Noticiero ALACSA – R :: Febrero 2011

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Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
Buscando resultados ópticos óptimos en la cirugía de cristalino
Dr. David Flikier – Costa Rica

Foro Catarata
Al momento de elegir un lente intraocular corrector de presbicia, ¿cuál es el de su preferencia: uno multifocal (pseudoacomodativo) o uno acomodativo?
Coordinador: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. Rafael I. Barraquer – España; Dr. Rodrigo Donoso – Chile; Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta – colaboración del Dr. Daniel Badoza:
Paciente que a los 82 años presenta neuritis óptica isquémica no arterítica en OD, dejando como secuela una agudeza visual de 20/400 a pesar del tratamiento instituido con corticoides sistémicos. En ese momento, la AV con corrección en OI era 20/25, observándose catarata nuclear menor a 1+. Paulatinamente, la AV decreció hasta 20/50, asociable a catarata nuclear de 3+ sin otra patología ocular asociada. Actualmente la paciente presenta 89 años, y si bien refiere tener problemas para realizar sus actividades habituales por su mala visión, tiene miedo de someterse a cirugía de facoemulsificación debido a la posibilidad de presentar un AION luego de la misma. Qué consejo le daría al respecto?
Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina
Dr. Eduardo S. Soriano – Brasil
Dr. José Belmonte – España

Noticia: Errata
Errata del editorial Òaspectos relevantes para una biometría patrón oroÓ publicado en el Noticiero de enero de 2011
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

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Encuesta: responda hoy!!!

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Buscando resultados ópticos óptimos en la cirugía de cristalino
Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com

A pesar de todos los esfuerzos que hacemos en la práctica diaria, encontramos un porcentaje de casos que no se encuentran dentro de los resultados ópticos deseados.
El cálculo del poder del Lente Intraocular (LIO), continúa siendo el factor más importante en el pensamiento de los cirujanos de catarata y de cirujanos refractivos, debido al aumento significativo de la expectativa de los pacientes en la era actual. Existiendo una gran cantidad de fórmulas, uno de los problemas para los cirujanos es el entender cómo funciona cada una de ellas y tomar la decisión de cuál realmente es más la precisa y adecuada para cada paciente.
En los siguientes párrafos se explicarán los motivos de este resultado inadecuado y las medidas a tomar en todo paciente que se someterá a una cirugía de catarata o facorrefractiva y entenderemos el porqué de las fórmulas y permitirnos decidir cuál utilizar.
A la hora de calcular el poder del lente intraocular, las formulas teóricas y derivadas, necesitan obtener tres puntos fundamentales para definir el valor del lente intraocular.
Estos tres factores son:

 

1. la longitud axil
2. el poder refractivo de la córnea
3. definir la posición efectiva del lente intraocular, para que con los dos datos anteriores se pueda calcular el poder del LIO requerido, colocado en esta posición, para obtener el resultado óptico deseado.

