La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

Queridos colegas y amigos,

Hola a todos!

Atravesando aún la pandemia, llegamos al cuarto número de 2021.

La pérdida del rango completo de visión clara de lejos a cerca es una de las primeras señales de envejecimiento. Vamos perdiendo la capacidad de realizar cómodamente más y más tareas cotidianas. Los lentes acomodaticios han sido en los últimos tiempos un gran desafío con resultados muchas veces poco sustentables. El Dr. Eugene De Juan aborda este tema en el editorial de esta edición.

El Dr. Campos coordina la discusión de un caso de un paciente de 38 años que fue so-metido a Lasik miópico sin complicaciones intraoperatorias. Tres semanas después de la cirugía el paciente nota un pequeño punto blanco en su ojo izquierdo sin sín-tomas de dolor, secreción o visión borrosa. ¿Qué sucedió?

La creación de flaps de 80 micras, justo por debajo de la membrana de Bowman, permi-te al cirujano contar con un PTA más seguro para la biomecánica corneal a largo plazo. El Dr. Chayet nos brinda brillantemente diez tips para femto flaps de 80 micras.

En estos últimos meses, varios estudios sobre la ablación guiada por aberrometrias y el Crosslinking Plus han impactado la práctica de la cirugía refractiva. Así también, el mejor entendimiento de la patología del ojo seco ha permitido generar opciones diferentes a la lubricación sin preservantes. El Dr. Morin junto a la Dra. Carolina Mercado nos acercan las novedades sobre estos avances del primer semestre del 2021.

Una de las secciones que más atraen a nuestros lectores son las tres preguntas imprescindibles: esta vez coordinada por el Dr. Vélez. ¡Para no perdérselo!

En nuestro apartado cultural, la gran pluma del Dr. López Mato trae un personaje atrapante: Raoul Dufy, “el enfermo saludable”.

Como siempre, les acercamos el hilo destacado del mes en el foro Conexión ALACCSA-R, coordinado por el Dr. Badoza. En este caso, El Dr. Espaillat nos comparte un caso de ectasia corneal y catarata. ¡Interesante discusión!

Quien les escribe, coordina esta vez una maravillosa Charla de Café con los Dres. Chayet y Gutiérrez acerca de los lentes de última generación: ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos?

En fin, un panorama sobre la actualidad, los casos, los nue-vos conceptos, las tendencias.¡A disfrutar la lectura!

María José Cosentino
Editora General Noticiero ALACCSA-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

Llegamos a la cuarta entrega del Noticiero ALACCSA -R al igual que a la mitad de un año lleno de retos e innumerables dificultades para el mundo entero. Gracias al esfuerzo sin precedentes de la comunidad científica, hemos encontrado el camino a seguir, aunque se avecinan nuevos retos que debemos sortear.

En ALACCSA-R seguimos trabajando con gran tenacidad para el mejoramiento de nuestra subespecialidad. Quiero agradecer el gran trabajo de los editores del Noticiero que con cada número superan el anterior y nos recuerdan de la dedicación y rigurosidad que se requiere para llevar a cabo dicha misión. A la editora general, Dra. Maria Jose Cosentino y los doctores Claudio Orlich y Miguel Srur así como a nuestro editor fundador, el Dr. Virgilio Centurion, les extiendo mis felicitación por esta gran labor.

Los invito encarecidamente a seguir nuestros webinars en nuestra plataforma de alaccsa.com, donde tendrán acceso a un gran contenido educativo que hemos elaborado a lo largo de estos años de la mano de ALACCSA Joven. Con gran devoción, tenemos excelente contenido de la mano de líderes de nuestra subespecialidad, ¡no se lo pueden perder!

De igual forma los invitamos a estar atentos de nuestras redes sociales, ya que semana a semana les brindamos multiplicidad de temas para que hagan parte de nuestra oferta de educación virtual.

Les recordamos que si quieren hacer parte de nuestros Hilos de discusión en CONEXIÓN ALACCSA-R solo deben ingresar y registrarse en conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil, solo sigan las instrucciones.

En estos difíciles momentos que atravesamos no podemos bajar la guardia y debemos continuar dando nuestro mejor esfuerzo para vencer este virus. Les deseo siempre lo mejor.

Entrevista: Elena Barraquer

Elena Barraquer es una oftalmóloga española especializada en cirugía de catarata y trasplante de córnea. En 2012 fue reconocida con la Medalla de Honor de Barcelona y en 2018 fue galardonada con el premio Queen Sophia Spanish Institute en su categoría de Premios a la excelencia. Inició la Fundación Elena Barraquer en 2017 para continuar con sus expediciones a África con el fin de ayudar a las comunidades más necesitadas.

1. Muchos tenemos el gusto de dar atenciones a gente necesitada y muchas veces en regiones extremas, pero muy pocas personas con la intensidad y pasión con que lo haces tú al igual que en toda tu vida, llevando mucho cariño y atenciones médicas a personas muy desamparadas.

¿Cómo nace esto en tí y desde cuando?

