Cataratas Duras
La catarata dura representa un desafío quirúrgico para el cirujano de segmento anterior. La evaluación preoperatoria, el examen clínico en la lámpara de hendidura y el diagnóstico apropiado y dirigido permiten diagramar y planificar la cirugía en una forma más adecuada y con los recaudos necesarios. Es fundamental recalcar que éstos casos son complejos, donde la técnica quirúrgica y la tecnología a utilizar deben ser acorde a la dificultad que afrontaremos. A continuación describiremos una serie de consejos necesarios para lograr una facoemulsificación exitosa de la catarata densa y dura.
Evaluación Preoperatoria
La evaluación del grado, dureza, presencia o no de placa posterior en la lámpara de hendidura es el paso más relevante ya que nos permite diagramar y programar la cirugía. Asesorar y evaluar el estado del endotelio corneal es clave ya que es probable que necesitemos utilizar más ultrasonido durante la facoemulsificación. Las características del segmento anterior (tipo de iris, presencia o no de sinequias, amplitud de la cámara anterior) y el grado de dilatación son parte esencial en el estudio preoperatorio de la catarata dura.
Técnica de Facoemulsificación
La técnica de faco a emplear debe ser con la que estemos más cómodos. Las distintas técnicas que podemos utilizar son las técnicas de faco chop, stop and chop y divide and conquer. La técnica que recomiendo es realizar una cruz central para debilitar esa zona y con la mayor profundidad posible, colocar viscoelastico y luego ayudarse con 2 pinzas (rotadores o Kuglens) para crackear en forma controlada el núcleo y comenzar la faco, con una modalidad stop and chop para los pedazos de núcleo restantes.
Pseudoexfoliación Capsular
La advertencia de la presencia de pseudoexfoliación capsular (PSX) en el examen preoperatorio es sinónimo de posibles complicaciones durante la cirugía. Es de suma importancia evaluar el estado zonular en forma exhaustiva en estos casos. Resaltar que la PSX puede estar acompañada de disfunción endotelial, menor grado de dilatación y mayor inflamación postoperatoria. Todas éstas características, de estar presentes, deben hacernos tomar las precauciones necesarias para el éxito quirúrgico. Dentro de nuestro armamento quirúrgico recomendamos tener anillos de tensión capsular y anillos de tensión capsular que puedan ser suturados para poder estabilizar el saco capsular ante una lesión zonular durante la cirugía.
Ojo Único / Órbita
La combinación de una catarata dura y ojo único puede tener mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias. Esto es un punto muy interesante a tomar en cuenta al momento de la selección, evaluación y programación de la cirugía.
Evaluar la amplitud y profundidad de la órbita es fundamental para prever cómo van a ser las maniobras quirúrgicas. Los ojos enoftálmicos pueden traer mayores dificultades al momento del manipuleo intraoperatorio, ya que vamos a tener una apertura palpebral muy pequeña, sumado al propio enofltalmos.
Plan Quirúrgico / Planificación
Antes de comenzar la cirugía es indispensable tener un plan quirúrgico adecuado. Esto incluye el tipo de anestesia a realizar. En cataratas duras, debido al mayor tiempo de cirugía y las potenciales complicaciones, la anestesia peribulbar y la anestesia subtenoniana son dos opciones válidas y recomendadas.
Otra es tener conocimiento y experiencia en cirugía extracapsular (ECCE) ya que existe la posibilidad de tener que convertir la cirugía de faco a ECCE. Dentro del plan quirúrgico es indispensable tener a disposición en el quirófano el vitrectomo, ante cualquier eventualidad en la que tengamos que realizar una vitrectomía por vía anterior. Podemos indicar cualquier tipo de lente que consideremos adecuado para cada caso, pero recomiendo tener siempre como lente de back up un lente de tres piezas, ya que estos lentes tienen una mayor versatilidad para su manejo intraocular. Pueden ser colocados en el bag, en el sulcus, pueden ser suturados y fijados. Dándonos opciones viables ante cualquier complicación.
