Dificultades posoperatorias
Dr. Mauro Campos
Coordinador:
Dr. Mauro Campos – Brasil
mscampos@uol.com.br
Panelistas:
Dr. Julio Fernandez Mendy – Argentina
jofemendy@gmail.com
Dr. Jorge Alio del Barrio – España
jorge_alio@hotmail.com
Dr. Julio Fernández Mendy
Dr. Jorge Alió del Barrio
Un paciente de 38 años se sometió a Lasik sin incidentes para el tratamiento de la miopía en ambos ojos. Tres semanas después de la cirugía y una semana después de suspender la medicación inicial (combinación fija de moxifloxacino y dexametasona), el paciente notó un pequeño punto blanco en su ojo izquierdo sin síntomas de dolor, secreción o visión borrosa (Fig 1a). El cirujano le recetó esteroides tópicos y pidió otra visita en una semana. En la visita de seguimiento, 30 días después de la cirugía y una semana después de la queja, el paciente retrocedió como se ilustra en la Fig 1b.
Preguntas
1) Considerando la figura 1a, ¿cuál sería su hipótesis y enfoque inicial?
Dr. Julio Fernandez Mendy
Comentarios: Reconozco que siempre me resulta difícil hacer diagnósticos de imágenes viendo sólo iconografías con luz difusa. Analizando la imagen 1A pienso en un infiltrado, que sospecho está en la interfase y pareciera un proceso infeccioso. La conducta ante esa hipótesis podría haber sido reiniciar el tratamiento suspendido hacía una semana con un control diario. Levantando el flap ante el empeoramiento.
Dr. Jorge Alio del Barrio
Comentarios: En la imagen 1A, se observa un infiltrado inflamatorio en la interfase del flap, de distribución bastante focal y confluente en un sector donde presenta un infiltrado de mayor densidad y posible focalidad infecciosa. Asocia cierto edema estromal focal.
Aunque en este punto es difícil discernir si es una simple DLK de distribución algo atípica (pero ya grado III) o una infección por microorganismo lento, ante la duda procedería con un levantamiento de flap, toma de muestra para Gram, cultivo y PCR (descartando hongos y bacterias –incluyendo micobacterias-) y lavado profuso de ambas caras de la interfase quirúrgica con BSS y antibióticos reforzados.
2) Considerando la figura 1b, ¿cuál sería su hipótesis clínica y su conducta? ¿Modificaría su tratamiento inicial?
Dr. Julio Fernandez Mendy
Comentarios: Mirando la evolución en una semana, en la 1B parecería que hubo una pequeña mejora en una semana. Seguiría expectante y control muy cercano.
Dr. Jorge Alio del Barrio
Comentarios: Reforzaría lo anteriormente expuesto, pues no ha mejorado tras una semana de tto esteroideo intenso, y persiste cierta infección.
3) Para evitar estas complicaciones, ¿cuál es su rutina preoperatoria en términos de preparación del paciente y del quirófano?
Dr. Julio Fernandez Mendy
Comentarios: Esta complicación, la infección post lasik, con algunos microorganismos que pueden contraerse a través de fluidos contaminados, en pacientes con lentes de contacto es un verdadero problema, pues son difíciles de tratar y si el germen está en el fluido con el que se higieniza a diario es una amenaza importante.
El paciente usualmente, de rutina, viene preparado con gotas de moxifloxacina 2 días antes y posteriormente combinada con dexametasona por 3 semanas, se coloca Iodopovidona en la piel de los párpados, se prepara campo quirúrgico con aislamiento prolijo de pestañas y se opera sin guantes para evitar la contaminación con talco.
Dr. Jorge Alio del Barrio
Comentarios: Adecuada asepsia intraoperatoria al igual que una adecuada esterilización del material quirúrgico.
Observaciones finales
Este paciente fue diagnosticado como queratitis por Mycobacterium chelonei después de lasik.
La identificación adecuada requiere levantar el colgajo y rasparlo para el análisis de laboratorio, a veces es necesaria la resección del colgajo para un tratamiento adecuado.
El tratamiento incluye azitromicina tópica y, en casos más graves, claritromicina oral. El tratamiento tarda varios meses en completarse.
Los diagnósticos diferenciales incluyen Nocardia, Corynebacteria, Rhodoccoccus y Cryptosporidium. La apariencia clínica de la figura 1A se asemeja a la queratitis cristalina.
La infección por micobacterias puede ser un evento aislado, pero pueden ocurrir brotes y estar relacionados con la contaminación del depósito de agua o la contaminación de los sistemas de aire acondicionado, marcadores de tinta o sistemas de esterilización.