Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2009

Indice

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Editorial
Mesa Redonda: Femtosegundo en América Latina
Participantes: Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia; Dr. Mauro Campos – Brasil; Dra. María José Cosentino – Argentina; Dr. Miguel Srur – Chile; Dr. Gustavo Tamayo – Colombia; Dr. Leon Grupenmacher – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo trata el astigmatismo cuando asociado a cirugía del cristalino?
Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
Dr. Durval Carvalho – Brasil
Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
Dr. Ramón Lorente Moore – España
Dra. María Elena Morales Gomez – México
Dr. Humberto Belloso – Venezuela

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuál es su preferencia en relación a LIOs multifocales para el tratamiento de altas hipermetropías? ¿Mix and match o el mismo tipo de lente bilateral?
Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina
Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
Dr. Hamleto Molinari – Brasil
Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Opinión de los especialistas
Pregunta: Al considerar el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino, su opción es: A) LIO tórica
B) I.L.R
C) Lasik? Por qué?
Dr. Paulo Cesár Fontes – Brasil
Dra. Amaryllis Avakian – Brasil

Noticias
“Qué ventajas encuentra en el uso del láser fentosegundo en la cirugía refractiva? Qué lugar ocupa en su práctica habitual?
Dra. María José Cosentino – Argentina

Comentario sobre el Noticiero de Abril 2009 – Sobre el tema: cirugía de catarata simultánea en ambos ojos
Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
–España

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Avisos

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Una modalidad de tratamiento de alta tecnología, el “Femto” o Femtosegundo o Femtosecond, se consolida como una opción de tratamiento que se expande en diversos centros en América Latina. Expertos en cirugía de cornea y cirugía refractiva participan de esta mesa redonda electrónica.
Nuestros sinceros agradecimientos a todos los participantes.
El Editor

Mesa Redonda: Femtosegundo en América Latina Participantes:
Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia; Dr. Mauro Campos – Brasil;
Dra. María José Cosentino – Argentina; Dr. Miguel Srur – Chile;
Dr. Gustavo Tamayo – Colombia; Dr. Leon Grupenmacher – Brasil

Noticiero ALACCSA-R pregunta: en su opinión y experiencia, cuales las indicaciones absolutas y relativas del Femtosegundo?
Dra. Carmen Barraquer-Coll: No creo que podamos todavía hablar de indicaciones; en el momento actual estamos limitados por los programas del instrumento. Sin embargo creo que en Segmentos Intracorneales la mejoría de los resultados justifica plenamente el uso de Femto.

Dr. Mauro Campos: En mi opinión el laser se indica para hacer cortes en la córnea en los casos en que es importante tener una precisión absoluta con respecto a la profundidad y dirección. Por lo tanto, en los transplantes penetrantes y lamelares, en las incisiones arcuatas y en el implante de anillos, el laser tiene un papel fundamental.

Dra. María José Cosentino: Las indicaciones actuales del femtosegundo son el LASIK, la cirugía de anillos intraestromales y la queratoplastia

Dr. Miguel Srur: Flap para LASIK; Túnel intraestromal para Anillos; Queratotomías Arqueadas; Queratoplastía lamelar ant / post y penetrante; Creación de bolsillos para implante de lentes intracorneales.

Dr. Gustavo Tamayo: LASIK en Corneas delgadas es una indicación absoluta, así como aquellos casos en los que se pretende no debilitar la cornea. Otra indicación absoluta son los anillos intraestromales, pues hoy en día no tiene ninguna indicación su colocación manual. Relativas: flaps para Lasik y transplantes de cornea de todo tipo.

Dr. Leon Grupenmacher: en mi opinión las indicaciones absolutas son para la colocación de anillos intracorneales, pues con esta técnica eliminamos gran parte de las complicaciones de la técnica manual, o sea, estamos siempre en la profundidad deseada, no teniendo asimetrías y realmente la corrección visual es mejor y la recuperación más rápida! Otra indicación formal es en los Transplantes Penetrantes de Córnea donde sin duda, con los dibujos “modelados” conseguimos una mejor cicatrización y con esto disminuimos la necesidad de tantas suturas, retirando todos estos puntos más precozmente, debido a la mejor estabilización (área de cicatrización) rehabilitando más precozmente el paciente; además de los últimos estudios con más de 2 años de acompañamiento demostraren una menor tendencia de rechazo!
Otra indicación que considero absoluta está en la cirugía refractiva con el “flap plano” y no “meniscal” promoviendo de esta manera un flap uniforme en toda la su extensión!
Como indicaciones relativas podríamos citar los Transplantes Lamelares Anteriores y el uso del aparato para preparación del “botón” de endotelio en los casos de Transplante Endoteliales, uso en la creación de “espacio sub Bowman” para colocación de riboflavina directamente en el estroma y aplicación de Crosslinking, además de topoplastias y tatuajes corneales.

Noticiero ALACCSA-R pregunta: las contraindicaciones relativas y absolutas? Por qué? Dra. Carmen Barraquer-Coll: La queratoplastia laminar profunda no puede realizarse debido a que el Femto hace fotodisrupción de caras paralelas (programación). En general por ahora las Q. laminares no me parecen indicadas por la irregularidad del lecho. Fotodisrrupción en Leucomas está contraindicada.
Dr. Mauro Campos: Hasta el día de hoy no hay evidencias científicas de la seguridad del laser cuando se usa muy próximo al endotelio. Además, la presencia de opacidades corneales aumenta el riesgo de cortes iregulares o incompletos

Dra. María José Cosentino: Las contraindicaciones están relacionadas con alteraciones en la transparencia corneal que puedan provocar irregularidades en el programa de corte.
Las contraindicaciones son las mismas que en la técnica convencional. De todas maneras, es aconsejable comenzar con los casos menos severos –o con valores menos extremos- durante la curva de aprendizaje.

Dr. Miguel Srur: Corneas delgadas irregulares o con cicatrices. Cuidado con retratamientos.

Dr. Gustavo Tamayo: Contraindicación absoluta es creación de flaps en corneas con flap previo por la posibilidad de crear astigmatismo irregular al desprender el flap antiguo. Contraindicaciones relativas son la presencia de cortes radiales o cirugías previas para anillos y transplantes.

Dr. Leon Grupenmacher: Pacientes poco colaborativos adonde ya previamos dificultad de centralización, presencia de glaucomatosos de difícil control o que tengan válvulas anti glaucomatosas debido al tiempo de exposición al vacío, o leucomas son contraindicaciones que deben ser analizadas caso a caso!
Pacientes que necesiten Transplantes Lamelares Anteriores Profundos son pacientes que por ahora no deben ser sometidos a este tipo de procedimiento con los láseres de Femtosegundo, pues la calidad del lecho residual no es tan uniforme como con la que obtenemos con otras técnicas, estos podrían sí beneficiarse con la asociación de láser de Femtosegundo y técnica de “big buble” realizando el corte inicial con láser y finalizando manualmente, no perdiendo de esta manera las ventajas ya expuestas de los diseños avanzados, caso tengamos que convertir la cirugía de lamelar para penetrante!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cual la mayor ventaja y la mayor desventaja de la tecnología del Femtosegundo comparando con el microqueratono mecánico? Dra. Carmen Barraquer-Coll: Ventajas:
A) Precisión
B) programación permite en las técnicas aprobadas variación de parámetros con un solo instrumento – Tecnología que abre las puertas al futuro de la cirugía oftalmológica.

Desventajas:
A) Tamaño del instrumento
B) Costo
C) Programación escasa.
Dr. Mauro Campos: La mayor ventaja es su precisión. La desventaja es su precio. Una desventaja común a los dos es el uso de vacío

Dra. María José Cosentino: La mayor ventaja del femtosegundo, en comparación con el microquerátomo, es la alta predictibilidad en el corte. La gran desventaja es que aún es una tecnología en desarrollo

Dr. Miguel Srur: Flap con grosor mas predecible y menos riesgo de flap incompletos o con agujeros. La gran desventaja es el costo, además es otro procedimiento y demora la cirugía

Dr. Gustavo Tamayo: La única desventaja con respecto al microqueratomo es el costo grande del aparato y de los desechables. Ventajas son: menor debilitamiento corneano (mayor conservación de la biomecánica). Mayor seguridad y precisión en el corte. Mayor versatilidad en la forma y en la profundidad. Mejor charnela y mayor espacio para tratamientos de zona grande. Complicaciones menos serias.

Dr. Leon Grupenmacher: La principal ventaja seria el “flap plano” x “flap meniscal” con mejor regularidad del lecho produciendo menor aberración y recuperación visual más rápida y la desventaja seria el costo del procedimiento y el entrenamiento del cirujano!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cuales las complicaciones especifica de esta tecnología? ¿Cómo prevenirlas? Dra. Carmen Barraquer-Coll: Por ahora no las conozco.
Dr. Mauro Campos: Con los sistemas más actuales de los láseres de femtosegundo la inflamación corneana es mucho menos frecuente. El uso de un equipamento bien ajustado es fundamental para producir resultados consistentes. Debemos evitar su uso en corneas muy opacas.

Dra. María José Cosentino: Fundamentalmente los cortes incompletos (tanto en la cirugía de LASIK como en la cirugía corneal) que pueden prevenirse con la correcta examinación preoperatoria (inmediata) del aparato y la elección cuidadosa del candidato, sobretodo en los primeros casos. El mecanismo de acción del femtosegundo permite una reversibilidad mayor de los procedimientos.

Dr. Miguel Srur: DLK en las generaciones más antiguas de equipos que funcionan con menos de 60 KHz. Capas de burbujas opacas en la interfase, burbujas en CA que interfieren con los tracking, raramente adherencia de los bordes y que se deben cortar con Vannas, flap delgados, ruptura epitelial por gas etc.

Dr. Gustavo Tamayo: Complicaciones leves: burbujas en la cámara anterior. Prevención: no crear flaps tan esclerales. Manejo: esperar unos minutos hasta que desaparezcan. Otra complicación leve es la perdida de succión. Se previene centrando bien el cono y evitando movimientos bruscos cuando se hace la aplanación. Se maneja volviendo a colocar el anillo y volviendo a hacer el pase del “raster” para crear el flap. Otras complicaciones menores se dan por rupturas del flap al levantarlo. Se previenen por manejo cuidadoso de la espátula cuando se separa el flap. Abortar el tratamiento es una opción de manejo dependiendo de la zona de la ruptura.
Complicación seria: burbuja que sale hacia la cámara anterior. Colocar lente y no realizar el tratamiento. Se previene evitando el flap delgado en corneas delgadas. Otra complicación es el “Síndrome de Sensibilidad a la luz”. No tiene prevención y se maneja con dosis adecuadas de esteroides tópicos. Es siempre pasajero.

Dr. Leon Grupenmacher: La principal complicación con el uso de láser de Femtosegundo es la descentración siendo que para prevenirla tenemos que observar la posición del paciente frente al aparato y marcar el centro óptico antes de la aplanación, esto es fundamental, si no tendremos siempre las descentraciones!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cual su experiencia de Femtosegundo en:
A) lasik
B) anillos corneales
C) crosslinking
D) transplante de córnea.

Responder (solamente) sobre el sector que se sienta confortable.
Dra. Carmen Barraquer-Coll: LASIK (muy buena); Segmentos Intracorneales (Excelente); Transplante de córnea, laminar (lecho irregular) y Penetrante (buena).
Dr. Mauro Campos: a) en lasik, el uso añadió seguridad y precisión. Hemos tenido una precisión de cerca de 4 micras en flaps programados para 120 micras; b) en anillos, la única dificultad es determinar el espesor de la córnea; c) hemos usado este laser después del crosslink y no hemos observado ningún cambio en el tratamiento estándar; d) empezamos el uso hace poco tiempo y en los casos de transplantes penetrantes y lamelares anteriores la experiencia inicial es marcante. Los cortes profundos parecen más irregulares.

Dra. María José Cosentino: Creo que el femtosegundo tiene grandes posibilidades en todos estos campos de la cirugía. Al comienzo, debe ser utilizado en la técnica que uno tenga más experiencia, para hacer una transición confortable y con bajo riesgo. Los pacientes que he operado con Femto-LASIK han tenido una recuperación postoperatoria notable y confortable. Aunque debo decir también que es muy satisfactorio el curso postoperatorio de los pacientes operados con la técnica convencional de LASIK.

Dr. Miguel Srur: Lo uso personalmente en el 80% de los LASIK, 100 % de los anillos, y un caso de LASIK con crosslinking. Aun no nos llega software para injertos.

Dr. Gustavo Tamayo: LASIK: cerca de 3000 flaps producidos (desde Junio del 2007); ANILLOS: 700 anillos colocados aproximadamente; QUERATOPLASTIA: 75 transplantes de cornea realizados; Sin experiencia de CCL con Femtosegundo. CCL desde Diciembre del 2006.

Dr. Leon Grupenmacher: Hemos utilizado de rutina en todos nuestros pacientes el láser para: anillos intracorneanos con resultados mucho más efectivos y con un número mucho menor de complicaciones y en transplantes penetrantes de córnea con resultados más rápidos y consistentes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta: otras aplicaciones … futuras …
Dra. Carmen Barraquer-Coll: Queratoplastia Laminar; eventual Queratomileusis Intraestromal; eventual acción sobre Cristalino…!!!
Dr. Mauro Campos: Nada a comentar

Dra. María José Cosentino: Seguramente el femtosegundo se irá encaminando hacia la asistencia en la cirugía de catarata.

Dr. Miguel Srur: Muchas correcciones refractivas intraestromales de miopías astigmatismos, presbicia, queratotomías arqueadas, creación de bolsillos para implantes intraestromales, cirugía del glaucoma a nivel del Schlemm, capsulorhexis, modificación de la curvatura del cristalino, cirugía de esclera, etc.

Dr. Gustavo Tamayo: Cirugía intraestromal de tipo refractivo. Para cirugía de catarata, facilitando la aspiración del cristalino. Para incisiones arqueadas en el astigmatismo post queratoplastia. Incisiones en esclera?

Dr. Leon Grupenmacher: Capsulorhexis para faco; preparación para colocación de Queratoprótesis son perspectivas futura en fase de testes que nos parecen bastante promisoras además de podernos realizar túneles de 180 y no de 360 de profundidades distintas para la colocación de anillos de acuerdo con la paquimetría y localización de la ectasia que el paciente tiene y la creación de flap elípticos para cirugía refractiva ya están disponibles en la nueva versión del equipo Intralase@.

Noticiero ALACCSA-R pregunta: cómo ve el impacto del costo de Femtosegundo en el precio final del procedimiento quirúrgico.
Dra. Carmen Barraquer-Coll: Alto

Dr. Mauro Campos: Incluso en Sao Paulo, una ciudad en donde hay mucha competencia, los pacientes han aceptado el costo adicional. Creemos que la motivación del cirujano que percibe el aumento de la calidad de la técnica estimula el uso y aceptación del método.

Dra. María José Cosentino: Creo que actualmente es un precio aún elevado para los valores totales que maneja el mercado en este tipo de procedimientos quirúrgicos.

Dr. Miguel Srur: Muy complicado, porque incrementa significativamente los costos, y las aseguradoras hasta ahora no lo cubren, pero estamos en conversaciones serias para ver si lo logramos.

Dr. Gustavo Tamayo: El impacto económico es grande por el desechable más la amortización del equipo. Desde el punto de vista de mercadeo, permite a su vez conquistar un segmento del mercado que no accedía a la cirugía refractiva por los altos costos.

Dr. Leon Grupenmacher: Sin duda el costo con la utilización de estos equipos agrega en media 30% al costo final del procedimiento, pero estoy más que convencido de que vale la pena!

Noticiero ALACCSA-R pregunta: su experiencia se basa en equipamiento:
A) IntraLase
B) Da Vinci
C) Femtec
Dra. Carmen Barraquer-Coll: IntraLase.
Dr. Gustavo Tamayo: IntraLase.
Dra. María José Cosentino: Da Vinci
Dr. Leon Grupenmacher: IntraLase
Dr. Miguel Srur: Intralase

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En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo trata el astigmatismo cuando asociado a cirugía del cristalino?

Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
E-Mail: farasanz@yahoo.com.ar
Hoy en día no hay una distinción clara por parte del paciente, entre cirugía refractiva y cirugía de catarata.
Siendo, además, muchas cirugías refractivas tratadas en el cristalino. (Hipermétropes de 60 años interesados en multifocalidad)
Por lo tanto el astigmatismo que presentan estos pacientes, debe ser medido y tomado muy en cuenta para su tratamiento ya que estos no querrán usar gafas después de su cirugía refractiva-catarata.
Divido a los pacientes en 2 grupos: los que recibirán una LIO multifocal y los que optaron por monofocalidad.
Para este último grupo mi elección actual son los lentes intraoculares tóricos.
En los astigmatismos de hasta 2.5 dioptrias mi lente preferido es el acrysof tórico. Si este es mayor de 2.5 y la cornea del paciente lo permite lo asocio con LRI (limbares relajante) o IntraLASIK. En el caso que los parámetros del paciente contraindiquen una cirugía corneal (por topografía o magnitud del cilindro) elijo un tórico Rayner que tienen más rango de dioptrias.
Los que han elegido la multifocalidad deben quedar con un astigmatismo resultante de 0.5 diop. para tener una buena calidad visual.
Para lograr esto hay que tomar en cuenta el astigmatismo del paciente mas la inducción de la incisión = astigmatismo resultante.
Si este resulta entre 0.75 y 1.50 le asocio LRI en el momento de la cirugía de catarata. En los de más de 1.5 diop las LRI no tienen un resultado tan predecible y lo mejor es LASIK que lo realizo al mes de la cirugía con intralase.
Seguramente cuando tenga a disposición una lente multifocal tórica serán mi primera elección

Dr. Durval Carvalho – Brasil
E-Mail: catarata.med@gmail.com
Paciente con condiciones financieras de pagar una lente tórica, estudio detalladamente, para sabe si el costo beneficio y el resultado funcional es interesante para él. Hasta entonces estaba utilizando solamente las lentes de Alcon. En el paciente que presenta un astigmatismo más alto que la máxima lente disponible, mismo así implanto la mayor lente tórica pensando que, corrigiendo mismo parte del astigmatismo, el paciente será beneficiado. Los resultados han sido satisfactorios. Trabajo mucho con lentes intraoculares bifocales y los pacientes requieren este tipo de lente, una vez que la expectativa de ellos sea atendida. Este mercado me limita la utilización de lentes tóricas porque a veces implanto la lente bifocal y encamino para una cirugía refractiva 3 a 4 meses después. Algunos casos tengo realizado Incisión Limbar Relajante; son los ojos con astigmatismo corneano superior a 1 dioptría que implanto la lente bifocal, en la tentativa de evitar otra cirugía. Comunico al paciente, pero no cobro honorarios. He utilizado solamente una lente Rayner con buen resultado, vamos a ver si con mayores dioptrías no aparecerán otros problemas mayores por las posibles descentraciones. Espero que con las lentes tóricas pueda aumentar mi mercado en este tipo de producto.

Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
E-Mail: felipev@fov.com.co
Lo primero, depende de cada cirujano, y es saber cuánto astigmatismo induce con la incisión de su cirugía normal de Facoemulsificación, para así con esto saber cómo compensar y qué cantidad de astigmatismo y por lo mismo ver el sitio de la incisión dependiendo del meridiano más curvo de la Cornea.
Los que hacemos Microincisión no inducimos ninguna cantidad de astigmatismo por lo tanto no interesa la posición de la incisión para compensar astigmatismo por lo que siempre tenemos que recurrir a otra clase de compensación.
Dependiendo de la cantidad de Astigmatismo CORNEAL y NO refractivo preoperatorio, planeo la compensación con una o dos incisiones relajantes limbares, usando LIO Tórico o con Bioptics; en astigmatismos hasta 1 dioptría una incisión relajante Limbar en el eje más curvo a 180 grados de la incisión principal de la Faco, en Astigmatismos Corneales de 1,5 a 2 Dioptrías 2 incisiones relajantes en el eje más curvo al final del procedimiento, dependiendo del eje del astigmatismo el meridiano puede ser en el mismo de las incisiones o a 90 grados de ella, ya que como dije anteriormente con microincision no importa la posición y siempre las hago temporales.
Cuando el paciente lo desea y existe Astigmatismo hasta de 4 Dioptrías se le ofrece el LIO tórico, que aunque es de gran predictibilidad en algunos casos por costos el paciente no puede acceder a él y tenemos que recurrir a correcciones incompletas con las incisiones relajantes, que no son tan predecibles y en algunos casos hay regresión casi total de su efecto inicial, pero el paciente en general queda satisfecho.
Finalmente si el astigmatismo se sale del rango de acción de las anteriores, desde el preoperatorio se le explica al paciente la posibilidad de un segundo procedimiento de cirugía refractiva con láser para corregir el defecto refractivo residual, aún siendo Microincisión yo prefiero siempre realizarlo superficial (PRK), esto lo he realizado tanto en LIOS Monofocales como Multifocales difractivos.

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Desde que empezamos a implantar la lente AcrySof tórica a finales del 2006 es mi primera elección en astigmatismos regulares mayores a 1 dioptría.
Las técnicas incisionales sobre la córnea presentan una serie de inconvenientes: curva de aprendizaje, nomogramas muy diferentes entre autores, resultados no siempre predecibles, e influenciables por múltiples factores (edad, paquimetría, profundidad, longitud, distancia al limbo, etc). Además es necesario instrumental caro (cuchilletes de diamante, paquímetro, topógrafo, etc), y son poco efectivas en pacientes jóvenes debido a la regresión que se produce.
Entre las ventajas de las lentes tóricas encontramos:
Mínima curva de aprendizaje por ser una cirugía sencilla y rutinaria, no precisa instrumental adicional, resultado refractivo predecible y estable ya que no se produce regresión, es una técnica reversible que no afecta a la curvatura corneal y nos permite corregir astigmatismos altos, solos o asociados a incisiones corneales.
Nuestro planteamiento quirúrgico, según el astigmatismo del paciente, es el siguiente:
Pacientes con astigmatismos hasta 1 dioptría: realizamos la incisión principal (2.2mm) en el eje más curvo.
Astigmatismos entre 1 – 2.25 dioptrías implantamos la lente AcrySof tórica correspondiente y realizamos la incisión en el eje temporal.
SA60T3 hasta 1.25 dioptrías.
SA60T4 hasta 1.65 dioptrías.
SA60T5 hasta 2.25 dioptrías.
En España hasta finales de Mayo no dispondremos de las nuevas lentes AcrySof tóricas que corrigen hasta 4.5 dioptrías.
Mientras tanto para astigmatismos entre 2.50 – 4 dioptrías, asociamos a la implantación de la lente SA60T5 unas incisiones opuestas perforantes, realizando la incisión en el eje más curvo.
En casos de astigmatismos muy elevados, existen diversas casas comerciales en el mercado europeo:
La lente T- Flex de la casa Rayner permite corregir hasta 6 dioptrías.
La lente Acri. Comfort 643TLC hasta 12 dioptrías.
La casa Human Optics realiza lentes a medida.
Las Incisiones limbares relajantes, las utilizamos únicamente en pacientes con astigmatismos entre 2 y 3 dioptrías que no pueden o no quieren pagar el incremento del costo de la lente tórica.

Dra. María Elena Morales Gomez – México
E-Mail: elena_mor_oftalmo@yahoo.com.mx
Lo trato en el mismo procedimiento de cirugía de catarata a partir de 1.5 dioptrías.
NO HAGO cirugía incisional en cornea, y lo que me ha dado muy buenos resultados a partir de las dioptrías que mencioné anteriormente es con el LIO tórico de Alcón en el que he encontrado buenos resultados hasta 4 dioptrías de astigmatismo, con una mínima rotación en el postoperatorio.
Si el paciente tuviera más de 4 dioptrías, le realizo cirugía de Faco y lo refracto en el postoperatorio para ver con cuanto astigmatismo quedó, que lo más probable es que siga siendo el mismo y si quedó con una esfera residual le sugiero un LASIK, esto después del 3er. mes postoperatorio.

Dr. Humberto Belloso – Venezuela
E-Mail: belsal@cantv.net
Al realizar una cirugía del cristalino, nuestro fin es obtener la mejor agudeza visual post-operatoria posible, sin el uso de gafas correctivas, esto lo logramos, eliminando la opacidad cristaliniana, corrigiendo el defecto esférico con una lente intraocular y tratando de reducir el efecto astigmático del paciente en el mismo acto quirúrgico.
Más del 40% de la población tiene un astigmatismo inferior a 1 dioptría, a la hora de afrontar una cirugía del cristalino, nuestra finalidad debe ser el mantener o reducir ese astigmatismo.
Dentro de las alternativas quirúrgicas con las que contamos, para mejorar el astigmatismo corneal tenemos: láser excimer, las lentes intraoculares tóricas y las incisiones relajantes cornéales, de forma aislada o en sus combinaciones.
Todo paciente debemos individualizarlo, al momento de planear su plan quirúrgico, Todo paciente que va hacer sometido una cirugía del cristalino además, de su examen oftalmológico y estudios complementarios, hay que practicar una topografía corneal, ya que puede tener astigmatismo lenticular.
Pacientes que desean implantarse un lente intraocular multifocal y presentan astigmatismo asociado procedo de la siguiente manera:
1. Astigmatismo menor de 1 dioptría: realizo la incisión corneal de la facoemulsificación en el meridiano mas curvo. Incisiones de 3.0 – 3.2mm se corrigen entre 0.5 a 1.0 Dp. Las microincisiones o incisiones entre 2.0 a 2.8mm los efectos son mínimos, 0.25 a 0.50 dioptrías.
2. Astigmatismo de 1 a 2 dioptrías: realizo la incisión de la facoemulsificación en el meridiano mas curvo + una incisión relajante sobre el limbo opuesto, con profundidad de 600um profundidad y una longitud de 6mm.
En casi el 65% de mis pacientes con astigmatismos mayor de 1 dioptría, manejo su astigmatismo corneal pre-operatorio (astigmatismo regular) con la lente intraocular acrysof tórico IQ de Alcon (no tengo ningún interés comercial con este laboratorio), con excelentes resultados. Teniendo en cuenta, que una de las complicaciones de este LIO es el riesgo de rotación de la lente que se traduciría en una mala alineación del astigmatismo; por cada grado de rotación se pierde 3.3% del poder del cilindro.
Los pacientes con astigmatismo corneal residual posterior a la cirugía del cristalino lo manejo con láser excimer.
El futuro en el manejo del astigmatismo asociado a la cirugía del cristalino estará cuando podamos implantar lentes intraoculares multifocales tóricas.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuál es su preferencia en relación a LIOs multifocales para el tratamiento de altas hipermetropías? ¿Mix and match o el mismo tipo de lente bilateral?

Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina
E-Mail: amaldonadoj@yahoo.com.ar
Nosotros no hemos tenido la oportunidad de realizar “Mix and match” y eso se debe quizás a que hemos conseguido muy buenos resultados usando el mismo lente en ambos ojos. El lente que estamos usando es un lente difractivo, y hemos tenido muy buenas visiones tanto cercanas como lejanas. Estamos colocando en la actualidad los lentes multifocales con corrección cercana (add + 3 en un ojo y +4 en el otro) con lo que aparentemente nos ha dado una distancia intermedia algo mejor, aunque lamentablemente el tiempo de seguimiento es corto, por lo que tendremos que esperar un lapso de tiempo y volumen de pacientes con esta combinación mayor para tener una conclusión valedera.

Dr. Robert A. Kaufer – Argentina
E-Mail: robert@kaufer.com
Actualmente prefiero lentes ReSTOR +3.00 en ambos ojos. No me gusta distintos tipos de aumentos. Reservo el +4.00 para muy pocos pacientes que pueden llegar a requerir muy buena visión cercana a corta distancia (persona que borda por ejemplo).

