Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2013

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Editorial
Cirugía refractiva en topografías irregulares
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil

Foro Refractiva
Crosslinking versus anillos en el tratamiento del queratocono
Coordinador: Dr. Mauro Campos – Brasil
Panelistas: Dra. Edna Almodin – Brasil, Dr. Roberto Albertazzi – Argentina, Dr. Carlos Palomino – España

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta, colaboración de la Dra. Maria José Cosentino – Argentina
Paciente de 53 años, emétrope, quiere operarse para no utilizar anteojos de cerca. Su adición es de +2.25D. Su topografía, y paquimetria son normales. Su promedio queratométrico en OD es de 41.50D y en OI de 41.75D. Cristalino transparente. Fondo de ojo normal. ¿Qué tipo de conducta terapéutica sugiere?
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Roger Onnis – Argentina

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Jurídico: Clínicas familiares y el momento de la sucesión: cómo actuar preventivamente en relación a los conflictosAlexandre Martins dos Santos – Brasil

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Cirugía refractiva en topografías irregulares

Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-mail: sergio@oftalmocentro.com.br

La cirugía refractiva tuvo una importante evolución en los últimos años con el perfeccionamiento de programas de fotoablación basada en frente de ondas (wavefront) y en la topografía corneal, además de la combinación con otros procedimientos, tales como crosslinking corneal (CXL) e implante de anillos intraestromales.
Estos avances permiten la fotoablación refractiva en casos seleccionados de topografías irregulares.
Por otra parte, la cirugía refractiva intraocular también tuvo una gran evolución con respecto a la seguridad, predictibilidad y mayor potencial de corrección refractiva.
Los pacientes con topografías corneales asimétricas y/o irregulares que pueden ser sometidos a una fotoablación refractiva en casos bien seleccionados son los siguientes:

1. Queratocono
Pacientes con queratoconos leves a moderados, en que el punto más fino de la córnea tenga un mínimo de 480 micras, pueden ser candidatos a PRK guiado por la topografía, siempre que la fotoablación no exceda 80 micras de consumo de tejido y que hayan sido tratados previamente o simultáneamente con CXL o con implante de anillo intraestromal.
Nuestra opción actual para la asociación del PRK topo-guiado con CXL es la realización del CXL primero y 6 meses después el PRK guiado por la topografía. Esta modalidad de tratamiento nos da mejores resultados que el tratamiento simultáneo.
Para los pacientes implantados con anillo intraestromal, aguardamos también un periodo mínimo de 6 meses para la realización del PRK topo-guiado, pues este es un periodo en que generalmente tenemos una razonable estabilización de la refracción.
En cuanto a la programación del excimer láser, utilizamos la misma que para pacientes en que no asociamos con otros procedimientos, con la excepción hecha al procedimiento simultáneo de CXL y PRK, donde programamos el excimer láser con 70% del componente esférico de la refracción.
Estos pacientes deben siempre ser avisados de que dichos procedimientos asociados aún son experimentales, no se conoce la repercusión a largo plazo y que el objetivo es reducir la ametropía, ya que algún defecto refractivo residual puede permanecer.
El paciente debe entender también que debe ser examinado periódicamente para el debido seguimiento de su patología.

2. Astigmatismo asimétricos congénitos
Para pacientes con astigmatismos asimétricos congénitos hemos utilizado rutinariamente la fotoablación personalizada guiada por el wavefront, sea PRK o Lasik, en este caso si los índices de la tomografía, por ejemplo el Pentacam, permitieren.
Los resultados han sido bastante satisfactorios tanto en la precisión de la corrección de la ametropía como en la regularización de la topografía.
Es prerrequisito que la aberrometría sea confiable, o sea, que la refracción generada por el aberrómetro sea similar a nuestra refracción, con un número mínimo de centroides y con reconocimiento de iris.
Acostumbramos respetar el límite de 400 micras de córnea residual total después de la fotoablación.

3. Queratotomia radiada previa
La aberrometría en pacientes con queratotomía radiada (QR) previa difícilmente es confiable, motivo por el cual indicamos la fotoablación asférica o topo-guiada en estos casos.
Estos pacientes también deben entender que la predictibilidad de los resultados del PRK y Lasik sobre la QR es muy buena, entretanto menor que en córneas no operadas previamente.
Si no hay incisiones cruzadas o quistes epiteliales de inclusión en las cicatrices, realizamos Lasik en estos casos, con mínimas complicaciones. Nuestra preferencia es realizar la confección del flap con láser de femtosegundo, para reducir los riesgos de button-hole, free-cap y flaps irregulares. Sin embargo, en el caso de que el flap sea confeccionado con microqueratótomo, debemos utilizar láminas (cuchillas) siempre nuevas y tener una buena lubricación de la superficie.

