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Editorial
Lentes fáquicos y manejo del astigmatismo
Dr. René Moreno, Dr. Miguel Srur, Dr. Carlos Nieme – Chile

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Hallazgos clínicos en el rechazo corneal
Dr. Luis W. Lu – USA

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 52 años, cuya refracción lejana es +1 en ambos ojos, adición de +2.25. Cristalino claro. Fondo de ojo: normal. No tolera lentes de contacto y aborrece utilizar gafas. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?
Dr. Sergio Kwitko – Brasil
Drs. Jairo Hoyos; Melania Cigales; Jairo Hoyos-Chacon – España
Dr. Arturo Kantor – Chile

Administración en Oftalmología
Tecnología y sustentabilidad: nuevos desafíos de la oftalmología
Dr. Ruy Novais Cunha – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

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Lentes fáquicos y manejo del astigmatismo
Dr. René Moreno, Dr. Miguel Srur, Dr. Carlos Nieme – Chile
E-Mail: rene.moreno@123.cl

Las técnicas más utilizadas en Cirugía Refractiva son las queratorefractivas con excimer láser, especialmente la queratomileusis in situ con láser (LASIK) y la queratectomía fotorefractiva (PRK). Ambas dominan el campo del tratamiento quirúrgico de las ametropías bajas y moderadas, incluyendo el astigmatismo. En las altas ametropías, y en pacientes con córneas de grosor insuficiente para el tratamiento con láser, está aumentando el uso de las técnicas intraoculares. Una de estas técnicas es el implante de lentes intraoculares fáquicos, en que se mantiene el cristalino natural del paciente, y se utiliza, en general, desde los 21 años y hasta alrededor de los 50, en ametropías estables. Los vicios de refracción también se pueden corregir con lentes intraoculares pseudofáquicos, que reemplazan el cristalino del paciente, los mismos que se usan de rutina en cirugía de catarata. En el área refractiva, están restringidos más bien a pacientes mayores de 50 años, en miopías, y mayores de 45 años en hipermetropías. Estos lentes tienen la posibilidad adicional, en casos seleccionados, de corregir la presbicia, que es, aún, un desafío a ser resuelto en cirugía refractiva.

Los lentes intraoculares fáquicos (LIOs-f) han evolucionado desde sus inicios en la década del 50 y gracias al desarrollo en sus materiales y su diseño, han logrado en las últimas dos décadas, una amplia y creciente aceptación en el manejo de las altas ametropías. Estos tienen la ventaja de corregir errores refractivos, evitando procedimientos quirúrgicos mayores en la córnea, con subsecuentes efectos en la calidad de visión y riesgos de ectasia corneal. Los pacientes con contraindicaciones a la cirugía refractiva corneal, tales como córneas delgadas o altas ametropías, se pueden beneficiar de los LIOs-f. Además, los LIOs-f dejan el cristalino intacto, lo que permite mantener la acomodación y disminuye los riesgos que pueden estar involucrados en el recambio refractivo del cristalino. Otra ventaja de los LIOs-f es que son potencialmente reversibles al pesquisar un problema o complicación, que no se pueda resolver dejando el LIO in situ.

Actualmente se dispone de poderes de lentes fáquicos para la corrección de miopía hasta -23.5 dioptrías, hipermetropía hasta +17 D, y astigmatismos asociados, que es el tema que nos convoca, hasta 7.5 D, con buenos resultados.
Los Modelos actualmente utilizados han demostrado ser seguros, predecibles, estables y tener una baja tasa de complicaciones, aunque algunos de ellos requieren mayor tiempo de seguimiento para evaluar eventuales complicaciones a largo plazo. Los diversos modelos pueden ser agrupados en 3 grandes categorías en base al sitio anatómico del ojo donde se implantan. En el ángulo iridocorneal (cámara anterior), fijados en el iris (cámara anterior) o en la cámara posterior

a) LIO-f de apoyo angular (Cámara Anterior): el lente más usado dentro de este grupo es el Acrysof Cachet (Alcon), un lente plegable que se implanta a través de una incisión de 3.0 mm. Anatómicamente queda apoyado en el ángulo que se forma entre la córnea y el iris, es el de más reciente introducción y por ahora no está disponible para hipermetropía ni astigmatismo.

