Video Complicaciones: Nueva herramienta para lensectomía
Dr. Martín Charles
En esta edición, el Dr. Martín Charles nos presenta un video guiado en donde explica la Sonda de 20 mil Cortes como una nueva herramienta para Lensectomía Refractiva.
Mi Peor Caso de Cirugía de Catarata
Coordinador:
Dr. Néstor Gullo Jr. – nestorgullo@icloud.com
Panelistas:
Dr. Luis W. Lu – mdeyes203@hotmail.com
Panelistas:
Dr. Patricio Grayeb – pgrayeb@yahoo.com
Presentación del caso
Paciente Femenino de 72 años que consulta por disminución progresiva de su Agudeza Visual Ojo Izquierdo (OD Ambliope).-
Al exámen presenta
AV OD 20/200 (Ambliope Esférico de – 15 D)
OI 20/100 dif (Miope de – 4 D)
Biomicroscopía :
Catarata Cortical anterior y posterior OD +
Catarata Cortical Nuclear OI ++/+
Presión Ocular : 14/15 mmhg
IOL MASTER
OD LIO + 1 D
OI LIO +15.5 D
Test de Lotmar
OD 20/200
OI 20/60
Recuento endotelial
CCT : 497
CD: 2274 cells/ mm2
CV 36%
HEX 50%
N 225
Topografía Corneal sin particularidades
OCT segmento posterior sin particularidades OI
Se decide realizar Facoemulsificación OI con implante de Lio de 15.5 D
Preparación Preoperatoria
48 hs previas Quinomed dx y Prednefrin forte y Acular
Dia de la cirugía Sensu , 1 hora antes cada 20 minutos
Anestesia Tópica Xylocaina al 4 % 1 gota cada 5 minutos , 4 veces
Limpieza Piel con Iodopovidona al 10 %
Colocación de 1 gota de Iodopovidona al 5 % en el saco conjuntival
Insumos intraoperatorios:
Ringer lactato (Infiniti)
Viscoat (Facoemulsificación)
Ocucoat (Implante de Lio)
Lio Eyeol +15.5 D (entregado por su obra social)
Moxifloxacina intracameral
Sin complicaciones intraoperatorias.
Medicación postoperatoria de rutina
Quinomed DX : c/ 4 hs
Prednefrin forte . c/ 4 hs
Acular : c/ 8 hs
Artelac . c/ 8 hs
A las 24 – 72 hs del postoperatorio presenta edema corneal difuso y pliegues corneales que comprometen eje visual y respetan periferia y limbo.
A la medicación de rutina se agrega Cloruro de Sodio crema preparado magistral c/ 4-6 hs.
Se realiza OCT segmento anterior : se observan pliegues sin desprendimiento de Descemet.
A los 10 días mejora significativamente su edema y sus pliegues, persistiendo los mismos en zona central y paracentral.
Agudeza visual : C.Dedos . Pio 12 mmhg
A los 60 días disminuye su edema y sus pliegues de manera significativa pero persisten en su zonas centrales, aparecen precipitados retrocorneales pigmentados en zona inferior; con dificultad en su Agudeza visual y tareas diarias.
A los 6 meses la paciente presenta una AV de 20/100 con distorsión y dificultad en las imágenes.
Siempre continuó con el tratamiento de Prednefrin forte 2 x dia – Cloruro de Sodio 2 x dia – Acrylarm gel 2 x dia – Proflax 2 x dia.
Este es el cuadro al dia de hoy y aún no está resuelto el caso.
Las preguntas son :
-
Siendo la primera vez que ve un cuadro de estas características, ¿desearía saber si alguien ha tenido estos casos que a la fecha lleva casi 7 meses? Utilizando siempre los mismos insumos intraoculares y sistema de esterilización con estufa Tuttnauer bajo protocolo, ¿cuál ha sido la causa del cuadro que pudo originar al mismo?
Dr. Luis W. Lu
Paciente de 72 años, con Edema Corneal Persistente luego de 7 meses tras Faco y EyeOL sin complicaciones.
- Personalmente no creo que sea un caso de TASS.
- Si se observa la Microscopía Especular, la paciente tiene un buen número de células endoteliales por mm2 (Densidad), sin embargo elPolimegatismo calculado ha sido de 36 % (0.36) siendo lo normal de 0.22 a 0.31 (básicamente para recordar de 0.2 a 0.3) de CV (Coeficiente de Variación). Me explico, normalmente perdemos células continuamente pues se extienden y cubren el área que dejó su vecina muerta. Este movimiento de las células induce variación en el tamaño de las células lo cual es calculado por el microscopio especular. Ciertamente mayor de 0.4 es anormal. En este caso es considerado un endotelio de riesgo, aunque clínicamente se observa normal.
- Pleomorfismo. Esto nos dice que cantidad de células endoteliales tienen una forma hexagonal. Normalmente es mayor a 50% y menos de 50% conlleva el riesgo de edema corneal. La paciente está justo en el medio. Había riesgo.
- ¿Lactato de Ringer o se deberíahaber usado BSS Plus? Bueno, los estudios comparativos de estas dos soluciones no muestran diferencias estadísticamente significativas, excepto que la presencia del glutatión, ayuda en casos donde la cirugía es prolongada. No creo que sea el caso pues el Dr. Nestor Gullo es experto en esta cirugía.
- El LIO EyeOL tengo entendido que es de precio bajo y de anillos en las esquinas (no lo tenemos en USA). Ya se han presentado casos de fibrosis capsular, desplazamiento posterior. No puedo decir cuán fácil o difícil es su implantación.
- ¿Irrigación profusa, trauma quirúrgico?
Entonces la respuesta es que el edema corneal central (diferente al edema corneal difuso) en este caso muy posiblemente fue debido a una cirugía de rutina donde se pierde del 4-10% de células, en una paciente con una Endoteliopatía relacionada a la edad (hay que recordar que estudios han mostrado que se acelera la pérdida normal de células (100-500/año), por los siguientes 10 años tras una cirugía de catarata.
Dr. Patricio Grayeb
He recibido en consulta un caso muy similar donde se utilizó en forma inadvertida ATB intracamerular con conservantes, provocando una endotelitis tóxica que no revirtió pese al tratamiento antiinflamatorio y debiendo realizar un DSAEK. En el cuadro clínico no cabe dudas que corresponde a un cuadro de endotelitis que se presenta en casos de TASS donde no siempre es fácil determinar el causal, que van desde retención de detergentes de las esterilizadoras, productos desnaturalizados de sustancias viscoelásticas, sustancias preservativas, tripan blue, etc.
Estos cuadros de TASS siempre nos toman por sorpresa, porque son casos aislados de una tanda quirúrgica y ocurren a pesar de utilizar los mismos materiales que se utilizan en forma rutinaria. Como seguramente le debe haber pasado al Dr Gullo. Otra causa menos probable es que la cirugía haya despertado una endotelitis por CMV o herpes o que se trate de un cuadro inflamatorio producto de la retención de fragmentos del cristalino.
-
¿Cuál es la conducta a seguir y qué medidas tomaría Ud si decide operar el otro ojo (aún siendo ambliope) ?
