Infecciones posteriores a Cirugía Refractiva

1. ¿Qué hallazgos clínicos en el preoperatorio consideras como factores de riesgo de queratitis infecciosa postoperatoria y decides tratar hasta que se resuelvan antes de plantear la cirugía refractiva láser corneal?

Dr. Luis Fernando Mejia
a. Blefaritis estafilocócica.
b. Dacriocistitis crónica.
c. Queratitis Punteada Superficial por uso de lentes de contacto.
d. Todas o varias de las anteriores.

Comentarios:
Controlo cualquier riesgo de infección preoperatorio; no solo las blefaritis y dacriocistitis que
tienen microorganismos claramente asociados, sino también la queratitis punteada por dos motivos:

1) Poder refractar adecuadamente al paciente antes de operarlo.

2) Tener una superficie corneal íntegra, sin defectos epiteliales que favorezcan la invasión microbiana.

Dr. Mauro Campos
a. Blefaritis estafilocócica.
b. Dacriocistitis crónica.
c. Queratitis Punteada Superficial por uso de lentes de contacto.
d. Todas o varias de las anteriores.

Comentarios:
La blefaritis se diagnostica fácilmente mediante un examen con lámpara de hendidura. El hallazgo de piel descamativa, pequeñas úlceras superficiales, hiperemia y depósitos alrededor de los cilios pueden sugerir blefaritis de origen bacteriano. Además, siempre presionamos con los dedos la región del saco lagrimal para observar la descarga del punto. La presencia de queratitis punteada no siempre está relacionada con bacterias, ya que estos hallazgos pueden estar relacionados con hipoxia o toxicidad. Sin embargo, las lesiones en un epitelio intacto pueden facilitar la infección y dificultar la curación normal después de la cirugía.

Dr. Luis Fernando Mejia
a. Limpieza palpebral perioperatoria.
b. Antibióticos tópicos perioperatorios.
c. Povidona yodada intraoperatoria.
d. Todas o varias de las anteriores.

Comentarios:
Utilizo las opciones a y c que están sólidamente respaldadas por la literatura médica mundial.
No utilizo antibióticos profilácticos preoperatorios. Estos están cuestionados incluso en cirugías intraoculares como la faco.

Dr. Mauro Campos
a. Limpieza palpebral perioperatoria.
b. Antibióticos tópicos perioperatorios.
c. Povidona yodada intraoperatoria.
d. Todas o varias de las anteriores.

Comentarios:
Nuestra preparación de rutina para la cirugía refractiva de córnea incluye la limpieza in situ de la piel periorbitaria con clorhexidina y una gota de povidona yodada después de la proparacaína tópica.
No usamos antibióticos antes de ninguna cirugía ocular, incluidas las ablaciones corneales refractivas y facos. En nuestra clínica, los estudios de laboratorio han demostrado que el uso de moxifloxacino cuatro veces al día durante tres días antes de la cirugía reduce en un 70% la cantidad de bacterias en la flora normal. La povidona yodada se reduce en un 95% cuando se usa 10 minutos antes de la cirugía. En faco usamos dos gotas, con 10 minutos de diferencia entre sí, pero algunos pacientes pueden desarrollar punteado superficial.

Dr. Luis Fernando Mejia
a. Antibióticos tópicos amplio espectro comercializados inmediatos.
b. Antibióticos tópicos reforzados inmediatos.
c. Cualquiera de las anteriores y tomo cultivo para valorar antibiograma.
d. Cualquiera de las anteriores y modifico pauta corticoidea tópica.

Comentarios:
Inmediatamente tomo muestras para gram, directo y cultivo. Suspendo los esteroides inmediatamente e inicio con una quinolona de 4a generación ,y la modifico según los resultados de laboratorio.

Dr. Mauro Campos
a. Antibióticos tópicos amplio espectro comercializados inmediatos.
b. Antibióticos tópicos reforzados inmediatos.
c. Cualquiera de las anteriores y tomo cultivo para valorar antibiograma.
d. Cualquiera de las anteriores y modifico pauta corticoidea tópica.

Comentarios:
El manejo depende de los hallazgos clínicos. Los infiltrados pequeños, superficiales y periféricos pueden responder bien a las fluoroquinolonas de 4a generación. En estos casos evaluamos diariamente a nuestros pacientes, en algunos casos con 12 horas de diferencia. Los esteroides pueden conservarse si la etiología infecciosa no está certificada.

En infiltrados más grandes, de localización central, dolorosos, profundos, con inyección ciliar, realizamos trabajo de laboratorio. Se evitan los esteroides y un aumento de la frecuencia de fluoroquinolonas mientras esperamos los resultados de laboratorio. En caso de duda, usaremos antibióticos fortificados para microorganismos gram positivos y gram negativos.

Dependiendo de la gravedad del cuadro clínico, los antibióticos enriquecidos combinados incluyen cefazolina y Tobra o amikacina para los casos más graves. Los agentes gram positivos resistentes a la meticilina pueden tratarse con vancomicina y los gram negativos con amikacina. Si el paciente está en monoterapia con fluoroquinolona y no mejora, podemos agregar cefazolina fortificada, pero se recomienda encarecidamente realizar análisis de laboratorio.

Para las micobacterias sugerimos amikacin o claritromicina. En casos severos y resistentes, vancomicina y ceftazidima o ceftriaxona es una opción.

Hasta la fecha, no estamos seguros del papel de los esteroides en estas infecciones, pero hemos estado agregando estos últimos medicamentos con más frecuencia.

Endoftalmitis posterior a cirugía de catarata

Gracias a los protocolos, estandarización de las cirugías y drogas que utilizamos, el índice de endoftalmitis post cirugía de catarata es muy bajo. Pero; ¿qué hacer cuando sucede?

Preguntas de opción múltiple

Cirugía de catarata en ojos operados de cirugía refractiva en córnea

Análisis sobre la cirugía de catarata en ojos operados previamente de cirugía refractiva corneal (CRC) por la técnica queratotomía radiada (QR), lasik miópico (LM) y lasik hipermetrópico (LH).

La importancia de la consulta-educativa (chair time), los exámenes preoperatorios objetivos y estandarizados; las técnicas quirúrgicas y al final los resultados que dentro de esta situación especial son muy confiables y consistentes.

Introducción

Algunos “fenómenos” sociales, a nivel de cirugía de catarata, llaman la atención.