b) LIO-f de fijación iridiana (Cámara Anterior): Los lentes Artisan (Ophthec) y Verisyse (AMO) no son plegables y se implantan a través de incisiones de 5 a 6 mm. según el modelo utilizado, y en nuestra serie de lentes implantados por incisión escleral superior tunelizada, mostraron una inducción promedio de 1.0 D de astigmatismo en contra de la regla. Los modelos Artiflex y Veriflex son plegables y se pueden implantar por incisiones de 3.2 mm con una menor inducción de astigmatismo que es de alrededor de 0.5 D. Artisan y Artiflex también se encuentran en plataformas tóricas. Estos lentes se apoyan en el iris y son fijados por medio del enclavamiento de las asas del lente en el estroma del iris.

c) LIO-f de cámara posterior: El lente ICL (STAAR) y su opción para astigmatismo, ICL tórico, son ambos plegables y se pueden insertar a través de incisiones de alrededor de 3.2 mm. En nuestra serie han mostrado un astigmatismo inducido de 0.2 D a favor de la regla. Estos se implantan en el surco ciliar que es el espacio posterior al iris y anterior al cristalino.

El astigmatismo es un problema relevante en pacientes sometidos a cirugía con lentes intraoculares
En pacientes evaluados previo a cirugía de catarata se ha reportado que un 25% de los casos presenta astigmatismo entre 1 y 2 dioptrías, y un 10 % tiene sobre 2 dioptrías.
En series de pacientes con miopía, la frecuencia de astigmatismo parece ser aún más relevante. En nuestra serie de más de 500 pacientes miopes operados con el lente Artisan esférico, encontramos un 42% de casos con astigmatismo entre 1 y 2 dioptrías, y un 38% sobre 2 dioptrías. En otra de nuestras series, de 131 pacientes miopes reclutados para implante de lente Artiflex esférico, un 48% tenía astigmatismo entre 1 y 2 dioptrías, y un 26% sobre 2 dioptrías.
Por tanto la necesidad de un manejo asociado del astigmatismo mayor de 1 dioptría en pacientes con catarata puede ir sobre un 35% y en pacientes altos miopes candidatos a lentes fáquicos en sobre un 70%.

Las alternativas de corrección astigmática asociada al uso de lentes fáquicos son:
1.- Bioptic o Cirugía Refractiva Ajustable: En que se implanta un lente fáquico esférico y en un 2° tiempo, desde 3 a 6 meses después de la primera cirugía, se realiza una corrección astigmática corneal con excimer láser. Esta alternativa es bastante efectiva, permite corregir, aparte del defecto astigmático, defectos esféricos residuales. Sin embargo, son dos procedimientos y realizados en dos tiempos distintos, cada uno con sus costos y eventuales complicaciones asociadas. Además el paciente debe cumplir todos los requisitos habituales previos a una cirugía con excimer, como son entre otras un grosor y topografía corneal adecuada.

2.- Incisión relajante limbar (IRL) asociado al implante del lente fáquico esférico: Se realiza en un mismo tiempo quirúrgico, pero también son dos procedimientos, asociados a sus propias complicaciones. La IRL ha sido estudiada básicamente en cirugía de catarata, pero sin gran respaldo en cirugía con lentes fáquicos, en que se tratan pacientes más jóvenes, lo que puede bajar su rendimiento. En una serie nuestra de 131 pacientes sometidos a implante de LIO-f Artiflex esférico, se efectuó IRL en un 38%, logrando bajar el astigmatismo refractivo de 2.3 +/- 0.9 dioptrías a 0.9 +/- 0.6 D, lo que fue estadísticamente significativo. Se puede utilizar el nomograma de Nichamin con 2 incisiones relajantes limbares pareadas en el meridiano más curvo. Estas van de 30 a 90° de arco y pueden rendir hasta 3.75 D, pero en realidad la predictibilidad es mayor hasta 2 D. También se puede usar el nomograma de Donnenfield, que utiliza una sola incisión relajante limbar de hasta 90° de arco, generalmente ubicada en el lado opuesto a la incisión para implantar el lente, que de por sí produce un grado de reducción astigmática, y se puede aprovechar para la corrección del astigmatismo. En LRIcalculator.com (un sitio de Abbott en internet), se pueden obtener simulaciones utilizando estos nomogramas (NAPA y Donnenfield). Estos consideran también la localización de la incisión quirúrgica y su respectiva inducción astigmática, la que debe ser previamente conocida por el cirujano, para una adecuada predictibilidad de las IRL.