Prestar ayuda a gente necesitada es una tradición de la familia Barraquer. Ya mi abuelo visitaba pacientes sin recursos. En 1979 realicé mi primer viaje solidario a Haití como miembro de un equipo de oftalmólogos de Washington. Esa experiencia me abrió los ojos a la cooperación, dándome cuenta de la cantidad de gente a la que podía ayudar haciendo simplemente lo que sabía hacer. Mi primera aventura en África fue de la mano de la ONG Fundación SOS, en el sur de Senegal. Me apenó la extrema necesidad y me sorprendió la sonrisa de los niños pese a no tener nada o casi nada. Una toma de contacto inicial para hacer diagnóstico y poder pasar a la acción. Me quedé tan impresionada con lo que vi, que pensé que había que volver.

Tras ese viaje y durante los 13 años al frente de la Fundación Barraquer, realicé numerosas expediciones médicas animada por la constatación de que si operas a una persona de cataratas, al devolverle la visión, no solo mejoras sus condiciones de vida, sino la de todos los miembros de su extensa familia.

Esos viajes fueron el inicio de la que acabaría siendo la Fundación Elena Barraquer, una organización sin fines de lucro que se creó en Junio del 2017 para expandir la labor asistencial y convertirse en la plataforma para que otros oftalmólogos tengan a su disposición las herramientas necesarias y así sumarse a la lucha contra la ceguera.

2. ¿Cómo es la logística con todo tu equipo para atender tantos pacientes en tan poco tiempo? Cuántos operativos haces en un año ya que regiones?

Cada expedición se prepara minuciosamente en Barcelona, según el número de días de cirugía y número de cirujano. En ocasiones los equipos están compuestos de dos cirujanos, por lo que se puede llegar a operar a más de 400 personas en una sola semana. Todo el material viaja repartido en maletas numeradas e inventariado para que, a la llegada al país, sea rápido el distribuirlas según su contenido: material de quirófano, material de anestesia y material de consulta.

Fundación Elena Barraquer organiza su actividad con un año de antelación, según las peticiones de ayuda de los gobiernos u ONGs que trabajan en estos países. El equipo de Fundación Elena Barraquer en Barcelona está compuesto por cuatro colaboradores, bajo la dirección del Patronato de Fundación Elena Barraquer.

Trasladamos todo el material (microscopio, Phaco, equipos de esterilización portátil, instrumental quirúrgico) y todo lo necesario para la cirugía y tratamiento de ésta.

El primer día de trabajo se monta el quirófano (Domingo) y se opera durante los cinco días siguientes (de Lunes a Viernes), dejando el último día (Sábado) para revisión de todos los pacientes operados y desmontaje de quirófano. El seguimiento a largo plazo lo hacen los técnicos y oftalmólogos locales, que durante la semana de la expedición han sido formados para ello.

3. Qué técnicas de cirugía de catarata usan habitualmente y que tipos de implantes colocan? ¿Realizan otro tipo de cirugías o atenciones médicas? ¿Qué les puedes recomendar a quienes hacen o se inician en este tipo de acciones?

Siempre que la dureza de la catarata lo permite, realizamos facoemulsificación. Evitando incisiones de gran tamaño que requieren sutura minimizamos el riesgo de endoftalmitis ya que las condiciones de higiene en estos países no es la ideal. Colocamos todo tipo de implantes, plegables para facos o de cámara anterior si se trata de una catarata subluxada y hay que hacer intracapsular. En general solo operamos cataratas ya que esta es la primera causa de ceguera en los países donde trabajamos. A veces extirpamos algún pterigión pero solo si ya quita visión o visibilidad para la cirugía de catarata. Y cuando hacemos el screening, si vemos algún caso necesitado de atención en nuestro centro de Barcelona para cirugía compleja, lo derivamos allí. Mi recomendación para los oftalmólogos que quieran realizar campañas es que practiquen la técnica quirúrgica con la que se sientan más cómodos. Como decía mi padre: lo mejor es enemigo de lo bueno.

4. Hay muchas anécdotas entretenidas en estos viajes, así como vivencias extraordinarias y también malos ratos. ¿Te acuerdas de las más significativas?

En cada expedición hay millones de anécdotas bonitas para recordar. Hay más historias felices que tristes. En Agosto 2019 en Uganda presencié el asombroso caso de Zaitu, una mujer de 42 años con aniridia congénita. Cataratas maduras bilaterales le habían llevado a la ceguera. La mujer se presentó en la clínica donde la operamos con mucho miedo, sin saber si iba a volver a recuperar la vista. A pesar de dejarla afáquica (por la falta total de iris no logré colocar la LIO), recuperó suficiente visión para valerse por sí misma y regentar una zapatería.

Hay muchos otros recuerdos entrañables como la abuelita Samburu que caminó durante 3 días acompañada de su nieto para que le operásemos la catarata en su único ojo funcionante. Al día siguiente de la cirugía nos regaló su bastón porque ya no lo necesitaba. También recuerdo el grito de alegría del niño Bengalí al volver a ver un “paki” (pájaro en su idioma).

El peor mal rato lo pasé con una hemorragia expulsiva…por suerte el paciente tenía una catarata negra con visión de PL.

5. Toda esta labor que realizan junto a quienes te acompañan son de un gran sentido moral, humano y sin duda un ejemplo de vida. ¿Qué les puedes decir a las nuevas generaciones de oftalmólogos en este sentido?

