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Editorial
Síndrome de pseudoexfoliación
Dr. Ramón Lorente Moore; Dra. Victoria de Rojas Silva – España
Foro Catarata
LIOs de alta tecnología: cuál es la alternativa de elección?
Coordinador: Dr. Luis W. Lu – USA
Panelistas: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana, Dr. Eduardo Viteri – Ecuador, Dr. José Luis Rincón – Venezuela, Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Foro Catarata y Glaucoma
Coordinadora: Dra. Margarita Arbaje Khoury – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. João França Lopes – Chile, Dr. Vincent Korder Ortega – México, Dr. Jorge Arzeno – Puerto Rico, Dr. Javier Fernando Casiraghi – Argentina
Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 30 años, mecánico de coche. Post trauma OD (contusión) presenta baja visión, empeorando, con sensibilidad a luz. AV: OD: 20/400 OI: 20/20; biomicroscopia: OD: midriasis paralítica +++/+++, catarata corticonuclear NO4 NC4, zónulas integras OI: n.d.n.; biometría: OD: 21.50D OI: 21.00D; fondo de ojo: OD: normal OI: normal; ultrasonido: OD: normal OI: normal; microscopia especular: OD: 2875 cel/mm2 OI: 2993 cel/mm2. Por lo tanto, catarata traumática monocular con midriasis paralítica. Como conducir este caso? Estrategia quirúrgica: material a utilizar. Posibles riesgos.
Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
Nueva Seccion!
Lo que mas me ha llamado la atención en el último congreso al que asistí
Dr. Cesar Carriazo – Colombia
Administración en Oftalmología
La importancia de la inversión
Sr. Gilmar de Melo Mendes – Brasil
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe
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Síndrome de pseudoexfoliación
Dr. Ramón Lorente Moore; Dra. Victoria de Rojas Silva – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es
INTRODUCCIÓN
Descrito inicialmente por Lindberg 1 en 1917, es una enfermedad relacionada con el envejecimiento que se caracteriza por la producción y acumulación progresiva de material extracelular fibrilar en diversos tejidos oculares. Según estudios epidemiológicos es responsable del 20 – 25 % 2 de los glaucomas de ángulo abierto, representando la causa conocida más frecuente en todo el mundo.
Hay una asociación entre pseudoexfoliación y catarata, posiblemente debido a la isquemia ocular y a los defectuosos mecanismos antioxidantes de defensa. 3 Así mismo la catarata se presenta más precozmente y avanza más rápidamente en estos pacientes. 4 Como la catarata, la incidencia de pseudoexfoliación aumenta con la edad: 5 en EEUU la tasa aumenta de un 0,6% a los 65 años a un 5% a partir de 70 años6.
La cirugía de catarata en pacientes pseudoexfoliativos siempre se ha asociado a un mayor número de complicaciones llegando para algunos autores 7-8 a ser entre 5 y 10 veces más numerosas. Sin embargo con los nuevos avances, estudios más recientes sitúan la cifra entre el 1,5 y el 3%, 9-10 según el grado de dureza y lo avanzado de la pseudoexfoliación, lo que nos lleva a la primera reflexión importante: La cirugía de catarata debe realizarse sin esperar a que la catarata avance demasiado.
La pseudoexfoliación no es un problema que atañe a todos los cirujanos por igual ya que la incidencia es muy variable, no sólo entre países sino también entre regiones dentro del mismo país. Así, en Egipto la prevalencia es del 39%, en los países escandinavos del 26% 11 que contrasta con el 0% de los esquimales de Groenlandia. En Francia, mientras en París es del 3,6% en Brest es del 20,6%. 11 Así mismo en España hay una gran variación entre el 0,5% de Madrid y el 20% de Galicia4.
CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTE CON PSEUDOEXFOLIACIÓN
¿Por qué es una catarata complicada?
Principalmente porque tiene dos factores de riesgo muy significativos:
1. Mala dilatación pupilar debido a la isquemia iridiana que acompaña al síndrome, así como a la infiltración del iris por material extracelular que produce una obstrucción mecánica a la dilatación12. (Fig. 1)
2. Debilidad zonular progresiva que aumenta en cataratas duras, edad avanzada, glaucoma y mala dilatación pupilar. (Fig. 2)
Consideraciones quirúrgicas
Lógicamente la dificultad de la cirugía va a depender del grado de dilatación pupilar pero en mayor medida del grado de debilidad zonular, por esto nos encontramos con pacientes pseudoexfoliativos en los que la cirugía resulta muy sencilla y otros con cirugía sumamente complicada, sobre todo con cataratas muy duras, importante inestabilidad zonular y mala dilatación pupilar. (Fig. 3)
La cirugía de catarata en pacientes pseudoexfoliativos requiere consideraciones especiales tanto preoperatorias, como quirúrgicas y postoperatorias que se tratan a continuación:
a) Estudio preoperatorio.
b) Plan quirúrgico protocolizado.
c) Control postoperatorio.
a) Estudio preoperatorio.- Tiene como finalidad evitar el mayor número de sorpresas intraoperatorias y escoger un plan quirúrgico.
En primer lugar debemos valorar un posible glaucoma y el estado del nervio óptico, realizar un test de dilatación con las mismas gotas que utilizaremos en quirófano para conocer exactamente el grado de dilatación y saber si necesitaremos algún método mecánico para conseguir una dilatación adecuada.
Quizá el estudio más importante sea comprobar si existen signos de inestabilidad zonular.
Son signos de inestabilidad directos:
– Facodonesis, se explora mejor sin dilatar la pupila e incluso con una gota de pilocarpina 2% 13 que relaja la zónula y facilita el movimiento del cristalino.
– Iridodonesis.
– Subluxación que siempre empieza por la zona superior. 14
Entre los signos indirectos que debemos buscar se encuentran: cambios importantes en la profundidad de la cámara, tanto si es muy estrecha como hiperprofunda, especialmente si es asimétrica. (Fig. A 10). Así mismo una catarata madura, glaucoma y edad avanzada, se consideran signos indirectos de posible inestabilidad zonular.
b) Plan quirúrgico protocolizado.- Que duda cabe que cada paciente es distinto y dependiendo de la exploración previa tendremos un plan quirúrgico diferente en algunos aspectos, sin embargo siempre debemos tener en mente unos aspectos básicos que utilizaremos en todos los pacientes:
Dilatación: Para dilatar al paciente utilizamos colirios de tropicamida 1%, fenilefrina 10% y antiinflamatorios no esteroideos, 4 veces desde 1 hora antes de la cirugía. En los pacientes que continúan con mala dilatación inyectamos intracamerularmente lidocaína más adrenalina al inicio de la cirugía, aunque con escaso éxito.
Anestesia: Depende de la experiencia del cirujano y de posibles complicaciones que podamos prever. Es aconsejable que sea tópica. En caso de utilizar peribulbar o subtenoniana es beneficioso inyectar poca cantidad y colocar el balón de Honan con menos presión para evitar dañar la zónula.
Incisión: Es conveniente realizarla en el lado temporal ya que como dijimos anteriormente, la inestabilidad zonular comienza por la zona superior 14 y resulta más traumático para la zónula trabajar en la zona dónde se sitúa la posible alteración zonular. (Fig. 6)
Viscoelástico: Necesitamos emplear uno, que además de proteger el endotelio persista durante todo el proceso, así mismo es conveniente no poner excesiva cantidad que hiperpresurice la cámara anterior y dañe la zónula. La técnica del escudo que combina el uso de uno cohesivo y otro dispersivo es una buena opción15. (Fig. 7)
Maniobras pupilares: Los métodos farmacológicos como adrenalina o fenilefrina intracamerular, en nuestra experiencia, resultan ineficaces ya que no amplían la dilatación tópica previa, por lo que tenemos que recurrir a métodos mecánicos: estiramientos -que personalmente es al primero que recurro-, retractores de iris o anillo de Malyugin, sin olvidarnos de las esfinterectomías que en muchos casos pueden sacarnos de algún problema. (Fig. 8)
Es importante saber que todos producen una alteración de la barrera hemato-acuosa, ya de por sí alterada en estos pacientes, con el consiguiente aumento de la inflamación postquirúrgica. En estudios previos 16 se concluyó que todos producían el mismo efecto inflamatorio.
Debido a estos efectos secundarios pensamos que siempre que podamos hacer la cirugía con seguridad, es conveniente no alterar la pupila.
Capsulorrexis: Debemos realizarla de un tamaño entre 5 y 6 mm. En los casos en que debido al tamaño pupilar, no podamos conseguirlo es conveniente intentar ampliarla al terminar la cirugía. Si ello no fuese posible, (para no repetir casos) es importante realizar unas capsulotomías relajantes con láser Yag en el postoperatorio inmediato (antes del primer mes).
