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Editorial
Claves para una faco Premium en la década que comienza
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Foro Catarata
Anestesia en cirugía del cristalino. Cuál es la mejor técnica.
Coordinador: Dr. Armando Crema – Brasil
Panelistas: Dr. Daniel Sánchez Di Martino – Paraguay, Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 28 años, cuya refracción en OD: -16.00 -2.00 a 180º 20/25 y en OI -17.00 -1.50 a 170º 20/20. Topografía corneal con astigmatismo simétrico a favor de la regla. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 43.50D en ambos ojos. Paquimetría 553 micras en OD y 556 micras en OI. Fondo de ojo dentro de parámetros normales. Conjuntivitis papilar gigante y poca tolerancia a lentes rígidos. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente? Cuál es su táctica? De elegir colocar un lente intraocular, cuál sería?
Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Eduardo Martines – Brasil
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina

Administración en Oftalmología
Cómo involucrar su equipo en un proyecto “verde”
Sra. Márcia Campiolo – Brasil

ALACCSA-R Joven
Histéresis corneal: ORA en la práctica, indicaciones y ventajas
Dra. Romina Hrubik – Argentina

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

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Claves para una faco Premium en la década que comienza
Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar

En una época donde hasta las manzanas de mejor calidad vienen en paquete “Premium”, me parece lógico que se debería establecer las bases para considerar la facoemulsificación que ha sido realizada bajo las más altas normas de excelencia.
El resultado quirúrgico con calidad en la cirugía de catarata se ha ido modificando a medida que la tecnología fue mejorando. Los parámetros de calidad están dados por la refracción postoperatoria obtenida y la agudeza visual sin corrección resultante, y por la incidencia y resultado del manejo de las complicaciones.
En la era de la afaquia, con una refracción cercana a +10 y agudeza visual de cuenta dedos era suficiente, y uno de los mayores objetivos era evitar la presencia de vítreo en cámara anterior, en una técnica con alta incidencia de complicaciones como edema macular cistoideo, glaucoma y desprendimiento de retina, sin contar la temida hemorragia expulsiva.
En la época de las lentes intraoculares rígidas de 7 mm, eran frecuentes los astigmatismos inducidos, los resultados biométricos se expresaban en +/- 2 dioptrías, y un resultado visual óptimo rondaba en los 20/40.
En los ’90 se generaliza la facoemulsificación como método primario para la cirugía de catarata, y con el implante de lentes intraoculares plegables a través de incisión pequeña se reduce significativamente el astigmatismo inducido, lo cual sumado a las nuevas fórmulas de cálculo de LIO llevan a que la calidad en la refracción se limite al +/- 1 dioptrías, y se considere buena calidad cuando la AV ronda los 20/25. La incidencia de complicaciones se reduce drásticamente, y la hemorragia expulsiva pasa a ser una complicación casi erradicada.
En los últimos años, la introducción de la interferometría óptica ha permitido reducir el margen de error a +/- 0,50 D. La gama de lentes intraoculares para elegir se ha ampliado con la introducción de lentes acomodativas, multifocales y tóricas, por lo que hoy en día el resultado de la más óptima calidad pasa por obtener 20/20 y, en lo posible, J1 en cerca sin corrección. Todo esto en el contexto de un paciente debidamente informado sobre las opciones que este procedimiento presenta hoy en día.
Cómo se logra la facoemulsificación “Premium”? Aplicando todas nuestras herramientas, algunas tan antiguas como la medicina misma, y otras de índole tecnológicas tan recientes como sorprendentes.

Evaluación preoperatoria
Debemos realizar una anamnesis completa, con lo que estimaremos los síntomas que genera la catarata como visión borrosa, miopización, deslumbramiento, mala visión a contraluz, etc. Es importante investigar el estilo de vida y las prioridades del paciente. Esto nos permitirá aconsejarlo mejor sobre cuándo realizar la operación y el tipo de lente a implantar.
Los antecedentes oftalmológicos a investigar son las operaciones queratorrefractivas, que contraindican el implante de lente intraocular multifocal. Lo mismo ocurre en los ojos ambliopes o pacientes con antecedentes de estrabismo o diplopía.
La refracción y medida de la agudeza visual debe realizarse en forma completa, tanto lejos, como cerca y pinhole. Es importante examinar cuidadosamente la visión cercana, pues es uno de los principales marcadores del buen funcionamiento macular.
En casos con agudeza visual de 20/30 o mejor, especialmente cuando se trate de cataratas corticales o subcapsulares posteriores, encuentro de suma utilidad la evaluación de la visión de contraste, la cual muchas veces nos sorprende con resultados de 20/70 o menos, corroborando –y documentando- la reducción de visión que refiere el paciente.
La oftalmoscopía binocular indirecta debe ser minuciosamente realizada, a fin de evaluar la presencia de desprendimiento posterior del vítreo -situación que protegería contral el desprendimiento de retina-, y de detectar lesiones periféricas de la retina que pudieran ser un factor de riesgo para el desprendimiento de retina pseudofáquico.
Desde hace años escuchamos que la “cirugía de catarata se ha tornado en una cirugía refractiva”. Entonces, es lógico realizar topografía corneal de rutina. Con el advenimiento de los lentes tóricos y multifocales, se hace imprescindible la evaluación completa del astigmatismo. La utilidad de la topografía corneal se hace evidente en el caso que se detalla en la tabla y figura 1.