Si todos los oftalmólogos del mundo dedicamos una semana al año de nuestro tiempo a los demás, se solucionaría el problema de la ceguera evitable. La satisfacción de realizar estas acciones supera sin duda el sacrificio y esfuerzo que conllevan. Las sonrisas de los pacientes al destaparse el ojo operado valen más que todo el oro del mundo. Creo que el trabajo de cualquier médico no está completo sin una parte solidaria. Pero hay que hacerlo sistemáticamente y siguiendo unas pautas profesionales y éticas: recomiendo a todos los oftalmólogos que primero participen en las campañas haciendo el triage de los pacientes. Así verán el tipo de cataratas al que nos enfrentamos y decidirán si se sienten cómodos y capaces de operarlas en las condiciones que nos acompañan.

Utilización de la prótesis de iris HumanOptics

Este video describe la utilización de la prótesis de iris HumanOptics en un caso de aniridia congénita, catarata y mínima queratopatía. El implante exitoso de la prótesis de iris se realizó posterior a la facoemulsificación e implante de lente intraocular.

Existen varias consideraciones. Se requieren fotografías de iris de alta resolución. En esta ocasión la paciente seleccionó el color de iris de su hermano. Esta prótesis se produce en Alemania, y el color se aplica de forma manual. Durante la cirugía, existen varias consideraciones: se debe utilizar verde de indocianina preferentemente sobre azul tripano, para resaltar la cápsula anterior sin tornarse frágil. Se introduce un anillo capsular para evitar la fimosis capsular a futuro. En este caso, la prótesis se trepó a un diámetro de 10mm, ya que su implantación fue endocapsular.

Lentes Intraoculares de nueva tecnología

1. Un nuevo aporte tecnológico

Hasta hace pocos años teníamos distintas formas de corregir la visión cercana e intermedia con distintas plataformas de lentes intraoculares, ya fueran Multifocales, Difractivas, Bifocales, Trifocales, EDOF, etc. Sin embargo, a pesar de lograr el objetivo, no siempre han sido exentos de efectos adversos, principalmente en relación a las disfotopsias.

Actualmente han salido al mercado una nueva generación de lentes “monofocales” los que permiten en buena medida corregir el foco de visión intermedia y cercana, si bien no tan perfecto en relación a las letras más pequeñas a distancia de 40 cm, como lo harían otros lentes Premium, pero si, con la gran ventaja de que en estos lentes las disfotopsias no son mayores que en un lente monofocal.

2. Beneficios

Esto ha marcado una diferencia en cuanto a mejorar los resultados visuales, y la aceptación por parte de nuestros pacientes, apareciendo así, como una verdadera alternativa facorefractiva. Eso sí, en el entendido de que el paciente tenga claro cuál es la posibilidad real de visión cercana y que posiblemente pueda necesitar lentes para letras más pequeñas, a cambio de una mejor calidad visual, con baja posibilidad de halos y destellos, con lo cual tampoco se requiere de un mayor proceso de neuroadaptación. Estas tecnologías no difractivas por lo tanto, al no dividir la luz, tienen menos posibilidad de inducir HOA.

3. Indicaciones

Para obtener los mejores resultados, también se requiere de una buena selección de nuestros pacientes, del lente intraocular más adecuado a sus necesidades y de un estricto cálculo del poder del mismo.

Si bien el ideal es el implante de este tipo de lentes en forma bilateral, personalmente los he colocado en el segundo ojo de pacientes implantados previamente con un LIO monofocal, como una manera de permitirles una mejor visión intermedia, pero que obviamente igual pueden requerir lentes para visión cercana.

Si bien son lentes que tienen las mismas indicaciones de un LIO monofocal, hay que evaluar la indicación en pacientes con otras patologías como glaucoma, alteraciones maculares, operados previamente de cirugía refractiva, etc., ya que sin duda aparecen como una buena opción para estos casos, pero no hay muchos estudios realizados aún.

4. Tipos de lentes

A la fecha han aparecido distintas opciones de estos lentes, con distintos mecanismos de acción:
A.Lentes Monofocales EDOF
Top Ten
i. •
• ii.
•
Lente Refractivo:
Tecnis Eyhance TM modelo ICB00 de Johnson & Johnson, con ADD + 1.50 *
Isopure ® de Physiol, con ADD + 1.50 * Lente Difractivo:
XACT ME4 de SANTEN, con ADD + 1.50*
B.LIO Monofocal
• L 313 de Teleon Surgical BV, con ADD + 1.50*
C.Lente EDOF de Tecnología X Wave:
• Acrysof ® Vivity ® DFT015 de Alcon, con ADD + 2.00*

5. Lente Tecnis Eyhance TM.

Es un lente comparable al LIO Tecnis monofocal, permitiendo una buena visión a la distancia y mejorando la visión intermedia, ya sea en condiciones de bajo contraste o baja iluminación, sin inducir halos ni destellos.

Es un lente de una pieza, acrílico hidrofóbico con superficie anterior asférica biconvexa, continua de orden superior, en la cual la potencia aumenta continuamente desde la periferia hacia el centro, lo que determina una visión intermedia mejorada, logrando así curvas de desenfoque mejores que un LIO monofocal (fig 1).

El lente viene en potencias de +5.0 D hasta + 34.0 D, en incrementos de 0.5D.
Para el cálculo se usa con Biometría óptica una constante A (SRK/T) de 119,3, y para Biometría por US, una cte A de 118,8.