El factor de error en la determinación de la longitud axil11,12,13,15,16,28, era de gran importancia en la era de la biometría por contacto, produciéndose errores de hasta 0.3 mm solo en el factor de compresión corneal y con gran variación interusuario7. Este factor ha disminuido notablemente al aparecer los nuevos equipos de biometría óptica4.
El poder refractivo de la córnea, es uno de los principales factores de error, debido a que rutinariamente se toma como poder corneal la queratometría o el poder estimado de la córnea a partir de la medición del radio de curvatura corneal anterior. Este valor es adecuado solo en córneas con asfericidades normales, y con relaciones entre el radio posterior y anterior de +- 82.2%. El índice utilizado para determinar de acuerdo al radio de curvatura corneal anterior, es variable según el equipo utilizado, considerándose el más adecuado de 1.3315 (utilizados por Haigis y Olsen), correspondiente al índice de relación de radios posterior anterior de 82.2%. Los queratómetros que utilizan el índice de 1.3375, sobreestiman el poder corneal real en promedio de 0.8 D. Los programas que utilizan este índice de refracción estimado, inducen un factor de corrección para obtener valores más adecuados de cálculo del lente intraocular. El ojo esquemático de Gullstrand, utiliza como radios de curvatura posterior/anterior de 6.8/7.7 equivalente al 88.31%, muy por arriba de la relación normal.
Las nuevas fórmulas de cálculo de lente intraocular utilizarán valores del poder real más exactas y modificarán el índice de refracción corneal estimado de +-1.3315, o los reales de la interfase aire-córnea y córnea-humor acuoso.
Si se utilizan valores obtenidos por queratometría a pesar de estar corregidos para el factor de estimación del índice de refracción, si existe una variación de la asfericidad corneal, aberración esférica, o de la relación posterior-anterior de los radios de curvatura corneal, este poder queratométrico estimado ya no es el real, produciendo un error directamente en el poder del LIO calculado.
Como el queratómetro mide un área paracentral variable según el queratómetro de 1.8 a 3.2 mm, no logra medir el poder central y por lo tanto un aplanamiento central, indicando un aumento positivo de la asfericidad corneal, producirá una medida de un poder mayor del real de la queratometría, induciendo el cálculo de un LIO de menor poder y dejando una hipermetropía residual.
Una disminución de la relación posterior-anterior de los radios de curvatura corneal menor a 81%, produce que el queratómetro estime un poder corneal de mayor poder al real y por lo tanto un calculo de un LIO de menor poder y por ende una hipermetropía residual. Esta medida requiere de un equipo que estime tanto los radios de curvatura anterior como posterior. (tomógrafos, Pentacam-Galilei)19.
En el caso de la asfericidad corneal y la inducción de la aberración esférica de la córnea, se deben tomar varios puntos de vista para entender en qué forma pueden afectar la estimación del poder corneal y el cálculo del poder del lente intraocular.
Para simplificar el entendimiento de la asfericidad corneal, si utilizamos el término de Q, debemos acordarnos que una esfera tiene un valor de Q de 0, un aplanamiento periférico induce una Q negativa, teniendo la córnea una Q promedio de -0.27. y llamándosele a estas como córneas prolatas. Cuando existe un encurvamiento periférico o aplanamiento central la Q se positiviza, (Q>0) utilizándose el término de córneas oblatas. Como indicamos anteriormente, en una córnea oblata, donde el centro es más plano, el queratómetro que mide un área más media periférica, medirá un poder más alto que el real central.
Con respecto a la inducción de aberración esférica40, el ángulo de incidencia de la luz en las zonas que se separan del eje óptico sufren una mayor refracción, produciendo que los rayos periféricos se enfoquen en un punto más próximo (aberración esférica positiva). En una esfera se induce aberración esférica positiva. Para evitar la inducción de aberración esférica se requiere un lente asférico prolato (aplanamiento hacia la periferia) con una asfericidad de -0.58. Como la córnea normal tiene una menor prolaticidad de -0.27, se induce una aberración esférica positiva de 0.25 micras.
Una córnea con un aumento de prolaticidad, con asfericidad negativa, como en el caso de una cirugía de hipermetropía con incurvamiento central, induce una aberración esférica negativa, donde los rayos periféricos se enfocan en un punto más lejano.
Una córnea con un aumento de oblaticidad, con asfericidad positiva, como en el caso de una cirugía de miopía con aplanamiento central, induce una aberración esférica positiva, donde los rayos periféricos se enfocan en un punto más cercano.
Este aumento o disminución de la aberración esférica dependerá directamente de la distancia entre el eje óptico y la entrada del rayo de luz en cuestión, por lo que estará directamente relacionado con el diámetro pupilar, siendo importante en pupilas mayores de 5.5 mm.
