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PresbyLASIK

CorneaEntrevistaNo. 3

Entrevista Dr. Luis Antonio Ruiz

posted by adminalaccsa 14 febrero, 2014 0 comments
Entrevista

Dr. Luis Antonio Ruiz

Dr. Luis Alberto Rodriguez - Venezuela

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Luis Ruiz: lantonio@unete.com, luisantonio.ruiz@gmail.com
Dr. Luis Alberto Rodriguez: luisalberto_rt@yahoo.com


Dr. Luis Ruiz - Colombia

Hay muchos pacientes en quienes la diferencia en la refracción entre los dos ojos molesta y sobre todo en visión próxima por un periodo prolongado, sienten fatiga y deben de todos modos usar su corrección para cerca.

Cuestionario Realizado por el Dr. Luis Alberto Rodríguez 

Dr. Rodríguez: ¿Cuál es su opinión de la corrección quirúrgica de la presbicia en la córnea?

Dr. Ruiz: Después de muchos años de trabajar en la corrección de la presbicia, pienso que siempre y cuando no haya comienzo o existencia de catarata, es el método de elección, puesto que tiene la ventaja de ser un procedimiento extraocular, con la posibilidad de retoque, si es necesario y con buenos resultados.

Dr. Rodríguez: ¿Ha tenido experiencia de corrección de la presbicia con las siguientes  técnica: Mono-visión LASIK, PresbyLASIK e IntraCOR?, agradecemos comentarios breves de los pros y contras de cada una.

Dr. Ruiz: Sí, he tenido experiencia con todas ellas y pasaré a describir lo que yo considero los pros y contras de ellas.

MONOVISION LASIK

PROS: La ventaja principal es la sencillez de la técnica, ya sea con queratotomía  (aunque ahora prácticamente no se utiliza) o LASIK.

Importante decidir el rango de diferencia entre los 2 ojos.

CONTRAS: Hay muchos pacientes en quienes la diferencia en la refracción entre los dos ojos molesta y sobre todo en visión próxima por un periodo prolongado, sienten fatiga y deben de todos modos usar su corrección para cerca.

Esto tiene mucho que ver con la diferencia entre los dos ojos de donde se desprende una desventaja, y es que como la diferencia entre los dos ojos no puede ser muy alta, su duración con respecto a la edad no es mucha pues la miopía residual en uno de los ojos no compensa con la progresión de la presbicia con el correr de los años.

La disminución de la estereopsis sobretodo en algunos casos pasa a ser también una desventaja importante.

PresbyLASIK

Empezamos a trabajar con PresbyLASIK desde hace más de 20 años.

PROS: Es una ventaja el poder corregir la presbicia simultáneamente con el defecto base (Miopía, hipermetropía y/o astigmatismo) y que ambos ojos puedan tener simultáneamente una buena visión para lejos y cerca.

Hemos tenido la oportunidad de controlar pacientes con más de 15 años después de la cirugía (PresbyLASIK) y vemos como en general las correcciones se mantienen bastante bien. En algunos casos se encuentra algo de disminución en la visión cercana, pero sin la necesidad absoluta de usar corrección óptica.

El objetivo es crear una córnea multifocal y de aquí resultan algunas de las desventajas que presenta.

CONTRAS: Debido precisamente a la doble curvatura que la córnea presenta, para cumplir con su efecto multifocal, nace su principal desventaja que es la disminución, en algunos casos marcada, del contraste. Esta disminunción de contraste fue disminuyendo paulatinamente al aumentar el diámetro de la zona óptica, reduciéndose la amplitud de la zona intermedia, causante en nuestro concepto de esa alteración.

Este proceso de ir modificando el software, desafortunadamente se vio interrumpido al ser vendido VISX, lo cual nos obligó a desarrollar software en otras compañías.Mencionaremos este software más adelante.

Otra desventaja que presenta el PresbyLASIK está en lo relacionado con los retoques, puesto que precisamente, por la forma de la córnea, debe usarse un software que utilice ablación basada en topografía, lo cual no es muy común.

Por último, y precisamente por el diseño de la ablación, el centraje es crítico; astigmatismo importante resulta del descentraje con obviamente disminución de la agudeza visual.

Debido precisamente a la doble curvatura que la córnea presenta, para cumplir con su efecto multifocal, nace su principal desventaja que es la disminución, en algunos casos marcada, del contraste.

IntraCOR

El IntraCOR es una cirugía muy novedosa que utiliza el láser de femtosegundo para su realización.

Consiste en hacer una serie de anillos concéntricos que hacen que la parte central de la córnea aumente su curvatura sin afectar la parte periférica, dando como resultado una buena visión para lejos, intermedio y cerca.

Como son hechos con el femtosegundo, estos anillos no tocan el epitelio, lo cual hace que la recuperación sea extremadamente rápida (horas) y la incapacidad prácticamente nula.

PROS: Sencillez de la cirugía. Toma en promedio 20 segundos para su realización en cada ojo y se operan los dos ojos simultáneamente.
El software está diseñado para que al hacer los disparos, el centraje se hace por pantalla, asegurando la posición de los anillos en el lugar deseado.
Como lo mencionamos anteriormente la visión posoperatoria es buena para las tres distancias.

