Noticiero ALACSA – R :: Enero 2008

Indice

Editorial
La prevención de endoftalmia pós facoemulsificación – Dr.Virgilio Centurion

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Con que frecuencia tiene usted ruptura de la cápsula posterior en cirugía de catarata por facoemulsificación y en que paso de la cirugía?
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dr. Luis Jose Escaf Jaraba e Dra. Viviana Mosquera Osorio – Colombia

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual el manejo del astigmatismo cuando decide implantar un lente intraocular multifocal?
Dr Armando Crema – Brasil
Dr.Virgilio Centurion – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Ojo con transplante penetrante cornea hace 7a, ahora con catarata y baja visual acentuada. El otro ojo con AV: 20/20, pseudofaquico. ¿Cómo manejar este caso? Cuidados.
Dr. Roberto C. Geria – Argentina
Dr. Rafael I. Barraquer – España
Dr.Jorge Orzono Zarate – Mexico

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cuales los cuidados en la prevención del EMC en el segundo ojo de usuarios de análogos de Prostaglandina en ojos a ser sometidos a facoemulsificación o facotrabeculectomia?
Dr.Eduardo Arenas Archila – Colombia
Dr. Carlos Akira – Brasil
Dr.Fabian Lerner – Argentina

NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS!
LATE BACTERIAL KERATITIS AFTER INTRACORNEAL RING SEGMENTS (FERRARA RING) INSERTION FOR KERATOCONUS
Dr. Virgilio Galvis, Alejandro Tello, Julián Delgado, Fabián Valencia, Augusto J. Gómez, Luis A. Diaz – Colombia

Calendario ALACCSA 2008
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

La Prevención del endoftalmia pós facoemulsificación
Devido a los avances en técnica y tecnología conseguidos en las últimas décadas, la cirugía del cristalino ha alcanzado el status de procedimiento curativo e refractivo. A pesar de un índice muy bajo de complicaciones trans y pos quirúrgicas siempre existe la posibilidad de infección, que teniendo un porcentaje bajo és bastante elevado en números absolutos debido al gran volumen de cirugías realizadas.
Por este motivo al hablar en prevención de infección la preocupación debe ser obsesiva y el protocolo a seguir debe focalizar factores relativos al paciente, al ambiente, a la técnica y al uso de anti-infecicioso.En relación al paciente debemos eliminar focos de infección o inflamación de los anexos oculares en especial las blefarites asintomáticas No olvidar de educar el paciente en el sentido de mantener hábitos higiénicos en el post operatorio.

En relación al ambiente o el local donde la cirugía es realizada, sea en hospital o en “day clinic”, el protocolo debe incluir desde normas de limpieza, del mantenimiento del aire acondicionado(1) esterilización del material no desechable hasta normas de comportamiento dentro del quirofano.
La técnica quirúrgica debe ser la mejor, incluyendo con incisión, principal y auxiliar, autosellante el uso de material desechable, preferir injector a pinza de LIO y dar mucha atención cuando haya complicaciones como ruptura capsular conperdida de vítreo. Cubrir las pestañas con campos desechables es de gran importancia.
El uso de antifeccioso tiene como objetivo reducir al máximo la flora bacteriana de la superficie ocular y para esto nada mejor que la asociación de antibiótico con antiséptico tópico.

El uso de fluorquilona de última generación se ha mostrado muy eficiente debido al amplio espectro de acción sobre gérmenes gram positivos, gram negativos y en especial a aquellos resistentes a otros antibióticos. En nuestra experiencia el uso de moxifloxacino 0,5% en el pre operatorio negativiza la cultura de conjuntiva en 95% de los ojos, y la asepsia se completa con el uso tópico de iodopovidona a 5,0% y a 10,0% en la región peri-orbitaria.

En resumen, los principales puntos de la prevención de infección en cirugía de cristalino son:

1. Actitud pro-activa, obsesiva en prevención.
2. Control de factores de riesgo relacionados al paciente, al ambiente operatorio, a la técnica quirúrgica.
3. Uso de fluoroquinolona de ultima generación en nuestra experiencia se basa con moxifloxacin 0,5% de 3 en 3 horas un día antes da cirugía, de 15 en 15 minutos una hora antes y de 4 en 4 horas 7 días de post operatorio.
4. Uso tópico de iodopovidona 5,0 % y a 10% peri orbitario.