Si existe un aumento de la aberración esférica positiva, cuando existe una midriasis en condiciones escotópicas, los rayos periféricos inducirán una miopización, por aumento del poder relativo de la córnea periférica. Por ello después de cirugía refractiva miópica, existe una miopización nocturna, este factor siendo dependiente del diámetro de la zona óptica utilizada y del diámetro pupilar en condiciones mesópicas y fotópicas.
En el cálculo del poder del lente intraocular, la aberración esférica produce un factor a veces difícil de evaluar, por agregarse el factor de multifocalidad y la variabilidad según las condiciones de luz. Koch y Wang23,24,y Beiko2,3 proponen en un estudio de calidad visual y sensibilidad de contraste, además de intentar reducir la aberración esférica final utilizando la asfericidad del lente intraocular ideal, calcular un defecto refractivo residual de acuerdo a la aberración esférica preoperatoria del paciente; esto es si la aberración esférica preoperatoria es de 0, buscar el neutro, en aberración esférica positiva, buscar miopizar y en aberración esférica negativa, buscar dejar al paciente hipermétrope. La cantidad que recomiendan es de 0.25 D por cada 0.10 micras de aberración esférica.
El otro factor a tomar en cuenta en aberraciones esférica altas es la de la multifocalidad. Buscando el poder del LIO de acuerdo al enfoque más lejano, esto en el caso de aberración esférica positiva, el rayo central es el más lejano y debe buscarse dejar este en emetropía para permitir que en midriasis exista miopización y enfoque para visión cercana (Entendiéndose la importancia que tiene en los casos de lasik miópico la determinación del poder central real para obtener un resultado óptico óptimo).
En el caso de aberración esférica negativa, utilizar el poder de la córnea medio périférica para permitir un enfoque de los rayos periféricos para visión lejana y aquellos centrales para visión próxima. (Esto en el caso de lasik hipermetrópico. Siendo que en estos casos el valor de k central no es tan determinante; mejores resultados en el cálculo de LIO en lasik hipermetrópico).
Por último la estimación de la posición efectiva del LIO, es el factor más difícil de definir, y es aquí donde los diferentes programas de cálculo de LIO varían27,29,30.
En los programas de tercera generación como SRK/t, Hoffer Q,17 etc. donde se calcula la posición del LIO con solo dos datos, la longitud axil y el radio de curvatura corneal, asumiendo que el lente quedará en una posición más posterior en casos de ojos grandes y con corneas más curvas. A pesar que en general esto es real, esta relación no es lineal, y existen casos donde a pesar de tener un ojo grande la cámara anterior es más pequeña, o el segmento anterior es más pequeño y viceversa. Igualmente pueden existir ojos con curvaturas elevadas pero con segmentos anteriores más pequeños que los calculados. Además generalmente al aumentar la longitud axil existe una tendencia a presentarse córneas un poco más planas.
Es por estos factores que cada fórmula funciona mejor en ciertos rangos de longitud axil y por eso la recomendación de utilizar Hoffer Q en ojos pequeños y SRK-T para ojos medianos y discretamente grandes.
Un estudio reciente de Hoffmann PC y Hutz W (JCRS 2010;36:1479-1485) en 23 239 pacientes demostró cómo la relación de la cámara anterior y la longitud axil no es lineal. Y cómo la relación entre la curvatura corneal y la longitud axil tampoco lo son.
La fórmula de Haigis agrega factores de corrección que varían la posición y la forma de la curva de predicción del poder del LIO, permitiendo ajustarse a un rango mayor de longitud axil. Las tres variables son a0, que controla la posición de la curva, tal y como lo hace la constante A de la fórmula SRK-T37, a1, que controla la forma de la curva de predicción, basado en la medida de la cámara anterior y a2, que controla la forma de la curva en respuesta a la longitud axil. (Rev Ophthalm Vol. No: 17:1Issue: 1/1/2010 Digital Edition)
En vista de los errores asociados al mal cálculo de la posición efectiva del LIO, se han desarrollado fórmulas que mejoren esta estimación, aumentado el número de parámetros que se consideran necesarios y que pueden influir, como son además de la longitud axil y la curvatura corneal, la altura corneal, la profundidad de la cámara anterior, el espesor del cristalino, la distancia limbo a limbo, edad del paciente y la refracción preoperatoria.
Las fórmulas de cuarta generación como la de Holladay II18 y Olsen, utilizan estos factores para mejorar el cálculo de la estimación de la posición efectiva del lente y permiten dar resultados más exactos en un rango muy amplio de longitudes axiles.
Si queremos lograr o mejorar los resultados refractivos a las cuatro semanas propuestos por el United Kingdom National Health Service, de 55% de ojos refractando dentro de +/- 0.50 D y 85% dentro del +/- 1.00 D debemos hacer un esfuerzo mayor, tomándonos el tiempo para realizar más exámenes y sentarnos a evaluar cada caso individualmente, para determinar cuál se sale de la regla o presenta alteraciones anatómicas no esperadas en los programas con modelos de regresión.
Es por esto que si se desea obtener consistentemente resultados ópticos satisfactorios en la mayoría de nuestros pacientes y evitar sorpresas refractivas, se requiere en todos los pacientes realizar31,33:

