Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2008
Editor
Coeditores
ALACCSA Joven: Carlos Nicoli – Argentina
Catarata: Luis Escaf – Colombia
Glaucoma: Felício A. da Silva – Brasil
Córnea: Daniel Scorsetti – Argentina
Cirugía Refractiva: Miguel Srur – Chile
Nuevas tecnologías: Luís Izquierdo Jr. – Perú
Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo.
Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Quemadura de incisión! I ahora?
Dr. Durval Carvalho Junior – Brasil
Dr. Jorge Villar Kuri – México
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
En los casos de lentes fáquicos que presentan como complicación el desarrollo de una catarata, como hace el calculo del lente intraocular a implantar?
Dr. Wagner Zacharias – Brasil
Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Que tratamiento indica para el ojo seco post cirugía refractiva?
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay
Opinión de los especialistas
Pregunta: A faco na câmara anterior esta indicada em: a) ruptura de cápsula posterior precoce; b) vitrectomizado; c) ambas. Por quê?
Dr. Walton Nosé – Brasil
Dr. Sergio Kwitko – Brasil
México 2009
Aviso
Los mejores deseos de un feliz
y próspero año nuevo.
Consejo Editorial del Noticiero ALACCSA-R
Junta Directiva de ALACCSA-R
Oftalmologia em Foco
En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.
Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Quemadura de incisión! I ahora?
Dr. Durval Carvalho Junior – Brasil
E-Mail: durval@oculare.med.br
Uma vez ocorrido a queimadura de incisão durante faco, a sua coaptação encontra-se prejudicada. As tentativas de coaptá-la são quase que sempre sem sucesso, sejam elas, a identação ou até mesmo a hidratação estromal. A sutura com nylon se faz necessária, preferindo uma incisão em “X”, que corrige a irregularidade de maneira mais segura. Não aconselho a remoção deste ponto precocemente, pois a chance de endoftalmite aumenta.
Dr. Jorge Villar Kuri – México
E-Mail: jvillarkuri@gmail.com
La quemadura de la incisión para la facoemulsificación se ha vuelto menos frecuente, quizá porque ahora los cirujanos conocedores de su riesgo, estamos más pendientes para evitarla que en aquella época en la que reiniciamos la era de la facoemulsificación y por otro lado porque las máquinas actuales se detienen en el momento que no corre por sus tubos la solución salina balanceada (SSB).
Sin embargo, hoy con incisiones más pequeñas deberían ser más frecuentes ya el flujo de solución es menor y con cualquier angulación de la punta del faco dentro del túnel incisional, se colapsa la camisa de silicón en forma parcial con lo que se reduce el flujo aún más; pero por otro lado, la energía que usamos es menor, hemos reducido de 40 a 31 kHz, con lo que se genera menor cantidad de calor, especialmente si se usan formas emisión ultrasónica interrumpida.
Existe mayor riesgo de quemadura de la incisión con las técnicas de MICS, ya que la herida se encuentra desprotegida al no estar cubierta la punta de titanio y ésta entra en contacto con las paredes del túnel. En el mejor de los casos, la punta se mantiene menos caliente con el goteo de SSB en forma directa al cortarse la camisa de silicón en un sitio cercano a la incisión
La quemadura de la incisión tiene efectos diferentes si se hace en el limbo esclerocorneal o en la córnea. En el primer caso es poco trascendente y generalmente solo con suturar se resuelve el problema y la lesión no tiene valor significativo pues la retracción tisular es insignificante.
En la córnea clara cambia el resultado, especialmente en túneles largos construidos así para conseguir su hermeticidad; en estos el daño es mayor que en aquellos en los la longitud del túnel es más corta, como cuando se aborda la córnea en forma directa y paralela al plano del iris.
Los efectos son diferentes si se trata de la córnea de un joven que la de un anciano que es más susceptible a la quemadura.
Quemaduras incipientes solo lesionan el epitelio corneal y no tienen ninguna transcendencia; cuando esta es ligeramente más intensa, se edematiza el estroma corneal alrededor del túnel y cuando esta es mayor, la incisión adquiere la forma de “boca de pez” por la retracción estromal que genera.
En el momento que se presenta, el cirujano debe detener la cirugía y valorar la magnitud de la lesión y tomar las medidas pertinentes tales como certificar el flujo adecuado de la SSB, ampliar el tamaño de la incisión en caso necesario o reducir la potencia del ultrasonido y cambiar su emisión a formas intermitentes.
La incisión muestra forma en “boca de pez” y por lo tanto no pueden afrontarse sus labios por lo que de manera obligada es necesario colocar una o más suturas simples de nylon 10-0 lo que genera una retracción de la córnea que siendo un gel que se rige bajo los principios físicos de los domos flexibles, lo que va a dar como resultado astigmatismo muy alto que, afortunadamente con el paso del tiempo, se reduce muy considerablemente, inclusive algunas veces después de la remoción de las suturas puede quedar la córnea en condiciones similares a las originales, todo dependiendo de la magnitud de la quemadura.