Es muy importante una actitud perseverante y rígida en el combate a los factores responsables por una posible infección post cirugía de cristalino con el objetivo de eliminar esta complicación, que caso acontezca, puede dejar séquelas anatómicas y funcionales graves.

1. Centurion V, Lacava AC, De Lucca ES, Batistuto JA. Avaliação da qualidade do ar em um centro oftalmológico com sistema de alta imediata. Revista Brasileira de oftalmologia, v.060, n.11, p.789-794, nov.2001.
2. Leal EB, Lacava AC, Centurion V, Lima Filho AAS, Bautistuzzo JAO, Silva RP. A flora bacteriana da superfície ocular com uso de antibiótico e anti-séptico tópico no pré-operatório da facoemulsificação. Ver. Bras. Oftal. 2007;66(1):26-32.
3. Centurion V, Caballero JC, De Lucca ES, Lacava AC,. Endoftalmite pós-facoemulsificação. Rev. Bras. Oftal. V.63, n.3, p.163-8, março 2004.

Dr.Virgilio Centurion
Editor

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Con que frecuencia tiene usted ruptura de la cápsula posterior en cirugía de catarata por facoemulsificación y en que paso de la cirugía?

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Mi incidencia de ruptura de capsula posterior afortunadamente es muy baja y cuando esta me ocurre, es en las cataratas muy duras-brunescentes, al fracturar el núcleo o en la toma de los fragmentos, sobre todo cuando son pupilas pequeñas o que se cierran en el paso de eliminación fragmentos.

Dr. Luís Escaf Jaraba, Dra. Viviana Mosquera Osorio – Colombia
E-Mail: escaff@gmail.com
Ruptura de Capsula Posterior durante la cirugía de Facoemulsifacación.
Estudio retrospectivo y prospectivo.

Introdução
La ruptura de la cápsula posterior es la complicación intraoperatoria más común en la cirugía de catarata por facoemulsificación( 1), y se ha reportado mayor riesgo de disminución de agudeza visual postoperatoria en los casos en que se presenta (2) .Existen diferentes reportes de su incidencia que van desde el 0,45% hasta el 10% (3) así como múltiples asociaciones. En el reporte nacional 1997-8 de catarata del Reino Unido muestran una incidencia de 4,4% y es asociado a mayor riesgo de endoftalmitis, desgarros y desprendimientos de retina (4). Otras series analizan la incidencia de ruptura y su asociación con el implante del lente intraocular y la pérdida vítrea reportando el 10% de incidencia, con pérdida vítrea en 4,8% de los casos.(5) y que demuestran que con adecuado manejo de la vitrectomía anterior y una adecuada implantación del Lente Intraocular (LIO), se alcanzan adecuados resultados visuales. El implante del LIO y el sitio donde se implante después de la ruptura de la cápsula posterior es una variable importante en los resultados visuales del paciente, especialmente cuando se hace en cámara anterior ya que disminuye el pronóstico visual del paciente.6
Existen otras variables para analizar cuando existe una ruptura de la cápsula posterior, ya que se ha clasificado según su patogénesis, sus características clínicas y su adecuado manejo.(7) Estos diferentes reportes y variables nos incentivo a hacer una análisis retrospectivo de nuestra casuística para analizar e implementar medidas para mejorar los resultados quirúrgicos de los pacientes.