Caso 1	OD	OI
AV lejos S/C	20/70	20/40
Corrección	+0.75 +0.50 @ 170	+1 @ 75
AV lejos c/c	20/40	20/30
Catarata	Nuclear 2+	Nuclear 2+
K1	43.95 @ 95	43.16 @ 107
K2	44.76 @ 5	44.35 @ 17

TABLA 1

Figura1

De los datos de queratometría y refracción surge que el paciente es un buen candidato para lente multifocal. Sin embargo, en la topografía corneal se observa en ambos ojos asimetría corneal inferior, mayor en el ojo izquierdo, compatible con una forma frustra de queratocono. De haberse implantado lentes multifocales, posiblemente el paciente tendría muchas aberraciones postoperatorias. Por el contrario, gracias a esa especie de “multifocalidad” corneana, con sólo implantar lentes monofocales el paciente obtuvo agudeza visual no corregida de 20/20 lejana y J4 cercana en el ojo con refracción plana, mientras que en el ojo con mayor asimetría corneal, habiendo obtenido la refracción postoperatoria intentada de -1D, el paciente consiguió 20/30 de agudeza visual lejana y J2 cercana. De esta forma, logró independencia casi absoluta a todo tipo de anteojos.
Otro estudio que debe ser indicado de rutina es el OCT macular. Un ejemplo de su utilidad en el examen preoperatorio de la cirugía de catarata se observa en la tabla y figura 2.

Caso 2	OD	OI
AV lejos S/C	20/200	20/200
Corrección	+1.75 +1.75 @ 0	+2 +2.50 @ 75
AV lejos c/c	20/40	20/40
Catarata	Nuclear 3+	Nuclear 3+
K1	42.78 @ 98	43.32 @ 56
K2	44.12 @ 8	44.29 @ 146

TABLA 2

Figura2

La paciente de 87 años presenta valores queratométricos, refractivos y de agudeza visual que avalarían el implante de lentes multifocales tóricas. Sin embargo, en el OCT macular se observa una tenue tracción vitreomacular no detectable en la oftalmoscopía, reduciendo las chances de satisfacción postoperatoria de la paciente.

Biometría ultrasónica y óptica
En la década del 90 el error en la medición del largo axil era considerado como la principal fuente de error en el cálculo del poder de la lente intraocular.
Todo cambió desde la introducción de la interferometría óptica, presentada por primera vez en el año 2000 en el simposio de la ASCRS en Boston. Nuestra experiencia en el Instituto de la Visión con la primera versión del equipo remonta desde ese mismo año. Rápidamente adopté el IOLMaster como método de cálculo de la LIO en toda catarata que hubiera sido medida con el mismo, que con esa versión alcanzaba al 87% de nuestros pacientes (datos publicados en Annals of Ophthalmology). Distintos motivos sumados hacen que este método de no contacto sea mucho más preciso y reproducible que la biometría ultrasónica. Aunque dichos motivos muchas veces producen pequeños errores en el cálculo de la LIO, generalmente se suman varios de ellos, causando errores más marcados que generan errores importantes en nuestra refracción postoperatoria.
Al basarse en la fijación del paciente en la luz del laser, con la interferometría se mide el largo del eje visual, considerado como la distancia entre el lado nasal de la córnea y la capa de fotorreceptores. Por el contrario, con ultrasonido se mide el eje anatómico del ojo. Como el laser atraviesa la retina, mide hasta el epitelio pigmentario, mientras que el ultrasonido se refleja a nivel de la membrana limitante interna. Recordemos que 300 micrones de error la medida del largo axil pueden provocar cerca de 1D de error en el cálculo del poder de la LIO.
Sabemos que la longitud de onda de la luz es infinitamente más corta que la del sonido, por ende más precisa. Una comparación adecuada es la balanza digital con que se pesan los productos en el supermercado en comparación con la balanza de peso corporal hogareña. Pero seguramente la fuente de error más grosera proviene de la técnica de medición. Mientras que la interferometría es un método de no contacto donde el paciente enfoca la luz en su fóvea, en la biometría ultrasónica tanto la mala posición de la sonda (figura 3) como la compresión corneana por parte del operador puede inducir a errores. Si bien este último error puede ser evitado mediante la técnica de inmersión, esto genera muchas incomodidades para el paciente.

Figura3
La mal posición de la sonda A puede dar lugar a errores en medición de largo axil.

Aún más difícil es lograr una buena posición de la sonda en pacientes con estafiloma posterior. Como se observa en la figura 4, mientras la interferometría mide 29.07 mm con SNR baja (que se corresponde a baja confiabilidad, debido a la presencia de catarata subcapsular posterior densa), la biometría ultrasónica en este caso brinda trazados similares con resultados entre 28,91 y 31,18 mm. Siguiendo los cálculos de la interferometría, este paciente obtuvo una refracción postoperatoria de -0,50D.