6. Lente Acrysof ® Vivity ®
Es un lente de una pieza, acrílico hidrofóbico biconvexo asimétrico, que incorpora una nueva tecnología denominada X Wave®, la que está compuesta por dos elementos suaves de transición en la superficie del lente, la cual permite por un lado, estirar y por otro trasladar el frente de onda, permitiendo así, un rango focal extendido y continuo. (fig 2).
Si bien el concepto puede ser difícil de entender a primera vista, logra una muy buena visión a la distancia, intermedia y también de cerca (fig 3).
El lente viene en potencias de +15.0 D hasta +25.0 D, en incrementos de 0.5D y también está la plataforma tórica que permite correcciones de hasta 3.0 D de astigmatismo.

7. Cálculo del lente

Para el cálculo se usa con Biometría óptica una constante A (SRK/T) de 119,2. Si se tienen as fórmulas de cálculo para el LIO Acrysof® IQ monofocal, entonces se puede agregar 0.2 a su constante de LIO personalizado.

El cálculo de LIOs tóricos se puede hacer en la página

https:/www.acrysoftoriccalculator.com

Las nuevas plataformas de cálculo de LIOs que incorporan el astigmatismo de la cara posterior corneal y otras variables, nos ayudan aún más a mejorar nuestros resultados, siendo un gran aporte el calculador de Barrett con TK y + “Panacea” desarrollado por el Dr. David Flikier.

8. Resultados Estudio Multicéntrico
fig2

Los resultados en estudio multicéntricos han determinado buena visión para la distancia, para visiones intermedias y de cerca, mucho mejores en comparación a un LIO monofocal (fig 4).

9. Nuestros resultados

Personalmente hicimos un estudio de los primeros 50 lentes implantados, que demostraron buenos resultados y bastante auspiciosos con una visión cercana mejor a la esperada, y que se grafica a continuación, figs 5 8.

Actualmente estamos comparando los resultados con las diferentes fórmulas de cálculo, a la fecha la indicación del fabricante es usar SRK/T.

Hasta ahora no hemos tenido casos de disfotopsias en la serie o reportes de mala calidad de visión, preguntado en forma dirigida a los pacientes.
La indicación de lentes para lectura ha sido en el 29% de los pacientes. En general no son requeridos para el uso de teléfonos celulares o aplicaciones móviles.

Tenemos una serie de pacientes sometidos a cirugía refractiva previa, tanto miopías como hipermetropías, teniendo en común en el estudio preoperatorio, bajas HOA en la Aberrometría. Los resultados han sido promisorios y pronto los comunicaremos.

10. Conclusiones

Los médicos podrán evaluar la posibilidad de agregar una micro-monovisión, para permitir una mejor visión cercana, en todos los lentes de este tipo.

Sin duda que estas innovaciones logran una mejor calidad de visión a todas las distancias, prácticamente sin quejas de halos y destellos, posicionándose así, como una nueva y bienvenida plataforma de lentes intraoculares.

Mi peor caso Córnea Refractiva

Resumen del caso

Paciente de sexo masculino de 42 años de edad de profesión abogado, autodenominándose perfeccionista acude a la consulta en el mes de mayo de 2015 por cirugía refractiva.

Se lleva a cabo el procedimiento quirúrgico, constatándose a las 24 horas mala agudeza visual en ambos ojos, detectando falla técnica en la tecnología utilizada, con lo cual, se decide realizar diversas interconsultas a colegas profesionales para lograr mejoras en los resultados postquirúrgicos obtenidos.

Descripción del caso

Los exámenes prequirúrgicos revelan córneas normales tanto en la topografía como en la paquimetría, con lo cual se le propone cirugía refractiva con Excimer Láser técnica LASIK.

Se realiza el procedimiento con Microqueratomo Moria aparentemente sin particularidades. Al control postquirúrgico de las 24 horas el paciente refiere tener mala agudeza visual, visión distorsionada, no superando 20/100 de agudeza visual en ambos ojos con ningún tipo de corrección, logrando con agujero estenopeico 20/30.

Se realiza topografía en ambos ojos hallándose ablaciones patológicas, con radios de curvaturas centrales de entre 42 y 36.

Con respecto a los días subsiguientes las refacciones fueron variables, en algunos casos se hallaban +2.00 = +1.50 en diferentes ejes, pero nunca se lograban ni calidad ni cantidad visual.

Se diagnostica por topografía y por estudios aberrómetros ablaciones patológicas descentradas y se detectan alteraciones en la alineación de los espejos del Excimer láser, debido a que el paciente anterior aparentemente golpeó el equipo y desplazó los espejos.

Luego de lo cual se realizan interconsultas con los doctores Hugo y Pilar Nano, Marcelo Sterzovsky, Roberto Zaldivar y Cesar Carriazo.

El doctor Cesar Carriazo evalúa el caso y decide realizar en el mes de enero del 2016 retoque en ojo derecho.

En marzo del 2016 el paciente presenta en su ojo derecho agudeza visual sin corrección tres décimas, con corrección +2.00 = +1.00 x 170o logra una visión de siete décimas y en su ojo izquierdo sin corrección cuatro décimas y no mejora con ningún tipo de corrección.

Luego de reiterados controles, junto al doctor Hugo Nano decidimos realizar un nuevo retoque con WaveScan WF System.