4. PRK y Lasik previos
Córneas operadas de PRK y Lasik previamente y con topografías irregulares se comportan de una manera general como astigmatismos asimétricos congénitos, con relación a la aberrometría. O sea, en una buena parcela de estos pacientes es posible obtener una aberrometría confiable para una programación personalizada basada en el wavefront.
Esto es muy útil para corregirnos, por ejemplo, descentraciones o zonas ópticas pequeñas de fotoablaciones previas. Conseguimos en un número significativo de casos mejorar considerablemente la calidad visual de estos pacientes.
Nuestra primera opción es el Lasik. Lanzamos mano del PRK cuando no tenemos una córnea adecuada para el Lasik, principalmente en función del espesor de la córnea.
En caso de Lasik previo:
– si el flap fue por nosotros confeccionado hace menos de un año, levantamos el mismo flap;
– si el flap fue confeccionado hace más de un año, realizamos otro flap;
– si el flap fue realizado por otro cirujano, preferimos confeccionar otro flap.

5. Trasplante de córnea previo
La cirugía refractiva con excimer láser sobre un trasplante de córnea no tiene la misma previsibilidad y estabilidad que en una córnea normal, principalmente en lo que se refiere al componente cilíndrico de la refracción.
La aberrometría es frecuentemente poco confiable, motivo por el cual en la mayoría de las veces optamos por la fotoablación asférica o topo-guiada.
Entretanto, cuando la aberrometría es confiable, optamos por la fotoabalción personalizada basada en el wavefront que acostumbra dar excelentes resultados para mejorar la “performance” visual post trasplante.
En el caso de que optemos por el Lasik, nuestra preferencia es la confección del flap con láser de femtosegundo, pues la irregularidad topográfica aumenta el riesgo de button-hole y flaps irregulares con el microqueratótomo.
Los resultados para el componente esférico acostumbran ser muy buenos, mientras que la reducción del cilindro es muy variable y poco permanente.
En el caso de cilindros arriba de 7D, optamos por primero reducir la toricidad corneal con incisiones relajantes (intraestromales o transepiteliales, dependiendo del caso) y suturas compresivas, para posteriormente refinar el tratamiento con la fotoablación.
En relación al PRK o Lasik personalizados guiados por la aberrometría, tenemos un problema importante que es la poca confiabilidad de la captura de la aberrometría en pacientes con córneas muy asimétricas o irregulares, motivo por el cual la fotoablación guiada por la frente de onda no tiene un lugar muy grande en estos casos.
La mejor opción es la fotoablación guiada por la topografía o, si no es posible, la fotoablación asférica.
Otro aspecto muy importante que debe ser siempre recordado es que la incidencia de “haze” post PRK en córneas con cicatrices previas es mayor, motivo por el cual debemos utilizar siempre la mitomicina C (MMC) inmediatamente después de la fotoablación, independiente de la cantidad de fotoablación, en pacientes post QR, trasplante de córnea, Lasik, PRK o cualquier leucoma corneal.
La cirugía refractiva intraocular también tiene un lugar importante en pacientes con topografías irregulares para reducir las altas ametropías, donde la fotoablación ultrapasa el límite de seguridad y calidad visual.
Entre las alternativas intraoculares, las más realizadas son los implantes de lentes fáquicas de fijación iridiana (Artisan/Artiflex®) y las de cámara posterior (ICL®), así como la extracción del cristalino con implante de lentes tóricas, que reducirán el astigmatismo, aunque sea asimétrico.
Finalizando, los pacientes con topografías corneales asimétricas y/o irregulares deben saber que el objetivo de la cirugía es reducir su ametropía para disminuir su dependencia a gafas, sin embargo debe saber que esto no siempre se logrará.

Artiflex

LIO tórica post QR

Caso 1. Queratocono topográfico

Caso 1. Post anillo intraestromal y PRK

Caso 2. Astigmatismo asimétrico congénito

Caso 2. Post foto-ablación personalizada por wavefront

Caso 3. Descentración post H-Lask

Caso 3. Post foto-ablación personalizada por wavefront

Crosslinking versus anillos en el tratamiento del queratocono
Coordinador: Dr. Mauro Campos – Brasil
Panelistas: Dra. Edna Almodin – Brasil, Dr. Roberto Albertazzi – Argentina, Dr. Carlos Palomino – España

Dr. Campos: 1- ¿CUáL ES SU INDICACIóN USUAL PARA CROSSLINKING (CXL) EN QUERATOCONO?

