Dr. David Flikier
Presentación del caso
Paciente femenina de 70 años, quien es re- ferida por otro oftalmólogo para valorar y realizar nueva queratoplastia penetrante.
Antecedentes de queratocono, con quera- toplastias penetrantes del ojo derecho en dos ocasiones (1 hace 45 años y 2 hace 20 años) y del ojo izquierdo en una ocasión hace 25 años.
Antecedente de hidrops en el injerto corneal del ojo derecho un año antes de la consulta, y resolución con tratamien- to tópico.
Usuaria de lentes de contacto esclerales, con los cuales logra agudezas visuales de 20/50 OD y 20/30 OI, pero re ere gran intolerancia a los lentes de contac- to y le gustaría no tener que utilizarlos si fuera posible.
Examen optométrico:
OD AVSC CD 1 m, AVCC 20/60 -11.00 (-6,00 x 69)
OS AVSC 20/200-, AVCC 20/30+ -5.00 (-6,00 x 135)
Al examen presenta una ectasia de tipo queratoglobo, con un marcado adelgaza- miento de la córnea receptora, hasta el limbo en 360 grados en ambos ojos. En ojo derecho existe una opacidad estromal tem- poral en el sitio del hidrops previo. Cáma- ra anterior muy amplia. Esclerosis nuclear moderada del cristalino. Resto del examen sin datos de importancia.
Se presentan exámenes complementarios. Pentacam, Biometría con LENSTAR, TCO de segmento anterior, microscopía especular.
Preguntas del caso
1.¿Consideraría realizar algún pro- cedimiento corneal? De conside- rarla, ¿en cuál ojo? Por otro lado, ¿Preferiría intentar mejorar la agu- deza visual inicialmente con una cirugía de catarata y lente tórico?
Dr. Pablo Suárez: ¿La agudeza visual es mala por el defecto corneal? O ¿qué im- pacto tiene la catarata en este caso? Procedimiento corneal:
Caso Dr. Flikier
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1. En la imagen de TCO corneal de OD se
puede evidenciar un desprendimiento
de la membrana de Descemet en una
gran zona de la córnea. Esta lesión pue-
de ser la causa de esa opacidad que
describe el Dr. Flickier. Para corregir
este defecto:
- Queratoplastia penetrante.
- En caso de no tener disponibilidad de tejido, se puede colocar una burbuja de gas en cámara ante- rior para corregir el defecto de la membrana de Descemet, teniendo en cuenta de usar dilatadores pu- pilares como epinefrina o atropina para evitar un bloqueo pupilar.
- La cirugía de facoemulsi cación, en caso de realizarla luego de una queratoplastia, creo que tendría mejor resultado refractivo y lógica ya que el poder de la lente sería diferente por varios motivos.i. Cambio en la profundidad de cámara anterior.ii. Cambio de curvaturas.
iii. Cambio en la longitud axial.
Dr. Noé Rivero: No me parece lo más acertado realizar un procedimien- to corneal en este paciente, ya que el lecho receptor delgado y vasculariza- do implica un fracaso inminente en una nueva queratoplastia. Además, en los estudios se evidencia que el OD tiene una paquimetría de un poco más de 600 micras, lo que no habla bien de la sa- lud de ese endotelio. El OI presenta una irregularidad severa, pero con una sa- lud corneal más evidente.
La cirugía de catarata es la opción más conveniente en este caso, pero la colo- cación de una lente tórica en tal asime- tría corneal no estará indicada.
2. Si realizara una faco, ¿qué cam- bios haría en la técnica usual en este caso especí co?
Dr. Pablo Suárez: Facoemulsi cación:
- El uso o abuso de OVD en este caso sería la primera consideración, puesto que el contaje de células está alterado.
- Tratar de trabajar con el punto de faco en nivel de pupila o bolsa ya que el US puede afectar a ese contaje celular.
- No dejar que la catarata aumente su madurez, ya que eso incrementaría el uso de US y vacíos. Por ello, es una catarata que debe ser operada con pa- rámetros conservadores y bajos.
- Realizaría herida limbal no corneal, para no descompensar más la forma de la córnea.
- Al realizar un túnel limbo-escleral para la cirugía hace también que la neovascula- rización no ingrese por una herida a la córnea, pudiendo ocasionar una epiteli- zación de la cara posterior de la córnea.
Dr. Noé Rivero: La respuesta es sí, rea- lizaría incisión escleral a 1,5 mm del lim- bo para no tocar y modi car la estructu- ra corneal, ya que se encuentra muy na e inestable. En la mesa quirúrgica no esca- timaría con los viscoelásticos, ya que ne- cesitamos realizar una protección endo- telial con viscoelásticos dispersivos para cubrir el endotelio y viscoelásticos cohe- sivos, para mantener la cámara formada. Así, realizaré una faco en slow motion y sin apuro con bajo US y trabajando en bag capsular, como me enseñó en la residencia mi profesor Gustavo Schlaien.
3.Si colocara una lente intraocular, ¿cómo calcula el poder de la LIO?
Dr. Pablo Suárez: No estaría de acuerdo en realizar un procedimiento mixto de quera- toplastia (KPP) más faco, por lo que esperaría una estabilidad corneal para proceder. Esto me ayudaría a que el cálculo sea más fácil.