Excimer Láser STAR S4 CustomVue Technology (VISX) en ojo derecho en diciembre del 2016.
En mayo de 2017 se realiza control constatando agudeza visual en ojo derecho sin corrección de ocho décimas y en su ojo izquierdo de cuatro décimas, sin presentar mejoras con corrección.

En enero del 2020 el doctor Roberto Zaldivar realiza retoque en ojo izquierdo.
Con respecto al estado actual del paciente, el ojo derecho con la cirugía del doctor Cesar Carriazo y el retoque del doctor Hugo Nano resultó con muy buena agudeza visual y el paciente se siente conforme.

El caso permanece inconcluso en la actualidad debido a que la agudeza visual del ojo izquierdo continúa siendo pobre y de mala calidad, analizamos efectuar el mismo procedimiento que se realizó al ojo derecho.

Preguntas.

1. ¿Cuál considera usted que fue el error que se cometió en dicho caso y como haría la prevención del mismo?

Dra. Pilar Nano
Si bien la cirugía Lasik con excimer láser es una cirugía refractiva de rutina en nuestro ámbito, ninguno de nosotros (cirujanos de segmento anterior) estamos exentos de tener que lidiar con una complicación cómo está.

Considero que el problema estuvo en el equipo mismo, probablemente los espejos o alguna alteración en la calibración del equipo. Son detalles muy pequeños pero que pueden generar este tipo de alteraciones en la ablación.

Para minimizar estos hechos solemos calibrar el equipo cada tres cirugías, para tener mayor tranquilidad e intentar minimizar riesgos.

Dr. Hugo Nano
Si bien el error surge por un inconveniente en el hardware del láser, considero que el error humano a corregir sería controlar la calibración o al menos el centrado del láser antes de cada caso. Con el software del equipo no hay manera de detectar que los espejos del láser estaban descentrados. Si bien a veces uno no dispone del tiempo o no considera necesario chequear el centrado del láser antes de cada caso, al menos sería bueno hacerlo cada 2 o 3 pacientes.

Marcelo Sterzovsky
El error fue totalmente involuntario e imprevisto, la única forma de prevenir este tipo de acontecimientos sería realizar los chequeos que requieren los distintos Excimer Láser en cada sesión quirúrgica antes de cada paciente. Esto es variable según el Excimer Láser con el que se está trabajando, en general todos lo piden al iniciar el equipo y luego es variable de acuerdo al fabricante; algunos por tiempo, otros cada cierta cantidad de ojos. Sin embargo, he comprobado que la sensibilidad de esos test realizados sobre plásticos o papeles especiales son infinitamente menos sensibles que las asimetrías que luego pueden notarse posteriormente en la córnea.

Un error muy común en cirujanos de alto volumen es dejar la camilla fija debajo del aparato con el fin de ahorrar tiempo, cuando lo adecuado es desplazarla o girarla evitando el contacto de la cabeza del paciente con el cabezal donde se encuentran los espejos.

2. ¿Cuánto tiempo hubiera esperado para el re-tratamiento? ¿lo hubiera hecho en simultáneo o en dos etapas como nosotros? ¿Le pareció correcta la técnica realizada?

Dra. Pilar Nano
Con respecto al manejo del caso, considero que es correcto esperar para el re-tratamiento ya que el defecto refractivo inicial era muy alto y hasta no obtener estabilidad en el mismo es difícil obtener un input confiable. El manejo en dos etapas es más seguro ya que si bien la primera ablación es guiada por topografía, y esta logra excelentes resultados regularizando el perfil corneal, creo que es muy difícil corregir el total del defecto óptico en un solo paso. El primer objetivo es lograr una córnea homogénea nuevamente, buscando disminuir aberraciones e irregularidades. El segundo paso es corregir el defecto óptico para mejorar la visión. Considero que en dos etapas los resultados son más seguros y efectivos.

Dr. Hugo Nano
Con respecto al tiempo transcurrido para realizar el retratamiento considero que fue perfecto. Hubiese esperado ese mismo periodo de tiempo o más, si es que el paciente lo permitiera. Cuanto más tiempo de estabilidad refractiva postoperatoria mejor. Y con respecto a la técnica y la manera de implementarla en dos etapas, considero que fue lo correcto ya que en ese momento era la manera más precisa para corregir tanto el defecto óptico residual y las aberraciones generadas.

Marcelo Sterzovsky
El planteo es adecuado y la técnica correcta y deben ser efectuadas cuando se constate la estabilidad corneal para buscar resultados predecibles. En general no basta con un solo tratamiento, necesitando 2 o más hasta obtener un resultado satisfactorio, siempre que el espesor corneal remanente lo permita y no se comprometa la estabilidad biomecánica.

Infecciones posteriores a Cirugía Refractiva

1. ¿Qué hallazgos clínicos en el preoperatorio consideras como factores de riesgo de queratitis infecciosa postoperatoria y decides tratar hasta que se resuelvan antes de plantear la cirugía refractiva láser corneal?

Dr. Luis Fernando Mejia
a. Blefaritis estafilocócica.
b. Dacriocistitis crónica.
c. Queratitis Punteada Superficial por uso de lentes de contacto.
d. Todas o varias de las anteriores.

