Noticiero ALACSA – R :: Febrero 2010

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Editorial
Árbol de decisión con los lentes intraoculares de tecnología Premium
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 80a, con historia de cirugía de descolamiento de retina y transplante de córnea en OI hace 3 años: baja de visión en ojo derecho, su ojo único funcionante. AV: D: 20/80 I: P.L; biomicroscopia: OD: catarata corticonuclear NO4 NC4 – LOCS III OI: opacificación y neovascularización del botón trasplantado. Microscopia especular: OD: 1200cl/mm2, polimegatismo +++, pleomorfismo ++. Excrecencia membrana de Descement. Biometría: 25.00D. Por lo tanto, catarata en ojo único funcional con distrofia corneal. Cual su conducta? Por qué?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Dr. Fernando C. Abib – Brasil
Dr. Ricardo G. Glikin – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
43a, médico, operado de lasik hipermetrópico hace 10 días. Hace 1 día con ojos rojos, más el ojo derecho, secreción acuosa, sensación de cuerpo extraño. AV: D: 20/20 I: 20/20; biomicroscopia: córnea n.d.n.; refracción: plana; conjuntiva: folículos con hiperemia, secreción acuosa; edema palpebral +/++. Por lo tanto, conjuntivitis (viral?) en el 10º postoperatorio de lasik. Cómo orientar?
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. René Moreno – Chile

Calendario ALACCSA–R 2010

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Árbol de decisión con los lentes intraoculares de tecnología Premium
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana
E-Mail: arnaldo@espaillatcabral.com

El avance de la cirugía queratorefractiva láser en los últimos 15 años, en sus diferentes formas de aplicación, ha logrado una gran cantidad de personas operadas con visión 20/20 y hasta de 20/15 (la llamada supervisión). Esto ha provocado una alta expectativa en los resultados visuales con las intervenciones quirúrgicas oculares en general. Igualmente, el avance en la tecnología empleada para la cirugía de facoemulsificación, tanto en el hardware de las diferentes plataformas como en el software que utilizan, las micro-incisiones de 2.2 mm o las sub 2 mm para la faco micro-coaxial o las micro-incisiones bimanuales para producir menos astigmatismo, así como el empleo de la interferometría láser para la medida del eje axial ocular (IOL Master) y las fórmulas de cálculo biométrico de cuarta generación, han llevado los resultados refractivos de la cirugía de la catarata a unos niveles nunca vistos con anterioridad. Por eso, hoy en día la catarata también debe ser considerada como un procedimiento quirúrgico refractivo y no sólo de restablecimiento visual.
Dentro de ese contexto, en la actualidad contamos con lentes intraoculares de tecnología premium que nos permiten conseguir mejor calidad de visión y más libertad del uso de gafas luego de la cirugía de la catarata. El primer condicionante para poder decidir cuál será el lente intraocular a elegir será la presencia o no de astigmatismo corneal mayor de 1 dioptría (D).

En los pacientes con astigmatismo corneal menor de 1 D que deseen usar gafas lo mínimo posible luego de la cirugía, que tengan expectativas visuales realistas de lo que puede brindar la tecnología, que no tengan problemas de ojo seco severo, lesiones corneales, alteraciones pupilares, enfermedades maculares, glaucoma avanzado, daño del nervio óptico, o que hayan tenido cirugía queratorefractiva previa (esto último es una contraindicación relativa), pueden ser pacientes candidatos para un lente multifocal asférico. En caso de que el paciente no reúna las condiciones anteriores se le puede implantar un lente monofocal asférico planificado para la emetropía para visión lejana y usar gafas para la visión próxima.
Recordemos que los lentes intraoculares asféricos corrigen la aberración esférica de la cornea cuyo valor promedio en la población general es de +0.27 micras. Esta corrección permite que la luz que entra por la periferia corneal se enfoque sobre la retina junto con la luz que pasa por el centro de la cornea, y con ello se obtiene una mejor calidad de visión, sobre todo en condiciones mesópicas.