Figura4

La interferometría presenta limitaciones en cataratas subcapsulares posteriores muy densas o cataratas intumescentes, opacidades o cicatrices corneales, hemovitreo y mala fijación del paciente. En estos casos, que rondan el 5% de las mediciones de largo axil, se debe recurrir al método ultrasónico.
La precisión que presenta la interferometría óptica la llevó a ser el actual gold Standard en la medición del largo axil, por lo que considero que en estos días seguramente la mayor fuente de errores en el cálculo del poder de la LIO debe provenir de la queratometría. Por ende, debemos tomar todas las medidas para obtener las medición del poder corneal más confiable posible, incluso obteniendo la mejoría de la superficie ocular.

Información preoperatoria y consejo sobre la lente intraocular
La explicación preoperatoria siempre fue imprescindible, pero con el nuevo marco legal regulatorio de consentimiento informado se resalta su importancia. Debemos explicar al paciente los beneficios y riesgos de la operación, remarcando las complicaciones más frecuentes y las más peligrosas, como la ruptura de la cápsula posterior, el desprendimiento de retina, la endoftalmitis y el error refractivo residual. Las indicaciones preoperatorias como postoperatorias deben ser entregadas por escrito. Es bueno dar información impresa o electrónica explicativa del procedimiento.
Hasta hace 10 años la elección de la lente intraocular sólo se basaba en el material de la misma, siendo que todas las ópticas eran monofocales esféricas. Hoy en día tenemos diversas opciones en el tipo de óptica, ya sea en cuanto a asfericidad, acomodación, toricidad o multifocalidad, lo cual nos obliga a individualizar mejor nuestro consejo sobre la lente intraocular a implantar en cada paciente.
Esta indicación de la LIO que brinde los mayores beneficios con los menores adversos a la medida de cada paciente se basa en los datos obtenidos de la anamnesis (en lo que respecta al estilo de vida, hábitos, personalidad y expectativas) y del examen ocular (astigmatismo corneal, antecedentes de cirugía queratorrefractiva, estado de la superficie ocular y de la mácula, etc), y siempre explicando las limitaciones y los efectos adversos (por ejemplo, halos) que el diseño de óptica pudiera ocasionar. A fin de no prolongar demasiado este artículo, el análisis minucioso de la estrategia para aconsejar la LIO será motivo de un artículo posterior.

Equipamiento de quirófano
Actualmente podemos operar la catarata mediante la técnica microcoaxial a través de heridas corneales de 2.2 mm, cuyas ventajas detallaremos más adelante. Para lograr que nuestros pacientes obtengan su mayor capacidad visual en el postoperatorio más inmediato posible, a través de la mejor transparencia corneal y la menor inflamación postoperatoria y de quemadura corneal asociados con dicha técnica, debemos contar con alguna de las máquinas de última generación (Infiniti, Stellaris, Signature). Éstas tienen sistemas de sensores o reductores de flujo para evitar o reducir la aparición del surge o colapso de la cámara anterior, con diversas alternativas en la forma de liberación del ultrasonido (oscilaciones para prevenir la quemadura corneal, como en el caso del Ozyl) o liberación de US a menor frecuencia, como en el caso del mango del Stellaris). Asimismo, con el micropulso se modula la liberación del US a fin de inducir menos elevación térmica de la punta y hacer más eficiente la dinámica de fluídos de la operación.

Técnica quirúrgica
El disponer de máquinas de última generación allana el camino a realizar la faco microcoaxial por 1.8 a 2.2 mm.
Es sabido que la base de la prevención del surge es el mantenimiento constante de la presión de la cámara anterior, por lo que el volumen de salida del humor acuoso siempre debe estar equilibrado el volumen de BSS que ingresa a través de los orificios de la camisa de silicón que protege la punta de faco.
Las mejoras facodinámicas a obtener con la microcoaxial son invalorables. La pérdida de líquido a través de las heridas es tan pequeña que no podemos percibirla bajo el microscopio. El viscoelástico no fluye tan fácilmente a través de la herida, por lo que el endotelio está más protegido y la córnea al día siguiente está más transparente que con la faco coaxial.
La hermeticidad de las heridas reduce las pérdidas de BSS no planeadas, generándose una cámara mucho más estable. El menor diámetro de la punta reduce el surge y disminuye significativamente la propulsión de los fragmentos durante su emulsificación (chattering), lo cual permite mayor rapidez y eficiencia.
Es imprescindible por ende un “maridaje” entre las puntas que utilizamos y nuestros bisturíes de incisión corneal, a fin de obtener siempre heridas con la arquitectura necesaria para esta técnica. En lo personal, utilizo bisturíes de diamante sin filo lateral, de 1.8 ó 2.2 mm para la incisión principal y de 0.75 mm para la herida de la segunda mano.
Los riesgos de quemadura corneal con incisiones herméticas fueron muy temidos en el pasado. Para evitar esta complicación, las puntas diseñadas para esta técnica (con el Stellaris) presentan estrías longitudinales donde se apoyan las camisas de siliconas, generándose una columna de líquido entre los dos elementos que disipa el calor que genera la punta. De esta manera se previene que el mismo sea transmitido a la herida corneal. He operado por 2.2 muchos pacientes con cataratas brunescentes y la herida al terminar la emulsificación estaba impecable, sin signos en la herida (figura 5).