Debe aumentarse la frecuencia de la administración de las drogas antinflamatorias (prednisolona 1%)
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar
Actualmente la facoemulsificación se ha convertido en el procedimiento de elección universal para el tratamiento de las cataratas debido a la rápida recuperación y a la baja tasa de complicaciones. Entre éstas, las quemaduras corneales durante la aplicación de los ultrasonidos son muy conocidas entre los cirujanos desde la descripción por el creador de la técnica .
El origen de las quemaduras se atribuye a la vibración del tip metálico que se necesita para crear ultrasonidos que son los que emulsifican el núcleo .Esta oscilación genera calor. Para minimizar el aumento de la temperatura que se origina alrededor del tip y la consiguiente transmisión al tejido corneal se requiere un flujo de irrigación alrededor de la punta del tip y la funda de éste. Cualquier fallo en la circulación de liquido para enfriar el tip implica un súbito aumento en la temperatura alrededor de la incisión con la aparición de quemaduras.
Las quemaduras térmicas son una complicación bien conocida de la técnica de facoemulsificación a pesar de los pocos artículos publicados al respecto.
Las quemaduras aparecen por compromiso o pérdida del flujo alrededor del tip de facoemulsificación durante el esculpido del núcleo mediante los ultrasonidos, teniendo como consecuencia un rápido aumento de la temperatura alrededor de la incisión. De hecho se cree que un incremento de temperatura por encima de los 60°C durante una refrigeración inadecuada del tip es la causa más frecuente de quemadura. En determinadas circunstancias el tip de titanio puede alcanzar 100°C que llevan a la quemadura corneal en 1 a 3 segundos (5). Estas se localizan alrededor de la incisión con un tamaño variable de 1-2 mm presentando un engrosamiento y edema de los bordes con color blanquecino.
El principal efecto que origina la quemadura es la contracción del tejido a lo largo de la incisión con la apertura de los bordes de ésta. Bastante a menudo induce un cierre difícil de la herida con fenómeno de Seydel que requerirá puntos de sutura. Las quemaduras por si mismas inducen cierto grado de astigmatismo que habitualmente suelen mejorar a lo largo del tiempo. Aunque no son frecuentes las complicaciones serias, están descritas algunas como atrofia de iris, daño endotelial e incluso opacificación corneal.
Entre las causas que las favorecen tenemos todas aquellas circunstancias que impidan de forma total o parcial la llegada de fluido al tip de faco. Una botella de ringer agotada, acodamiento del tubo o mala conexión de éste, pérdida súbita de cámara anterior, las incisiones estrechas que pueden comprimir el manguito de irrigación durante la emulsificación y los movimientos de la mano que pueden curvar el tubo o el manguito comprometiendo la entrada de fluido, facilitando la quemadura si ademas la incisión es estrecha. Las cataratas duras es otra causa frecuente de quemaduras por los altos poderes de ultrasonidos, vacíos mantenidos y presencia de viscoelasticos en la cámara anterior que pueden obstruir la fluídica del manguito aumentando la temperatura del tip en unos segundos. La reducción progresiva de los diametros del tip ha aumentado también el número de quemaduras. Finalmente, la tendencia actual de realizar incisiones corneales hace que la quemadura sea más visible que la efectuada en la esclera.
Se deben tomar ciertas precauciones para evitar las quemaduras. Quizás el punto más importante sería comprobar el flujo antes de insertar el tip y buscando si hubiera alguna compresión en el manguito una vez que se introduce en cámara anterior. También durante la cirugía habría que prestar atención a una desconexión de los tubos de aspiración o irrigación, una caida súbita del flujo debido a una botella vacía o a la altura inadecuada de ésta que llevará a un aumento de la temperatura en los bordes de la incisión. También es muy útil la aspiración de una pequeña parte del viscoelástico antes de empezar los ultrasonidos, evitar la oclusión del tip prolongadas con fragmentos de núcleo usando vacíos amplios (más en cataratas duras) y minimizar el uso de ultrasonidos utilizando modo pulsado en lugar de contínuo.
Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
En los casos de lentes fáquicos que presentan como complicación el desarrollo de una catarata, como hace el calculo del lente intraocular a implantar?
Dr. Wagner Zacharias – Brasil
E-Mail: wzacharias@terra.com.br
O problema no caso das lentes fácicas é maior quando realizamos a Ecobiometria, pois como o som é uma onda mecânica, sua velocidade de propagação varia, dependendo do meio. Se há uma lente fácica de PMMA interposta entre a córnea e o cristalino, o som irá percorrê-la a uma velocidade de 2680m/s, ao passo que sem a lente fácica o faria na velocidade do aquoso: 1532m/s. Portanto, na presença de uma lente fácica, o som acelera na ida e na volta, percorrendo o espaço da córnea à membrana limitante interna e de volta à córnea, num tempo mais curto, o que produz um comprimento axial (AL), falsamente diminuido.