En los pacientes con astigmatismo corneal menor de 1 D que deseen usar gafas lo mínimo posible luego de la cirugía pero que están limitados por el factor económico o temen los riesgos del deslumbramiento o visión de halos con las luces durante la noche (asociados a los lentes intraoculares multifocales), se les puede ofrecer el tratamiento de mini-monovisión con el lente monofocal asférico. Con ello el ojo dominante se planifica emétrope para la visión lejana y el no dominante se deja miope de -1 o’ -1.25 para visión cercana-intermedia, y así no rompemos la percepción de binocularidad del paciente. Estos pacientes pueden llegar a leer la pantalla de la computadora, la pantalla del teléfono móvil, el panel de control de mando del automóvil, el periódico y hasta letras de tamaño Jaeger 3 con el uso de buena iluminación. Para letras más pequeñas, para lectura prolongada o en situaciones de baja iluminación necesitarán gafas de visión próxima.
Cuando el paciente presenta un astigmatismo corneal mayor de 1 D debemos evaluar el tipo de astigmatismo de que se trata. Si es un astigmatismo tipo regular y simétrico la solución ideal es implantar un lente intraocular tórico de la plataforma Acrysof. Esto es porque son los lentes tóricos que han demostrado mayor estabilidad y menos rotación que los otros existentes en el mercado. Los estudios presentados a la FDA para su aprobación en el mercado de los Estados Unidos demostraban una rotación promedio de 4º al año de ser implantados, y el 97% de los pacientes implantados con este lente intraocular de forma bilateral quedaban libres para el uso de gafas en visión lejana, comparados con el 50% de los pacientes del grupo control que fueron implantados bilateralmente con lentes monofocales no tóricos 1,2,3. Para la visión próxima el paciente necesitará el uso gafas de lectura.

Si el paciente presenta un astigmatismo corneal regular mayor de 1 D y está motivado a usar gafas lo mínimo posible luego de la cirugía, se le puede ofrecer la alternativa de mini-monovisión con el lente monofocal tórico.
Finalmente, cuando el paciente presenta un astigmatismo corneal mayor de 1 D y el astigmatismo es de carácter irregular, asimétrico o curvo, debemos descartar la idea de un lente intraocular tórico y en su lugar debemos colocar un lente monofocal asférico. Además, debemos advertirle al paciente que necesitará gafas tanto para la visión lejana como para la cercana. Es importante recordar que el lente intraocular tórico de la plataforma Acrysof no está diseñado para ser implantado en pacientes con astigmastismos irregulares, por ejemplo, en casos de queratocono, degeneración corneal marginal pelúcida, queratotomía radial previa y en corneas con astigmatismos inusuales luego de Lasik o PRK.
Saber elegir el mejor lente de tecnología premium va de acorde con la perfección y elegancia de nuestra técnica quirúrgica, con el grado de sofisticación tecnológica que utilizamos en la cirugía de facoemulsificación y con el nivel de exactitud de nuestros cálculos biométricos.

El tener un árbol de decisión claro sobre cuál es el mejor lente intraocular de tecnología premium que vamos a implantar nos permitirá culminar con la mejor calidad de visión que podamos ofrecer a nuestros pacientes (figura 1, árbol de decisión del autor). En el camino hacia la perfección de nuestros resultados, tengamos siempre presente el mensaje que hace ya muchos años nos dejó de legado el eminente científico y naturalista inglés Charles Darwin: “No es la especie más fuerte la que sobrevive, ni tampoco la más inteligente, sino la que tiene mayor capacidad de respuesta hacia el cambio”.

Fig. 1

BIBLIOGRAFÍA
1. Horn JD. Status of toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18:58–61.
2. Chang DF. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses. Cataract Refract Surg 2008; 34:1842–1847.
3. Weinand F, et al. Rotational stability of a single-piece hydrophobic acrylic intraocular lens: New method for high-precision rotation control. J Cataract Refract Surg 2007; 33:800–803.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 80a, con historia de cirugía de descolamiento de retina y transplante de córnea en OI hace 3 años: baja de visión en ojo derecho, su ojo único funcionante. AV: D: 20/80 I: P.L; biomicroscopia: OD: catarata corticonuclear NO4 NC4 – LOCS III OI: opacificación y neovascularización del botón trasplantado. Microscopia especular: OD: 1200cl/mm2, polimegatismo +++, pleomorfismo ++. Excrecencia membrana de Descement. Biometría: 25.00D. Por lo tanto, catarata en ojo único funcional con distrofia corneal. Cual su conducta? Por qué?