Figura 5.
Se observa herida corneal sin signos de trauma térmico luego de faco microcoaxial por 2.2 mm en catarata brunescente con pseudoexfoliación

Sin ampliar la herida de 2.2 mm, se pueden implantar LIOs clínicamente probados como AcrySof IQ o Restor asférico (fabricados por Alcon) usando el cartridge D y el inyector Monarch III, así como el lente Akreos MI60 monofocal asférico de acrílico hidrofílico (fabricado por Bausch & Lomb).
La proporción de heridas que al terminar la operación son herméticas es mucho mayor que con la coaxial por 2.75, por lo que la necesidad de colocar suturas prácticamente desapareció. Es sabido que una herida hermética es nuestra mejor defensa a nivel técnico para la prevención de la endoftalmitis.

Prevención y manejo de complicaciones
El uso de antibióticos de última generación y la adopción de la iodopovidona al 5% en el saco conjuntival ha permitido reducir la incidencia de la endoftalmitis.
No hay duda de que la inyección intracameral de antibióticos dentro del saco capsular al final de la operación es la mejor medida para prevenir esta temida complicación. Esto se debe a que genera en forma instantánea y exactamente al terminar la operación. una alta concentración de los mismos. Generalmente estas concentraciones son varios cientos de veces mayor que la MIC –concentración inhibitoria mínima- y la MPC –concentración preventiva de las mutaciones, que reduce la aparición de cepas resistentes- necesarias para los gérmenes que más habitualmente son identificados. Estas concentraciones nunca se obtienen en tal magnitud ni con tanta rapidez con el tratamiento antibiótico tópico.
El estudio del ESCRS publicado en marzo de 2006 brinda conclusiones en cuanto a la utilidad de la cefuroxima intracameral, por lo que la hemos incorporado como parte de nuestra técnica habitual.
La ausencia de una preparación comercial de un solo uso y la menor efectividad de la cefuroxima contra bacilos gram negativos son motivos para seguir en la búsqueda del mejor antibiótico intracameral. Hay dos trabajos publicados sobre el uso de la moxifloxacina no diluida, uno por Esperanto et al, y el otro por Lane, Osher y Masket. Sin embargo, la cantidad de pacientes de las muestras es muy pobre en comparación con el análisis robusto realizado en el estudio del ESCRS.
A fin de reducir la incidencia de TASS, es muy útil seguir los lineamientos de esterilización de los instrumentos quirúrgicos sugerido por la ASCRS’s TASS task force, publicados en J Cataract Refract Surg 2007; 33:1095:1100. También pueden ser obtenidos vía mail en http://www.ascrs.com/TASS/upload/TASS_guidelines-CBC.pdf
Es sabido que una de las causas más frecuentes de TASS es la introducción de endotoxinas resistentes al calor, que persisten en instrumental con restos de OVD. Nunca se puede garantizar una limpieza completa de las cánulas. Una de las sugerencias más importantes, y que creo que deben ser adoptadas por todos los cirujanos en función de su baja relación costo/beneficio, es la utilización de cánulas descartables, las cuales no deben ser reesterilizadas bajo ningún concepto.
Con respecto a la ruptura capsular, hay cierta evidencia de que su manejo adecuado, sin presencia de bridas en cámara anterior, pueda evitar los riesgos de desprendimiento de retina y edema macular cistoideo. En una serie de 13 rupturas capsulares con seguimiento promedio cercano a los 6 años, la diferencia en AV no fue estadísticamente significativa, comparados con 150 casos sin complicaciones (Badoza D, Meeting conjunto de American Academy of Ophthalmology y Panamerican Association of Ophthalmology, San Francisco, 2009).

CONCLUSIÓN
La faco “Premium” está basada en una excelente comunicación con el paciente y la utilización de las últimas herramientas tecnológicas en cuanto a la evaluación preoperatoria y manejo quirúrgico de la catarata, con el uso de las distintas opciones de lentes intraoculares, para obtener los mejores resultados visuales y la menor dependencia posible al uso de anteojos para cada paciente en particular.
En la actualidad implica el uso de la interferometría óptica para la medición del largo axil, la realización de faco microcoaxial utilizando facoemulsificadores de última generación y el implante de la lente intraocular que mejor corrija la ametropía del paciente. Como la calidad se mide en función de los paradigmas de cada época en particular, y éstos están influidos por el nivel tecnológico de la misma, seguramente el futuro nos mostrará cambios en los parámetros como hoy en día consideramos la cirugía de catarata de excelencia.
Lo importante es que todo cirujano tenga el objetivo alcanzar estos estándares de calidad, focalizando todo su esfuerzo en lograr los mejores resultados dentro del medio donde ejerce.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 28 años, cuya refracción en OD: -16.00 -2.00 a 180º 20/25 y en OI -17.00 -1.50 a 170º 20/20. Topografía corneal con astigmatismo simétrico a favor de la regla. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 43.50D en ambos ojos. Paquimetría 553 micras en OD y 556 micras en OI. Fondo de ojo dentro de parámetros normales. Conjuntivitis papilar gigante y poca tolerancia a lentes rígidos. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente? Cuál es su táctica? De elegir colocar un lente intraocular, cuál sería?