En aquellas situaciones en que tengamos que teñir la cápsula anterior para mejorar su visualización es conveniente utilizar la técnica del barrido, 17 que consiste en aplicar el colorante, una vez dilatada la pupila al máximo debajo del viscoelástico con una espátula. De esta manera evitamos que el colorante pase al espacio vítreo por alguna zona alterada lo que dificulta seriamente la cirugía. 18
Hidrodisección: Es un paso obligatorio para aislar el núcleo del córtex y el saco capsular minimizando así el daño zonular durante la facoemulificación.
Es aconsejable eliminar parte del viscoelástico primero para evitar excesiva presión en cámara anterior que dificulte la maniobra; para ello basta con deprimir el labio inferior de la incisión con una cánula.
Es conveniente hacerla en todos los cuadrantes como describe Vasavada, 19 es decir, inyectar suero o BSS a 3 ó 4 zonas para distribuir el estrés por todo el saco capsular. Debemos recordar que la hidrodisección no termina hasta que el BSS no sale del saco capsular. (Fig. 10)
Si pensamos implantar un anillo capsular antes de hacer la facoemulsificación es aconsejable realizar la hidrodisección con viscoelástico cohesivo para crear un mayor espacio intrasacular. 20
Antes de empezar la facoemulsificación es importante asegurarnos que el núcleo rote libremente dentro del saco capsular; como en ocasiones la debilidad zonular puede dificultar la rotación debemos realizarla bimanualmente ya que facilita su ejecución, con un botón de camisa por la incisión principal y un chopper o similar por la paracentesis. (Fig. 11).
Técnica de facoemulsificación: Dependerá, lógicamente, de la dureza de la catarata.
En cataras blandas es más aconsejable realizar una técnica divide y vencerás o hacer una cazoleta central, siempre teniendo cuidado de no “empujar” el núcleo.
En cataras duras el problema es mayor, siendo el chop vertical el que menos tracción produce sobre la zónula 21 especialmente en pupilas pequeñas. Tiene otra ventaja y es que en todo momento vemos el chopper y la punta de faco pues trabajamos en el área central pupilar, cosa que no ocurre en el chop horizontal. (Fig. 12) Últimamente venimos trabajando en cataratas muy duras con el ultrachopper de Escaf, teniendo la impresión que la división del núcleo se hace de un modo mucho menos traumático que con las técnicas de chop. (Fig. 13)
Independientemente de la técnica que utilicemos hay una serie de consideraciones durante la facoemulsificación importantes para no aumentar la posible debilidad zonular:
– Parámetros que no produzcan fluctuaciones de cámara.
– Introducir siempre la punta del faco con la botella de irrigación baja e irla subiendo despacio hasta la altura adecuada sin profundizar la cámara. Así disminuimos tanto el estrés zonular, como el riesgo de que se produzca un síndrome de inversión de fluidos (misdirection).
– Flujos de aspiración y vacíos bajos.
– Modular la potencia de US.
– Evitar colapsos al sacar los instrumentos, siendo necesario en ocasiones inyectar viscoelástico por la paracentesis antes de retirarlos.
Anillo capsular: Es un apartado muy importante en la cirugía de estos pacientes. Se trata de un material imprescindible en pacientes pseudoexfoliativos. La función que tiene es distribuir la tracción sobre toda la zónula evitando que se concentre en una única zona.
Sólo es válido para subluxaciones pequeñas menores de 4 horas 22 y aunque proporciona estabilidad a la zónula, no siempre evita que aumente la subluxación. Así mismo tampoco elimina la contracción capsular postquirúrgica y la posible luxación tardía del complejo saco capsular lente intraocular.
Donde hay cierta controversia es sobre cuando es el momento más apropiado para implantarlo: antes de empezar la faco o al terminar la irrigación / aspiración (I/A) de masas.
En principio podría parecer que es mejor implantarlo antes de empezar la faco, pero según los trabajos de Ahmed, Cionni y Crandall provocaría algunos efectos no deseables: aumenta el desplazamiento del saco capsular, aumenta la elongación y la tensión zonular y dificulta la cirugía especialmente la aspiración de las masas corticales. 22 En caso de implantarlo antes, Vasavada 20 recomienda realizar viscodisección en vez de hidrodisección para crear espacio.
La implantación del anillo al acabar la I/A facilita los pasos quirúrgicos pero puede ser demasiado tarde.
Nuestra actitud es implantar el anillo al observar un aumento de la inestabilidad zonular, independientemente de la fase en que nos encontramos, pero no lo implantamos sistemáticamente antes de empezar la faco.
El aumento de la inestabilidad durante la facoemulsificación lo podemos sospechar por diferentes signos: mayor dificultad para rotar el núcleo o fragmentos, visualización de la propia área de subluxación, ovalización y flacidez del borde le la rexis (Fig. 15), presencia de vítreo con la consiguiente pérdida de la eficacia de los ultrasonidos o bien si al traccionar el córtex visualizamos el fornix capsular. (Fig.16)
Todo lo dicho anteriormente se resume en una frase: “Implantarlo lo más tarde que puedas y tan pronto como debas”. (Fig.14)
El anillo se debe implantar siempre en la dirección donde se encuentra la máxima inestabilidad zonular con el fin de no aumentarla. Así mismo es aconsejable suturar un hilo al extremo del anillo, que no molesta durante la cirugía por si aumenta la inestabilidad y fuera conveniente sacar el anillo y también para evitar que se enganche en su desplazamiento por el área desinsertada.
Cuando la subluxación es mayor de 4 horas los anillos no son eficaces y debemos emplear retractores capsulares para sujetar la cápsula durante la facoemulsificación y posteriormente mediante un anillo de Cionni o segmento de Ahmed suturarlo a esclera. (Fig.16 y 17)
Los retractores más utilizados son los de Mackool, aunque me parecen más eficaces y menos traumáticos para la rexis los de casa MSD. Otra posibilidad sería utilizar los retractores iridianos, aunque tienen más facilidad para rasgar la rexis.
Irrigación / Aspiración: Cuando hay abundante córtex y mala dilatación pupilar quizá sea el momento de mayor riesgo, ya que al aspirar las masas se produce una mayor presión zonular. Para producir menos estrés en la zónula debemos aspirar las masas con movimientos tangenciales. Si están demasiado adheridas al saco capsular o al anillo capsular (si lo hubiéramos implantado) hidratarlas primero facilita su extracción. También utilizar un anillo ondulado de Henderson aunque quizá no tenga la misma eficacia que anillos más rígidos.
Así mismo la técnica bimanual nos facilita la eficacia en esta paso quirúrgico ya que tenemos acceso a los 360º capsulares.
Pulido de la cápsula anterior: Debe realizarse para minimizar la contracción de la cápsula anterior, se aspira los 6 mm centrales que será la zona que cubre la óptica de la lente y donde se sitúa el mayor número de células “A” cristalinianas que tienen capacidad contráctil. El resto capsular conviene no aspirarlo para permitir la fusión capsular y evitar así la migración de las células ecuatoriales hacia el centro de la cápsula posterior.
Lente intraocular: Es importante implantar una lente de máxima biocompatibilidad (acrílica hidrófoba) para disminuir la posible inflamación, de bordes cuadrados para disminuir la OCP, que tenga un lento desplegado en cámara anterior y por una incisión que no requiera una implantación traumática. (Fig. 18)
Tras la inyección intracamerular del antibiótico preferido (en nuestro caso moxifloxacino) asociamos hidrocortisona para minimizar la inflamación postquirúrgica.
c) Control Postquirúrgico.- Es más insidioso y requiere una mayor vigilancia debido al aumento de posibles complicaciones. Éstas las podemos dividir en tempranas y tardías. Entre las tempranas encontramos:
– Inflamación debido a la ruptura de la barrera hematoacuosa, que aumentará cuanto mayor haya sido el traumatismo sobre el iris.
– Presencia de sinequias.
– Picos tensionales.- En un estudio realizado por Shingleton 23 encuentra tensiones por encima de 30 mmHg en un 7% de los pacientes, cifra que asciende al 17% en los que previamente eran glaucomatosos.
– Así mismo estos pacientes tienen cierta predisposición a tener edema corneal ya que la pseudoexfoliación presenta alteraciones endoteliales que favorecen su aparición.
– La contracción capsular es otra complicación temprana que de no tratarla, puede dar lugar a una cascada de complicaciones. Sabemos que la contracción ocurre durante el primer mes 24 por lo tanto debemos vigilarla dilatando al paciente más o menos a la tercera semana. En caso que se produzca hay que hacer 4 – 5 capsulotomías relajantes en el reborde de la rexis con el láser Yag; es una maniobra sencilla y eficaz. (Fig. 19)
La contracción es mayor cuanta más inflamación existe 25 y mayor es la debilidad zonular, no teniendo relación con el tamaño previo de la rexis. La contracción además, de producir un desplazamiento de la lente, también debilita progresivamente la zónula.
