata de un infiltrado marginal inflamatorio y lo trataría sin cultivo previo, directamente con una quinolona tópica de cuarta generación por 48 hrs. Si no hay progresión del microabsceso, agregaría al antibiótico un corticoide tópico luego de las primeras 48 hrs.

Si en el mismo ejemplo anterior el microabsceso va acompañado de un defecto epitelial y en la cercanía del eje visual, es conveniente realizar un cultivo y tinción de Gram, antes de iniciar tratamiento tópico, pensando en una etiología bacteriana cómo primera alternativa.
Un microabsceso localizado en la interfase de un flap de Lasik realizado entre 2 a 4 días antes de su aparición, tiene una connotación muy distinta en cuanto a etiología y pronóstico respecto a si se presenta semanas después de la cirugía. En el primer caso pensaría que se trata de una bacteria Gram positiva resistente al antibiótico tópico en uso y si no está amenazado el eje visual le suspendería los corticoides tópicos e iniciaría tratamiento tópico con un aminoglicósido y vancomicina sin realizar cultivos, reevaluando la conducta según la evolución en 24 hrs. Por el contrario si el microabsceso amenaza el eje visual pienso que se hace necesario levantar el flap inmediatamente, tomar cultivos y Gram y lavar la interfase antes de iniciar el tratamiento mencionado. Si el microabsceso se da semanas después del Lasik y se observa bajo el flap, la etilogía más habitual es un mycobacterium atípico y se hace mandatorio levantar el flap, tomar cultivos (incluyendo medios como el Löwenstein.Jensen), Gram y lavar la interfase con una quinolona de cuarta generación e iniciar su uso en forma tópica.
Si el paciente tiene historia de trauma con material vegetal (rama de árbol o accidente con plantas de jardín) debemos hacer siempre cultivos y Gram antes y tener en mente que la causa podría ser un hongo filamentoso.

En pacientes con mesenquimopatías activas bien establecidas o evidentes como la artritis reumatoide, es habitual que antes de comenzar el clásico proceso de melting corneal periférico, se observe en la periferia corneal inferior o superior un microabsceso con defecto epitelial cuyo tratamiento de primera línea es el uso de corticoesteroides sistémicos en dosis altas. En esos casos la terapia tópica es coadyuvante y se basa en una adecuada lubricación ocular, uso de un antibiótico tópico de amplio espectro para evitar sobre infecciones hasta que cierre el epitelio corneal, evitar la toxicidad de la superficie ocular excluyendo gotas con preservantes y por ningún motivo usar corticoides o AINES tópicos que sólo acelerarán el melting corneal. En estos casos sólo si no hay respuesta al tratamiento sistémico se justifica realizar cultivos y tinción de Gram.

Calendario ALACCSA 2009
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
      • III Congreso Internacional Facorefractiva
        con participación de ALACCSA–R
        21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
        Informaciones: www.barranquillafacorefractiva.com / www.cofca.com
      • PAO/AAO con participación de ALACCSA–R
        24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

 

    • Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Sala: West 2010

 

    • Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Sala: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Sala: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Eduardo C. Alfonso MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Sala: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

PARTICIPE!!!
IV Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro América y Caribe
ALACCSA-R CMCC
“El Segmento Anterior en la Práctica Diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Hotel Camino Real – Ciudad de MéxicoInformaciones: http://www.servimed.com.mx/alaccsar2009/
Email: alaccsa-r@servimed.com.mx
¡Marque en su agenda!

Conferencistas invitados

Adriana Moreno García – México José Angel Cristóbal Bescós – España
Alejandro Arias Díaz – Cuba José Antonio Claros Bernal – México
Alejandro Cruz Hernández – México José Cristóbal Fernández Aguilar – México
Alfonso Arias Puente – España José Jaime De la Garza Viejo – México
Amaryllis Avakian – Brasil José Luis Bulacio – Argentina
Ana Beatriz Medina Pérez – México José Luis Rincón – Venezuela
Ana Lilia Pérez Balbuena – México José Manuel Rojas Zorrilla – Costa Rica
Ana Lorenzo Mejía – México Juan Manuel Paulin Huerta – México
Armando Crema – Brasil Juan Rivero – Argentina
Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana Juan Schulz – Venezuela
Bertha Garibay Velázquez – México Julio Fernández Mendy – Argentina
Carlos Arce – Brasil Leoncio Queiroz Neto – Brasil
Carlos Argento – Argentina Leticia Arroyo Muñoz – México
Carlos Carral Santander – México Liana Ventura – Brasil
Carlos Ferroni – Argentina Lincoln Lemes de Freitas – Brasil
Carlos Martínez Franco – México Linda Nasser Nasser – México
Carlos Nicoli – Argentina Lizbet Parrondo Quintana – Cuba
Carlos Palomino – España Lucio Dantas – Brasil
Carmen Barraquer – Colombia Luis Curbelo Cunill – Cuba
Cecilio Velasco Barona – México Luis Escaf Jaraba – Colombia
César Carriazo – Colombia Luis Lu – USA
Claudia Palacio Palestra – México Luz Elena Concha del Río – México
Claudio Orlich – Costa Rica Manuel Ramírez Fernández – México
Crisanti Stangogiannis Druya – Venezuela Marcelo Ventura – Brasil
Cristina Pacheco del Valle – México Marco A. Rey de Faria – Brasil
Daniel Badoza – Argentina Marco Rios Olivares – Venezuela
Daniel Ochoa Contreras – México Maria Elena Morales Gómez – México
Daniel Scorsetti – Argentina María José Cosentino – Argentina
Diego Carpio Gotuzzo – Ecuador María Victoria Mercado Banegas – México
Durval Carvalho – Brasil Mariana Mayorquin Ruiz – México
Eduardo Chávez Mondragón – México Martin Meerhoff – Uruguay
Eduardo Cornú Maynez – México Mauricio Loterre Cucalon – Colombia
Eduardo Moragrea Adame – México Mauricio Turati Acosta – México
Enrique Córdova – México Mauro Campos – Brasil
Enrique Suárez – Venezuela Nancy Peña Calmacasco – México
Erika Fernández Muñoz – México Narlly Ruiz Quintero – México
Evangelia Stangogiannis Druya – México Néstor Gullo Hijo – Argentina
Everardo Hernández Quintela – México Néstor Gullo Sr. – Argentina
Everardo Hernández Sánchez – México Norberto Amado – Argentina
Fabio Casanova – Brasil Olga Messuba Baas – México
Fabiola Jiménez Rosas – México Omar Dib – Brasil
Féliz Gil Carrasco – México Oscar Asis Vainer – España
Fernando Aguilera Zarate – México Oscar Guerrero Berger – México
Fernando L. Soler Ferrández – España Otto Solórzano Alonso – México
Fernando Mayorga Argañaraz – Argentina Paulo Ferrara de A. Cunha – Brasil
Fidel Diaz de León – México Rafael Aveleyra Fierro – México
Fidelia Sáez Espínola – México Rafael Castañeda Diez – México
Francisco Contreras – Perú Ramón Lorante Moore – España
Francisco Segura Lozano – México Ramón Naranjo Tackman – México
Guadalupe Cervantes Coste – México Regina Velasco Ramos – México
Guillermo De Wit Carter – México Ricardo Glikin – Argentina
Guillermo Villanueva Pérez – México Ricardo Trigo Lara – México
Henrique Balarin – Brasil Roberto Von Hertwig – Brasil
Humberto Belloso – Venezuela Rudy Gutiérrez – Guatemala
Humberto Martiz Moreno – México Santiago García Arroyo – México
Iramis Miranda Hernández – Cuba Sérgio Kandelman – Brasil
Iván Hernández López – Cuba Tito Ramírez Luquin – México
Jaime Marcías Martínez – México Valeria Sánchez Huerta – México
Jaime Zacharías – Chile Valerie Cabannes – México
Javier Pascual Segarra – España Verónica Ramírez Sánchez – México
Jesús Jiménez Román – México Víctor Hugo Sánchez Malof – México
João Marcelo Lyra – Brasil Vincent Korder – México
Jorge Luis Domene Hinojosa – México Virgilio Centurion – Brasil
Jorge Ozorno Zárate – México William De la Peña – USA
Jorge Villar Kuri – México Wilson Altamirano Jara – Ecuador

Simposios, cursos, posters, videos

Inscripciones al Congreso

Categoría Hasta el 30 de Junio, 2009 Hasta el 15 de Octubre, 2009 Durante el Congreso
Oftalmólogos Extranjeros US $ 150.00 US $ 180.00 US $ 200.00
Residentes Extranjeros US $ 75.00 US $ 85.00 US $ 100.00
Calendario ALACCSA 2010
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
  • ASCRS Symposium and Congress
    Participación ALACCSA-R
    10 – 14 Abril, Boston – USA
  • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
    SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
    Participación ALACCSA-R
    19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
  • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
    30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2009

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2009

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel Srur – Chile

Indice

Editorial
Around the World in 90 minutes
Participantes: Dr. Heriberto Marotta – Argentina; Dra. María José Cosentino – Argentina; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina; Dr. Mauro Campos – Brasil; Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil; Dr. Sérgio Kwitko – Brasil; Dr. Miguel Srur – Chile; Dr. René Moreno – Chile; Dr. César Carriazo – Colombia; Dr. Ramón Naranjo-Tackman – México; Dr. Tito Ramírez Luquin – México; Dr. Daniel Sánchez Di Martino – Paraguay; D. Enrique Suárez – Venezuela; Dr. Carlos Nicoli – Argentina; Dr. Robert Kaufer – Argentina; Dr. Armando Crema – Brasil; Dr. Fernando Trindade – Brasil; Dr. Leonardo Akaishi – Brasil; Dr. Walton Nosé – Brasil; Dr. Edgardo Carreño Seaman – Chile; Dr. Rodrigo Donoso – Chile; Dr. Luis Escaf – Colombia; Dr. Eduardo Viteri – Ecuador; Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú; Dr. José Luis Rincón – Venezuela
¿Qué opina usted?
Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente con pupila pequeña, fija bilateral, operado de catarata bilateral con implante de LIO monofocal. Post cirugía: AV: 20/100 por lesión del N.O. antigua, refracción plana, midriasis 6mm debido a dilatación mecánica. Quejase de mucha fotofobia!! Como corregir?
Dr. José G. Guerrero F. – Argentina
Dr. Néstor Gullo Hijo – Argentina
Dr. Fernando Trindade – Brasil
Dr. Paulo Fadel – Brasil
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Cristian Carpentier – Chile

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuáles son los factores técnicos más importantes al decidir realizar una queratoplastia pediátrica?
Dr. Rafael I. Barraquer – España
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela

Noticias
Caso Clínico
Dr. Armando Crema – Brasil

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Avisos

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Editorial

Durante el último congreso de la ASCRS en San Francisco, abril de 2009, se realizó el simposio Around the World in 90 minutes. Con la participación de las sociedades lideres: ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery; APACRS – Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgery; ESCRS – European Society of Cataract and Refractive Surgery; ALACCSA-R/LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons. La idea es mostrar como ciertos temas de la subespecialidad son tratados en diferentes parte del mundo …, globalizado.
Para responder la pregunta: Hay todavía espacio para la queratotomía incisional? Perspectiva regional, hicimos un cuestionario que fue enviado a colegas de diversos países latinoamericanos. Acompañen las respuestas y la opinión de dos especialistas.
Muchas gracias a todos los participantes!!

Considera la corrección del astigmatismo en cirugía del cristalino un tema …, a) poco importante; b) importante; c) muy importante.


cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

En casos de “astigmatismo bajo” (>= 1.25 DC) prefiere tratar con …, a) incisión en meridiano más curvo; b) incisión limbar relajante; c) Lasik o PRK en el postoperatorio.


cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

En casos con “astigmatismo intermedio” (de 1.50 a 3.00 DC) prefiere tratar con …, a) incisión limbar relajante; b) LIO tórica; c) Lasik o PRK en el postoperatorio.


cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

En casos con “astigmatismo elevado” (>= 3.50 DC) prefiere tratar con …, a) LIO tórica; b) Lasik; c) LIO tórica + I.L.R.; d) LIO tórica + Lasik.


cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

Los resultados con LIOs tóricas, refraccional y rotacional, en su experiencia son …, a) muy buenos; b) buenos, c) regular.


cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

Al tratar presbicia y astigmatismo utiliza preferencialmente …, a) LIO tórica con monovisión; b) LIO multifocal + I.L.R.; c) LIO multifocal + Lasik o PRK.


cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

Seria interesante tener LIO multifocal tórica? a) si; b) no.


cirujanos de refractiva                cirujanos de catarata

En conclusión, para los cirujanos de Segmento Anterior de Latinoamérica, el astigmatismo es un tema importante; abajo de 1.25d utilizan la incisión principal en el eje más curvo, entre 1.50 a 3.00d recomiendan LIO tórica y arriba de 3.50d lente tórica + lasik. Para la mayoría la estabilidad de LIO tórica es muy buena y aguardan una multifocal tórica.