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
En este paciente con ojo único, catarata avanzada y distrofia corneal, la facoemulsificación tiene altas chances de provocar la descompensación endotelial. La mejor estrategia es hacer cirugía combinada de facoemulsificación con solución de la distrofia corneal. Teniendo en cuenta el resultado que tuvo la queratoplastia penetrante en el ojo contralateral, lo ideal sería combinar la facoemulsificación con injerto endotelial, en 1 ó 2 tiempos. En caso de no tener experiencia con esta técnica, se puede hacer un triple procedimiento (faco/IOL/queratoplastia penetrante), con técnica y seguimiento cuidadosos. Considerando el largo axil, se puede hacer una diferencia dador-receptor de 0.25 para el control de la ametropía postoperatoria.

Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
E-Mail: drfaguilera@yahoo.com.mx
Básicamente la paciente se debe manejar como ojo único. La visión de 20/80 corregida es una indicación para realizar cirugía de catarata con implante de LIO, sobre todo ante las condiciones corneales degenerativas que son progresivas y el grado de catarata.
Los hallazgos de microscopia especular corneal de este ojo derecho definitivamente ameritan utilizar (como en todo caso) viscoelásticos que protejan el endotelio en forma efectiva durante la cirugía de faco, como son los viscoelásticos dispersivos y de preferencia aquellos que contienen condroitin sulfato (Viscoat, Discovisc, Vitrax). Utilizar parámetros bajos durante la faco – vacios de 250mmHg y flujo de 25 cc/min – para retener la mayor cantidad de OVD durante las fases de ultrasonido e irrigación / aspiración y hacer rellenado de OVD en cámara anterior según el caso (en INFINITI con US torsional la perdida de células endoteliales aumenta en forma exporencial cuando el CDE – energía liberada alcanza el 10 -).
Las maniobras quirúrgicas de ultrasonido y chop deberán hacerse lo más alejado posible del endotelio. Actualmente con ultrasonido torsional y OVD dispersivo estos casos con alteraciones endoteliales (aún con cuentas abajo de 1000XM2) tienen generalmente un pronóstico excelente.
Resumiendo:
Cirugía: Facoemulsificación
OVD: Dispersivo – Refill en caso necesario
Faco: Flujo y vacio bajos
LIO: Acrílico monoblock

Dr. Fernando C. Abib – Brasil
E-Mail: drfcabib@mps.com.br
Catarata en ojo único con excrecencia de la membrana de Descemet. La agudeza visual justifica la cirugía de catarata, pero a qué riesgo corneal?
La presencia de excrecencia de la membrana de Descemet es substrato histológico para el diagnóstico de córnea guttata y distrofia endotelial de Fuchs. En la córnea guttata existen excrecencias de la membrana de Descemet dispersas y sin carácter evolutivo, en la distrofia de Fuchs las excrecencias sólo pueden ocupar la parte central y se extender a la periferia del mosaico endotelial y aún presentar confluencia que puede variar de parcial hasta total.
La única manera de evaluar el real estado endotelial es realizar el examen de microscopia especular con equipo de contacto para investigar la situación endotelial de las áreas más y menos afectados por las excrecencias. El examen con equipo de no contacto solamente identifica las excrecencias, pero no realiza su análisis cuantitativa. Quien utilizarlo en estos casos podrá subestimar o sobrestimar el riesgo quirúrgico de la córnea.
Probablemente la densidad endotelial fue estimada entre las excrecencias, entonces el valor medio real será inferior a 1200 células/mm2. Cuanto más dura sea la catarata menor será la oportunidad de la córnea se mantener transparente después de la cirugía de catarata, o sea, cuanto más temprano operar esta catarata, mayor será la posibilidad de la córnea soportar el trauma quirúrgico y permanecer transparente, pero inexorablemente ella descompensará si la expectativa de vida del paciente es buena.
Una cirugía de catarata con córnea enferma debe ser realizada por un cirujano fuera de la curva de aprendizaje, con la técnica de mejor dominio, insumos de primera calidad, máxima protección endotelial y facoemulsificador con el menor uso de ultrasonido.
Con estas observaciones indico en este momento la facoemulsificación, sin asociación a la queratoplastia penetrante. Caso la córnea sufra descompensación, la queratoplastia estará indicada.
Cuidados postoperatorios: utilizar antimicrobiano tópico con menor toxicidad posible para el epitelio; como antiinflamatorio esteroide el acetato de prednisolona a pesar de su menor potencia que el fostato de dexametasona, presenta mejor penetración corneal; mantener la PIO entre 9 a 12 mmHg aproximadamente, sin uso de prostaglandina o análogos y sin inhibidor de la anhidrasa carbónica; en caso de edema de córnea es importante iniciar ya en el primer día de postoperatorio el uso de dimetilpolisiloxane a cada 2 horas alternando con el acetato de prednisolona. No se olvide de controlar la PIO.