Dr. Luis W. Lu
- Primeramente trataría a la paciente con Difluprednate (Durezol) 4 veces al día, el mejor esteroide para estos casos por las siguientes 4 semanas, y si no mejora, la paciente debe recibir un DMEK.
- Para el segundo ojo, usaría BSS plus, VisCoat intermitente durante la cirugía aunque sea bien miope, y estar seguro que muevo mi punta de faco con el bevel de costado y con poca irrigación. A este ojo Ambliope lo haría después ya que la visión potencial es de solo 20/200.
Dr. Patricio Grayeb
En caso de tener que operar el ojo contralateral evitaría el uso de antibióticos o anestésicos en cámara anterior.
Desafíos Actuales en Biometría
Coordinador:
Filomena Ribeiro- filomenajribeiro@gmail.com
Panelistas:
Ximena Nuñez – ximena@visionsana.com
Panelistas:
Juan Carlos Gines – doctorgines@gmail.com
Paralelamente a la creciente relevancia del resultado refractivo en la cirugía de catarata, tenemos un aumento de registros de cirujanos a alcanzar cerca de 90% de casos a menos de 0,5D. Para una optimización de los resultados, es necesaria una permanente optimización del proceso de la biometría y cálculo de la lente intra-ocular.
Preguntas
-
Las fórmulas más recientes son capaces de producir predicciones más precisas que las fórmulas de tercera generación, sin embargo, muchos cirujanos continúan utilizando las más antiguas.
Ximena Nuñez
- Sigo utilizando fórmulas de tercera generación por longitud axial.
- Mi fórmula principal sigue siendo la SRK/T excepto en ojos extremos
- Siempre utilizo unas fórmulas de última generación.
Siempre utilizo comparativo multi-fórmulas
Utilizo barret y panacea . En mi transición comparaba barret contra fórmulas de tercera generación por longitud axial, y observaba como las fórmulas de tercera requerían ajuste de aramberri (ACD+LT) , sí se usa un lente monofocal, este no requiere un target tan preciso, pero usando lentes multifocales o tóricos si se marca diferencia porque es diferente el resultado sí la refracción posoperatoria es +/- 0,25.
Juan Carlos Gines
- Sigo utilizando fórmulas de tercera generación por longitud axial.
- Mi fórmula principal sigue siendo la SRK/T excepto en ojos extremos
- Siempre utilizo unas fórmulas de última generación.
Siempre utilizo comparativo multi-fórmulas
Tengo por costumbre adquirida durante mi Fellowship en Alemania el utilizar y analizar todas las fórmulas a mi disposición como un parámetro de control inter-fórmulas, a lo cual debo decir que haber añadido Panacea me ha dado aún más seguridad. La posibilidad de ajustar los diferentes parámetros en los casos que me tocan operar, posoperados de trasplantes, ectasias, etc. me da una seguridad que hasta ahora me permite tener resultados bastante confiables y predecibles.
-
¿En qué paso invierte más para optimizar mis resultados?
Ximena Nuñez
- Validar las medidas biométricas.
Realizar y evaluar personalmente todos los cálculos de mis pacientes.- Actualizarme para escoger la mejor fórmula.
- Optimizar mis constantes A
Los nuevos desarrollos de innovación deben brindarnos complementariedad conectada de toda la información tanto biométrica como tomográfica para agilizar procesos.
Juan Carlos Gines
Validar las medidas biométricas.- Realizar y evaluar personalmente todos los cálculos de mis pacientes.
- Actualizarme para escoger la mejor fórmula.
- Optimizar mis constantes A.
Al utilizar multi-fórmulas siempre estoy atento a las actualizaciones y presto a probarlas. Debo decir que en lo que más invierto es utilizar las medidas obtenidas por equipos distintos y usar sus datos en las fórmulas para finalmente compararlas y escoger un punto intermedio cuando hay pequeñas discrepancias.
-
El ojo seco es una causa importante de error de medida y consecuente error refractivo residual. Para optimizar los resultados, ¿Qué cree que es lo más importante?
Ximena Nuñez
- Hacer varias medidas para evaluar las fluctuaciones.
- Siempre aplicar una lágrima artificial antes de tomar medidas.
Utilizar métodos variados de diagnóstico de ojo seco, hiperosmolaridad y disfunción de las glándulas de Meibomio.- Tratar antes de las medidas todos los casos con alteraciones identificadas usando fluoresceína y lámpara de hendidura.
Aunque la medida objetiva de hiperosmolaridad no está en mi rutina, si realizo una evaluación previa a tomar exámenes para cirugía de catarata de manera exhaustiva con : cuestionarios, fluoresceína, lisamina, NI BUT y evaluación de glándulas de meibomio. El ojo seco no solamente nos pone en riesgo de errores de medida sino también en una película lagrimal inestable post quirúrgica que hace fluctuar la refracción.
Juan Carlos Gines
- Hacer varias medidas para evaluar las fluctuaciones.
- Siempre aplicar una lágrima artificial antes de tomar medidas.
- Utilizar métodos variados de diagnóstico de ojo seco, hiperosmolaridad y disfunción de las glándulas de Meibomio.
Tratar antes de las medidas todos los casos con alteraciones identificadas usando fluoresceína y lámpara de hendidura.
Es muy importante tratar el ojo seco previamente a realizar los estudios biométricos, de lo contrario los datos no serán precisos y serán fuente de error incluso cuando se lo compara nuevamente con las medidas obtenidas previamente al tratamiento. Recién obtengo los datos cuando objetivamente y clínicamente existe una mejoría en los mismos.
La cirugía de presbicia en la Córnea
Coordinador:
Dr. Alberto Chacón – Colombia – albertochacon16@yahoo.es
Panelistas:
Dr. Heriberto Marotta – heribertomarotta@hotmail.com
Panelistas:
Dr. Luis Izquierdo – izquierdo@oftalmosalud.com.pe
La cirugía de presbicia sobre la Córnea continúa siendo controvertida en la comunidad Oftalmológica. Sin embargo, el panorama se ha venido despejando gracias a las investigaciones sobre multifocalidad,aberración esférica,foco extendido y micromonovisión.
Esto ha permitido mejores resultados, pacientes más satisfechos y expectativas más reales. Las diferentes técnicas han evolucionado, algunas han desaparecido y actualmente se mantienen vigentes: presbimax, supracor, intracor, high peripheral power y presbyond .
Preguntas
-
Paciente de 48 años con hipermetropía de +1.50 D en AO. Desea eliminar sus anteojos y L de C. Exámenes normales.
¿Cuál sería su recomendación?
Dr. Heriberto Marotta
- Cirugía Facorefractiva con lente Multifocal.
- Cirugía Facorefractiva con lente de Foco extendido.
Cirugía Refractiva sobre la Córnea.- Continuar anteojos o L d C.
Hace unos años comenzamos a realizar cirugía de presbicia sobre la córnea utilizando la micromonovisión modificando la aberración esférica corneal (PRESBYOND).
Realizando una correcta selección del paciente, probando la tolerancia a la monovisión en el consultorio y realizando una buena medición prequirúrgica, hemos tenido excelentes resultados. El grado de satisfacción es altísimo y la recomendación boca a boca que genera es similar a aquella que vivimos en los primeros tiempos del excimer láser.