1. Biometría óptica, o en su defecto, biometría ultrasónica por inmersión26
2. Topografía corneal, en especial con equipos que permitan obtener datos de la curvatura posterior, relación posterior-anterior y de asfericidad corneal.
3. Utilizar programas de cuarta generación, o en su defecto, programas de tercera generación pero con personalización y modificación de la constante del lio, modificada para el paciente en cuestión en relación a la posición efectiva del lente.

No olvidar que tendremos a obtener resultados ópticos con hipermetropía residual en los siguientes casos:

1. Asfericidad corneal aumentada positivamente (Q>0)
2. Relación posterior-anterior menor (P/A < 81%)
3. Segmento anterior relativamente más grande en relación a longitud axil y queratometría (si se utilizan fórmulas de tercera generación, el lente quedará realmente en una posición más posterior a la estimada y quedará con un poder menor al requerido)

Esto explica porque la tendencia en los pacientes operados de cirugía refractiva miópica4,5,6,9,10,14,25,35,36,38,41, con inducción de una Q más positiva, con aplanamiento central, disminución de la relación P/A, por cambio únicamente de la curva anterior (en cirugía de excimer) y con un error en el cálculo de la posición efectiva del lente intraocular. Las fórmulas de tercera generación utilizan la queratometría para determinar la posición del LIO, y la córnea está aplanada pero no la cámara anterior, por eso la modificación de fórmulas con doble K1 (donde se utiliza la k preoperatoria para determinar la posición del LIO) inducen resultados hipermetrópicos.
En el futuro próximo tendremos equipos que nos realicen la toma de todos los datos en un solo equipo, permitiendo facilitar la evaluación preoperatoria, y fórmulas más precisas que utilicen todos los datos descritos. Aparecerán programas de cálculo basados en ray tracing26, que permitan además de predecir mejor la posición efectiva del LIO, calcular el efecto de la asfericidad y aberración esférica corneal y relaciones de la cara posterior y anterior de la córnea, para determinar valores más reales del poder corneal total. Estos permitirán mejorar los resultados no sólo en casos de cirugía de catarata y facorrefractivos sino también en el gran número de pacientes operados previamente de cirugía refractiva que nos tocará operar de catarata en los próximos años.

 

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Coordinador: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. Rafael I. Barraquer – España; Dr. Rodrigo Donoso – Chile; Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Al momento de elegir un lente intraocular corrector de presbicia, ¿cuál es el de su preferencia: uno multifocal (pseudoacomodativo) o uno acomodativo?

Dr. Donoso: Uno multifocal

Dr. Barraquer: LIO Multifocal

Dr. Centurion: Multifocal es mi preferencia; muy pocos pacientes que ya utilizan monovisión y que están satisfechos con esta opción, mantengo esta segunda opción.

Dr. Espaillat: ¿Cuáles son los motivos de su preferencia?

Dr. Donoso: Me aseguro, en forma estable y permanente, de corregir la presbicia, entendiendo como tal la incapacidad de ver de cerca para las actividades más frecuentes y de mayor molestia para el paciente como son: leer, computación, comer, etc.
Además con los LIOs multifocales me aseguro una mejor visión cercana y mayor profundidad de foco, especialmente con los nuevos LIOs de este tipo, lo que permitirá al paciente una independencia casi total de anteojos desde la lectura cercana hasta una visión de mediana distancia y computadora, aunque no sea siempre perfecta para situaciones muy exigentes como la baja iluminación, letras muy pequeñas o de bajo contraste.

Dr. Barraquer: Las LIO llamadas “acomodativas” disponibles hasta el presente no han demostrado el nivel de fiabilidad suficiente en cuanto a eficacia ni seguridad.