Dr. Ricardo G. Glikin – Argentina
E-Mail: riglikin@hotmail.com
Se trata de un ojo único, desde el punto de vista funcional, en un paciente de 80 años.
Probablemente estemos frente a un ojo corto (25D de LIO) y con escasa profundidad de cámara anterior (dato que sería interesante conocer).
Esto se suma al hecho de presentar una distrofia endotelial, con un bajo conteo y calidad endotelial (polimegatismo, pleomorfismo).
Sería interesante conocer:
1) Mapa paquimétrico, o en su defecto, paquimetría central (para evaluar el estado actual de la bomba endotelial)
2) Tipo de actividad que desarrolla el paciente, y como se maneja en su vida cotidiana, con la visión actual. Antes de decidir la conducta a adoptar.
3) Su ojo izquierdo es afáquico?
4) El DR fue post cirugía del cristalino? La descompensación corneal fue post cirugía del DR?

En caso de elegir una conducta intervencionista, mi indicación sería:
1) Probablemente será necesario teñir la cápsula (por opacidad cristaliniana y mala visualización a través de la cornea comprometida) con azul trypan.
2) Facoemulsificación (en manos de un cirujano experimentado), a través de una incisión de 2.2mm. (La fluídica es menos comprometedora para el endotelio. He observado que las burbujas quedan atrapadas en el viscoelástico adosado al mismo, durante todo el procedimiento).
Utilizaría ultrasonido torsional (durante la mayor parte del tiempo de US, debido a su mayor eficiencia).
Utilizaría hialuronato de sodio al 3% (por su poder protector).
Tendría cantidad extra de viscoelástico a mano.
Será fundamenal tener presente la necesidad de reponer el mismo a medida que avanza la utilización del US, sin esperar las señales de que ya no hay viscoelástico adherido al endotelio.

Como técnica, comenzaría con un Phaco Crack (o Quick Chop en la literatura norteamericana), con un chopper tipo Chang, en caso de ser un núcleo sumamente duro (ya que tiene punta extra fina, filo a lo largo del tip y una longitud de 1mm), cortando el núcleo en la mayor cantidad de pedazos posible y un tip de faco de 30 grados de bisel (para una mayor sujección).
De no ser posible, por extrema dureza, convertiría a la técnica de Stop & Chop, con tip de 45 grados de bisel (mayor capacidad de corte).
Continuando con el chopeo de los heminúcleos (luego de reponer viscoelástico).
Tendría extra precaución en que los agujeros de irrigación no apunten hacia el endotelio corneal.
La I/A la haría con el método descripto por Peter Brauweiller de doble cánula.
Llenaría la cámara anterior y el saco capsular con metilcelulosa.
El L.I.O. sería un plegable que pudiese ser inyectado a través de una incisión de 2.2mm.
Lavaría al máximo posible el viscoelástico, para evitar los picos de presión intraocular post quirúrgicos.
Agregaría a la medicación post operatoria, un agente hiperosmótico, como el cloruro de sodio al 5% en gel (para ayudar a la bomba endotelial).
Utilizaría un corticoide con alta penetración ocular, como el acetato de prednisolona, en una fórmula comercial no asociada a la fenilefrina (tóxica en algunos , al epitelio corneal).
Controlaría muy de cerca la evolución de la presión intraocular.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
43a, médico, operado de lasik hipermetrópico hace 10 días. Hace 1 día con ojos rojos, más el ojo derecho, secreción acuosa, sensación de cuerpo extraño. AV: D: 20/20 I: 20/20; biomicroscopia: córnea n.d.n.; refracción: plana; conjuntiva: folículos con hiperemia, secreción acuosa; edema palpebral +/++. Por lo tanto, conjuntivitis (viral?) en el 10º postoperatorio de lasik. Cómo orientar?

