Lo mejor del ASCRS: Cirugía de catarata.

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Dr. Arnaldo Espaillat Matos – a.espaillat.m@codetel.net.do

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Durante el congreso de la ASCRS celebrado en Boston, en el mes de abril pasado, se tocaron varios temas interesantes sobre la cirugía de catarata. Uno de los temas más actuales y de constante debate es el empleo del láser de femtosegundo en este procedimiento (imagen 1). En un curso sobre el estado actual del uso de esta tecnología, organizado por el Dr. José Luis Rincón (de Venezuela), el Dr. Alfonso Arias Puente, de Madrid, España, comentó sobre su uso en casos complicados como en cataratas hipermaduras, pseudoexfoliativas, con cámara anterior estrecha, con la presencia de lentes intraoculares fáquicas y en ojos previamente vitrectomizados. En las cataratas hipermaduras ayuda a evitar el síndrome de la bandera Argentina al poder crear una perfecta capsulotomía, además de contribuir en la fragmentación del núcleo. En las cataratas con cámara estrecha es de utilidad para eliminar las maniobras difíciles que se tienen que hacer para poder realizar la capsulorexis de forma manual. En los casos con lentes intraoculares fáquicos se puede hacer todas las incisiones corneales, la capsulotomía y la fragmentación del núcleo sin todavía haber removido el lente del ojo. En los ojos vitrectomizados puede haber laxitud zonular y fluctuación de la cámara anterior que pueden dificultar la rexis de la cápsula anterior. Con el uso del láser se puede hacer la capsulotomía láser con seguridad y exactitud, obtener menor energía de facoemulsificación y menor reacción inflamatoria. En conclusión, en las cataratas complejas el láser de femtosegundo aporta seguridad, precisión y control.

Igualmente, el Dr. Arias también presentó un estudio en el que se incluyeron todos los cirujanos de su servicio (tanto cirujanos experimentados como de poco volumen) y observó que el porcentaje promedio de pérdidas endoteliales y el tiempo efectivo de ultrasonido fue menor en los casos operados con el uso del láser de femtosegundo comparado con los casos operados mediante facoemulsificación estándar. El Dr. Ángel Pineda, de Venezuela, presentó una revisión de 50 casos operados por dos cirujanos experimentados (él mismo y otro colega de su servicio) con el láser de femtosegundo versus 50 casos con facoemulsificación estándar seguidos por 3 meses, y no observó diferencia en los resultados refractivos ni de aberraciones corneales entre ambos grupos. El Dr Arnaldo Espaillat Matos, de República Dominicana, presentó una revisión de 96 ojos operados con láser de femtosegundo versus 93 ojos operados por facoemulsificación estándar seguidos a un mes y a un año en el cual no se observó diferencia estadísticamente significativa en los resultados refractivos promedios finales en ningún momento en el tiempo, ni de agudeza visual, ni en la datos aberrométricos oculares totales e internos (medidos mediante el aberrómetro OPD SCAN II de Nidek). En su conclusión, el Dr Espaillat comentó que en cirujanos experimentados el uso del láser permite mejor reproducibilidad y construcción de los pasos quirúrgicos pero no mayor ventaja en cuanto a los resultados funcionales visuales, refractivos y aberrométricos. Sugirió que es quizás en los cirujanos de menor volumen y experiencia donde tal vez se logren mejores resultados en este sentido, cuando se utilice el láser de femtosegundo versus la facoemulsificación estándar.

El Dr. José Luis Rincón presentó su experiencia realizando incisiones corneales relajantes con el láser de femtosegundo en la cirugía de catarata para reducir el astigmatismo postquirúrgico. Comentó que en el tiempo ha ido cambiando su nomograma en 3 ocasiones. En la actualidad, las realiza a 85% de profundidad, a 8 mms de zona óptica, las abre completamente incluyendo el epitelio, las hace más grandes cuando los astigmatismos son contra la regla y en personas jóvenes. Actualmente lo aplica en astigmatismos no mayores de 2 dioptrías y comentó su especial utilidad en los casos de pacientes pseudofáquicos con astigmatismo postquirúrgico residual. Igualmente mencionó que pueden ser utilizados en astigmatismos corneales pequeños menores de 0.75 dioptrías y como complemento de los lentes intraoculares tóricos en astigmatismos altos mayores de 4 dioptrías, o sea, lente tórico más incisión corneal relajante realizada con el láser.