 

Dr. Centurion: No tengo experiencia con las lentes acomodativas; la literatura se divide dando los mejores resultados cuando se utiliza una combinación de una acomodativa con una multifocal o pseudoacomodativa.
La selección de los pacientes es la clave para tener éxito con lentes multifocales. Así el primer requisito es que sean ojos sanos y que el implante sea bilateral. Desde el punto de vista refractivo preoperatorio, los mejores pacientes son los hipermétropes, seguido por los emétropes y miopes présbitas. Dependiendo de las actividades del paciente la explicación dada debe crear una expectativa real de resultado, pequeños astigmatismos pueden dar mucho problema cuando no son corregidos o cuando no son explicados correctamente antes de la cirugía.
Por lo tanto, con buena selección, con biometría “patrón oro”, con cirugía sin efectos colaterales, es muy raro tener problemas.

Dr. Espaillat: Si usa lentes intraoculares acomodativos, ¿Cuál es el tipo que utiliza y por qué ese en particular?

Dr. Donoso: No los uso. Tuve mala experiencia y creo que no es lo que busca el paciente, cuando se opera además para corregir su presbicia.

Dr. Barraquer: No las uso. Mi experiencia previa con un prototipo de la AT-45 fue muy negativa y no he visto cambios sustanciales en su diseño. Las noticias sobre otros modelos disponibles en mi entorno no son muy prometedoras excepto en el caso de la Synchrony, que por ahora no he tenido ocasión de probar.

Dr. Centurion: No utilizo.

Dr. Espaillat: ¿Utiliza la combinación de ambas tecnologías: lente intraocular multifocal en un ojo + acomodativo en el otro? Explique el porqué de su respuesta.

Dr. Donoso: No, por todo lo dicho anteriormente y porque un LIO multifocal en ambos ojos logra definitivamente el mejor efecto “multifocal” de estos LIOs.

Dr. Barraquer: No.

Dr. Centurion: No utilizo.

Dr. Espaillat: En caso de que use solamente lentes intraoculares multifocales: ¿Usa en ambos ojos el mismo tipo de lente intraocular o realiza combinación de tecnología multifocal? Explique el porqué de su respuesta.

Dr. Donoso: Uso en ambos ojos el mismo porque desde hace años he tenido excelente experiencia usando el mismo tipo en ambos ojos, sobretodo si en el primer ojo operado tuve buen resultado. Puedo, eso sí, en pacientes en que el cálculo del LIO es difícil, elegir para el primer ojo no dominante un poder del LIO hacia la opción miope inmediatamente por encima de la emetropía. También es posible que en este ojo, especialmente en casos que hay alguna línea de ambliopía, elija un LIO multifocal difractivo (mejor AV pc) y en el otro no dominante uno difractivo-refractivo (mejor mayor profundidad de foco).

Dr. Barraquer: En general no hago mix & match, aunque he implantado con éxito algunas LIO bifocales (difractivas) monocularmente en pacientes fáquicos del otro ojo. En algún caso lo hacemos si el primer ojo lleva LIO monofocal, pero casi siempre implicando que posiblemente deberá implantarse luego una bifocal neutra piggyback en ese otro para obtener un resultado óptimo (lo que en la práctica no siempre ha sido necesario).

Dr. Centurion: Utilizo siempre el mismo tipo de LIO multifocal (ReSTOR – Alcon) con muy buenos resultados para visión de lejos, intermediaria y de cerca. Tanto con el modelo actual (+3) como con el anterior (+4) no he tenido problemas en relación a la agudeza visual.
Creo que el “objetivo principal”, la corrección de la visión cercana, se consigue en la casi totalidad de los pacientes. Esto es lo que busca mi paciente con catarata y añoso.

Dr. Espaillat: Comentar cuáles son las razones clínicas y de diseño que le han hecho elegir el tipo de lente multifocal de su preferencia.

Dr. Donoso: Las razones clínicas para optar por el LIO de mi preferencia son fundamentalmente una más cómoda y normal distancia de lectura de los nuevos LIOs difractivo-refractivo (ReSTOR +3.0), manteniendo bastante bien la calidad de visión lejana así como una buena visión intermedia y sin mayores efectos adversos respecto a otros diseños de LIOs multifocales. También debe considerarse como razón de diseño la facilidad y práctica común para su implantación como el buen centramiento de estos LIOs multifocales.