Entre las complicaciones tardías destacan:
– La luxación tardía espontánea del complejo LIO – saco capsular es la más espectacular. Es debida a una zonulopatía progresiva asociada a capsulorrexis (no están descritas sin ella) y pseudoexfoliación (Fig. 20). El tiempo de aparición, según un estudio que realizamos en 45 pacientes, 26 es de 7 años. El anillo capsular no impide la luxación y es importante ante los primeros signos de seudofacodonesis suturar el háptico o anillo a la esclera (Fig. 21). En los casos excesivamente avanzados no hay más remedio que extraer todo el complejo y realizar un implante secundario.
– Opacificación capsular posterior.- No es de extrañar que sea mayor en estos pacientes debido a su mayor inflamación postquirúrgica y mayor dificultad para limpiar exhaustivamente el saco capsular. 9,27
CONCLUSIÓN
La cirugía de catarata en pacientes con pseudoexfoliación sigue siendo un reto para los cirujanos, especialmente en casos con inestabilidad zonular y catarata avanzada.
Para mejorar los resultados debemos realizar un riguroso estudio preoperatorio, personalizar la cirugía tratando de estabilizar al máximo el saco capsular y realizar un control postquirúrgico más exhaustivo.
El articulo completo con figuras y bibliografía en www.alaccsa-r.com
LIOs de alta tecnología: cuál es la alternativa de elección?
Coordinador: Dr. Luis W. Lu – USA
Panelistas: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana, Dr. Eduardo Viteri – Ecuador, Dr. José Luis Rincón – Venezuela, Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
En las revistas de actualidad, mensualmente nos mencionan cómo elegir pacientes para cierto tipo de implantes “Premium”. Realmente nos hacen pensar que debemos elegir al paciente ideal para cada tipo de implante ya sea monofocal, multifocal, esférico, asférico, doble-esférico, una o multi-pieza, acomodativo, etc. Me pregunto más bien que LIO colocaría yo a un determinado paciente, asumiendo que tengo acceso a todos ellos y que no tengo restricciones en colocarlos.
Dr. Lu: CUÁL SERÍA EL MEJOR IMPLANTE EN ESTE MOMENTO PARA UN NIÑO DE 5 AÑOS DE EDAD CON CATARATA UNILATERAL, TRAUMÁTICA Y SIN AMBLIOPÍA?
Dr. Espaillat: Un lente multifocal asférico difractivo apodizado con adición de +3 dioptrías le permitiría tener una buena visión de lejos, intermedia y cercana. En visión binocular estaría cómodo para realizar sus labores escolares. Desde luego, hay que estar seguro que el trauma no haya producido ninguna lesión a nivel zonular para asegurar buen centramiento del lente, que no haya ocurrido lesión del esfínter pupilar ya que es un lente intraocular pupilodependiente y de que el segmento posterior esté sano. Si ha ocurrido lesión de mácula o del nervio óptico no es una buena opción.
Dr. Viteri: En este caso implantaría un lente asférico monofocal, calculado para emetropía, aun cuando en la adolescencia puede desarrollar miopía, esta podrá ser corregida con lentes o cirugía refractiva, pero habría evitado ambliopía.
Dr. Rincón: Refracción del ojo contralateral +1D, ya que es traumática entraría con dos LIOs a pabellón (IQ y tres piezas).
Dr. Aguilera-Zarate: Primero, a esta edad, la ambliopía puede instalarse si no se opera en forma temprana la catarata. El lente de mi preferencia seria monofocal asférico neutro acrílico hidrofóbico en la bolsa con refracción Target neutro. Multifocales y pseudoacomodativos dependen del complejo capsular-zonular y en un niño, los cambios capsulares son la regla.
Dr. Lu: CUÁL SERÍA SU IMPLANTE DE ELECCIÓN PARA UN PACIENTE ADOLESCENTE DE 17 AÑOS CON CATARATA BILATERAL DE 20/50 ACTUALMENTE, Y POTENCIALMENTE TIENE 20/25 EN AMBOS OJOS?
Dr. Espaillat: He implantado con éxito anatómico y funcional, en casos similares al descrito en la pregunta, lentes intraoculares tipo multifocal asférico difractivo apodizado con adición de +3 dioptrías. El implante bilateral de este tipo de lente permite una buena visión a todas las distancias. El porcentaje de pacientes con visión de halos o deslumbramiento con las luces fuertes de noche es bajo y disminuye significativamente en los primeros 6 meses luego de la cirugía.
Dr. Viteri: Es un caso difícil de decidir. En principio la decisión dependería de las actividades y tipo de vida que tenga un paciente, pero a esa edad la mayoría de personas todavía no tiene claro cómo va a ser su vida futura. Necesitaría explicarle al paciente y familiares las ventajas y limitaciones de un lente monofocal asférico vs. un lente multifocal difractivo.
Dr. Rincón: ReSTOR en ambos ojos.
Dr. Aguilera-Zarate: Su agudeza visual potencial de 20/25 permite el uso de tecnología multifocal. La neuro adaptación a esta edad es muy buena, por lo que lente multifocal difractivo asférico en la bolsa capsular seria mi elección.
Dr. Lu: SI TUVIERA QUE OPERAR A LA HERMANA DE SU ESPOSA QUIEN TIENE 55 AÑOS DE EDAD Y ES HIPERMÉTROPE DE +2.00 EN AMBOS OJOS Y PRÉSBITA DE +1.75, PREFERIRÍA UTILIZAR MINIMONOVISIÓN (-1.25-1.5 EN EL NO DOMINANTE), LENTES ACOMODATIVOS O MULTIFOCALES Y PORQUE?
Dr. Espaillat: Depende mucho de las expectativas visuales de la paciente. Si su tipo de personalidad comprende que el alcance de una cirugía facorrefractiva implica reducir al mínimo la posibilidad del uso de gafas, pero que no asegura con un 100% de posibilidad la eliminación de las mismas, además de que puede necesitar buena iluminación para la visión cercana de letras y objetos muy pequeños, entonces le implanto un lente multifocal. La experiencia me ha enseñado que los pacientes bien seleccionados quedan con un alto grado de satisfacción con los resultados visuales que permiten esos lentes intraoculares, tanto para la visión lejana, como para la intermedia y la cercana. En este caso en particular, tendría que ser un lente multifocal asférico difractivo apodizado de adición de +3 dioptrías.
En caso de que la paciente no quiera tolerar la posibilidad de visión de halos o deslumbramiento nocturno asociado a este tipo de lente intraocular, aunque sea en un bajo porcentaje y que con la neuroadaptación mejore mucho en los primeros séis meses después de la cirugía, entonces le propongo un procedimiento de mini-monovisión con un lente monofocal asférico. También le hago este planteamiento quirúrgico si veo que a pesar de que esté bajo tratamiento tópico con lubricantes oculares, su película lagrimal sea de muy mala calidad y tenga un BUT muy corto. En eso casos es mejor evitar el uso de lentes multifocales porque la calidad de visión no será buena. En la cirugía con mini-monovisión planifico que el ojo dominante quede plano para la visión lejana y, el ojo no dominante, lo planifico para -1.25 dioptrías para la visión cercana-intermedia. Le especifico al paciente que podrá necesitar gafas en situaciones de lectura de letras pequeñas o cuando haya poca iluminación.
Si bien no tengo experiencia con los lentes acomodativos, también son una opción para dar buena visión de lejos e intermedia, pero son poco predecibles en sus resultados para la visión cercana comparada con la que logran los lentes intraoculares multifocales difractivos apodizados o los difractivos totales.
Dr. Viteri: Me parece que la pregunta obliga a cuestionar los estereotipos al momento de aconsejar el tipo de lente a implantar. En general mi experiencia en estos casos ha sido excelente con implante de lentes multifocales difractivos como el AcrySof ReSTOR (+3D) independientemente del sexo del paciente, pues siempre se debe recabar información sobre las actividades del paciente. Recuerdo un caso similar al planteado en la pregunta que trabajaba en una imprenta y no estaba satisfecho con la visión alcanzada.
Dr. Rincón: Mi elección multifocal ReSTOR o Tecnis, van muy bien en pacientes hipermétropes y présbitas.
Dr. Aguilera-Zarate: El lente que mejores resultados he tenido en estos pacientes a más de 1 año de seguimiento son los pseudoacomodativos. Las pruebas de calidad visual con PSF y MTF demuestran ser superiores a los lentes multifocales.
Dr. Lu: TENGO QUE OPERAR A MI MADRE QUIEN TIENE 80 AÑOS, NO MANEJA PERO LE ENCANTA JUGAR AL BINGO SEMANALMENTE. APARTE DE SU CATARATA, TODO ESTÁ NORMAL. SU ASFERICIDAD ES DE + 0.54 U EN AMBOS OJOS Y TIENE +1.5 DIOPTRÍA DE ASTIGMATISMO A 180 GRADOS (44.00/45.50 X 180). QUE IMPLANTE CREE USTED QUE ES EL MEJOR EN LA ACTUALIDAD PARA MI MADRE?