Hoffer propoz uma fórmula para corrigir o AL falsamente diminuido:
ALcorrigido =AL1555 + XT,
Sendo: AL1555 a biometria realizada na velocidade média de 1555m/s; X = uma constante que depende do material da LIO fácica (+0,42 para PMMA, -0,59 para silicone, +0,11 para colamer e +0,23 para acrílico) e T = espessura da LIO fácica, o que depende de seu poder (Tabelas publicadas no livro: Intraocular Lens Power Calculations de H. John Shammas – Pag. 171 a 181 – SLACK INC.)
No caso da biometria pela Interferometria a LASER (IOL Master), como a luz é uma onda eletromagnética, sua velocidade de propagação não se modifica pela presença da LIO fácica, embora o aparelho introduza uma pequena correção quando informamos sua presença.
Já tivemos oportunidade de realizar a biometria e cálculo da LIO pelos dois métodos: Ecobiometria utilizando a fórmula de Hoffer e IOL Master, comparando o erro refracional entre eles e pudemos concluir que a Ecobiometria foi tão precisa quanto o IOL Master, chegando a produzir um erro refracional pouco menor, sem significado estatístico por se tratarem de poucos casos.
Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Que tratamiento indica para el ojo seco post cirugía refractiva?
Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
El ojo seco se ha convertido en el cuadro más frecuente posterior a cirugía refractiva.
Podríamos describir dos tipos de manejos terapéuticos:
1. Manejo preventivo del ojo seco post- cirugía refractiva
2. Tratamiento propiamente dicho del ojo seco post- cirugía refractiva
1. Mi manejo preventivo del ojo seco postoperatorio consiste en indicar lágrimas artificiales sin conservantes durante uno a tres meses (si es época invernal o estival respectivamente). Tomo especial cuidado en minimizar la permanencia en ambientes climatizados (trabajo, auto, casa, espacios comerciales o de recreación, etc)
2. Mi tratamiento propiamente dicho del ojo seco: cuando el paciente desarrolla síntomas de cuerpo extraño, fluctuación marcada de la agudeza visual, irritación moderada a severa. En estos casos, generalmente, se encuentran alteraciones en el examen de ojo seco previo a la cirugía, motivo por el cual indico un tratamiento más intenso. A saber:
a. Lágrimas artifíciales sin conservantes como en el manejo de rutina, adicionando lubricante en gel por la noche
b. Omega 3 desde un mes antes a la cirugía y tres a seis meses posterior a la cirugía
c. Ciclosporina tópica 0.05%, tres a seis meses posterior a la cirugía. Cuándo? Cuando el examen presenta Lisamina verde positivo o Rosa de Bengala positivo. Es ideal para cuadros de ojo seco de orígen inflamatorio.
El mejor manejo para el LINE (Epiteliopatía Neurotrófica Inducida por LASIK sin antecedentes de ojo seco) es la ciclosporina tópica.
d. Si hay queratitis persistentes o defectos epiteliales y no hay un cuadro inflamatorio, coloco punctum plugs.
Muchos de los requerimientos de nuestros pacientes (más de lo que imaginamos!) están relacionados con el ojo seco. Tratarlo con la debida relevancia nos ayuda a prevenir potenciales complicaciones y otorgar un postoperatorio más confortable.
Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay
E-Mail: visionechague@visionechague.com.uy
La presentación de un ojo seco en cirugía refractiva es sin duda una de las complicaciones de mayor frecuencia en nuestros pacientes. Su terapéutica con colirios sustitutivos, recomiendo a mis pacientes el uso durante tres meses de un colirio de ácido hialuronico, o de otras lágrimas artificiales isoosmoticas o como extremo la oclusión temporal o definitiva de los poros lagrimales.
Pero esta es buena la pregunta para reflexionar sobre nuestra posición ante esta problemática y su prevención en la información que brindamos al paciente. Creo que la clave en la tolerancia departe del paciente de cualquier terapéutica sustitutiva esta en como hallamos realizado en el preoperatorio la personalización la información con un claro planteo de riesgos de cada caso y a ello deseo referirme.
En caso se pacientes miopes o hipermétropes la nova superficie generada es bien diferente y por lo tanto la conducta de la película lagrimal también lo será. Una cornea con corrección miopía con su ápex aplanado no generara deslizamientos de la lágrima que descubran su superficie, por lo tanto en estos pacientes debemos esperar un tiempo de recuperación de la inervación como imput al estimulo de la secesión lagrimal como tiempo de espera para la solución de la sensación de ojo seco.