Dra. Almodin: Queratocono con empeoramiento de visión, topografía seriada mostrando evolución de la patología y queratometria menor de 50D. Si la mayor curvatura ya es arriba de 50D, es mejor arreglar la córnea, con implante de anillo intracorneal (ICR), mejorando la calidad refractiva de este ojo y después del implante del anillo intracorneal, acompaño con topografías seriadas de 6/6 meses. Si hay progresión mayor de 1.5D en un año, indico crosslinking encima del anillo de Ferrara.

Dr. Albertazzi: La indicación fundamental es la progresión confirmada en un paciente joven y con estructura corneal funcionante.
Las otras indicaciones es cuando queda un remanente ectásico por dentro de los segmentos que impide una buena agudeza visual.

Dr. Campos: 2- ¿REALIZA AMBAS TéCNICAS (CXL E ICR) EN EL MISMO PACIENTE? ¿EN QUé SITUACIóN REALIZA AMBAS TéCNICAS? ¿Y QUé PROCEDIMIENTO REALIZA PRIMERO? ¿O LOS HACE SIMULTáNEAMENTE?

Dra. Almodin: Sí, realizo implante de anillo y crosslinking en un mismo paciente. Tengo implantados anillos desde 1995. Y cuando he implantado el anillo en casos no avanzados, en mi casuística, para o estaciona la evolución del cono en el 90% de los casos. En casos que la córnea vuelve a desarrollar a aumento de queratometría de forma progresiva, indico el crosslinking post anillo. Realizo primero el implante y después el crosslinking. En los casos que hice crosslinking antes del implante, observé menor efecto de aplanación de los anillos. Creo que la córnea dura va a limitar el poder de aplanación de estos anillos. Como me gusta del efecto refractivo del anillo, opto primero por el implante del anillo, aprovecho el efecto refractivo del mismo en la córnea y después si necesario, hago el crosslinking. Nunca hice simultáneo.

Dr. Albertazzi: Nunca realizo las técnicas simultáneamente, siempre secuencial.
El motivo es de manejar mejor las potenciales complicaciones y no inflamar excesivamente el tejido corneal.

Dr. Campos: 3- ¿HAY UN RANGO DE EDAD IDEAL PARA HACER ESTE TIPO DE CIRUGíAS? POR EJEMPLO, ¿HACE CROSSLINKING O ANILLOS EN PACIENTES MAYORES DE 50?

Dra. Almodin: Usualmente después de 35 años de edad no veo necesidad de hacer crosskinking, debido a la rigidez fisiológica de la córnea. También no veo necesidad de implante de anillo para intentar estabilizar córneas después de esta edad, pero si el paciente llega en mi clínica reclamando de su calidad de visión por una córnea irregular, no veo límite para mejorar la vida de este paciente con el implante del anillo. Este implante pasa a ser de efecto refractivo y no para estabilización del queratocono. Ya operé pacientes con más de 50 años que vinieron a mi consultorio para operar catarata y al hacer la topografía observé la presencia de altos astigmatismos irregulares, por queratocono o no. Implanté primero el anillo para después efectuar la facoemulsificación. Pude observar que la lente intraocular (LIO) encontrada en las biometrías pre y postoperatorias del anillo, daban poder dióptrico bien diferentes y que después del implante del anillo y la faco, se lograron resultados bien satisfactorios en estas biometrías.

Dr. Albertazzi: El Crosslinking se hace cuando progresa y tenemos evidencia de ello. No es necesario comprobar la progresión para colocar segmentos, porque la mayor de sus indicaciones es su uso con fines refractivos, más aun cuando combinamos Intacs y Ferrara en 6 mm de diámetro.

Dr. Campos: 4- ¿REALIZA EXCIMER LASER EN PACIENTES EN LOS QUE PREVIAMENTE SE HA COLOCADO ANILLOS? ¿O EN LOS QUE PREVIAMENTE SE HA HECHO CROSSLINKING?

Dra. Almodin: Hice excimer láser (PRK guiado por la topografía – Topolyzer o por la tomografía – Oculyser), algunos años atrás. Desistí de esta técnica porque encontré resultados muy imprevisibles en el queratocono. Algunos pacientes quedaban extremamente mejor, pero algunos pacientes quedaban muy mal. Tuve hipercorrecciones con altas hipermetropías en algunos pacientes. En mi casuística, los resultados del nomograma de mi maquina (Alegretto 400HZ) eran muy precisos en ojos normales, pero en cono, la biomecánica de estos ojos exigen un nomograma especial, que no conseguí. Dos pacientes con queratocono semejantes, con medidas queratométricas semejantes, con astigmatismos corneales semejantes, tenían resultados diversos. No tiene cómo programar resultados en córneas alteradas. Delante de estas imprevisibilidades, sigo pensando que el anillo es más previsible, me da mejores resultados y así prefiero el implante de anillo al PRK.

Dr. Albertazzi: Hace falta aquí recalcar que no conocemos la real etiología por la cual se desarrolla una ectasia corneal, ni tampoco estamos seguros que con todo lo que le hacemos a la córnea lo detengamos, aunque sea por unos años…
¿Si hago ablaciones corneales en una ectasia? ¡Nunca!!! Hace años que los investigadores en biomecánica corneal nos enseñaron que la Bowman y el tejido sub-bowman es el más resistente de la córnea. Hacer una ablación sobre ellos va en contra del principio médico fundamental “Primun non nocere” y de todos los conocimientos que los investigadores se han empeñado en enseñarnos de rigidez corneal.

Dr. Palomino: En mi práctica diaria la indicación para el tratamiento del queratocono difiere en relación directa con la agudeza visual que el paciente pueda conseguir con gafas, así como de que sea posible realizar tratamientos corneales que no puedan dañar al endotelio por el espesor corneal.
Dicho esto, usamos crosslinking cuando el paciente tiene una alteración corneal con la que se consigue una buena agudeza visual con corrección. Antes usábamos riboflavinas que exigían la necesidad de eliminar el epitelio para el tratamiento usando potencias menores durante más tiempo.
últimamente, estamos usando riboflavina que nos permite hacer un tratamiento transepitelial con mayor intensidad de ultravioleta en menor tiempo de utilización y con menos efectos secundarios, consiguiendo una buena penetración en el estroma corneal medida con microscopía confocal y con prácticamente ninguna alteración pos-tratamiento.
El tratamiento se realiza usando riboflavina Paracel® transepitelial aplicando de 2 a 4 gotas cada 90 sg. Durante 10 min. Una vez realizado ésto, lavamos la córnea con BSS y tratamos con UVA durante 2 min. 40 sg. Con una potencia de 45 mW/cm2 de manera que la energía total en la córnea sea de 7.2 J/cm2.
Tenemos en estudio, habiendo realizado cuatro casos, también, tratamientos con iontoforesis transepitelial con una buena penetración comprobada con microscopía confocal abriendo una nueva puerta al tratamiento tanto del queratocono sin alteración visual tratable con gafas como de la ectasia post-lasik.
En pacientes en los que exista un problema tectónico lo suficientemente importante como para que no se pueda conseguir una buena agudeza visual con gafas necesitaremos realizar un tratamiento con implantación de anillos intracorneales, según indicación dependiendo del caso. En nuestra experiencia realizamos implantación de anillos para conseguir una buena regularización de la arquitectura corneal, dejando para un segundo paso el objeto de la mejor agudeza visual con la implantación de una lente epicapsular, tórica la mayoría de las veces. Así nuestra pretensión es regularizar la córnea con el objeto de conseguir un buen final refractivo con una segunda técnica.
Estamos investigando la evolución de la iontoforesis vs crosslinking transepitelial a nivel biomecánico corneal con mucho interés, pensando en futuras aplicaciones en patologías corneales. Quedamos a la espera de comunicar nuestros estudios.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Mauro Campos, e-mail: mscampos@uol.com.br
Dra. Edna Almodin, e-mail: edna@hospitalprovisao.com.br
Dr. Roberto Albertazzi, e-mail: albertazzirg@gmail.com
Dr. Carlos Palomino, e-mail: cpalomino@oftalmos.es

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino – Argentina.

Paciente de 53 años, emétrope, quiere operarse para no utilizar anteojos de cerca. Su adición es de +2.25D. Su topografía, y paquimetria son normales. Su promedio queratométrico en OD es de 41.50D y en OI de 41.75D. Cristalino transparente. Fondo de ojo normal. ¿Qué tipo de conducta terapéutica sugiere?

Dr. Miguel Srur – Chile
E-mail: msrura@gmail.com

En general yo no opero a un paciente emétrope para tratarle la presbicia, ya que encuentro que a la fecha no hay un procedimiento que sea 100% eficaz en conservar una buena calidad de visión a distancia (20/20 sin halos ni destellos). Si bien hay varias alternativas en el mercado en cuanto a lentes intracorneales o procedimientos de presbicia con láser nosotros no los usamos, y probablemente no lo haremos hasta no tener una información con mayor tiempo de seguimiento de estos casos.
Si este paciente tuviera una hipermetropía idealmente u otro vicio de refracción a distancia, considerando además la edad, mi elección sin duda, sería un implante de LIO multifocal (nosotros usamos ReSTOR) el que tiene muy buenos resultados cuando la elección del paciente es la acertada.

Dr. Roger Onnis – Argentina
E-mail: rogeronnis@hotmail.com

La solución de la presbicia en un paciente emétrope es un tema muy controversial.
Cualquier procedimiento para mejorar su visión cercana trae aparejado, en el cien por ciento de los casos una pérdida de calidad visual lejana (analizada en todos sus aspectos) que el paciente notará de inmediato y le generará disconformidad.
Los procedimientos que utilizo para tratamiento de la presbicia son en pacientes que requieren corrección para lejos y cerca, y son dos.
Monovisión: a pesar de tener buenos resultados en los casos en los que está indicado, nunca la propongo en forma directa; y sólo la utilizo en aquellos pacientes que tienen experiencia previa con lentes de contacto o por consejos de allegados que la utilizan. Siempre realizo la prueba previa con lentes de contacto.
En el caso puntual de un paciente de 53 años se debe generar una anisometropia de por lo menos 2 dioptrías, lo que generaría dificultades de adaptación, por lo que no lo indicaría en este caso.
No utilizo ningún otro método de monovisión (ej.: Inlays) porque considero que todos estos procedimientos son artificios temporarios.
Tendría la posibilidad de realizar Presbylasik, al disponer de un Schwind Amaris, alentado por los buenos resultados presentados por ángela Maria Gutiérrez en el último ASCRS y el hecho de que sea reversible, pero tampoco lo aplicaría en un paciente emétrope.
Lentes multifocales: son mi procedimiento de elección, pero no en un emétrope. Mi experiencia personal no es satisfactoria. El paciente nota inmediatamente la diferencia en la visión lejana.
única excepción: paciente emétrope, présbita, de más de 50 años que firme un consentimiento informado donde se puntualizan detalladamente los defectos secundarios de este tipo de tratamiento.
éste solamente lo aceptan aquellos en los cuales prime, por sobre todos los inconvenientes, la necesidad de leer sin lentes.

DESENLACE DEL CASO: Se realizó LASIK con ablación para presbicia mediante la plataforma SupraCOR de Technolas excimer láser, solo en el OI, que era el ojo no dominante.
El resultado a 6 meses postoperatorio fue de 20/20-2 en la AV lejana sin corrección y J1 en la AV cercana sin corrección.
Considerando la visión binocular hubo alto índice de satisfacción para la vida cotidiana.

Jurídico: Clínicas familiares y el momento de la sucesión: cómo actuar preventivamente en relación a los conflictos

Alexandre Martins dos Santos – Brasil
Abogado especializado en Derecho Médico, autor del libro Responsabilidade Civil Médica, consultor jurídico de la SBOT-RJ
E-mail: amartinsadv@ig.com.br

Una vez estaba en la oficina de un amigo, también abogado, que me dijo todo feliz que su hijo iría cursar la facultad de derecho. Pregunté si él había influenciado en la decisión del hijo y de pronto me respondió: “Por supuesto que no, apenas dije: hijo haces el curso que quieras, pero papá sólo será capaz de ayudar si haces Derecho”.
Es normal que los padres quieran dejar un legado para los hijos, pero debemos abordar el tema sobre los dos lados. Tomemos el caso de la Reina Elizabeth II, ella debe quedar muy feliz en saber que su hijo asumirá los negocios reales en su lugar. Ya el Príncipe de Gales, nuestro querido Charles, debe despertar todas las mañanas y pensar “¿será hoy el día?”.
En el caso de las empresas familiares, la situación es aún un poco peor. El padre coloca el hijo en la empresa y, si el padre no sale del negocio, el hijo es apenas el hijo, lo que puede generar graves conflictos que pueden causar daños en los negocios y las relaciones afectivas, llevando a la falencia de la empresa y de la relación padre e hijos.
“De padre para hijo” es un lema cada vez más difícil de mantener en la actualidad. ¿Y quién tiene la culpa? Fácil, la culpa es de la falta de planificación.
Las partes deben hacer un plan de sucesión fuerte y eficaz, contando inclusive con apoyo de otros profesionales, como abogados, contador y administrador, una vez que las posibilidades de un hecho externo puedan interferir en los negocios son de aproximadamente 100%. ¿Quieres un ejemplo? El padre es casado con su segunda esposa, o apenas vive en unión estable, y coloca su hijo como socio. Al terminar la relación amorosa, el padre deberá indemnizar a su ex compañera que era, en virtud de la relación o boda, socia de la empresa. O bien, con la muerte del padre, el hijo se convierte en socio de la compañera de su finado padre; o aún, con la muerte del hijo, la nuera y el suegro serán socios. Imagine que cuando esto ocurre la relación entre ellos no es de las mejores.
Existe también el riesgo de la sociedad entre padre e hijo sea cuestionada en juicio por otro hijo, o nieto, que se sintió perjudicado con la sociedad entre ellos.
En caso de que el padre quiera salir totalmente de la sociedad, sin embargo, quedará por dos años respondiendo por las obligaciones de la sociedad, de conformidad con el art. 1032 del Código Civil. Vale decir que, aun para salir de la sociedad dejando todo para el hijo, debe haber planificación y reglas.
Reglas claras, rígidas y escritas, son el secreto de una buena sociedad, pero como la sociedad es con el hijo, en la mayoría de las veces, estos valiosos aliados son colocados de lado, en nombre de una amistad entre padre e hijo (que, en la mayoría de las veces, es una relación de respeto y temor reverencial). Pero cuando el hijo se encuentra en igualdad de condiciones con su padre (ahora socio), algunos valores pueden cambiar.
No podemos negar que las nuevas generaciones son diferentes de las anteriores; mientras muchos padres tenían que hacer investigación en las colecciones de la “Enciclopedia Barsa” de vecinos o amigos distantes, ahora los hijos hacen investigaciones en un simple toque en la pantalla del celular. Mucha cosa cambió, la forma de trabajar y de relacionarse con otras personas también cambió, algunos valores cambiaron y el padre que no se adapta tendrá más un motivo para fracasar en la nueva sociedad empresarial.
El derecho no trae solución, es sólo una ciencia que estudia y define los hechos sociales. El Derecho no crea nada, apenas intenta regular los conflictos, a medida que los mismos se presenten. Sin embargo, para evitar que una sociedad familiar termine en los tribulares, recomendamos que sea hecha una fría y real evaluación de la empresa y del hijo, para ver si el mismo se encuadra en la calidad de socio, utilizándose métodos técnicos y no proteccionismo. Enseguida debe ver con el hijo si él tiene interés real en dar continuidad al negocio. Paso siguiente, juntamente con un abogado, elabore un contrato social considerando factores externos, como vínculos en otros negocios, cargo público, régimen de comunión de boda, patrimonio, etc. Otro paso, con un profesional de administración o recursos humanos, defina por escrito, como será la rutina de trabajo, recordando que, por encima de todo, ambos deben respetar el profesional que es su socio, independiente de ser padre o hijo.
Siguiendo las cautelas, con papeles y funciones bien definidas, la relación profesional irá a fortalecer la relación afectiva; de lo contrario, todo irá por agua abajo.

• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
  & Fundación Oftalmológica los Andes
  Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
  Informaciones: www.oftalandes.cl

  PROGRAMA CIENTíFICO

Jueves, 21 de noviembre de 2013

Viernes, 22 de noviembre de 2013

Sábado, 23 de noviembre de 2013

• XXII Curso Regional Panamericano
  Febrero 21 y 22, Ciudad de Panamá – Panamá
  Informaciones: www.paao.org
• IV Congreso Internacional Barranquilla Facorrefractiva
  Marzo 06 – 08, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: www.congresofacorefractiva.com
• ASCRS-ASOA Symposium & Congress
  Abril 25 – 29, Boston, MA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• – XXXII Congress of the ESCRS
  Septiembre 13 – 17, Londres – Inglaterra
  Informaciones: www.escrs.org
• VII Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre 02 – 04, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.alaccsa-r.com
• AAO Annual Meeting
  Octubre 18 – 21, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org
• Curso del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata
  Octubre 23 y 24, Veracruz – México
  Informaciones: www.cmcc.org.mx