En primer lugar, la evolución de la tecnología en el tratamiento quirúrgico de la catarata: desde los métodos de diagnósticos, pasando por la técnica quirúrgica y lentes intraoculares hasta llegar a los resultados que yo considero como fantásticos, tanto que podemos considerar el tratamiento de la catarata una cirugía curativa y refractiva.

En segundo lugar, la llegada a nuestros consultorios de los pacientes portadores de catarata que fueron operados de cirugía refractiva a partir de los años ochenta con diversas técnicas a lo largo del tiempo, como queratotomía radiada, excimer laser, lente intraocular fáquica, siendo las más frecuentes.

En tercer lugar, el aumento de la expectativa de vida activa, que hoy sobrepasa de los ochenta años, y estos pacientes exigen excelencia en calidad de visión.

Quiero aprovechar este editorial para mostrar una experiencia personal con los ojos de pacientes sometidos a tres técnicas refractivas: queratotomía radiada para miopía, lasik miópico y lasik hipermetrópico.

Catarata post cirugía refractiva: peculiaridades

El paciente tuvo buena experiencia personal con la cirugía refractiva, fue operado cuando joven y quedó menos dependiente o totalmente independiente de corrección óptica. Generalmente bien informado sobre técnicas modernas y que además de la catarata ahora vuelve a depender de gafas al presentar presbicia asociada o no al astigmatismo, hipermetropía o miopía. El paciente ve la oportunidad de mejorar su calidad de vida.

El ojo del paciente que fue operado de cirugía refractiva, lo clasificamos como portador de una comorbilidad iatrogénica, que puede tener influencia en el resultado refractivo final después de la cirugía de catarata.

Las etapas que seguimos al trabajar con estos pacientes son: 1o) La consulta
2o) Los exámenes complementarios
3o) La(s) técnica(s) quirúrgica(s)
4o) Los resultados

La consulta como de rutina, cuando debemos analizar y discutir con detalles el cuestionario para selección de LIO (Imagen 1), momento importante para esclarecer dudas y el paciente recibir el informativo sobre catarata: el objetivo es crear una expectativa real de resultado, basado en ciencia. Explicar de manera sencilla las dificultades con el cálculo de la LIO, de la estabilización de la refracción y del resultado refractivo final. El chair time es un factor muy importante.

Todo paciente candidato a cirugía de catarata en la rutina debe ser examinado con gota de fluoresceína sódica a 1.0% a fin de evaluar la superficie ocular. En caso de duda o sospecha de ojo seco el paciente debe ser sometido al TOS – test de ojo seco (en nuestra experiencia utilizamos el Keratograph®, iPen®, SMTube®, InflammaDry®). La oftalmoscopia directa e indirecta nos da información de la anatomía de la retina y vítreo. La refracción nos indica el “estilo de visión” del paciente.

Los exámenes complementarios que realizamos tienen como objetivo confirmar el diagnóstico, la posibilidad de comorbilidad asociada, evaluar la seguridad de la terapéutica indicada y prevenir posibles efectos colaterales del tratamiento propuesto.

• La topografía de elevación (Tomey®) en queratotomía radiada: córnea oblada, irregular, en lasik miópico: córnea aplanada regular y en lasik hipermetrópico: córnea prolada.
• La tomografía de córnea con el tomógrafo Pentacam® al utilizar el módulo Holladay Report podemos evaluar no solo la topografía corneal con mapa sagital / tangencial, así como la paquimetría, la relación P/A (imagen 1) y el Chord μ.
• La microscopía especular siempre necesaria en cirugía de catarata, pues nada impide encontrar una distrofia de Fuchs post cirugía refractiva en córnea.
• Evaluación de la retina central – periférica, con oftalmoscopia directa, indirecta y si es posible la evaluación macular con OCT macular.
• Para el cálculo de la LIO, con standard deviation, utilizamos la biometría óptica, equipo IOLMaster® 700 Zeiss, con la fórmula Haigis Suite para QR y Barrett Suite para LM y LH. También con el IOLMaster® 700 medimos la pupilometría.
• El cálculo de la toricidad en la rutina utilizamos el equipo Verion Alcon, con los datos del IOLMaster® 700.
• La aberrometría (iTrace®) es nuestra rutina, siendo que en la inmensa mayoría de los casos las aberraciones de bajo orden predominan debido a los procedimientos quirúrgicos en córnea.
• Para el TSC test de sensibilidad al contraste utilizamos el MTC 8000, en el preoperatorio para evaluar la calidad de visión en diversas condiciones de iluminación.
• La ecografía en busca de desprendimiento de vítreo posterior.

La Técnica quirúrgica

En todos los ojos fue utilizado el láser de femtosegundo, técnica de CICAFE – cirugía de catarata con femtosegundo, siendo que en los casos de lasik miópico y/o hipermetrópico fueron realizadas las incisiones corneales, la capsulotomía y la fractura del núcleo.

En los ojos con cicatrices de QR utilizamos la técnica de CICAFE parcial, el FS para la capsulotomía y pre fractura nuclear, siendo que la incisión utilizada fue un túnel esclerocorneal a 2mm del limbo.

El tratamiento del núcleo con facoemulsificación e implante de LIOs con uso de Verion para lentes tóricas.

La utilización de las LIOs en ojos con lasik miópico y lasik hipermetrópico, optamos por LIO monofocal acrílica hidrofóbica asférica tórica o no tórica, o multifocal o trifocal tórica o no tórica.

En casos de queratotomía radiada utilizamos lente monofocal asférica tórica o no tórica. Las LIOs “polifocales”, sean multi o trifocal, son contraindicadas; es aquí que se abre un espacio que en futuro próximo puedan ser utilizadas las LIOs EDOF (LIOs de foco extendido).

Los resultados

En post queratotomía radiada, 96 pacientes, 167 ojos nuestros resultados fueron:
• EE equivalente esférico residual: ± 1.00 D en 88,63%
• MAVC mejor agudeza visual corregida: ≥ 20/40 en 92,05%
En post lasik miópico, 41 pacientes, 64 ojos nuestros resultados fueron:
• EE residual: ± 1.00 D en 87,50%
• MAVC: ≥ 20/40 en 89,29%
En post lasik hipermetrópico, 16 pacientes, 28 ojos nuestros resultados fueron:
• EE residual: ± 1.00 D en 100,00%
• MAVC: ≥ 20/40 en 94,74%

Conclusión

La cirugía de catarata post cirugía refractiva corneal:
1o) Considerar la cirugía refractiva corneal como comorbilidad.
2o) Importante educar al paciente para tener expectativa real en relación a todo el tratamiento y su resultado final. Es una asociación “gana-gana” entre el paciente y el médico.
3o) Simplificar el cálculo de la LIO.
4o) Es reproducible desde el punto de vista técnico.
5o) Es predecible desde el punto de vista de la refracción, (± 1.00 D EE).