3.- Lente fáquico tórico: Esta alternativa se realiza en 1 tiempo quirúrgico y consta de 1 sólo procedimiento lo que conlleva menos potenciales complicaciones frente a las opciones anteriores. Permiten corrección cilíndrica de hasta 7.5 D con muy buena precisión. En la actualidad existen 2 modelos de LIOs-f con plataformas que permiten corrección astigmática, los de fijación iridiana (Artisan tórico y Artiflex tórico de Ophthec) y los de cámara posterior (ICL tórico de Staar). Requieren cumplir los requisitos tradicionales de los LIOs-f, como la profundidad de cámara anterior y el recuento de células endoteliales. Y es fundamental marcar al paciente en el preoperatorio en posición vertical para una adecuada orientación del lente en el momento de la cirugía, ya que una variación de 15 grados puede reducir la corrección cilíndrica en un 50%. En nuestra serie de 25 casos operados con Artisan tórico el cilindro subjetivo mostró un descenso significativo de 4.4 ± 2.0 dioptrías a 1.0 ± 0.4 D. En nuestra serie de más de 100 ojos con implante de ICL tórico el astigmatismo bajó significativamente de 3.0 ± 1.4 D a 0.9 ± 1.6 D. En 16 casos operados con Artiflex tórico el cilindro subjetivo mostró un descenso significativo de 3.6 ± 0.9 D a 0.7 ± 0.6 D.

Dado los buenos resultados refractivos y el menor riesgo de complicaciones el LIO-f tórico aparece como la mejor alternativa en pacientes que requieren un LIO-f y presentan un astigmatismo significativo asociado. Las otras 2 alternativas de IRL y Bioptic, también podrán ayudar a nuestros pacientes en casos seleccionados y de acuerdo a la disponibilidad de lentes fáquicos y a la experiencia del cirujano

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Hallazgos clínicos en el rechazo corneal

Dr. Luis W. Lu – USA
E-Mail: mdeyes203@hotmail.com

Hace como una semana una conocida profesora universitaria me envió esta foto muy interesante de una ulcera corneal en un paciente con previo rechazo corneal. Pensé que sería de mucho valor revisar los hallazgos clínicos del rechazo para quizás tratar de evitar llegar a un cuadro avanzado e irreversible (Ver foto 1).

El saber reconocer los hallazgos clínicos en el rechazo alográfico es crítico para el reconocimiento temprano de este problema y poder comenzar una terapia efectiva. Frecuentemente es el paciente quien nota primero que algo no marcha bien (70%) por lo que es muy importante educar a estos pacientes con trasplante sobre los signos y síntomas del rechazo. El comunicarle al paciente que un enrojecimiento del ojo, disminución de visión, sensibilidad a la luz o algo que no está bien, y que dura más que unas horas requiere una evaluación y hay que excluir un rechazo y comenzar el tratamiento temprano si se espera que este tenga éxito.

Desde que el rechazo del alográfico es un proceso inflamatorio inmune, presenta los hallazgos tradicionales de la respuesta inflamatoria como son: dilatación vascular, trasudación, infiltración celular y edema tisular.
– La dilatación vascular ocurre en la conjunctiva (hiperemia vascular, flush vascular circumcorneal) y en los tejidos uveales (flare)
– La infiltración celular en el rechazo, ocurre de diferentes formas
o Infiltrados subepiteliales discretos como los vistos en la queratoconjuntivitis epidémica (EKC) (Krachmer & Alldredge 1978) y ocurre en 10-15% de los rechazos
o Infiltrados celulares que invaden porciones específicas de la córnea que son rechazadas:
• Rechazo epitelial: reportado en un 10% y ocurre en el primer año después del trasplante.
• Rechazo estromal aislado que es raro pero observado como infiltrados estromales y neovascularización, y que puede llegar a la necrosis
• Rechazo endotelial: que es el más común de los tres tipos (8 – 37%) y se presenta con precipitados queráticos endoteliales o como una onda linear de leucocitos migrando desde la córnea periférica hacia el centro (Khodadoust line) (Ver foto 2)
– Edema del trasplante puede ocurrir como parte de la reacción inflamatoria pero más comúnmente es el resultado del daño endotelial. Una vez que el endotelio corneal tiene daño irreversible, el aclaramiento del estroma y epitelio dependerá de la migración de las células endoteliales remanentes. La paquimetría corneal aumentada (14.8%) no es un indicador preciso de rechazo. En un trasplante de rutina, el grosor corneal se estabiliza al tercer mes postoperatorio. Se dice que si el grosor es mayor de 0.59 mm al sexto mes, hay mayor riesgo de rechazo.
– Existen también otros signos menos frecuentes asociados al rechazo como aumento de la presión intraocular y los defectos epiteliales agudos en trasplantes en personas jóvenes.