Dr. Barraquer: Actualmente utilizo preferentemente la ReSTOR +3. Creo que la tecnología bifocal difractiva es claramente superior a las refractivas de múltiples zonas concéntricas y creo en las ventajas del sistema apodizado para evitar los fenómenos disfotópsicos, aunque ello crea pupilodependencia, reduce un poco la AV cercana y requiere una buena iluminación para VP. Utilizo LIO difractivas de superficie completa (AcriLISA) sobre todo en casos donde la ReSTOR no llega por graduaciones extremas, aunque es posible que aquélla sea superior en general en miopes, especialmente si desean buena VP sin gafas y no les importa tanto el riesgo de halos. La tecnología refractiva sectorial (M-plus) me parece prometedora aunque todavía tengo escasa experiencia.

Dr. Centurion: El sistema difractivo apodizado tiene la ventaja de una excelente visión cercana con muy pocas quejas de fenómenos ópticos (glare, disfotopsia) a pesar de poder tener halos en las primeras semanas. El paciente debe tener esta información antes de la cirugía!!
La lente ReSTOR +3 (SN6AD1 – Alcon) es de muy fácil implante, excelente centración, bajo índice de opacificación de cápsula posterior y muy buenos resultados visuales. Como he dicho, con lentes Premium la selección es la clave.

Dr. Espaillat: En su experiencia, comente por favor la principal desventaja clínica que tiene el diseño de lente corrector de presbicia que utiliza.

Dr. Donoso: Es la persistencia de efectos adversos en algunos pacientes como: visión de halos, cierta disminución de la calidad visual para lejos así como disfotopsias.

Dr. Barraquer: Creo que está ya comentado en la anterior respuesta. La principal desventaja, común a todas los sistemas actuales de “corrección de la presbicia”, sean LIO u otras (y más aún los corneales), es la de que no restauran la acomodación fisiológica, y por lo tanto siempre plantean compromisos en cuanto a la calidad de visión que se obtiene. El paciente debe ser informado y consciente de que está optando por la comodidad de no usar gafas de cerca en detrimento (quizá imperceptible pero real) de la calidad visual.

Dr. Centurion: Cuando utilizamos cualquier sistema multifocal (refractivo, difractivo, mixto) tenemos algún comprometimiento de calidad visual porque hay una disminución de la sensibilidad al contraste de + 15%. Entonces, si la indicación es puramente refractiva y el paciente relativamente joven y activo tiene que estar consciente de los posibles efectos colaterales, tiene que tener una expectativa real de resultado.

Dr. Espaillat: Los cirujanos que han participado en el foro de discusión sobre los lentes intraoculares utilizados para la corrección de la presbicia son todos de gran volumen quirúrgico y experiencia. Su preferencia de los lentes multifocales sobre los acomodativos parece confirmar la tendencia general en ese sentido a nivel mundial. A medida que a los lentes multifocales difractivos se les fue mejorando la asfericidad en el diseño que tenían sus primeros modelos, así también fue mejorando su calidad de enfoque (MTF) y disminuyendo las alteraciones visuales de deslumbramiento y visión de halos marcados que producían esos lentes en sus inicios. Además, los cambios en el diseño que permitieron mejorar la visión intermedia fue produciendo una disminución progresiva en la tendencia de realizar “Mix and Match” que proponían algunos doctores con el objetivo de combinar las ventajas que tenían los lentes multifocales difractivos y los refractivos en sus inicios, en relación al enfoque de la visión cercana y la intermedia.
En la actualidad los lentes multifocales son más usados en su construcción difractiva (ya sea difractiva apodizada o difractiva total) que en la refractiva, ya que producen menos perturbaciones de la visión nocturna y logran una buena visión intermedia y una mejor visión cercana. La razón principal del éxito de los lentes intraoculares multifocales difractivos sobre los acomodativos existentes en la actualidad es que son más predecibles y mejores en los resultados de visión cercana.
Existen estudios que se han presentado en el congreso de la Academia Americana de Oftalmología (Chicago 2010) y en la Sociedad Europea de Catarata y Refractiva (París 2010) por el Dr. Ivan Ossma y colaboradores, sobre resultados prometedores del lente acomodativo Synchrony, pero necesitan ser validados con un mayor número de casos y en estudios multicéntricos.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Arnaldo Espaillat Matos: E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do