Diferente situación ocurre en el hipermétrope. En este caso hemos elevado el ápex corneal. Este hecho provoca un cambio en la mecánica del fluido lagrimal exponiendose en muchos casos a la desecación el nuevo perfil de superficie generado. Esta situación no revierte con la reinervacion pues es un tema de dinámica del fluido en una superficie y no de la presencia del film. Como conclusión a este ítem debemos ser claros en la información al paciente hipermétrope sobre los riesgos de sensación de ojo seco.
Como segundo elemento debemos considerar el estado de hormonas de nuestro pacientes. Es claro en los trabajos al respecto que la secesión de nuestro sistema exocrino es estrogeno dependiente. así pues en etapas de la vida donde este nivel de hormonas se encuentra en menos ante una cirugía refractiva debemos advertir al paciente puede generar un punto mas en el deterioro de la función secretoria lagrimal basal,, un punto de no retorno con la instauración del ojo seco que de latente pase a manifiesto.
Asi pues podremos en base a esto simples elementos construir una tabla de riesgo de ojo seco donde ocuparan el área de mayor riesgo mujeres en déficit estrogenico o hombres con bajo nivel de testosterona que se sometan a cirugía de hipermetropía donde se genere un perfil corneal con una K próxima a las 47 D.
Otro elemento a considerar es la modernidad ambiental. En el dialogo con el paciente investigar si trabaja en ambientes laborales con bajos tenores de humedad. Oficinas con moquete aire acondicionado y gran nivel de ionización introducido por lo equipos informáticos son un factor de inducción de ojo seco. De ser así el habiente laboral agregaremos una cruz de riesgo a nuestro paciente.
Como conclusión entonces decir que si bien la terapéutica no es muy diferente en los casos de déficit lagrimal nuestra evaluación caso a caso con el planteo de riesgos con base científica al paciente claramente documentada en una escala de riesgos brindara al paciente una justa y necesaria información así como nos pondrá a resguardo de demandas por insatisfacción de resultados.
Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!
Pregunta: A faco na câmara anterior esta indicada em: a) ruptura de cápsula posterior precoce; b) vitrectomizado; c) ambas. Por quê?
Respuesta del auditorio:
Aquí hablan los experts
Dr. Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
A Facoemulsificação endocapsular é sem dúvida uma técnica cirúrgica muito segura, principalmente na preservação da integridade das células endoteliais da córnea. Em casos especiais, como em complicações, podemos fazer a emulsificação fora do saco capsular, no plano da íris ou na câmara anterior. Em casos de Diálise Zonular, ruptura precoce da cápsula posterior, fragilidade capsular (polar posterior) ou ausência de suporte vítreo (olhos vitrectomizados) a emulsificação extra-sacular é de boa conduta.
Em ruptura da cápsula posterior precoce, usamos um viscoelástico dispersivo para tamponar a abertura e evitar que fragmentos de núcleo, caiam para a cavidade vítrea. Se houver vítreo na câmara anterior devemos fazer vitrectomia antes de facoemulsificar o núcleo.
Nos casos de olhos vitrectomizados ou fragilidade capsular existe uma maior tendência a ruptura capsular por aumento da mobilidade capsular. Nestes casos também é importante a prevenção de ruptura capsular com o preenchimento do saco capsular com viscoelástico e emulsificação nuclear fora do saco capsular.
A hidrodeliniação nestes casos mantém uma proteção cortical prevenindo também complicação capsular.
Dr. Sergio Kwitko – Brasil
E-Mail: kwitko.ez@terra.com.br
No caso de ruptura precoce da cápsula posterior, uma alternativa é realmente realizar a facoemulsificação na câmara anterior, tomando-se o cuidado de proteger o endotélio com viscoelástico dispersivo de alto peso molecular. Entretanto, nestes casos tentamos antes realizar a facoemulsicicação dentro do saco capsular, afastando a hialóide e o vítreo com viscoelástico e colocando o Sheets glide sob o núcleo e baixando muito a infusão de BSS.
Em olhos vitrectomizados, a facoemulsificação deverá ser realizada na câmara anterior somente se houver ruptura de cápsula posterior. Caso a cápsula esteja íntegra, a facoemulsificação poderá ser realizada com parâmetros baixos dentro do saco capsular.
- ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
03 – 08 Abril, San Francisco – USA - VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba - Congreso Anual – 2009
Sociedad Panameña de Oftalmología y Sociedad Centroamericana de Reina & Vítreo
16 – 18 Julio, Ciudad de Panamá - PAO/AAO, con participación de LASCRS
24 – 27 Octubre, San Francisco – USA
América del Norte, América Central y Caribe
“La oftalmología en la práctica diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Méjico, D.F.
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