En ese mismo curso, el Dr. Edgardo Carreño, de Chile, comentó su experiencia desde su inicio del empleo del láser hasta la actualidad. Recordemos que el Dr Carreño fue el primero que utilizó esta tecnología en la cirugía de catarata en Latinoamérica. Comentó la importancia que representó la última interfase de la plataforma LenSx que se utiliza para unir la máquina de láser al ojo del paciente llamada “Softfit”. Con esta nueva interfase la cirugía ha logrado un nivel de seguridad y eficacia muy alta, con prácticamente un 99% de capsulotomías libres en sus 360 grados. También presentó sus primeros casos con la tecnología Verion (de la casa Alcon) para la planificación y realización de la cirugía con marcadores digitales para poder reducir el astigmatismo residual postquirúrgico.

El Dr. Armando Crema de Río de Janerio, Brasil, explicó que el láser de femtosegundo es muy útil para crear las capsulotomías en los casos de cristalinos subluxados como los que presentan los pacientes con síndrome de Marfan. A su vez, el Dr. Mendicute, de España, comentó que puede ser útil para casos de midriasis escasa porque se puede ajustar el tamaño de la capsulotomía según se necesite pero a su parecer el diámetro mínimo que se debe hacer es de 4.5 mms. Finalmente, el Dr. Claudio Orlich, de Costa Rica, presentó algunos casos hechos con el láser de femtosegundo en los que no utilizó viscoelástico en la fase inicial de la cirugía, para retirar el colgajo de la capsulotomía creada, y en los que no observó diferencia en el contaje endotelial postquirúrgico medido al mes de realizado el procedimiento.

Por otro lado, el Dr Richard Davison, de Denver, Colorado (Estados Unidos), presentó en otro curso algunos casos especiales a poder ser tratados con el láser de femtosegundo como son las cataratas de pacientes operados de queratoplastia penetrante o que tengan distrofia endotelial de Fuchs, ya que como el láser fragmenta la catarata se tendrá que usar menos ultrasonido y de esa manera se protege más el endotelio corneal. Igualmente comenta su utilidad en las cataratas polares posteriores, cataratas traumáticas, Morgagnianas y en síndrome de Weil-Marchesani. El Doctor Michael Taravella de Colorado, Estados Unidos, comentó que resulta de gran ayuda en los casos con facodonesis por síndrome de Pseudoexfoliación y trauma, ya que logran una capsulotomía sin stress porque minimizan las tracciones tangenciales y fuerzas centrípetas que se producen al realizar las capsulorexis manuales.

En el congreso también se habló sobre cirugía en pacientes operados previamente de cirugía refractiva corneal. El Dr. Juan Guillermo Ortega, de Medellín, Colombia, presentó el uso de lentes monofocales para monovisión luego de la cirugía refractiva. Para el cálculo del poder dióptrico del lente sugiere utilizar la fórmula de Haigis con constantes optimizadas y la Haigis L para operados de miopía. Esto así porque esta fórmula utiliza los valores de profundidad de cámara anterior y longitud axial del ojo pero no el valor queratométrico (el cual ha sido cambiado de su forma original por la cirugía refractiva) para hacer el cálculo de poder del lente a implantar. Comentó que se deben utilizar los lentes monofocales en corneas irregulares, con aberraciones elevadas, en pacientes que tengan intolerancia a halos o disfotopsias previas, que hayan sido usuarios de monofocalidad en el pasado y en miopías altas. En la estrategia de análisis del paciente ideal se debe establecer la tolerancia a la monofocalidad, determinando primero cuál es el ojo dominante, y de dejar éste para la visión a la distancia y el no dominante para la visión cercana. Se deben definir las situaciones de trabajo o actividad particular de cada paciente para definir si se hará tratamiento de monovisión (miopías entre 2 y 3 dioptrías) o de minimonovisión (miopías entre 1 y 1.50 dioptrías, en donde se altera muy poco la estereopsis).