Dr. Rafael I. Barraquer: E-mail: rbarraquer@telefonica.net

Dr. Rodrigo Donoso: E-mail: rodrigod@manquehue.net

Dr. Virgilio Centurion: E-mail: centurion@imo.com.br

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Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:

Paciente que a los 82 años presenta neuritis óptica isquémica no arterítica en OD, dejando como secuela una agudeza visual de 20/400 a pesar del tratamiento instituido con corticoides sistémicos. En ese momento, la AV con corrección en OI era 20/25, observándose catarata nuclear menor a 1+. Paulatinamente, la AV decreció hasta 20/50, asociable a catarata nuclear de 3+ sin otra patología ocular asociada. Actualmente la paciente presenta 89 años, y si bien refiere tener problemas para realizar sus actividades habituales por su mala visión, tiene miedo de someterse a cirugía de facoemulsificación debido a la posibilidad de presentar un AION luego de la misma. Qué consejo le daría al respecto?
Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina
E-mail: jofemendy@gmail.com

Este caso nos enfrenta con un tema complejo. Por una parte existe la posibilidad que la paciente pueda tener un episodio igual en el OI, que no es sumamente frecuente pero puede ocasionar un efecto devastador en la agudeza visual en un paciente añoso.
En un trabajo publicado en Clinical Ophthalmology en junio de 2010, en donde se realiza un review de la literatura sobre Perdida de Visión Perioperatoria, se indica que la incidencia total es de 0.03% en la cirugía no ocular y menor en la cirugía ocular.
En cuanto a la cirugía de catarata en particular refiere que en un estudio retrospectivo sobre 5787 cirugías de catarata se encontraron 2 casos de AION dentro de seis semanas de la cirugía, no obstante en uno de los 2 casos había habido un AION en el ojo contralateral 21 meses antes.
Por este motivo creo que lo aconsejable sería sólo operar la catarata  cuando el paciente manifieste una real limitación a sus actividades habituales.

Dr. Eduardo S. Soriano – Brasil
E-mail: dusoriano@gmail.com

Creo que la indicación de la cirugía en el ojo izquierdo puede ser apropiada, una vez que la catarata es la responsable por la baja agudeza visual y ya está interfiriendo con la calidad de vida de la paciente. Pero es importante que este aspecto sea detalladamente discutido, evaluando cuánto sus actividades están limitadas. En caso de que la interferencia no sea mucha, en mi opinión, la cirugía debe ser postergada.
Es fundamental resaltar que existe el riesgo de haber un empeoramiento de visión por el acontecimiento de una nueva neuritis óptica isquémica anterior no arterítica (NAION) o hasta por otros tipos de complicaciones operatorias. Sin embargo, es conveniente colocar que no habrá otra opción para la recuperación de la visión y que con el tiempo puede aumentar el riesgo quirúrgico, a medida que la paciente quede más añosa y la catarata quede más dura.
Específicamente en relación a la NAION, su incidencia anual es de aproximadamente 2,3 casos para 100000 habitantes en la población general arriba de los 50 años. La probabilidad de recurrencia en el ojo contralateral puede alcanzar el 35% en 5 años. En ojos operados de catarata, el riesgo de desarrollar NAION aumenta, llegando a cerca de 1 para 2000 cirugías. Pacientes que ya presentaron el cuadro isquémico en un ojo, tienen un riesgo 3,6 veces mayor de desarrollo de NAION después de la cirugía de catarata del ojo contralateral, con una ocurrencia de hasta 53%.
En caso de decidir la cirugía, una evaluación clínica detallada debe ser hecha con el objetivo de minimizar eventualmente la ocurrencia de un NAION, principalmente enfocando la condición cardiovascular, control de la presión arterial y de la glucosa. Tal vez la realización de facoemulsificación con anestesia tópica pueda ser benéfica, así como el control riguroso de la presión intraocular en el postoperatorio, incluso en el inmediato. Todavía, el uso de aspirina oral puede disminuir el riesgo.
Realmente, la indicación de cirugía de catarata en pacientes con historia de NAION en el ojo contralateral debe ser hecha con extremo cuidado debido al mayor riesgo de desarrollar el mismo problema en el postoperatorio. El paciente tiene que ser alertado sobre esto.