Nuestra experiencia personal sobre este tema es muy positiva y podemos afirmar que siguiendo la rutina sugerida los resultados son ampliamente favorables desde el punto de vista médico con elevado índice de satisfacción de los pacientes.

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

Queridos colegas y amigos,

Bienvenidos a esta nueva edición del Noticiero ALACCSA-R.

La evolución de la tecnología en el tratamiento quirúrgico de catarata, desde los métodos de diagnósticos, pasando por la técnica quirúrgica y lentes intraoculares, han hecho de la cirugía de catarata un procedimiento propiamente refractivo. El Dr. Centurion nos escribe un fabulosos editorial sobre ojos operados de catarata con cirugía corneal previa.

El Dr. Rocha describe la utilización de la prótesis de iris HumanOptics en un caso de aniridia congénita, catarata y mínima queratopatía. El implante exitoso de la prótesis de iris se realizó posterior a la facoemulsificación e implante de lente intraocular. ¡Un video imperdible!

Por otro lado, el Dr. Srur entrevistó a la Dra. Elena Barraquer, quien en 2012 fue reconocida con la Medalla de Honor de Barcelona y en 2018 fue reconocida con el premio Queen Sophia Spanish Institute. Además, Inició la Fundación Elena Barraquer en 2017 para continuar con sus expediciones a África con el fin de ayudar a las comunidades más necesitadas. ¡Gran labor!

Asimismo, de la manera brillante a la que nos tiene acostumbrados, el Dr. Joaquin Fernandez coordina un foro sobre infecciones posteriores a cirugía refractiva. Participan con precisas opiniones los Dres. Mejia y Campos. Otro de los grandes foros, sobre endoftalmitis posterior a cirugía de catarata, está coordinado en esta oportunidad por el Dr. Valvecchia y con la participación de los Dres. Badoza y Pellegrino.

Una de las secciones más leídas, el hilo destacado de Conexión ALACCSA-R , trata esta vez de un varón de 36 años de edad, usuario de lentes de contacto por 20 años, sin historia de desepitelización o úlceras corneales. Durante Femtolasik en ambos ojos el epitelio se desprende en el área central. Los expertos opinan sobre esta situación más frecuente de lo deseado.

Esta vez, el Dr. Ferroni es quien presenta su peor caso: un varón de 42 años de edad, abogado, que incurre a una cirugía refractiva auto definiéndose como una persona muy perfeccionista… ¿qué pasará?

De igual forma, el Dr. Srur nos presenta en la sección de Top Ten un detallado estudio sobre los Lentes Intraoculares de nueva tecnología, donde nos explica las ventajas que traen estos nuevos lentes en la salud de nuestros pacientes.

Charlas de Café, coordinado por quien les escribe, nos sorprende con una profunda charla acerca del impacto de la pandemia en nuestra vida personal y profesional. Inmejorables han estado en sus pensamientos compartidos los Dres. Izquierdo y Ambrosio!
Espero este número les guste tanto como nos ha gustado a nosotros proyectarlo y plasmarlo en estas páginas!

María José Cosentino
Editora General Noticiero ALACCSA-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados Colegas,

Espero que esta tercera edición de nuestro Noticiero les encuentre a ustedes y a sus familias en buena salud. Conforme los esfuerzos de vacunación van avanzando a diferentes ritmos en nuestra región vemos la luz al final del túnel, si bien Latinoamérica en particular vive en estos momentos una situación complicada en muchos países. Extendemos un saludo especial a nuestros colegas colombianos cuyo país está pasando por un momento especialmente complicado.

En ALACCSA-R seguimos trabajando duramente en pro de nuestra subespecialidad. Quiero extender un agradecimiento muy especial a los editores del Noticiero que con cada número superan el anterior: la editora general, Dra. Maria Jose Cosentino y los doctores Claudio Orlich (catarata) y Miguel Srur (córnea y cirugía refractiva) así como a nuestro editor fundador, el Dr. Virgilio Centurion, y a un fantástico grupo comité editorial conformado por grandes líderes de la región.

Su arduo y constante trabajo queda reflejado en esta gran publicación de nuestra subespecialidad que se ha convertido en un referente para la práctica clínica diaria de los especialistas en catarata, segmento anterior y refractiva. Todos los oftalmólogos que trabajan en las iniciativas educativas de ALACCSA-R Noticiero, ALACCSA-R JOVEN, Conexión, y congresos y programas de nuestra sociedad, colaboran generosamente su tiempo y su conocimiento de manera absolutamente voluntaria.

Esta dedicación al progreso de nuestra subespecialidad es especialmente admirable dadas las complicaciones y retos adicionales de la pandemia. En su 30 Aniversario, es muy gratificante ver como una nueva comunidad de líderes en nuestra subespecialidad siguen impulsando el gran legado de servicio y entrega de nuestra sociedad. Los invito a visitar nuestra página y formar parte de nuestra gran familia.

Debo reconocerme como un admirador incondicional de la obra de George A. Romero.

Mi primer acercamiento al cine de zombis, y con ello a la obra de Romero, fue por su renovada capacidad de producir miedo. “Nigth of the Living Dead” (1968) irrumpe en un género bastante disminuido en su pretensión de asustar al compararlo con el mundo real. Los vampiros, momias y hombres lobos que cuando niño no me dejaban dormir con las luces apagadas, llegaron a provocar sólo sonrisas en algún momento, “The Munsters” (1964), “The Addams Family” (1964), el género estaba agotado. Los zombis llegan para encarnar una posibilidad de catástrofe apocalíptica (tal como podría ser un terremoto, un asteroide o una pandemia de coronavirus) que enfrenta a los seres humanos a situaciones extremas y hace surgir en ellos lo mejor y lo peor, y eso finalmente es lo que produce miedo. En palabras del propio Romero1 los villanos en sus películas “son siempre los vivos, no los muertos”.