Dra. Carmen Barraquer – Colombia
E-Mail: cb@barraquer.com.co
Falta información sobre profundidad de Cámara anterior, y recuento Endotelial!!!!! Definitivamente si la CA y el Endotelio lo permiten, ofrecería una lente Fáquica. A) Puede ser Artisan de 5 o 6 mm; B) Artiflex Tórica; C) Star Visian Tórica.
La ventaja que yo le encuentro al Artisan es su historia de más de 50 años de existencia, no hay reacciones inflamatorias ni dispersión pigmentaria, es muy bien tolerado, no genera opacidades en el cristalino, con la incisión corneal o corneoescleral superior se corrige el astigmatismo y tiene una óptica de alta calidad.

Dr. Eduardo Martines – Brasil
E-Mail: edu.martines@globo.com
Hace más de 10 años que implanto las lentes Artisan, con resultados excelentes. En este caso, después de una medida de la profundidad de la cámara anterior y microscopia especular, con valores adecuados, haría el cálculo para un implante de Artisan para una corrección total del equivalente esférico, y como la incisión de 6.0mm no es astigmáticamente neutra, solamente la incisión ya promovería una buena mejora en el astigmatismo con la regla presente.

Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino@oftalmos.es
Este paciente debido a su elevado número de dioptrías no tiene ninguna indicación para ser intervenido mediante cirugía refractiva corneal con láser excimer.
Desconozco el valor de su ACD pero, suponiendo un valor por encima de 2.9 mm yo indicaría resolver su problema mediante la implantación de una lente fáquica.
Mis preferencias son las siguientes:
1.-ICL Tórica, Staar Surgical Company.
2.- ICL Miópica, Staar Surgical Company, con dos incisiones pareadas opuestas de 3.2 mm para tratar el astigmatismo. En este tipo de lentes epicapsulares realizamos las iridectomías durante la intervención.
3.- Veriflex, ABBOTT. Con dos incisiones opuestas para tratar el astigmatismo, como es lógico también debemos contar con una buena ACD.
4.- ALCON Acrysof Cachet también tratando el astigmatismo. Con dos incisiones pareadas y teniendo la seguridad de contar con una buena cámara anterior.
En un paciente de 28 años miope magno yo nunca realizaría una cirugía del cristalino trasparente.

Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina
E-Mail: danielhs@arnet.com.ar
Para este caso sería importante considerar además de los datos mencionados, el recuento endotelial y la profundidad de la Cámara Anterior. Si tenemos un endotelio saludable (2.500 cell/mm2) acorde a la edad del paciente, y una profundidad de cámara anterior mayor a 3.0mm, (desde el endotelio) mi abordaje refractivo será mediante el implante de lentes fáquicas en ambos ojos.
Como primera opción me inclino por las nuevas lentes Fáquicas Tóricas ICL (Visian ICL) que permiten corregir miopías hasta 18.00D y Astigmatismo hasta +6.00; tomando como límite para elegir entre una lente esférica y una tórica un cilindro de 1.50D, con lo cual este caso habilita para la corrección en forma completa bilateral.
Como segunda alternativa (si por alguna razón no puedo usar las Lentes Fáquicas Tóricas Visian ICL) utilizaría las enclavadas al iris, Artisan o Verisyze, para corregir solamente la miopía total y aprovechando que el astigmatismo es a favor de la regla lo compensaría en gran parte del mismo, con una incisión superior de 5.0/6.0 mm, porque estas lentes no plegables vienen con corrección tórica a partir de 2.0D de cilindro y las flexibles de las mismas casas (Artiflex y Veriflex)no llegan a corregir las miopías mayores a -14.50D.

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Cómo involucrar su equipo en un proyecto “verde”

Sra. Márcia Campiolo – Brasil
E-Mail: campiolo@sercomtel.com.br

Podemos definir proyectos verdes, como aquellos que tienen como objetivo la utilización inteligente, racional y sostenible de materiales, equipos y energía, con el objetivo de cuidar el medio ambiente y la preservación del planeta no sólo en el presente, como también para las generaciones futuras.
He notado un creciente aumento de interés en el área de la salud, por acciones relacionadas a la preservación del medio ambiente. Es fácil de entender las razones de la nueva cara del mercado que emerge a cada día con mayor claridad, delante de los médicos y sus colaboradores. El mundo de hoy está muy centralizado en noticias, búsquedas, acciones y campañas en el área de preservación ambiental. Por lo tanto, el área médica no puede ni debe excluirse de este proceso.

Una pregunta que surge con frecuencia en las discusiones en eventos médicos es: ¿cómo involucrar mi grupo en un proyecto ambientalmente sostenible?
La Comisión Mundial sobre Medio Ambiente y Desarrollo, creada por las Naciones Unidas, definió sustentabilidad como el desarrollo capaz de suplir las necesidades de la generación actual, sin comprometer la capacidad de atender las necesidades de las futuras generaciones, o sea, desarrollo sin agotar los recursos para el futuro.
Entra aquí un concepto extremadamente importante para conseguir la participación del grupo de colaboradores en un proyecto verde, el concepto de que acciones sostenibles deben estar asociadas a actitudes inteligentes direccionadas para el uso racional de recursos.