Dr. Espaillat: Si la asfericidad corneal (valor Q) es de +0.54 m significa de que se trata de una cornea oblata y, por lo tanto, con una aberración esférica positiva alta. Lo que más le conviene es un lente monofocal tórico asférico para que pueda corregir parte de la aberración esférica positiva de la córnea. El lente Tórico Acrysof (Alcon, Fort Worth, TX, Estados Unidos) tiene una aberración esférica negativa de – 0.2 m para compensar parte de la positiva corneal. El lente intraocular multifocal tórico asférico de Alcon tiene una aberración esférica negativa de – 0.1m. Por ello, sería mejor implantar el monofocal. Si la paciente está muy motivada a tener visión próxima para jugar el bingo sin gafas se pueden hacer pruebas de tolerancia para minimonovisión. Si se siente cómoda entonces se le puede dar esa alternativa.
Existe otro lente monofocal asférico tórico: El Rayner T-Flex 573T/623T (Rayner Intraocular Lenses Limited, Hove, Reino Unido).
Igualmente, existen otros lentes multifocales asféricos tóricos en el mercado:
1- El lente AT Lisa (Carl Zeiss Meditec, Hennigsdorf, Alemania) con sus modelos 909 M y 802 (este último de 3 piezas).
2- El lente Rayner M-Flex Toric, de material acrílico hidrofílico. Es un lente monopieza asférico.
Dr. Viteri: En este caso aconsejaría implantar un lente Multifocal Tórico Asférico, por una incisión ubicada en meridiano de 90º
Dr. Rincón: Restor torico, la corrección de la aberración de bajo orden, como el astigmatismo, tiene mayor incidencia en la visión que la corrección de la aberración esférica. En todo caso el valor de la aberración esférica corneal es muy alto, +0,54 micrones, el LIO ReSTOR le corrige 0.20. Como queda un valor positivo todavía de +0,34, compensaría levemente con defocus negativo de 0,25 en refracción del LIO.
Dr. Aguilera-Zarate: Por las necesidades de visión intermedia y bajo astigmatismo estamos ante un caso borderline de 2 lentes. Acrílico hidrofóbico multifocal difractivo tórico vs pseudoacomodativo + incisiones límbicas para disminuir astigmatismo queratométrico a menos de 0.75 D, que está dentro del rango de excelentes resultados.
Dr. Lu: LA HERMANA DE MI MADRE QUIEN TIENE 70 AÑOS, TIENE PSEUDOEXFOLIACION. HE LEÍDO QUE EN PROMEDIO, LA LUXACIÓN DEL COMPLEJO LIO-CAPSULA APARECE, ES DECIR SE DISLOCAN A LOS 8-10 AÑOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA. HARÍA USTED ALGO DIFERENTE ACTUALMENTE PARA PREVENIR ESTE PROBLEMA? UTILIZARÍA ALGÚN IMPLANTE ESPECIAL?
Dr. Espaillat: Existe mucha discusión de si en todos los casos de pseudoexfoliación se deben colocar anillos de tensión capsular (ATC) para disminuir la tracción sobre la zónula y evitar o retrasar el desarrollo de una luxación del complejo LIO-cápsula. Sin embargo, se ha observado que ha ocurrido luxación de este complejo aún con los anillos de tensión capsular implantados.
Por regla general, sólo utilizo los ATC cuando la debilidad zolunar es difusa o cuando existe daño completo a la zónula en una cantidad igual o menor a 4 meridianos horarios. En caso de mayor número de meridianos horarios afectados uso los anillos de fijación escleral de Cionni o los segmentos de Ahmed.
Otra opción de acción, en casos de debilidad difusa de la zónula, es colocar un lente de 3 piezas en el sulcus, abotonando la óptica en la capsulorexis anterior. El Dr. David Chang ha demostrado que con ello se logra estabilidad del lente y se elimina la tracción sobre la zónula.
Dr. Viteri: En nuestra práctica no hemos observado casos de dislocación espontánea tardía de LIO-Saco capsular. Como es sabido, la prevalencia de PSX varía mucho en diferentes razas y posiblemente en nuestra población tanto la frecuencia del síndrome como la severidad de sus manifestaciones sea menor que en otros países. Investigaciones realizadas en Noruega1, donde hasta el 40% de sus habitantes sufre este síndrome, han encontrado una incidencia de Dislocación espontánea de Lente que apenas alcanza el 0,6% a los 10 años de cirugía.
Durante cirugía realizamos una CCCC amplia para reducir la contracción de la cápsula anterior y tenemos un especial cuidado en ejercer el mínimo de tracción en la zónula en todas las fases del procedimiento. Generalmente utilizamos el Ultrachopper de Escaf y frecuentemente colocamos un anillo de expansión capsular que, si bien no evitaría una dislocación completa tardía, distribuye el soporte del implante en toda la circunferencia del saco capsular. Implantamos lentes monopieza con técnica de Hidroimplantación para disminuir la manipulación del lente.
1- Monestam EI, Incidence of dislocation of intraocular lenses and pseudophakodonesis 10 years after cataract surgery. Ophthalmology. 2009 Dec;116(12):2315-20. Epub 2009 Oct 7.
Dr. Rincón: Utilización de anillo de tensión capsular tipo Cionni y LIO de tres piezas.
Dr. Aguilera-Zarate: Implante acrílico hidrofóbico monofocal de 3 piezas. Colocación de las hápticas en el sulcus y la óptica anclada a la capsulorexis anterior.
Dr. Lu: MI PADRE TIENE DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA A LA EDAD Y NECESITA CIRUGÍA DE CATARATA. REALMENTE ÉL TIENE UN ESTADIO 4 DE DEGENERACIÓN “SECA” Y TENGO ENTENDIDO QUE EXISTE 50% DE POSIBILIDADES DE QUE PROGRESE. CREE USTED REALMENTE QUE UN IMPLANTE DE CROMÓFORO AMARILLO PODRÁ PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA DEGENERACIÓN? QUE IMPLANTE LE COLOCARÍA USTED A MI PADRE?
Dr. Espaillat: Colocaría un implante de lente monofocal asférico con cromóforo amarillo para dar el mejor enfoque posible en la mácula. La asfericidad ayuda a disminuir la aberración esférica ocular total. Debido a que es monofocal no divide la luz que llega a la mácula en dos focos distintos, como lo haría un lente multifocal. Aunque no creo que el cromóforo amarillo pueda tener una influencia determinante en prevenir una mayor progresión de ese estadio de degeneración macular, sin embargo, tampoco creo que le vaya a afectar negativamente. Los estudios han demostrado que el uso del cromóforo amarillo no afecta la percepción de los colores, no altera el ciclo del sueño de los pacientes al eliminar la fracción de luz azul, y por lo menos en laboratorio, protegen a las células fotorreceptoras de la mácula.
Dr. Viteri: La Degeneración Macular Relacionada a la Edad es una patología multifactorial compleja. Si bien no puedo estar seguro del grado exacto de protección que el uso de lentes con cromóforo amarillo le puede proporcionar a cada paciente en forma individual, de igual manera que tampoco puedo saber hasta qué punto le puede ayudar la ingesta de antioxidantes, debido a lo sencillo e inocuo de ambas medidas y dada la evidencia publicada existente2 procuro darle a este paciente las mejores probabilidades de mantener su visión en el tiempo. En conclusión, le implantaría un lente con cromóforo amarillo.
2- Algvere PV, Marshall J, Seregard S. Age-related maculopathy and the impact of blue light hazard. Acta Ophthalmol Scand. 2006 Feb;84(1):4-15. Review. PubMed PMID: 16445433.
Dr. Rincón: Implante de cromóforo amarillo IQ.
Dr. Aguilera-Zarate: Los datos de detención de la progresión de DMRE con implantes con cromóforo son ambiguos, pero ante la duda y la posibilidad de ayudar a la no progresión la utilización de implante con cromóforo amarillo, ya sea fijo o fotosensible sería lo más adecuado.
Dr. Lu: CREE USTED REALMENTE, Y NO PORQUE LO QUE HA LEÍDO, SINO POR LO QUE HA NOTADO CLÍNICAMENTE, QUE LOS IMPLANTES ASFÉRICOS SON SUPERIORES A LOS ESFÉRICOS? ESTOS ESFÉRICOS LOS HEMOS USADO POR TANTOS AÑOS Y LOS PACIENTES NUNCA SE QUEJARON.
Dr. Espaillat: Los lentes esféricos dan mayor profundidad de foco y los asféricos dan mayor sensibilidad al contraste y mejor desempeño en condiciones mesópicas. Probablemente es difícil notar diferencia clínica en nuestros pacientes si no se les pregunta cómo se sienten con su visión en sus actividades nocturnas o de poca iluminación. Sin embargo, números estudios clínicos han demostrado que esa diferencia en realidad existe.