¿Qué opina usted?

Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil
E-Mail: llf.provision@uol.com.br
El astigmatismo viene asumiendo un papel muy importante dentro de la perspectiva actual del resultado de la cirugía de catarata tanto para el cirujano como principalmente para el paciente. Las posibilidades de este tratamiento son colocadas en este cuestionario, y felizmente tenemos hoy métodos seguros para realizarlo. El resultado de la aplicación de este cuestionario para cirujanos de catarata y refractiva nos muestra que la preferencia es dada a procedimientos que tienen el resultado ya comprobado desde que la selección del paciente sea adecuada. Es interesante ver que algunos colegas aún utilizan la IRL como opción. Esta probablemente es útil en algunos casos, pero tanto el Lasik/PRK o LIO tórica nos dan resultados más previsibles.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente con pupila pequeña, fija bilateral, operado de catarata bilateral con implante de LIO monofocal. Post cirugía: AV: 20/100 por lesión del N.O. antigua, refracción plana, midriasis 6mm debido a dilatación mecánica. Quejase de mucha fotofobia!! Como corregir?

Dr. José G. Guerrero F. – Argentina
E-Mail: josegguerrero@institutoguerrero.com.ar
a- Primero examino el endotelio verificando que esté normal
b- Realizo 4 incisiones autosellantes en los cuatro cuadrantes.
c- Paso una aguja larga de prolene 10-0 curva por ser más cómodo, entrando en el limbo, paralelo al iris y haciendo varias pasadas en el espesor (ni muy superficial ni muy profundo), para evitar futuras atrofias, luego se saca por el limbo opuesto la aguja.
d- Con un gancho se sacan ambos extremos de la sutura a través de la incisión del mismo cuadrante.
e- Se anudan los extremos y se corta
f- Se repite la técnica en los tres cuadrantes restantes
g- Sellado de las incisiones.

Dr. Néstor Gullo Hijo – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar
Intentaría realizar una sutura de iris con prolene 10-0, para corregir su midriasis, haciendo una pupiloplastia. Podemos utilizar técnicas de sutura de Mc Cannel o como la de nudo corredizo de Siepser. Las mismas son técnicas simples de abordaje externo sin complicaciones y reproducibles.
En caso de no tener buen resultado, por resultar de una pupiloplastia fallida, o que no pudiese considerar la misma, se podría realizar una lente de contacto cosmética pintada intentando resolver su fotofobia.

Dr. Fernando Trindade – Brasil
E-Mail: fernandotrindade@mac.com
Pupiloplastia con 2 puntos de cada lado (hilo de polipropileno 10.0 aguja CIF-4) utilizando la técnica de sutura de Siepser, a través de 2 microincisiones corneales: se resuelve el de manera eficiente, con seguridad. Otra opción, mucho más costosa, pero igualmente eficiente y elegante sería a través de la implantación de iris artificial customizada de silicona distribuida por la HumanOptics.

Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
Si el paciente presenta lesión del nervio óptico AO, existe una respuesta pupilar pequeña al estímulo luminoso, siendo que la respuesta a los reflejos aferentes y eferentes están afectadas por la lesión del nervio. En este caso no hay mucho que hacer. Empezaría con una conducta conservadora, colocando una lente de contacto con abertura pupilar fija, 4mm por ejemplo, y observaría si mejora la queja de fotofobia. A veces la disminución de la pupila puede empeorar la agudeza visual, principalmente si hay lesión de la región papilomacular. Si hay mejora y el paciente desea un procedimiento más definitivo, sugiero realizar la sutura circular del iris con aguja de MacCannel e hilo de prolene para disminuir el tamaño de la pupila entre 3.5 y 4mm. Cuando hay lesión del nervio óptico debe quedar claro para el paciente y familiares que la mejora puede ser mínima, algunas veces imperceptible con la sutura quirúrgica, y lo más prudente seria empezar con conductas conservadoras, como una gafas de sol, que disminuya la luminosidad y la fotofobia. Cabe enfatizar que la fotofobia es más intensa debido a lesión neurológica y que todos los procedimientos son para tratar los efectos secundarios y no la causa primaria, para que el paciente pueda entender la expectativa real del procedimiento quirúrgico, si necesario.

Dr. Luis Escaf – Colombia
E-Mail: oftalmocaribe.le@gmail.com
Hay que evaluar riesgo beneficio de cualquiera de las medidas que se tomen y explicarle al paciente los alcances de ellas. Comenzaremos de lo más sencillo a lo más complejo.
Sin embargo se puede plantear las siguientes soluciones.
1- Usar pilocarpina a ver hasta donde se consigue cerrar las pupilas
2- Lente de contacto cosmético con diámetro pupilar menor de 3.5 mm
3- Pupiloplastia para cerrar pupila.

Dr. Cristian Carpentier – Chile
E-Mail: ccarpen@entelchile.net
Si el paciente es pseudofáquico, tiene una cornea normal en examen clínico al BMC, paquimetría y recuento de cels endoteliales y tiene un iris con estroma suficiente se puede hacer una plastía de iris , bajo anestesia subtenoniana se practican en general 4 parasentésis pequeñas limbares, se forma la CA con viscoelástico cohesivo a profundidad normal, con sutura polipropileno 10/0 con aguja CTC se toma del borde pupilar del iris 3 puntadas por cuadrante haciendo contrapresión con una cánula 25G introducida por parasentésis opuesta y luego guiada por la misma canula se saca la aguja de CA por la parasentésis opuesta. Se vuelve a introducir por la misma parasentésis que se saco y se repite la maniobra en los 4 cuadrantes hasta tener una sutura continua del borde pupilar que se anuda como jareta. Se pueden ayudar también con microinstrumentos para trabajar en CA tipo MST parecidos a los de cirugía vítrea. Se hace aspiración bimanual del viscoelástico.

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuáles son los factores técnicos más importantes al decidir realizar una queratoplastia pediátrica?

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
La queratoplastia pediátrica plantea diversos retos que la diferencian de la del adulto.

1º) Grupos de edad (deben diferenciarse, pues los problemas varían mucho):
a. Lactantes (hasta los 12-18 meses). A menudo se trata de malformaciones congénitas. En casos bilaterales, la actuación precoz puede ser la única esperanza para obtener visión útil.
b. Niños en la edad del desarrollo visual (18 meses a 6-7 años). Factor “contra reloj” por la lucha contra la ambliopía.
c. Niños y pre-adolescentes con desarrollo visual completado (hasta 14-15 años). Comportamiento más parecido a los adultos jóvenes.

2º) Indicaciones (aparte de la decisión de operar, influyen en varios aspectos de la técnica):
a. Leucomas y malformaciones congénitas (Peters, dermoides, glaucoma congénito, esclerocórnea, etc.): Complejidad añadida frecuente, ya que deben resolverse los distintos problemas, de córnea, cristalino, iris, PIO, etc.
b. Queratitis y leucomas no traumáticos. Dificultad en determinar la etiología ante un leucoma sin historia clara. Tener presente la frecuencia del Herpes simple y la utilidad de la terapia antivírica sistémica para prevenir las recidivas.
c. Traumatismos. Dificultad en función de la edad, tipo de trauma y lesiones asociadas, grado de vascularización, etc. Tener presente la frecuentemente mayor “reactividad” del ojo pediátrico. Atención a los niños “filo-traumáticos”.
d. Queratocono. Tener presente la probable agresividad del cuadro y su potencial por la evolución a largo plazo. Atención a las alergias y frotamiento de ojos.
e. Re-injertos. Tendrá sentido insistir en función del potencial visual y la relación edad-ambliopía. El tratamiento inmunosupresor, necesario, puede ser más difícil que en el adulto.

3º) Técnicas:
a. Selección del material donante. Máxima calidad (evolución a largo plazo).
b. Exposición/Trepanación. Recordar: tejidos muy deformables; anillo de Flieringa recomendable (incluso en fáquicos). En casos de cámara estrecha (microcórnea, etc.), injerto hasta 1-1,5 mm mayor que la ventana.
c. Manejo de tejidos intraoculares. Frecuente asociación con cirugía de catarata, iris, glaucoma, etc. Intentar conservar el tejido en lo posible y reformar el plano iridiano para evitar las sinequias anteriores.
d. Sutura. Preferible puntos independientes. Personalmente uso poliéster 11-0 (Mersilene), más fino e igual resistente que el nylon 10-0 y no se degrada. Nudos mucho menores y fáciles de retirar. Cicatrizan más rápido (edad), al mes puede empezar la retirada selectiva.

Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Los factores técnicos más importantes al decidir por realizar una queratoplastia pediátrica son los siguientes:
1) Ceguera bilateral, pues se el niño tiene buena agudeza visual en uno de los ojos, la mayoría de las veces no justifica el riego de rechazo, que es alto en los niños.
2) Ausencia de glaucoma asociado, pues el glaucoma es una de las principales causas de fracaso de queratoplastias pediátricas.
3) Comprensión por parte de los padres o tutores, de los cuidados, medicaciones y exámenes postoperatorios, pues esto es fundamental para mejorar el pronóstico de los injertos corneales en niños.
4) Ausencia de otras malformaciones congénitas como microftalmia y aniridia, lo que implican en significativa empeora del pronóstico de las queratoplastias pediátricas.

Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
La queratoplastia en niños es un gran reto, durante un tiempo el trasplante corneal en niños se considero que tenía probabilidades de fallo definitivo y a menudo estaba contraindicado. Gracias a los avances en la técnica quirúrgica y los cuidados postoperatorios se puede obtener trasplante transparente .Debido a estas circunstancia en niño se debe realizar durante los primeros meses de la vida para un mejor pronostico visual.
El examen preoperatorio debe hacerse bajo anestesia. Se debe tomar el diámetro de la cornea de las opacidades de esta. Evaluación del segmento anterior y posterior. Tensión intraocular. Ultrasonido en caso de que el segmento posterior no se pueda evaluar adecuadamente.
Para pronostico visual es importante realizar Potenciales de Evocados y Electroretinograma. Se le debe informar a los familiares acerca del pronóstico y cuidados postoperatorios. Se debe informar detalladamente a los padres sobre los riesgos de la cirugía. El momento de la cirugía es ligeramente distinto en los casos bilaterales de los casos unilaterales, debido al mayor riesgo de ambliopia. El momento de la cirugía también está influenciado por el glaucoma. Es necesario un control del glaucoma antes de realizar la cirugía de trasplante de cornea. Las dos principales indicaciones de trasplante pediátrico son las Disgenesias del Segmento Anterior y el Glaucoma Congénito
La cirugía se realiza bajo anestesia general. Se administra Manitol 20%, dosis relacionada con el peso. El tejido donante debe proceder de un niño preferiblemente entre los 4 a los 9 anos.
La cirugía comienza midiendo el diámetro corneal. La cornea donante debe ser 0.5 mm o 0.75 mm mayor que el receptor. Se debe colocar soporte escleral. Se utiliza trepano manual. El cirujano debe estar seguro de que se ve un chorro de humor acuoso que nos indica que ha espacio entre el iris y la cornea. Utilizar espátula de ciclodiálisis para separar adherencias. La excisión de la cornea en un niño es muy difícil, delicada y requiere de maniobras muy precisa debido a la inestabilidad pueden presentarse colapso del cristalino, iris, vítreo o complicaciones más serias. Una vez que se coloca la cornea del donante se cierra con sutura nylon 10 interrumpida. La sutura se puede empezar a retirar a las 6 semanas o cuando estén flojas o vascularizadas.

Noticias

CASO CLÍNICO

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
Paciente masculino, 67 años, nascido en Rio de Janiero, fue para consulta con queja de baja visual en OI. HPP: Faco + LIO OI complicada hace +- 1 año, seguido de aspiración cortical y vitrectomia anterior 20 días después; evolucionado con buena recuperación visual, más 40 días después hubo descolamiento tracional de la retina, con cirugía de vitrectomia posterior + retinopexia con introflexión escleral con aceite de silicona + fotocoaculación a láser; 6 meses después fue retirado el aceite de silicona.
Al examen:
Agudeza visual: 20/60 J6 con refracción: -21.50esf -4.00 cil a 170º
PIO: 17mmHg.
FO: retina aplicada, faja escleral y cicatrices de laser 360º.
Biomicroscopia: LIO de silicona 3 piezas en el sulco, ruptura de cápsula posterior, y bastante apoyo capsular (Fig. 1)
US: pseudofaquia, faja de introflexión escleral 360º y ligero aumento longitud axial en relación a OD (Fig. 2)
UBM: restos de aceite de silicona en cámara anterior y LIO en el sulco (Fig. 3)
Topografía (Fig. 4): astigmatismo corneal regular de 4.28D (meridiano más curvo 60º)
Diagnóstico: impregnación de la LIO con aceite de silicona con consecuente cambio del su poder refractivo.
Conducta: programado cambio de la LIO de silicona impregnada por una LIO acrílica de 3 piezas (AcrySof SA60AC) en el sulco ciliar.
Cálculo biométrico: US inmersión y SRK-T: LIO +13.50D (118.4)
IOL Master y SRK-T: LIO +14.00D (119.2)
Debido a la dificultad del caso y la ansiedad del paciente fue programado:
– cambio de la LIO.
– incisión corneal de 6mm en el meridiano más curvo (60º) + 3pts nylon 10-0.
– refracción objetiva transoperatoria (esquiascopia) después de retirar la LIO con el ojo afáquico.
– valor encontrado fue multiplicado por 1.5.
– encontramos +10.00D x 1.50 = 15.50D LIO implantada
La LIO de silicona fue enviada para análisis (Liliana Werner MD PHD) que confirmo la impregnación por aceite de silicona (Fig. 5).
Paciente quedo muy satisfecho, con:
Agudeza visual corregida de 20/30 J1
Refracción final: -1.25esf -1.25cil 180º Ad. + 2.75esf
Conclusión: la refracción intraoperatoria puede ser utilizada para confirmar el cálculo de la LIO en casos desafiadores, habiendo semejanza de los valores encontrados con aquellos de la biometría US de inmersión y del IOL Master.