Por su lado, el Dr. Virgilio Centurion, de Sao Paolo, Brasil, presentó la manera que propone como ideal para el cálculo del lente intraocular en los pacientes de catarata que hayan sido operados de queratotomía radial previa (imagen 2). Dijo que la fórmula de cálculo que emplea para esos casos es la de Haigis (por las mismas razones ya explicadas por el Dr Juan Guillermo Ortega) y utiliza biometría con el IOL Master versión 5.5. Presentó los resultados de un estudio no publicado que realizó en 50 casos calculados de la manera descrita y en los que el equivalente esférico posquirúrgico final fue de 20% plano, 60% miope y tan solo un 20% hipermétrope.

En estos pacientes, lo ideal es que queden planos o ligeramente miopes.

En el simposium “Mejorando la Precisión en la Cirugía Oftálmica: Estamos Haciendo Suficiente?”, Pablo Artal (PhD) y Steve C. Schallhorn (MD), presentaron un trabajo sobre cuál debe ser el astigmatismo mínimo residual para que no afecte la calidad de visión sin corrección de los pacientes. Sus estudios demostraron que para los lentes monofocales los astigmatismos residuales menores de 0.5 dioptrías no afectan la agudeza visual de los pacientes. En el caso de los lentes intraoculares multifocales difractivos (imagen 3), astigmatismos residuales tan pequeños como 0.5 dioptrías tienen efecto en el efecto de enfoque y de la agudeza visual. Astigmatismos mayores de 1 dioptría reducen de manera significativa la calidad de visión que logra un lente multifocal. Mostraron las estadísticas de una larga población con lentes intraoculares multifocales implantados, en los que astigmatismos tan bajos como 0.5 Dioptrías reducían el chance de tener una visión posquirúrgica sin corrección a la distancia menor de 20/20, reducía la satisfacción de los pacientes (insatisfacción que aumentaba en proporción directa con el grado de astigmatismo residual) y reducía la calidad de visión. Con todo estos datos, los presentadores sugerían que debemos intentar siempre llevar al mínimo el astigmatismo residual posquirúrgico en nuestros pacientes.

En ese mismo simposium la Dra. Helga Sandoval habló sobre cómo medir el astigmatismo al momento de calcular un lente intraocular tórico que vamos a implantar. Dijo que no todos los instrumentos miden el astigmatismo sobre la misma área de la córnea, y que un instrumento que es bueno para calcular el poder esférico de un lente intraocular puede que no sea tan bueno para determinar la cantidad de astigmatismo presente y/o el eje del mismo: el poder esférico se calcula con el promedio de las K’s mientras que el poder tórico mide la diferencia entre las Ks’. Sugiere que se pueden utilizar varios instrumentos de medida antes de hacer la cirugía (queratometría manual, automática, topografía corneal y el IOL Master/Lenstar) y comparar sus resultados. Dice que si los resultados de las K’s no se diferencian más de 0.25 dioptrías entre ellas y el eje está dentro de 10 grados, se puede considerar que coinciden. Si es así se puede proceder, en caso contrario no se debe continuar con los cálculos del lente tórico. Se debe colocar gotas humectantes y repetir las mediciones. Si continúa existiendo discrepancia a pesar de varias medidas, entonces debe existir una anormalidad corneal como ojo seco importante o una enfermedad de la membrana basal de la córnea. En el primer caso se debe primero tratar el ojo seco y luego repetir las medidas varias semanas después. Si no se puede encontrar una explicación para la discrepancia entonces la Dra Sandoval recomienda no implantar un lente tórico en ese paciente.

El Dr Samuel Masket, de Estados Unidos, comentó sobre las principales causas de cambio de lente intraocular: el primer lugar lo asignó a que el lente esté mal posicionado, luego por opacificación del lente, poder esférico mal calculado, falta de neuroadaptación en los lentes intraoculares multifocales, disfotopsias y el síndrome UGH. El Dr Marie-José Tassignon, de Bélgica, comentó que en su experiencia la primera causa resulta de lentes intraoculares opacificados, luego de lentes mal posicionados, contracción capsular, descompensación corneal, cálculo erróneo del poder esférico del lente, lentes intraoculares dañados y el síndrome de UGH.