Dr. Viteri: Efectivamente los pacientes en quienes implantamos lentes esféricos en ambos ojos en general se encuentran satisfechos y pocos manifiestan quejas de mala visión. Sin embargo, cuando recién salieron los lentes asféricos evaluamos casos que tenían lente esférico en un ojo y asférico en otro, encontrando que, al comparar la mejor visión corregida de cada ojo, todos los pacientes sin excepción preferían la visión del ojo en que tenían el lente asférico. Resultados similares han sido publicados por varios investigadores.
Dr. Rincón: Definitivamente son superiores los implantes asféricos. Utilizamos aerometría en todos los pacientes, vale decir que la condición de asfericidad negativa de la córnea, como la producida por lasik hipermetrópico, es condición para utilizar LIOs Esféricos.
Dr. Aguilera-Zarate: Definitivamente los implantes asféricos dan mejor resultados de pruebas de calidad visual, PSF,MTF, agudeza visual simulada, sin embargo el cálculo debe ser perfecto ya que la profundidad de foco esta disminuida con estos implantes y son menos tolerantes a errores de cálculo. Habrá que tomar en cuanta siempre la aberración esférica CORNEAL, que es la que queremos compensar ya que la cristaliniana desaparece al quitar el cristalino. En pacientes post cirugía fotoablativa con excimer laser hay que compensar de la manera siguiente:
– Antecedente cirugía L-miópica produce > aberración esférica positiva y por lo tanto deberemos utilizar implantes con asfericidad negativa (-).
– Antecedente cirugía L-hipermetrópico produce > aberración esférica negativa y por lo tanto deberemos implantar LIO esférico que brinda asfericidad positiva (+).
Dr. Lu: PREGUNTA FINAL PARA LOS PARTICIPANTES: SI TUVIERAN QUE TENER CIRUGÍA DE CATARATA, QUE IMPLANTE ELEGIRÍAN USTEDES EN ESTE MOMENTO PARA SUS OJOS?
Dr. Espaillat: Uno de las primeras condiciones para optar por un lente multifocal o uno acomodativo es tener expectativas realistas de los resultados visuales que puede ofrecer la cirugía, y otro es que la personalidad de la persona no sea del tipo perfeccionista o personalidad tipo “A”. Tengo que reconocer que, sin duda alguna, mi personalidad es del tipo perfeccionista. Aun partiendo de ese hecho, y debido a la experiencia observada en los resultados obtenidos en mis pacientes, optaría por el lente ReSTOR asférico de adición de +3 dioptrías.
Dr. Viteri: En mi caso particular tengo una corrección LASIK en ambos ojos, con monovisión, lo cual me permite independencia de lentes. Al igual que lo recomiendo a mis pacientes que tienen una condición similar, escogería implante de lentes asféricos monofocales, buscando un resultado refractivo similar al que he mantenido durante casi 20 años.
Dr. Rincón: Preferiría no operarme todavía, si fuera necesario utilizaría LIO ReSTOR.
Dr. Aguilera-Zarate: LIO pseudoacomodativo neutro en ojo dominante y -0.25 en ojo no dominante.
Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Luis W. Lu: E-mail: mdeyes203@hotmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat Matos: E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do
Dr. Eduardo Viteri: E-mail: humanavision@gmail.com
Dr. José Luis Rincón: E-mail: jlrincon40@hotmail.com
Dr. Fernando Aguilera-Zarate: E-mail: drfaguilera@gmail.com
Coordinadora: Dra. Margarita Arbaje Khoury – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. João França Lopes – Chile, Dr. Vincent Korder Ortega – México, Dr. Jorge Arzeno – Puerto Rico, Dr. Javier Fernando Casiraghi – Argentina
Dra. Arbaje Khoury: CUANDO SE LE PRESENTA UN PACIENTE CON CATARATA Y GLAUCOMA, QUE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PREFIERE REALIZAR: TRABECULECTOMÍA, FACOEMULSIFICACIÓN O CIRUGÍA COMBINADA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y TRABECULECTOMÍA?
Dr. Lopes: De manera muy resumida, en los pacientes con catarata y glaucoma primario de ángulo abierto, el procedimiento quirúrgico de elección varía de acuerdo al grado en que la catarata afecta la calidad visual del paciente, y al grado de control de su glaucoma. Desde una perspectiva conceptual, prefiero separar los procedimientos siempre que sea posible; eso es debido al posible peor pronóstico de la cirugía filtrante cuando está asociada a la cirugía de catarata. Si el glaucoma está controlado con medicaciones, y la catarata es significativa, la Facoemulsificación está indicada. Si el glaucoma no está controlado y la catarata no es muy significativa, se debe realizar la trabeculectomía primero. Por fin, si la catarata es importante y el glaucoma no está controlado, debemos proceder a la cirugía combinada. Eso todo es válido para GPAA; en casos de glaucoma por cierre angular, en general el procedimiento a realizarse es la facoemulsificación, asociada o no a la goniosinequilisis.
Dr. Ortega: La cirugía de catarata puede tener una baja de la presión intraocular (PIO) significativa en ojos con glaucoma de ángulo cerrado, mientras que la baja de PIO en cirugía de catarata en ojos con glaucoma de ángulo abierto suele ser menor y transitoria. La cirugía combinada estaría indicada en ojos con glaucoma mal controlado y catarata significativa. La evidencia a largo plazo demuestra que la presión intraocular se reduce más con cirugía combinada de Faco/Trabeculectomía que solo con cirugía de catarata. El tratamiento adecuado debe adaptarse según las características de cada paciente y de la PIO objetivo a alcanzar. Es importante tomar en cuenta los cambios campimétricos que se presentan ante la presencia de catarata, como serían: depresión generalizada, sensibilidad foveal disminuida, MD baja, desviación total deprimida y un patrón de la desviación normal.
Dr. Arzeno: Depende. Cuando el glaucoma es temprano, sin daño perimétrico o con una lesión perimétrica temprana, y no hay un descontrol importante de la presión intraocular, es apropiado proceder con la cirugía simple de catarata. Estudios científicos han demostrado de manera definitiva que la cirugía de catarata por facoemulsificación sin complicaciones contribuye usualmente a una reducción de la presión intraocular. Aun glaucomas con daño moderado y buen control de la presión intraocular responden bien a la cirugía simple de catarata. No hay consenso en glaucomas más avanzados. En general, si hay daño perimétrico avanzado con descontrol de la presión intraocular o hay uso de múltiples fármacos para el control de la presión intraocular, prefiero proceder con una cirugía combinada: facotrabeculectomía o facoválvula. Usualmente no realizo trabeculectomía simple en pacientes con una catarata significativa y glaucoma. He observado que el control de la presión intraocular es comparable en la facotrabeculectomía con antimetabolitos y la trabeculectomía simple sin o con una dosis baja de antimetabolitos. Además, comúnmente ocurre una progresión importante y rápida de la catarata en pacientes de edad avanzada y fáquicos operados de glaucoma. Ha sido mi experiencia y la de otros que después de la cirugía de catarata, en ojos con ampollas filtrantes, usualmente ocurre un aumento importante y permanente de la presión intraocular. Por supuesto, hay excepciones a estas reglas y el manejo de cada paciente deberá ser individual.
Dr. Casiraghi: En un paciente con glaucoma y catarata decido qué técnica utilizar considerando: la presión intraocular, la medicación antiglaucomatosa que está utilizando el paciente, el estadio de daño glaucomatoso, la presencia o no de síndrome exfoliativo, el tipo de seno camerular, el grado de catarata y el compromiso visual que esa catarata genera.
En estos tiempos de exigencia de resultados inmediatos, también considero las expectativas del paciente.
Separo a la población de glaucoma y catarata en tres grupos: ángulo abierto, pseudoexfoliación con o sin glaucoma y ángulo estrecho-cerrado. Les presento en los siguientes tres diagramas de flujo el plan de acción que desarrollo ante un paciente con glaucoma y catarata:
Dra. Arbaje Khoury: SI DECIDE REALIZAR SÓLO UNA FACOEMULSIFICACIÓN, CUÁL SERÍA EL LENTE INTRAOCULAR DE ELECCIÓN? CONSIDERARÍA EL USO DE LOS LENTES INTRAOCULARES DENOMINADOS PREMIUM?
Dr. Lopes: La plataforma de LIO que uso de rutina en mi práctica es de acrílico hidrofóbico asférico de bordes cuadrados; dentro de las opciones normales usadas en facoemulsificación rutinaria, hay una serie de lentes que pueden ser usados con buenos resultados, siempre que sean para implante en la cámara posterior en el saco capsular. En pacientes con glaucoma, el uso de lentes Premium puede ser considerado. Dentro de esa categoría, muchas veces hay indicación de lentes con corrección del astigmatismo; los lentes multifocales difractivos no deben ser empleados en pacientes con glaucoma más avanzado, ya que causan disminución de la sensibilidad de contraste y eso puede significar mayor dificultad en la realización de determinadas actividades.