Dr. Luis Izquierdo
Cirugía Facorefractiva con lente Multifocal.- Cirugía Facorefractiva con lente de Foco extendido.
- Cirugía Refractiva sobre la Córnea.
- Continuar anteojos o L d C.
Mi primera opción es esperar hasta los 55 años, que es la edad regular para este tipo de operaciones. Si a pesar de esto la paciente insiste continuar con la cirugía, le ofrecería un procedimiento que le corrija todo el defecto cercano ya que su visión debió ser perfecta de lejos y de cerca, porque es una hipermetropía aumentada producida por la edad. En este caso le haría una Faco refractiva con lente trifocal en AO.
-
La cirugía Refractiva para presbicia en la córnea se basa en:
Dr. Heriberto Marotta
- Anisometropía de -1.5 D en ojo no dominante.
- Aberración esférica que induce foco extendido.
- Neuroadaptación
Todas las anteriores
La anisometropía máxima que tolera el cerebro está en el rango de los 1.50-1.75D. Nuestro target en general es -1,50 en el ojo no dominante, aunque hemos operado pacientes que requirieron -1,25 y -1,75 con un alto grado de confort postop.
La aberración esférica como sabemos nos dará mayor profundidad de foco lo que nos permitirá ofrecer a estos pacientes una buena visión intermedia y que la anisometropía sea mejor tolerada. En la técnica que utilizamos (PRESBYOND) deben modificar las aberraciones esféricas de ambos ojos por lo que la cirugía es siempre bilateral, aun en caso de ametropía del ojo dominante.
La Neuroadaptación que se produce hasta los 90 días postoperatoria terminará de integrar y filtrar las imágenes recibidas por el cerebro y finalizará el proceso para que el paciente se sienta cómodo. Es importante advertir esto al paciente por si se presenta dificultad en la integración de imágenes al principio.
Dr. Luis Izquierdo
Anisometropia de -1.5 D en ojo no dominante.- Aberración esférica que induce foco extendido.
- Neuroadaptación
- Todas las anteriores
Por años hemos tenido experiencias con ablaciones multifocales en las córneas, las cuales hemos decidido abandonar. En todo paciente présbita dejamos una monovisión que puede ser una micro-monovisión de -0.75 D de acuerdo a la edad, hasta un máximo de -1.25 D en el ojo no dominante. Esto lo realizamos con la mayoría de nuestros pacientes con una satisfacción muy alta. En pacientes emétropes puros que están buscando corrección de presbicia utilizamos lente de contacto descartable con el target deseado en el ojo no dominante y lo dejamos por un promedio de dos semanas para ver si el paciente se adecua o no.
-
La multifocalidad en la córnea y en los lentes intraoculares para el manejo de la presbicia:
Dr. Heriberto Marotta
- Ha venido disminuyendo a través de los años.
- Está siendo reemplazada por la aberración esférica controlada que aumenta la profundidad de Foco.
- Se complementa con la micromonovisión de -1.5 D
Todas las Anteriores
Estamos viendo la aparición de cada vez más lentes intraoculares de rango extendido que si bien no otorgan una visión cercana tan buena como los lentes multifocales, presentan como ventaja la no generación de halos y otros fenómenos producidos en condiciones escotópicas. Asociando estas lentes de rango extendido a una micromonovisión podemos conseguir una aceptable visión en todas las distancias sin perder cantidad de luz al no dividir las imágenes y sin los defectos en las luces a la noche.
Dr. Luis Izquierdo
Ha venido disminuyendo a través de los años.- Está siendo reemplazada por la aberración esférica controlada que aumenta la profundidad de Foco.
- Se complementa con la micromonovisión de -1.5 D
- Todas las Anteriores
Como hemos mencionado antes ya no realizamos más procedimientos multifocales en la córnea, preferimos siempre monovisión, en este caso monofocal cuando hacemos ablaciones en la córnea y si vamos a trabajar con lente intraocular preferimos en orden de importancia: Trifocales, luego visión extendida y por último una monovisión con un target mínimo de – 1.50 monovisión pseudofáquica.
-
La Aberración esférica es tolerada por el cerebro hasta:
Dr. Heriberto Marotta
- 0.2
- 0.4
0.6- 0.8
Nos basamos en los estudios presentados por Wachler y Krueger en 1998 y Reinstein y col. en 2005 y tomamos como el máximo nivel tolerable ±0,56um en 6mm. Generando más aberraciones no conseguiremos más confort para el paciente y necesitaremos más filtrado neuronal para una correcta visión.
Dr. Luis Izquierdo
- 0.2
- 0.4
0.6- 0.8
No hay un número fijo, si tuviera que poner uno, podría ser un intermedio hasta máximo 0.6 basado en que la aberración esférica aumentada o prolata, producida por cirugía hipermetropía que también puede inducir aberraciones que pueden alterar la visión del paciente; es decir, simulando inclusive un queratocono. En nuestro caso no alteramos la aberración esférica en la córnea del paciente y si lo hacemos, lo hacemos en una forma mínima.
Crosslinking: El arduo camino a la aceptación
Dra. Adriana Tytiun
A mediados del año 2005 los Dres. Carlos Argento y Gustavo Cremona regresan de un Congreso en Europa y nos comentan que aparentemente existe un nuevo tratamiento para el Queratocono, desarrollado por el Prof Theo Seiler, con un equipo formado por Spoerl, Rasikupf, Hafezi, etc. Se basa en el endurecimiento de la córnea a través de rayos UV, utilizando Riboflavina como sensibilizante. Yo era médica de planta del Servicio, y ese día cambió mi vida.
Ambos me pidieron que me hiciera cargo de investigar de qué se trataba y tratar de ponerlo en práctica aquí en Argentina.
Para entonces no existían aparatos de Crosslinking a la venta, la Ribofalvina era una vitamina o tal vez una sustancia para esterilizar la sangre de banco, y cuando buscabas en Google Crosslinking aparecía la Vulcanización de los neumáticos. En Pubmed, los resultados obtenidos tras la búsqueda eran asociado a DBT por los productos de Glicosilación avanzada, a envejecimiento o a la enfermedad cardiovascular.
En ese momento le pedí ayuda por teléfono a Theo Seiler, quien generosamente nos mandó por fax la fórmula de la Riboflavina en Dextrán, y las características que tenía que tener el Crosslinker. (foto 1)
El Dr. Argento contrató a un ingeniero para diseñar el primer prototipo, alimentado por batería de 9 volt. Por mi parte, compré
lámparas led de luz UVA 365 nm por correo desde Austria, en Roythner Lasertechnick, ya que en Argentina no existían.