Las imágenes pueden ser vistas en www.alaccsa-r.com

Calendario ALACCSA 2009
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
      • III Congreso Internacional Facorefractiva
        con participación de ALACCSA-R
        21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
        Informaciones: www.barranquillafacorefractiva.com / www.cofca.com
      • PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
        24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

 

    • Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Sala: West 2010

 

    • Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Sala: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Sala: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Eduardo C. Alfonso MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Sala: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

PARTICIPE!!!
IV Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro América y Caribe
ALACCSA-R CMCC
“El Segmento Anterior en la Práctica Diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Hotel Camino Real – Ciudad de México

Informaciones: http://www.servimed.com.mx/alaccsar2009/
Email: alaccsa-r@servimed.com.mx
¡Marque en su agenda!

Conferencistas invitados

Adriana Moreno García – México José Luis Rincón – Venezuela
Alejandro Aris Díaz – Cuba José Manuel Rojas Zorrilla – Costa Rica
Alejandro Cruz Hernández – México Jose Manuel Vargas – Venezuela
Alfonso Arias Puente – España José Ricardo Rehder – Brasil
Amaryllis Avakian – Brasil Juan Enchagüe – Uruguay
Ana Beatriz Medina – México Juan Guilhermo Ortega – Colombia
Ana Lilia Pérez Balbuena – México Juan Schulz – Venezuela
Ana Lorenzo Mejía – México Julio Fernández Mendy – Argentina
Ana Luisa Höfling-Lima – Brasil Leila Suely Gouvêa José – Brasil
Angel Pineda-Fernández – Venezuela Leon Grupenmacher – Brasil
Ángela María Gutiérrez – Colombia Leonardo Akaishi – Brasil
Armando Crema – Brasil Leonidas Traipe – Chile
Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana Leticia Arroyo Muñoz – México
Arturo Maldonado Junyent – Argentina Liana Ventura – Brasil
Bertha Garibay Velázquez – México Lincoln Lemes de Freitas – Brasil
Carlos Argento – Argentina Lizbeth Parrondo Quintana – Cuba
Carlos Carral Santander – México Lourdes Fernández De Ortega – México
Carlos Ferroni – Argentina Luis Curbelo Cunil – Cuba
Carlos Heler Diniz – Brasil Luis Escaf Jaraba – Colombia
Carlos Martínez Franco – México Luis Izquierdo Jr. – Perú
Carlos Nicoli – Argentina Luis W. Lu – USA
Carlos Palomino – España Luz Concha del Río – México
Carmen Barraquer – Colombia Manuel Ramírez – México
Cecilio Velasco Barona – México Marcelo Ventura – Brasil
César Carriazo – Colombia Marco Rey de Farias – Brasil
Claudia Palacio Pastrana – México Maria Elena Morales Gómez – México
Crisanti Stangogiannis Druya – Venezuela María José Consentino – Argentina
Cristina Pacheco del Valle – México María Victoria Mercado Banegas – México
Cristóbal Fernández Aguilar – México Mariana Mayorquin – México
Daniel Badoza – Argentina Martin Meerhoff – Uruguay
Daniel Ochoa Contreras – México Maura Abraham Marin – México
Daniel Sánches Di Martino – Paraguay Mauricio Latorre Cucalon – Colombia
Daniel Scorsetti – Argentina Mauro Campos – Brasil
Diego Carpio Gotuzzo – Ecuador Miguel Angelo Padhila – Brasil
Edgardo Carreño – Chile Miguel Zylberglt – Uruguay
Edna Angel Muñoz – México Mónica Gómez Moncada – México
Eduardo Adan França Alves – Brasil Nancy Peña – México
Eduardo Cornú Maynes – México Narlly Ruiz Quintero – México
Eduardo Chávez Mondragón – México Néstor Gullo Hijo – Argentina
Eduardo Martines – Brasil Newton Andrade – Brasil
Eduardo Moragrea Adame – México Newton Kara José Junior – Brasil
Eduardo Viteri – Ecuador Norberto Amado – Argentina
Emma Verónica Ramírez Sánchez – México Oscar Asis Vainer – España
Enrique Cordova – México Oscar Guerrero Berger – México
Enrique Suárez – Venezuela Paulo César Fontes – Brasil
Erika Fernández Muñoz – México Paulo Fadel – Brasil
Evangelia Stangogiannis Druya – México Paulo Schor – Brasil
Everardo Barojas – México Pedro Paulo Fabri – Brasil
Everardo Hernández Quintela – México Rafael Aveleyra Fierro – México
Everardo Hernández Sánchez – México Rafael Castañeda Diez – México
Fabiola Jiménez Rosas – México Ramón Lorente Moore – España
Felipe Vejarano – Colombia Ramón Naranjo Tackman – México
Félix Gil Carrasco – México Raúl Suárez Sáchez – México
Fernando Aguilera Zapata – México Regina Velasco – México
Fernando Arazans – Argentina Reinaldo Rios Caso – Cuba
Fernando Soler Ferrández – España René Moreno – Chile
Fidelia Sáez Espínola – México Ricardo Glikin – Argentina
Francisco Contreras – Perú Roberto Albertazzi – Argentina
Gabriel Quesada – El Salvador Roberto Zaldivar – Argentina
Guadalupe Cervantes Coste – México Rodrigo Donoso – Chile
Guillermo De Witt Carter – México Roger Onnis – Argentina
Guillermo Villanueva Pérez – México Rudy Gutiérrez – Guatemala
Hamilton Moreira – Brasil Santiago García Arroyo – México
Heriberto Mario Marotta – Argentina Santiago Onnis – Argentina
Heriberto Riaño Morales – México Sebastián Amado – Argentina
Homero Gusmão de Almeida – Brasil Sebastián Onnis – Argentina
Humberto Belloso – Venezuela Sérgio Kwitko – Brasil
Iramis Miranda Hernándesz – Cuba Tadeu Cvintal – Brasil
Iván Hernández López – Cuba Tito Ramírez Luquin – México
Ivan Ossma – Colombia Valeria Sánchez Huerta – México
Jaime Macías Martínez – México Valerie Cabannes – México
Jaime Velazquez – Colombia Victor Manuel Sanchez Maloff – México
Jaime Villaseñor Solares – México Vincent Korder – México
Jesús Jiménez Román – México Virgilio Centurión – Brasil
Jorge Domene – México Virgilio Galvis – Colombia
Jorge Ozorno Zárate – México Virgilio Morales Cantón – México
Jorge Villar Kuri – México Walter Martinez Gill – Paraguay
José Antonio Claros Bernal – México Walton Nosé – Brasil
José Jaime de la Garza Viejo – México William de la Peña – Estados Unidos

…, y muchos más

Simposios, cursos, posters, vídeos

 

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2009

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2009

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel Srur – Chile

Indice

Editorial
Mesa Redonda: Femtosegundo en América Latina
Participantes: Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia; Dr. Mauro Campos – Brasil; Dra. María José Cosentino – Argentina; Dr. Miguel Srur – Chile; Dr. Gustavo Tamayo – Colombia; Dr. Leon Grupenmacher – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo trata el astigmatismo cuando asociado a cirugía del cristalino?
Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
Dr. Durval Carvalho – Brasil
Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
Dr. Ramón Lorente Moore – España
Dra. María Elena Morales Gomez – México
Dr. Humberto Belloso – Venezuela

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuál es su preferencia en relación a LIOs multifocales para el tratamiento de altas hipermetropías? ¿Mix and match o el mismo tipo de lente bilateral?
Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina
Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
Dr. Hamleto Molinari – Brasil
Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Opinión de los especialistas
Pregunta: Al considerar el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino, su opción es: A) LIO tórica
B) I.L.R
C) Lasik? Por qué?
Dr. Paulo Cesár Fontes – Brasil
Dra. Amaryllis Avakian – Brasil

Noticias
“Qué ventajas encuentra en el uso del láser fentosegundo en la cirugía refractiva? Qué lugar ocupa en su práctica habitual?
Dra. María José Cosentino – Argentina

Comentario sobre el Noticiero de Abril 2009 – Sobre el tema: cirugía de catarata simultánea en ambos ojos
Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
–España

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Avisos

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Editorial

Una modalidad de tratamiento de alta tecnología, el “Femto” o Femtosegundo o Femtosecond, se consolida como una opción de tratamiento que se expande en diversos centros en América Latina. Expertos en cirugía de cornea y cirugía refractiva participan de esta mesa redonda electrónica.
Nuestros sinceros agradecimientos a todos los participantes.
El Editor

Mesa Redonda: Femtosegundo en América Latina Participantes:
Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia; Dr. Mauro Campos – Brasil;
Dra. María José Cosentino – Argentina; Dr. Miguel Srur – Chile;
Dr. Gustavo Tamayo – Colombia; Dr. Leon Grupenmacher – Brasil

Noticiero ALACCSA-R pregunta: en su opinión y experiencia, cuales las indicaciones absolutas y relativas del Femtosegundo?
Dra. Carmen Barraquer-Coll: No creo que podamos todavía hablar de indicaciones; en el momento actual estamos limitados por los programas del instrumento. Sin embargo creo que en Segmentos Intracorneales la mejoría de los resultados justifica plenamente el uso de Femto.

Dr. Mauro Campos: En mi opinión el laser se indica para hacer cortes en la córnea en los casos en que es importante tener una precisión absoluta con respecto a la profundidad y dirección. Por lo tanto, en los transplantes penetrantes y lamelares, en las incisiones arcuatas y en el implante de anillos, el laser tiene un papel fundamental.

Dra. María José Cosentino: Las indicaciones actuales del femtosegundo son el LASIK, la cirugía de anillos intraestromales y la queratoplastia

Dr. Miguel Srur: Flap para LASIK; Túnel intraestromal para Anillos; Queratotomías Arqueadas; Queratoplastía lamelar ant / post y penetrante; Creación de bolsillos para implante de lentes intracorneales.

Dr. Gustavo Tamayo: LASIK en Corneas delgadas es una indicación absoluta, así como aquellos casos en los que se pretende no debilitar la cornea. Otra indicación absoluta son los anillos intraestromales, pues hoy en día no tiene ninguna indicación su colocación manual. Relativas: flaps para Lasik y transplantes de cornea de todo tipo.

Dr. Leon Grupenmacher: en mi opinión las indicaciones absolutas son para la colocación de anillos intracorneales, pues con esta técnica eliminamos gran parte de las complicaciones de la técnica manual, o sea, estamos siempre en la profundidad deseada, no teniendo asimetrías y realmente la corrección visual es mejor y la recuperación más rápida! Otra indicación formal es en los Transplantes Penetrantes de Córnea donde sin duda, con los dibujos “modelados” conseguimos una mejor cicatrización y con esto disminuimos la necesidad de tantas suturas, retirando todos estos puntos más precozmente, debido a la mejor estabilización (área de cicatrización) rehabilitando más precozmente el paciente; además de los últimos estudios con más de 2 años de acompañamiento demostraren una menor tendencia de rechazo!
Otra indicación que considero absoluta está en la cirugía refractiva con el “flap plano” y no “meniscal” promoviendo de esta manera un flap uniforme en toda la su extensión!
Como indicaciones relativas podríamos citar los Transplantes Lamelares Anteriores y el uso del aparato para preparación del “botón” de endotelio en los casos de Transplante Endoteliales, uso en la creación de “espacio sub Bowman” para colocación de riboflavina directamente en el estroma y aplicación de Crosslinking, además de topoplastias y tatuajes corneales.