En resumen, hay que recordar que después de un trasplante de córnea puede ocurrir un rechazo (5%) (En 1960 era del 30%); que es importante educar a estos pacientes y advertirles que cualquier cambio debe ser notificado; que ocurrirá una dilatación vascular conjuntival y uveal; que el rechazo endotelial es la muestra más común de infiltración celular y que mientras más pronto son vistos pues más posibilidades hay de poder controlar el problema.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 52 años, cuya refracción lejana es +1 en ambos ojos, adición de +2.25. Cristalino claro. Fondo de ojo: normal. No tolera lentes de contacto y aborrece utilizar gafas. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?

Dr. Sergio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Esta situación es actualmente la que menos indicamos tratamiento quirúrgico, pues la cirugía, tanto en el plano de la córnea como en el cristalino, por mejor que sea, irá comprometer un poco la agudeza visual de lejos, en relación a la agudeza visual del paciente con la corrección óptica en gafas.
En el caso del paciente insistir mucho en la corrección quirúrgica, lo ideal sería una evaluación del grado de comprometimiento en la calidad visual que su cristalino está provocando, ya que el cristalino aumenta las aberraciones esféricas con la edad, lo que puede proporcionar algún grado de compromiso cualitativo, a pesar de ser transparente.
Una propedéutica interesante para esta evaluación es la tecnología i-tracey, que de evidenciar compromiso de la calidad visual debido al cristalino, será un buen indicativo de éxito cualitativo. De lo contrario, el paciente probablemente quedará insatisfecho con el implante de lentes intraoculares (LIOs) multifocales.
Asimismo, documentando la interferencia del cristalino en la calidad visual, el paciente deberá ser bien alertado acerca de la posibilidad de pérdida cualitativa de la visión para lejos y de la posibilidad de halos nocturnos con implante de las LIOs multifocales.
Además, debe estar muy bien considerada la gran voluntad del paciente en depender menos de gafas para cerca o para la distancia intermediaria, para una adecuada decisión por LIOs multifocales difractivas o refractivas, o hasta Mix and Match.

Drs. Jairo Hoyos; Melania Cigales; Jairo Hoyos-Chacon – España
E-Mail: jairoca@iohoyos.com
Nuestra primera indicación sería una cirugía facorrefractiva con implante de lente intraocular multifocal, que es la técnica más definitiva a esta edad y sobretodo en hipermétropes.
Nuestra lente multifocal de elección es la Restor +3 con la que estamos obteniendo un alto grado de satisfacción tanto en visión lejana como próxima, y aunque la visión intermedia no es perfecta, se manejan bien con unas gafas de +1 para el uso del ordenador.
Por supuesto, descartaría este paciente si tuviera un diámetro pupilar mayor de 5 mm y/o fuera conductor nocturno habitual, y en cualquier caso le explicaría sobre la posibilidad de halos nocturnos.

Dr. Arturo Kantor – Chile
E-Mail: akantor@manquehue.net
Esta paciente casi con seguridad no debe usar lentes de lejos y su percepción subjetiva debe ser que tiene muy mala visión de cerca con una visión de lejos si bien no perfecta, al menos buena.
Comenzaría por realizar una prueba terapéutica para determinar cómo tolera monovisión con lentes de contacto blandas de uso prolongado que pondría yo mismo en mi oficina, para usar sólo durante una semana. Con esto podré determinar su tolerancia a la monovisión desde el punto de vista de la calidad visual y si siente que le resuelve sus necesidades de lejos y cerca. Si se sintiera cómoda con esta solución, le propondría realizar un Lasik hipermetrópico corrigiendo en su ojo dominante la refracción ciclopléjica y en el ojo no dominante el mayor positivo que haya tolerado en ese ojo durante la semana que usó los lentes de contacto. Aprovecharía a realizar en el ojo no dominante un tratamiento que permite la plataforma del Allegretto de 400 Hz, aumentando la asfericidad a un valor Q de -0.7, para mejorar la amplitud de foco.
Si no tolera la monovisión no le haría ningún tratamiento quirúrgico.
No tengo experiencia personal con Intracor sin embargo pienso que podría ser una opción en un caso como este.
Dado que su ametropía para lejos es baja y no debe de percibir un problema en su visión de lejos, realizar un recambio de cristalino claro por un lente intraocular multifocal o un LIO acomodativo me parece desproporcionado como tratamiento. Podrían molestarle mucho las disfotopsias, particularmente de noche, que en general son peor toleradas cuanto más baja es la ametropía inicial de lejos. En caso de plantear un recambio de cristalino con un lente pseudoacomodativo, habría que explicarle además que necesitará casi con seguridad una capsulotomía con Yag láser en algún momento del post operatorio. Además, podría caer en el bajo porcentaje de pacientes que requieren una segunda cirugía con excimer láser para corregir una ametropía residual, que aunque infrecuente, sería necesaria en una persona que parte con una ametropía de lejos tan baja. Esta secuencia de procedimientos, son mejor aceptados por pacientes con hipermetropías más altas que siente un mayor impedimento visual no sólo de lejos sino además de cerca.