Método
Se hizo una revisión retrospectiva inicial de pacientes con historia clínica completa y registro fílmico de la cirugía de facoemulsificación desde Enero de 1998 hasta diciembre de 2006 en la Clínica Oftalmológica del Caribe en la ciudad de Barranquilla, Colombia.
Se incluyeron los pacientes operados de catarata por facoemulsificación mas implante de LIO, se revisaron historias clínicas y se incluyeron los pacientes con registro fílmico del evento quirúrgico durante el primer periodo evaluado se incluyeron pacientes con anestesia general, infiltrativa (peribulbar y retrobulbar) y con anestesia tópica. Las incisiones utilizadas en la facoemulsificación fueron escleral, limbar y por cornea clara (trilaminal biselada), los equipos de facoemulsificación utilizados fueron Protegé—Storz, Premier -Storz, Universal –Alcon, Diplomax—Allergan, Sovering—Allergan, Milenium—Bausch&Lomb, Acurus, Infiniti-Legacy-Alcon. Estos pacientes se les realizo Capsulorrexis circular continua e hidrodisección. Las técnicas utilizadas para dividir el núcleo fueron Divide y conquista, Stop and chop, Faco-chop, Chop horizontal, Chop vertical, Prechopper de Akahoshi, Ultrachopper ®
Las técnicas de facoemulsificación utilizadas fueron Faco Convencional bimanual, MICS, MicrofacoCoaxial, Ultrafaco, Ultraqual. La energía utilizada Ultrasonido (Coaxial-Pulsos,Neosonix), Aqualase (Micropulsos de Solución salina), Torcional (Ozil-Alcon). Se incluyeron 3 cirujanos expertos y 2 en entrenamiento.
Se analizaron los datos y los resultados y se implementaron medidas correctivas para continuar con un nuevo estudio prospectivo de los pacientes que serian llevados a cirugía de facoemulsificación de enero a julio de 2007. La tabla de recolección de datos y las cirugías fueron desarrolladas por un grupo de cirujanos oftalmólogos algunos expertos otros en entrenamiento. Se tuvieron en cuenta las variables, grado de catarata según la clasificación LOCS III (8), patogénesis de la ruptura capsular, si fue extensión de la rexis, con la punta del faco, con irrigación-aspiración, o en la inserción del LIO, el sitio de implante del LIO fue otra variable estudiada, si fue en saco, si el LIO se implanto en el sulcus, en cámara anterior, o si en la primera intervención quirúrgica el paciente se deja afaco y se hace implante de LIO en una segunda intervención. La otra variable estudiada fue la necesidad de vitrectomía anterior.

Resultados
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes operados de facoemulsificación, con registro filmico desde Enero de 1998 hasta diciembre de 2006, se encontraron 7.356 ojos que se incluyeron, de las cuales 73 ojos son cristalinos claros (1.0%), 294 grado I (3.9%), 919 grado II (12.4%), 2942 grado III (39.9%),1400 grado IV (19.03%)1395 brunecentes (18.96%), 220 blancas (2.9%), 113 de los fueron negras (1.5%).
De estos 7.356 ojos operados, se presento ruptura de capsula posterior en 319 pacientes (4.34%), de los cuales 233 casos fueron con las cánulas de irrigación aspiración (73,0%), 35 fueron con la punta del faco (10.9%), 6 casos durante la inserción del Lente Intraocular (1,88%) y 45 casos en otras circunstancias, dentro de las cuales se incluyen extensión de la rexis anterior, ruptura de la capsula durante la hidrodisección, manipulación de la cápsula con el segundo instrumento ya que se realiza la facoemulsificación de forma bimanual, (14.1%).
De los 319 casos con ruptura capsular 169 (52.6%) no requirieron vitrectomía anterior y 150 (47%) tuvo pérdida vítrea y requirieron vitrectomía anterior.
Se evaluó el implante de LIO en estos pacientes con ruptura de cápsula posterior y se encontró que de los 319 ojos con ruptura 144 se les implanto el LIO en el saco (45,1%), 167 ojos en sulcus (52,35%), 1 caso con LIO en cámara anterior (0,31%), y 7 casos se dejo afaco en el paciente en la primera intervención quirúrgica (2,19%).
Se analizo el implante del LIO en pacientes con ruptura que requirieron vitrectomía anterior y en aquellos que no se les realizo vitrectomía, se encontró que de los 169 ojos que no se les realizo vitrectomía anterior 101(59.7%) se implanto en el saco, 68 en el sulcus (40,2%), ningún paciente se implanto lente intraocular en cámara anterior ó se dejo afaco, en los 150 casos con pérdida vítrea y que requirieron vitrectomía anterior 43 (26,6%) se implanto en el saco, 99(66,0%) se implanto en el sulcus, 1 ojo se le coloco el LIO en cámara anterior (0,6%) y 7 ojos se decidio dejar el paciente afaco para implante secundario en una segunda intervención.
Segunda fase del estudio (prospectivo)
Se analizaron estos resultados, se revisaron los videos de la cirugías, la técnica quirúrgica de los cirujanos incluidos en el estudio, y los puntos a fortalecer y se hizo seguimiento los datos de forma prospectiva, se incluyeron el estudio 1418 ojos que fueron sometidos a cirugía de catarata por facoemulsificación y cumplieron los criterios de inclusión, se operaron 1418 ojos, de los cuales según la clasificación de LOCS III, se incluyeron 45 ojos (3.17%) con cristalinos claros grado O , 38 ojos (2.67%) con catarata grado I, 170 ojos (11.98%) con catarata grado II, 412 ojos (29.05%) con catarata grado III, 380 ojos (26.79%) con catarata grado IV, 328 ojos (23.13%) con catarata brunecentes, 20 ojos (1.41%) con catarata blancas, 25 ojos (1.73%) con cataratas negras, de los cuales 30 presentaron ruptura de la capsula posterior 30 ojos (2.11%).
De los 30 casos en lo que hubo ruptura de la capsula posterior durante la facoemulsificación, se encontraron 14 ojos (46.66%) en los que no hubo pérdida vítrea y 16 casos (53%) en los que hubo pérdida vítrea y requirieron vitrectomía anterior.
La patogénesis de la RCP fue en 16 casos (53.33%) con la punta del faco, en 10 casos (33.33%) con irrigación aspiración, 1 caso (3.33%) durante la implantación del lente, y otras causas entre las cuales extensión de la rexis anterior en dos casos y 1 durante la hidrodiseccion, (10%).
La otra variable analizada fue el sitio de implantación del LIO, 15 casos (50%) se implanto en el sulcus, 11 casos se implantaron en el saco (36.66%), 3 casos (10%) se suturaron a esclera, se dejo 1 ojo (3.33%) afaco, en ningún caso se dejo LIO en camara anterior.