Láser de femtosegundo / FLACS
El láser de femtosegundo en cirugía de cataratas (FLACS) es una tecnología fascinante que llegó a la oftalmología hace más de una década. Puede realizar incisiones corneales, incisiones para corrección del astigmatismo corneal, capsulorexis y fragmentación del núcleo. Hay una disminución en el uso de energía de faco y los beneficios de poder disminuir el tiempo efectivo de ultrasonido, teniendo relevancia en cataratas duras. Con una pérdida menor de células endoteliales en el postoperatorio. Actualmente es recomendado para utilizar en casos desafiantes como cataratas duras, intumescentes, con debilidad zonular, polares posteriores, cristalinos subluxados, patología endotelial y fibrosis capsular anterior. Especialistas que utilizan FLACS en forma habitual recomiendan su implementación en cataratas duras debido a que facilitan la faco del núcleo, ya que debilitan el núcleo con sus distintos tipos y estilos de fragmentación nuclear.
Capsulorexis
La capsulorexis es un paso medular en el éxito de cualquier cirugía de catarata.
En el caso de cataratas duras, el uso de azul tripán para teñir y visualizar en forma correcta la cápsula anterior es elemental para su realización. Muchas veces no contamos con un reflejo rojo adecuado debido a la gran densidad de la catarata. Por tal motivo, en todos los casos de catarata dura indico tinción con azul tripan. Otro punto importante a resaltar es el diámetro adecuado de la capsulorexis. Sugiero realizarla un poco más grande de lo que habitualmente estamos acostumbrados que puede rondar en los 5.5 mm de diámetro. Eso permitirá que los fragmentos nucleares puedan ser extraídos del saco capsular con mayor facilidad para su facoemulsificación.
Incisión Principal
En estos casos, es probable que utilicemos mayor energía de ultrasonido, que puede ser transmitida a la incisión principal, produciendo la quemadura de la misma. Ésta es una complicación muy temida ya que muchas veces es de difícil manejo y resolución. Recomiendo siempre estar atentos y no solo visualizar la punta del faco, sino también visualizar la arquitectura y como se comporta la incisión principal durante la cirugía, ya que podemos tener fluctuaciones en la cámara anterior e inestabilidad debido a la lesión en la misma.
Viscoelástica / Maniobras Intraoperatorias
El uso generoso de sustancia viscoelástica es imprescindible para el cuidado del endotelio corneal durante la cirugía en cataratas duras. Hay equipos que nos permiten cuantificar el ultrasonido que estamos utilizando durante la cirugía. Que es llamado el CDE, que significa energía disipada acumulada. Ésta energía es la que recibe el globo ocular durante la facoemulsificación. A mayor CDE, mayor energía de ultrasonido. No hay un número de CDE predeterminado en el cual se indique la colocación de viscoelástico. Es por esto que sugiero estar atentos a éste índice durante la cirugía e inyectar viscoelástico reiteradas veces durante la facofragmentación del núcleo. Otro aspecto primordial es que todas las maniobras que realizamos durante la fragmentación nuclear, deben ser maniobras muy controladas para evitar producir complicaciones.
ECCE
La técnica de extracción extracapsular del cristalino (ECCE) puede ser una opción quirúrgica dentro del manejo de cataratas duras. Sugiero tener experiencia y completar la curva de aprendizaje para ésta técnica previa a la facoemulsificación.
Hay casos en los cuales vamos a indicar una cirugía ECCE como primera opción y va a haber otros casos en los cuales, vamos a tener que convertir una cirugía de faco a una cirugía ECCE. Por tal motivo, recalcamos la importancia de poseer experiencia en la técnica extracapsular para ampliar nuestros recursos quirúrgicos. Esto se relaciona directamente con el punto del plan quirúrgico y planeamiento, pero merece tener un lugar propio dentro de los consejos que brindamos.
Referencias
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