Comentarios:
Controlo cualquier riesgo de infección preoperatorio; no solo las blefaritis y dacriocistitis que
tienen microorganismos claramente asociados, sino también la queratitis punteada por dos motivos:

1) Poder refractar adecuadamente al paciente antes de operarlo.

2) Tener una superficie corneal íntegra, sin defectos epiteliales que favorezcan la invasión microbiana.

Dr. Mauro Campos
a. Blefaritis estafilocócica.
b. Dacriocistitis crónica.
c. Queratitis Punteada Superficial por uso de lentes de contacto.
d. Todas o varias de las anteriores.

Comentarios:
La blefaritis se diagnostica fácilmente mediante un examen con lámpara de hendidura. El hallazgo de piel descamativa, pequeñas úlceras superficiales, hiperemia y depósitos alrededor de los cilios pueden sugerir blefaritis de origen bacteriano. Además, siempre presionamos con los dedos la región del saco lagrimal para observar la descarga del punto. La presencia de queratitis punteada no siempre está relacionada con bacterias, ya que estos hallazgos pueden estar relacionados con hipoxia o toxicidad. Sin embargo, las lesiones en un epitelio intacto pueden facilitar la infección y dificultar la curación normal después de la cirugía.

Dr. Luis Fernando Mejia
a. Limpieza palpebral perioperatoria.
b. Antibióticos tópicos perioperatorios.
c. Povidona yodada intraoperatoria.
d. Todas o varias de las anteriores.

Comentarios:
Utilizo las opciones a y c que están sólidamente respaldadas por la literatura médica mundial.
No utilizo antibióticos profilácticos preoperatorios. Estos están cuestionados incluso en cirugías intraoculares como la faco.

Dr. Mauro Campos
a. Limpieza palpebral perioperatoria.
b. Antibióticos tópicos perioperatorios.
c. Povidona yodada intraoperatoria.
d. Todas o varias de las anteriores.

Comentarios:
Nuestra preparación de rutina para la cirugía refractiva de córnea incluye la limpieza in situ de la piel periorbitaria con clorhexidina y una gota de povidona yodada después de la proparacaína tópica.
No usamos antibióticos antes de ninguna cirugía ocular, incluidas las ablaciones corneales refractivas y facos. En nuestra clínica, los estudios de laboratorio han demostrado que el uso de moxifloxacino cuatro veces al día durante tres días antes de la cirugía reduce en un 70% la cantidad de bacterias en la flora normal. La povidona yodada se reduce en un 95% cuando se usa 10 minutos antes de la cirugía. En faco usamos dos gotas, con 10 minutos de diferencia entre sí, pero algunos pacientes pueden desarrollar punteado superficial.

Dr. Luis Fernando Mejia
a. Antibióticos tópicos amplio espectro comercializados inmediatos.
b. Antibióticos tópicos reforzados inmediatos.
c. Cualquiera de las anteriores y tomo cultivo para valorar antibiograma.
d. Cualquiera de las anteriores y modifico pauta corticoidea tópica.

Comentarios:
Inmediatamente tomo muestras para gram, directo y cultivo. Suspendo los esteroides inmediatamente e inicio con una quinolona de 4a generación ,y la modifico según los resultados de laboratorio.

Dr. Mauro Campos
a. Antibióticos tópicos amplio espectro comercializados inmediatos.
b. Antibióticos tópicos reforzados inmediatos.
c. Cualquiera de las anteriores y tomo cultivo para valorar antibiograma.
d. Cualquiera de las anteriores y modifico pauta corticoidea tópica.

Comentarios:
El manejo depende de los hallazgos clínicos. Los infiltrados pequeños, superficiales y periféricos pueden responder bien a las fluoroquinolonas de 4a generación. En estos casos evaluamos diariamente a nuestros pacientes, en algunos casos con 12 horas de diferencia. Los esteroides pueden conservarse si la etiología infecciosa no está certificada.

En infiltrados más grandes, de localización central, dolorosos, profundos, con inyección ciliar, realizamos trabajo de laboratorio. Se evitan los esteroides y un aumento de la frecuencia de fluoroquinolonas mientras esperamos los resultados de laboratorio. En caso de duda, usaremos antibióticos fortificados para microorganismos gram positivos y gram negativos.

Dependiendo de la gravedad del cuadro clínico, los antibióticos enriquecidos combinados incluyen cefazolina y Tobra o amikacina para los casos más graves. Los agentes gram positivos resistentes a la meticilina pueden tratarse con vancomicina y los gram negativos con amikacina. Si el paciente está en monoterapia con fluoroquinolona y no mejora, podemos agregar cefazolina fortificada, pero se recomienda encarecidamente realizar análisis de laboratorio.

Para las micobacterias sugerimos amikacin o claritromicina. En casos severos y resistentes, vancomicina y ceftazidima o ceftriaxona es una opción.

Hasta la fecha, no estamos seguros del papel de los esteroides en estas infecciones, pero hemos estado agregando estos últimos medicamentos con más frecuencia.

Endoftalmitis posterior a cirugía de catarata

Gracias a los protocolos, estandarización de las cirugías y drogas que utilizamos, el índice de endoftalmitis post cirugía de catarata es muy bajo. Pero; ¿qué hacer cuando sucede?

