Cirugía corneal para astigmatismo
Dr. Mauro Campos
Profesor de Oftalmología, Universidade Federal de São Paulo, Brasil
Director Clínico del Hospital de Olhos Paulista
mscampos@uol.com.br
El astigmatismo es una anomalía refractiva que afecta a cerca del 80% de la población y generalmente es inferior a 1,0 D. Cuando se manifiesta asociado a la miopía o a la hipermetropía, se puede omitir su corrección clínica para facilitar la adaptación a los anteojos o a los lentes de contacto. Sin embargo, ciertos pacientes pueden tener síntomas relacionados a astigmatismos, incluso los de bajo poder, que requieren corrección.
En pacientes que desean cirugía refractiva, debido al considerable desarrollo de las tecnologías para la corrección cilíndrica, los astigmatismos se consideran casi siempre en la planificación quirúrgica.
En la corrección quirúrgica del astigmatismo es importante definir su magnitud, el eje y si es regular o tiene algún componente de irregularidad.
Determinación del astigmatismo
La refracción clínica, dinámica y bajo cicloplejía, aún es el método de elección que determina objetiva y subjetivamente la magnitud y el eje del astigmatismo.
Los exámenes complementarios de este diagnóstico abarcan métodos que analizan el poder óptico total del ojo (refracción basada en frente de ondas) y el poder dióptrico de la córnea, que corresponde a cerca del 70% del total de los errores refractivos.
Hasta hace poco el poder de la córnea era determinado por discos de plácido, con lectura real de la cara anterior de la córnea y la estimativa teórica del poder total de la córnea realizada por modelos ópticos. Más recientemente se han popularizado las técnicas de evaluación de la cara posterior de la córnea, entre las cuales se cuentan los sistemas de haz de hendidura, Scheimpflug, tomografía de coherencia óptica e imágenes de Purkinge. Estos cálculos más actuales determinan el poder real total de la córnea mediante las fórmulas de RayTracing y el espesor de la córnea.
El estudio de la población realizado por Koch y posteriormente reproducido por Ho determinó que el astigmatismo corneal anterior es por lo general a favor de la regla que tiende a la horizontalización. El astigmatismo corneal posterior generalmente es a favor de la regla y se modifica poco con la edad. Con relación a su magnitud, los astigmatismos posteriores raramente superan a 0,5 D, lo que torna cuestionable su importancia clínica. Sin embargo, los astigmatismos residuales posteriores a cirugías facorrefractivas pueden afectar el desempeño óptico de los lentes multifocales.
Planificación quirúrgica
En la planificación quirúrgica se debe determinar si el astigmatismo incluye un componente de irregularidad, de esa forma, todos los métodos utilizados deben presentar magnitud y eje semejantes en el preoperatorio. Cuando hay diferencias, quizá sea necesario realizar una prueba con lentes de contacto rígidos para determinar la irregularidad.
Actualmente los nomogramas para la corrección cilíndrica corneal con láser excímer no toman en cuenta el poder de la cara posterior de la córnea. Por consiguiente, la planificación de la intervención quirúrgica de los pacientes, ya sea tanto en la superficie (PRK) como en el estroma (Lasik, incisiones intraestromales arqueadas con femto – IK o extracción de lentículointraestromal – Flex o Smile), se basa principalmente en la refracción clínica.
Los nuevos sistemas de láser combinan una altísima velocidad con eyetrackers ultrarrápidos, lo que evita la deshidratación de los tejidos y mejora la previsibilidad. Además, algunos sistemas ya incorporan el control estático y dinámico de ciclo-torsión y evitan la desalineación. Se estima que cada grado de desalineación en el eje de corrección cilíndrica cause una pérdida del 3,3% en la corrección.
En el caso de astigmatismos irregulares de alta magnitud, como el de los posteriores a trasplantes de córnea o las descentralizaciones tras un excímer láser, la mejor planificación es aquella con cirugía basada en la topografía. En esta técnica, el cirujano y el paciente deben llegar a un acuerdo sobre la necesidad de la corrección en dos tiempos: primero, para uniformizar la superficie y después, para corregir el error refractivo.
La cirugía basada en frentes de onda, tanto de todo el ojo como de la córnea, es limitada por la exactitud de las medidas de los aberrómetros cuando se toman en ojos con mucha aberración. Algunos cirujanos realizan la primera cirugía basada en la topografía y después asocian una segunda cirugía basada en frentes de onda.
Nuevos métodos bajo evaluación
Además de la ablación corneal cilíndrica (con láser excímer) para corregir astigmatismos, se utilizan otros métodos en la práctica clínica.
Generalmente se emplean los anillos intracorneales en casos de astigmatismos irregulares y enfermedades ectásicas de la córnea. Su uso se ha diseminado por todo el mundo. Con la llegada del láser de femtosegundo para realizar túneles o bolsillos estromales, la previsibilidad de esta técnica ha mejorado. Su principal ventaja es la reversibilidad. Varios modelos de segmentos de anillo, con espesuras y extensión de arco diferentes están disponibles en el mercado. En casos seleccionados, se puede complementar esta técnica con láser excímer o implante de lentes intraoculares.
El láser de femtosegundo se utiliza en la cirugía con incisiones intraestromales o para confeccionar lentículos estromales que se extraen manualmente por medio de microincisión. La corrección a partir de incisiones intraestromales se preconiza para astigmatismos de hasta 2 D y puede estar asociada a la extracción de catarata por femto en el mismo tiempo quirúrgico. En estos casos, cuando está asociada a la cirugía de catarata, el láser de femtosegundo realiza las incisiones corneales al mismo tiempo que ejecuta la capsulotomía anterior y parte de la emulsificación del cristalino.
La técnica denominada Flex o Smile implica la utilización del láser de femtosegundo para confeccionar un lentículo intraestromal esférico o tórico, que después se retira manualmente. Los astigmatismos de hasta 5D se pueden corregir con esta técnica. Esta tecnología parece bastante prometedora, reduce los efectos biomecánicos de Lasik sobre la córnea, pero aún no se ha difundido bastante.
Evaluación posoperatoria
Al contrario de las correcciones esféricas, las correcciones cilíndricas implican magnitud y eje. Así, los cirujanos deben utilizar métodos de análisis vectorial para verificar la calidad de los resultados en la corrección de los astigmatismos.
Con la adopción de tales prácticas, el cirujano podrá identificar errores sistemáticos en el examen clínico o técnica quirúrgica, con lo que podrá perfeccionar la planificación de la corrección quirúrgica y brindar más satisfacción a los pacientes.