Aproximadamente dos horas después de la cirugía, cuando las burbujas desaparecen, el paciente puede hacer su actividad normal y el tratamiento posoperatorio es muy sencillo, antiinflamatorio por unos días y lágrimás artificiales, como todo paciente présbita.

Una de las grandes ventajas de esta técnica, es que en vez de crear una córnea multifocal, con el inconveniente de la pérdida de contraste, forma una córnea hiperprolata, sin la doble curvatura, aumentando de forma marcada la asfericidad negativa y aumentando la profundidad de foco. En las topografías se ve claramente la diferencia con el PresbyLASIK.

CONTRAS: La cirugía induce en promedio, media dioptría de miopía, por lo cual los pacientes ideales para este procedimiento son los que presentan entre +0.75 y +1.00 dioptría de hipermetropía, aunque tenemos software para corrección mas alta, sin pasar de 1.25.

Si el paciente es cercano a la emetropía, se hacen los anillos junto con incisiones radiales, también intraestromales para compensar esa media dioptría de miopía inducida.

La primera desventaja que vemos con esta técnica, es el pequeño rango de defecto preoperatorio y que el paciente no debe presentar astigmatismo mayor de 0.25 puesto que, aunque tenemos software para hacer óvalos y corregir simultáneamente presbicia y astigmatismo, estos no son tan efectivos como cuando el astigmatismo no está presente.

La córnea debe ser completamente libre de aberraciones para ser candidato a esta cirugía.

Una desventaja, que es temporal, es la visión de halos alrededor de las luces, especialmente en las horas de la noche, pero que en general no impide al paciente sus actividades normales y desaparece en un periodo de 2 a 3 meses en promedio.

Aunque no está nombrada dentro de las técnicas solicitadas a discutir, debo mencionar que tal vez el método que está dando los mejores resultados es elSupraCOR.

En una mezcla de LASIK con SupraCOR, las topografías muestran  que el efecto es parecido al de IntraCOR, pero con la diferencia que puede corregir la presbicia altiempo con cualquier grado de miopía, hipermetropía o astigmatismos.

Es una técnica que está tomando mucha fuerza para la corrección de la presbicia a nivel mundial.

La primera desventaja que vemos con esta técnica, es el pequeño rango de defecto preoperatorio y que el paciente no debe presentar astigmatismo mayor de 0.25 puesto que, aunque tenemos software para hacer óvalos y corregir simultáneamente presbicia y astigmatismo, estos no son tan efectivos como cuando el astigmatismo no está presente.

Preguntas Caso Clínico

Dr. Rodríguez: Paciente femenino   60 años  oficinista, refiere que trabaja 6 horas diarias con computadora. Posee hipermetropía +3.25 D. en ambos ojos, con esta corrección llega a 20/20 y de cerca ve J1 con +6.25D.

Biomicroscopía: se observa Esclerosis Nuclear, y resto del examen oftalmológico normal. El paciente desea resolver quirúrgicamente su corrección de la visión de lejos y de cerca, ¿qué cirugía le ofrecería?

Dr. Ruiz: Con respecto a la paciente, en vista de que se observa esclerosis nuclear, pienso que la mejor elección sería la facoemulsificación con lente multifocal.

Dr. Rodríguez: Paciente 55 años operado previamente con PresbyLASIK está satisfecho con su visión de lejos, pero su visión de cerca no fue corregida, la pregunta sería ¿Es candidato para presbicia con IntraCOR?

Dr. Ruiz: El paciente de 55 años que tuvo previamente cirugía PresbyLASIK no es buen candidato de IntraCOR, puesto que esta, sobre la cirugía LASIK, tiene un efecto que en algunos casos es impredecible.

En estos casos funciona bien el SupraCOR para mejorar la visión cercana.

Tema Controvertido

Dr. Rodríguez: Paciente de 67 años, previamente operado de presbicia, con IntraCOR, presenta actualmente catarata, resto del examen normal y desea operarse.

¿Qué lente intraocular le ofrecería?

Dr. Ruiz: El paciente que ha sido previamente operado con IntraCOR y posteriormente desarrolla catarata, normalmente responde muy bien con un lente monofocal, dado que la forma de la córnea (hiperprolata) le ayudará para su visión cercana.

Dr. Rodríguez: Paciente de 55 años operado de catarata con lente monofocal. Agudeza visual 20/20 en cada ojo, refiere ver mal de cerca J16 y desea cirugía para ver de cerca. ¿Qué cirugía de visión cercana se le puede ofrecer?

Dr. Ruiz: En el paciente que ha sido operado de catarata con un lente monofocal, IntraCOR le ayuda para su visión próxima manteniendo la visión lejana, o si la refracción del paciente no lo permite, el SupraCOR es una muy buena solución.

Dr. Rodríguez: Con la experiencia que ha tenido con cirugía de incisiones, queratotomía radiada. ¿Cuál de estos pacientes clasificarían, según su opinión, para cirugía de presbicia con IntraCOR y cuál de estos grupos de radiada excluiría?

Dr. Ruiz: De nuevo, si la refracción lo permite, paciente operado con cirugía incisional responde bien al IntraCOR como también al SupraCOR.