Preguntas de opción múltiple

Cirugía de catarata en ojos operados de cirugía refractiva en córnea

Análisis sobre la cirugía de catarata en ojos operados previamente de cirugía refractiva corneal (CRC) por la técnica queratotomía radiada (QR), lasik miópico (LM) y lasik hipermetrópico (LH).

La importancia de la consulta-educativa (chair time), los exámenes preoperatorios objetivos y estandarizados; las técnicas quirúrgicas y al final los resultados que dentro de esta situación especial son muy confiables y consistentes.

Introducción

Algunos “fenómenos” sociales, a nivel de cirugía de catarata, llaman la atención.

En primer lugar, la evolución de la tecnología en el tratamiento quirúrgico de la catarata: desde los métodos de diagnósticos, pasando por la técnica quirúrgica y lentes intraoculares hasta llegar a los resultados que yo considero como fantásticos, tanto que podemos considerar el tratamiento de la catarata una cirugía curativa y refractiva.

En segundo lugar, la llegada a nuestros consultorios de los pacientes portadores de catarata que fueron operados de cirugía refractiva a partir de los años ochenta con diversas técnicas a lo largo del tiempo, como queratotomía radiada, excimer laser, lente intraocular fáquica, siendo las más frecuentes.

En tercer lugar, el aumento de la expectativa de vida activa, que hoy sobrepasa de los ochenta años, y estos pacientes exigen excelencia en calidad de visión.

Quiero aprovechar este editorial para mostrar una experiencia personal con los ojos de pacientes sometidos a tres técnicas refractivas: queratotomía radiada para miopía, lasik miópico y lasik hipermetrópico.

Catarata post cirugía refractiva: peculiaridades

El paciente tuvo buena experiencia personal con la cirugía refractiva, fue operado cuando joven y quedó menos dependiente o totalmente independiente de corrección óptica. Generalmente bien informado sobre técnicas modernas y que además de la catarata ahora vuelve a depender de gafas al presentar presbicia asociada o no al astigmatismo, hipermetropía o miopía. El paciente ve la oportunidad de mejorar su calidad de vida.

El ojo del paciente que fue operado de cirugía refractiva, lo clasificamos como portador de una comorbilidad iatrogénica, que puede tener influencia en el resultado refractivo final después de la cirugía de catarata.

Las etapas que seguimos al trabajar con estos pacientes son: 1o) La consulta
2o) Los exámenes complementarios
3o) La(s) técnica(s) quirúrgica(s)
4o) Los resultados

La consulta como de rutina, cuando debemos analizar y discutir con detalles el cuestionario para selección de LIO (Imagen 1), momento importante para esclarecer dudas y el paciente recibir el informativo sobre catarata: el objetivo es crear una expectativa real de resultado, basado en ciencia. Explicar de manera sencilla las dificultades con el cálculo de la LIO, de la estabilización de la refracción y del resultado refractivo final. El chair time es un factor muy importante.

Todo paciente candidato a cirugía de catarata en la rutina debe ser examinado con gota de fluoresceína sódica a 1.0% a fin de evaluar la superficie ocular. En caso de duda o sospecha de ojo seco el paciente debe ser sometido al TOS – test de ojo seco (en nuestra experiencia utilizamos el Keratograph®, iPen®, SMTube®, InflammaDry®). La oftalmoscopia directa e indirecta nos da información de la anatomía de la retina y vítreo. La refracción nos indica el “estilo de visión” del paciente.

Los exámenes complementarios que realizamos tienen como objetivo confirmar el diagnóstico, la posibilidad de comorbilidad asociada, evaluar la seguridad de la terapéutica indicada y prevenir posibles efectos colaterales del tratamiento propuesto.

• La topografía de elevación (Tomey®) en queratotomía radiada: córnea oblada, irregular, en lasik miópico: córnea aplanada regular y en lasik hipermetrópico: córnea prolada.
• La tomografía de córnea con el tomógrafo Pentacam® al utilizar el módulo Holladay Report podemos evaluar no solo la topografía corneal con mapa sagital / tangencial, así como la paquimetría, la relación P/A (imagen 1) y el Chord μ.
• La microscopía especular siempre necesaria en cirugía de catarata, pues nada impide encontrar una distrofia de Fuchs post cirugía refractiva en córnea.
• Evaluación de la retina central – periférica, con oftalmoscopia directa, indirecta y si es posible la evaluación macular con OCT macular.
• Para el cálculo de la LIO, con standard deviation, utilizamos la biometría óptica, equipo IOLMaster® 700 Zeiss, con la fórmula Haigis Suite para QR y Barrett Suite para LM y LH. También con el IOLMaster® 700 medimos la pupilometría.
• El cálculo de la toricidad en la rutina utilizamos el equipo Verion Alcon, con los datos del IOLMaster® 700.
• La aberrometría (iTrace®) es nuestra rutina, siendo que en la inmensa mayoría de los casos las aberraciones de bajo orden predominan debido a los procedimientos quirúrgicos en córnea.
• Para el TSC test de sensibilidad al contraste utilizamos el MTC 8000, en el preoperatorio para evaluar la calidad de visión en diversas condiciones de iluminación.
• La ecografía en busca de desprendimiento de vítreo posterior.