Dr. Ortega: Mi elección sería colocar cualquier tipo de lente monofocal, puede ser esférico ó asférico. En el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana en México, en el Departamento de Segmento Anterior, se han realizado protocolos para evaluar la función visual posterior al implante bilateral de lente multifocal, específicamente modelos SN6AD1 (ReSTOR +3), SN6AD3 (ReSTOR +4 asférico), SN60D3 (ReSTOR +4 Esférico) así como con el lente multifocal Tecnics. En todos los estudios se ha obtenido una buena agudeza visual cercana, intermedia y lejana, sin embargo, existe una disminución de la sensibilidad al contraste comparado con otros lentes monofocales. Si bien esta disminución no interfiere en el desempeño visual, el lente multifocal NO se recomienda en pacientes con glaucoma por la interferencia que pudiera tener con los estudios de seguimiento a largo plazo específicamente de campos visuales. Además, los criterios de inclusión de dichos estudios fueron estrictos en su selección.
Dr. Arzeno: En pacientes con glaucoma acostumbro usar un lente intraocular acrílico y asférico, el cual tiene un impacto menor en la reducción de la sensibilidad de contrastes. Elijo los lentes tóricos cuando hay un astigmatismo importante. Con relación a los lentes multifocales, los he utilizado en ojos con glaucoma temprano. Ocurre una reducción importante en la sensibilidad de contraste que podría causar un déficit visual adicional en pacientes con glaucomas moderados o avanzados.
Dr. Casiraghi: Según los esquemas anteriores, realizar solo la facoemulsificación significa que:
A- el glaucoma es leve y está controlado con una o dos medicaciones para glaucoma, o
B- la catatara o el cristalino es tan grande que puede potencialmente cerrar el seno camerular.
En pacientes con glaucoma prefiero colocar una lente de acrílico hidrofóbica monopieza o tres piezas asféricas, con borde cuadrado.
Si el paciente tiene un sindrome exfoliativo contraindico el uso de lentes de silicón.
No considero las lentes Premium para pacientes con glaucoma puesto que ya tienen o pueden requerir algún procedimiento quirúrgico para glaucoma con mayor riesgo de trastornos pupilares con tales procedimientos, y bien sabemos que muchas lentes Premium necesitan no solo exactitud de cálculo de poder dióptrico, posicionamiento y centrado exactos, también necesitan una pupila normal.
Dra. Arbaje Khoury: SI DECIDE REALIZAR UNA CIRUGÍA COMBINADA DE CATARATA Y GLAUCOMA QUÉ LENTE INTRAOCULAR PREFIERE IMPLANTAR? EXPLIQUE EL PORQUÉ DE SU RESPUESTA.
Dr. Lopes: Considerando las técnicas modernas en cirugía filtrante para evitar inflamación excesiva, hipotonía e hipema, no veo motivos para que el LIO usado en una cirugía combinada de catarata y glaucoma sea diferente del LIO usado en una cirugía de catarata aislada. Mi preferencia personal para los dos escenarios es un lente de acrílico hidrofóbico asférico de bordes cuadrados. Sobre la esfericidad, vale la pena comentar que existe alguna evidencia que los lentes asféricos mejoran la sensibilidad al contraste, lo que es importante en pacientes con glaucoma.
Dr. Ortega: En algunos estudios no se encontraron diferencias en el postoperatorio cuando se comparan lentes de acrílico con lentes de PMMA en cirugía de faco/trabeculectomía.
Los lentes intraoculares esféricos aumentan la sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas y escotópicas en pacientes sanos. Los lentes multifocales disminuyen la sensibilidad al contraste y dificultan en precisión los estudios de seguimiento tanto funcionales como estructurales (OCT, HRT, CV). La disminución de la sensibilidad al contraste se presenta en el glaucoma y se puede mejorar mediante el uso de lentes intraoculares asféricos.
Dr. Arzeno: Al igual que la facoemulsificación sencilla en pacientes con glaucoma, en la facotrabeculectomía utilizo un lente de acrílico y asférico, usualmente el modelo AcrySof IQ (SN60WF) de Alcon o el Softec HD de Lenstec. Son lentes de una pieza que se centralizan muy bien en el saco capsular y no suelen acumular partículas inflamatorias. Además tienen un menor impacto en la percepción de contrastes. Estos lentes están diseñados para utilizarse solamente en el saco capsular y nunca en el surco: la fricción del lente con el iris podría causar dispersión de pigmento. Para la implantación en el surco conviene un lente de tres piezas.
Dr. Casiraghi: También considero las LIOs de acrílico hidrofóbica monopieza o tres piezas asféricas, con borde cuadrado, por ejemplo la SN60WF conocida como IQ.
Una alternativa interesante para glaucomas con pupilas discóricas es la lente Superflex con la que se consigue un excelente centrado.
Prefiero el abordaje por dos vías: la faco por vía corneal temporal y la trabeculectomía entre horas 11 y 1.
Dado que durante el postoperatorio puede haber hipotonía, aunque hago la incisión corneal para la faco de 2.8 mm prefiero darle un punto con Nylon 10-0.
Para el flap escleral de la trabeculectomía uso entre 3 y 5 puntos para luego hacer suturolisis con laser, o 4 puntos, dos de ellos liberalizables.
Dra. Arbaje Khoury: SI INICIALMENTE PREFIERE REALIZAR SÓLO UNA TRABECULECTOMÍA Y POSTERIORMENTE DEBE REALIZAR LA FACOEMULSIFICACIÓN QUE LENTE INTRAOCULAR PREFIERE COLOCAR? POR QUÉ?
Dr. Lopes: Ese escenario no cambia la elección del LIO, que en mi práctica tiende a ser la misma en pacientes con y sin glaucoma.
Dr. Ortega: Se puede colocar cualquier implante de lente monofocal, ya sea esférico ó asférico, dependiendo de la asfericidad corneal de cada paciente, se prefiere siempre un lente en la bolsa capsular y no en el sulcus, debido a que el implante en el sulcus pudiera ocasionar inflamación.
Dr. Arzeno: Utilizo un lente de acrílico y asférico, usualmente el modelo AcrySof IQ (SN60WF) de Alcon o el Softec HD de Lenstec. Son lentes de una pieza que se centralizan muy bien en el saco capsular y no suelen acumular partículas inflamatorias. Además tienen un menor impacto en la percepción de contrastes.
Dr. Casiraghi: Elijo el mismo tipo de LIO que para los casos anteriores. Podríamos decir que la catarata es algo transitorio y el glaucoma algo permanente, no cambia la condición de la LIO a elegir hacer la faco antes o después.
Dra. Arbaje Khoury: REALIZA EL MISMO CÁLCULO DEL LENTE INTRAOCULAR PARA UN PACIENTE QUE VA A SER OPERADO SÓLO DE CATARATA QUE PARA EL QUE VA A SER OPERADO DE CATARATA Y GLAUCOMA? O TOMA EN CUENTA OTROS FACTORES EN EL DE LA CIRUGÍA COMBINADA A LA HORA DE ELEGIR EL LENTE INTRAOCULAR?
Dr. Lopes: Una de las cosas importantes a considerar en el resultado refractivo de un paciente sometido a cirugía de catarata y glaucoma son los cambios astigmáticos/queratométricos inducidos por la cirugía de glaucoma. Principalmente debido a la presencia de una ampolla filtrante elevada, no es poco común que la trabeculectomía induzca astigmatismo. Ese astigmatismo puede ser muy variable entre diferentes cirujanos, y mismo en diferentes pacientes, pero es posible anticipar con base a la experiencia propia de cada uno cual es en promedio la inducción de astigmatismo post cirugía de glaucoma. De manera similar a la que uno puede prever cuál es el cambio inducido por su incisión de facoemulsificación, uno puede prever cuál es el cambio inducido por su cirugía de glaucoma. Existiendo una base de predictibilidad aceptable, es recomendable llevar eses factores en consideración para el cálculo del LIO. En mi práctica, llevo en consideración eses factores, siempre teniendo presente la importancia de optimizar el resultado refractivo en pacientes sometidos a cirugía de catarata, en especial los pacientes que tienen glaucoma, en que resultados subóptimos pueden tener impacto aún mayor.
Dr. Ortega: Si, realizo el mismo cálculo del lente intraocular. La disminución de la longitud axial es de aproximadamente de un 0.1 a 0.9 mm y también un leve aumento de la amplitud de la cámara anterior. Existe un pequeño aumento del astigmatismo en contra de la regla después de trabeculectomía.
Dr. Arzeno: Realizo el mismo cálculo para ambas cirugías. Uso el IOL Master de Zeiss Meditec con la fórmula de Haigis y los resultados postoperatorios son excelentes, usualmente con un error igual o menor a media dioptría. Con relación a factores o problemas que pudiesen ocurrir con la cirugía combinada, adelantos recientes en técnicas de trabeculectomía, por ejemplo, mejor cierre de la conjuntiva y esclera, remoción/lisis gradual de suturas, han resultado en menos astigmatismos, hipotonías y cámaras más estables. Con relación al resultado refractivo, he observado pocas sorpresas tanto con la facotrabeculectomía como la facoválvula.
Dr. Casiraghi: Realizo el cálculo con autorrefractómetro y regla biométrica y además con IOL Master multifórmula para la lente que elija, salvo que la densidad de la catarata me impida esta última.
En la cirugía combinada la posición efectiva final de la lente suele quedar levemente anterior a lo habitual, al igual que si quedase en el sulco.
A los pacientes que opero de glaucoma y catarata o catarata en glaucoma les informo que el margen de error en la refracción final es mayor que en las facos sin glaucoma.
Dra. Arbaje Khoury: EN PACIENTES CON PUPILAS MIÓTICAS YA SEA POR EL USO PROLONGADO DE PILOCARPINA, TRATAMIENTO LÁSER O PROCESOS INFLAMATORIOS, CUÁL ES SU TÉCNICA QUIRÚRGICA IDEAL, SI UTILIZA ALGÚN DILATADOR DE PUPILA Y SI TIENE PREFERENCIA POR ALGUNO ESPECÍFICO?
Dr. Lopes: Principalmente en pacientes con pseudoexfoliación importante con compromiso pupilar, una alternativa que entrega resultados bastante buenos, principalmente por el control intraoperatorio y la preservación postoperatoria del movimento pupilar, es la realización de múltiples esfincterectomias; con el uso de microtijeras verticales y horizontales de segmento anterior, la realización técnica se hace bastante controlada y sencilla. El dispositivo “Perfect Pupil” (Becton Dickinson Ophthalmic Surgical, Waltham, Mass) también se ha demostrado bastante efectivo en entregar buena dilatación y preservación de la función pupilar post cirugía. Y cabe también decir que el uso de ganchos de iris también funciona adecuadamente, aunque muchas veces pueda producir desgarros irregulares y déficit funcional pupilar.
Dr. Ortega: Es importante antes de la cirugía determinar qué tanto la pupila dilata con midriático. Actualmente la dilatación con ganchos de Lester y la viscodilatación puede ser suficiente para realizar el procedimiento. Si esto no es suficiente se puede intentar una dilatación con anillo de Malyugin, los ganchos de GRIESHABER® es también una buena opción. En ya menos casos es posible realizar pequeñas esfinterectomías para liberar y ampliar la pupila.
Dr. Arzeno: Es importante dilatar al paciente previo a la cirugía de catarata. El examen no solamente ayuda a determinar el tamaño de la pupila dilatada sino que también la presencia de exfoliación, la estabilidad de las zónulas, el grado de catarata y la condición del fondo de ojo. En pacientes que utilizan pilocarpina, recomiendo suspender el fármaco un plazo no menor de una semana antes de la cirugía. Si la pupila dilatara a cinco o seis milímetros, es posible proceder con la ayuda de un viscoelástico cohesivo. Si hubiese sinequias posteriores limitando la dilatación de la pupila, frecuentemente se pueden romper las sinequias con una espátula o la misma cánula del viscoelástico. De haber esclerosis del esfínter y poca dilatación de la pupila, entonces es necesario utilizar una herramienta adicional. Acostumbro usar el dilatador de pupilas de Beehler o los retractores de iris de polipropileno. El anillo de Malyugin también es útil. No lo utilizo por razones de costo. En pacientes que usan bloqueante alfa-adrenérgico orales con iris flácido y pupilas pequeñas, receto atropina preoperatorio, utilizo un viscoelástico cohesivo y, cuando persiste la pupila pequeña y/o el aleteo del iris, los retractores de polipropileno.
Dr. Casiraghi: Hago la faco si con dilatación farmacológica la pupila llega a 6 mm o más. Si no consigo este diámetro pupilar con las gotas de dilatar, libero sinequias y viscodilato. Si así tampoco llego hago estiramiento pupilar con dos ganchos de Kuglen. Si tampoco lo consigo uso ganchos retractores de iris.
Dra. Arbaje Khoury: EN PACIENTES CON CATARATA Y SÍNDROME DE PSEUDOEXFOLIACIÓN CAPSULAR DONDE FRECUENTEMENTE TENEMOS DEBILIDAD ZONULAR, CON QUÉ FRECUENCIA USA ANILLOS DE TENSIÓN CAPSULAR?
Dr. Lopes: En aproximadamente la mitad de los pacientes con pseudoexfoliación uso anillos endocapsulares en la cirugía de catarata. Aún que no existan estudios de prevalencia en Chile, la impresión que existe es que tenemos un número muy importante de pacientes con pseudoexfoliación; considerando mi experiencia en São Paulo (Brasil), Filadelfia (EEUU) y Santiago (Chile), el elevado porcentaje de pacientes con pseudoexfoliación que veo en Chile nunca deja de sorprender. Eso se refleja en mi práctica de modo que alrededor de 1/3 de los pacientes operados de catarata tengan pseudoexfoliación, y aproximadamente la mitad de esos exhiben algún grado de debilidad zonular en la cirugía, lo que finalmente significa en ese escenario el uso de anillos endocapsulares. Como la debilidad zonular es progresiva en eses pacientes, no es tan infrecuente encontrar pseudofacodonesis algunos años después de la facoemulsificación. Algunos de esos casos llegan hasta a la luxación incompleta o mismo completa del complejo LIO-saco capsular; en esos pacientes, la presencia del anillo endocapsular facilita sobremanera el reposicionamiento, que puede ser realizado sin mayores dificultades a través de suturas con prolene 9.0 tomando el anillo como estructura de apoyo.
Dr. Ortega: Se utiliza el anillo de tensión capsular solamente en casos de diálisis zonular pre o trans quirúrgico. Es una herramienta útil y eficaz para corregir dicho problema. La mayoría de las veces los pacientes con pseudoexfoliación no tienen diálisis zonular y la debilidad zonular que presentan estos pacientes nos obliga a modificar los parámetros en la máquina de facoemulsificación con altura de la botella baja, poder de ultrasonido alto y vacío moderado.
Dr. Arzeno: Los uso poco. Sin embargo, es importante determinar la estabilidad zonular antes y durante la cirugía. Antes de la cirugía observo la condición del otro ojo, la profundidad de la cámara, la estabilidad del diafragma del iris, la cápsula anterior con la pupila dilatada y la posición del cristalino. Durante la cirugía, la tensión de la cápsula anterior durante la capsulorhexis y la estabilidad del saco capsular. Cuando se sospecha o confirma la inestabilidad de las zónulas, es apropiado implantar un anillo de tensión capsular. Algunos expertos también recomiendan, como alternativa en el ojo de exfoliación, el uso de un lente intraocular de tres piezas. Este argumento depende del medioambiente o la región geográfica donde uno ejerce la práctica. Si abundan los ojos con exfoliación y dislocación del cristalino o lente intraocular, conviene entonces tomar medidas especiales.
Dr. Casiraghi: Casi nunca he usado anillos de tensión capsular en pseudoexfoliación. En ellos la debilidad zonular no es localizada como en un trauma, sino que es generalizada, lo mismo ocurre en las facos de pacientes que han tenido un glaucoma por cierre angular primario.
La pseudoexfoliación es un proceso crónico y evolutivo con aumento de la debilidad zonular a medida que pasa el tiempo. En promedio, el tiempo entre la faco y la dislocación del complejo LIO-bag o LIO-anillo de tensión-bag es de 8 años. Esta situación no parece cambiar colocando o no un anillo de tensión, salvo que el anillo sea suturado.
Comentario de la Dra. Margarita Arbaje Khoury
Los panelistas que han participado en este foro de Catarata y Glaucoma, son cirujanos de gran experiencia en el manejo de las dos patologías en conjunto. Y coinciden en que el tipo de cirugía a realizar va a depender de cuál de las dos patologías esté afectando más la calidad visual del paciente.
En los casos donde van a implantar un lente intraocular en un paciente con glaucoma, prefieren un lente monofocal asférico el cual es más predecible en su cálculo y mejora la sensibilidad al contraste. Se considera el uso del lente tórico en algunos casos de astigmatismo importante sólo en la facoemulsificación simple y no se recomienda el uso de los lentes intraoculares multifocales por la disminución importante de la sensibilidad al contraste que estos lentes producen.
Cuando tenemos pupilas pequeñas o debilidad zonular, contamos con un sinnúmero de dispositivos que se han desarrollado para que la cirugía en los pacientes que presentan catarata y glaucoma, transcurra con las menores sorpresas posibles y con el mayor éxito deseado. Por lo que debemos individualizar a cada uno de estos pacientes, para poder proporcionarles el mejor de los resultados visuales.