La popularidad de los zombis y el catastrófico escenario que su diseminación representa para la sobrevivencia de la raza humana ha llevado a las más serias instituciones a utilizarlo como uno posible, diseñando estrategias para enfrentarlo. Dos ejemplos: en Mayo del 2011 el Almirant Ali S. Khan (MD, MPH), quien es el Cirujano General Asistente del CDC (Center for Disease Control and Prevention), máxima autoridad en Salud Pública frente a Emergencias en EE.UU y referente mundial en Emergencias Biológicas, publicó 2 en la página oficial de la CDC, cuales debieran ser las medidas frente a una “Apocalipsis Zombi”. En Inglaterra existe un plan de contingencia3 frente a una “Pandemia Zombie”, que ha provocado críticas por “ser una pérdida de tiempo que le cuesta dinero al contribuyente.”. Por supuesto no se plantea como algo que realmente pudiera ocurrir (los muertos levantándose de sus tumbas), pero utilizando su penetración en la cultura pop (juegos, películas, series de televisión, comics) hace más cercano al común de la gente la preparación frente a una emergencia cualquiera.

Luego, o casi al unísono, se produjo un segundo acercamiento por su estética, por su estilo. Romero es el creador de un sub-género que tiene sus propios códigos, desarrollados por él y repetido por una serie de directores. A diferencia de lo que se podría creer, Romero se basa en la novela “I am legend” de Richard Matheson1,5 (1954) y su trabajo no surge como continuación o desarrollo a partir de experiencias previas como “White Zombie” (1932) o “I walked with a Zombie” (1943); al igual que en la novela nos enfrentamos a una plaga apocalíptica que está a punto de eliminar a la raza humana, pero los monstruos de Romero no son vampiros, son una idea original. “George Romero creó a los zombis4, él hizo las reglas, dispararles en la cabeza, si te muerden quedas infectado, los muertos regresando a la vida, George hizo todo eso». Incluso en un comienzo hablaba de “ghouls” (necrófagos), sólo a partir de “Dawn of the Dead” (1978) se comenzó a hablar de zombis. Pero los zombis de Romero tienen características propias, se alejan del vudú haitiano y del trabajo de esclavos africanos resucitados y sin voluntad en las plantaciones de caña de azúcar, para transformarse en caníbales con urgencia por carne humana, lentos y torpes pero al mismo tiempo poderosos y temibles al alcanzar grandes números y carecer del miedo que siembra dudas en nosotros los vivos. A pesar de lo rico del mito creado, se podría decir que los zombis de Romero nunca son los protagonistas y sólo plantean límites a los conflictos que enfrentan los personajes, son una restricción, pero no el problema que se quiere reflejar en pantalla. Incluso el miedo es provocado más por los ángulos usados por la cámara, atacando a los personajes desde abajo o desde arriba; por la iluminación sistemática de sólo parte de los rostros o por el uso del silencio que permite identificar en forma permanente el gruñir de los zombis como fondo más que por el ejército de no muertos en sí mismo.

Esto me lleva al tercer acercamiento, sin duda el más interesante e intenso. La crítica directa a variados aspectos de la sociedad actual. En “Night of the Living Dead”, dentro del descontrol provocado por la irrupción de hordas hambrientas de zombis se mostraba a Ben, el protagonista afroamericano, abofeteando a Barbara (mal escrito en los créditos como Barbra), una joven blanca; dando órdenes, golpeando y finalmente disparando a Harry, un hombre blanco de mediana edad y tomando las decisiones concernientes a la supervivencia del grupo, esto en el contexto de una época llena de conflictos raciales (la película se estrenó sólo 6 meses después del asesinato de Martin Luther King), fue sin duda chocante para la audiencia blanca en muchos lugares y la película fue censurada en algunos estados del sur. La muerte de Ben al día siguiente, al ser confundido descuidada y rápidamente con un zombi por parte de un grupo de vigilantes blancos, luego de haber sido el único sobreviviente del horror, sumado a la secuencia de fotos de periódicos pixelados mostrando imágenes de policías y civiles manipulando cuerpos al final de la película, se parecen demasiado a las imágenes de violencia racial que ocupaban los titulares en esa época.

Si bien Romero en varias entrevistas insiste en que la elección del protagonista se debió solamente a que fue el que mejor audicionó, parecen demasiadas coincidencias (si fuera cierto nunca deberíamos volver a menospreciar el valor del azar).
En “Dawn of the Dead” la crítica a los conflictos raciales se mantiene, la secuencia inicial en el ghetto es cruenta, gráfica y si bien está acompañada por la presencia de zombis, el prejuicio hacia la comunidad latina y afroamericana se toma la pantalla. Pero el centro del mensaje de la película es hacia la sociedad de consumo; los personajes se dedican a hacer shopping en el preciso momento en que el mundo como lo conocemos se está terminando, los zombis ocupan y recorren los pasillos del centro comercial tal como lo hicieron en vida, dejando entrever la importancia de comprar/consumir en los restos de memoria de los no muertos. Los conflictos y desencuentros vuelven a ser de los vivos, los villanos siguen siendo los humanos como en todas las películas de Romero. El gore y los zombis se entregan en el entorno que propicia su ocurrencia.

La obra de Romero es apasionante desde muchos aspectos, yo me referí a los tres mezquinos.

Rescato para terminar otra de sus frases: “La fantasía es un medio para las metáforas […] y dado que estoy atascado en este género, intento buscar nuevas formas de utilizarlo. Para al menos expresar alguna opinión o satirizar cosas y divertirme”.

Sin duda lo ha logrado….

Referencias.
1. Applebaum, Stephen (2005). «Interview George A. Romero» (en inglés). BBC.
2. https://blogs.cdc.gov/publichealthmatters/2011/05/preparedness-101-zombie-apocalypse/
3. http://www.huffingtonpost. com/2012/12/26/britain-zombie-apocalypse-plans-freedom-of-information_n_2365905.html
4. Los directores Clive Barker, Eli Roth, Guillermo del Toro, entre otros, le rinden tributo a George A. Romero y sus zombis”. «George A. Romero Tribute Reel» (en inglés). Spike.com. 20 de junio de 2005. http:/ www.spike.com/video-clips/8g847d/landof-the-dead-george-a-romero-tribute-reel
5. Ozzy Inguanzo, Zombies on Film: The Definitive Story of Undead Cinema (2014)

Trasplante de Córnea y Reparación del Iris

ANTECEDENTE

Nueve meses atrás, el paciente de 76 años (anticoagulado), fue sometido a una cirugía extracapsular. El colega que lo intervino refiere que la entrada prematura sumada a una presión vítrea aumentada, generaron un prolapso del iris constante durante toda la cirugía en su porción superior, por lo cual decidieron llevar a cabo una iridectomía para facilitar la extracción de la catarata en el contexto de una inestabilidad del complejo cristalino-bag, convirtiéndose la misma en una cirugía intracapsular.

En los últimos meses, la ausencia de cápsula facilitó el paso del vítreo a la cámara anterior descompensado finalmente la córnea.
De esta manera el paciente ingresa a la lista de trasplantes.

Pasados nueve meses, se decide llevar a cabo el triple procedimiento, en el último día hábil para utilizar la córnea donada. Al realizar el control protocolar del paciente en pre-quirófano, a pesar de contar con una autorización clínica, nos percatamos que debido a un error de comunicación con su historial clínico, el paciente se encontraba anticoagulado.

Este riesgo aumentaba las complicaciones, sin embargo, enfrentándonos a la posible pérdida de la córnea donada, decidimos hablar con los familiares y explicarles el riesgo. En conjunto decidimos continuar el plan quirúrgico, con el compromiso de suspender la cirugía si en algún momento surgía alguna complicación.

LA CIRUGÍA

La anestesia peribulbar fue llevada a cabo sin mayores inconvenientes. Logramos proceder con el plan establecido.
1. Trepanación de la córnea
2. Vitrectomía anterior
3. Fijación del lente intraocular a la escalera con la técnica de Yamane
4. Pupiloplastia
5. Sutura de la córnea donada al receptor.

Histéresis corneal: Aplicaciones clínicas y perspectivas para el futuro

Histéresis es un término derivado del griego antiguo ὑστέρησις (hustérēsis) que significa “deficiencia” o “quedarse atrás”. Sir James Alfred Ewing lo utilizó por primera vez alrededor del año 1890 para describir el comportamiento de los materiales magnéticos. Empleó este término para describir la disipación de energía debido a la inversión del magnetismo en el hierro causada por la fricción magnética en el dínamo.

La biomecánica se define como la mecánica aplicada a la biología. Es la rama de la biofísica que se ocupa de la mecánica del cuerpo humano o animal. Aunque se ha relacionado la biomecánica clásicamente para los músculos y el esqueleto, también se la emplea para referirse al funcionamiento de cualquier otra parte del cuerpo, como la córnea.

Uno de los retos más significativos de la oftalmología contemporánea es medir con precisión las propiedades biomecánicas de la córnea. El principal desafío de estimar el comportamiento biomecánico corneal in vivo es la dificultad que consiste en separar los efectos de este comportamiento de los de la presión intraocular (PIO) sobre la respuesta ocular a los estímulos mecánicos. Por lo tanto, producir mediciones precisas de la PIO sin los efectos de la biomecánica corneal es lo que representa este gran reto para determinar la biomecánica del tejido libre del impacto de la PIO. [1]

EL ANALIZADOR DE RESPUESTA OCULAR

El primer dispositivo que permitió evaluar las propiedades biológicas in vivo es el analizador de respuesta ocular (“ocular response analyzer”, ORA), introducido en 2005, por David Luce [2]. El ORA es un tonómetro sin contacto (“non-contact tonometer”, NCT) modificado y diseñado para proporcionar una medición de la presión intraocular más precisa que la de la tonometría de Goldmann, al compensar la biomecánica corneal. Produce un pulso de aire que deforma la curvatura corneal y registra cada momento de deformación. Cuando comienza el pulso de aire, la córnea empieza un proceso de aplanación y se mueve hacia adentro, hasta la primera etapa de aplanación. En este punto, se toma la primera medición de la PIO (P1). Después de un breve estado de concavidad, el pulso de aire termina. La córnea vuelve a su posición inicial mientras pasa por la segunda etapa de aplanación, en la que el sistema proporciona una segunda medición de la PIO (P2). La diferencia entre P1-P2 se considera histéresis corneal (CH) [3] (Figura 1). El factor de resistencia corneal (CRF) es teóricamente una medida de las propiedades elásticas de la córnea. [4] Un parámetro adicional proporcionado por el software es la presión intraocular compensada (PIOcc). La PIOcc está menos influenciada por las propiedades de la estructura corneal, particularmente la CCT, que la PIO ofrecida por la Tonometría de Aplanación de Goldman. [5]

Histéresis y enfermedades corneales ectásicas

Varios estudios encontraron histéresis y CRF significativamente más bajos en pacientes con queratocono en comparación con córneas normales. Sin embargo, se encontró una superposición significativa entre estos dos grupos, por lo que estas variables no presentan alta precisión para discriminar a estos pacientes. [6-9] Algunos autores han demostrado que el análisis de la forma de onda ORA con nuevos parámetros relacionados con la respuesta corneal dinámica (DCR) podría mejorar la detección de ectasia. [7, 8, 10]. Luz y colaboradores mejoraron la precisión para detectar la enfermedad ectásica temprana o ligera al integrar estos nuevos parámetros y datos tomográficos de Pentacam (Oculus GmbH; Wetzlar, Alemania).

Histéresis y glaucoma

Varios investigadores han investigado las asociaciones de los parámetros del ORA y el desarrollo de glaucoma. [11] Congdon et al. enseñaron que la CH está relacionada con el daño del campo visual y el riesgo de progresión del glaucoma. [12] Cuando está asociada con el grosor corneal central (CCT), algunos investigadores han sugerido que la CH y el CRF podrían considerarse un factor de riesgo para diferentes tipos de glaucoma. [13] Vinciguerra et. al. investigaron cómo las propiedades biomecánicas del disco óptico y el tejido conectivo del canal escleral podrían determinar diferentes respuestas a las variaciones de la PIO. Esto podría explicar por qué algunos pacientes tienen glaucoma o daño en la óptica del disco, incluso en condiciones de presión normal. [14]

En una revisión sistemática, Zhang et al. compararon el ORA y la Tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) en ojos poscirugía refractiva. Los autores encontraron que la PIOcc puede estar más cerca de la PIO real después de los procedimientos corneales. [15] La PIO correlacionada de Goldmann es la media de las presiones de aplanación, y se da a través de la fórmula (IOPg = (P1-P2)/2) proporcionada en los parámetros de salida del ORA.

El analizador dinámico CORVIS ST, SCHEIMPFLUG

El Corvis ST (Oculus, Wetzlar, Alemania) también es un sistema de tonómetro sin contacto, con un pulso de aire colimado y un perfil de presión constante. El dispositivo captura más de 4.300 fotogramas por segundo utilizando una cámara Scheimpflug de ultra alta velocidad (UHS) que cubre 8,5 mm horizontalmente de una sola hendidura, lo que permite la evaluación dinámica de la deformación corneal. [16]

De manera similar al ORA, un pulso de aire deforma la córnea, pero usa una presión fija de pulso de aire. La córnea se deforma hacia el interior en la primera aplanación y luego a una forma cóncava, hasta el punto que se logra la concavidad más alta (HC) (Figura 2). Posteriormente, la córnea se recupera hacia afuera y se somete a una segunda aplanación antes de volver a su posición natural. Los algoritmos avanzados identifican los límites anterior y posterior de la córnea, y la PIO se mide en el primer momento de aplanación corneal. Una vez realizada la medición, el dispositivo proporciona un conjunto de parámetros de deformación corneal basados en la inspección dinámica de la respuesta corneal, incluido el análisis de los parámetros que se extraen en el punto de concavidad más alto [16, 17].

El Corvis ST calcula el valor de la PIO basándose en el primer momento de aplanación. [16] La PIO compensada biomecánicamente (bIOP), disponible en el informe de análisis de Vinciguerra (Figura 3), es un parámetro de PIO corregido mediante un método de elementos finitos que utiliza datos de deformación más allá del espesor central de la córnea y la edad, incluida la respuesta de deformación[18].

El análisis (screening) de Vinciguerra permitió el cálculo de índices, incluido el espesor relacional de Ambrósio sobre el meridiano horizontal (Arth) y el Índice Biomecánico Corvis (CBI), que ayuda a identificar entre casos queratocónicos y normales[19].
Más recientemente, Ambrosio et al. aplicaron inteligencia artificial para combinar datos biomecánicos y tomográficos, y desarrollaron el índice biomecánico tomográfico (TBI) (Figura 4). Este índice demostró un alta sensibilidad para diagnosticar formas ligeras de ectasia en ectasia muy asimétrica a través de casos de mapas tomográficos normales (VAE-NT)[20, 21].
Ramos et al. demostraron la relevancia de la evaluación dinámica de imágenes de Scheimpflug para varias condiciones clínicas en un video que está disponible en https:/ www.youtube.com/watch?v=VQj1pVexW8c. [22]. Ahmed et al. introdujeron un nuevo algoritmo que puede determinar las propiedades biomecánicas de la córnea humana in vivo, el índice de tensión-deformación: el SSI, un nuevo algoritmo inteligente de parámetro de rigidez del material. Si bien el SSI no ha enseñado una correlación significativa con la CCT y la PIO, este índice se correlacionó significativamente con la edad [23].

Fujihiro et al. investigaron una posible asociación entre las mediciones por Corvis ST (CST) y la histéresis corneal (CH). Se realizaron mediciones por CST, ORA, de la longitud axial, el espesor corneal central y la presión intraocular con tonometría de aplanación Goldmann, en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y ojos de sujetos normales. Los parámetros que incluyen el radio de amplitud de deformación (suavidad de la córnea), SP A1 (rigidez de la córnea) y el radio inverso (área integrada bajo la curva del radio cóncavo inverso) se correlacionaron significativamente con CH; los parámetros de CST fueron significativos, pero débil o moderadamente relacionados a CH medido por el ORA [24].

Conclusión

El conocimiento de la biomecánica corneal puede ayudar a optimizar varios tratamientos y manejar procedimientos que interactúan mecánicamente o interfieren con el ojo. Esto incluye un mejor y más eficaz manejo del glaucoma, la elaboración de perfiles de riesgo de queratocono, planificación de cirugía refractiva e, incluso, optimización de diferentes protocolos de tratamiento de crosslinking del colágeno. [20, 25]

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Entrevista con el Dr. Massimo Camellin (En Italiano)

Me ha sido sumamente grato entrevistar al Dr. Massimo Camellin, a quien es un gusto encontrar en los congresos solía ser un gusto que la pandemia nos ha privado a todosy quien me ha abierto generosamente las puertas de su clínica y de su casa, en Rovigo, Italia. Ha sido, además, una excelente oportunidad para practicar una de las lenguas más bellas, en mi opinión, el italiano.
Massimo Camellin nació en Rovigo el 5 de septiembre de 1958 y se licenció en Medicina y Cirugía en Ferrara en 1983 con la tesis “Los problemas del cálculo preventivo de la potencia dióptrica y análisis de las fórmulas propuestas en la implantación de lentes intraoculares”. En 1987 se especializó en Oftalmología, también en Ferrara. De 1984 a 1999 trabajó en el Prof. Merlin-Dott. Camellin en Rovigo. De 1988 a 1994 trabajó en el centro Life Cronos en Prato dirigido por el Dr. W. Capo Bianco como cirujano refractivo. De 1988 a 1999 trabajó en la residencia de ancianos Villa Erbosa en Bolonia como cirujano de segmento anterior. De 1994 a 2001 trabajó en la residencia de ancianos Villa delle Orchidee en Forlì como cirujano de segmento anterior.

Ha recibido varios premios, entre los que destacan los siguientes:

1. Premio (CIICA) 1984
Tesis (Curso 1982-83) “Los problemas del cálculo preventivo de la potencia dióptrica y análisis de las fórmulas propuestas en la implantación de lentes intraoculares”

2. Premio (SIEO): Ecoftalmología, Ferrara 9 de noviembre de 1985
Artículo: Camellin M. “Propuesta de fórmula para evaluar el poder dióptrico del posterior
superficie de la córnea “.

Ecografía en oftalmología J.M. Thijssen 1988

3. Premio (SICOM Lo Cascio): VII Congreso Nacional de Contactología Médica, Ferra24 de octubre de 1985
Artículo: Camellin M. “Estudio sobre resistencia eléctrica en la película lagrimal” Contacto Médico y Cirugía Refractiva 1988

1. Massimo, sei caratterizzato dall’entusiasmo che dedichi a tutto ciò che fai. Infatti e dove abbiamo avuto modo di incontrarci ho osservato che sei molto organizzato ed efficiente, ma che, allo stesso tempo, sei un essere umano che dà un tocco persona-
le a tutto ciò che fa. Come hai iniziato la tua carriera e perché volevi diventare un oftalmologo?

Ho iniziato gli studi medici volendo fare l’oculista. Avevo uno zio, U. Merlin primario oculista a Rovigo dove vivo, che ammiravo come persona e come medico. Avevo da sempre voluto seguire le sue orme. Il mio percorso di studi è sempre stato molto chiaro e programmato. Ho sempre però preferito lavorare come libero professionista per poter dedicare tempo ed energie alla mia attività ed alla ricerca. Negli anni poi ho costruito il mio centro chirurgico con ogni tipo di attrezzatura ed attività oculistica. Al momento siamo in 15 fra medici e paramedici ed è solo grazie ai miei collaboratori che riesco a portare avanti un lavoro così complesso.

2. Grazie alla tua lunga e straordinaria carriera, hai avuto l’opportunità di viaggiare in molti posti. Quale di loro ti è piaciuto di più e perché?

Nei primi anni della LASEK ho effettivamente partecipato a congressi in tutto il mondo. Fra i ricordi più belli ci sono pro-prio l’Argentina ed il Mexico. Indubbiamente i paesi di origine latina hanno molto in comune con l’Italia. Le persone sono cordiali ed ospitali ed i posti che ho visitato sono bellissimi. Spero veramente che in futuro si riapra la possibilità di viaggiare per ritornare a visitarli.

3. Pensi che siamo “fuori fuoco” (se mi permetti di usare questo termine) sotto alcuni aspetti quando cerchi nuovi e giovani leader in oftalmologia? Se la pensi così, cosa dovremmo cambiare?

Quando penso agli inizi della mia carriera, mi rendo conto che il mondo scientifico è profondamente cambiato. Una volta avevamo la voglia di imparare ed insegnare ed i congressi servivano a questo. Oggi, purtroppo, le aziende decidono chi deve essere invitato. Il congresso è diventato un momento pubblicitario e quindi si è perso il piacere di comunicare con sincerità. I nuovi leader quindi rischiano di non poter esprimere il loro pensiero con libertà. Quando gli aspetti economici sono molto rilevanti, c’è il rischio di non sapere mai la verità. Purtroppo non è facile cambiare un sistema cosi radicato. In Italia quasi nessuno si paga un congresso, sono sempre le aziende che lo offrono e quindi poi vogliono qualcosa in cambio. Comunque i congressi vanno frequentati perche lo scambio di idee con i colleghi è sempre possibile ed utile.

4. Ti sarebbe piaciuto fare qualcosa nella tua carriera professionale in modo diverso?

Ho sempre amato la vita congressuale ed ho organizzato 30 convegni e partecipato a 499 congressi come relatore, a volte con chirurgia in diretta. Un tempo pensavo all’università come un complemento importante della didattica. Ho avuto la possibilità di lavorare come Professore a contratto di ottica fisiopatologica presso l’università di Ferrara e quindi ho sperimentato anche la didattica e mi è piaciuta. Non avrei altri desideri, non cambierei niente di ciò che ho fatto. Adesso poi mio figlio Umberto è medico e diventerà oculista per cui questo chiude il cerchio dei miei desideri.

5. Cosa ne pensi dello stato dell’oftalmologia nel mondo in generale, e in Italia in particolare?

Penso che ci sia stata una globalizzazione importante. Anche i paesi emergenti hanno ormai un livello di assistenza medio molto buono. Tutti i governi hanno capito che una popolazione sana è efficiente e contributiva per la crescita della nazione. L’oftalmologia ha tratto grandi vantaggi da questa politica. In Italia si è passati, negli ultimi 40 anni, da un’oftalmologia totalmente pubblica ad una anche privata o convenzionata. Il livello è molto buono ovunque ma il vero problema sono i pazienti sempre più esigenti. Purtroppo, come negli Stati Uniti, abbiamo moltissime richieste di risarcimento e questo non permette di lavorare in tranquillità.

6. Quale attività ricreativa ti piace praticare oltre a dedicarti all’oftalmologia?

Pratico sempre attività sportive, tennis tutto l’anno e sci in inverno. Mi piace però moltissimo il modellismo, ferroviario ed aereo. Sono presidente di un club aeromodellistico (www.claero.it) ed organizziamo raduni con amici che provengono dal nord italia. Questi hobbies servono a staccare veramente la spina ed a ricreare lo spirito!

7. Hai ottenuto molto successo nella tua vita. Come sei riuscito a conciliare la tua vita professionale con la tua vita familiare?

La fortuna di vivere in una città piccola (50000 abitanti) ha sicuramente permesso di ottimizzare gli spostamenti e risparmiare tempo. In passato in realtà mi muovevo molto per operare in varie città mentre adesso tutta la mia attività chirurgica è concentrata nel mio centro. Ho avuto quindi sempre la possibilità di vedere la mia famiglia tutti i giorni e di veder crescere i miei figli Umberto ed Edoardo. Ovviamente molti fine settimana sono dedicati ai congressi tranne in questo ultimo anno per il rischio covid.

8. Infine, penso che abbiamo tutti ricevuto buoni consigli all’inizio della nostra amata professione. C’è qualche consiglio che ti è stato utile e che vorresti trasmettere ai nostri lettori?

E’ vero i buoni consigli sono il “sale della vita”. Alle volte è difficile ascoltarli ma l’importante è non dimenticarli. Io ho seguito le orme di mio Zio e quindi devo molto ai suoi insegnamenti non solo scientifici ma umani. Mi sento comunque di consigliare qualcosa ai più giovani:
-E’ fondamentale credere sempre alle lamentele di un paziente anche se a volte è difficile capirne la causa.
-Fare sempre un esame diagnostico in più piuttosto che uno in meno. Successivamente quell’esame fatto potrà essere utile.
Non risparmiare mai un minuto in più in sala operatoria. Il tempo che risparmiate lo pagate poi con problemi più complessi!

Manejo refractivo de la catarata

Resumen

El resultado refractivo en la cirugía de catarata inicia mucho antes del procedimiento quirúrgico. El reconocer alteraciones pre quirúrgicas como ojo seco, problemas zonulares, de mácula o glaucoma son indispensables. Además, el cálculo del lente intraocular y la selección del mismo. El manejo del tamaño de la incisión, tiempos quirúrgicos y minimizar el trauma de la superficie ocular, son vitales para evitar perder la homeostasis de la película lagrimal y, de igual forma, un manejo postoperatorio agresivo considerando la superficie ocular, es también indispensable.

Introducción

A continuación, proponemos 10 aspectos básicos a considerar para obtener un excelente resultado refractivo. Consenso basado en evidencia generada durante la visita preoperatoria, incluyendo el uso de tecnología y pruebas objetivas, así como durante y después de la cirugía.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA.

1. Identificar las comorbilidades frecuentes en el preoperatorio.

Las principales alteraciones en la superficie ocular asociadas a cirugía de catarata son: Ojo Seco (60-80%), Blefaritis (60%) y Pterigión (19-30%).1 Una medición poco confiable de queratometrías puede afectar la precisión del cálculo del LIO, dando un resultado refractivo subóptimo después de la cirugía de cataratas.

TIP: Realizar un interrogatorio exhaustivo en la historia clínica.

2. Exploración oftalmológica Biomicroscopía buscando alteraciones de la superficie

ocular reportado por el comité clínico de ASCRS, se sugiere una evaluación activa de la superficie consistente en MIRAR (Párpados, pestañas) LEVANTAR (Conjuntiva tarsal, superficie), JALAR (Laxitud palpebral) y EMPUJAR (Expresión de las glándulas de Meibomio).2

TIP. Una evaluación exhaustiva y protocolizada es indispensable para evitar sorpresas refractivas secundarias a alteraciones de la superficie ocular.

Las enfermedades comunes de la superficie ocular, como el síndrome del Ojo Seco, Inestabilidad de la película lagrimal y Blefaritis, a menudo disminuyen la calidad de la visión de los pacientes y deben tratarse individualmente. La cirugía del paciente debe retrasarse hasta que se optimice la superficie ocular. El tratamiento agresivo de la superficie ocular no solo mejorará la comodidad y la agudeza visual del paciente en el postoperatorio, sino que también mejorará la precisión de nuestra biometría.3

TIP. Tratamiento agresivo de la enfermedad de superficie ocular.

Descartar anomalías capsulares o zonulares, patología macular, glaucoma y ambliopía que pudieran impactar negativamente en el resultado refractivo. La realización de una tomografía de coherencia óptica macular preoperatoria también es útil para descartar la presencia de una membrana epirretiniana, edema macular, tracción vitreomacular y agujeros maculares, ya que diversos estudios de pacientes programados a cirugía de catarata han reportado la presencia de alteraciones maculares en hasta el 41% de los pacientes y hasta del 65% no se diagnosticaron durante la evaluación clínica.4,5

TIP. La exploración y estudios especiales dirigidos ayudan a identificar factores de riesgo de resultados refractivos sub óptimos.

En México, un estudio multicéntrico reportó que el 38% de los pacientes que se operaron de catarata tenía un astigmatismo mayor de 1 D. A pesar de que existen diversas fórmulas sobre la compensación del astigmatismo posterior como la de Koch; en México, la magnitud del astigmatismo de la cara posterior es mayor (0.5 D vs 0.3 D) además de que el eje era distinto; por tal motivo, hasta el 10% de los pacientes pueden tener errores de cálculo si se utilizan los nomogramas actuales.7,8

TIP. Identificar el astigmatismo posterior y utilizar fórmulas que lo tomen en cuenta.

Una biometría precisa es fundamental para la selección adecuada del LIO. Las fórmulas de nueva generación, como Olsen C, Barret Rx y Hill RBD, se han desarrollado para optimizar la determinación de la potencia de la LIO. Los biómetros ópticos actuales, han mejorado significativamente los resultados refractivos postoperatorios.8

TIP: Hacer la medición en al menos dos instrumentos y corroborar la consistencia de mediciones.

7. Asfericidad
Una revisión sistémica reciente encontró que la implantación de LIOs monofocales asféricos resultaban en una mejor aberración esférica post quirúrgica, lo que produce una mejor sensibilidad al contraste, teniendo como efecto negativo la disminución en la profundidad de foco y visión intermedia y cercana.9

TIP: El cálculo de la asfericidad corneal permite la selección adecuada del lente intraocular para dejar una aberración esférica ligeramente positiva (+ 0.10 μm)

RECOMENDACIONES TRANSQUIRÚRGICAS.

8. Técnica adecuada de acuerdo a los antecedentes de enfermedad de superficie.
Considerando las diferentes técnicas en facoemulsificación, la cirugía asistida por láser de femtosegundo tiene un mayor riesgo de tinción y síntomas de ojo seco que la facoemulsificación convencional. El aumento de la extensión de la incisión, el tiempo del procedimiento quirúrgico, la irrigación total y el tiempo de exposición a la luz del microscopio quirúrgico disminuye el TBUT y la densidad media de las células caliciformes.10

TIP: Seleccionar la técnica quirúrgica con menor impacto dados los antecedentes del paciente.

Estos incluyen: lágrimas artificiales, agentes antiinflamatorios, tetraciclina, ciclosporina, tapones puntuales, secretagogos y suero autólogo. El cuidado posoperatorio típico implica el uso de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo tópico y esteroides y antibióticos tópicos. Ningún agente ha demostrado ser significativamente superior a otros agentes.10
TIP: Manejo ocular integral en el periodo postoperatorio.

Investigaciones recientes han demostrado que la inflamación juega un papel importante en la patogenia de la enfermedad de la superficie ocular. La ciclosporina A es eficaz para tratar la inflamación subyacente de la enfermedad de la superficie ocular. Mejora los síntomas del paciente y la calidad de la película lagrimal.10

TIP: Considerar el uso de Ciclosporina A en pacientes con enfermedad de superficie ocular subyacente.

CONCLUSIONES
Los pacientes con cataratas tienen expectativas cada vez más altas de sus resultados visuales posoperatorios. La optimización de la película lagrimal y la superficie ocular antes de la cirugía mejorará los resultados visuales y, por lo tanto, la satisfacción del paciente. Hacer énfasis en un análisis biométrico preciso debe considerarse una prioridad, así como descartar la presencia de enfermedad concurrente puede limitar los beneficios refractivos de la cirugía de catarata.

References:
1. Epitropoulos AT, Matossian, C., Berdy, G. J., Malhotra, R. P., & Potvin, R. (2015). Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry for cataract surgery planning.
2. Starr, C. E., Gupta, P. K., Farid, M., Beckman, K. A., Chan, C. C., Yeu, E., … & ASCRS Cornea Clinical Committee. (2019). An algorithm for the preoperative diagnosis and treatment of ocular surface disorders. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 45(5), 669-684.