La Técnica quirúrgica

En todos los ojos fue utilizado el láser de femtosegundo, técnica de CICAFE – cirugía de catarata con femtosegundo, siendo que en los casos de lasik miópico y/o hipermetrópico fueron realizadas las incisiones corneales, la capsulotomía y la fractura del núcleo.

En los ojos con cicatrices de QR utilizamos la técnica de CICAFE parcial, el FS para la capsulotomía y pre fractura nuclear, siendo que la incisión utilizada fue un túnel esclerocorneal a 2mm del limbo.

El tratamiento del núcleo con facoemulsificación e implante de LIOs con uso de Verion para lentes tóricas.

La utilización de las LIOs en ojos con lasik miópico y lasik hipermetrópico, optamos por LIO monofocal acrílica hidrofóbica asférica tórica o no tórica, o multifocal o trifocal tórica o no tórica.

En casos de queratotomía radiada utilizamos lente monofocal asférica tórica o no tórica. Las LIOs “polifocales”, sean multi o trifocal, son contraindicadas; es aquí que se abre un espacio que en futuro próximo puedan ser utilizadas las LIOs EDOF (LIOs de foco extendido).

Los resultados

En post queratotomía radiada, 96 pacientes, 167 ojos nuestros resultados fueron:
• EE equivalente esférico residual: ± 1.00 D en 88,63%
• MAVC mejor agudeza visual corregida: ≥ 20/40 en 92,05%
En post lasik miópico, 41 pacientes, 64 ojos nuestros resultados fueron:
• EE residual: ± 1.00 D en 87,50%
• MAVC: ≥ 20/40 en 89,29%
En post lasik hipermetrópico, 16 pacientes, 28 ojos nuestros resultados fueron:
• EE residual: ± 1.00 D en 100,00%
• MAVC: ≥ 20/40 en 94,74%

Conclusión

La cirugía de catarata post cirugía refractiva corneal:
1o) Considerar la cirugía refractiva corneal como comorbilidad.
2o) Importante educar al paciente para tener expectativa real en relación a todo el tratamiento y su resultado final. Es una asociación “gana-gana” entre el paciente y el médico.
3o) Simplificar el cálculo de la LIO.
4o) Es reproducible desde el punto de vista técnico.
5o) Es predecible desde el punto de vista de la refracción, (± 1.00 D EE).

Nuestra experiencia personal sobre este tema es muy positiva y podemos afirmar que siguiendo la rutina sugerida los resultados son ampliamente favorables desde el punto de vista médico con elevado índice de satisfacción de los pacientes.

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

Queridos colegas y amigos,

Bienvenidos a esta nueva edición del Noticiero ALACCSA-R.

La evolución de la tecnología en el tratamiento quirúrgico de catarata, desde los métodos de diagnósticos, pasando por la técnica quirúrgica y lentes intraoculares, han hecho de la cirugía de catarata un procedimiento propiamente refractivo. El Dr. Centurion nos escribe un fabulosos editorial sobre ojos operados de catarata con cirugía corneal previa.

El Dr. Rocha describe la utilización de la prótesis de iris HumanOptics en un caso de aniridia congénita, catarata y mínima queratopatía. El implante exitoso de la prótesis de iris se realizó posterior a la facoemulsificación e implante de lente intraocular. ¡Un video imperdible!

Por otro lado, el Dr. Srur entrevistó a la Dra. Elena Barraquer, quien en 2012 fue reconocida con la Medalla de Honor de Barcelona y en 2018 fue reconocida con el premio Queen Sophia Spanish Institute. Además, Inició la Fundación Elena Barraquer en 2017 para continuar con sus expediciones a África con el fin de ayudar a las comunidades más necesitadas. ¡Gran labor!

Asimismo, de la manera brillante a la que nos tiene acostumbrados, el Dr. Joaquin Fernandez coordina un foro sobre infecciones posteriores a cirugía refractiva. Participan con precisas opiniones los Dres. Mejia y Campos. Otro de los grandes foros, sobre endoftalmitis posterior a cirugía de catarata, está coordinado en esta oportunidad por el Dr. Valvecchia y con la participación de los Dres. Badoza y Pellegrino.

Una de las secciones más leídas, el hilo destacado de Conexión ALACCSA-R , trata esta vez de un varón de 36 años de edad, usuario de lentes de contacto por 20 años, sin historia de desepitelización o úlceras corneales. Durante Femtolasik en ambos ojos el epitelio se desprende en el área central. Los expertos opinan sobre esta situación más frecuente de lo deseado.

Esta vez, el Dr. Ferroni es quien presenta su peor caso: un varón de 42 años de edad, abogado, que incurre a una cirugía refractiva auto definiéndose como una persona muy perfeccionista… ¿qué pasará?

De igual forma, el Dr. Srur nos presenta en la sección de Top Ten un detallado estudio sobre los Lentes Intraoculares de nueva tecnología, donde nos explica las ventajas que traen estos nuevos lentes en la salud de nuestros pacientes.

Charlas de Café, coordinado por quien les escribe, nos sorprende con una profunda charla acerca del impacto de la pandemia en nuestra vida personal y profesional. Inmejorables han estado en sus pensamientos compartidos los Dres. Izquierdo y Ambrosio!
Espero este número les guste tanto como nos ha gustado a nosotros proyectarlo y plasmarlo en estas páginas!

María José Cosentino
Editora General Noticiero ALACCSA-R