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Tecnología y sustentabilidad: nuevos desafíos de la oftalmología

Dr. Ruy Novais Cunha – Brasil
E-Mail: doutor.catarata@gmail.com
En oftalmología, la diferenciación y la adhesión a la tecnología se transformaron en una exigencia para los servicios. En los últimos 30 años, salimos de una cirugía de catarata con lupa de dos aumentos, con anestesia general, hospitalización de ocho días y sin implante de lente, para una microcirugía con implante de lente intraocular multifocal, anestesia tópica, incisión menor a dos milímetros (2mm), con alta inmediata, en que el paciente sale andando y sin vendaje. La introducción del láser y su aplicación en la oftalmología viene revolucionando todos los conceptos de cirugía ocular.
Las personas que buscaban el oftalmólogo para cambiar las gafas, hoy lo buscan para deshacerse de ellas. Con los avances en técnicas y equipos, se percibe un cambio importante en el papel del oftalmólogo y en la calidad del resultado ofrecido al paciente. Esto vale para las diferentes especialidades. La mayor eficacia en el diagnostico y en la prevención, así como en la respuesta terapéutica están abundantemente documentados en artículos científicos.
Los médicos y gestores en oftalmología se encuentran comprometidos con la actualización tecnológica como el camino de viabilizar la mejor atención al paciente, y buscan racionalizar las prioridades de inversión y sus puntos de equilibrio. Al final de cuentas, vivimos un torbellino de innovaciones científicas y tecnológicas en la especialidad y aún somos un país en desarrollo.
Colocamos, entonces, la pregunta central de este artículo: ¿cómo agregar la sustentabilidad a la lista de resultados positivos que la tecnología nos trae en el escenario actual?
Hasta aquí hablamos de un “nuevo” escenario que ya es bien común para el segmento de la oftalmología. Ahora podemos citar otro cambio que merece atención: la longevidad, el crecimiento de la población y específicamente el aumento de la participación de los añosos en la población. Este nuevo perfil demográfico, impactado por la innovación en la oferta de los servicios oftalmológicos, también afecta la gestión de estos servicios. Crea nuevas demandas y pauta una nueva visión sobre la calidad de vida del paciente. Además, aumenta la propia demanda de acceso a los beneficios cada vez más evidentes de la oftalmología para la salud y calidad de vida.
Si la tecnología agrega costos, es importante que los gestores den más atención a las ganancias en escala, que pueden equilibrar la ecuación, viabilizando el desarrollo del segmento de la oftalmología sistémicamente, y no aislado. Con el horizonte de sociedad público-privada, la madurez y la planificación del sector son el nuevo enfoque para los médicos y gestores.
El desafío de desarrollo planeado de la oftalmología ciertamente envolverá cambios de paradigma y necesitamos estar atentos para aprender con las nuevas experiencias.
El proyecto llamado “Salud en Movimiento”, del Gobierno del Estado de Bahía – Brasil, con apoyo del Ministerio de la Educación, fue una de esas experiencias. Provocó una nueva solución logística de atención oftalmológica itinerante en nuestro estado. Enfocado en atención terciaria a la salud ocular comunitaria, ha tenido éxito reconocido por la población, y nos muestra un camino efectivo de ampliación de la asistencia oftalmológica, viabilizado por el alto desempeño.
El modelo es sustentable e impactante, y se torna un ejemplo para el tratamiento de una enfermedad responsable por 47% de los ciegos en el mundo, la catarata.

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• ASCRS Symposium & Congress
  Marzo 25 – 29, San Diego – CA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 19 Congreso Argentino de Oftalmología
  Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
• 26 Congreso SECOIR
  Mayo 25 – 28, Valencia – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
  IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia
  Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
• 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
  Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
• XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
  Informaciones: www.escrs.org
• American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
  Octubre 22 – 25, Orlando – FL
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre 27 – 29, México, D.F.
  Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
  E-mail: alaccsa@servimed.com.mx

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE