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Editorial
Cirugía de facoemulsificación en ojos de eje axial corto
Dr. Javier Mendicute del Barrio – España

Foro Córnea
Avances en técnicas de queratoprótesis
Coordinador: Dr. Jose Manuel Vargas – Venezuela
Panelistas: Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina, Dr. Juan Carlos Abad – Colombia, Dr. Fabiano Cade – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):
Paciente de 27 años, presenta en AO múltiples leucomas post infecciosos, numulares, dispersos en toda el área corneal. La AV mejor corregida aérea es de 20/40 en OD y 20/50 en OI. La AV mejor corregida con LC rígidos (por la presencia de astigmatismo irregular generado por los leucomas) es de 20/25 en AO. Pero la tolerancia al LC es muy pobre. Qué tipo de conducta terapéutica sugiere?
Dr. Roger Onnis – Argentina
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Mauro Campos – Brasil

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Calidad en la atención al paciente
Ligia Galvão – Brasil

Calendario 2012

Calendario 2013

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma

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Cirugía de facoemulsificación en ojos de eje axial corto

Dr. Javier Mendicute del Barrio – España
E-mail: javier.mendicutedelbarrio@osakidetza.net
En el contexto de la cirugía de cristalino/catarata en el paciente con ojo corto (menos de 22,5 mm de longitud axial) en sus diferentes variantes anatómicas (Fig. 1), la presencia de una cámara anterior estrecha es relativamente frecuente y uno de los mayores retos quirúrgicos en el momento actual. Tampoco es infrecuente que la cirugía deba ser practicada tras un episodio de glaucoma de ángulo cerrado, tras un glaucoma facomórfico o facolítico o en el contexto de un glaucoma crónico de ángulo cerrado, siendo posible la coexistencia de sinequias pupilares y/o angulares.

FIG. 1 Ojos cortos. Se presentan las diferentes formas clínicas

Sea cual sea el origen, es necesario conocer las estrategias quirúrgicas para llevar a éxito una cirugía de cristalino en presencia de una cámara anterior estrecha, para completar una capsulorrexis y una facoemulsificación, para preservar el endotelio corneal a un nivel funcional más allá de la cirugía y para evitar las complicaciones intra o postoperatorias posibles en estos casos.

Situaciones clínicas

Las preguntas pertinentes ante un planteamiento quirúrgico en un caso con cámara anterior estrecha, deberían ser: 1. ¿El ángulo es ocluible con una pauta de dilatación pupilar?; 2. ¿El diafragma zónulo-capsular es normal?; 3. ¿El ángulo camerular presenta sinequias? Si el ángulo es ocluible con midriáticos, hay que tenerlo en cuenta. Si el diafragma zónulo-capsular es patológico, la cirugía es aún más compleja y es necesario tomar medidas especiales. Si existen goniosinequias angulares, necesitamos saberlo para solucionarlas quirúrgicamente.

Preparación farmacológica

En este apartado cabe considerar los medicamentos previos que lleve el paciente, las recomendaciones para lograr la midriasis intraoperatoria y el uso de otros medicamentos que pudieran facilitar la cirugía.

• Medicación antiglaucomatosa. Todos los medicamentos antiglaucomatosos, a excepción de los mióticos y las prostaglandinas, deberían mantenerse de forma previa a la cirugía. Los mióticos y las prostaglandinas deberían ser suspendidos las dos semanas previas a la cirugía. Tales restricciones en el uso de medicación antiglaucomatosa pueden provocar un peor control de la tensión ocular; se puede recurrir al uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos y sistémicos en los días previos.
• Manitol intravenoso preoperatorio. En algunos casos, el manitol intravenoso (Fig. 2) puede ser de ayuda; deshidrata el vítreo y puede facilitar la profundización de la cámara anterior durante la cirugía.

FIG. 2 Uso de manitol. Recomendaciones clínicas.

• Midriasis farmacológica. La cirugía de catarata exige una midriasis adecuada. Habitualmente se utilizan combinaciones de medicamentos anticolinérgicos y simpaticomiméticos, comúnmente ciclopentolato, fenilefrina y tropicamida. Aunque en casos de cámaras anteriores estrechas puede utilizarse la pauta de midriasis medicamentosa habitual, daríamos los siguientes consejos:
  • • 1. No administrar los medicamentos mucho tiempo antes de la cirugía, por el riesgo de desarrollar un glaucoma agudo que tienen algunos de estos ojos.
    • 2. Evitar los medicamentos con efecto de larga duración, como por ejemplo la atropina.
    • 3. Considerar, especialmente en estos casos, el uso de midriáticos intracamerulares; de desarrollarse un glaucoma agudo nos encontramos in situ para resolverlo.

  Una alternativa útil a los midriáticos tópicos sería el uso de pautas de midriasis intraoperatorias. Alvarez-Rementería sugiere el uso combinado de 0,1-0,25 ml de una solución de lidocaína 1% y epinefrina 1:200.000 o, más recientemente, 0,1-0,25 ml de bupivacaína 0,5% y epinefrina 1:200.000.

Maniobras quirúrgicas
Revisaremos, sucintamente, algunas recomendaciones básicas.

– Incisiones: En ojos con cámara anterior estrecha, recomendaríamos el abordaje por córnea clara temporal pues facilita las maniobras quirúrgicas y disminuye la pérdida endotelial. En ojos con cámaras anteriores muy estrechas priorizaríamos tal localización de la incisión sobre el eje más curvo pues entendemos que, en tales casos, la seguridad es una prioridad sobre el resultado refractivo. Si coexistiera un astigmatismo y su eje más curvo no coincidiera con el meridiano horizontal tenemos también la alternativa de practicar incisiones limbares relajantes, en el eje más curvo, o implantar lentes intraoculares tóricas. En cualquier caso, pensamos que la zona temporal está especialmente indicada en ojos con cámaras anteriores estrechas y, especialmente, en ojos microftálmicos que se encuentran hundidos en órbitas de tamaño normal.
Inicialmente recomendaríamos no abrir más de 1,8 mm hasta completar la capsulorrexis; completada ésta, podemos ampliar la incisión a nuestro tamaño de incisión habitual para la facoemulsificación, no siendo deseable practicar incisiones mayores de 2,2 mm La secuencia quirúrgica empezaría por paracentesis, menor de 1 mm, por delante de arcada vascular perilímbica, plana y paralela al iris y algo más avanzada que en cámaras anteriores de profundidad normal. Tras la pauta de anestesia intracamerular habitual, se introduce viscoelástico; el viscoelástico profundiza la cámara anterior dentro de unos límites pero, rellenándola, no debe dejar la cámara anterior hiperpresurizada. Tras la paracentesis, incisión en córnea clara temporal, de 1,8 mm, por delante también de arcada vascular perilímbica, plana y paralela al iris y avanzada en córnea con suficiente trayecto intraestromal como para evitar los prolapsos de iris. La hiperpresurización de la cámara con viscoelásticos condiciona que el trayecto del túnel de la incisión corneal sea muy corto, circunstancia que no nos interesa.

– Viscoelásticos: Ante una cámara anterior estrecha cualquier viscoelástico presentará tendencia a ser expulsado, haciendo dificultosa la estabilidad en la profundidad de la cámara anterior. Una cámara anterior adecuada facilitará la capsulorrexis y reducirá el daño endotelial durante la facoemulsificación. La capacidad protectora de un viscoelástico de uso ocular, su retención, su cohesividad y las propiedades lubrificantes dependen de su estructura polimérica, del peso molecular, de la carga eléctrica, de su pureza y de las interacciones moleculares entre cadenas. Pero son la viscosidad y la elasticidad sus características reológicas que más influyen en el mantenimiento de la cámara anterior. Teóricamente, a mayor viscosidad, mejor mantenimiento de cámara anterior en situación de reposo o índice de cizallamiento 0. Es, sin embargo, su elasticidad el factor que más condiciona el mantenimiento de la cámara anterior durante la cirugía. Los viscoelásticos que mejor crean y mantienen espacios, presurizan la cámara anterior y permiten la mejor visualización en casos de cámara estrecha serían los viscoelásticos cohesivos superviscosos (MicroVisc® Plus, Healon® GV), y, en segundo lugar, los cohesivos de alta viscosidad.

• Inyección de viscoelásticos en cámara anterior estrecha. En general, en ojos blandos y con una buena profundidad de cámara anterior, se aconseja avanzar con la cánula hacia la zona más alejada de la zona de entrada y proceder allí a inyectar el viscoelástico; de esta forma, el viscoelástico desplaza el humor acuoso lentamente y facilita su salida logrando, al final del proceso, que toda la cámara anterior se encuentre ocupada por viscoelástico. Esta no debe ser la técnica a aplicar en ojos con cámaras anteriores poco profundas; existe el riesgo de que el viscoelástico ocupe el espacio retroiridiano subincisional y colapse aún más la cámara a este nivel (Fig. 3). En cámaras anteriores estrechas, se recomienda la siguiente técnica de inyección de sustancias viscoelásticas (Fig. 4): 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de practicar la incisión principal, se asoma la cánula de viscoelástico en cámara anterior a través de ella, o a través de la incisión principal, y se inyecta un pequeño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45º a izquierda y derecha de la incisión; de esta forma se amplia la cámara anterior y se desplaza el iris contra el cristalino; 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bolos a 90º de las dos zonas anteriores; de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presionado sobre el cristalino y se amplia parcialmente la profundidad de la cámara anterior; de esta forma evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano, y 4) Finalmente, se procede a rellenar la cámara anterior, lentamente, permitiendo que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión.

FIG. 3 Uso de manitol. Riesgos en la reposición de cámara anterior con viscoelástico en cámara anterior estrecha. Si el viscoelástico se introduce en la zona opuesta a la incisión, puede ocupar el espacio retroiridiano y exponer el iris a la incisión.

FIG. 4 Técnica de introducción de viscoelásticos en ojos con cámaras anteriores estrechas. Se va ampliando espacio con la introducción de pequeñas cantidades de viscoelástico en el ángulo, desde las zonas próximas a la incisión hasta las más alejadas, para, finalmente, rellenar toda la cámara anterior.

– Capsulorrexis: La capsulorrexis es el paso quirúrgico más difícil en presencia de una cámara anterior estrecha. En estos casos: 1) Está dificultada la entrada del cistitomo y de las pinzas de capsulorrexis; 2) El viscoelástico tiene tendencia a abandonar la cámara anterior, con lo que el cristalino se desplaza anteriormente; 3) La pérdida de cámara facilita el desplazamiento periférico del desgarro de la capsulorrexis; y 4) La extracción del cistitomo o de la pinza en ausencia de espacio puede comprometer la integridad de la cápsula, del iris e, incluso, del endotelio.
La capsulorrexis se practicará de la forma habitual: tras puncionar el centro de la rexis y levantar una pequeña solapa capsular, procedemos a aplicar un mecanismo de arrastre plegando el colgajo capsular sobre sí mismo, completando de tres a cuatro presas a lo largo de la ejecución de la capsulorrexis en sus 360º. En cámaras anteriores estrechas, el desplazamiento anterior del cristalino puede obligar, en ocasiones, a recurrir a la técnica de rasgado de la capsulorrexis con objeto de recuperar una extensión radial de la misma; en la técnica de rasgado, se toma una presa de la cápsula anterior en la zona próxima a perder y se dirige la tracción hacia el centro capsular, perpendicular a la dirección deseada de desgarro ya que la cápsula rasga por la tangente entre el sentido de tracción y la dirección que lleva el desgarro. Para las maniobras mencionadas, durante la capsulorrexis pueden utilizarse indistintamente el cistitomo como la pinza de capsulorrexis. El cistitomo entreabre menos la herida por lo que la pérdida de viscoelástico será menor y será más fácil mantener la cámara anterior. De utilizar pinza, ésta entreabre más la herida y facilita la pérdida de viscoelástico; no obstante, hoy existen pinzas de capsulorrexis, incluso coaxiales, diseñadas para microincisión cuyo diámetro no es mayor que el diámetro de un cistitomo por lo que pudieran ser utilizados indistintamente.

• Cistitomo con viscoelástico. En cámaras anteriores estrechas, podemos utilizar el cistitomo conectado a la jeringa de viscoelástico. De esta forma, si perdiéramos cámara durante la capsulorrexis, procederíamos a la inyección de viscoelástico durante el procedimiento; de esta forma, volvemos a ampliar espacios, compensamos la presión en cámara anterior y evitamos la excesiva convexidad de la cápsular anterior, convexidad que suele ser fuente de complicaciones al facilitar la extensión radial de la capsulorrexis.
• Mantenedor de cámara con perfusión de viscoelásticos. Nosotros, en algunos casos, introducimos una vía suplementaria en la zona nasal conectada a una jeringa de viscoelástico (Fig. 5). La secuencia quirúrgica incluiría los siguientes pasos: 1) Tras la incisión de asistencia y repuesta la cámara anterior con viscoelástico, se procede a practicar una nueva incisión, tangencial a limbo y en córnea nasal, con una lanceta de 19G; 2) Se introduce la vía de mantenimiento que se posiciona en ángulo nasal; previamente hemos tenido la precaución de acortar al máximo el tubo de silicona para evitar el uso de mucho viscoelástico en el recorrido; 3) El ayudante conecta la jeringa de viscoelástico y comprueba que el viscoelástico rellena la vía y penetra en cámara anterior; 4) Se practica la incisión principal en córnea temporal; 5) Se inicia la capsulorrexis; 6) Si en algún momento perdiéramos cámara, el ayudante repone viscoelástico y podemos seguir con la capsulorrexis. La mayor ventaja de esta técnica es la posibilidad de mantener una adecuada cámara durante toda la capsulorrexis por introducción de viscoelástico a través de la vía de asistencia; de esta forma, el cirujano no tiene que extraer el cistitomo o la pinza de capsulorrexis para ser él quien inyecte más viscoelástico. Esta técnica exige que la incisión principal sea más avanzada en córnea, para evitar la salida del viscoelástico, y que la introducción del viscoelástico por la segunda vía sea lenta y controlada.

FIG. 5 Mantenedor de cámara anterior con viscoelástico. La vía de asistencia permite que, durante la capsulorrexis, el ayudante pueda reponer la cámara anterior con viscoelástico.

• Vitrectomía pars plana. Si al iniciar la cirugía, y a pesar de practicar unas incisiones correctas y del uso racional de viscoelásticos, no lográramos espacio suficiente como para iniciar la capsulorrexis existe una última alternativa quirúrgica preparatoria: una vitrectomía vía pars plana para ampliar la cámara anterior. En estos casos no es necesaria una vitrectomía por tres vías; una vitrectomía en seco puede ser suficiente. Recomendaríamos el siguiente proceder (Fig. 6): 1) Disección de conjuntiva en cuadrante temporal inferior y coagulación de pequeños vasos, si procediera; 2) Marcado a 3,5 mm de limbo esclero-corneal y esclerotomía con lanceta de 20 o 23G, según el diámetro del vitreotomo disponible; 3) Aspirado de 0,2-0,5 cc de vítreo; 4) Reposición de cámara anterior con viscoelástico; 5) Sutura escleral, si procede; 6) Capsulorrexis y facoemulsificación según técnica habitual.

FIG. 6 Vitrectomía “en seco” vía pars plana. La vitrectomía en seco permite eliminar vítreo y profundizar la cámara anterior, facilitando la capsulorrexis y la facoemulsificación.

– Hidrodisección: Los principios de hidrodisección (separar el núcleo-epinúcleo del córtex-cápsula) e hidrodelaminación (separar núcleo del epinúcleo) son los mismos en ojos con cámaras anteriores normales o estrechas. Sin embargo, en ojos con cámara anterior estrecha hay que tener en cuenta que existe un mayor riesgo de desarrollar un síndrome de mala dirección de fluidos (misdirection syndrome) o un bloqueo capsular.
Como en cualquier otro ojo, es conveniente drenar levemente el viscoelástico de cámara anterior, presionando el labio de la incisión con la cánula de irrigación de forma previa a la hidrodisección. Hay que practicar una hidrodisección suave controlando la cantidad de fluido que se introduce, observando siempre la punta de la cánula. Deprimir levemente el núcleo cristaliniano y levantar suavemente el labio de la cápsula anterior pueden facilitarnos la realización de una hidrodisección limpia. El fluido inyectado en saco capsular desplaza el cristalino anteriormente y si insistimos en introducir líquido podemos provocar un bloqueo capsular, aplanando aún más la cámara anterior, o provocar una rotura de la cápsula posterior.

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Facoemulsificación: Siempre hay que practicar las técnicas que mejor dominemos. Siempre es necesario dominar las técnicas que mayor ahorro de energía permitan. En esta situación, cámaras anteriores estrechas, ambas premisas están especialmente justificadas: mínimos gestos quirúrgicos y máxima protección endotelial. Necesitamos disminuir el tiempo útil de facoemulsificación (duty cycle) y la energía utilizada recurriendo, de forma controlada, a formas pulsadas de administración de energía, bien en modo pulsado o en modo ráfagas (burst), y más recientemente a formas de facoemulsificación torsional. Siendo conocido que las técnicas de chop presentan ventajas frente a las de fractura o cracking desde el punto de vista del ahorro de energía, menor tiempo quirúrgico y menor manipulación instrumental requerida. Recientemente, comparando la facoemulsificación torsional frente a la longitudinal, se ha observado que la primera, que utiliza el movimiento rotacional del tip para emulsificar el núcleo, puede mejorar la eficiencia de la técnica reduciendo el trauma endotelial. En un reciente estudio clínico comparativo y randomizado, la facoemulsificación torsional ha demostrado requerir menor uso de energía, independientemente del grado de catarata, permitiendo una recuperación visual más rápida y provocando una menor pérdida endotelial frente a la técnica de facoemulsificación longitudinal. Respecto a las técnicas de chop, en presencia de cámaras anteriores estrechas recomendaríamos la técnica de stop&chop. Esta técnica permite abrir rápidamente un espacio central en el que alojar el tip de facoemulsificación y el chopper, alejándolos así del endotelio y habilitando espacio para las maniobras quirúrgicas.

– Irrigación-aspiración: La irrigación-aspiración de masas debe ser practicada evitando la excesiva manipulación instrumental, trabajando lo más alejados del endotelio y preferiblemente en cámara posterior y limitando, en cualquier circunstancia, el abuso de fluidos. Son aplicables todos los principios elementales durante tal maniobra: 1) Buen ajuste de incisiones al instrumental de irrigación-aspiración; 2) Evitar pérdidas incisionales; y 3) Optimización de maniobras instrumentales.

– Implantación de lentes intraoculares: Al finalizar la irrigación-aspiración de masas es necesario reponer espacios con viscoelásticos para facilitar la implantación de la lente intraocular. Eliminado el núcleo del cristalino, no debería persistir la sensación de encontrarnos en presencia de una cámara anterior estrecha. Esta fase quirúrgica no debería plantear problemas diferentes a los que plantea la implantación de lentes intraoculares en situaciones normales. Si llegados a esta fase aún nos encontráramos en presencia de una cámara anterior estrecha, sería necesario hacer el diagnóstico diferencial con un síndrome de mala dirección de fluidos (misdyrection syndrome) y actuar en consecuencia.

Conclusiones: Hemos revisado las maniobras quirúrgicas que, a nuestro entender, pueden facilitarnos el manejo intraoperatorio de la cámara anterior estrecha, situación frecuente en ojos cortos. Las ACD menores de 2,5 mm deben obligarnos a una consideración preoperatorio especial y, en ocasiones, será necesario recurrir a técnicas especiales.

Bibliografía recomendada

1. Mendicute J, Bidaguren A, Illarramendi I. Cirugía de cristalino en ojos hipermétropes. In: Alió JL, Rodríguez-Prats JL, eds. Buscando la excelencia en la cirugía de la catarata. Barcelona: Ed. Glosa; 2006: 257-78.
2. Mendicute J, Sáez de Arregui, S. Cirugía de cristalino transparente en ojos hipermétropes. In: Lorente R, Mendicute J, eds. Cirugía del cristalino. Madrid: Mac Line S.L; 2008: 1550-1561.
3. Mendicute J, Macías B, Bascarán L, Goñi N, Paraíso T. Facoemulsificación y cámara anterior estrecha. In: Lorente R, Canut MI, De Rojas V, Fernández-Vila PC, Mendicute J, Rebolleda G, eds. Madrid: Mac Line S.L.; 2012: 178-191.

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Avances en técnicas de queratoprótesis
Coordinador: Dr. Jose Manuel Vargas – Venezuela Panelistas: Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina, Dr. Juan Carlos Abad – Colombia, Dr. Fabiano Cade – Brasil

Dr. Vargas: CUÁLES SON SUS INDICACIONES PARA EL IMPLANTE DE UNA QUERATOPRÓTESIS?

Dr. Nano: Mis indicaciones son ojos con 2 a 3 trasplantes de cornea fallidos, quemaduras severas o patologías con alteraciones de la superficie ocular que tengan aun restos de limbo sano.

Dr. Abad:
1) Pacientes con rechazos repetidos de trasplantes de córnea.
2) Pacientes con enfermedad severa de la superficie ocular con déficit bilateral de células madre corneales (quemaduras químicas o térmicas, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular cicatricial, etc.). En este grupo de pacientes se pueden intentar primero los trasplantes heterologos de limbo con inmunosupresión sistémica o mas recientemente los trasplantes amplificados de limbo o conjuntiva contralateral (que no requieren inmunosupresión per se) Vale la pena anotar que los pacientes con mejor pronóstico son aquellos con rechazos repetidos de córnea con enfermedades de base no inflamatorias (queratopatia bulosa, queratocono, etc.) y los de peor pronóstico son aquellos con síndrome de Stevens-Johnson. Las quemaduras químicas/térmicas ocupan un lugar intermedio.

Indicaciones relativas:
3) Infantes con disgenesias del segmento anterior. A pesar de resultados positivos reportados por algunos investigadores, esto no ha sido replicado extensamente presentándose de extrusión, membranas retroprotésicas, etc. Es por esto que algunos investigadores prefieren seguir usando las medidas tradicionales como iridectomías ópticas, queratoplastias penetrantes y control del glaucoma, y esperar a que estos niños estén un poco mayores antes de ofrecerles una queratoprótesis.
4) Pacientes con buena visión en el ojo contralateral. Este es un tema en evolución, hace unos 10 años las queratoprótesis de Boston solo se usaban en pacientes con ceguera total.2 Avances como los agujeros de la placa posterior que mejoraban la nutrición de la córnea3, el lente de contacto que disminuía la desecación de la córnea periprostética4 y la utilización de vancomicina diluida profiláctica5 mejoraron considerablemente la retención de las prótesis y disminuyeron la incidencia de endoftalmitis permitiendo su utilización masiva en pacientes con buena visión en el otro ojo.6 Sin embargo, como se describe en los siguientes numerales, a largo plazo (mas de cinco años) se pueden presentar complicaciones severas como extrusión, endoftalmitis, glaucoma y desprendimiento de retina (DR) que pueden llevar a la perdida total de la visión en algunos pacientes. Avances graduales harán que el pronóstico mejore poco a poco. Cada caso debe ser evaluado de forma individual.

Dr. Cade: El uso de queratoprótesis necesita ser cuidadosamente indicado para que el paciente, el cual necesita tener algún potencial visual, tenga beneficio con la cirugía. Este implante es una alternativa para aquellos pacientes con opacidades corneales en las cuales el trasplante penetrante tradicional no es favorable, como en enfermedades autoinmunes, quemaduras químicas y casos de falencias previas de trasplantes. Los ojos que presentan condiciones no inflamatorias tienen un pronóstico mejor que aquellos casos de enfermedades inflamatorias de la superficie ocular, como el Síndrome de Stevens Johnson. Además de entender que existen diferencias cuanto al pronóstico en estas diferentes categorías, se hace necesario el compromiso del equipo médico, y principalmente, del paciente, en virtud del periodo indeterminado de seguimiento, generalmente de por vida.

Dr. Vargas: ¿CUÁL ES LA QUERATOPRÓTESIS DE SU ELECCIÓN Y POR QUÉ?

Dr. Nano: Boston Kpro tipo II transpalpebral por su mayor estabilidad en el tiempo, menor riesgo de expulsión, menor riesgo de melting.

Dr. Abad: Tengo amplia experiencia con la queratoprótesis de Boston.7 No he tenido aun experiencia directa con la queratoprótesis plegable no penetrante KeraKlear que tendrá que ser probada clínicamente para evaluar sus indicaciones. Tiene la ventaja teórica de no afectar estructuras intraoculares que pudieran inducir glaucoma, predisponer a endoftalmitis o desprendimiento de retina. Su visión potencial es menor que la alcanzada con las queratoprótesis penetrantes. La osteo-odonto-queratoprótesis tiene un porcentaje de retención envidiable pero es un procedimiento complicado, laborioso y de última elección. Solo se ofrece en algunos centros oftalmológicos de alto nivel.

FIG. 1 Paciente masculino de 19 años victima de una mina antipersonal que tuvo enucleación del ojo izquierdo y múltiples trasplantes fallidos de córnea en el ojo derecho con eventual estafiloma del segmento anterior.

FIG. 2 El mismo paciente dos años después de la implantación de una queratoprótesis de Boston tipo I afáquica con una placa posterior de titanio de 9.5 mm y un botón córneal de 12 mm obteniendo una estabilización del estafiloma y una visión de 20/40. Note el lente de contacto de diámetro amplio cubriendo la superficie ocular.

Dr. Cade: Un de los modelos de mayor aceptación y más implantado actualmente es la queratoprótesis de Boston tipo I, que es de mi elección. La cirugía es realizada en un único tiempo operatorio y el procedimiento quirúrgico no es complejo. Después de montar la prótesis con el tejido corneal donante, sólo hay que suturar este conjunto en el ojo receptor.

Dr. Vargas: ¿CUÁL ES EL MANEJO MÉDICO POSTOPERATORIO DE UN PACIENTE CON UNA QUERATOPRÓTESIS?

Dr. Nano: Moxifloxacina tópica por 1 año, vancomicina por 6 meses, loteprednol tópico por 3 meses.

Dr. Abad: El manejo postoperatorio de un paciente con una queratoprótesis de Boston es dispendioso. Los pacientes tienen que usar un lente de contacto de vendaje especial las 24 horas del día de por vida (normalmente se remplazan cada 3 o 6 meses pero hay pacientes que lo pierden con frecuencia inusual – tampoco pueden disfrutar de deportes acuáticos o sumergirse en una piscina o similar). Es necesario el uso de antibióticos tópicos profilácticos contra gram positivos (vancomicina diluida) y gram negativos de manera permanente. Datos preliminares sugieren que el uso de anticolagenasas tópicas (medroxiprogesterona) y sistémicas (doxiciclina) disminuye la incidencia de extrusiones. Es menester un control estricto del glaucoma, medición de la tensión por palpación, campos visuales y OCT.

Dr. Cade: Después de la cirugía se recomienda el uso continuo de lente de contacto terapéutica. El uso de corticoesteroide tópico debe, idealmente, ser restricto a las primeras semanas del postoperatorio, iniciando 4 veces/día y reduciendo posteriormente dependiendo de las circunstancias clínicas. El uso de colirio antibiótico es imprescindible como profilaxis para infecciones de por vida (Vamcomicina 14mg/ml y Fluoroquinolonas de 4ª generación – 1 o 2 veces al día) y en cada visita puede ser usado iodo-povidine 5% tópico, para prevención de colonización fúngica. Debido a la frecuencia de glaucoma en estos pacientes, el control de la presión intraocular y signos de progresión del glaucoma necesita ser realizado atentamente, aproximadamente 2/3 de los pacientes presentan glaucoma antes del implante.

Dr. Vargas: ¿EN SU EXPERIENCIA PERSONAL CUALES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN UN PACIENTE CON QUERATOPRÓTESIS Y CÓMO MANEJA CADA UNA DE ESTAS COMPLICACIONES?

Dr. Nano: Expulsión: colocar tipo II; Glaucoma: colocar válvula previamente; Melting Corneal: ha mejorado con el nuevo modelo de Boston Kpro type I con 16 agujeros.

Dr. Abad: La implantación de las queratoprótesis en general produce resultados a corto plazo que pueden ser espectaculares. A medida que pasa el tiempo comienzan a aparecer las complicaciones8 que deben ser manejadas de manera proactiva e integral.
La mejor manera de enfrentar las complicaciones es tratar de prevenirlas. Es por eso que la cirugía inicial debe ser hecha pensando en el largo plazo del paciente. Aparte de la prevención de la extrusión y la endoftalmitis que se mencionaron en la pregunta anterior, hay que prevenir el glaucoma (muchas veces inducido por la queratoprótesis por cierre angular progresivo entre otros), las membranas retroprotésicas y los desprendimientos de retina. Hoy en día (simultáneamente con otros grupos de investigación en queratoprótesis) estamos haciendo una cirugía inicial triple que incluye: a) una vitrectomía pars plana 23 G con queratoprótesis temporal de óptica amplia incluyendo pelaje exhaustivo de la base del vítreo, b) uso exclusivo de la prótesis afaquica (sin lente intraocular o cristalino nativo) y c) implantación de una válvula de Ahmed vía pars plana. De esta manera se previene la obstrucción paulatina de la válvula por el iris o el vítreo, se disminuye la incidencia de membranas retroprotésicas y se puede aplicar una barrera con endolaser en 360 grados como profilaxis del desprendimiento de retina. Otra ventaja de este enfoque quirúrgico es que se puede explorar el globo ocular detectando patología no vista en la ecografía preoperatoria pudiendo tratarla (membranas epirretinales y desprendimientos moderados de retina) o permitiendo abortar el procedimiento si se encuentra un DR inoperable por ejemplo (nada mas molesto para el paciente que tener que cuidar una queratoprótesis –ver arriba- en un ojo sin visión).
Es importante anotar la necesidad de una adecuada preparación preoperatoria de la superficie ocular (húmeda y receptiva al lente de contacto de vendaje) mediante una reconstrucción de fondos de saco con mucosa oral y trasplante de glándulas salivales menores unos tres a seis meses antes de la cirugía en casos con simblefaron y xeroftalmias severas. Si hay entropión cicatricial debe ser reparado con rotaciones palpebrales marginales.
Hablando del manejo especifico de las complicaciones: con respecto a la extrusión hay que ser muy vigilante y evaluar la superficie ocular con fluoresceína sódica en cada visita (retirando temporalmente el lente de contacto – se puede aprovechar y lavarlo con yodo-povidona) para detectar el ingreso del colorante debajo de la placa anterior. En estos casos el régimen de medicamentos se puede manipular para intentar detener este proceso de adelgazamiento progresivo. Si se presenta una fuga de acuoso alrededor del tallo óptico, lo mejor es cambiar la córnea y la prótesis por una nueva. Si se detecta glaucoma se puede manejar con terapia tópica, o implantes valvulares a necesidad. Las membranas retro prostéticas se manejan con el láser YAG inicialmente. En ocasiones requiere vitrectomía con explante del lente intraocular.

FIG. 3 Paciente con queratopatía por silicón intraocular al que se le dejo el lente intraocular previamente implantado durante la implantación de una queratoprótesis Boston I pseudofáquica. Desarrollo una membrana entre la parte posterior de la queratoprótesis y el lente intraocular que no respondió al láser YAG o a membranectomía pars plana. Requirió vitrectomía pars plana con extracción del lente intraocular.

La endoftalmitis se maneja con antibióticos intravítreos y vitrectomía a través de la prótesis de Boston. El desprendimiento de retina requiere remoción temporal de la prótesis de Boston y colocación de una queratoprótesis temporal de óptica amplia para el manejo adecuado de la base del vítreo. En conclusión, la cirugía de queratoprótesis es un procedimiento de ultimo recurso que requiere un equipo integral de subespecialistas (córnea, retina, glaucoma, oculoplastica) adecuadamente entrenados en sus diferentes presentaciones y complicaciones para maximizar los resultados para un paciente que tiene una ultima oportunidad de tener visión útil.

 

1. Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, et al. Keratoprosthesis: preoperative prognostic categories. Córnea 2001;20:19-23.
2. Dohlman CH, Abad JC, Dudenhoefer EJ, Graney JM. Keratoprosthesis: Beyond córneal graft failure. In: Ophthalmic Surgery – Principles and Practice (3rd edition) Spaeth GL (Ed.). Elsevier Science. Chapter 23, pp. 199-207.
3. Harissi-Dagher M, Khan BF, Schaumberg DA, Dohlman CH. Importance of nutrition to córneal grafts when used as a carrier of the Boston Keratoprosthesis. Córnea 2007; 26:564-8.
4. Dohlman CH, Dudenhoefer EJ, Khan BF, Morneault S. Protection of the ocular surface after keratoprosthesis surgery: the role of soft contact lenses. CLAO J 2002;28:72-4.
5. Dohlman CH, Nouri M, Barnes S, et al. Prophylactic antibiotic regimens in keratoprosthesis. Invest Ophthalmol Vis Sci (ARVO Abstract) 2003.
6. Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmolol 2006; 113: 1779
7. Dohlman CH, Schneider HA, Doane MG. Prosthokeratoplasty. Am J Ophthalmol 1974;77:694-70.
8. Greiner MA, Li JY, Mannis MJ. Longer-term vision outcomes and complications with the Boston type 1 keratoprosthesis at the university of california, davis. Ophthalmol 2011; 108:1543-50.

Dr. Cade: Con los recientes avances en la queratoprótesis de Boston, el número de complicaciones disminuye considerablemente, y esta prótesis actualmente presenta excelente porcentaje de retención. Básicamente, las complicaciones pueden ser distribuidas en 4 grupos – “melting” corneal (responsable por inestabilidad de la prótesis y extrusión), inflamación (membrana retroprotética, complicaciones vitreorretiniales, etc…), infecciones y glaucoma. El “melting” es originado, entre otros factores, por un desequilibrio entre las fuerzas de evaporación del film lagrimal causado por la prótesis y también por la inadecuada nutrición del tejido corneal proveniente del humor acuoso. El uso de una lente de contacto terapéutica y el incremento de orificios en el plato posterior de recientes modelos de la prótesis ayudaron en la disminución del número de esta complicación. Las complicaciones inflamatorias pueden acarrear un compromiso grave de la función visual, y en condiciones más intensas, como en enfermedades autoinmunes, pueden ser tratadas con el uso desde corticoides hasta inmunosupresores y/o terapia antiinflamatoria biológica (infliximab). En modelos más recientes de la queratoprótesis de Boston, existe una tendencia de disminución de formación de membrana retroprotética debido a la sustitución del polimetilmetacrilato (PMMA) en el plato posterior, por el titanio. Pero, aunque presente, la mayoría de los casos de membranas pueden ser tratados con Yag-Laser, realizando la apertura de la membrana en el eje visual. Las infecciones deben ser prevenidas con el uso continuo de antibióticos, sin embargo, los casos en que ocurran queratitis infecciosas, el pronto reconocimiento y el tratamiento debe ser inmediato. El glaucoma debe ser tratado con todo el arsenal disponible; todavía el aumento de la presión intraocular (PIO) permanece como una complicación de difícil solución, debido a la rigidez de la prótesis y a la ausencia de un método confiable de evaluación de la presión, una vez que la aplanación corneal es impracticable. Además, cuando hay una sospecha de glaucoma es sensato el implante de tubos – antes, durante o después del implante de la prótesis – buscando el mejor control de la PIO.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. José Manuel Vargas, e-mail: AIM@mail.vu
Dr. Juan Carlos Abad, e-mail: jc@jcabad.com
Dr. Hugo Daniel Nano, e-mail: consultorio@hugonano.com.ar
Dr. Fabiano Cade, e-mail: fabianocade@gmail.com

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Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):

Paciente de 27 años, presenta en AO múltiples leucomas post infecciosos, numulares, dispersos en toda el área corneal. La AV mejor corregida aérea es de 20/40 en OD y 20/50 en OI. La AV mejor corregida con LC rígidos (por la presencia de astigmatismo irregular generado por los leucomas) es de 20/25 en AO. Pero la tolerancia al LC es muy pobre. Qué tipo de conducta terapéutica sugiere?

Dr. Roger Onnis – Argentina

E-mail: rogeronnis@hotmail.com
En primer lugar no está claro el origen de los leucomas. Debo suponer que se trata de infiltrados post queratoconjuntivitis por adenovirus. De ser así la conducta terapéutica seria en primer lugar el tratamiento médico tópico o subconjuntival de corticoesteroides buscando erradicar los mismos de la cornea.
Si la respuesta a la terapia médica no diera resultado la conducta seria la corrección del astigmatismo irregular mediante la fotoablación personalizada guiada por topografía corneal de superficie con el fin de regularizar la cornea y en el mismo acto eliminar los infiltrados y corregir el defecto refractivo preexistente.
Por último, también sería factible realizar una queratoplastia laminar con el espesor adecuado para eliminar los infiltrados estromales anteriores.

Dr. David Flikier – Costa Rica

E-mail: davidflikier@mac.com
A pesar que la aparición de lesiones subepiteliales numulares puede ser causada por una gran cantidad de entidades, (ver cuadro #1), el origen principal en nuestro medio es la secuela de la queratoconjuntivitis por el Adenovirus.

1	Queratoconjuntivitis epidémica
2	Herpes Zoster
3	Herpes Simple
4	Mononucleosis, Epstein Barr
5	Onchocercosis (ceguera de río)
6	Varicela
7	Brucelosis
8	Dimmer numular (forma profunda)

Cuadro #1, causas más frecuentes de queratitis numulares.

El Adenovirus es un virus no cubierto por bicapa lípida, de doble cadena de ADN, del cual se han descrito 7 especies (A – G) y 54 serotipos que afectan humanos (aumenta la descripción cada día, 130 para otras especies), asociado a infección de mucosas, vía aérea superior, inferior, gastrointestinal, con conjuntivitis y querato-conjuntivitis principalmente en las especies D, E y B, con los subtipos 3,(1 ,4, 5, 6 y 7) en la fiebre faringo-conjuntival y 8, 19 y 37 (2-4-7-11-14-16 y 29) en la querato-conjuntivitis epidémica, en esta última en un 30-50% de los casos, aproximadamente a los 11 días del cuadro agudo, se desarrollan infiltrados subepiteliales en número variable (promedio 20), que duran en promedio 3 a 4 semanas.
En la fase aguda se puede confirmar el diagnostico con un test de RPS (Rapid Pathogen Screening) Adeno Detector (tirilla con anticuerpo monoclonal para todos los subtipos conocidos, que marca al humedecerla con lágrima del fondo de saco, una línea negativa y dos líneas positivas) con duración para el resultado de 10 minutos. Con sensibilidad del 89% y especificidad del 91-94%.
Estos infiltrados subepiteliales son el resultado de una respuesta inmune a epítopes (segmentos de virus que inducen una respuesta inmune), asociado a activación de células dendríticas de Langerhans, con histiocitos y linfocitos activados, en el estroma anterior de la córnea.
La dificultad en la destrucción de estos fragmentos con capacidad inmuno-reactiva y de la cascada inflamatoria, lleva a la necesidad de un tratamiento prolongado inmuno-modulador, con esteroides tópicos y a los frecuentes cuadros de recurrencia al suspenderlos inclusive hasta más de un año después del cuadro inicial.
Debido al origen inmunológico el tratamiento inicial debe estar orientado a disminuir la respuesta inflamatoria existente (esteroides tópicos) y a disminuir la migración celular, para disminuir la recurrencia (ciclosporina A). A pesar de algunos reportes positivos con el uso de Interferón, estudios randomizados no pudieron encontrar un efecto positivo En la gran mayoría de los casos con paciencia por parte del paciente y del oftalmólogo, con solo este tratamiento, se logra un resultado anatómico y funcional muy bueno (asociado a tratamiento de la superficie ocular, con una adecuada lubricación).
En aquellos pocos casos en los cuales existe en forma tardía y después de un tratamiento médico intensivo por un tiempo prudente, una marcada disminución de la agudeza visual asociada a leucomas subepiteliales o del estroma anterior, se puede asociar el tratamiento medico a la ablación de superficie con láser excimer del estroma anterior. Este último tratamiento es controversial debido al riesgo de aumentar la reacción inmunológica local o la dificultad en la epitelización del lecho si existe de fondo un ojo seco severo secundario a la conjuntivitis.
En el caso en cuestión intentaría primero la terapia prolongada con esteroides y ciclosporina A, mejoraría la superficie ocular con el uso de lubricación tópica, Omega 3 oral, y manejo de blefaritis, evitando utilizar lentes de contacto gas permeables hasta no mejorar estos factores.
Una vez completado el tratamiento por al menos 3 a 6 meses, si no existiera mejoría clínica (disminución de los infiltrados en la lámpara de hendidura o mejoría sintomática y de la agudeza visual), consideraría la opción de la ablación superficial con láser excimer, previo estudio corneal y de su estado de lubricación. Explicando la posibilidad de hipermetropización y de la posible reactivación de la queratitis numular.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-mail: mscampos@uol.com.br
En casos de opacidad numular post queratoconjuntivitis epidémica mejoramos la agudeza visual con lentes de contacto. En caso de que la visión corregida sea superior a 20/40 realizamos apenas el tratamiento del astigmatismo irregular utilizando excimer laser en el modo PTK transepitelial. Inicialmente medimos la profundidad de las opacidades con tomografía de coherencia óptica. Cerca de 10% de esta profundidad será adicionada a la remoción epitelial.
Por ejemplo, si tenemos opacidades con profundidad mediana de 180 micras, consideramos 18 micras además del epitelio para remoción con laser. Siempre aplicamos mitomicina 0.02% por 40 segundos después del excimer.
Publicamos nuestra técnica en el AJO, en la edición de enero de 2011 (Sakae et al, AJO, 2011). En poco más de 30 pacientes con esta patología encontramos mejora bastante significativa de la fotofobia y agudeza visual con inducción mediana de menos de 1D de hipermetropía.
Dependiendo del sistema de excimer utilizado será necesario corregir la hipermetropía inducida en el mismo tiempo quirúrgico. Nuestro laser actual, EX 500 del Laboratorio Alcon induce miopía y no hipermetropía en el modo PTK pues hace una compensación periférica (PTK optimizado).
En el postoperatorio los pacientes estudiados fueron tratados con la combinación de esteroides y antibióticos durante unos 7 días. Ninguno de los pacientes desarrolló retardo en la epitelización.
En casos de opacidades más densas o que no presentan mejora con excimer, hacemos trasplante lamelar anterior de hasta 190 micras sin sutura, con femtosegundo.

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Calidad en la atención al paciente
Ligia Galvão – Brasil
E-mail: ligiagalvao@gmail.com
Cuando un paciente entra en un consultorio, la primera cosa que él evalúa es la higiene y la organización de la sala, que ya empieza en la recepción, donde él tiene la primera impresión del local. Y, como todos saben, la primera impresión es la que queda! Por este motivo, el proceso de comunicación con el paciente debe ser continuo y mejorado a cada consulta. Por lo tanto, es importante que el profesional de la salud conozca algunos procedimientos básicos relacionados con la relación médico-paciente.
En primer lugar, es esencial que la recepcionista o secretaria esté bien entrenada y tenga en cuenta que la persona que solicita el servicio es un cliente, pero, sobre todo, es un paciente. La recepcionista debe entender que los motivos que lo llevan hasta allí son referente a su salud y por esta razón deben ser vistos como algo de suma importancia y urgencia.
Durante la atención, la responsabilidad de atender las expectativas del paciente es totalmente del médico, que debe ser discreto, proactivo y educado; saber saludar el paciente – un simple apretón de manos es un buen ejemplo – es importante. La mejor pregunta a ser hecha en el primero contacto es: “¿En qué puedo ayudarle?”. Mirar en los ojos del paciente mientras que él habla puede parecer una actitud insignificante, pero este gesto demuestra que se está prestando atención a lo que dice la persona.
Evite las preguntas como “¿Usted está bien?”. Si la persona está buscando un médico, probablemente es porque no se siente bien! Es una pregunta redundante y seria mejor colocado de otra manera, cuando el paciente retorna al consultorio: “¿Cómo se está sintiendo después del tratamiento (o el inicio de la medicación)?”.
El paciente, como ser humano, merece atención y respeto. El paciente, como cliente, merece tener la certeza de que será bien atendido! Y, tan importante como empezar con una buena atención, es hacer con que esta atención sea mantenida durante toda la consulta. Cualquier interrupción durante la atención puede transformarse en ruido. Un buen ejemplo de actitud que puede transmitir una imagen negativa para el cliente, es hablar en el teléfono celular durante la consulta. Dejar el celular con la secretaria para que ella pueda filtrar las llamadas y recorrer al médico solamente cuando sea estrictamente necesario puede ser un buen camino para evitar problemas en la relación con el paciente.
El médico siempre debe tener en cuenta que la consulta, aunque una relación inicialmente humana, es también una relación comercial. Según el abogado Marcos Carnevale, el tratamiento médico es un contrato y, como todo contrato, debe ser cumplido. Siendo así, si usted prescribe un medicamento y el paciente no hace uso de forma correcta, conforme había indicado, es el paciente que no está respetando el contrato asegurado entre los dos. Asimismo, el médico debe hacer su parte en el contrato: atender su paciente, acompañar la evolución del tratamiento y advertir sobre las adversidades que el tratamiento puede traer. No mentir ni omitir informaciones es una de las “cláusulas” más importantes de este contrato y que deben ser respetadas por ambos.
El contrato no es firmado y mucho menos reconocido en notaría, pero es asegurado desde el momento en que el médico decide atender determinado paciente, es decir, en el momento en que inicia su acto de prestación de servicio.
Por lo tanto, es muy importante cómo el médico proporciona su atención, que no termina en el momento en que el paciente sale del consultorio: el post atención es parte de la prestación de servicio y acto indispensable para mantener la relación medico paciente. En caso de que usted haya recetado un medicamento para su paciente, solicite a su secretaria que lo llame al día siguiente y acompañe el procedimiento, preguntando si empezó el uso de la medicación y si hubo alguna reacción adversa. Si solicitar exámenes de laboratorio, trate de averiguar si él realizó el examen y, consecuentemente, marque una nueva consulta para tener acceso a los resultados.
Hoy existen, en el mercado, sistemas que auxilian el médico y su equipo en todo este proceso. El retorno de la inversión es garantizado, si las tareas son bien gerenciadas y transmitidas para todos los colaboradores. Agradar un cliente no es fácil, pero también no es imposible.