Trajimos de USA dos sensores de Luz UVA para controlar la emisión, y con un ingeniero amigo, hicimos mi prototipo de Crosslinker. Una vez que estuvieron los dos terminados, los llevé al INTI (Instituto Nacional de Tecnología Industrial) para que controlen la emisión de los aparatos, que para mi sorpresa, funcionaba perfectamente. Dejamos de usar el
Crosslinker a batería, ya que su emisión evidentemente era más inestable. Para su sostén utilizábamos un brazo de micrófono de mesa. (Fotos 2 y 3)
Luego estaba el problema de la Riboflavina. Para ello mandamos la fórmula a una farmacia que nos provee los preparados
oftalmológicos, y se hizo la primera Riboflavina Argentina. En Noviembre del 2005, en el marco del Curso de Actualización “Nuevas Opciones Terapéuticas en el Tratamiento del Queratocono” en el Hospital de Clínicas, hicimos los dos primeros CXL
en el Quirófano del Hospital. Recuerdo que cuando entramos al Quirófano, la primera pregunta fue: ¿Cómo se arma una mesa para Crosslinking? Personalmente mantengo casi sin cambios la mesa original (foto 4).
En el quirófano estaban los Dres Carlos Argento, Gustavo Cremona, María José Cosentino, Vitali Drachuk, Matias Iglicki, Fernando Fuentes Bontheaux, y otros… fue un momento inolvidable. Esos dos pacientes, a los que habíamos estudiado con todos los aparatos disponibles en ese momento, fueron controlados hasta el último detalle.
Lo primero que observamos, gracias al Dr. Oscar Croxatto, que les realizó Biomicroscopía Confocal pre-tratamiento y en el inmediato post CXL, fue la desaparición de los queratocitos del estroma anterior, así como del plexo nervioso superficial.(Fotos 5 y 6)
Recuerdo que esperamos a los pacientes a su control de 24 hs, pensando en encontrarnos con córneas perforadas o adelgazadas. Sin embargo, no presentaban inflamación mayor a un postoperatorio de cirugía de superficie, tal vez con un poco de edema. (Foto 7, 8 y 9)
El otro hallazgo patognomónico fue la aparición alrededor del día 15 en las córneas tratadas de líneas concéntricas, que desaparecen alrededor del día 90, sin otra explicación que el haberse realizado CXL. (Foto 10)
Por los estudios realizados con el Dr. Croxatto y lo publicado hasta ese momento, sabíamos del límite paquimétrico de 400 micrones para no dañar el endotelio, ya que el CXL tenía una penetración entre 250 y 350 micrones. Por lo que todas las córneas delgadas debían excluirse. Pero a fines del 2007 viajé a Zurich a aprender el manejo del CXL en general con Theo Seiler y su equipo, asistí a su consultorio y quirófano, así como al 3 Congreso Internacional de CXL.
(fotos 11 y 12).
Dentro del quirófano observé y tomé atenta nota de cómo preparaban la solución de Riboflavina hipoosmolar, con Vit B2 y una sustancia llamada Natrium Chloratum, es decir, Riboflavina y Solución fisiológica. (Foto 13)
Luego vendrían Liepzig, Dresden, seguir estudiando, investigando, aprendiendo y enseñando.Insistir e insistir para explicar que el Crosslinking era eficaz y seguro. Las discusiones sobre los hot spots que provocaron los primeros aparatos, la necesidad, después desechada, de controlar la presencia de Riboflavina en Cámara anterior, la aparición de Crosslinkers aprobados y evidentemente mejores, como el IROC, Avedro, la discusión sobre la búsqueda de la línea de demarcación.
Hoy el camino es otro. Nos preguntamos cuál es el mejor tratamiento. Elegimos entre distintas posibilidades. Sabemos que
la queratoplastia no es la primera opción al ver a un paciente con ectasia corneal. El Crosslinking ya es parte de nuestro arsenal terapéutico sin dudas. Pero creo que vale la pena recordar cómo fueron los primeros pasos del Crosslinking en el hospital de Clínicas, que ya son parte de nuestra historia.
La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino
Dra. María José Cosentino – Argentina
Board Director ALACCSA-R
Editora General del Noticiero
Contacto: majose.cosentino@icloud.com
Queridos colegas y amigos,
Es asombroso observar cómo la pandemia continúa en este segundo año. No podemos dejar de pensar la forma en que nos ha cambiado la vida a todos, desde lo personal hasta lo profesional.
En nuestro editorial, la Dra. Tytiun nos acerca el impacto del crosslinking corneal, desandando lo vivido desde principios de
siglo hasta la actualidad, y proyectando el futuro cercano de la técnica.
Por otro lado, la cirugía de presbicia en la córnea continúa siendo un tema controvertido en la comunidad oftalmológica. Sin embargo, el panorama se ha venido despejando gracias a las investigaciones. Los Dres. Chacón, Marotta e Izquierdo discuten en el foro sobre este interesante tema.
En otra arista temática apasionante, los Dres. Ribeiro, Nuñez y Gines nos acercan hacia los desafíos actuales de la biometría: cada vez tratamos más cerca al target refractivo perfecto. No cabe duda que para una optimización de resultados, es necesaria una permanente optimización de los métodos biométricos y del cálculo de la lente intraocular.
Asimismo, los Dres. Gullo, Lu y Grayeb entrelazan opiniones en una de las secciones favoritas: Mi peor caso. En esta ocasión trata de una paciente de 72 años que consulta por disminución progresiva de
agudeza visual en su ojo izquierdo, siendo el derecho ambliope. ¿Qué hacer?
Con un refinado estilo de pensamiento, el poeta y ensayista argentino, Santiago Kovadlof, de la mano del Dr. Fernandez Mendy, discute acerca de los cuatro desafíos de nuestro tiempo: naturaleza, progreso, conocimiento y globalización. Santiago es, además, traductor del portugués de Fernando Pessoa y poemas de Joan Manuel Serrat. ¡Un lujazo!
El hilo destacado del foro Conexión ALACCSA-R, trata esta vez sobre los lentes multifocales en casos con astigmatismo.
Interesante discusión y abordaje de nuestros colegas, coordinado por el Dr. Badoza.
El nuevo episodio de “Charlas de Café”, coordinado por esta servidora, nos acerca el tema de la catarata pediátrica y su
manejo. Las nuevas técnicas y el abordaje de estos especialistas son compartidos por los Dres. Ventura y Orlich.
En nuestra sección cultural abordamos, de la mano del Dr. Mura, la relación entre los cómics y el cine. Interesante saber que esa relación viene desde los orígenes de ambos géneros.
¡Otro número para sentarse y disfrutar tanto como lo hemos disfrutado nosotros elaborándolo para ustedes!
María José Cosentino
Editora General Noticiero ALACCSA-R
Carta Editorial Dr. William De La Peña
Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero
Contacto
w@dlp.la
Estimados colegas,
Es un placer presentarles la quinta edición de 2021 del Noticiero ALACCSA-R, cargado de temas y experticia de los invitados que siempre nos brindan sus mejores conocimientos para fomentar el intercambio científico en nuestra región.
En cada nueva edición de Noticiero somos conscientes de los cambios que acontecen en nuestra práctica diaria. Es indispensable estar a la vanguardia de las tecnologías y los avances que nos trae la ciencia día a día con el fin de proporcionar a nuestros pacientes el mejor
tratamiento disponible.