Discusión
Este estudio demostro que la RCP es la complicación intraoperatoria mas común en cirugía de facoemulsificación, Esto coincide con publicaciones hechas por Gimbel 3,9 y en el. reporte nacional 1997-8 de catarata del Reino Unido, donde reportan una incidencia de 0,45% en 18.470 ojos y 4,4% en 15.787 respectivamente 1. Encontramos una incidencia de 4.34% en 7356 casos que disminuyo a 2,11% (disminuyo en un 51,38%) en una seria de 1418 ojos que coincide con los reportado. Se encontró una incidencia de 73%(233 ojos) siendo la mayoria de los casos durante Irrigación-Aspiración, que coincide con la literatura 7,10 en donde reportan Cruz y cols 72%, aunque existen diferentes reportes desde 15% 9-11, se reviso cada video donde hubo RCP, y se cambiaron las cánulas de irrigación aspiración, por cánulas de aspiración bimanual de menos diámetro que las de irrigación, se bajaron los parámetros de fluida utilizados, y se presto mayor atención en esta parte de la cirugía, ya que pensamos que el cirujano de segmento anterior esta mas desprevenido en esta etapa de la cirugía, ya que ha terminado con la facoemulsificación del núcleo cristaliniano. La otras causas de ruptura capsular fueron con la punta del faco en 35 casos (10.97%), en el implante del lente 6 casos (1.88%) y otras causas 45 casos (14.1%) En la evaluación prospectiva después de mejorar la técnica quirúrgica, la incidencia de RCP no solo disminuyó en un 51.38% si no que disminuyo el porcentaje causado por irrigación aspiración, de 73% a 33.33% (disminuyo en un 54.34%), La RCP por la punta del faco aumento del 11% al 53%, se incluyeron 2 cirujanos en entrenamiento, asi como en el primer corte, pero se encontraban en el inicio de la curva de aprendizaje, se vio que en el inicio de este aprendizaje, los cirujanos tienen a romper la capsula mas con la punta del faco.
La otra variable evaluada fue el sitio del implante del LIO y se encontro que en ambos cortes de tiempo, el LIO se puso en su gran mayoría en la cámara posterior, en el primer periodo en un 98% de los casos de RCP y en el segundo periodo de tiempo en el 96% de los casos, siendo 45 y 36 %en el sulcus 52% y 52% en el sulcus, diferente a las series publicadas donde reportan 12.1% 9.
La necesidad de vitrectomía, por pérdida vítrea fue necesaria en cerca de la mitad de los casos, existen diferentes reportes en la bibliografía que van desde 4,8% a 68 %. 7-11.

Conclusiones
La Ruptura de la capsula posterior durante la cirugía de facoemulsificación, es la complicación mas frecuente intraoperatoria, y es una complicación prevenible con el adecuado seguimiento y autoanalisis.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
Cual el manejo del astigmatismo cuando decide implantar un lente intraocular multifocal?

Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
Sabidamente as LIOs multifocais, sejam refrativas ou difrativas, não levam a uma boa acuidade visual pós-operatória quando existe astigmatismo concomitante. Em geral, admite-se que 1 dioptria de astigmatismo seria o limite para que o paciente obtenha uma boa visão para longe e perto sem necessidade de óculos, limite este sugerido inclusive pelos fabricantes das LIOs. Entretanto na nossa experiência, preferimos que o paciente fique com 0,5 ou menos de astigmatismo pós-operatório.
Quando falamos de manejo do astigmatismo, falamos de astigmatismo corneano pré-operatório, e por isto é necessário uma análise pré-operatória da topografia corneana confiável. É relativamente comum o paciente ter astigmatismo na refração e ele ser puramente cristaliniano; nestes casos somente a facectomia corrigirá o astigmatismo. Por outro lado, também é comum o paciente não ter astigmatismo na refração e apresentar astigmatismo corneano que no caso seria anulado pelo cristalino; nestes casos somente realizar a facectomia levaria a um astigmatismo residual muitas vezes incompatível com as LIOs multifocais.
Para o manejo do astigmatismo corneano pré-operatório, na nossa rotina fazemos o seguinte:
Até 0,5D: somente a facectomia + LIO multifocal (com incisão temporal de 2,2mm quando utilizamos LIOs Restor). No caso de outras LIOs, realizamos a incisão de 2,75mm no meridiano mais curvo.
De 0,75 a 2,0D: realizamos concomitantemente a facectomia + LIO multifocal incisões limbares relaxantes; utilizamos bisturi de diamante de Rubenstein (accutome inc.) com calibração de 0,6mm e nomograma de Gills, aonde fazemos uma incisão limbar de 6mm extensão no meridano mais curvo para astigmatismo até 1D, e duas incisões limbares de 6mm de extensão nos meridianos mais curvos para astigmatismo de 1 a 2D.
De 2 a 4D: realizamos a facectomia + LIO multifocal e a correção pós-operatória em 2 mêses do grau residual com um procedimento cerato-refrativo.
Em todos os casos de cirurgia com implantes multifocais, os pacientes estão bem orientados das vantagens e limitações das LIOs. Em especial, quando apresentam astigmatismo pré-operatório pequeno, estão orientados que também vão ser submetidos a uma cirurgia para corrigi-lo, e que existe a possibilidade da correção não ser a esperada.

Todos os pacientes, tenham ou não astigmatismo pré-operatório, estão orientados da possibilidade de ser necessário a realização de um procedimento cerato-refrativo 2 mêses após a cirurgia para correção de qualquer ametropia residual.

Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-Mail: centurion@imo.com.br
La LIO multifocal difrativa apodizada (ReSTOR – Alcon) que és mi preferencia actual,és muy sensible al astigmatismo corneano. Ojo de paciente añoso, con catarata, implanto LIO multifocal con hasta una dioptría de cilindro. Arriba de una dioptría y cuando la cirugía tiene finalidad refractiva en pacientes más jóvenes (50 – 65 a) y activo indico Lasik 90 días después del implante.
No recomiendo cirugía corneal incisional (I.L.R) por ser poco previsible, poder inducir aberraciones y fragilizar la cornea.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Ojo con transplante penetrante cornea hace 7a, ahora con catarata y baja visual acentuada. El otro ojo con AV: 20/20, pseudofaquico. ¿Cómo manejar este caso? Cuidados.

Dr. Roberto C. Geria – Argentina
E-Mail: rcgeria@infovia.com.ar
Suponemos que el injerto esta transparente y la mala visión se debe a la catarata. Debe extraerse la catarata con los cuidados que merece el caso, protegiendo el endotelio con mucho viscoelastico y haciendo una Faco con IOL plegable en el bag. Lo más probable es que el injerto permanezca transparente. En caso de descompensación endotelial inmediata o tardía, hacer un DSAEK.