Conocí algunos trabajos en Brasil, cuyo objetivo estaría en este contexto, pero lamentablemente erraron al convocar el grupo a tener comportamientos que generen “economía”.
Yo considero el concepto de “economizar” inadecuado para estos proyectos. Es claro que comportamientos sustentables, llevan frecuentemente a la economía de recursos en el ambiente médico, pero esta es apenas una de las consecuencias positivas del trabajo y no debe ser el objetivo principal del proyecto.
Cuando adoptamos conceptos relacionando sustentabilidad con comportamiento inteligente, aquí se puede generar un comportamiento más positivo del grupo en relación al proyecto, una vez que valoriza este comportamiento con un adjetivo que fácilmente agrada a todos, el de ser inteligente.
Así, el proyecto tiene una mayor posibilidad de ser visto con “buenos ojos” por el grupo y ayudar a crear la apertura necesaria para que las acciones sean realmente adoptadas por todos en sus actitudes del día a día.

Tomemos como ejemplo una idea simple como la de usar, siempre que sea posible, ambos lados del papel. Al participar de la elaboración de un proyecto en una gran institución de salud que posee inúmeras máquinas copiadoras, constatamos que casi la totalidad de las copias realizadas utilizaban un único lado del papel. La explicación está en la agilidad y facilidad que el uso de un lado proporcionaba a los operadores de las copiadoras. El objetivo inicial en la primera etapa del proyecto era que, por lo menos 15% de las copias pasasen a ser hechas utilizando ambos lados del papel, lo que generaría una reducción significativa en el consumo mensual de las hojas.
Para eso, todo el trabajo de desarrollo del proyecto se baso en estrategias, dirigidas al cambio de comportamiento asociado a ser más inteligente, preocuparse con el ambiente, con las generaciones futuras, usando racionalmente el papel. Es obvio que este proyecto es mucho más complejo, pero lo que quiero mostrar es la importancia de desarrollar estrategias con los conceptos que en realidad pueden generar un cambio de comportamiento, haciendo que sea más sostenible, inteligente y racional.
Médicos y colaboradores de consultorios, clínicas y hospitales, precisan dejar de considerar estas acciones como no significativas en el contexto global del planeta y asumir el papel de liderazgo en las iniciativas ambientalmente sostenibles.

Cualquier cambio de comportamiento no se produce de forma aislada en el individuo, o sea, cuando incorporamos nuevos conceptos, cuando cambiamos comportamientos, estos cambios se reflejan en otros comportamientos y conceptos en otras áreas. Creo que, cuando el grupo de colaboradores adopta cambios de comportamiento, otros cambios positivos son eventualmente incorporados en otras acciones en el día a día del trabajo, ya que el concepto de sustentabilidad está relacionado con el de respeto por los otros.

Nicolau Copérnico (1473 – 1543), sabiamente dijo, casi quinientos años atrás: 
“La sabiduría de la naturaleza es tal que no produce nada superfluo o inútil”.

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Histéresis corneal: ORA en la práctica, indicaciones y ventajas.

Dra. Romina Hrubik – Argentina
E-Mail: hrubik_romina@hotmail.com

Introducción
Se sospecha hace tiempo que las propiedades biomecánicas de la córnea, influyen en los resultados de numerosos procedimientos de medición y cirugías oculares y que podrían guardar cierta relación con el diagnóstico y manejo de diferentes enfermedades oculares1.
Medir las propiedades biomecánicas del tejido corneal previamente no había sido posible. Solamente se podía medir aspectos geométricos tales como topografía y paquimetría.
El mejor conocimiento de las propiedades biomecánicas de la córnea, podría ayudar al diagnóstico y tratamiento de numerosas patologías.
El analizador de respuesta ocular (OCULAR RESPONSE ANALYZER, conocido por su sigla ORA) desarrollado por Reichert (Depew, New York, Estados Unidos) utiliza un procedimiento de aplanación bi-direccional dinámica para medir las propiedades biomecánicas de la córnea y la presión intraocular2.
El ORA otorga la medición de una nueva propiedad del tejido corneal llamada histéresis corneal, que es el resultado de la amortiguación viscosa de dicho tejido.
Distintos estudios clínicos han sugerido que la medición de la histéresis corneal puede ser útil en la identificación de diferentes condiciones corneales tales como queratocono y distrofia de Fuchs, también podría evaluarse la integridad biomecánica de la córnea y el riesgo potencial de que un candidato a cirugía refractiva pueda desarrollar una ectasia post LASIK 3, 9.
Entre otros datos el ORA facilita una medida de IOP correlacionada con la medida de Goldmann (IOPg) y otros dos nuevos parámetros: la IOP compensada respecto de la córnea (IOPcc) y el factor de resistencia corneal (CRF).
Finalmente, el ORA produce una señal cuya morfología permitiría identificar patrones característicos que mostrarían situaciones de normalidad o de patología4.