 

1. Johnson LN, Arnold AC. Incidence of nonarteritic and arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Population-based study in the state of Missouri and Los Angeles County, California. J Neuroophthalmol. 1994;14:38–44.
2. Beck RW, Hayreh SS, Podhajsky PA, Tan E-S, Moke PS. Aspirin therapy in non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(2): 212-217.
3. McCulley TJ, Lam BL, Feuer WJ. Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy associated with cataract extraction.Ophthalmology. 2001;108:1275–1278.
4. Newman NJ, Scherer R, Langenberg P, et al. The fellow eye in NAION: report from the ischemic optic neuropathy decompressiontrialfollow-upstudy.AmJOphthalmol. 2002;134(3):317-328.
5. Lam BL, Jabaly-Habib H, Al-Sheikh N, Pezda M, Guirgis MF, Feuer WJ, McCulley TJ Risk of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) after cataract extraction in the fellow eye of patients with prior unilateral NAION. Br J Ophthalmol. 2007;91:585–587
6. Fontes BM, Jung LS, Soriano ES, Chicani CF. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy after uneventful phacoemulsification: case report. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(3):544-6.

Dr. José Belmonte – España
E-mail: belmonte_jos@gva.es

Aunque es aceptada una mayor incidencia de neuropatía óptica isquémica en operados de catarata se trata de un hecho relativamente infrecuente y dada su relativa rareza difícil de determinar estadísticamente de un modo fiable. Por ello creo que en este caso debiera adoptarse una decisión con un criterio más clínico que académico. A mi entender, pese a su edad avanzada y eventual lentitud,  la probabilidad de un deterioro funcional visual en el único ojo “útil” del paciente resultan muchos mayores por el simple hecho de dejar evolucionar espontáneamente la catarata nuclear, que el riesgo de que se presente un AION tras la cirugía. En este sentido soy partidario de la cirugía tras informar razonablemente al paciente del riesgo, sin exagerarlo ni minimizarlo, explicando las ventajas e inconvenientes de la operación a nivel funcional y, lógicamente, de acuerdo con sus pretensiones y expectativas de recuperación visual o la resignación por su estado actual. Desconozco si existe alguna medida preventiva eficaz frente a la enfermedad isquémica pero, en esta ocasión, se me ocurre  que tal vez evitaría la anestesia peri/retrobulbar que suelo emplear rutinariamente a estas edades, para intentar reducir el estrés hemodinámico adicional  sobre la supuestamente comprometida circulación en el nervio óptico y utilizar una anestesia intracamerular / tópica, pese parecerme más problemática en un paciente tan mayor, por el más alto riesgo de incidencias intraoperatorias o la necesidad de una eventual reconversión.

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Errata del editorial “aspectos relevantes para una biometría patrón oro” publicado en el Noticiero de enero de 2011

Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
E-mail: juancaballero@imo.com.br
Los conceptos y el texto que aborda el capítulo de las “Fórmulas Biométricas” son de autoría del Dr. Wagner Zacharias, en el libro Excelência em Biometria.
A él nuestras disculpas por no tener inserido su nombre en la bibliografía. Hacemos justicia y agregamos en la bibliografía!

• Zacharias W. As fórmulas biométricas. In: Centurion V. Excelência em biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2006.

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• Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
  Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
  Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
• ASCRS Symposium & Congress
  Marzo 25 – 29, San Diego – CA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 19 Congreso Argentino de Oftalmología
  Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
• IV Congreso Internacional Barranquilla Facorefractiva
  Abril 8 y 9, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
• 26 Congreso SECOIR
  Mayo 25 – 28, Valencia – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
  IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia
  Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
• 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
  Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
• XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
  Informaciones: www.escrs.org
• American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
  Octubre 22 – 25, Orlando – FL
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre 27 – 29, México, D.F.
  Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
  E-mail: desarrollo@apec.com.mx