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
En primer lugar, debemos evaluar el potencial visual del ojo del trasplante. ¿Es la catarata la causa de la baja AV? Descartar patología retiniana no siempre es fácil si la catarata es muy densa, pero existen medios anatómicos (ecografía) y funcionales (PAM, interferometría, campo visual dinámico, percepción de fenómenos entópticos, etc.) a nuestra disposición que no debemos olvidar.
En segundo lugar, valorar la factibilidad de la cirugía de la catarata, en cuanto al riesgo de descompensación del trasplante. Esto dependerá ante todo del estado del endotelio y de la habilidad del cirujano (aparte de la suerte). Si el endotelio tiene más de 1000 céls./mm2, con uso de viscoelásticos de alta protección de superficies, es probable que el injerto aguante, en manos de cualquier cirujano medianamente hábil. Prefiero los hialuronatos de PM relativamente bajo (500 kD al 3%, tipo Viscoat o similares), o bien los llamados “viscoadaptativos” de muy alto PM y concentración (tipo Healon 5), pero no los intermedios (“clásicos” ni GV) ni los de HPMC. Obviamente las maniobras quirúrgicas han de ser especialmente cuidadosas.
Entre 500 y 1000 céls./mm2, y especialmente por debajo de 500 (aunque no hay una cifra mágica, yo tengo varios injertos transparentes con menos de 200 céls./mm2), el riesgo aumenta. En los casos de duda, yo le explico al paciente la situación y si está motivado, existen claras expectativas de mejoría visual y posibilidades razonables de que el injerto sobreviva, suelo recomendar la cirugía sólo de la catarata con máxima protección endotelial. Le advierto en todo caso de la posibilidad de necesitar un nuevo trasplante, pero esto será un cierto porcentaje de riesgo “contra un 100%” si optamos de entrada por una cirugía combinada con reinjerto.
Indico reinjerto combinado con la cirugía de catarata cuando las posibilidades de supervivencia del trasplante son francamente bajas, especialmente si hay signos de edema en el injerto, como una paquimetría central mayor de 0,630 mm. Los indicadores más sensibles son la presencia de cambios subepiteliales o la de síntomas de “niebla” por la mañana que mejora durante el día, incluso con paquimetría relativamente normal o contajes endoteliales no tan malos (p. ej., 700 céls./mm2). También serán factores a considerar el grado de catarata, la presencia de astigmatismo alto y otros datos del paciente como edad, estado general, causa inicial del trasplante, etc., que en algunos casos pueden hacer subir el umbral para la cirugía combinada.

Dr. Jorge Orzono Zarate – México
E-Mail: dr_ozorno@terra.com.mx
Consideraría muy importantes 3 aspectos para el meno del procedimiento quirúrgico del paciente:

1) las condiciones de la cornea. Resultado de microscopía especular
2) Dureza de la catarata
3) Refracción

En caso de un resultado de microscopía especular normal, con resultado de densidad celular endotelial sin alteraciones, realizaría Facoemulsificación para cualquier dureza de la catarata, utilizando los materiales viscoelásticos adecuados y disminuyendo el tiempo de ultrasonido durante el procedimiento quirurgico, implantando un lente intraocular en la bolsa capsular, manejando en el mismo procedimiento quirúrgico en caso indicado el manejo del defecto astigmático que existiera.
De lo contrario, si el resultado de la microscopía especular,es de una densidad celular menor de lo normal, deberemos realizar una paquimetria ultrasónica para conocer la vitalidad de las células del endotelio corneal, si el resultado es una paquimetria normal, en caso de cataratas grado 1 a 3, realizaría facoemulsificación tratando de usar poco tiempo de ultrasonido, para las cataratas que sea posible, realizar pre-chop, utilizando en todos los casos, un viscoelástico adecuado, en las cataratas grado 4, cambiaría la técnica por Extracción extracapsular de catarata, de la misma manera que los casos anteriores, en caso necesario se manejará el astigmatismo corneal en un mismo tiempo quirúrgico cuando se decida necesario.
Si el resultado de la paquimetría ultrasónica es anormal, en caso de ser cataratas con dureza grado 1, solo en éste caso realizaría facoemulsificación con pre-chop y bajos flujos, procurando utilizar poco tiempo de ultrasonido y bajo poder.
En los casos de en dureza 2 a 4, recomiendo extracción extracapsular de catarata, con formación de tunel escleral para evitar la colocación délas suturas, lo que podría general aumento en el astigmatismo preoperatorio. El manejo de astigmatismo preoperatorio deberá valorarse, como en los casos anteriores, si debe
Éste último deberá realizarse en el mismo procedimiento quirúrgico o diferirlo a un segundo evento, con las técnicas más adecuadas con las que se disponga.
Sin embargo, a pesar de utilizar el material viscolástico, más adecuado, el equipo de facoemulsficación más sofisticado y los mejores parámetros transoperatorios, el riesgo de descompensación corneal, aumenta en forma directa, en tanto la dureza del cristalino aumenta y la celularidad endotelial corneal disminuye, debiéndose platicar con el paciente y los familiares del aumento del riesgo de descompensación corneal en estos casos.