Concepto de histéresis:
El fenómeno de histéresis fue descripto por primera vez en 1890, por James Alfred Ewing. Este la definió, como la propiedad de ciertos sistemas físicos, que se observa cuando se aplica una fuerza sobre estos y tienen la capacidad de reaccionar lentamente, en lugar de hacerlo en forma instantánea, sin lograr volver completamente a su estado original.
La histéresis corneal (CH), refleja las propiedades viscoelásticas de la córnea e indica su integridad biomecánica. 
Los materiales elásticos, son aquellos que se deforman proporcionalmente a la fuerza aplicada, independientemente del tiempo a lo largo del cual se aplica esta fuerza. Conociendo el módulo de elasticidad de una estructura, se puede predecir la cantidad de fuerza requerida para su deformación hasta determinado nivel. Por el contrario, los materiales viscosos, son aquellos en los que la relación entre la deformación y la fuerza aplicada sí dependen del tiempo de acción. La resistencia a la fuerza aplicada depende primariamente de la velocidad a la cual esta fuerza sea aplicada (a mayor velocidad, mayor resistencia)
Las estructuras viscoelásticas tienen propiedades comunes a ambos tipos de material.
El tejido corneal humano es una compleja estructura viscoelástica. La histéresis corneal es un indicador de la capacidad de amortiguación de la córnea, es la capacidad del tejido de absorber y disipar energía.
Estudios sugieren que los pacientes con histéresis corneales bajas (“córneas blandas”), son probables candidatos a una variedad de enfermedades oculares y complicaciones post cirugía refractiva5.
Muchos experimentos han sido llevados a cabo con el propósito de encontrar correlaciones fuertes entre CH y algún otro parámetro ocular como ser: espesor corneal central, topografía corneal, largo axial, etc. Sin embargo, el hecho de que no haya correlación significativa con ninguno de ellos, es una prueba de que se trata de un nuevo parámetro. Se considera que la histéresis corneal es independiente de la curvatura corneal, el astigmatismo corneal, la agudeza visual o el largo axial.
Aparentemente la CH no varía a lo largo del día11. Tampoco se ha encontrado diferencias entre la CH en niños y adultos12. Un estudio demuestra una nula correlación entre el uso de lentes de contacto y la CH13.

ORA: funcionamiento y parámetros
El ORA (figura 1) actúa como un tonómetro de no contacto, registrando y analizando las propiedades biomecánicas de la córnea, cuando ésta es sometida a una fuerza inducida por un jet de aire. Utiliza un rápido impulso de aire de corta duración (20 milisegundos) para aplanar la córnea y un avanzado sistema electroóptico para monitorear esta deformación producida por la fuerza del soplo de aire en el centro de la córnea (3 mm centrales)
El sistema electroóptico está formado por un diodo emisor de luz y un receptor que alcanza su mayor nivel de captación cuando la córnea está aplanada.
El alineamiento del ojo del paciente con el equipo es totalmente automático.
El preciso y colimado impulso de aire lleva a la córnea a modificar su curvatura, siguiendo la secuencia de convexidad – aplanamiento – concavidad – aplanamiento – convexidad.
En un primer tiempo el chorro de aire provoca progresivamente un movimiento de la córnea hacia adentro, un aplanamiento posterior y finalmente una ligera concavidad. Milisegundos después de la aplanación el impulso de aire se corta, la presión desciende en forma suave y a medida que esto sucede la córnea recupera su configuración normal. En el proceso la córnea retorna a su configuración inicial pasando por una segunda etapa de aplanamiento.
Es en estos dos momentos de aplanamiento cuando el receptor capta las señales que quedarán registradas. (figura 2).

Figura 2. Diferencia entre la presión de aplanamiento en inward y la presión de aplanamiento en outward: histéresis corneal.

Los dos valores de presión en mmHg obtenidos, uno en el momento del primer aplanamiento y el otro en el segundo aplanamiento, corresponden a la presión intraocular según la ley de Imber Fick, pero no coinciden, esto es debido a la naturaleza dinámica del flujo de aire y a las propiedades viscosas de la córnea.
Uno esperaría que estos valores de presión sean exactamente iguales sin embargo, durante la naturaleza dinámica del impulso de aire, la amortiguación dinámica de la córnea provoca una demora entre al aplanamiento corneal en inward y outward resultando en dos diferentes valores de presión.
La diferencia entre estos dos valores de presión es lo que se ha llamado histéresis corneal (CH: P1 – P2), una nueva medida de las propiedades de los tejidos corneales que es el resultado de la depresión elástica del tejido corneal. (figura 2).
El promedio entre estas dos presiones se considera un valor reproducible a la presión intraocular obtenida con tonómetro de Goldmann (IOPg).

Un valor llamado presión intraocular corneal corregida (IOPcc), se obtiene mediante la fórmula P2- K x P1, donde P1 y P2 reflejan, respectivamente, la primera y segunda presión de cada evento de aplanamiento y K es una constante cuyo valor es 0,43. La IOPcc, representaría un valor de presión intraocular sin estar influenciado por la resistencia corneal durante el fenómeno de aplanamiento, es decir sería una IOP independiente de las propiedades cornéales. La IOPcc tiene una correlación escasa o nula6-8 con la paquimetría corneal central (CCT) en ojos normales y se mantiene constante tras cirugía LASIK. La IOPcc tiene ventajas con respecto a la IOPg; estas son: que no es afectada por la paquimetría ni por el grado de rigidez corneal, es más precisa en los pacientes que presentan queratocono, distrofia de Fuchs, glaucoma de presión normal, no es operador dependiente y permanece constante luego de cirugía refractiva (LASIK). La IOPcc puede diferir hasta 3 mmHg con respecto a la IOPg.
Por último, el ORA también proporciona la medición del factor de resistencia corneal (CRF), calculado con la siguiente fórmula, P1 – 0,7 x P2. Es un indicador que engloba tanto la viscosidad como la elasticidad de los tejidos cornéales. Como es de esperar se correlaciona significativamente con la CCT y la IOPg pero no con la IOPcc.
La diferencia entre la CH y CRF, radica principalmente en que la CH, representa la capacidad de los tejidos cornéales de absorber energía cuando se aplica a estos una fuerza, en cambio el CRF, abarca toda la respuesta de la córnea frente a la misma fuerza aplicada, incluyendo, por lo tanto, la resistencia elástica. La CH no se correlaciona fuertemente con la IOP, sin embargo, el CRF se relaciona significativamente con ésta.