Fuente: http://www.editoradoc.com.br

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• XXX Congress of the ESCRS
  Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre 04 – 06, Buenos Aires – Argentina Informaciones: www.alaccsa-r.com

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• FacoElche
  Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
  Informaciones: www.facoelche.com
• ASCRS/ASOA Symposium & Congress
  April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 28 Congreso de la SECOIR
  Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
  Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
  XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
  ALACCSA-R
  Noviembre 19 – 22, México – DF
  Informaciones: www.alaccsa-r.com

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

www.congresos-rohr.com/alaccsar2012

Queridos colegas y amigos:

Tenemos el agrado de comunicarles que el VI CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR se llevará a cabo entre el 4 y el 6 de octubre próximo, en el Hotel Hilton de Puerto Madero, Argentina.
La Oftalmología nuevamente nos convoca a reunirnos y compartir experiencias y momentos de camaradería, en un ambiente distendido y productivo a la vez, como ya es clásico en nuestras reuniones bianuales.
Esperamos con gran entusiasmo los aportes de destacados conferencistas así como también de los asistentes: exponer sobre nuestros éxitos y por qué no sobre nuestros fracasos y dificultades con la única finalidad de mejorar el ejercicio de nuestra profesión, para ofrecer las mejores opciones terapéuticas a nuestros pacientes.
Estas instancias son fundamentales para comprobar una vez más que podemos aportar al mundo un gran bagaje de conocimientos y experiencias, y de que tenemos la capacidad formar a nuestros jóvenes oftalmólogos de toda América en esta especialidad tan apasionante, dedicando como siempre, un capítulo a ALACCSA-R Joven.
Sesiones como la transmisión de Cirugía En Vivo y Around The World ponen condimento a estos tres días de ardua actividad, para que nos conectemos con lo mejor de la Oftalmología mundial durante 2012 y permitiendo, a la vez, corroborar la eficiencia y la idoneidad de nuestra práctica oftalmológica. También es una buena oportunidad de generar entusiasmo en los colegas más jóvenes que deseen participar activamente. Por ello, los invitamos a entrar en nuestra página del congreso www.alaccsa-r.com para involucrarse en las actividades de nuestro ALACCSA-R Joven.
Les damos la más cordial bienvenida y esperamos poder satisfacer las expectativas de todos los asistentes.

Dra. María José Cosentino
Presidente VI CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR
Board Director ALACCSA-R

Temas Libres (ATENCIÓN: EXTENSIÓN DE FECHA LÍMITE PARA ENVÍO DE TEMAS LIBRES)

Fecha limite: 15 de septiembre de 2012
Las categorías de los Temas Libres son: videos, fotografías, trabajos orales y posters
Se premiará a los mejores trabajos libres

 

Inscripciones

 

CATEGORÍA	Hasta el 15 de Septiembre	En sede
Médicos	US$ 160.00	US$ 200.00
Menores de 30 años (*)	US$ 100.00	US$ 150.00
Curso de Instrumentadoras (**)	US$ 30.00	US$ 50.00
Curso de Administración (**)	US$ 40.00	US$ 60.00
Acompañantes (***)	US$ 40.00	US$ 50.00
Incluye: (*) Médicos que no tengan completado 30 años hasta 4 de octubre de 2012. (**) Acceso a las Actividades Científicas, Exposición Comercial, Materiales, Certificado de Asistencia, Coffee Breaks. (***) Acceso únicamente a la Exposición Comercial

Hotel Hilton Puerto Madero: reserve con costos diferenciales

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Novas tecnologías y técnicas en la cirugía moderna del cristalino	Ectasia hoy: diagnostico y tratamiento	Cirugías en niños	Trasplante de córnea 2012 (parte I)	Glaucoma: innovaciones	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Situaciones especiales y complicaciones en la cirugía del cristalino	Crosslinking 2012	Catarata infantil	Trasplante de córnea 2012 (parte II)	Superficie ocular: que hago?	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Todo sobre lentes intraoculares y la importancia de la econometría	Segmentos intracorneales 2012	Infección e inflamación en el segmento anterior	Módulo catarata	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Video simposio: casos desafiantes en la cirugía de catarata	Cirugías de córnea	Catarata y glaucoma Catarata y maculopatía	Módulo refractiva	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
Simposio Bausch & Lomb		RECESO

Viernes, 05 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Cirugía de la presbicia: el cristalino o la córnea?	Altas ametropías: como las manejamos?	Sólo videos en catarata	Exámenes complementarios en segmento anterior	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
RECESO
Faco 2012: femtosegundo o ultrasonido. Dónde estamos hoy?	Ametropías bajas y moderadas: que hago?	Cirugía refractiva del cristalino	Módulo córnea	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
Simposio Allergan
Around the Word Combined Meeting ASCRS, ESCRS, ALACCSA-R, APACRS		RECESO
RECESO
Cirugía en Vivo – Alcon		RECESO
Cóctel del Congreso – Cortesía Alcon

Al finalizar la “cirugía en vivo”, brindaremos juntos. Los esperamos!! Viernes, día 05 de octubre de 2012, a las 19:30 horas, en el Hotel Hilton Puerto Madero

Sábado, 06 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga
LIOs Premium: cuál es la mejor lente intraocular para el paciente?		Complicaciones en la cirugía de catarata y sus efectos en el vítreo y la retina	Discusiones con expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres
RECESO
Catarata: evaluación, desafíos, manejo de complicaciones		Video complicaciones en la cirugía de catarata	Discusiones con Expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres