Lo mejor: Mejores artículos en segmento anterior en el último trimestre

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Coordinador: Dr. Sofía Ambrosetto

 

En esta oportunidad he elegido algunos de los tantos temas que acontecen en nuestra especialidad mes a mes y que me han parecido además de muy interesantes, obligados de conocer, ya que nuestra práctica diaria nos enfrenta ante pacientes de diferentes edades y características, y considero que estos temas serán de apoyo en nuestra labor.

Esta vez me centrare, en pacientes présbitas que por supuesto, tienen diferentes características, necesidades y miedos; pacientes que además de la presbicia, en algunos casos, ya comienzan a transitar cambios en sus cristalinos, muchas veces acompañados de vicios de refracción, o presentan cataratas incipientes o quizás ya más maduras, y que en muchos casos requieren tratamiento. No debemos olvidar que gracias a los continuos avances en tecnología y ciencia enfocados en la salud como así también al mayor acceso de estos avances a la población, se ha logrado en las últimas décadas que la expectativa de vida aumente. Como profesionales encargados del cuidado de la visión, debemos estar informados y actualizados con cada nuevo acontecer de nuestra disciplina para así poder brindar un adecuado apoyo a nuestra sociedad.

Por ello elegí estos dos temas tan interesantes y quizás algo extensos, pero que tratare, de al menos, dejar presentada la última información suministrada por estudios y publicaciones que nos permitirá a cada uno evaluar una búsqueda más exhaustiva y profunda del material de interés para cada uno de nosotros.

¿Nos encontramos frente al ocaso de la corrección pasiva?

¿Farmacoterapia en el Tratamiento de la Presbicia vs. Alternativas ópticas y quirúrgicas o compatibilidad de tratamientos? (Q4 2025 – Q1 2026)

Históricamente, hemos manejado la presbicia con cristales tallados, o si el paciente contaba con los medios económicos, y se “animaba” la manipulación quirúrgica de la córnea y el cristalino realizábamos una cirugía. Sin embargo, el último trimestre (noviembre 2025 a enero 2026) parecería marcar un punto de inflexión irreversible con la validación clínica y aprobación regulatoria de la segunda generación de colirios mióticos. Estamos presenciando el paso de la “compensación óptica” al “tratamiento médico” de la presbicia.

El Binomio de Oro: Pilocarpina – Carbacol + Brimonidina

El evento más significativo de este periodo ha sido la culminación de la Fase 3 y la resolución de la FDA que aconteció el 29 de enero del corriente año con la aprobación de YUVEZZI (conocido anteriormente como Brimochol PF) desarrollado por Tenpoint Therapeutics. Este medicamento (solución oftálmica de carbacol 2.75% y tartrato de brimonidina 0.1%) fue anunciado de manera masiva en medios especializados como Ophthalmology Times y Healio en 29/01/26 misma fecha en que entro en vigor su regulación en la FDA. Los ensayos clínicos que dieron soporte y respaldo a esta medicación fueron los BRIO-I y BRIO-II. Ya con anterioridad se había estado trabajando con la pilocarpina clorhidrato al 0.4% (QLOSI) ya disponible en el mercado farmacéutico estadounidense, medicamento que fue aprobado por la FDA en el 2023. Los estudios NEAR-1 y NEAR-2 fueron los que basaron los estándares para la aprobación de pilocarpina en asociación con brimonidina (Producto CSF-1 de Orasis). Finalmente, el medicamento que salió a la venta es una monoterapia con baja dosis de pilocarpina (QLOSI). Estos hitos que han pasado en apenas 2 años representan el avance a la nueva era del tratamiento médico de la presbicia donde se ha demostrado que la combinación de dosis fija de carbacol (2.75%) y brimonidina (0.1%) no es simplemente una mejora incremental, sino un cambio de paradigma.

Con esta combinación y en esta concentración se logran reducir efectos adversos que presentaban compuestos de primera generación evitando la conocida “triada del rechazo”. Esto se consigue de la siguiente forma:

La miosis se logra con menor espasmo del músculo ciliar disminuyendo uno de los efectos colaterales más importantes que tenía el colirio de primera generación: La Cefalea. Recordemos que la molécula “antigua” de pilocarpina al tener una concentración más alta no tenía selectividad, y estimulaba entonces tanto al musculo ciliar como al iris generando dolores y cambios refractivos. La baja dosificación utilizada en este componente de segunda generación permite una optimización del uso del carbacol.

El agregado de la brimonidina actúa como un agente blanqueador, neutralizando el “ojo rojo” de manera farmacológica y así logrando una disminución significativa de la hiperemia que presentaban concentraciones anteriores con el plus de tener efecto sinérgico en la miosis del ojo al evitar la dilatación simpática del iris. Con este agregado a la molécula de carbacol tenemos una sinergia entre ambas drogas.

La Durabilidad, otro factor cuestionado es mejorado al incorporar esta dosificación de ambos componentes combinados (brimonidina y carbacol) logrando un efecto de profundidad de campo que se extiende ahora de 8 a 10 horas con una sola aplicación.

Paralelamente, a este suceso podemos mencionar la reciente aprobación de la Aceclidina (VIZZ) en diciembre de 2025 lo cual refuerza la tendencia hacia la selectividad. Su mecanismo de acción, impactando directamente en el esfínter del iris sin afectar significativamente la acomodación ciliar, confirma que la industria ha escuchado las quejas sobre los cambios refractivos transitorios (miopización) que limitaban a los pacientes conductores o activos. Los ensayos clínicos CLARITY de LENZ Therapeutics dieron el soporte bibliográfico a esta nueva medicación.

A estos avances farmacológicos se les puede sumar las ventajas de la IA y lentes EDOF, obteniendo con ellos el complemento perfecto.

La literatura indexada de este último trimestre también subraya que la farmacoterapia no viene simplemente y solamente a sustituir a la cirugía, sino a complementarla. Los nuevos algoritmos de Inteligencia Artificial aplicados al cálculo de lentes de rango extendido (EDOF) están permitiendo que pacientes con presbicia incipiente o establecida logren alcanzar una “independencia total de anteojos” cuando se combinan cirugías perfectas con el uso de estas gotas para situaciones de baja luminosidad o lectura prolongada.

Conclusión:

Como comunidad oftalmológica, debemos prepararnos para integrar estos fármacos en nuestra práctica diaria. Los datos son claros: la seguridad del perfil de pilocarpina o carbacol/brimonidina minimiza el riesgo de desprendimiento de retina —una preocupación persistente con dosis altas de mióticos— y eleva la satisfacción del paciente por encima del 85%, ambos datos contundentes e importantes para la práctica de cada uno de nosotros.

Un tema que no debe olvidarse, es la importancia de la superficie ocular adecuada antes de iniciar estos tratamientos, pues tanto la brimonidina como la pilocarpina pueden exacerbar síntomas de ojo seco en pacientes présbitas mayores.

El 29 de enero de 2026 no solo fue una fecha en el calendario de la FDA; fue el día en que la farmacéutica se convirtió oficialmente en una alternativa viable frente a la óptica y el bisturí para alrededor de 1,800 millones de présbitas en el mundo.

El segundo tema al que quisiera abocarme es la revisión de los últimos avances sobre lentes intraoculares, fundamentalmente en pacientes “Premium” y necesarios en pacientes que comienzan con la presbicia y quieren vivir con independencia de anteojos. Considero un tema además de relevante en la práctica diaria completamente ligado al anterior y por ello está en mi elección para esta editorial.

La consolidación de la óptica no difractiva y la IA en la personalización del LIO (Q4 2025 – Q1 2026)

Tanto la cirugía de catarata como de cristalino transparente ha dejado de ser un procedimiento restaurador para convertirse en la máxima expresión de la cirugía refractiva. Dentro de la literatura indexada en los últimos 90 días se revela un desplazamiento de la tendencia que se venía sosteniendo hasta hace poco tiempo atrás: el abandono progresivo de la óptica difractiva tradicional en favor de soluciones que priorizan la calidad de visión y la neuroadaptación inmediata. Es aquí donde aparecen fundamentalmente 4 puntos (temas) clave a conocer, evaluar y estudiar para lograr cirugías de excelencia:

El primero es el triunfo de los EDOF no difractivos: La gran tendencia del trimestre, reflejada en publicaciones de The Journal of Refractive Surgery, es la maduración de las lentes de rango extendido (EDOF) de frente de onda modificado.

A diferencia de las lentes trifocales que se venían utilizando, que dividen la luz y crean fenómenos de disfotopsia (halos y glare), de los cuales muchos pacientes se quejaban, las nuevas plataformas (como la evolución de la tecnología Vivity y el lanzamiento de PureSee) utilizan elementos de transición continua. Los datos clínicos publicados en enero de 2026 confirman que estos lentes ofrecen una curva de visión funcional al paciente desde el infinito hasta los 40-50 cm sin la degradación del contraste que antes tanto médicos como pacientes aceptábamos como “el precio a pagar” por la independencia de anteojos.

El segundo punto a remarcar es el uso de los LIOs ajustables por luz (LAL): ¿Estamos logrando el fin de la sorpresa refractiva?

Un artículo publicado a finales del 2025 (diciembre), el cual creo fundamental, publicado en Ophthalmology destaca el uso de lentes fotosensibles. Plantea que en un mundo donde la IA aún lucha con los ojos operados previamente de LASIK, la posibilidad de “esculpir” la potencia del lente in vivo mediante luz UV, dos semanas después de la cirugía, ha demostrado una precisión de 0.25 dioptrías en el 92% de los casos. Esta personalización postoperatoria se perfila como el estándar de oro para el paciente premium. Si bien a principio de la década del 2000 ya se comenzó a hablar de esta tecnología, su uso y desarrollo clínico sigue consolidándose. Asegurar la conformidad y alegría de nuestros pacientes es lo que todo oftalmólogo desea.

El tercer punto que me parece clave es sondear el Impacto de la Inteligencia Artificial en la Biometría: Pues es difícil hablar de lentes sin mencionar cómo elegirlos. En este último trimestre, el enfoque se ha centrado en las fórmulas de “Caja Negra” basadas en Big Data.

Se ha validado que los modelos de IA que consideran la arquitectura de la cámara anterior y la posición efectiva de la lente (ELP) de forma dinámica superan a las actuales fórmulas teóricas de cuarta generación.  Además, artículos recientes sugieren que para ojos largos (>26mm), el uso de IA reduce el error refractivo residual en un 30% comparado con las optimizaciones manuales de constantes.

Por último, pero no por eso menos importante, tenemos el cuarto punto: materiales biomiméticos y estabilidad capsular.  Me parece meritorio destacar un artículo publicado en la revista Cornea donde se han reportado avances en materiales hidrofóbicos de “glicerol-metacrilato” que eliminan prácticamente el glistening (microvacuolas). Este artículo, además, comenta sobre la estabilidad rotacional gracias a nuevos diseños de hápticas de bucle cerrado de los lentes tóricos que ha alcanzado niveles de error menores a 3 grados en el 98% de los implantes reportados en las series de casos de este enero.

Conclusión

Debemos tener en claro que el futuro es continuo, no segmentado. La búsqueda de la visión natural, libre de artefactos ópticos y calculada con precisión algorítmica, ya no es una aspiración, sino una realidad indexada. El reto para el cirujano contemporáneo ya no es la técnica quirúrgica, sino la selección magistral de la tecnología que utilizara para cada paciente con su propio estilo de vida. Cada día que pasa la oftalmología se dirige a cirugías cada vez más personalizadas. Nos estamos dirigiendo hacia una nueva era donde la estandarización de la excelencia refractiva será la regla.

Ya contamos con evidencia acumulada entre el Q4 de 2025 y el Q1 de 2026 que confirma que hemos superado la etapa de la multifocalidad experimental para entrar en la era de la predictibilidad absoluta. La transición hacia plataformas no difractivas no es solo una preferencia técnica, sino una respuesta clínica basada en la búsqueda de una visión libre de artefactos, ya que la calidad de vida reportada por los pacientes suele ser significativamente superior cuando se preserva la sensibilidad al contraste.

La integración de la Inteligencia Artificial en la biometría ha dejado de ser una herramienta de nicho para convertirse en el nuevo estándar, especialmente en los desafíos que presentan los ojos con anatomías extremas. Esta precisión algorítmica, sumada a una comprensión más profunda de los mecanismos corticales de la neuroadaptación, permite al cirujano contemporáneo gestionar las expectativas del paciente con una base científica sólida, un dato que no es menor al momento de conversar el prequirúrgico y el posquirúrgico con el paciente, y de esta forma transformar el postoperatorio que solía ser, muchas veces, un periodo de incertidumbre a un proceso de optimización neurológica dirigida.

Para concluir, el análisis sistemático de las complicaciones debemos recordar que la tecnología premium exige una superficie ocular impecable y una ejecución técnica quirúrgica perfecta. En última instancia, el éxito de los lentes de rango extendido y ajustables por luz no reside únicamente en su sofisticada óptica, sino en nuestra capacidad como especialistas para integrar estos avances en un protocolo de cuidado personalizado.

Con todos estos adelantos el 2026 se perfila como el año en que la “independencia de anteojos” dejó de ser una promesa de marketing para consolidarse como un desenlace clínico reproducible y seguro.

Bibliografia:

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Foro: Estrategias terapéuticas con segmento intracorneales en el queratocono

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Coordinador: Dra. Malena Parmeggiani
malenaparmeggiani@gmail.com

Introducción

El queratocono es la ectasia corneal más frecuente y se caracteriza por un adelgazamiento y deformación progresiva de la córnea, que puede generar una pérdida visual significativa. En las últimas dos décadas se ha producido un cambio de paradigma en su manejo. El tratamiento, previamente limitado al uso de anteojos, lentes de contacto y, en casos avanzados, a la queratoplastia penetrante, se ha expandido hacia múltiples alternativas terapéuticas y refractivas ^{1 y 2}. Estas incluyen el cross-linking corneal con distintos protocolos, cirugías combinadas con procedimientos querato-refractivos, segmentos de anillos intracorneales, lentes intraoculares fáquicos, queratoplastia lamelar anterior y, más recientemente, el trasplante de la capa de Bowman, los implantes estromales autólogos (CAIRS)³ y los implantes de colágeno porcino (Xenia). La amplia disponibilidad de opciones y combinaciones posibles ha llevado a abordajes individualizados, en los que no siempre existe una única estrategia terapéutica correcta, particularmente en el uso de anillos intracorneales, donde la elección del nomograma depende tanto de la evidencia disponible como de la experiencia del cirujano.

CASO 1:

Paciente de 22 años de edad que consulta por primera vez a control, sin antecedentes oftalmológicos previos registrados. A la evaluación inicial, la agudeza visual resultó:

Ojo derecho 20/20 sin corrección

Ojo izquierdo 20/60 sin corrección y 20/25 con corrección

La refracción manifiesta fue neutra en el OD y de −1.00 −1.00 × 125° en el OI. Presenta la siguiente topografía (figura 1 y 2). ¿Cuál es su conducta inicial?

Receta para anteojos o lentes de contacto y control en 6 meses

Crosslinking bilateral

Crosslinking en ojo izquierdo

Colocación de segmentos intracorneales y crosslinking en ojo izquierdo

Colocación de segmentos intracorneales en ojo izquierdo

Figura 1: Pentacam ojo derecho Caso 1

Figura 2: Pentacam ojo izquierdo Caso 1

Dr. Olivier Prisant (Francia)

Respuesta D. Colocación de segmentos intracorneales y crosslinking en ojo izquierdo Comentarios: Este paciente joven requiere cross-linking corneal (CXL) para detener la progresión. Debido a la baja paquimetría, el tratamiento con láser guiado por topografía debe abordarse con cautela. Inicialmente, implantaría un segmento intracorneal (ICRS) de 160° / 150 µm para regularizar la córnea, actuando como un factor de preservación tisular. Luego de algunos meses (> 3), se realizaría CXL, asociado a PRK guiada por topografía (TG-PRK) si se requiere una regularización adicional.

Dra. Jordana Sandes (Brasil)

Respuesta E. Colocación de segmentos intracorneales en ojo izquierdo

Comentarios: Dado que se trata de una primera consulta y no existe documentación previa que confirme progresión de la enfermedad, no indicaría cross-linking corneal en este momento. No parece prudente recomendar un procedimiento que no está exento de riesgos en un paciente sin evidencia de progresión, particularmente cuando un adecuado control de la alergia ocular por sí solo puede contribuir a la estabilidad de la enfermedad.

Por lo tanto, indicaría el uso de anteojos y mantendría un seguimiento estrecho cada cuatro meses, incluyendo evaluaciones seriadas con Pentacam para monitorizar una posible progresión.

Dado que la agudeza visual corregida es buena, el manejo debe individualizarse de acuerdo con los síntomas del paciente; debemos tratar al paciente y no únicamente los hallazgos en las imágenes. Si el uso de anteojos no representa una molestia y el paciente permanece asintomático con corrección, mantendría este enfoque conservador.

Por otro lado, considerando que la agudeza visual no corregida es de 20/60, si el paciente no logra adaptarse al uso de anteojos o desea una mayor independencia visual, lo consideraría funcionalmente monocular. En este escenario, indicaría la implantación de segmentos de anillos intracorneales en el ojo izquierdo, con el objetivo de mejorar la calidad visual y reducir la dependencia de los anteojos.

Justificación y referencias:

El Consenso Internacional de 2025 establece que el cross-linking corneal (CXL) está indicado principalmente en el queratocono progresivo, apoyando un enfoque conservador cuando no se ha demostrado progresión ⁴. Esta estrategia se ve reforzada por estudios de seguimiento a largo plazo y meta-análisis que confirman los beneficios sostenidos del CXL en ectasia progresiva y destacan la importancia de un seguimiento cuidadoso antes de intervenir⁵.

Si bien se reconoce que los pacientes jóvenes presentan un mayor riesgo de progresión, esto no implica la indicación automática de CXL en ausencia de criterios objetivos, sino más bien la necesidad de controles más estrechos y una evaluación individualizada⁶.

Los segmentos intracorneales han demostrado beneficios visuales y topográficos así como también una mejoría de la visión funcional gracias a su rol refractivo ⁷,⁸.

Dra. Cristina Peris – Martínez (España)

Respuesta C. Crosslinking en ojo izquierdo

Comentarios: Aunque no esté documentada la progresión en la historia clínica (aumento de 1D en un espacio de visitas separadas 6 meses), al tratarse de un paciente joven (22 años) tiene muchas posibilidades de progresión y existe una diferencia de astigmatismo topográfico del OD (1,3D) al OI (2,1D) ⁹. Es por ello, que primero realizaría crosslinking (CXL) en el ojo izquierdo (OI)(respuesta c) para asegurarme la detención de la progresión del queratocono (QC) del OI. Tras el tratamiento posiblemente también mejorará el astigmatismo del OI en 1-2 dioptrías (D) ^9,10 y no sea necesario el implante de anillos intracorneales para la rehabilitación visual y el tratamiento refractivo. Además, es importante hacer hincapié en las medidas higiénicas: evitar encarecidamente el frotamiento ocular, colirios antihistamínicos, control de la inflamación y la alergia ocultar si la hubiera. Monitorizaría la evolución del ojo derecho en 6 meses para valorar también el CXL en el OD si progresara.

También se podría optar por una actitud más conservadora, (respuesta a); recetar la gafa o las lentes de contacto y tras documentar la progresión a los 6 meses valorar el CXL. Si se tratara de un paciente pediátrico, no esperaría a documentar la progresión para tratar, ya que la edad joven es uno de los principales factores de riesgo para la progresión ¹¹.

CASO 2:

En un paciente con queratocono progresivo documentado y disminución de la agudeza visual, en quien se ha indicado la implantación de anillos intracorneales, cuál es su estrategia terapéutica?:

Cross linking corneal, y luego de 6 meses colocación de segmentos

Colocación de segmentos y Crosslinking simultáneamente

Implantación de anillos intracorneales como primer paso, con seguimiento evolutivo posterior para definir la necesidad de realizar cross-linking corneal

Implantación de anillos intracorneales seguida de cross-linking corneal diferido, generalmente a los 6 meses.

Dr. Olivier Prisant (Francia)

Respuesta D: Implantación de anillos intracorneales seguida de cross-linking corneal diferido, generalmente a los 6 meses.

Comentarios: La implantación primaria de segmentos intracorneales proporcionaría la mayor parte de la regularización corneal. El cross-linking corneal (CXL) se realizaría al menos 3 meses después, asociado a PRK guiada por topografía (TG-PRK) si se requiere una regularización adicional.

Dra. Jordana Sandes (Brasil)

Respuesta C: Implantación de anillos intracorneales como primer paso, con seguimiento evolutivo posterior para definir la necesidad de realizar cross-linking corneal

Comentarios: En un paciente con queratocono progresivo documentado y disminución de la agudeza visual, en quien se ha indicado la implantación de segmentos de anillos intracorneales, favorecería la implantación de anillos intracorneales como primer paso terapéutico.

Cuando la agudeza visual ya se encuentra comprometida, la implantación inicial de anillos permite la regularización corneal y la rehabilitación visual, lo que a menudo se traduce en una mejora significativa tanto de la agudeza visual no corregida como de la corregida. Este enfoque también facilita una evaluación posterior más precisa del comportamiento de la enfermedad.

El cross-linking corneal quedaría reservado para aquellos casos en los que se documente progresión adicional durante el seguimiento. Si bien el cross-linking es eficaz para detener la progresión de la enfermedad, su objetivo principal no es mejorar la calidad visual, y su realización rutinaria en todos los casos podría exponer innecesariamente a los pacientes a riesgos relacionados con el procedimiento.

Por lo tanto, prefiero una estrategia escalonada e individualizada: rehabilitación visual inicial mediante segmentos de anillos intracorneales, seguida de un monitoreo tomográfico estrecho y la indicación selectiva de cross-linking corneal únicamente si la progresión persiste.

Justificación y referencias:

El estudio aleatorizado de Hersh et al. comparó la realización secuencial versus simultánea de corneal cross-linking (CXL) e intracorneal ring segments (ICRS), y demostró que los resultados topográficos y de agudeza visual fueron comparables entre ambos enfoques¹³. Estos hallazgos permiten concluir que los ICRS pueden implantarse tanto antes como después del CXL con resultados similares, lo que respalda la estrategia de implantar primero los ICRS y reservar el CXL para una etapa posterior únicamente si resulta necesario.

En la misma línea, Kanellopoulos y Asimellis compararon combinaciones simultáneas versus secuenciales de ICRS y CXL en el manejo del queratocono, observando diferencias relevantes en términos de recuperación corneal y seguridad¹⁴. En su serie, los ojos sometidos a CXL e ICRS de manera simultánea en una misma sesión quirúrgica presentaron un mayor riesgo de formación de haze y una recuperación visual más lenta en comparación con aquellos tratados de forma escalonada. Por el contrario, el tratamiento secuencial (ICRS primero, seguido de CXL) se asoció a mejor claridad corneal y a una menor incidencia de complicaciones epiteliales y haze.

Estos resultados coinciden con observaciones reportadas en otras series clínicas, incluyendo las de Alió et al., que describen mayores tasas de haze corneal o cicatrización irregular cuando el CXL y los ICRS se realizan en la misma sesión, particularmente en ausencia de estrategias profilácticas adecuadas¹⁵.

 

Dra. Cristina Peris – Martínez (España)

Respuesta B. Colocación de segmentos y Crosslinking simultáneamente

Comentarios: Si ya se ha documentado la progresión del QC, la indicación del CXL es clara para detener la progresión. Si además es necesario la rehabilitación visual (ya indicación de implante de anillos intracorneales), indicaría el CXL y la colocación de segmentos, a la mayor brevedad posible y de manera simultánea (respuesta b) ^16,17.

 

CASO 3:

Paciente de 26 años, que presenta una agudeza visual en el ojo derecho de 20/60 que no mejora con corrección (Figura 3). Se decide colocar segmentos intracorneales, qué segmentos colocaría y por qué?

1 segmento de 5 mm de 160°

1 segmento de 5 mm 160° asimétrico

2 segmentos de 5 mm: asimétrico de 160° y simétrico de 120°

1 segmento de 5 mm de 210°

1 segmento de 5 mm de 320°

Otra

Figura 3: Pentacam ojo derecho Caso 3

CASO 3:

Dr. Olivier Prisant (Francia)

Respuesta F. Otra

Comentarios: Se trata de un queratocono con fenotipo tipo snowman y alto astigmatismo topográfico (6,5 D). Implantaría dos Kerarings asimétricos opuestos (1 Keraring AS 160° / 200–300 µm en sentido horario + 1 Keraring AS 160° / 200–300 µm en sentido antihorario)¹⁸.. La miopía preoperatoria debe confirmarse para evitar un desplazamiento hipermetrópico. El protocolo de Atenas se realizaría algunos meses después.

Dra. Jordana Sandes (Brasil)

Respuesta B: 1 segmento de 5 mm 160° asimétrico

Comentarios: La elección de un único segmento asimétrico de 160° estuvo guiada por nomogramas topográficos y paramétricos que consideran la asfericidad, el astigmatismo y el eje de coma, los cuales sugieren una mejor regularización corneal en conos paracentrales u ovales con marcada asimetría (Fernández et al.; Iqbal; Utine).

La documentación técnica de Ferrara / KeraRing (SSCP / manuales) describe las diferentes opciones de arco (incluyendo 160°) y sus indicaciones según el patrón del cono y el espesor corneal. Esto constituye una referencia práctica y de la industria que respalda la elección del arco utilizado.

En los fenotipos de queratocono asimétrico, un ensayo clínico aleatorizado que comparó segmentos de anillos intracorneales simétricos versus asimétricos demostró resultados topográficos, tomográficos y visuales superiores con el uso de ICRS asimétricos, lo que respalda la elección de un único segmento asimétrico largo en casos con conos irregulares u ovales¹⁹.

Dra. Cristina Peris – Martínez (España)

Respuesta E. 1 segmento de 5 mm de 320°

Comentarios: La alteración visual de los pacientes con QC viene fundamentalmente por el astigmatismo y la aberración cromática. En este caso no tenemos datos de la aberración cromática. El paciente tiene en su OD un astigmatismo irregular topográfico de 6,5 D, con una Kmax de 53,7 y una K min de 47,2D. Asfericidad Q -1,30 (alta). Si queremos reducir el gran astigmatismo, los anillos más próximos al eje visual (5 mm) son los más indicados. El espesor de la córnea en la zona de implante de los anillos a 5 mm oscila en torno a 467-500 micras. Profundidad de implante del anillo si es con láser de femtosegundo al 70% del espesor corneal mínimo Basándonos en estos parámetros la opción c: 2 segmentos de 5 mm: asimétrico de160º y simétrico de 120º reduciría de manera significativa el astigmatismo, pero recientes estudios están demostrando que el implante de 1 segmento único de gran longitud de arco puede reducir aún más el astigmatismo topográfico, aunque quirúrgicamente tenga una mayor dificultad su inserción ^{20, 21}. Por ello implantaría la respuesta e: 1 segmento de 5 mm de 320°.

REFERENCIAS

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Deshmukh R, Ong ZZ, Rampat R, Alió Del Barrio JL, Barua A, Ang M, Mehta JS, Said DG, Dua HS, Ambrósio R Jr, Ting DSJ. Management of keratoconus: an updated review. Front Med (Lausanne). 2023 Jun 20;10:1212314. doi: 10.3389/fmed.2023.1212314. PMID: 37409272; PMCID: PMC10318194.

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Artículo Editorial: Fisiopatología de la miopía: del desenfoque periférico a la señal dopaminérgica

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Dr. Ricardo Stevenson

INTRODUCCION

La extracción de cataratas es la cirugía intraocular de mayor prevalencia mundial; no obstante, en escenarios de alta complejidad —como casos de alta miopía , zonulopatía o complicaciones intraoperatorias— el riesgo de desprendimiento regmatógeno de retina (DRR) puede incrementarse significativamente. La fisiopatología de esta complicación radica en la inestabilidad de la interfaz vítreo-lente y en el desplazamiento anteroposterior de la masa vítrea tras la intervención.

El aumento exponencial de cirugías por envejecimiento poblacional y la extensión a poblaciones más jóvenes con objetivos refractivos son un desafío. La labor del cirujano consistirá en seleccionar adecuadamente a los pacientes, realizar una evaluación preoperatoria de factores de riesgo, realizar una técnica quirúrgica que modifique lo mínimo posible de la estructura ocular y planificar un seguimiento extendido.

TEXTO PRINCIPAL

La extracción de cataratas constituye el procedimiento quirúrgico intraocular más frecuente a nivel mundial, con una incidencia superior a 2 millones de intervenciones anuales en los Estados Unidos y a más de 20 millones a nivel global (1). Estas cifras presentan una tendencia ascendente debido al envejecimiento poblacional y al aumento de la indicación de cirugía de cristalino claro.

A pesar de la elevada tasa de éxito y la cada vez más frecuente adaptación de los cirujanos a una técnica de facoemulsificación depurada, el desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) persiste como una complicación potencialmente devastadora. Datos masivos presentados recientemente por David Steel en Euretina 2025 (París), basados en el análisis de 850.000 casos, proporcionan una evidencia robusta sobre la incidencia contemporánea tras la facoemulsificación, reafirmando que el riesgo, aunque bajo en porcentaje, es significativo dado el volumen global de cirugías (15). En casos rutinarios, la incidencia de DRR pseudofáquico se estima entre el 0,6% y el 0,8%, pero en cirugías complejas asociadas a comorbilidades (miopía degenerativa o zonulopatía) o complicaciones intraoperatorias, el riesgo puede aumentar en un orden de magnitud (3,4).

La fisiopatología del desprendimiento pseudofáquico radica en el desprendimiento vítreo posterior (DVP) asociado al desplazamiento anteroposterior de la masa vítrea tras la sustitución del cristalino por una lente intraocular delgada (3).

Evidencia reciente mediante tomografía de coherencia óptica intraoperatoria (iOCT) demuestra que el uso de sensores activos (Active Sentry) con configuraciones de baja presión de infusión minimiza significativamente la elongación del eje anteroposterior (espacio de Berger positivo) y la inestabilidad de la interfaz vítreo-lente durante la cirugía (13). El control estricto de la estabilidad de la cámara anterior mediante estos sistemas de fluidos avanzados mitiga la aceleración del DVP postoperatorio y reduce la tracción vitreorretiniana periférica, lo que puede afectar la frecuencia de DRR (9).

El principal factor de riesgo es la rotura de la cápsula posterior, lo que incrementa la probabilidad de DRR hasta 12 veces (3,12). El análisis del registro IRIS (Intelligent Research in Sight) confirma una incidencia acumulada de eventos retinales del 0,72% al año, identificando la edad joven (<50 años), el sexo masculino y la longitud axial elevada como los predictores más consistentes (8,12).

Asimismo, la presencia de degeneración lattice de alto riesgo incrementa el riesgo basal. Paradójicamente, en estudios retrospectivos, el DVP previo aparece como factor de riesgo en lugar de factor protector, lo que sugiere un subdiagnóstico significativo en casos asintomáticos (3). La Ecografía B es una herramienta esencial para objetivar un DVP completo, que sí se reconoce como factor protector.

Como primera medida, se deben evaluar los factores de riesgo individuales y conversar con el paciente para tomar la mejor decisión, especialmente en casos electivos. Algoritmos online pueden aportar un porcentaje de riesgo individual (p. ej., https://medisch.fyeo.nl/retinal-detachment/retinal-detachment-calculator/) y la tabla 1 puede resultar útil en esta etapa.

Resulta fundamental realizar una evaluación vitreorretiniana preoperatoria exhaustiva para identificar desgarros y agujeros que, según el consenso, requieren tratamiento. Existe consenso en aplicar retinopexia con láser en degeneraciones lattice de alto riesgo (desprendimiento de retina en el ojo contralateral a DRR, presencia de tracción o de agujeros atróficos), con resultados favorables en la prevención de la progresión a DRR tras la intervención (14).

Durante la cirugía, es imperativo preservar la integridad de la barrera entre las cámaras anterior y posterior. Ante inestabilidad capsular, se recomienda el uso de anillos endocapsulares. En caso de rotura capsular, las maniobras deben evitar el prolapso vítreo mediante presiones bajas, viscoelásticos cohesivos y una vitrectomía anterior adecuada, asegurando que el vítreo remanente permanezca exclusivamente en la cavidad vítrea (3,12) y, en lo posible, evitar la afaquia, que es un factor de riesgo per se (15).

En el postoperatorio, es importante entender que el 50% de los desprendimientos ocurren en el primer año, pero que el riesgo persiste hasta los 20 años (5,15). La educación del paciente sobre los síntomas de alarma es fundamental. Fotopsia, entopsias, baja visión y pérdida de campo visual (4 Fs en inglés). Además, el acceso temprano a la atención debe estar garantizado.

Si bien la ocurrencia del DRR pseudofáquico no puede ser eliminada, especialmente en cirugías complejas que juntan más de un factor de riesgo, su efecto puede minimizarse con una adecuada selección de pacientes, evaluación vitreoretiniana preoperatoria y seguimiento cercano para tratar desgarros o desprendimientos de forma temprana. El rápido desarrollo de la técnica de facoemulsificación en los últimos años, que busca alterar mínimamente la estructura ocular, promete reducir al máximo las complicaciones posquirúrgicas.

TABLA 1

Factor de Riesgo	Nivel de Riesgo (OR / Incidencia)	Referencia Clave
Rotura de Cápsula Posterior	Incremento de 12x	Morano et al. (IRIS), Qureshi et al.
Longitud Axial (>26 mm)	Riesgo significativamente elevado	Steel (Euretina 2025), Daien et al.
Edad (<50 años)	Riesgo máximo	Steel (Euretina 2025), Morano et al.
Sexo Masculino	OR 1.73 – 1.92	Qureshi et al. (2024)
Antecedente DRR Contralateral	Riesgo elevado (con Lattice)	Tuft et al., Kazan et al.
Cirugía de Cristalino Claro	Hasta 2x vs. catarata senil	Passaro et al. (2025)
Sensores Activos (Baja PIO)	Factor Protector	Scarfone et al. (2024)

 

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Lo mejor: Mejores artículos en segmento anterior en el último trimestre

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Por: Dr. Sofía Ambrosetto

La elección de textos considerados “los mejores” del último trimestre se vuelve realmente difícil de concretar debido a la amplia disponibilidad de escritos científicos publicados mes a mes y ha la variada gama de temas existentes dentro de la subespecialidad de segmento anterior en oftalmología, la cual per se ya involucra muchas áreas para explorar. Es por ello, que, en esta oportunidad, he elegido temas que me resultaron prometedores en función a lo que ya viene sucediendo hace algunos años y que, efectivamente se muestran esperanzadores a un futuro ojalá, no muy lejano en función de los avances que se vienen suscitando. Esperamos que estos crecientes adelantos nos aporten y permitan la resolución de patologías y complicaciones, en un corto tiempo. Seleccione 2 temas que considero, son interesantes pues tocan dentro de la subespecialidad a variadas patologías, o consecuencias no deseadas (complicaciones) de distintas cirugías que realizamos en nuestro campo, siendo además sustrato de aprendizaje, enseñanza, avance académico y científico para el futuro.

Los temas elegidos dentro de los cuales se desarrollará el siguiente texto son:

• Bioingeniería endotelial (Artículo: Opciones terapéuticas artificiales y bioingenierizadas para el tratamiento de la enfermedad endotelial corneal)
• IA en oftalmología: Evaluación comparativa de fórmulas de cálculo de potencia de lentes intraoculares tradicionales y basadas en IA en ojos con alta miopía
• El Futuro de la Córnea: Un Editorial sobre las Soluciones Terapéuticas para la Enfermedad Endotelial

El endotelio corneal —la capa de células que mantiene el equilibrio hídrico de la córnea— es la piedra angular de la transparencia visual. Su daño o disfunción, común en patologías como la Distrofia de Fuchs o la descompensación post-cirugía, conduce a un edema corneal y, en última instancia, a la ceguera funcional. Históricamente, la única solución ha sido el trasplante de córnea (queratoplastia), una maravilla de la medicina, pero limitada por la escasez de donantes y los riesgos de rechazo inmunológico.

El artículo “Artificial and Bioengineered Therapeutic Options for Corneal Endothelial Disease” emerge como un faro, no solo al describir las terapias actuales, sino al proyectar un futuro donde la dependencia de los ojos donados sea la excepción, no la regla.

De la Queratoplastia al Trasplante de Células…

El punto central de esta investigación es el cambio de paradigma desde la sustitución de la córnea completa (Queratoplastia Penetrante, PKP) o parcial (DSAEK/DMEK) a terapias que buscan la regeneración o sustitución selectiva del endotelio enfermo.

La queratoplastia lamelar endotelial (DMEK/DSAEK) ya fue un gran avance, pues como sabemos, solo trasplanta la capa posterior de la córnea. Sin embargo, las soluciones más disruptivas y las que el artículo resalta, se centran en la ingeniería de tejidos y las opciones artificiales:

1. Terapia de Células Endoteliales (CET): El objetivo final es inyectar células endoteliales de la córnea cultivadas in vitro directamente en la cámara anterior del paciente, permitiendo que estas se adhieran y formen una nueva capa funcional. Esto promete convertir una cirugía compleja en un procedimiento mínimamente invasivo. Cabe destacar que ya hay estudios en seres humanos, aunque aún la estadística no es suficiente a la fecha, pero resulta prometedora en años venideros. Aún se estudian posibles riesgos, como la migración hematógena de células endoteliales corneales al torrente sanguíneo con la posible mutación y provocación de un tumor en zonas alejadas, así como también que las mismas puedan decantar en el canal de Schlemm ocasionando glaucoma.
2. Córneas Artificiales (Queratoprótesis): Para los casos más graves y con alto riesgo de fracaso del trasplante biológico (ojos con quemaduras químicas o múltiples rechazos), los dispositivos artificiales como la Queratoprótesis de Boston ofrecen una solución permanente, aunque con sus propios riesgos asociados además de la compleja rehabilitación visual y los costos devenidos de la compra de antibióticos, lentes de contacto y complicaciones como el glaucoma.

Las Implicaciones y el Desafío de la Cosecha

El análisis de estas opciones bioingenieriles y artificiales tiene profundas implicaciones para la oftalmología moderna:

• Superación de la Escasez de Donantes: La capacidad de expandir in vitro las células endoteliales de una única córnea de donante para tratar potencialmente a múltiples pacientes es una solución ética y práctica al cuello de botella de la donación. La terapia de células endoteliales tiene nada más y nada menos que el potencial de eliminar las listas de espera de córneas donadas.
• Reducción del rechazo: El trasplante de células autólogas (del propio paciente, si se pudiera) o el uso de células madre corneales reduciría drásticamente la necesidad de inmunosupresión postoperatoria, simplificando el cuidado a largo plazo del paciente.
• Personalización de la Terapia: El futuro apunta a determinar el mejor enfoque para cada paciente: ¿inyección celular para el caso no complicado, o un implante artificial para el ojo de alto riesgo? Esta medicina personalizada se basa en la comprensión detallada de los mecanismos de las nuevas terapias.

El desafío principal, tal como lo insinúa el artículo, radica en la eficacia y seguridad a largo plazo de las células cultivadas. Asegurar que las células inyectadas no solo sobrevivan, sino que mantengan la función de bombeo esencial para la claridad corneal es el foco de la investigación actual.

En conclusión, el artículo no solo es un resumen de las terapias, sino una hoja de ruta hacia el futuro de la visión. Al priorizar la ingeniería de tejidos y las opciones artificiales, la oftalmología está en el umbral de dejar atrás la dependencia exclusiva de los donantes y ofrecer soluciones más rápidas, seguras y accesibles a millones de personas.

La Precisión del Mañana: Un Editorial sobre el Cálculo de Lentes Intraoculares en Ojos Miopes Extremos

La cirugía de catarata, una de las intervenciones más frecuentes y exitosas del mundo, enfrenta su mayor desafío en los pacientes con alta miopía. En estos ojos, la arquitectura ocular extendida e irregular pone a prueba la fiabilidad de las fórmulas tradicionales para el cálculo de la potencia de la Lente Intraocular (LIO). Es en este contexto que el artículo “Comparative evaluation of traditional and AI-based intraocular lens power calculation formulas in highly myopic eyes” se convierte en una lectura esencial y un llamado a la acción.

El Dilema de la Dioptría en la Alta Miopía

Durante décadas, la oftalmología ha dependido de fórmulas biométricas complejas (como Haigis, SRK/T o Holladay) que utilizan mediciones de longitud axial y curvatura corneal. Si bien han demostrado ser robustas en ojos de geometría estándar, fallan con una frecuencia inaceptable en ojos con una longitud axial extremadamente larga. Esto se traduce en sorpresas refractivas postoperatorias que merman significativamente la calidad de vida y la satisfacción del paciente. El error no es sólo estadístico; es una frustración clínica con un impacto directo en la salud visual.

El estudio que nos ocupa subraya este problema al comparar la precisión de estas fórmulas tradicionales versus las de última generación basadas en Inteligencia Artificial (IA) y machine learning.

La Promesa de la Inteligencia Artificial

La irrupción de la IA en la biomedicina no es una moda, sino una evolución algorítmica necesaria. En el cálculo de LIO, las fórmulas basadas en IA (como las que utilizan Deep Learning) no se limitan a coeficientes fijos. En su lugar, analizan vastos conjuntos de datos de casos clínicos, aprendiendo patrones y relaciones biométricas que son demasiado sutiles para ser codificados por ecuaciones humanas.

La principal implicación del estudio es que esta tecnología ofrece una ventana de oportunidad crucial para mejorar la predictibilidad en la alta miopía. Si la IA es capaz de reducir el error de predicción media (el Mean Absolute Error), esto no solo reducirá las “sorpresas”, sino que permitirá a los cirujanos prometer y alcanzar mejores resultados refractivos. En esencia, la IA proporciona una herramienta que se ajusta a la variabilidad biológica extrema de estos ojos, algo que las fórmulas estáticas nunca podrán lograr.

Implicaciones para la Práctica Clínica y el Futuro

Este editorial sostiene que la evidencia comparativa, como la presentada en el artículo, debe catalizar un cambio de paradigma en la práctica estándar.

* Adopción Temprana: Los centros de referencia y los cirujanos que manejan un alto volumen de casos de miopía magna deben priorizar la validación e incorporación de estas fórmulas de IA. No adoptarlas es negarle al paciente la mejor tecnología disponible.

* Investigación y Transparencia: Es fundamental que los desarrolladores de estas fórmulas de IA mantengan la transparencia sobre los datasets utilizados para su entrenamiento, asegurando que sean diversos y representativos de la población global.

* Formación: La formación de los nuevos oftalmólogos debe incluir una comprensión profunda no solo de las fórmulas históricas, sino también de los principios y la aplicación práctica de los algoritmos de aprendizaje automático en la biométrica.

En conclusión, la evaluación comparativa realizada por el artículo no solo valida una nueva tecnología, sino que también pone en evidencia las limitaciones inherentes de los métodos tradicionales en casos complejos. Si bien son necesarios estudios prospectivos, con cirugías realizadas por el mismo cirujano, con la elección de mismas lentes a colocar, y demás cuestiones que no provocan sesgos, en la actualidad datos de estudios anteriores como este (retrospectivo y con algunas limitaciones) nos muestran que al menos en ojos muy miopes la IA podría servirnos y ayudarnos para obtener mejores resultados refractivos finales. Nuestro deber ético como profesionales es migrar hacia las herramientas que ofrezcan la mayor precisión, y hoy, en el cálculo de LIO para ojos altamente miopicos, esa precisión lleva el sello de la Inteligencia Artificial.

Referencias

Jiang X, Wang J, Jiang Q, Zhou X, Xia F, Gao M. Comparative evaluation of traditional and AI-based intraocular lens power calculation formulas in highly myopic eyes. BMC Ophthalmol. 2025 Sep 23;25(1):507. doi: 10.1186/s12886-025-04365-5. PMID: 40988042; PMCID: PMC12459027.

Articulo Científico: ¿Cuándo y cómo hacer cirugía combinada de cataratas y glaucoma?

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Dr. Francisco Otárola.
Prof. Adjunto Oftalmología Universidad de la Frontera, Temuco, Chile
Centro de la Visión, Santiago de Chile.
Clínica Oftamédica, Temuco, Chile.

Dra. Isabella Monsalve.
Fellow de Glaucoma Clínica Oftamédica – Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

Introducción

Cataratas y glaucoma frecuentemente coexisten en la población mayor y pueden influenciar el uno al otro. (1)

La extracción de cristalino por sí sola produce reducción de la presión intraocular tanto en pacientes con glaucoma de ángulo abierto como de ángulo cerrado.(2)

Considerando que cataratas y glaucoma son las causas más importantes de pérdida de visión a nivel mundial, un procedimiento combinado ofrece una oportunidad para tratar ambos de forma simultánea, no obstante, no existe consenso en el tratamiento de estos pacientes.

Los factores que influyen en esta decisión incluyen el estado del ángulo iridocorneal, la presión intraocular, la severidad del glaucoma, la historia quirúrgica, la adherencia a tratamiento, tolerabilidad, la morbilidad y edad del paciente. (3)

Glaucoma de ángulo abierto

En el contexto de un paciente con glaucoma avanzado o refractario que requiere una intervención para glaucoma y además se presenta con catarata visualmente significativa está la disyuntiva de qué procedimiento realizar primero.

La cirugía de catarata por sí sola potencialmente puede reducir la presión intraocular hasta en un 13% al año de la facoemulsificación en pacientes con glaucoma de ángulo abierto,(2) sin embargo, en algunos pacientes puede comprometer el control de la presión intraocular y genera peaks (picos) hipertensivos.

Las cirugías filtrantes de glaucoma comúnmente se realizan primero ya que posponerlo podría significar aumentar el riesgo de pérdida visual por glaucoma.  Por otro lado, la cirugía filtrante ha demostrado acelerar la progresión de la catarata y un 6 – 58% de pacientes requieren facoemulsificación al año.  La extracción de cristalino en segundo tiempo puede comprometer el éxito quirúrgico, tanto a corto como a largo plazo, de la cirugía filtrante inicial.(4)

Es en este contexto es que nace la idea de realizar un procedimiento combinado que permita reducir la presión intraocular y mejorar la condición visual del paciente en un solo tiempo.

Glaucoma de ángulo cerrado

En glaucoma por cierre angular el tratamiento con extracción de cristalino por si solo reduce la presión intraocular. (2,5)

Se estima una reducción de 32% de Presión intraocular y reducción de 58% el uso de medicamentos. (2)

El éxito terapéutico de la extracción de cristalino depende de la etapa en que se encuentre el glaucoma, de qué tan precoz es la intervención y del manejo de los distintos mecanismos que provocan el cierre angular. (6)

Existen pacientes en quienes la facoemulsificación por si sola no es suficiente para manejar el glaucoma por cierre angular, particularmente en aquellos glaucomas de larga data que se presentan con un daño avanzado o severo. La necesidad de mantener presiones intraoculares estrictamente bajas abre la posibilidad de ofrecer una cirugía de glaucoma asociada que logre este objetivo.

Cirugía de catarata combinada con implante filtrante de glaucoma en glaucoma

Estudios han mostrado que la cirugía combinada de catarata con cirugía filtrante de glaucoma resulta en una mayor reducción de la presión intraocular que la cirugía de catarata por sí sola.

En pacientes que requieren un valor de presión intraocular bajo, es la cirugía filtrante la primera opción.

La trabeculectomía es la cirugía de glaucoma tradicional que muchos cirujanos combinan con procedimientos de facoemulsificación, a pesar de ello, al comparar la faco-trabeculectomía con la trabeculectomía por si sola muchos estudios han mostrado una tasa de éxito menor, esto puede deberse al ambiente inflamatorio con consecuente cicatrización conjuntival severa, a pesar del uso de anti-metabolitos adyuvantes.  (7)

Una alternativa potencial es combinar la cirugía de cataratas con un dispositivo filtrante de glaucoma. Esta combinación permitiría un manejo adecuado de la presión intraocular y al mismo tiempo una rehabilitación visual precoz evitando el alto riesgo de falla de la trabeculectomía. (3)

Múltiples estudios retrospectivos han mostrado resultados positivos tanto con dispositivos valvulados como no valvulados. (8,9)

Un estudio prospectivo que comparó implante de Baerveldt versus cirugía combinada con el mismo dispositivo, indicó que combinar procedimientos aumenta las tasas de falla que se hace significativa a los 3 años de seguimiento. Particularmente en aquellos pacientes cuyo flujo se hizo significativo entre las 3-6 semanas (inicialmente ocluidos con sutura reabsorbible), en quienes el flujo precoz genera un encapsulamiento mayor del dispositivo, considerando que los mediadores inflamatorios de la cirugía de catarata están presentes hasta 6 meses posterior al procedimiento.(3)

La cirugía combinada con implante filtrante en nuestro escenario consiste en una cirugía de cataratas convencional con posterior implante del dispositivo filtrante no valvulado (Implante PAUL),  el cual en una primera instancia se ocluye con una sutura no reabsorbible para evitar su flujo. Esto último permite evitar posibles complicaciones asociadas a la filtración precoz y además, permite mejorar la predictibilidad de la presión intraocular. Una vez se estima necesario, se realiza una suturolisis con laser para activar el funcionamiento del dispositivo.

Cirugía de catarata asociada a Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva

La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) se presenta como una oportunidad para reducir la presión intraocular y disminuir el uso de medicamentos hipotensores con menor frecuencia de complicaciones en comparación con la cirugía filtrante.

En general estos procedimientos producen una reducción modesta de la presión intraocular en comparación de la facoemulsificación por sí sola. Tienen su espacio en pacientes con glaucoma leve a moderado que requieren cirugía de cataratas.

Un meta análisis publicado en 2024 concluyó que la cirugía combinada con MIGS independiente del mecanismo del mismo, alcanza una reducción de presión intraocular significativamente superior que la cirugía de catarata por sí sola, además de reducir el uso de medicamentos, sin el aumento de incidencia de eventos que amenacen la visión. (10,11)

Desafíos de la cirugía combinada

Al ser tanto la cirugía de cataratas como la cirugía de glaucoma procedimientos que reducen la presión intraocular, se espera una función aditiva de ambas y que el procedimiento combinado produzca una disminución de la presión intraocular mayor que cada cirugía por sí sola. Los efectos de cada cirugía reducen la predictibilidad del efecto hipotensor de la cirugía combinada. (12)

Combinar cirugías puede generar un aumento en las complicaciones asociadas a uno u otro procedimiento, el riesgo de infecciones y de falla por cicatrización excesiva asociada a la inflamación son frecuentemente mencionados en la literatura.

Finalmente, existe poca evidencia sobre los resultados a largo plazo de los procedimientos combinados.(12)

Ventajas Teóricas

La cirugía combinada de cataratas y glaucoma permite una mejor rehabilitación visual, un menor costo asociado a cada procedimiento por separado, permite mejorar el seguimiento de pacientes con glaucoma al beneficiar su función visual y su capacidad de testeo con campimetrías de rutina. Finalmente, creemos que el riesgo de falla de la cirugía filtrante al asociarla con cirugía de cataratas se puede reducir con el uso de nuevos implantes filtrantes de lumen menor, como el implante de PAUL o ClearPath ST, dejando éstos sin función inicial a través de su oclusión con una sutura no reabsorbible y con la activación posterior del mismo a través de suturolisis con láser en el momento considerado adecuado.

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Artículo Editorial: Fisiopatología de la miopía: del desenfoque periférico a la señal dopaminérgica

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Dr. Rafael Iribarren
Dra. Maria Marta Galan
(Argentina)

Rafael Iribarren
rafairibarren@gmail.com

Resumen.

La miopía, considerada hoy una enfermedad, ha alcanzado proporciones epidémicas en las zonas urbanas del Este Asiático en pocos años. Lejos de ser genética, su progresión se vincula a factores medioambientales como la escasa exposición a luz natural, la baja iluminación de los interiores, y presencia en la cultura humana de estímulos visuales con predominancia de contraste OFF (por ejemplo, de la usual letra negra sobre fondo blanco y de la falta de pestañeo al leer). Múltiples experimentos en animales y humanos demuestran que la retina perifoveal detecta el desenfoque de la imagen en forma autónoma, regulando la acomodación y el crecimiento axial, basándose en la detección de la aberración cromática y enviando señales (como la secreción de dopamina) a través de la coroides hacia la esclerótica para que el ojo crezca más o menos rápido. Estrategias prometedoras para la prevención de la miopía incluyen aumentar tiempo que los niños pasan al aire libre, evitar que estén mucho tiempo leyendo o con dispositivos, modificar los anteojos y los lentes de contacto para desenfocar la perifovea, y desarrollar terapias lumínicas que estimulan la dopamina retiniana.

Texto

La OMS define la palabra “enfermedad” como una “alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible”. La miopía es como veremos aquí, una enfermedad que se ha transformado en una epidemia en los últimos 30 años en el sudeste asiatico y está aumentando en paralelo en la mayor parte de las poblaciones urbanas de Europa y América.1,2 Ya hubo otra epidemia ligada a la educación compulsiva y la vida en las ciudades en Europa durante la revolución industrial en 1880,³ y más tarde otra en 1970 entre los Inuit.⁴ El descubrimiento de modelos experimentales de miopía en animales de laboratorio a partir de esta década de 1970 permitió analizar de qué modo el ojo gobierna su crecimiento armónico del largo axial en relación al poder sumado de la córnea y del cristalino.⁵ Casi 50 años de experimentación, tanto en animales como en humanos, han llevado a un cúmulo de conocimientos^6,7 que aquí vamos a resumir tratando de resaltar los más importantes.

Siguiendo las teorías de Sorsby,^8-10 en el siglo pasado se creía que la miopía era un vicio de refracción de causa genética. Hoy sabemos que esto no es así, y que la miopía se produce casi siempre (salvo cuando es por un queratocono o un lenticono) por un crecimiento exagerado del largo axial debido a factores medioambientales, como la cantidad de iluminación ambiental.¹¹ Y también, por otro lado, la miopía depende de como la retina detecta el contraste o las aberraciones con sus circuitos neuronales locales.⁶ Sabemos con claridad que la detección del plano de la imagen en foco, o fuera de foco, se hace a baja frecuencia espacial (entre 2-4 ciclos)⁶ y en una zona en forma de anillo de la retina para foveal entre 6 y 12º del eje visual en el ser humano,^12,13 donde la agudeza visual no supera los 2/10. Es esta zona del polo posterior, y no la fóvea, la que seguramente gobierna el enfoque fino en los jóvenes a través de la vías centrales de la acomodación, y la que también envía un mensaje desde la retina hasta la esclera para que esta se vuelva más o menos distensible a la presión normal, siendo entonces modulado el crecimiento del largo axial del ojo en los animales en desarrollo.⁵ El mensaje retinal es sensible al defocus, al contraste y a la iluminación.⁶ Los niveles altos de iluminación por pocas horas al día, como cuando estamos en exteriores, previene la miopía experimental y la del ser humano.^5,14 Actualmente se cree que la baja iluminación en ambientes interiores, tanto en viviendas urbanas como en condiciones de laboratorio, puede favorecer el desarrollo de miopía en humanos y en animales de experimentación.^15,16

Por otro lado, se cree que el contraste de la letra negra en fondo blanco (contraste OFF para los campos receptivos retinianas) es un estímulo para producir miopía por el hecho de que los humanos leemos con libros y dispositivos digitales con ese tipo de letra.¹⁷ También se cree que la poca cantidad de frecuencias de alto contraste que hay en los ambientes artificiales creados por el ser humano puede ayudar a producir miopía, pues se ha bajado la progresión de esta enfermedad durante un año de seguimiento al pintar ambientes naturales en las paredes y los techos de algunas escuelas en china.18 También podría ser que la retina base su detección del plano de la imagen ocupándose de integrar temporalmente los cambios de la aberración esférica o incluso el astigmatismo paracentral.^19,20

Está muy claro por experimentos en humanos viendo videos con tratamiento de la imagen para que el pixelado del rojo o del azul esté fuera de foco, que la coroides responde al defocus de un color o del otro discriminando, con sus cambios de espesor, dónde está cayendo en foco la imagen.²¹ Así, con estos simples experimentos, se demostró en el laboratorio de Frank Schaeffel, quien había descubierto que los lentes negativos producían miopía en pollos en 1988, que la retina del ser humano usa al menos la aberración cromática para detectar el plano de la imagen, siendo estas las bases de la acomodación y el control del crecimiento del ojo.6 Poner en foco el pixelado rojo en los videos y los textos de los dispositivos podría servir para detener el avance de la miopía producida por leer. Se abren así nuevos horizontes en la investigación.^22,23

El plano de la imagen curva que se forma en la retina es producido por una combinación de dos lentes, la córnea y el cristalino, debidamente alineados y separados por la profundidad de la cámara anterior. La córnea es algo asférica, pero no completamente, y presenta pues una aberración esférica positiva en la mayoría de los casos.²⁴ El cristalino joven presenta un gradiente progresivo de índice de refracción que es mayor hacia el centro, y que compensa tan bien sus aberraciones esféricas que en los cristalinos jóvenes hay aberración esférica negativa compensando así la de la córnea.²⁵ A pesar del gradiente del cristalino, que también compensa las aberraciones de los rayos paraaxiales, sabemos que la imagen curva que se forma en la retina del polo posterior tiene astigmatismo y coma en la refracción periférica paraxial,²⁶ y justamente es esta la zona la que, como hemos dicho, gobierna el crecimiento del ojo.

Las imágenes detrás de la retina producidas por interponer lentes negativos delante de los ojos de animales en periodo de crecimiento producen miopía en forma sistemática desde que esto fue descubierto, como decíamos, en 1988.²⁷ Por ello se dice que las imágenes enfocadas detrás de la retina favorecen la miopía.28 Y es de destacar que durante la lectura en los seres humanos se produce un retraso (lag) de la acomodación, siendo que no acomodamos todo lo necesario para llevar la imagen hasta el plano retinal ya que un texto común se lee con una agudeza cercana a los 3/10. Este retraso o “demora” de la acomodación es de aproximadamente -0.75 dioptrías y fue descrito hacia 1920 por Sheard como señala Duke-Elder.²⁹ Este retraso de la acomodación sería uno más de los links entre la lectura y la miopización por poner la imagen detrás de la retina al leer,³⁰ junto con el factor del contraste OFF de las letras negras en fondo blanco¹⁷ y la iluminación.¹¹

Tan temprano como en el 2010, Neil Charman, analizando la refracción paramacular de los anteojos formales prescritos para la miopía en niños y adolescentes, propuso que el desenfoque de las imágenes parafoveales, que están detrás de la retina mientras la fóvea está en foco en los ojos miopes progresivos, sería un factor como para explicar el continuo avance de la miopía bajo la prescripción de lentes formales.²⁸ A partir de ese año vimos aparecer trabajos de investigación en humanos con anteojos y lentes de contacto que alteran el contraste o el desenfoque de esa área parafoveal.³¹ Estos ensayos están dando buenos resultados, confirmando así la teoría de que la prescripción de lentes usuales podría ser perjudicial para los escolares miopes.^32,33

Por otro lado, como quedó registrado en la Conferencia Internacional de Miopía del 2015 en Wenzhou (China)³⁴ y en la literatura en general, existe una convergencia de estudios epidemiológicos y de laboratorio que respaldan la relación inversa entre la exposición a la luz natural y el riesgo de desarrollar miopía. Este efecto está seguramente mediado por la dopamina, un neurotransmisor importante en la retina que tiene diversas funciones, incluidas la adaptación a los cambios de iluminación, la señalización visual y el desarrollo refractivo.³⁵ Los datos de experimentos realizados en diferentes especies sugieren que la dopamina actúa como una señal para detener el crecimiento del ojo. La mayoría de los estudios respaldan la asociación entre la menor secreción de dopamina retiniana y el desarrollo de la miopía experimental, y con la hipótesis de que, estimulada por la luz, la dopamina produce una señal de stop. Estos estudios también demuestran que la exposición al aire libre o a luz brillante inhiben la miopía en animales de experimentación a través de mecanismos mediados por la dopamina.³⁵ Su liberación está regulada en las células amacrinas dopaminérgicas por la intensidad de la luz, los movimientos oculares, el pestañeo y el contraste ON de la imagen detectada por los fotorreceptores y las bipolares.³⁶ Por lo tanto, la exposición a la luz brillante puede ser una intervención ambiental ya probada para controlar el desarrollo de la miopía en el ser humano por aumentar los niveles de dopamina en la retina.³⁷ Futuros estudios diseñados para caracterizar mejor la señalización de dopamina en humanos serían esenciales para aplicar el conocimiento en tratamientos farmacológicos efectivos para la prevención de la miopía, especialmente en niños.^32,38 Existe una aplicación en desarrollo para smartphones que representa un tratamiento digital no invasivo basado en emisión de luz azul, diseñado para lograr un efecto terapéutico mientras los niños juegan o ven contenido educativo en los celulares. Esta luz azul es de una composición espectral específica y está pensada para activar la red de células que aumentan la dopamina retiniana.³⁹

En conclusión, la etiopatogenia de la miopía implica mecanismos medioambientales modificables como la frecuencia de exposición al aire libre, la iluminación en interiores, los hábitos de lectura, el uso de dispositivos, el hecho de que los libros están hechos con letra negra en fondo blanco y finalmente, decimos que pueda ser probable que el diseño de los lentes para tratar a los niños miopes sea modificado para que las imágenes periféricas caigan delante de la retina, frenando así el crecimiento ocular. Los estudios continúan para buscar nuevos mecanismos medioambientales, como podrían ser los hábitos alimentarios y los ritmos circadianos, ya que la dopamina es la amina que representa el reloj biológico de la retina (independiente de la melatonina). Finalmente la genética parece estar implicada solamente en familias con miopía magna. Los genes asociados a su desarrollo están relacionados con la cadena de sucesos bioquímicos que van desde la detección del desenfoque en la retina hasta el mensaje que esta envía a la esclera a través de los cambios en la coroides para que el ojo crezca más o menos despacio.

Conflictos de Interés. Maria Marta Galán no declara ningún conflicto de interés y Rafael Iribarren declara trabajar en la empresa NOVAR fabricante de anteojos Myofix para el control de la miopía.

Maria Marta Galan
mariamartagalan66@gmail.com

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