Mi Peor Caso de Cirugía de Catarata

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Presentación del caso

Paciente Femenino de 72 años que consulta por disminución progresiva de su Agudeza Visual Ojo Izquierdo  (OD Ambliope).-

Al exámen presenta 

AV OD  20/200  (Ambliope Esférico de – 15 D)

       OI  20/100 dif (Miope de – 4 D)

Biomicroscopía : 

Catarata Cortical anterior y posterior OD +  

Catarata Cortical Nuclear OI ++/+  

Presión Ocular : 14/15 mmhg

IOL MASTER 

OD LIO + 1 D

OI LIO +15.5 D

Test de Lotmar 

OD 20/200

OI 20/60

Recuento endotelial  

CCT : 497

CD: 2274 cells/ mm2

CV 36%

HEX 50%

N 225

Topografía Corneal sin particularidades 

OCT segmento posterior sin particularidades OI 

Se decide realizar Facoemulsificación OI con implante de Lio de 15.5 D

Preparación Preoperatoria

48 hs previas Quinomed dx y Prednefrin forte  y Acular 

Dia de la cirugía Sensu , 1 hora antes cada 20 minutos

Anestesia Tópica Xylocaina al 4 % 1 gota cada 5 minutos , 4 veces 

Limpieza Piel con Iodopovidona al 10 %

Colocación de 1 gota de Iodopovidona al 5 % en el saco conjuntival

Insumos intraoperatorios:

Ringer lactato (Infiniti)

Viscoat (Facoemulsificación)

Ocucoat (Implante de Lio)

Lio Eyeol +15.5 D (entregado por su obra social)

Moxifloxacina intracameral

Sin complicaciones intraoperatorias. 

Medicación postoperatoria de rutina 

Quinomed DX : c/ 4 hs

Prednefrin forte . c/ 4 hs

Acular : c/ 8 hs

Artelac . c/ 8 hs

A las 24 – 72 hs del postoperatorio presenta edema corneal difuso y pliegues corneales que comprometen eje visual y respetan periferia y limbo.

A la medicación de rutina se agrega Cloruro de Sodio crema preparado magistral  c/ 4-6 hs.

Se realiza OCT segmento  anterior : se observan pliegues sin desprendimiento de Descemet.

A los 10 días mejora significativamente su edema y sus pliegues, persistiendo los mismos en zona central y paracentral.  

Agudeza visual : C.Dedos . Pio 12 mmhg

A los 60 días disminuye su edema y sus pliegues de manera significativa pero persisten en su zonas centrales, aparecen precipitados retrocorneales pigmentados en zona inferior; con dificultad en su Agudeza visual y tareas diarias.

                     

A los 6 meses la paciente presenta una AV de 20/100 con distorsión y dificultad en las imágenes. 

Siempre continuó con el tratamiento de Prednefrin forte 2 x dia – Cloruro de Sodio 2 x dia – Acrylarm gel 2 x dia – Proflax 2 x dia. 

Este es el cuadro al dia de hoy y aún no está resuelto el caso.  

Las preguntas son :

• Siendo la primera vez que ve un cuadro de estas características, ¿desearía saber si alguien ha tenido estos casos que a la fecha lleva casi 7 meses?  Utilizando siempre los mismos insumos intraoculares y sistema de esterilización con estufa Tuttnauer bajo protocolo, ¿cuál ha sido la causa del cuadro que pudo originar al mismo?

Dr. Luis W. Lu

Paciente de 72 años, con Edema Corneal Persistente luego de 7 meses tras Faco y EyeOL sin complicaciones.

1. Personalmente no creo que sea un caso de TASS. 
2. Si se observa la Microscopía Especular, la paciente tiene un buen número de células endoteliales por mm2 (Densidad), sin embargo elPolimegatismo calculado ha sido de 36 % (0.36) siendo lo normal de 0.22 a 0.31 (básicamente para recordar de 0.2 a 0.3) de CV (Coeficiente de Variación). Me explico, normalmente perdemos células continuamente pues se extienden y cubren el área que dejó su vecina muerta. Este movimiento de las células induce variación en el tamaño de las células lo cual es calculado por el microscopio especular. Ciertamente mayor de 0.4 es anormal. En este caso es considerado un endotelio de riesgo, aunque clínicamente se observa normal.
3. Pleomorfismo. Esto nos dice que cantidad de células endoteliales tienen una forma hexagonal. Normalmente es mayor a 50% y menos de 50% conlleva el riesgo de edema corneal. La paciente está justo en el medio. Había riesgo. 
4. ¿Lactato de Ringer o se deberíahaber usado BSS Plus? Bueno, los estudios comparativos de estas dos soluciones no muestran diferencias estadísticamente significativas, excepto que la presencia del glutatión, ayuda en casos donde la cirugía es prolongada. No creo que sea el caso pues el Dr. Nestor Gullo es experto en esta cirugía.
5. El LIO EyeOL tengo entendido que es de precio bajo y de anillos en las esquinas (no lo tenemos en USA). Ya se han presentado casos de fibrosis capsular, desplazamiento posterior. No puedo decir cuán fácil o difícil  es su implantación. 
6. ¿Irrigación profusa, trauma quirúrgico?

Entonces la respuesta es que el edema corneal central (diferente al edema corneal difuso) en este caso muy posiblemente fue debido a una cirugía de rutina donde se pierde del 4-10% de células, en una paciente con una Endoteliopatía relacionada a la edad (hay que recordar que estudios han mostrado que se acelera la pérdida normal de células (100-500/año), por los siguientes 10 años tras una cirugía de catarata.

Dr. Patricio Grayeb

He recibido en consulta un caso muy similar donde se utilizó en forma inadvertida ATB intracamerular con conservantes, provocando una endotelitis tóxica que no revirtió pese al tratamiento antiinflamatorio y debiendo realizar un DSAEK. En el cuadro clínico no cabe dudas que corresponde a un cuadro de endotelitis que se presenta en casos de TASS donde no siempre es fácil determinar el causal, que van desde retención de detergentes de las esterilizadoras, productos desnaturalizados de sustancias viscoelásticas, sustancias preservativas, tripan blue, etc.

Estos cuadros de TASS siempre nos toman por sorpresa, porque son casos aislados de una tanda quirúrgica y ocurren a pesar de utilizar los mismos materiales que se utilizan en forma rutinaria. Como seguramente le debe haber pasado al Dr Gullo. Otra causa menos probable es que la cirugía haya despertado una endotelitis por CMV o herpes o que se trate de un cuadro inflamatorio producto de la retención de fragmentos del cristalino.

• ¿Cuál es la conducta a seguir  y qué medidas tomaría Ud si decide operar el otro ojo  (aún siendo ambliope) ?

Dr. Luis W. Lu

1. Primeramente trataría a la paciente con Difluprednate (Durezol) 4 veces al día, el mejor esteroide para estos casos por las siguientes 4 semanas, y si no mejora, la paciente debe recibir un DMEK.
2. Para el segundo ojo, usaría BSS plus, VisCoat intermitente durante la cirugía aunque sea bien miope, y estar seguro que muevo mi punta de faco con el bevel de costado y con poca irrigación. A este ojo Ambliope lo haría después ya que la visión potencial es de solo 20/200.

Dr. Patricio Grayeb

En caso de tener que operar el ojo contralateral evitaría el uso de antibióticos o anestésicos en cámara anterior.