Noticiero ALACCSA-R pregunta: las contraindicaciones relativas y absolutas? Por qué? Dra. Carmen Barraquer-Coll: La queratoplastia laminar profunda no puede realizarse debido a que el Femto hace fotodisrupción de caras paralelas (programación). En general por ahora las Q. laminares no me parecen indicadas por la irregularidad del lecho. Fotodisrrupción en Leucomas está contraindicada.
Dr. Mauro Campos: Hasta el día de hoy no hay evidencias científicas de la seguridad del laser cuando se usa muy próximo al endotelio. Además, la presencia de opacidades corneales aumenta el riesgo de cortes iregulares o incompletos

Dra. María José Cosentino: Las contraindicaciones están relacionadas con alteraciones en la transparencia corneal que puedan provocar irregularidades en el programa de corte.
Las contraindicaciones son las mismas que en la técnica convencional. De todas maneras, es aconsejable comenzar con los casos menos severos –o con valores menos extremos- durante la curva de aprendizaje.

Dr. Miguel Srur: Corneas delgadas irregulares o con cicatrices. Cuidado con retratamientos.

Dr. Gustavo Tamayo: Contraindicación absoluta es creación de flaps en corneas con flap previo por la posibilidad de crear astigmatismo irregular al desprender el flap antiguo. Contraindicaciones relativas son la presencia de cortes radiales o cirugías previas para anillos y transplantes.

Dr. Leon Grupenmacher: Pacientes poco colaborativos adonde ya previamos dificultad de centralización, presencia de glaucomatosos de difícil control o que tengan válvulas anti glaucomatosas debido al tiempo de exposición al vacío, o leucomas son contraindicaciones que deben ser analizadas caso a caso!
Pacientes que necesiten Transplantes Lamelares Anteriores Profundos son pacientes que por ahora no deben ser sometidos a este tipo de procedimiento con los láseres de Femtosegundo, pues la calidad del lecho residual no es tan uniforme como con la que obtenemos con otras técnicas, estos podrían sí beneficiarse con la asociación de láser de Femtosegundo y técnica de “big buble” realizando el corte inicial con láser y finalizando manualmente, no perdiendo de esta manera las ventajas ya expuestas de los diseños avanzados, caso tengamos que convertir la cirugía de lamelar para penetrante!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cual la mayor ventaja y la mayor desventaja de la tecnología del Femtosegundo comparando con el microqueratono mecánico? Dra. Carmen Barraquer-Coll: Ventajas:
A) Precisión
B) programación permite en las técnicas aprobadas variación de parámetros con un solo instrumento – Tecnología que abre las puertas al futuro de la cirugía oftalmológica.

Desventajas:
A) Tamaño del instrumento
B) Costo
C) Programación escasa.
Dr. Mauro Campos: La mayor ventaja es su precisión. La desventaja es su precio. Una desventaja común a los dos es el uso de vacío

Dra. María José Cosentino: La mayor ventaja del femtosegundo, en comparación con el microquerátomo, es la alta predictibilidad en el corte. La gran desventaja es que aún es una tecnología en desarrollo

Dr. Miguel Srur: Flap con grosor mas predecible y menos riesgo de flap incompletos o con agujeros. La gran desventaja es el costo, además es otro procedimiento y demora la cirugía

Dr. Gustavo Tamayo: La única desventaja con respecto al microqueratomo es el costo grande del aparato y de los desechables. Ventajas son: menor debilitamiento corneano (mayor conservación de la biomecánica). Mayor seguridad y precisión en el corte. Mayor versatilidad en la forma y en la profundidad. Mejor charnela y mayor espacio para tratamientos de zona grande. Complicaciones menos serias.

Dr. Leon Grupenmacher: La principal ventaja seria el “flap plano” x “flap meniscal” con mejor regularidad del lecho produciendo menor aberración y recuperación visual más rápida y la desventaja seria el costo del procedimiento y el entrenamiento del cirujano!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cuales las complicaciones especifica de esta tecnología? ¿Cómo prevenirlas? Dra. Carmen Barraquer-Coll: Por ahora no las conozco.
Dr. Mauro Campos: Con los sistemas más actuales de los láseres de femtosegundo la inflamación corneana es mucho menos frecuente. El uso de un equipamento bien ajustado es fundamental para producir resultados consistentes. Debemos evitar su uso en corneas muy opacas.

Dra. María José Cosentino: Fundamentalmente los cortes incompletos (tanto en la cirugía de LASIK como en la cirugía corneal) que pueden prevenirse con la correcta examinación preoperatoria (inmediata) del aparato y la elección cuidadosa del candidato, sobretodo en los primeros casos. El mecanismo de acción del femtosegundo permite una reversibilidad mayor de los procedimientos.

Dr. Miguel Srur: DLK en las generaciones más antiguas de equipos que funcionan con menos de 60 KHz. Capas de burbujas opacas en la interfase, burbujas en CA que interfieren con los tracking, raramente adherencia de los bordes y que se deben cortar con Vannas, flap delgados, ruptura epitelial por gas etc.

Dr. Gustavo Tamayo: Complicaciones leves: burbujas en la cámara anterior. Prevención: no crear flaps tan esclerales. Manejo: esperar unos minutos hasta que desaparezcan. Otra complicación leve es la perdida de succión. Se previene centrando bien el cono y evitando movimientos bruscos cuando se hace la aplanación. Se maneja volviendo a colocar el anillo y volviendo a hacer el pase del “raster” para crear el flap. Otras complicaciones menores se dan por rupturas del flap al levantarlo. Se previenen por manejo cuidadoso de la espátula cuando se separa el flap. Abortar el tratamiento es una opción de manejo dependiendo de la zona de la ruptura.
Complicación seria: burbuja que sale hacia la cámara anterior. Colocar lente y no realizar el tratamiento. Se previene evitando el flap delgado en corneas delgadas. Otra complicación es el “Síndrome de Sensibilidad a la luz”. No tiene prevención y se maneja con dosis adecuadas de esteroides tópicos. Es siempre pasajero.

Dr. Leon Grupenmacher: La principal complicación con el uso de láser de Femtosegundo es la descentración siendo que para prevenirla tenemos que observar la posición del paciente frente al aparato y marcar el centro óptico antes de la aplanación, esto es fundamental, si no tendremos siempre las descentraciones!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cual su experiencia de Femtosegundo en:
A) lasik
B) anillos corneales
C) crosslinking
D) transplante de córnea.

Responder (solamente) sobre el sector que se sienta confortable.
Dra. Carmen Barraquer-Coll: LASIK (muy buena); Segmentos Intracorneales (Excelente); Transplante de córnea, laminar (lecho irregular) y Penetrante (buena).
Dr. Mauro Campos: a) en lasik, el uso añadió seguridad y precisión. Hemos tenido una precisión de cerca de 4 micras en flaps programados para 120 micras; b) en anillos, la única dificultad es determinar el espesor de la córnea; c) hemos usado este laser después del crosslink y no hemos observado ningún cambio en el tratamiento estándar; d) empezamos el uso hace poco tiempo y en los casos de transplantes penetrantes y lamelares anteriores la experiencia inicial es marcante. Los cortes profundos parecen más irregulares.

Dra. María José Cosentino: Creo que el femtosegundo tiene grandes posibilidades en todos estos campos de la cirugía. Al comienzo, debe ser utilizado en la técnica que uno tenga más experiencia, para hacer una transición confortable y con bajo riesgo. Los pacientes que he operado con Femto-LASIK han tenido una recuperación postoperatoria notable y confortable. Aunque debo decir también que es muy satisfactorio el curso postoperatorio de los pacientes operados con la técnica convencional de LASIK.

Dr. Miguel Srur: Lo uso personalmente en el 80% de los LASIK, 100 % de los anillos, y un caso de LASIK con crosslinking. Aun no nos llega software para injertos.

Dr. Gustavo Tamayo: LASIK: cerca de 3000 flaps producidos (desde Junio del 2007); ANILLOS: 700 anillos colocados aproximadamente; QUERATOPLASTIA: 75 transplantes de cornea realizados; Sin experiencia de CCL con Femtosegundo. CCL desde Diciembre del 2006.

Dr. Leon Grupenmacher: Hemos utilizado de rutina en todos nuestros pacientes el láser para: anillos intracorneanos con resultados mucho más efectivos y con un número mucho menor de complicaciones y en transplantes penetrantes de córnea con resultados más rápidos y consistentes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta: otras aplicaciones … futuras …
Dra. Carmen Barraquer-Coll: Queratoplastia Laminar; eventual Queratomileusis Intraestromal; eventual acción sobre Cristalino…!!!
Dr. Mauro Campos: Nada a comentar

Dra. María José Cosentino: Seguramente el femtosegundo se irá encaminando hacia la asistencia en la cirugía de catarata.

Dr. Miguel Srur: Muchas correcciones refractivas intraestromales de miopías astigmatismos, presbicia, queratotomías arqueadas, creación de bolsillos para implantes intraestromales, cirugía del glaucoma a nivel del Schlemm, capsulorhexis, modificación de la curvatura del cristalino, cirugía de esclera, etc.

Dr. Gustavo Tamayo: Cirugía intraestromal de tipo refractivo. Para cirugía de catarata, facilitando la aspiración del cristalino. Para incisiones arqueadas en el astigmatismo post queratoplastia. Incisiones en esclera?

Dr. Leon Grupenmacher: Capsulorhexis para faco; preparación para colocación de Queratoprótesis son perspectivas futura en fase de testes que nos parecen bastante promisoras además de podernos realizar túneles de 180 y no de 360 de profundidades distintas para la colocación de anillos de acuerdo con la paquimetría y localización de la ectasia que el paciente tiene y la creación de flap elípticos para cirugía refractiva ya están disponibles en la nueva versión del equipo Intralase@.

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cómo ve el impacto del costo de Femtosegundo en el precio final del procedimiento quirúrgico.
Dra. Carmen Barraquer-Coll: Alto

Dr. Mauro Campos: Incluso en Sao Paulo, una ciudad en donde hay mucha competencia, los pacientes han aceptado el costo adicional. Creemos que la motivación del cirujano que percibe el aumento de la calidad de la técnica estimula el uso y aceptación del método.

Dra. María José Cosentino: Creo que actualmente es un precio aún elevado para los valores totales que maneja el mercado en este tipo de procedimientos quirúrgicos.

Dr. Miguel Srur: Muy complicado, porque incrementa significativamente los costos, y las aseguradoras hasta ahora no lo cubren, pero estamos en conversaciones serias para ver si lo logramos.

Dr. Gustavo Tamayo: El impacto económico es grande por el desechable más la amortización del equipo. Desde el punto de vista de mercadeo, permite a su vez conquistar un segmento del mercado que no accedía a la cirugía refractiva por los altos costos.

Dr. Leon Grupenmacher: Sin duda el costo con la utilización de estos equipos agrega en media 30% al costo final del procedimiento, pero estoy más que convencido de que vale la pena!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: su experiencia se basa en equipamiento:
A) IntraLase
B) Da Vinci
C) Femtec
Dra. Carmen Barraquer-Coll: IntraLase.
Dr. Gustavo Tamayo: IntraLase.
Dra. María José Cosentino: Da Vinci
Dr. Leon Grupenmacher: IntraLase
Dr. Miguel Srur: Intralase

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo trata el astigmatismo cuando asociado a cirugía del cristalino?

Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
E-Mail: farasanz@yahoo.com.ar
Hoy en día no hay una distinción clara por parte del paciente, entre cirugía refractiva y cirugía de catarata.
Siendo, además, muchas cirugías refractivas tratadas en el cristalino. (Hipermétropes de 60 años interesados en multifocalidad)
Por lo tanto el astigmatismo que presentan estos pacientes, debe ser medido y tomado muy en cuenta para su tratamiento ya que estos no querrán usar gafas después de su cirugía refractiva-catarata.
Divido a los pacientes en 2 grupos: los que recibirán una LIO multifocal y los que optaron por monofocalidad.
Para este último grupo mi elección actual son los lentes intraoculares tóricos.
En los astigmatismos de hasta 2.5 dioptrias mi lente preferido es el acrysof tórico. Si este es mayor de 2.5 y la cornea del paciente lo permite lo asocio con LRI (limbares relajante) o IntraLASIK. En el caso que los parámetros del paciente contraindiquen una cirugía corneal (por topografía o magnitud del cilindro) elijo un tórico Rayner que tienen más rango de dioptrias.
Los que han elegido la multifocalidad deben quedar con un astigmatismo resultante de 0.5 diop. para tener una buena calidad visual.
Para lograr esto hay que tomar en cuenta el astigmatismo del paciente mas la inducción de la incisión = astigmatismo resultante.
Si este resulta entre 0.75 y 1.50 le asocio LRI en el momento de la cirugía de catarata. En los de más de 1.5 diop las LRI no tienen un resultado tan predecible y lo mejor es LASIK que lo realizo al mes de la cirugía con intralase.
Seguramente cuando tenga a disposición una lente multifocal tórica serán mi primera elección

Dr. Durval Carvalho – Brasil
E-Mail: catarata.med@gmail.com
Paciente con condiciones financieras de pagar una lente tórica, estudio detalladamente, para sabe si el costo beneficio y el resultado funcional es interesante para él. Hasta entonces estaba utilizando solamente las lentes de Alcon. En el paciente que presenta un astigmatismo más alto que la máxima lente disponible, mismo así implanto la mayor lente tórica pensando que, corrigiendo mismo parte del astigmatismo, el paciente será beneficiado. Los resultados han sido satisfactorios. Trabajo mucho con lentes intraoculares bifocales y los pacientes requieren este tipo de lente, una vez que la expectativa de ellos sea atendida. Este mercado me limita la utilización de lentes tóricas porque a veces implanto la lente bifocal y encamino para una cirugía refractiva 3 a 4 meses después. Algunos casos tengo realizado Incisión Limbar Relajante; son los ojos con astigmatismo corneano superior a 1 dioptría que implanto la lente bifocal, en la tentativa de evitar otra cirugía. Comunico al paciente, pero no cobro honorarios. He utilizado solamente una lente Rayner con buen resultado, vamos a ver si con mayores dioptrías no aparecerán otros problemas mayores por las posibles descentraciones. Espero que con las lentes tóricas pueda aumentar mi mercado en este tipo de producto.

Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
E-Mail: felipev@fov.com.co
Lo primero, depende de cada cirujano, y es saber cuánto astigmatismo induce con la incisión de su cirugía normal de Facoemulsificación, para así con esto saber cómo compensar y qué cantidad de astigmatismo y por lo mismo ver el sitio de la incisión dependiendo del meridiano más curvo de la Cornea.
Los que hacemos Microincisión no inducimos ninguna cantidad de astigmatismo por lo tanto no interesa la posición de la incisión para compensar astigmatismo por lo que siempre tenemos que recurrir a otra clase de compensación.
Dependiendo de la cantidad de Astigmatismo CORNEAL y NO refractivo preoperatorio, planeo la compensación con una o dos incisiones relajantes limbares, usando LIO Tórico o con Bioptics; en astigmatismos hasta 1 dioptría una incisión relajante Limbar en el eje más curvo a 180 grados de la incisión principal de la Faco, en Astigmatismos Corneales de 1,5 a 2 Dioptrías 2 incisiones relajantes en el eje más curvo al final del procedimiento, dependiendo del eje del astigmatismo el meridiano puede ser en el mismo de las incisiones o a 90 grados de ella, ya que como dije anteriormente con microincision no importa la posición y siempre las hago temporales.
Cuando el paciente lo desea y existe Astigmatismo hasta de 4 Dioptrías se le ofrece el LIO tórico, que aunque es de gran predictibilidad en algunos casos por costos el paciente no puede acceder a él y tenemos que recurrir a correcciones incompletas con las incisiones relajantes, que no son tan predecibles y en algunos casos hay regresión casi total de su efecto inicial, pero el paciente en general queda satisfecho.
Finalmente si el astigmatismo se sale del rango de acción de las anteriores, desde el preoperatorio se le explica al paciente la posibilidad de un segundo procedimiento de cirugía refractiva con láser para corregir el defecto refractivo residual, aún siendo Microincisión yo prefiero siempre realizarlo superficial (PRK), esto lo he realizado tanto en LIOS Monofocales como Multifocales difractivos.

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Desde que empezamos a implantar la lente AcrySof tórica a finales del 2006 es mi primera elección en astigmatismos regulares mayores a 1 dioptría.
Las técnicas incisionales sobre la córnea presentan una serie de inconvenientes: curva de aprendizaje, nomogramas muy diferentes entre autores, resultados no siempre predecibles, e influenciables por múltiples factores (edad, paquimetría, profundidad, longitud, distancia al limbo, etc). Además es necesario instrumental caro (cuchilletes de diamante, paquímetro, topógrafo, etc), y son poco efectivas en pacientes jóvenes debido a la regresión que se produce.
Entre las ventajas de las lentes tóricas encontramos:
Mínima curva de aprendizaje por ser una cirugía sencilla y rutinaria, no precisa instrumental adicional, resultado refractivo predecible y estable ya que no se produce regresión, es una técnica reversible que no afecta a la curvatura corneal y nos permite corregir astigmatismos altos, solos o asociados a incisiones corneales.
Nuestro planteamiento quirúrgico, según el astigmatismo del paciente, es el siguiente:
Pacientes con astigmatismos hasta 1 dioptría: realizamos la incisión principal (2.2mm) en el eje más curvo.
Astigmatismos entre 1 – 2.25 dioptrías implantamos la lente AcrySof tórica correspondiente y realizamos la incisión en el eje temporal.
SA60T3 hasta 1.25 dioptrías.
SA60T4 hasta 1.65 dioptrías.
SA60T5 hasta 2.25 dioptrías.
En España hasta finales de Mayo no dispondremos de las nuevas lentes AcrySof tóricas que corrigen hasta 4.5 dioptrías.
Mientras tanto para astigmatismos entre 2.50 – 4 dioptrías, asociamos a la implantación de la lente SA60T5 unas incisiones opuestas perforantes, realizando la incisión en el eje más curvo.
En casos de astigmatismos muy elevados, existen diversas casas comerciales en el mercado europeo:
La lente T- Flex de la casa Rayner permite corregir hasta 6 dioptrías.
La lente Acri. Comfort 643TLC hasta 12 dioptrías.
La casa Human Optics realiza lentes a medida.
Las Incisiones limbares relajantes, las utilizamos únicamente en pacientes con astigmatismos entre 2 y 3 dioptrías que no pueden o no quieren pagar el incremento del costo de la lente tórica.

Dra. María Elena Morales Gomez – México
E-Mail: elena_mor_oftalmo@yahoo.com.mx
Lo trato en el mismo procedimiento de cirugía de catarata a partir de 1.5 dioptrías.
NO HAGO cirugía incisional en cornea, y lo que me ha dado muy buenos resultados a partir de las dioptrías que mencioné anteriormente es con el LIO tórico de Alcón en el que he encontrado buenos resultados hasta 4 dioptrías de astigmatismo, con una mínima rotación en el postoperatorio.
Si el paciente tuviera más de 4 dioptrías, le realizo cirugía de Faco y lo refracto en el postoperatorio para ver con cuanto astigmatismo quedó, que lo más probable es que siga siendo el mismo y si quedó con una esfera residual le sugiero un LASIK, esto después del 3er. mes postoperatorio.

Dr. Humberto Belloso – Venezuela
E-Mail: belsal@cantv.net
Al realizar una cirugía del cristalino, nuestro fin es obtener la mejor agudeza visual post-operatoria posible, sin el uso de gafas correctivas, esto lo logramos, eliminando la opacidad cristaliniana, corrigiendo el defecto esférico con una lente intraocular y tratando de reducir el efecto astigmático del paciente en el mismo acto quirúrgico.
Más del 40% de la población tiene un astigmatismo inferior a 1 dioptría, a la hora de afrontar una cirugía del cristalino, nuestra finalidad debe ser el mantener o reducir ese astigmatismo.
Dentro de las alternativas quirúrgicas con las que contamos, para mejorar el astigmatismo corneal tenemos: láser excimer, las lentes intraoculares tóricas y las incisiones relajantes cornéales, de forma aislada o en sus combinaciones.
Todo paciente debemos individualizarlo, al momento de planear su plan quirúrgico, Todo paciente que va hacer sometido una cirugía del cristalino además, de su examen oftalmológico y estudios complementarios, hay que practicar una topografía corneal, ya que puede tener astigmatismo lenticular.
Pacientes que desean implantarse un lente intraocular multifocal y presentan astigmatismo asociado procedo de la siguiente manera:
1. Astigmatismo menor de 1 dioptría: realizo la incisión corneal de la facoemulsificación en el meridiano mas curvo. Incisiones de 3.0 – 3.2mm se corrigen entre 0.5 a 1.0 Dp. Las microincisiones o incisiones entre 2.0 a 2.8mm los efectos son mínimos, 0.25 a 0.50 dioptrías.
2. Astigmatismo de 1 a 2 dioptrías: realizo la incisión de la facoemulsificación en el meridiano mas curvo + una incisión relajante sobre el limbo opuesto, con profundidad de 600um profundidad y una longitud de 6mm.
En casi el 65% de mis pacientes con astigmatismos mayor de 1 dioptría, manejo su astigmatismo corneal pre-operatorio (astigmatismo regular) con la lente intraocular acrysof tórico IQ de Alcon (no tengo ningún interés comercial con este laboratorio), con excelentes resultados. Teniendo en cuenta, que una de las complicaciones de este LIO es el riesgo de rotación de la lente que se traduciría en una mala alineación del astigmatismo; por cada grado de rotación se pierde 3.3% del poder del cilindro.
Los pacientes con astigmatismo corneal residual posterior a la cirugía del cristalino lo manejo con láser excimer.
El futuro en el manejo del astigmatismo asociado a la cirugía del cristalino estará cuando podamos implantar lentes intraoculares multifocales tóricas.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuál es su preferencia en relación a LIOs multifocales para el tratamiento de altas hipermetropías? ¿Mix and match o el mismo tipo de lente bilateral?

Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina
E-Mail: amaldonadoj@yahoo.com.ar
Nosotros no hemos tenido la oportunidad de realizar “Mix and match” y eso se debe quizás a que hemos conseguido muy buenos resultados usando el mismo lente en ambos ojos. El lente que estamos usando es un lente difractivo, y hemos tenido muy buenas visiones tanto cercanas como lejanas. Estamos colocando en la actualidad los lentes multifocales con corrección cercana (add + 3 en un ojo y +4 en el otro) con lo que aparentemente nos ha dado una distancia intermedia algo mejor, aunque lamentablemente el tiempo de seguimiento es corto, por lo que tendremos que esperar un lapso de tiempo y volumen de pacientes con esta combinación mayor para tener una conclusión valedera.

Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
E-Mail: robert@kaufer.com
Actualmente prefiero lentes ReSTOR +3.00 en ambos ojos. No me gusta distintos tipos de aumentos. Reservo el +4.00 para muy pocos pacientes que pueden llegar a requerir muy buena visión cercana a corta distancia (persona que borda por ejemplo).

Dr. Hamleto Molinari – Brasil
E-Mail: hamleto@molinari.com.br
Prefiero implantar el mismo tipo de LIO bilateral.
Las lentes ReSTOR proporcionan óptima calidad visual para cerca, además de estar disponibles en graduaciones más elevadas.

Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
E-Mail: leonardoakaishi@uol.com.br
Pacientes con alta hipermetropía tenemos varias maneras de tratamiento.
Pacientes entre 40-50a, sin catarata y buena calidad de visión, MTF bueno
1- Lente tecnis MF acrílica o Restor ad +3 en el ojo no dominante + lio faquica icl en el ojo dominante
2- Lentes tecnis MF acrílica o Restor ad +3 en el ojo no dominante + excimer laser en el ojo dominante
Pacientes con cataratas y altas hipermetropías:
Si el paciente quiere la mejor visión para cerca y no maneja la computadora y coche por la noche
1- Lente tecnis MF acrílica en el ojo dominante, después de 10 días estando satisfecho con la lio, pongo la misma lio en el ojo dominante.
Si el paciente está molesto de la visión intermedia o muchos halos a noche: lio tetraflex en ojo dominante
Si el paciente está molesto solamente de la visión intermedia, escojo lio Restor Ad +3, con target de la refracción -0.25D
Si el paciente desea manejar coche en la noche y maneja computadora
1- Lio Restor ad en ojo no dominante
2- después de 10 días
Si está satisfecho, implanto la misma lio en el ojo dominante
Si los halos molestan, escojo la lente acomodativa tetraflex en el ojo dominante
Si la visión de cerca necesita de mucha iluminación escojo la lio tecnis MF en el ojo dominante.
Con mi experiencia siempre escojo el ojo no dominante para la primera cirugía y si el paciente está contento, escojo la misma lio en ojo dominante
Indico mix and macth cuando los pacientes tienen una molestia o queja del primer ojo.

Dr. José Luis Rincón – Venezuela
E-Mail: jlrincon@cantv.net
En relación a mi preferencia: Tengo experiencia con 3 Lios multifocales (ReSTOR, Rezoom, Tecnis), definitivamente prefiero el Lio Pseudoacomodativo Apodizado ReSTOR. He tenido la oportunidad de implantar algo más de 2000 lios ReSTOR + 4.00 desde finales del 2004. Recientemente presentamos en ASCRS los resultados de los dos protocolos ReSTOR (+3.00 +3.00) y (+3.00+4.00) con el que estamos obteniendo mejores resultados. Algo de resaltar es la facilidad de este Lio para ser implantado por incisiones pequeñas (2-2,2mm) con la ventaja que esto representa.
En relación al Mix and Match: hace 2 años que no lo hago. Prefiero utilizar la misma tecnología en cada ojo. Aunque sabemos de la neuroadaptacion preferimos ayudar un poco al cerebro con las mismas imágenes en cada ojo. Con el nuevo ReSTOR + 3.00, los resultados de visión intermedia a 50 y 60 cm son bastante buenos.

Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Al considerar el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino, su opción es: A) LIO tórica
B) I.L.R
C) Lasik? Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Paulo Cesár Fontes – Brasil
E-Mail: pc.fontes@terra.com.br
Mi primera opción es LIO tórica, por una mayor previsibilidad. Cuando necesario, asocio LRI.
Solamente en último caso indico cirugía refractiva corneana a láser.

Dra. Amaryllis Avakian – Brasil
E-Mail: aavakian@uol.com.br
Si pensamos exclusivamente en el tratamiento del astigmatismo en la cirugía de catarata, en mi opinión, la mejor opción disponible son las lentes intraoculares tóricas, pero debemos recordar que por ahora esas lentes tienen varias limitaciones:
– permiten la corrección del astigmatismo hasta 2.06 dioptrias. Para grados mayores, esa opción debe estar asociada a otras modalidades de corrección astigmática, por ejemplo el excimer láser o las incisiones relajantes limbares.
– la toricidad no está disponibles en las lentes multifocales disponibles en el Brasil hasta el momento. Por lo tanto, si el paciente desear independencia de gafas de cerca, otras opciones deben ser consideradas, según el grado de astigmatismo del paciente.
– sólo están indicadas para pacientes con astigmatismo regular y simétrico. Para astigmatismos irregulares, por ejemplo, post transplante de córnea, las ILR son excelente opción.
– si durante la cirugía de catarata ocurrir alguna complicación, tal como: ruptura de cápsula posterior, si la capsulorhexis quedar grande, pequeña o discontinua la lente no debe ser implantada. En los casos de ruptura de cápsula posterior no debemos implantar lentes, como la tórica, de pieza única; si la capsulorhexis quedar grande o discontinua, la lente no tendrá estabilidad en el local donde fue posicionada, pudiendo presentar rotación y reducción del efecto. Si quedar pequeña y haber contracción capsular, lo mismo podrá ocurrir.
– en los casos de dehiscencia zonular, zónulas frágiles o pseudoesfoliación capsular, el implante de la lente tórica no es recomendado, pues no tiene previsibilidad de efecto. Porque están asociadas a enfermedades progresivas en la mayoría de los casos, el posicionamiento previsto no es mantenido a largo plazo.
– costo: puede ser el factor limitante para muchos pacientes.
Por lo tanto, considerándose la corrección astigmática asociada a la cirugía de catarata, no hay una regla para todos los casos. Deben ser analizados costo, grado del astigmatismo, expectativa del paciente, condiciones oculares y principalmente la comodidad y experiencia del cirujano con cada modalidad de tratamiento. Personalización es, otra vez, la mejor respuesta para esa cuestión.

Noticias

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Abril 2009

QUÉ VENTAJAS ENCUENTRA EN EL USO DEL LÁSER FENTOSEGUNDO EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA? QUÉ LUGAR OCUPA EN SU PRÁCTICA HABITUAL?

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
La mayor ventaja del femtosegundo es la alta predictibilidad en el espesor del corte. Además, el mecanismo de acción del femtosegundo permite reversibilidad en los procedimientos. Los pacientes que he operado con Femto-LASIK han tenido una recuperación postoperatoria muy confortable.
Creo que el femtosegundo tiene grandes posibilidades en los campos de la cirugía del segmento anterior. Las indicaciones actuales se aplican al LASIK, la cirugía de anillos intraestromales y la queratoplastia.

COMENTARIO SOBRE EL NOTICIERO DE ABRIL 2009 – SOBRE EL TEMA: CIRUGÍA DE CATARATA SIMULTÁNEA EN AMBOS OJOS

Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
E-Mail: fsoler@gmail.com
… Como anécdota, y para aquellos que quieran pasarse a monolateral tras una larga trayectoria de bilateral, un cirujano mayor de Barcelona para justificar ante sus pacientes que ya no hacía simultánea les decía: “Lo ha prohibido la OMS”.

Dr. Jairo Hoyos Campillo – España
E-Mail: jairoca@iohoyos.com
Como comentario a la anécdota del Dr. Soler sobre cirugía simultanea de cataratas, yo podría añadir que en mi caso, “Lo ha prohibido la prudencia”.

Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
E-Mail: fsoler@gmail.com
Jairo, gusto de saludarte. La frase que menciono es ocurrente pues deja al cirujano fuera de la decisión ante su paciente. Es una imposición externa y por tanto no tiene que dar explicaciones. Si lo prohíbe la prudencia, lo cual es la evolución natural, sí implica dar alguna explicación del tipo de “Doctor es que cuándo operó a mi hermana de lo mismo en el mismo día y de los dos ojos ¿era Ud. un imprudente?”.
Por cierto el que hizo la frase es un famoso oftalmólogo y padre de oftalmólogo, querido y respetado por muchos, que en los últimos años de su carrera se mudó a la Diagonal en edificio emblemático. Blanco y en botella …

Calendario ALACCSA 2009
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
  • III Congreso Internacional Facorefractiva
    con participación de ALACCSA-R
    21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
    Informaciones: www.barranquillafacorefractiva.com / www.cofca.com
  • PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
    24 – 27 Octubre, San Francisco – USA
PARTICIPE!!!
IV Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro América y Caribe
ALACCSA-R CMCC
“El Segmento Anterior en la Práctica Diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Hotel Camino Real – Ciudad de MéxicoInformaciones: http://www.servimed.com.mx/alaccsar2009/
Email: alaccsa-r@servimed.com.mx
¡Marque en su agenda!

Conferencistas invitados

Adriana Moreno García – México José Luis Rincón – Venezuela
Alejandro Aris Díaz – Cuba José Manuel Rojas Zorrilla – Costa Rica
Alejandro Cruz Hernández – México Jose Manuel Vargas – Venezuela
Alfonso Arias Puente – España José Ricardo Rehder – Brasil
Amaryllis Avakian – Brasil Juan Enchagüe – Uruguay
Ana Beatriz Medina – México Juan Guilhermo Ortega – Colombia
Ana Lilia Pérez Balbuena – México Juan Schulz – Venezuela
Ana Lorenzo Mejía – México Julio Fernández Mendy – Argentina
Ana Luisa Höfling-Lima – Brasil Leila Suely Gouvêa José – Brasil
Angel Pineda-Fernández – Venezuela Leon Grupenmacher – Brasil
Ángela María Gutiérrez – Colombia Leonardo Akaishi – Brasil
Armando Crema – Brasil Leonidas Traipe – Chile
Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana Leticia Arroyo Muñoz – México
Arturo Maldonado Junyent – Argentina Liana Ventura – Brasil
Bertha Garibay Velázquez – México Lincoln Lemes de Freitas – Brasil
Carlos Argento – Argentina Lizbeth Parrondo Quintana – Cuba
Carlos Carral Santander – México Lourdes Fernández De Ortega – México
Carlos Ferroni – Argentina Luis Curbelo Cunil – Cuba
Carlos Heler Diniz – Brasil Luis Escaf Jaraba – Colombia
Carlos Martínez Franco – México Luis Izquierdo Jr. – Perú
Carlos Nicoli – Argentina Luis W. Lu – USA
Carlos Palomino – España Luz Concha del Río – México
Carmen Barraquer – Colombia Manuel Ramírez – México
Cecilio Velasco Barona – México Marcelo Ventura – Brasil
César Carriazo – Colombia Marco Rey de Farias – Brasil
Claudia Palacio Pastrana – México Maria Elena Morales Gómez – México
Crisanti Stangogiannis Druya – Venezuela María José Consentino – Argentina
Cristina Pacheco del Valle – México María Victoria Mercado Banegas – México
Cristóbal Fernández Aguilar – México Mariana Mayorquin – México
Daniel Badoza – Argentina Martin Meerhoff – Uruguay
Daniel Ochoa Contreras – México Maura Abraham Marin – México
Daniel Sánches Di Martino – Paraguay Mauricio Latorre Cucalon – Colombia
Daniel Scorsetti – Argentina Mauro Campos – Brasil
Diego Carpio Gotuzzo – Ecuador Miguel Angelo Padhila – Brasil
Edgardo Carreño – Chile Miguel Zylberglt – Uruguay
Edna Angel Muñoz – México Mónica Gómez Moncada – México
Eduardo Adan França Alves – Brasil Nancy Peña – México
Eduardo Cornú Maynes – México Narlly Ruiz Quintero – México
Eduardo Chávez Mondragón – México Néstor Gullo Hijo – Argentina
Eduardo Martines – Brasil Newton Andrade – Brasil
Eduardo Moragrea Adame – México Newton Kara José Junior – Brasil
Eduardo Viteri – Ecuador Norberto Amado – Argentina
Emma Verónica Ramírez Sánchez – México Oscar Asis Vainer – España
Enrique Cordova – México Oscar Guerrero Berger – México
Enrique Suárez – Venezuela Paulo César Fontes – Brasil
Erika Fernández Muñoz – México Paulo Fadel – Brasil
Evangelia Stangogiannis Druya – México Paulo Schor – Brasil
Everardo Barojas – México Pedro Paulo Fabri – Brasil
Everardo Hernández Quintela – México Rafael Aveleyra Fierro – México
Everardo Hernández Sánchez – México Rafael Castañeda Diez – México
Fabiola Jiménez Rosas – México Ramón Lorente Moore – España
Felipe Vejarano – Colombia Ramón Naranjo Tackman – México
Félix Gil Carrasco – México Raúl Suárez Sáchez – México
Fernando Aguilera Zapata – México Regina Velasco – México
Fernando Arazans – Argentina Reinaldo Rios Caso – Cuba
Fernando Soler Ferrández – España René Moreno – Chile
Fidelia Sáez Espínola – México Ricardo Glikin – Argentina
Francisco Contreras – Perú Roberto Albertazzi – Argentina
Gabriel Quesada – El Salvador Roberto Zaldivar – Argentina
Guadalupe Cervantes Coste – México Rodrigo Donoso – Chile
Guillermo De Witt Carter – México Roger Onnis – Argentina
Guillermo Villanueva Pérez – México Rudy Gutiérrez – Guatemala
Hamilton Moreira – Brasil Santiago García Arroyo – México
Heriberto Mario Marotta – Argentina Santiago Onnis – Argentina
Heriberto Riaño Morales – México Sebastián Amado – Argentina
Homero Gusmão de Almeida – Brasil Sebastián Onnis – Argentina
Humberto Belloso – Venezuela Sérgio Kwitko – Brasil
Iramis Miranda Hernándesz – Cuba Tadeu Cvintal – Brasil
Iván Hernández López – Cuba Tito Ramírez Luquin – México
Ivan Ossma – Colombia Valeria Sánchez Huerta – México
Jaime Macías Martínez – México Valerie Cabannes – México
Jaime Velazquez – Colombia Victor Manuel Sanchez Maloff – México
Jaime Villaseñor Solares – México Vincent Korder – México
Jesús Jiménez Román – México Virgilio Centurión – Brasil
Jorge Domene – México Virgilio Galvis – Colombia
Jorge Ozorno Zárate – México Virgilio Morales Cantón – México
Jorge Villar Kuri – México Walter Martinez Gill – Paraguay
José Antonio Claros Bernal – México Walton Nosé – Brasil
José Jaime de la Garza Viejo – México William de la Peña – Estados Unidos

…, y muchos más

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ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Abril 2009

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Abril 2009

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel Srur – Chile

Indice

Editorial
Lo Mejor de la ESCRS Verano 08/Invierno 09
Dr. Fernando L. Soler y Dr. Oscar Asís

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Utiliza de rutina antiinflamatorio no hormonal en cirugía de cristalino? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuánto tiempo?
Dr. Armando Crema – Brasil
Dr. Juan Pablo Aparicio – Colombia
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay
Dr. Guillermo Pereira – Venezuela

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Pueden los Intacts ser efectivos para corregir las ectasias corneales? ¿Por qué?
Dr. Luis A. Rodríguez – Venezuela
Dr. Leon Grupenmacher – Brasil

Técnicas – Tecnologías 
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Qué ventajas encuentra en el uso del láser Femtosegundo en la cirugía refractiva? ¿Qué lugar ocupa en su práctica habitual?
Dr. Walton Nosé – Brasil

Opinión de los especialistas
Pregunta: Cuál su conducta en caso de hipopión en cámara anterior en el primer día de postoperatorio de catarata:
a) Recoger inmediatamente material para examen de laboratorio;
b) Medicar con antibiótico sin realizar examen de laboratorio;
c) Cuadro clínico con dolor influencia en la decisión de conducta arriba. Por qué?
Dr. João Alberto Holanda de Freitas – Brasil
Dr. Eduardo S. Soriano

Noticias
¿Cual su opinión sobre cirugía de catarata simultánea en ambos ojos?
Dr. Fernando L. Soler Ferrández

Calendario ALACCSA 2009

México 2009: invitación del presidente 

Avisos

Editorial

Lo Mejor de la ESCRS Verano 08/Invierno 09

Dr. Fernando L. Soler y Dr. Oscar Asís
E-Mail: fsoler@gmail.com
En el entorno europeo y americano hay dos citas globales importantes en el ámbito de los congresos de cataratas y de refractiva: ASCRS y ESCRS. Cada uno de ellos tiene sus peculiaridades tanto médicas como sociológicas. Si durante años el congreso de la ASCRS era el “Gold Standard” a seguir, de un tiempo a esta parte ESCRS le quita la supremacía.
Este cambio se debe por un lado a razones médicas. En USA los sistemas de control (FDA) son muy estrictos limitando los procedimientos novedosos que los líderes de opinión estadounidenses pueden realizar y mostrar al mundo. Por contra en Europa es más fácil iniciar nuevas técnicas y procedimientos sin tanto control externo. Como muestra los años que tardaron en USA en poder utilizar de rutina los anillos de tensión capsular o la tinción con azul tripán.
En parte esta razón médica viene condicionada por razones sociológicas dada la alta litigiosidad y el monto de indemnizaciones desorbitadas que se pagan en las reclamaciones.
Pero no es la única cuestión sociológica. Desde el 11 de Septiembre de 2001, cada vez son mayores las restricciones y requisitos de entrada en USA a los ciudadanos de muchos países. Esto limita enormemente la posibilidad de que oftalmólogos de esas nacionalidades quieran siquiera pensar en ir a USA. Europa ha sido siempre (o casi) acogedora y cosmopolita, por lo que todos ellos tienen en nuestro viejo continente el destino ideal para su congreso anual importante.
Separadas las reuniones de verano (Berlín, 2008) e invierno (Roma, 2009) por escasos cinco meses realmente se puede considerar que han sido complementarias en el tiempo. Así llama la atención la apuesta por la córnea realizada en ambas reuniones; en Roma más de la mitad del congreso se dedicó a las nuevas técnicas de queratoplastia, asistidas o no por láser de femtosegundo. Este tipo de láser se empieza a consolidar no sólo para la realización de flaps de lasik, sino como una verdadera herramienta básica en cirugía corneal.
Cabe destacar la DSAEK establecida como la técnica de referencia en alteraciones del endotelio corneal (con multitud de variantes sobre técnicas de inserción). Se van imponiendo los inyectores-glides, sobre todo, el glide de Busin, buscando disminuir la pérdida de células endoteliales asociada a la implantación del lentículo donante.
En otras variantes, la BIG-BUBLE se va quedando casi como la única alternativa para las queratoplastias anteriores. Por el contrario, la DMEK representa el futuro a medio plazo, con las dificultades técnicas que de momento ofrece pero que, en buena lógica, deberán solucionarse con el tiempo. Cuando funciona, sus agudezas visuales son mejores incluso que en DSAEK.
Llama también la atención la fiebre europea por el Cross-Linking con una apertura amplia de las indicaciones: ectasias iatrogénicas, queratocono, infecciones, asociado a anillos…Esta fiebre es tal que se presentan trabajos muy criticados de tunelizaciones con Femtosegundo para realizar aplicaciones intraestromales de la riboflavina.
Muy discutido es el abuso de esta técnica ya que la indicación consensuada debe ser cuando el queratocono/ectasia progresa (evidencia topográfica-refractiva-histéresis) y no en cualquier irregularidad corneal inicial.
Lo que Luis Ruiz presentara en ASCRS de Chicago 2008 en la sesión de Innovators sobre tratamiento de la presbicia con láser de Femtosegundo, está resultando ser uno de los temas más calientes en Europa. La técnica denomina “Intracor” y realizada con el laser de Femtec empieza a mostrar algunos resultados muy interesantes. A lo largo del 2009 será uno de los temas estrella, entre otras cosas porque es la primera estrategia de mercadeo resultante de la unión de Bausch & Lomb con Perfect Vision.
En Roma se presentó una novedad mundial que podremos seguir en el próximo ASCRS. Se trata del dispositivo Keraflex, fabricado por Avedro Inc. y avalado por el Prof. Marshall. Este aparato quiere hacer una corrección intraestromal de miopías bajas mediante una técnica atraumática que pretende una redistribución del colágeno que consiga bajar el poder dióptrico de la córnea. Dado que viene acompañado de una campaña muy fuerte de comunicación, será otro de los temas que animaran el 2009.
Como último detalle refractivo señalar el lanzamiento de la lente fáquica de Alcon. Realizada con material de Acrysof, es una lente de soporte angular de la que se reportan muy buenos resultados en varias series de años de evolución. En Europa, donde en varios paíse hace ya dos años se prohibieron muchas lentes de soporte angular, va a ser muy interesante el comportamiento y aceptación de esta lente.
En el campo de las lentes Premium a destacar el lanzamiento de la Restor con adición de +3 dioptrías, mejorando el rango funcional de esta lente al llevar el punto próximo a distancias más cómodas para los usuarios.
Otro lanzamiento importante es el de la lente acomodativa Crystalens HD que viene a cubrir un campo crítico. Tras el mal recuerdo dejado acá por su predecesora la AT-45, se encuentra con un mercado poco receptivo y copado por las lentes difractivas. No obstante las cualidades de esta lente harán que ocupe el lugar que se merece en nuestro entorno.
Debemos destacar también el lanzamiento por parte de compañías europeas de lentes tóricas para cilindros altos (Acri.Tec, Oculentis) y asociadas asimismo a multifocalidad difractiva (Acri.Tec) o refractiva (Rayner). Cubren un espectro muy interesante y pueden algunas de ellas ser utilizadas en técnicas de MICS.
En lentes convencionales cabe reseñar el asentamiento de la Tecnis One. Esta lente, lanzada en el ESCRS de 2007, ha sido un éxito en 2008 por su facilidad y seguridad de inserción y por la calidad óptica de la misma. Ésta no viene dada sólo por su asfericidad sino también por el ser la lente que menos aberración cromática induce, lo que de manera sutil mejora la satisfacción de los pacientes a los que se les implanta.
Tras la avalancha que habíamos tenido en Chicago de faco torsional con la técnica OZIL de Alcon, en Berlín AMO presentó su alternativa con el faco elíptico. Este sistema, denominado Ellips, une al movimiento longitudinal del faco convencional un movimiento transversal quedando un recorrido elíptico que mejora las prestaciones del aparato.
Finalmente comentar que aunque se empieza a trasladar a Europa la polémica sobre el uso de moxifloxacino (Vigamox©) intracamerular frente a la cefuroxima, este debate es un poco estéril acá por cuanto tanto el moxi como el gatifloxacino son colirios no aceptados aún por la Agencia Europea del Medicamento y, por tanto, no disponibles comercialmente en el Viejo Continente.
Como siempre quedan muchas cosas por comentar, pero creemos que en estas líneas se condensan lo más señalado de estas dos reuniones. Esperamos que os sea provechoso y no olvidéis que la ESCRS del próximo verano será en Septiembre, aquí en España, en la ciudad de los prodigios. En Barcelona.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Utiliza de rutina antiinflamatorio no hormonal en cirugía de cristalino? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuánto tiempo?

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
Sí utilizo de rutina antiinflamatorio no hormonal en cirugía del cristalino.
Utilizo Nepafenaco 0.1%, 3 veces al día. Inicio 2 días antes de la cirugía y mantengo hasta 30 días postoperatorios.

Dr. Juan Pablo Aparicio – Colombia
E-Mail: aparicio.jp@gmail.com
La respuesta es SI, utilizo en el 100 % de mis pacientes un antiinflamatorio no esteroideo en cirugía de cristalino.
En mis 9 años de ejercicio profesional he utilizado de rutina AINE’s en el manejo post operatorio y perioperatorio de cirugía de catarata, ya que está ampliamente demostrada su efectividad en mantener la midriasis en el transoperatorio, en reducir el dolor y la inflamación en el post operatorio inmediato y en disminuír la incidencia de Edema Macular Cistoide. Hay algunos estudios que sugieren que el uso concomitante del Esteroide y el AINE en el post operatorio previene el desarrollo de edema macular cistoide. Hasta el año pasado el medicamento que utilizaba de elección era el Diclofenaco. Desde el lanzamiento del Nepafenac, y al conocer los estudios que sugieren su mejor penetración y su mayor concentración en el segmento posterior ocular, lo utilizo de rutina en todos mis casos de cirugía de catarata. La dosis que utilizo es de una gota en el ojo operado tres veces al día desde el día de la cirugía y durante dos semanas mas en pacientes que no tienen un riesgo particular de E.M.C. En pacientes que tienen factores de riesgo como son los pacientes con antecedente de enfermedad inflamatoria del segmento anterior o posterior, retinopatía diabética, vasculopatías, membranas epirretinales, o patologías similares, lo inicio desde una semana antes de la cirugía de y lo prolongo en el post operatorio durante uno o dos meses.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Si utilizo de rutina antiinflamatorios no esteroideos en los pacientes a operarse y operados de catarata
Mi elección es el Nepafenaco, el cual viene en suspensión oftálmica al 0.1%, este es un potente inhibidor de la cicloxigenasa (COX1 y COX2), actúa bloqueando la producción de prostaglandinas y de esta forma evita la inflamación y/o el desarrollo del EMQ, tiene una rápida penetración ocular, no es acido, por lo que genera menos complicaciones en la superficie ocular y menos reacciones toxicas, transquirurgicamente nos ayuda para evitar o disminuir la miosis y de esta forma tener más visualización en nuestra cirugía de faco, es también un buen analgesico y antiinflamatorio.
La forma en que yo lo utilizo es una gota 1 ó 2 días antes de la cirugía (3 veces al día), una hora antes de la cirugía y posterior a la cirugía, ya en el postoperatorio lo combino con antiinflamatorio esteroideo y con un antibiotico de tipo floroquinolonas de 4ta. generación. El combinado de antiinflamatorio no esteroideo (3 veces al día) con el tipo esteroideo (a dosis reductiva, 1 semana cada 4 horas y otra semana cada 6 horas) tiene un efecto sinergico, el cual me ha dado muy buenos resultados, donde se potencializa tanto su efecto analgesico y antiinflamatorio, con mayor penetración al segmento anterior y posterior, disminuyendo o evitando el desarrollo del EMQ. El AINES lo suspendo a la 3ra o 4ta semana posterior a la cirugía, el esteroides a las 2 semanas y el antibiotico a la semana o a los diez días después de la cirugía. El uso de AINES combinado con Esteroides en operados de catarata, deberá tomarse mayormente en cuenta en los casos de pacientes de alto riesgo a desarrollar inflamación, como son: Diabéticos, Retinosis Pigmentaria, cataratas traumáticas, membrana epiretiniana, uveitis, enfermedades vasculares oculares o cardiovasculares, cirugías complicadas, entre otras.

Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay
E-Mail: visionechague@visionechague.com.uy
Cuando realizamos una cirugía de catarata nuestro objetivo ha sido siempre la restauración de la visión del paciente. Avanzamos primero en la cantidad de visión que lográbamos restaurar, luego vino el tiempo de la calidad de visión restaurada, y hoy es el tiempo de estrategias para que el tiempo en la cual logramos que la visión sea restaurada sea las más breve posible.
Este desafío multifactorial contiene aspectos tecnológicos instrumentales, estrategias de abordajes quirúrgicos y utilización de fármacos que moderen los procesos biológicos despertados en la cirugía.
Es en este último rubro es donde enmarcamos la pregunta que nos han realizado. Desde hace un tiempo hemos buscado una forma de objetivar, en un parámetro biológico, el buen o mal resultado de una estrategia desarrollada en una cirugía. Esta conducta analítica busca seleccionar diferentes estrategias dirigidas a la recuperación visual en menor plazo, mayor confort y excelencias cuali y cuantitativas de la función visual.
Es así que seleccionamos la paquimetria como parámetro de referencia. La fácil metodología de obtención del resultado, su bajo costo, el ser un acto no invasivo, practicable sin complicadas curvas de aprendizajes, fácil interpretación de resultados, y por sobre todo que este es un valor numérico, y por lo tanto de fácil procesamiento estadístico.
Con esta metodología de análisis, fue que introducimos en nuestros protocolos postoperatorios de cirugía de cristalino por técnica de facoemulsificación, el uso de los AINES.
La medición de la paquimetria en la evolución de una cirugía de catarata no es más que la objetivación del edema de cornea existente Este edema de características tan peculiares, es uno de los fenómenos componente junto con el eritema y el dolor de los estados inflamatorios. Decimos que este edema tiene características muy particulares pues en la clásica descripción de la inflamación, el edema es el resultado de un aumento de la permeabilidad vascular. Lo peculiar surge de que la cornea es avascular por lo tanto es un edema como veremos endotelio dependiente pero no endotelio vascular.
Teníamos bien establecido los valores de paquimetria preoperatorio de nuestros pacientes. Conocíamos bien cual era la evolución de estos valores siguiendo un clásico protocolo postoperatorio utilizado hasta esa fecha (colirios con dexametasona y ciprofloxacina 4 veces día durante 14 días y dos veces día los siguientes 14). Cuando la industria farmacéutica nos ofrece esta nueva generación de antiinflamatorios no esteroides decidimos de inmediato probarlos y someterlos a un análisis de resultado bajo el juicio de un parámetro biológico por nosotros bien conocido. El nuevo protocolo además de introducir los inhibidores de COX2 busco reducir el uso de esteroides por sus efectos secundarios (elevación de la PIO) así como suprimir en un periodo razonable el uso de antibióticos.
Los resultados que expondremos comprenden solamente los valores paquimétricos hasta los 7 días de la cirugía y en pacientes donde la paquimetria de las 24 hs no supero las 1000 micras (edemas moderados de cornea).
El protocolo A) Colirio de Dexametasona y Ciprofloxacina 4 veces por día. Protocolo B) Colirio de Dexametasona y Ciprofloxacina y colirio Nephafenac 4 veces por día.