Nos encontramos envueltos en un mundo de inmediatez que nos permite acceder al conocimiento como nunca
antes. Sin embargo, esto también conlleva al desafío de la desinformación. Es por ello que
hago un llamado a todos los médicos de nuestra especialización a tomar voz e impedir la propagación de falacias.
Espero que en esta quinta edición de nuestro Noticiero todos los lectores y sus familias se encuentren con buena salud. Conforme los esfuerzos de vacunación van avanzando a diferentes ritmos en nuestra región vemos la luz al final del túnel, pero no podemos bajar la guardia, debemos continuar con nuestro esfuerzo para que el sacrificio no sea en vano.
Es gratificante ver como una nueva comunidad de líderes en nuestra subespecialidad siguen impulsando el gran legado de servicio y entrega de nuestra sociedad. ALACCSA – R JOVEN, liderado por la Dra. Bruna Ventura y la Dra. Melina Morkin, junto a un dedicado grupo de doctores, ejemplifican la misión de educación y colaboración de nuestra sociedad. Recientemente nos representaron en el II Simposio Internacional de Catarata, Cornea y Refractiva en el modulo sobre situaciones
desafiantes. Les invitamos a que se unan a ellos el primer martes te cada mes en los webinars de temas de “cocktail” de ALACCSA-R JOVEN. Estamos muy orgullosos de ver como crece esta comunidad día a día. Los invito a visitar nuestra página, seguirnos en redes y formar parte de nuestra gran familia que cada día crece más.
Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero
w@dlp.la
Catarata y ectasia corneal
Redactado por
Dr. Daniel Badoza– Argentina
dabadoza@gmail.com
Chairman de Conexión ALACCSA-R
Dr. Daniel Badoza– Argentina
dabadoza@gmail.com
Chairman de Conexión ALACCSA-R
Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.
En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.
En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al hilo sobre un caso de ectasia corneal y catarata que nos compartió el Dr. Arnaldo Espaillat
Se trata de una mujer de 60 años que había sido operada de LASIK miópico en 2002. Consulta porque presenta una disminución progresiva de su agudeza visual. Refiere que le han diagnosticado catarata y «queratocono» en ambos ojos. La paciente tiende a frotar mucho los ojos por molestias de sequedad ocular.
Su refracción AVCC es:
Refracción
OD: ( -5.25 -1.50x 70) = 20/40
OI: ( -3.00 -4.00x 115) = 20/25
Queratometría
OD: K1 (45.00 X 72º) K2 (47.25 x 162º)
OI: K1 (46.25 x 105º) K2 (51.75 x 15º)
Visión binocular
AV Lejana SC: 20/100 AV Cercana SC: 20/25+2
AV Lejana Con Corrección: 20/25+2 AV Cercana CC: 20/16
En el examen ocular se aprecia una catarata nuclear grado 3 en ambos ojos, una opacidad cortical grado 5 en ojo derecho y grado 3 en ojo izquierdo, según la clasificación LOCS III.
Valentina Gracia Rey (Colombia)
Inicialmente manejaría con inmunomoduladores de ser necesario. Para la rehabilitación visual de la paciente realizaría Corneal Remodeling y posteriormente a haber retirado todos los puntos, una cirugía de catarata. De esta forma, no solo se estará mejorando la agudeza visual de la paciente sin corrección, sino también la calidad visual que tiene a causa de las aberraciones con una zona óptica mayor que con otras técnicas.
Miguel Srur (Chile)
Mi indicación en estos casos es una Faco con LIO Tórico, siempre que los ejes sean coincidentes entre las K de topografías, aberrometrías y IOL Master en relación al eje. Caso contrario, implantaría una LIO monofocal no tórico entrando por el eje más curvo.
Eusebio Garcia Riccomini (Chile)
Lo primero sería corregir en esta paciente es su superficie ocular. Implantaría un lente monofocal, jugando con la incisión para intentar compensar su astigmatismo residual. Previamente se podría mejorar la asimetría corneal implantando un segmento intraestromal inferior en OD y quizás dos en OI.
Daniel Badoza (Argentina)
El primer paso es confirmar que la ectasia sea estable. De no ser así, empezaría con Crosslinking, y aproximadamente 6 meses realizaría la facoemulsificación.
Con respecto a la LIO a implantar en el momento de la faco, prefiero hacer la corrección Refractiva en dos tiempos. En el saco capsular implantaría lente monofocal. Con la refracción estabilizada al tercer mes, calculo para implantar una LIO piggy back en surco. Por tratarse de un astigmatismo alto, mi elección es lente fáquica tórica de cámara posterior por su estabilidad a largo plazo debido a que son plataformas que no se rotan. Esto nos permite también corregir cualquier error de cálculo en el poder esférico, que en estos casos de biometrías desafiantes es muy probable que ocurra.
Carlos Palomino (España)
Otro tipo de lente para el piggy back sería la lente Add On con la que nosotros obtenemos muy buenos resultados.
Gabriel Quesada (El Salvador)
Esta paciente puede ser candidata a un LIO con pinhole, AcuFocus IC-8.
Arnaldo Espaillat (Republica Dominicana)
Como la gran mayoría comentó, lo primero que tratamos fue la sequedad ocular e instruimos a la paciente sobre la importancia de no frotar o rascar sus ojos Al realizar el cálculo del lente intraocular utilizando varias fórmulas se obtuvieron resultados muy variables debido a la ectasia avanzada que tenía la paciente.
Debido a esto implantamos dos segmentos de INTACTS en ambos ojos para mejorar la regularidad de la curvatura corneal de la paciente, y así poder realizar mejor un cálculo más confiable del lente intraocular.
Se realizó el cálculo del poder del lente intraocular con la fórmula de Panacea, que es la que usamos para situaciones corneales complejas. Decidimos implantar:
OD SN6AT9 +16.50 D – (Eje de implantación del LIO: 177°)
OI SN6AT9 +19.50 D – (Eje de implantación del LIO: 17°)
El resultado final refractivo fue:
AV sin corrección
OD: Lej: 20/40 OI: Lej: 20/30+2 Cer: 20/25?
Refracción actual
OD: (-0.50 -0.50×105) = 20/30+2
OI: (-0.75 -0.50x 20) = 20/25-2
Debido a la multifocalidad de sus córneas, la paciente era capaz de ver sin gafas tanto de lejos como de cerca en la mayor parte de su vida cotidiana. Refería que las usaba para hacer lectura prolongada o de letra muy pequeña y para ver finos detalles en la visión lejana.
Para acceder al hilo completo, donde el Dr. Espaillat publicó imágenes preoperatorias del OPD Scan III y del Pentacam antes y después de la cirugía, haz click en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/communities/community-home/digestviewer/viewthread?MessageKey=8bd96fc4-4855-449a-819f-f3c0ee7c7621&CommunityKey=d9b08dcc-a712-4d22-a9b1-ca89618252d6&tab=digestviewer#bm8bd96fc4-4855-449a-819f-f3c0ee7c7621
Noticiero Alaccsa-R
Raoul Dufy, el enfermo saludable. La historia del artista y su lucha contra la artritis
Raoul Dufy, el enfermo saludable
La historia del artista y su lucha contra la artritis
por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com
El 3 de junio ha sido el aniversario del natalicio del pintor Raoul Dufy (1877-1953), cuya carrera fue signada por la artritis que deformó sus manos y su cuerpo. Este es el relato de su lucha contra la enfermedad.