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com
El paciente acude al 9° día post operatorio de láser hipermetrópico quejándose de ojos rojos y secreción acuosa y con leve edema palpebral.
El hecho de presentar secreción acuosa con un ojo rojo y por su frecuencia, sería sensato pensar en una Conjuntivitis Viral. Al 10° día post operatorio nosotros trataríamos al paciente como cualquier otro ojo no operado, sólo teniendo cuidado en buscar en el transcurso Queratitis Lamelar Difusa.
Incrementaría el uso de lubricantes, los más acuosos posibles, evitaríamos los preservantes y no combinaríamos con antibióticos, ya que sólo estaría indicado en Conjuntivitis Bacterianas y alternaría mas el epitelio corneal.
El uso de corticoides tópicos (de bajo poder) es controversial pero nosotros lo utilizamos en estos casos, en un uso de 3 veces por día, de preferencia de flurometalona.
No dejen de avisarnos como le fue al paciente.

Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino@oftalmos.es
Sería importante como en todas las cirugías refractivas cornéales valorar la superficie ocular en el post-operatorio mediante:
1. Test de Osdi. 4. Medida del menisco lagrimal.
2. Shirmer. 5. Osmolarimetría
3. But.
En caso de encontrar valores anormales deberíamos equilibrar su superficie.
En este caso y en principio, no debemos preocuparnos en exceso dada la magnífica agudeza visual de nuestro compañero médico.
En cuanto al tratamiento, en la fase en la que nos encontramos del post-operatorio no haría falta tratar al paciente con corticoides tópicos.
Yo aplicaría tratamiento con un antibiótico tópico de amplio espectro y con los conservantes menos agresivos posibles, suero fisiológico frió y compresas frías para disminuir al máximo la sintomatología y la inflamación. Haría revisiones frecuentes para ver la evolución del cuadro y según ésta cambiaría o no este tratamiento.
Yo he tenido conjuntivitis virales en el post-operatorio inmediato y siempre se han resuelto satisfactoriamente. Lo más importante es cuidar la superficie ocular y según la evolución aplicar corticoides tópicos para evitar las pérdidas de agudeza visual por la aparición de depósitos subepiteliales.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
El caso lo trataría utilizando un colirio mixto de antibiótico y corticoesteroides con el objeto de evitar colonización bacteriana secundaria y disminuir reacción inflamatoria que pueda propender a parpados más irregulares y glándulas conjuntivales más inflamadas que dificulten aún más los problemas de lubricación ocular ya de por sí propios del Lasik. Además, los corticoides pueden ayudar a prevenir la posibilidad de que un cuadro viral pueda desencadenar queratitis de la entrecara (DLK), cuadro que hemos visto incluso meses después de un Lasik, gatillado por queratoconjuntivitis virales post Lasik, y que requiere observación rigurosa y mayor frecuencia de corticoesteroides.
El uso de corticoesteroides en un cuadro aparentemente viral esta supreditado a que no estemos en presencia de un cuadro herpético, lo que no parece en este caso en que hay un compromiso bilateral. Pero en todo caso hay que estar atento pues ahí el tratamiento cambia.
También, promovería una buena lubricación ocular con el uso de lágrimas frecuentes sin preservantes para evitar al máximo la posibilidad de queratitis.

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• • ASCRS Symposium and Congress
    Participación ALACCSA-R
    09 – 14 Abril, Boston – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
    SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
    Participación ALACCSA-R
    19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
  • World Ophthalmology Congress
    Participación ALACCSA-R
    05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
    Informaciones: www.woc2010.org
    E-mail: alaccsa@aol.com
  • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
    30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
    E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
    Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902