Valores normales y patológicos
El valor medio de CH en un población con córnea “normal” es de 12,36 mmHg. Los valores medidos de la CH son repetibles cuando se mide sobre un único ojo reiteradas veces y, como era de esperar, se encontró una fuerte correlación en los valores de ojos izquierdo y derecho de un mismo paciente (R2=0,5994). Sin embargo, el valor de la CH para una población de ojos normales difiere considerablemente de persona a persona, como muestra un estudio2 para N=182 presentado en la figura 3.
En la tabla 1 se recogen los valores medios de CH y CRF en tres poblaciones distintas: sujetos normales, con queratocono y con distrofia de Fuchs. En esta tabla se aprecia como la CH y la CRF son significativamente menores en ojos queratocónicos y con distrofia de Fuch que en ojos normales10.
En la figura 4 se compara la distribución de la CH en las tres poblaciones nombradas anteriormente.
Una córnea con una CH baja sería teóricamente una cornea con menos capacidad de amortiguar la energía del pulso de aire. Una córnea con una CRF baja indicaría que su rigidez total (o resistencia) es menor. Entonces se plantea una hipótesis todavía sin demostrar: un paciente con ojos normales pero con CH o CRF bajas tendría más riesgo de desarrollar una enfermedad corneal.
En la actualidad siguen siendo la paquimetría y la topografía cornéales los datos más importantes de despistaje de posibles candidatos a cirugía refractiva. Se considera que las córneas finas serían más proclives a sufrir ectasia tras cirugía LASIK. La CH y CRF son prácticamente independientes del espesor corneal y en consecuencia serían una herramienta para identificar pobres candidatos a cirugía LASIK. Algunos estudios muestran una reducción significativa en la CH post LASIK(figura 5)14,15, post LASEK16, queratoplastia endotelial17, cirugía de catarata18. Se puede aventurar la hipótesis de que esto no se debe al adelgazamiento corneal sino más bien al resultado de la debilidad de la estructura relacionada con la creación del flap4. También se ha visto que la CH y el CRF deberían incrementarse tras el implante de anillos intracorneales y la realización de cross-linking.
El Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) y otros estudios han señalado la importancia del espesor corneal en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma19,20, demostrando que un bajo CCT es un factor de riesgo independiente del desarrollo y progresión de la enfermedad. Se cree que otros parámetros diferentes de CCT pueden colaborar en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma: una CH baja sería un indicador independiente del daño y progresión de esta enfermedad4.

Señal de aplanamiento
La señal de aplanamiento parecería ser la “huella digital” del comportamiento dinámico de la córnea, y mediante el análisis de las señales de aplanamiento, se puede hacer una clasificación entre señales normales y patológicas (figura 6).

Figura 6 A: Señal de aplanamiento de un ojo normal

Figura 6B: Señal de aplanamiento de un ojo con queratocono

Figura 6C: Señal de aplanamiento en el ojo con ectasia post LASIK

Limitaciones del ORA
El ORA tiene limitaciones tanto en la captación de señales como en el registro de las mismas. Hay una gran variabilidad en las medidas consecutivas obtenidas en un mismo paciente. Muchas veces hay que repetir las medidas hasta obtener señales homogéneas y consistentes. Ello podría estar determinado por la extrema sensibilidad del instrumento frente a un mal posicionamiento de la cabeza del paciente, sobre todo debido a que el ORA no posee mentonera. También hay que señalar la gran amplitud de los rangos considerados como normales, es que los datos aportados por el ORA son valores de CH y CRF “en bruto”, no relacionados con una base de datos poblacional4.

Conclusiones
El ORA a través de su procedimiento de aplanación bidireccional dinámico permite evaluar las propiedades biomecánicas cornéales y la presión intraocular. De esta forma se obtiene un nuevo parámetro ocular fuertemente relacionado con la viscoelasticidad corneal denominado histéresis corneal (CH). También permite el cálculo de otro nuevo parámetro que caracteriza la resistencia total de la córnea llamado factor de resistencia corneal (CRF). Ambos parámetros son nuevos descriptores de las características biomecánicas de la córnea. Permite además el cálculo de una presión intraocular compensada (IOPcc) , una medida de la IOP que es menos influenciada por las propiedades corneales que la obtenida con el tonómetro de aplanamiento de Goldmann. Es deseable que publicaciones posteriores confirmen este instrumento como una valiosa herramienta de estudio de la biomecánica corneal.

El articulo completo con figuras, tablas y referencias en www.alaccsa-r.com

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