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Cuales los cuidados en la prevención del EMC en el segundo ojo de usuarios de análogos de Prostaglandina en ojos a ser sometidos a facoemulsificación o facotrabeculectomia?

Dr. Eduardo Arenas Archila – Colombia
E-Mail: earenas@cable.net.co
Si se trata de un paciente con glaucoma establecido en ambos ojos, cuyo tratamiento médico ideal se ha controlado con el uso de prostaglandinas y en el ojo operado no desarrolló edema macular cistoide aun meses después de la cirugía de catarata, no habría por que temer que en el Segundo ojo se presente, un edema macular secundario a la medicación prostaglandinica, a pesar de que haya sido reportada en la literatura como una complicación probable pero muy rara.
De todos modos hoy en día con el acceso a la Tomografía óptica coherente OCT, sería conveniente solicitar ese examen en ambos ojos para determinar el estado preoperatorio de la macula de ambos ojos y establecer cuál sería la propensión o riesgo a desarrollar un EMC. De todos modos hoy en día con la cirugía de Faco cada vez menos traumática el riesgo de desarrollar una reacción inflamatoria post cirugía es muy bajo.
Si aun se considera de riesgo, para evitar el uso de prostaglandinas en el postoperatorio sería importante planificar una cirugía combinada de catarata y de glaucoma. De mi parte sugeriría una combinación de trabeculectomia no penetrante y facoemulsiificación técnica que evitaría el riesgo de tener en el postoperatorio una cámara plana con las reacciones inflamatorias consecuentes.
Si en el OCT se observara alguna sospecha de tracción macular se recomendaría el uso de antiinflamatorios postoperatorios de tipo profiláctico tanto unos días antes como por lo menos 2 meses después de la cirugía.

Dr. Carlos Akira – Brasil
E-Mail: akiraomi@terra.com.br
Quando o paciente já utiliza esta medicação e necessita ser submetido à cirurgia de catarata, prefiro já indicar uma cirurgia combinada (faco trabeculectomia ou faco esclerectomia profunda) e, portanto não necessitará de utilizar o medicamento antiglaucomatoso após a cirurgia. Mas caso seja um olho que será submetido à uma facoemulsificação somente e necessita manter o análogo de prostaglandina (o que eu não concordo , pois se já ocorreu ECM no primeiro olho operado , esta deve ser submetido à cirurgia combinada, suspendendo o análogo de prostaglanndina uma semana antes da cirurgia), eu começo a utilizar um antiinflamatório não hormonal (tipo Voltaren colírio) já uma semana antes da cirurgia e é claro manter uma dose de corticosteróide tópico mais intensa que de rotina de uma facoemulsificação e se necessário corticosteróide via oral também!

Dr. Fabian Lerner – Argentina
E-Mail: fabianlerner@fibertel.com.ar
El edema macular cistoideo (EMC) ha sido reportado como una posible complicación asociada al uso de análogos de las prostaglandinas (PG) luego de cirugía intraocular (1-3). En todos los casos, se asoció a una cirugía traumática con ruptura de la cápsula posterior (con o sin vitrectomía). Por otro lado, no todos los casos de ojos con cápsula posterior rota a los que se les indicó una PG desarrollaron EMC. Un estudio retrospectivo reportó 3 casos de EMC en 212 pacientes pseudofáquicos o afáquicos en tratamiento con latanoprost (4). Cien de estos pacientes habían recibido una capsulotomía posterior o eran afáquicos. Los 3 casos de EMC reportados tuvieron una cirugía complicada de catarata con ruptura de la cápsula posterior que requirió una vitrectomía. Por otro lado, un estudio que siguió a 38 pacientes de alto riesgo (pseudofáquicos con cápsula posterior rota) tratados con latanoprost en forma prospectiva, encontró sólo 2 casos de EMC (que asimismo tenían otros factores para desarrollar el EMC) (5). Sin embargo, existen otros factores de riesgo para el desarrollo de EMC asociado a la cirugía de catarata, incluyendo la diabetes, la inflamación y, en menor grado, el uso crónico de medicación antiglaucomatosa (1).
La pregunta parece implicar que el primer ojo, ya operado, tuvo EMC. Si el EMC se desarrolló luego de una cirugía complicada en un paciente usuario de PG, probablemente se debió a una ruptura capsular (con o sin vitrectomía), que no necesariamente debería repetirse en el segundo ojo. Si el paciente tiene un daño glaucomatoso moderado-elevado, no suspendo el uso de la PG dado que podría elevarse la PIO. De hecho, las PG han sido utilizadas sin complicaciones para prevenir un pico hipertensivo luego de la cirugía de catarata (6).
La mejor prevención es una cirugía cuidadosa, evitando trauma innecesario y reduciendo los factores que podrían aumentar la inflamación (como la excesiva manipulación del iris por ejemplo).