En el grafico es posible observar la evolución de las dos poblaciones. A izquierda (PROTOCOLO A) las tres barras corresponden a paquimetrías preoperatorio, postoperatoria (24 hs), postoperatoria (7 días). A la derecha esas tres barras son a tiempos iguales con PROTOCOLO B.
Sea realizó un análisis estadístico (Mann Whitney) que nos permitió arribar a la siguiente conclusión. El agregado de inhibidores COX 2 al postoperatorio de catarata acelera la desaparición del edema de cornea secundario a fenómenos inflamatorios quirúrgicos. A tal punto que quienes recibieron corticoides y AINES presentaron valores paquimétricos no diferenciables de sus valores preoperatorios (desaparición del edema de cornea), hecho que no ocurre si se utiliza solamente esteroides.
Los esteroides y los inhibidores COX 2 atacan dos puntos diferentes de la cascada inflamatoria por eso creemos que su acción sinérgica resulta en una potenciación de efectos antiinflamatorios.
En la actualidad nuestro protocolo se continúa después del día 7 con inhibidores COX 2 solamente durante 14 días más.

Dr. Guillermo Pereira – Venezuela
E-Mail: guillermopereira@hotmail.com
Desde hace 2 años utilizo de rutina Nevanac en el pre y postoperatorio de mis pacientes a ser intervenidos de catarata. Hace tiempo hicimos un trabajo, interviniendo 100 pacientes de los cuales la mitad recibieron este tratamiento y el resto no. En este segundo grupo tuvimos un caso de emc y otros casos subclínicos como aumento del espesor de la región macular. Todos los casos fueron controlados con OCT en el pre y en el post a las 2, a las 4 y a las 8 semanas. El esquema de tratamiento es l gota qid empezando un día antes de la intervención y continuándolo por 6 semanas después de la misma. El estudio sistemático con OCT en el preoperatorio, nos permitió descubrir alteraciones maculares en varios pacientes cuyas máculas eran aparentemente normales. Desde entonces decidimos practicar este examen de rutina en todos los pacientes que vamos intervenir, y sugerimos su empleo, para evitar sorpresas en el postoperatorio. Operamos siempre bajo anestesia tópica y tenemos la impresión que este tratamiento, aparte de ser efectivo contra la aparición del emc, reduce al mínimo las molestias y la reacción postoperatoria. El tratamiento es perfectamente tolerado y no hemos visto ninguna reacción adversa en la cornea, como se describió en el pasado con otros antiinflamatorios no esteroideos

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Pueden los Intacts ser efectivos para corregir las ectasias corneales? ¿Por qué?

Dr. Luis A. Rodríguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
El objetivo de implantar los segmentos intracorneales no es tratar o eliminar la enfermedad existente sino disminuir la anormalidad corneal y aumentar la agudeza visual a límites aceptables de forma que se retrase si no se puede eliminar la necesidad del trasplante. Los mejores resultados son en ojos con queratocono moderado con una K- media de no más de 53D con un equivalente esférico relativamente bajo. Mientras, los queratoconos avanzados con una K- media de >55D no se debe esperar que haya mucha mejoría luego del implante de INTACS ®. Nosotros en el CENTRO MEDICO DOCENTE LA TRINIDAD en CARACAS realizamos un estudio retrospectivo, no aleatorio comparativo, se implantaron segmentos INTACS ® 7mm en 554 ojos ectásicos, 226 con queratocono clasificado con el método de Krumaich. 12 meses después del procedimiento y asesoramiento postoperatorio incluyen agudeza visual no corregida (AVNC) agudeza visual mejor corregida (AVMC), queratometrías con valores en sus meridianos más curvo y más plano, equivalente esférico y valores de astigmatismo. Los resultados incluidos 226 ojos con queratocono, 89 mujeres y 137 hombres. Edad media entre 28-83 años (SD+/-1.85). Número de ojos relacionados al grado de queratocono. Grado1: 71 (31.42%) Grado2: 68(30,09%) Grado 3: 55 (24.34%) Grado 4: 32 (14.16%)AVNC preoperatoria: valores LogMAR: queratocono Grado 1: 0.75 (20/100) Grado 2: 0.96 (20/200) Grado 3: 1.32 (20/400) Grado 4: 1.50 (20/800)Líneas de visión mejorada en cada grado de Queratocono: Grado 1: 4 líneas, Grado 2: 6 líneas, Grado 3: 8 líneas, Grado 4: 4 líneas.
Conclusión: existe una mejoría significativa en todos los parámetro evaluados en todos los estados de queratocono luego del implante de INTACS. Esta cirugía provee una alternativa segura y eficiente para el tratamiento de queratocono en corneas transparentes e intolerantes a los lentes de contacto.nuestro estudio demostró que los segmentos de INTACS ® son una opción segura y eficiente en el tratamiento de pacientes con queratocono de moderado a severo que son intolerantes a los lentes de contacto. La visión funcional mejorada asociada con esta modalidad de tratamiento puede diferir o eliminar potencialmente la necesidad de trasplante de córnea. En pacientes quienes los resultados visuales seguido del implante de INTACS ® (no fueron satisfactorios) los segmentos pueden ser retirados fácilmente y de forma segura y realizarles un trasplante de córnea

Dr. Leon Grupenmacher – Brasil
E-Mail: leon@oftalmoplastica.com.br
Los nuevos “modelos de Intacs” modificados cerca de dos años, mejoraran los resultados con estos implantes cuando usados para la corrección de las ectasias, pero debido a su formato y diseño no pueden ser colocados en pequeñas zonas ópticas entre 5 y 6mm, siendo colocados en zonas ópticas mayores de 7 a 9mm, de este modo “modelan” o “corrigen” muy poco las deformidades corneales por consecuencia la refracción final del paciente, por lo tanto no corrigen equivalentes esféricos altos, siendo este el motivo de no ser en nuestra opinión, el implante intracorneal de elección en ectasias, a menos que en ectasias tempranas con paquimetrias prácticamente normales!

Técnicas – Tecnologías

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Qué ventajas encuentra en el uso del láser Femtosegundo en la cirugía refractiva? ¿Qué lugar ocupa en su práctica habitual?

Dr. Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
El uso del láser de femtosegundo para la construcción de flaps se ha demostrado ser seguro y proporcionar una rápida curva de aprendizaje, además de pocas complicaciones intraoperatorias. También, cabe destacar que podremos acompañar en tiempo real el corte lo que ofrece seguridad al cirujano e la cirugía. En casos en que se produjeron algunas irregularidades en la preparación del flap podemos reintervenir tras 1 mes sin problemas. Pero su gran ventaja es el hecho de que puede establecer el grosor del flap y la previsibilidad que proporciona, demostrada en la medida obtenida con Visante OCT en estudio en andamiento.

Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Cuál su conducta en caso de hipopión en cámara anterior en el primer día de postoperatorio de catarata:
a) Recoger inmediatamente material para examen de laboratorio;
b) Medicar con antibiótico sin realizar examen de laboratorio;
c) Cuadro clínico con dolor influencia en la decisión de conducta arriba. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. João Alberto Holanda de Freitas – Brasil
E-Mail: cohf@cohf.com.br
Cuando sin dolor: hacer antibiótico sistémico (oral) y tópico y observar.
Cuando con dolor: recoger inmediatamente material para examen: antibiótico I.V., internar + antibiótico tópico.

Dr. Eduardo S. Soriano – Brasil
E-Mail: higdon@amcham.com.br
Para mí, la respuesta más próxima quedaría entre las alternativas A y C. En casos de hipopión, siempre es importante tentar hacer la diferenciación entre un cuadro infeccioso o no. En caso de duda, considero como infeccioso y procedo la coleta de material vítreo e inyecto antibiótico fortificado. Esto se debe al mal pronóstico asociado con endoftalmitis, que puede ser minimizado con el tratamiento precoz.
En la evaluación de hipopión en el PO1, trato de tener en cuenta los factores de riesgo pre e intraoperatorio que pueden favorecer la aparición de la infección o no. A favor, encontrase deficiencias de la inmunidad, diabetes, blefaritis, entre otros, mientras que casos de uveítis, cirugías difíciles con mucha manipulación uveal y retención de material cristaliniano o viscoelástico me hace pensar más en un cuadro inflamatorio aséptico.
Cuadros de hipopión asociados a dolor, baja visión, edema palpebral, inyección ciliar, edema de córnea, aumento de la PIO y turbación vítrea (o comprometimiento vítreo al US) trato como infecciosos. En los casos en que el hipopión no esta acompañado de inflamación exuberante, muchas veces con edema de córnea importante, se puede pensar en un cuadro aséptico tipo TASS (síndrome tóxica del segmento anterior). En los casos más dudosos, cuando es posible, procuro observar el paciente por 3 a 4 horas con el uso de esteroide tópico (prednisolone al 1% de 1/1hora) y cicloplégico antes de optar pela conducta.
Sin embrago, recomiendo nunca medicar con antibiótico sin realizar examen de laboratorio, porque en el tratamiento de la endoftalmitis no se debe perder la oportunidad de aislar el agente etiológico.

Noticias

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Marzo 2009

¿CUAL SU OPINIÓN SOBRE CIRUGÍA DE CATARATA SIMULTÁNEA EN AMBOS OJOS?

Dr. Fernando L. Soler Ferrández
E-Mail: fsoler@gmail.com
Éste es uno de los temas clásicamente más controvertidos de la oftalmología y en el que considero que es casi imposible ponerse de acuerdo. Yo lo comparo con las ideas políticas y religiosas; las respuestas lo son siempre por una especie de convencimiento profundo que no admite discusión. Afortunadamente entre nosotros no habrá a cuenta de la cirugía bilateral simultánea guerras ni de religión ni por sentimientos políticos.
Yo hago de rutina y siempre que puedo, cirugía simultánea con un protocolo de profilaxis similar al de la monolateral; no incremento las medidas preventivas. No hago sistema Arshinoff de procesos simultáneos pero independientes. Hacemos una cirugía con los mismos instrumentos y punta de Faco y hasta la fecha no he tenido incidentes. Incluso en la época del Tass de mis ho-errores tuvimos menos incidencias en los segundos ojos que en los primeros.
No obstante creo que todos los que hacían simultánea y se pasaron a monolateral, lo fue a consecuencia de un disgusto, lo que yo no he tenido hasta ahora. Cruzo los dedos.
Como anécdota, y para aquellos que quieran pasarse a monolateral tras una larga trayectoria de bilateral, un cirujano mayor de Barcelona para justificar ante sus pacientes que ya no hacía simultánea les decía: “Lo ha prohibido la OMS”.

Calendario ALACCSA 2009
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
  • VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
    11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
  • III Congreso Internacional Facorefractiva
    con participación de ALACCSA-R
    21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
    Informaciones: www.barranquillafacorefractiva.com / www.cofca.com
  • PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
    24 – 27 Octubre, San Francisco – USA
PARTICIPE!!!
IV Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro América y Caribe
ALACCSA-R CMCC
“El Segmento Anterior en la Práctica Diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Hotel Camino Real – Ciudad de MéxicoInformaciones: http://www.servimed.com.mx/alaccsar2009/
¡Marque en su agenda!
Distinguido Colega:La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva y el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata, tienen el gusto de invitarte a su
IV CONGRESO  INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMERICA Y EL CARIBE
“El Segmento Anterior en la Práctica Diaria”
en el que participarán distinguidos especialistas nacionales e internacionales de Catarata, Córnea, Cirugía Refractiva, Glaucoma y Uveitis en un curso enfocado a las necesidades del oftalmólogo general en su ejercicio cotidiano.Será un Congreso avalado por la Sociedad Mexicana de Oftalmología y el Consejo Mexicano de Oftalmología, con valor curricular.

Jorge Villar Kuri 
Presidente ALACCSA-R

Alejandro Cruz Hernández 
Presidente CMCC
Informes e inscripciones
B.P. SERVIMED, S.A. DE C.V.
Tel.: +52 (55) 9171-9570 / Fax: +52 (55) 5660-1903
e-mail: alaccsa-r@servimed.com.mx
web page:http://www.servimed.com.mx/alaccsar2009

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