Dr. Pablo Suárez
Dr. Noé Rivero: Sí, colocaría una lente monofocal esférica de tres piezas en bag capsular y calcu- laría con fórmulas de última gene- ración como Barrett II, Panacea y W-Hill. Tomando el poder refractivo total corneal en los 3 mm centrales con Pentacam o Galilei, ya que por la irregularidad corneal severa es prácticamente imposible calcular una lente solamente con cara ante- rior corneal, como dan los equipos de cálculo LENSTAR e IOLMaster.
4. ¿Cuál sería su LIO preferido? Si fuese tórico, ¿cuál método utilizaría para calcularlo? O ¿preferiría una LIO esférica y continuar con el uso de una lente de contacto escleral?
Dr. Pablo Suárez: ¿Por qué una lente asférica?
REFRACCIÓN
OD: -6,00 @ 69 OS: -6,00 @ 135
IOLMaster
0D: 3,83 @ 143 OS: 5,75 @ 52
Pentacam
OD: 14,1 @ 86,4 OS: 19,3 @ 121,4
Los datos que tenemos del astig- matismo son completamente dife- rentes entre cada plataforma por lo que no sería recomendable una lente tórica.
En algunas ocasiones (no en mu- chos casos), pero con córneas muy diferentes que las de este caso, se puede colocar lente tórica en el eje y poder sugerido de la refracción. Se han conseguido buenos resulta- dos en algunos de ellos, pero este caso es muy extremo para ello.
Lente tórica luego de tener una queratoplastia estable, sí puede ser una muy buena idea.
Dr. Noé Rivero: Colocaría len- te de tres piezas esférica acrílica hi- drofóbica (ALCON MA60MA) de 13
mm diámetro total con una óptica de 6 mm ya que me daría la estabilidad nece- saria para este caso.
Y para resolver las aberraciones quera- tométricas de este paciente, encuentro como única solución utilizar un lente adi- cional en sulcus ciliar, como en el pinhole (XtraFocus) desarrollada por el Dr. Trin- dade de Belo Horizonte, Brasil.
La lente es una monopieza acrílica hidro- fóbica negra, 100% transparente a rayos infrarrojos que nos permite evaluar las estructuras posteriores a la lente, de 14 mm de diámetro total, con un ori cio de 1,3 mm central, que a través del efecto pinhole, que todos conocemos, permite disminuir el efecto de confusión de la re- tina, mejorando el foco en corneas tan asimétricas como las del caso presenta- do. La experiencia en casos bilaterales en la bibliografía no demuestra pérdida importante del campo visual ni oscureci- miento signi cativo.
5.Algún comentario adicional con respecto al caso.
Dr. Pablo Suárez: Hemos visto en los últimos congresos donde el Dr. César Carriazo y la Dra. María José Cosentino realizan cuñas periféricas para estabilidad corneal en caso de ectasias. Sería intere- sante escucharlos si lo harían en este caso.
Dr. Noé Rivero: El caso hubiera sido distinto si los injertos previos se hu- bieran realizado con un botón donante más grande, como recomendaba el Dr. Enrique Malbran, ya que al tratarse de una enfermedad degenerativa y progre- siva como es el queratocono, el lecho re- ceptor no nos permite un nuevo trata- miento corneal.
Resolución del caso
Debido al marcado adelgazamiento pe- riférico en ambos ojos en 360 grados, se consideró que una cirugía de que- ratoplastia sería técnicamente difícil y de mal pronóstico. El espesor corneal aseguraba hasta cierto punto la función endotelial. Al ver los cortes de la TCO y del Pentacam, el disco corneal trasplan- tado parecía relativamente plano, ante la gran ectasia periférica.
Existía catarata moderada, que podría explicar en parte la baja visión. Enten- diéndose que el astigmatismo del ojo derecho era asimétrico con un coma importante, pero el del ojo izquierdo, al menos en los 3-4 mm centrales, parecía regular y simétrico.
Se tomó la decisión de someter a la paciente a una cirugía de faco, colo- cándose una lente monofocal no tórica (MA60MA 0.00 D) en el ojo derecho, suponiéndose que quedaría un astig- matismo irregular que requeriría de una lente de contacto, y una LIO tórica en el izquierdo (AT TORBI 709M +2,00 CYL +9,0), esperando corregir gran parte del defecto tórico (tomando en cuenta la toricidad de la cara posterior).
Sorprendentemente, y por lo que trae- mos el presente caso, desde el poso- peratorio inmediato la paciente re ere estar viendo como nunca lo ha hecho en su vida, logrando tener multifocalidad con visiones lejanas y cercanas exce- lentes, que sobrepasaron lo esperado.
Se adjuntan fotos del subjetivo y au- torefractómetro posoperatorio, con vi- siones corregidas de 20/25 OD -0,25 (-1,00 x 70), y 20/20-1 OI Neutro. J1 a 20 cm.
Autorrefractometría OD +1,00 (-4,00 x 85), OI -0,25 (-1,25 x 170).
Conclusiones:
Existe la buena fortuna.
Debemos buscar siempre el procedimiento que tenga la menor posibilidad de compli- caciones y que pueda otorgarle al paciente la mayor posibilidad de éxito.