Referencias
1- Wand M, Shields MB. Cystoid macular edema in the era of ocular hypotensive lipids. Am J Ophthalmol 2002; 133:393-397.
2- Schumer RA, Camras CB, Mandahl AK. Latanoprost and cystoid macular edema: is there a causal relation? Current Opin Ophthalmol 2000; 11:94-100.
3- Wand M, Gaudio AR. Cystoid macular edema associated with ocular hypotensive lipids. Am J Ophthalmol 2002; 133:403-405.
4- Lima MC, Paranhos A, Salim S, et al. Visually significant cystoid macular edema in pseudophakic and aphakic patients with glaucoma receiving latanoprost. J of Glaucoma 2000; 9:317-321.
5- Wand M, Gaudio AR, Shields MB. Latanoprost and cystoid macular edema in high risk aphakic or pseudophakic eyes. J Cat Refract Surg 2001; 27:1397-1401. 6- Arici MK, Erdogan H, Toker I, et al. The effect of latanoprost, bimatoprost and travoprost on IOP after cataract surgery. J of Ocular Pharm and Therap 2006; 22: 34-40.

LATE BACTERIAL KERATITIS AFTER INTRACORNEAL RING SEGMENTS (FERRARA RING) INSERTION FOR KERATOCONUS

Dr. Virgilio Galvis, Alejandro Tello, Julián Delgado, Fabián Valencia, Augusto J. Gómez, Luis A. Diaz – Colombia
E-Mail: virgiliogalvis@gmail.com
Purpose: To report a case of late bacterial keratitis after intrastromal corneal ring segments (ICRSs; Ferrara ring; Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte, Brazil).

Methods: Review the clinical findings in a 42-year-old woman with bilateral keratoconus who underwent implantation of Ferrara ring segments in her left eye and 4 months later presented with corneal infiltrates and hypopyon. Bacterial staining, culture, and antibiotic sensitivities were done. Medical treatment and rings explantation were performed.

Results: The cultures revealed growth of vancomycin-oxacillin sensible coagulase-positive Staphylococcus aureus. Treatment with topical moxifloxacin, topical imipenem, and systemic intravenous and topical vancomycin was kept for two weeks. Corneal inflammation and hypopyon resolved, leaving a minimal residual leucoma.

Conclusions: Infectious keratitis is an uncommon complication of ICRS and it may be late in presentation, even months after implantation. Importance of patient education about alarm symptoms and the need for long-term close postoperative follow-up cannot be underestimated. If a change in surgical technique, i.e., suturing the incision, has an influence in this complication’s incidence, it will require further studies.

• XV Curso Regional Panamericano
  6 – 8 Marzo, Punta del Este – Uruguay
  Secretaría, Inscripciones e Información Turística
  Tel. (598-2) 900-0520 – Fax. (598-2) 908-3316
  E-mail: apao2008@perspectiva.com.uy
  Site: www.apaoregional2008.org

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  04 – 09 Abril, Chicago – USA
  Current Management of Advanced Cataracts in Latina America – ALACCSA (presented in spanish)
  Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (presented in spanish)
  Symposium: The Best of the ASCRS (presented in spanish)

• X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  14 – 17 Mayo, Goiânia – Brasil
  Simposio(s) ALACCSA
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br

• 21º Curso de Oftalmología del Cono Sur
  26 y 27 Mayo, Universidad del Salvador, Buenos Aires – Argentina
  E-mail: info@cursoconosur.com.ar
  Site: www.cursoconosur.com.ar

• IV Congreso ALACCSA Hemisferio Sur
  2 – 4 Octubre, Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: http://www.congresos-rohr.com/alaccsa2008/
  Fechas límites importantes:
  – inscripciones con cuota reducida: 30 de mayo 2008
  – presentación de Resúmenes: 30 de junio 2008
  – inscripciones previas: 25 de septiembre 2008

• XVIII Curso de actualización en cirugía de catarata y refractiva – Pre AAO
  7 de noviembre, Atlanta – USA

• Como adquirir El Libro del Cristalino de las Américas: www.thehighlights.com
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