No fue el primero, ni el último, en sufrir una artritis invalidante, pero sí el primero en beneficiarse con un tratamiento que alivió los síntomas y signos de la enfermedad y le permitió continuar con su carrera. Otros artistas debieron moderar su ritmo de trabajo al padecer los dolores y limitaciones de movimientos por la inflamación que caracteriza esta afección, fruto de la autoagresión inmunológica.
Miguel Ángel, Sandro Botticelli, Pedro Pablo Rubens y Auguste Renoir fueron algunos de los artistas condicionados por esta limitación, por solo hacer mención de los más destacados.
Hasta 1885 lo único que podían hacer para mejorar la sintomatología era reposo, evitar los climas fríos y húmedos, asistir a balnearios, tomar sol (por si era una artritis asociada a psoriasis) y aplicar frío o calor a la articulación en cuestión. También podían usar algún derivado de la morfina como analgésico, pero en pacientes crónicos esto lleva a la dependencia. Justamente en 1885, apareció el primer analgésico y antiinflamatorio que aliviaba las molestias de esta enfermedad autoinmune, el salicilato.
Para cuando Dufy se vio limitado por la artritis, ya era un artista dueño de un particular estilo, donde los colores se independizaban de las formas. Los colores, para el artista, tenían vida propia y desbordaban los límites del dibujo. Esta forma de pintar con una explosión cromática , era llamada Fauvismo (del francés fauve, fiera).
En 1935 la deformación de las extremidades de Dufy era tal, que aprendió a pintar con las dos manos y se volcó a la acuarela que requería menos esfuerzo. Para huir del frío clima parisino, se instaló primero en Niza y una vez iniciada la guerra buscó refugio cerca de la frontera española, en un pueblo llamado Céret. Esta villa pronto se convirtió en una colonia de artistas e intelectuales que huían de la guerra, como Picasso, Braque, Picabia, Juan Gris, el poeta Max Jacob, el compositor Déodat de Séverac y el pianista Ricardo Viñes Roda.
Cerca de Céret, en Perpignan, tenía su clínica el Dr. Nicolau, quien acogió al artista en su hogar mientras lo trataba con sales de oro asociadas a azufre, productos del laboratorio Lumiere, que pertenecía a los hermanos que habían desarrollado el cinematógrafo.
El Dr. Nicolau seguía las indicaciones del Dr. Jacques Forestier (1890-1978), un entusiasta de las sales de oro, que aplicó en sus pacientes mientras fue director del sanatorio en Aix-les-Bains.
La mejoría fue notable y Dufy volvió a su trabajo con renovado entusiasmo, pero casi cinco años más tarde, sufrió una recaída y el Dr. Nicolau desaconsejó continuar con las sales de oro, porque estas tienen efectos acumulativos. Su administración en exceso aumenta la toxicidad y, por lo tanto, los efectos colaterales. El artista estaba desesperado y se prestaba a cualquier tratamiento con tal de no sufrir ni verse obligado a dejar su actividad artística. En 1945 intentó la piretoterapia, un tratamiento que consistía en inducir fiebres altas inyectando leche o material con bacterias atenuadas. La fiebre alta podía eliminar a la espiroqueta pálida que producía la temible sífilis (esta espiroqueta es sensible a la temperatura). Este es un buen ejemplo de cómo, cada vez que aparece un nuevo tratamiento beneficioso para cualquier enfermedad, se populariza siendo utilizado en otras afecciones con indicaciones más discutibles. El promotor de este método era el psiquiatra austríaco Julius Wagner-Jauregg (1857-1940) a quien le fue concedido el Premio Nobel por esta aplicación.
Como la piretoterapia no funcionó en el caso de Dufy, intentó con el suero de Bogomoletz, también llamado suero antirreticular citotóxico que, según lo que decía el médico ucraniano Bogomoletz, aseguraba la longevidad en sus pacientes. Este suero era un material orgánico obtenido de varios animales (conejos o carneros), previamente inoculados con bazo y médula de personas jóvenes.
Un médico ruso, llamado Alexandre Salmanoff (1875-1964), recomendaba a los pacientes una cura a base de zanahorias, friegas y baños térmicos con trementina que debía realizarse en balnearios. Este método “anti-age” mejoraba la circulación periférica y en algo benefició la sintomatología de Dufy.
Mientras realizaba este tratamiento en Caldas, conoció a dos médicos norteamericanos admiradores de sus obras, Freddy Homburger y Charles Bonner, quienes estaban valorando el efecto de los extractos de glándula suprarrenal en el tratamiento de la artritis. Estos resultados se habían difundido en el Congreso Internacional de Enfermedades Reumáticas, producido en New York en 1949. Cuando se enteraron que Dufy padecía una artritis generalizada por un reportaje en la revista «Life», le propusieron a Dufy trasladarse a Boston para seguir este tratamiento.
Desesperado por el dolor, Dufy se prestó a la terapia y a tal fin, viajó a USA, donde fue tratado con acetato de cortisol de la firma Merck. Dufy quedó encantado con la acción beneficiosa de la corticoterapia, que le permitió volver a trabajar. Incluso pintó una acuarela que los laboratorios Roussel usaron como publicidad. La obra se llamaba “La Cortisone”.
Sin embargo (siempre hay un pero) los efectos colaterales del cortisol, y de otro corticoide llamado prednisona, fueron minando la salud del artista, que paliaba con otros remedios sus consecuencias nocivas. Al final de sus días Dufy tomaba cuatro aspirinas, sales de calcio y un estrógeno (Premarin) para combatir la osteoporosis que producía la cortisona. También tomaba anfetaminas porque así combatía el apetito feroz que le ocasionaron los corticoides.
A Francia volvió un Raoul Dufy de aspecto más saludable del que había partido a USA. Antes de viajar era un hombre consumido por la artritis y volvió un hombre robusto que podía moverse mejor y que había vuelto a pintar, pero que llevaba en sus entrañas el inicio de un luctuoso final. Era, lo que podríamos llamar con algo de cinismo, un enfermo saludable.
En 1953, a consecuencia del uso de corticoides y aspirinas sufrió una hemorragia intestinal incontrolable. Este artista, pintor de flores exuberantes y paisajes bucólicos, fue enterrado en Niza.
“Dufy es el placer”, decía Gertrude Stein de la obra de este artista, aunque este placer osciló entre el goce y el dolor, y fue de la alegría a la angustia de verse limitado para expresarse con su arte.
Los mejores artículos del primer semestre del 2021
Dr. Vicente Morín- MexicoIntroducción
En el primer cuatrimestre del año 2021 se han publicado varios estudios que aportan valiosa información al campo de la oftalmología. En los últimos meses, temas como la ablación guiada por aberrometrias y el Crosslinking Plus han impactado la práctica de la cirugía refractiva. En cuanto al ojo seco, el entendimiento de su curso y etiología han permitido optar por opciones diferentes a la lubricación sin preservantes. En el siguiente ensayo les contamos sobre los resultados de estos novedosos estudios.
Uno de los artículos más destacados en este primer cuatrimestre del 2021, gracias a su gran cohorte de pacientes, se relaciona con el Herpes Zoster oftálmico (HZO). Este estudio retrospectivo publicado por Angela Lu y colaboradores en Ophthalmology1 incluyó a 4.842.579 pacientes con HZO tomados de una base de datos clínica. Identificaron que solo el 3.7% de esta población contaba con 2 dosis de la vacuna recombinante del Zoster. Comparando la población vacunada y la no vacunada, encontraron que la incidencia de HZO fue de 25.5 casos por 100.000 personas en el grupo vacunado, y de 76.7 en los no vacunados. La efectividad en general de la vacuna es de un 89.1% para el HZO, indicando la importancia de la vacunación en la población mayor de 50 años.
Un estudio colaborativo del Bascom Palmer Eye Institute con el Instituto Oftalmológico Fernández-Vega2 evalúo el poder regenerativo y de cicatrización de la membrana de fibrina rica en factores de crecimiento, para el tratamiento de enfermedades complejas de la superficie ocular (Figura 1.) Estudiaron 15 pacientes con patologías como úlceras neurotróficas, úlceras persistentes y perforación corneal; 13 de ellos (86%) tuvieron cicatrización completa del defecto corneal, y los 2 restantes tuvieron una regeneración parcial. También notaron que el 60% de los pacientes tuvieron una mejoría en su agudeza visual. El tiempo de reabsorción de dicha membrana fue en promedio 21 días. A partir de este estudio, se concluyó que la membrana de fibrina es un tratamiento prometedor en enfermedades de la superficie ocular.
Figura 1. Imágenes preoperatorias, del postoperatorio inmediato y tardío, respectivamente, de colocación de membrana de fibrina rica en factores de crecimiento. A, B, C: Paciente con re-trasplante por queratoplastia penetrante fallida y deficiencia de células del limbo (DCL). D, E, F: Paciente con queratectomía superficial secundaria a queratopatía en banda con DCL. G, H, I: Paciente con úlcera corneal persistente.
Referente al síndrome de ojo seco, Soifer y colaboradores3 estudiaron los efectos a largo plazo de las metaloproteinasas de matriz-9 (MMP-9) y su correlación con los parámetros de ojo seco. En este estudio retrospectivo, incluyeron 67 pacientes con un tiempo mínimo de seguimiento de 6 meses, 39 de ellos tenían test positivo para MMP-9 detectado por el Inflammadry (Quidel Corp, San Diego, CA, USA). Esta positividad finalmente predijo una menor producción acuosa de lágrimas. El tratamiento con antiinflamatorios normaliza los niveles de MMP-9 en más casos (22.9%) que el tratamiento con lágrimas artificiales sin preservantes (3.3%). El Lifitegrast al 5%, un inhibidor de la inflamación mediada por células T, fue el único que demostró una diferencia significativa en comparación a las lágrimas artificiales (Figura 2). Sin embargo, es importante resaltar que el 75% no tuvo normalización de MMP-9 por uso de medicación tópica y que otros tratamientos deben ser explorados.
Figura 2. Comparación de normalización en valores de MMP luego de terapia anti-inflamatoria individual vs. lágrimas artificiales sin preservantes. Análisis realizado con test exacto de Fisher, Lifitigrast estuvo asociado con normalización de MMP-9 en 5/16 (31.3%) lo cual fue estadísticamente significativo (p=0.044), vs. Ciclosporina 6/32 (18.8%), o lágrimas artificiales 1/30 (3.3%).
Como sabemos ya existen varios reportes de ectasia corneal después de SMILE, es por eso que se están realizando diferentes procedimientos para frenar esta ectasia. Uno de estos procedimientos con una nueva técnica quirúrgica es la adición de un lentículo previamente lavado en solución salina, impregnado en riboflavina y trepanado en sus 3mm centrales en forma de rosquilla para después ser colocado en el bolsillo corneal y, finalmente colocar la luz ultravioleta a 18 mW / cm2 durante un período de 5,8 minutos (los grosores de los lenticulos van desde 70-100 micras de grosor y zonas ópticas de 6.0-6.5mm). Sri Ganesh y coloboradores4 menciona una mejora en la agudeza visual a distancia corregida y reducción de la queratometría y las aberraciones de orden superior en todos los ojos. Los parámetros visuales, refractivos y topográficos se mantienen estables en el de 7 meses y ningún ojo desarrolló calina, infección o rechazo que requiriera una extracción del lentículo tisular.
Un estudio bastante interesante a cargo de D. Rex Hamilton y colaboradores.5 es la comparación de baja energía (LE)125 nJ , alta energía (HE)140 nJ usados en SMILE y queratomileusis in situ asistida por láser de femtosegundo (FS-LASIK) en donde compararon los resultados visuales y aberraciones de alto orden (HOA) en un posoperatorio inmediato en 147 ojos de 106 pacientes. comparando los 2 grupos de SMILE encontraron que LE- SMILE produjo una mejora significativa de la agudeza visual sin corrección al día siguiente postoperatorio, al mes y fueron comparables con los de FS-LASIK. La inducción de aberraciones esféricas fue menor con LE SMILE que con FS-LASIK, mientras que todos las demás HOA inducidas fueron comparables con FS-LASIK. Concluyen que el SMILE con ajustes de energía más bajos (125-130 nJ y espaciado de puntos de 4,5 mm) logra una visión posoperatoria en el día 1 comparable con la del FS-LASIK. (Figura 3.)
Figura 3. Esquema que representa el volumen de gas producido y la cantidad de fotodisrupción a diferentes niveles de energía y espaciado de puntos (A, B) con fotografías clínicas correspondientes de la cantidad de formación OBL presente en HE SMILE (C) y LE SMILE (D ). Nótese el eje visual central OBL (flecha abierta) presente en el caso HE SMILE y ausente en el caso LE SMILE. Además, observe el borde lenticular esponjoso (flecha pequeña) en el caso HE SMILE en comparación con el borde lenticular limpio visto en el caso LE SMILE (LE = baja energía; HE = alta energía; OBL = capa de burbuja opaca; SMILE = extracción de lentículas de pequeña incisión).
Yunuen Bages-Rousselon y colaboradores.6 proponen una alternativa que favorece la biomecánica corneal en el femtolasik, la cuál es crear un flap corneal de 80micras de espesor (Figura 4.) logrando corregir de -1.00 a -8.00 dioptrías de esfera, con hasta -3.00 D de cilindro con la ventaja de mantener un PTA apropiado. El estudio se realizó en 82 ojos, este estudio tiene un seguimiento de 3 meses con excelentes resultados refractivos, haciendo de esta técnica reproducible.
Figura 4. OCT de Segmento Anterior con medición del flap corneal
El Crosslinking (CXL) es el tratamiento de elección para detener la progresión del queratocono. Sin embargo, los pacientes se quejan del dolor que produce este procedimiento debido a la desepitelización corneal. Es por eso que se realizó un ensayo clínico aleatorizado prospectivo llamado “Cool Crosslinking”7 con el objetivo de evaluar el dolor en 196 ojos de 98 pacientes. Usaron riboflavina a temperatura de 4°C y a temperatura ambiente. Los síntomas como dolor, lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño e irritación fueron evaluados por los pacientes post operados a través de un cuestionario con escala de 1 al 10 a las 2 horas, al día 1,2,3,4,5 del procedimiento
Figura 5. Puntación de la escala de dolor después del tratamiento a las 2 horas, y en los días 1 al 5
Este estudio demostró que el dolor y los síntomas asociados disminuyeron significativamente en el grupo de riboflavina a 4 ° C (Figura 5.) En conclusión una pequeña modificación en la temperatura vuelve el post operatorio menos molesto para nuestros pacientes.
Un tema bastante controvertido es la normalización de la superficie anterior de la córnea con queratocono, usando láser excímer personalizado en combinación con crosslinking (CXL-Plus), procedimiento que se basa en la corrección de aberraciones y eliminación de tejido, provocando un debilitamiento de la córnea. Andrea Russo y coloboradores8 evaluaron los resultados clínicos de la queratectomía fotorrefractiva (PRK) usando topografía guiada por frente de onda (TWFG) combinado con CXL. En este estudio prospectivo de serie de casos con un seguimiento a 6 meses incluyeron pacientes con queratocono progresivo, leve a moderado, de grado I o II, con paquimetría corneal de al menos 400 micras, y con un máximo de ablación con láser a 59 micras de estroma.
Tabla 1. Datos aberrométricos preoperatorios y postoperatorios en la muestra analizada.
Encontraron una mejora en la agudeza visual corregida (p <0,001). La esfera y el cilindro manifiestos se redujeron significativamente (P ≤ .001), con un total de 20 ojos (57%) y 30 ojos (86%) con un equivalente esférico posoperatorio dentro de ± 0,50 y ± 1,00 dioptrías, y una reducción significativa de los HOA, como el coma primario y el trébol (Tabla 1.)
En las primeras etapas del queratocono, la ablación superficial en combinación con CXL es una técnica segura con resultados prometedores.
Se han realizado varios estudios para investigar la biomecánica corneal en queratocono, con la finalidad de detectar cambios precoces o formas subclínicas. Doris Fraenkel y colaboradores9 evaluaron y compararon estos cambios en queratoconos con asimetría corneal topográfica y tomográfica muy relevante entre ambos ojos , encontrando cambios biomecánicos significativos en ojos que estaban catalogados topográficamente dentro de límites normales, en comparación al grupo control (Figura 6).
Figura 6. Representación de los valores e índices topográficos y tomográficos para el grupo KE, grupo NPE y CG.
La línea negra representa el punto de corte patológico para la ectasia corneal, que difiere para cada parámetro.
El grupo con asimetría corneal (8,5 ± 1,5 mm Hg) mostró una histéresis corneal significativamente más patológica (p <0,001) comparada con el grupo control. El factor de resistencia corneal también fue significativamente más patológico (p = 0,04) para el grupo de asimetría corneal (8,3 ± 1,5 mm Hg) en comparación con el grupo control.
Queratometría máxima Vs. Pantalla de progresión de ABCD, en el queratocono progresivo: este estudio retrospectivo a cargo de Riccardo Vinciguerra y colaboradores10 tuvo como propósito evaluar la correlación entre los cambios en la queratometría máxima (Kmax) y los valores ABC de la pantalla de progresión ABCD (Pentacam) en el queratocono progresivo en 66 ojos y evaluar si los cambios ABC fueron capaces de detectar la progresión antes que la (Kmax), debido a que muchos estudios toman la queratometría máxima (Kmax) como su parámetro de corte para determinar la progresión y aprobar el tratamiento de Crosslinking (CXL), mostrando una correlación significativa, pero moderada, entre el cambio en Kmax y el cambio en los valores A y B en KC progresivo. Además, más de la mitad de los casos mostraron una progresión documentada antes con la pantalla de progresión ABCD que no se detectó con Kmax. Este estudio sugiere posibles cambios en los criterios de progresión para permitir una intervención más temprana.
En cuanto a la temática actual del Sars-Cov-2, un importante artículo fue publicado en enero 2021 en Ocular Surface.11 Se evaluaron 132 tejidos oculares de 33 pacientes excluidos por el Eye Bank Association of America (EBAA) por positividad para COVID-19 del donante. Los resultados de este análisis post mortem del tejido revelaron positividad en el 13% del tejido (17/132). Estos resultados difieren de otro estudio con una cohorte más pequeña el cual fue publicado en Cornea más temprano este año. Evaluaron 10 ojos de 5 pacientes que fallecieron por COVID-19.12 Analizaron por qRT-PCR diferentes tejidos (estroma corneal, endotelio corneal, conjuntiva limbar, humor acuoso, epitelio corneal) y no encontraron ARN viral en ellos. Concluimos de estos estudios que, a pesar de tener una baja prevalencia, es necesario realizar las pruebas pertinentes en los donantes para trasplante corneal.
Recientemente, se ha tenido mucho enfoque en la preparación de tejidos, especialmente en dispositivos precargados para DMEK. Se obtuvo valiosa información en cuanto a las diferencias en los resultados a largo plazo (1 año) de pacientes sometidos a DMEK con injertos precargados versus no precargados.13 No se encontraron diferencias significativas en agudeza visual, paquimetría y conteo de células endoteliales en estos dos grupos. Las tasas de complicación fueron similares, sin embargo, hubo una diferencia significativa en la tasa de re-bubbling, siendo mayor en los injertos no-precargados (33.3% vs 13.16%). En conclusión, los injertos precargados pueden ser muy útiles al momento de realizar DMEK y esto no afecta los resultados posoperatorios.
Un estudio prometedor sobre el uso de crosslinking para disminuir la neovascularización corneal antes de trasplantes de alto riesgo, fue publicado en Cornea en Febrero de este año.14 Evaluaron 5 pacientes con neovascularización progresiva que fueron sometidos a crosslinking antes de su queratoplastia penetrante. Hubo una reducción del 70.5% de neovascularización periférica y sin casos de revascularización. Al seguimiento, todos los trasplantes permanecieron claros y sin respuesta inmunológica en un periodo promedio de 16.4 semanas.
Muy poco se sabía sobre la influencia de la inflamación intraocular crónica en los trasplantes corneales. En un estudio retrospectivo donde incluyeron 70 ojos de 42 pacientes con uveítis que fueron sometidos a trasplante primario (n=40) y retrasplante (n=30), estudiaron las tasas de fallo del trasplante, entre otras variables.15 El seguimiento en promedio fue de 41 meses, hubo una mayor tasa de fallo en pacientes con uveítis infecciosas, especialmente cuando eran de etiología viral. Los pacientes con trasplantes exitosos, tuvieron la inflamación controlada por mayor tiempo antes del procedimiento que los que fallaron. En este estudio, más de la mitad de los trasplantes fallaron, lo que nos brinda gran información sobre la importancia de controlar la inflamación intraocular por periodos prolongados antes de pensar en realizar un trasplante corneal.
Referencias
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