Datos de Contacto de los Doctores
Dra. Margarita Arbaje Khoury: E-mail: marbaje25@claro.net.do
Dr. Joao França Lopes: E-mail: lopesjf@gmail.com
Dr. Vincent Korder Ortega: E-mail: vkorder@hotmail.com
Dr. George Arzeno: E-mail: garzeno@gmail.com
Dr. Javier Fernando Casiraghi: E-mail: casiraghi@pccp.com.ar / casi666@gmail.com
Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 30 años, mecánico de coche. Post trauma OD (contusión) presenta baja visión, empeorando, con sensibilidad a luz. AV: OD: 20/400 OI: 20/20; biomicroscopia: OD: midriasis paralítica +++/+++, catarata corticonuclear NO4 NC4, zónulas integras OI: n.d.n.; biometría: OD: 21.50D OI: 21.00D; fondo de ojo: OD: normal OI: normal; ultrasonido: OD: normal OI: normal; microscopia especular: OD: 2875 cel/mm2 OI: 2993 cel/mm2. Por lo tanto, catarata traumática monocular con midriasis paralítica. Como conducir este caso? Estrategia quirúrgica: material a utilizar. Posibles riesgos.
Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
E-Mail: farasanz@yahoo.com.ar
Los pacientes con midriasis suelen sufrir de fotofobia incapacitante, y mala calidad visual, por lo tanto es algo que tenemos que resolver en el mismo momento de la cirugía de catarata.
Para el tratamiento de las midriasis disponemos de las siguientes opciones:
1) Sutura de la pupila
2) Anillos de aniridia
3) Lentes intraoculares para aniridia
4) Iris artificiales
La elección de la técnica se realiza teniendo en cuenta los siguientes tópicos:
1) Cantidad y calidad del tejido remanente.
2) Inquietud estética.
En los casos en que existe suficiente tejido se realiza una sutura con prolene 10-0 en forma continua tipo bolsa de tabaco o con puntos separados.
Cuando el tejido no es en cantidad y calidad adecuado y no hay un requerimiento estético importante se pueden colocar en el saco capsular anillos de aniridia (Morcher, 50 D).
Cuando el deseo estético es insoslayable tenemos dos posibilidades:
A) recurrir a los lentes de aniridia como el Irismatch de Morcher, el color del mismo se elige comparando el ojo sano con un muestrario de colores y luego se encarga.
B) Iris artificial (Humanoptics) el cual es plegable y se manda a confeccionar mediante una fotografía del otro ojo.
Estos casos con daño pupilar extenso no son indicación para lentes multifocales.
En este caso realizaría la facoemulsificación con anestesia parabulbar, y luego analizaría el tejido tomándolo con una pinza de vitrectomia, estudiando cantidad y calidad.
Si el mismo es apto para sutura le coloco una lente AcrySof IQ y luego le realizo la sutura continua.
Si el tejido está muy friable o perdió mucho epitelio pigmentario tiño la capsula con azul tripan, coloco primero los anillos de aniria Morcher 50 D, y al final el lente intraocular AcrySof IQ.
Lo que más me ha llamado la atención en el último congreso al que asistí
Nota de los editores: hemos introducido esta nueva sección, orientada a saber qué opinan los que más saben acerca de las nuevas tendencias que aparecen en los congresos mundiales a los que últimamente han concurrido. Breve, de fácil lectura y efectiva en su propósito!
Dr. Cesar Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
En cuanto a lo más novedoso que he visto en cirugía refractiva en los últimos congresos podría decir que han sido los avances en la tecnología de luz láser para generar fotodisrupción molecular con fines de corte o separación de tejidos.
En este aspecto hay que resaltar el gran paso que ha dado esta tecnología del Láser de Femtosegundo de pasar de cortar la córnea a trabajar sobre el cristalino.
Si bien estas tecnologías no son indispensables en los procedimientos quirúrgicos que hacemos hoy en nuestra práctica médica, cada día se harán más necesarias para optimizar nuestros resultados quirúrgicos y muy posiblemente su uso se volverá obligatorio para realizar ciertos procedimientos que ameriten alta precisión, como por ejemplo las capsulorexis de tamaños exactos como requisito para la implantación de ciertos tipos de lentes intraoculares acomodativos.
En este mismo campo se abrirá un espacio importante la tecnología de Nanosegundo que puede igualmente hacer fotodisrupción pero usando un microchip láser generado con luz ultravioleta. Esta es una tecnología muy simple que puede lograr similares resultados que los femtosegundos y por su simplicidad seguramente podrá estar más a alcance de muchos oftalmólogos.
Administración en Oftalmología
La importancia de la inversión
Sr. Gilmar de Melo Mendes – Brasil
E-Mail: gilmar@gmendes.com.br
Todo empieza con el ahorro, y ahorrar nada más es acumular recursos en el presente para usar en el futuro, y quien tiene planes para el futuro y que dependa de recursos financieros, o puede simplemente contar con la suerte o acumular una reserva, o sea, ahorrar también puede facilitar la realización de un sueño.
A su vez, invertir es emplear el dinero ahorrado en aplicaciones que rindan interés u otra forma de remuneración o corrección. Así, la inversión es tan importante como el ahorro, pues todo el esfuerzo de reducir gastos puede ser desperdiciado cuando son mal invertidos.
Para ahorrar e invertir, es esencial entender de partida, dos cuestiones básicas:
• Ahorrar e invertir la cantidad ahorrada sólo es posible gastando menos de lo que se gana;
• Antes de cualquier decisión, necesitamos definir el objetivo a ser alcanzado con el ahorro y la inversión, sea el viaje de los sueños, la compra de la casa propia, la educación propia o de los hijos, la planificación de la jubilación, el montaje de un negocio, u otro cualquiera.
Establecido el objetivo a ser alcanzado, debe elaborarse una estrategia para lograrlo y, en este punto, es fundamental realizar una planificación financiera personal, demostrando cuánto se gana y cuánto se gasta, con detalles.
Un resultado positivo indica que usted gasta menos de lo que gana, cabiendo apenas definir el valor a ser ahorrado. Si es negativo el resultado, usted está gastando más de lo que gana, o sea, está gastando un recurso que no es suyo, como los de un cheque especial, una tarjeta de crédito u otro tipo de préstamo, y sigue pagando altas tasas de interés. Por lo tanto, es necesario cambiar sus hábitos de consumo y reducir costos o aumentar lo renta, si es posible, en valor que permita ahorrar el valor definido para invertir.
En este punto, la inversión debe ser elegida, siendo necesario establecer:
• La cantidad que se aplicará
• Por cuánto tiempo el dinero puede quedar aplicado; y
• Cual el riesgo que se pretende asumir.
Para definir el riesgo que se pretende asumir, necesitamos clasificar nuestro perfil cuanto la propensión al riesgo:
• Conservador: inversor que privilegia la seguridad y acepta una rentabilidad menor a cambio de la garantía de reducir al máximo el riesgo de pérdidas.
• Moderado: inversor que busca equilibrio entre seguridad y rentabilidad, disponiéndose a correr cierto riesgo, o sea, espera que su aplicación reditúe un poco más que las aplicaciones más seguras.
• Audaz: inversor que privilegia la rentabilidad y asume correr grandes riesgos para que su inversión reditúe el máximo posible.
Estrictamente, en cuanto mayor sea el retorno de la inversión, mayor el riesgo, existiendo la posibilidad de la aplicación no valorizar lo esperado y, en algunos casos, incluso perder parte del valor aplicado. Por lo tanto, es muy importante antes de efectuar una aplicación, conocer muy bien las características de la inversión, es decir, si cumple con el nivel de riesgo, retorno y tiempo de aplicación definidos en su planificación.
Por ejemplo y de acuerdo con las aplicaciones disponibles en el mercado, inversiones como cuenta de ahorros, títulos públicos y fondos a corto plazo son más apropiadas para los inversores con perfil conservador.
Por otro lado, fondos multimercado son ejemplos de inversiones más apropiadas para inversores con perfil audaz, ya que la composición de sus carteras es más libre en busca de mayor rentabilidad, exponiendo, en consecuencia, al inversor a mayor riesgo.
A su vez, inversiones del tipo fondos cambiales, fondos de renta fija, acciones y obligaciones, podrán ser considerados moderados o audaces dependiendo, entre otras variables, de la política de inversión y el riesgo del emisor del título.
Finalmente, antes de cualquier aplicación se debe verificar la solidez de la institución financiera, el perfil de riesgo asumido y, antes de la elección de la inversión, es necesario saber lo siguiente: aplicación en valores mobiliarios siempre implica un riesgo de pérdida del valor invertido; y no se debe correr riesgo cuando el valor a ser invertido es parte esencial y representativa de su patrimonio.
V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE
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Calendario ALACCSA–R 2011
- American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
Octubre 22 – 25, Orlando – FL
Informaciones: www.aao.org
- V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Octubre 27 – 29, México, D.F.
Informaciones: B.P. SERVIMED
E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
www.servimed.com.mx/alaccsar2011
- XII Simposio Internacional SACRyC “Del film precorneal al bag”
Diciembre 2, Marriott Plaza Hotel, Buenos Aires- Argentina
Inscripción: sacryc2011@mci-group.com
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