Dr. Hamleto Molinari – Brasil
E-Mail: hamleto@molinari.com.br
Prefiero implantar el mismo tipo de LIO bilateral.
Las lentes ReSTOR proporcionan óptima calidad visual para cerca, además de estar disponibles en graduaciones más elevadas.

Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
E-Mail: leonardoakaishi@uol.com.br
Pacientes con alta hipermetropía tenemos varias maneras de tratamiento.
Pacientes entre 40-50a, sin catarata y buena calidad de visión, MTF bueno
1- Lente tecnis MF acrílica o Restor ad +3 en el ojo no dominante + lio faquica icl en el ojo dominante
2- Lentes tecnis MF acrílica o Restor ad +3 en el ojo no dominante + excimer laser en el ojo dominante
Pacientes con cataratas y altas hipermetropías:
Si el paciente quiere la mejor visión para cerca y no maneja la computadora y coche por la noche
1- Lente tecnis MF acrílica en el ojo dominante, después de 10 días estando satisfecho con la lio, pongo la misma lio en el ojo dominante.
Si el paciente está molesto de la visión intermedia o muchos halos a noche: lio tetraflex en ojo dominante
Si el paciente está molesto solamente de la visión intermedia, escojo lio Restor Ad +3, con target de la refracción -0.25D
Si el paciente desea manejar coche en la noche y maneja computadora
1- Lio Restor ad en ojo no dominante
2- después de 10 días
Si está satisfecho, implanto la misma lio en el ojo dominante
Si los halos molestan, escojo la lente acomodativa tetraflex en el ojo dominante
Si la visión de cerca necesita de mucha iluminación escojo la lio tecnis MF en el ojo dominante.
Con mi experiencia siempre escojo el ojo no dominante para la primera cirugía y si el paciente está contento, escojo la misma lio en ojo dominante
Indico mix and macth cuando los pacientes tienen una molestia o queja del primer ojo.

Dr. José Luis Rincón – Venezuela
E-Mail: jlrincon@cantv.net
En relación a mi preferencia: Tengo experiencia con 3 Lios multifocales (ReSTOR, Rezoom, Tecnis), definitivamente prefiero el Lio Pseudoacomodativo Apodizado ReSTOR. He tenido la oportunidad de implantar algo más de 2000 lios ReSTOR + 4.00 desde finales del 2004. Recientemente presentamos en ASCRS los resultados de los dos protocolos ReSTOR (+3.00 +3.00) y (+3.00+4.00) con el que estamos obteniendo mejores resultados. Algo de resaltar es la facilidad de este Lio para ser implantado por incisiones pequeñas (2-2,2mm) con la ventaja que esto representa.
En relación al Mix and Match: hace 2 años que no lo hago. Prefiero utilizar la misma tecnología en cada ojo. Aunque sabemos de la neuroadaptacion preferimos ayudar un poco al cerebro con las mismas imágenes en cada ojo. Con el nuevo ReSTOR + 3.00, los resultados de visión intermedia a 50 y 60 cm son bastante buenos.

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Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Al considerar el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino, su opción es: A) LIO tórica
B) I.L.R
C) Lasik? Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Paulo Cesár Fontes – Brasil
E-Mail: pc.fontes@terra.com.br
Mi primera opción es LIO tórica, por una mayor previsibilidad. Cuando necesario, asocio LRI.
Solamente en último caso indico cirugía refractiva corneana a láser.

Dra. Amaryllis Avakian – Brasil
E-Mail: aavakian@uol.com.br
Si pensamos exclusivamente en el tratamiento del astigmatismo en la cirugía de catarata, en mi opinión, la mejor opción disponible son las lentes intraoculares tóricas, pero debemos recordar que por ahora esas lentes tienen varias limitaciones:
– permiten la corrección del astigmatismo hasta 2.06 dioptrias. Para grados mayores, esa opción debe estar asociada a otras modalidades de corrección astigmática, por ejemplo el excimer láser o las incisiones relajantes limbares.
– la toricidad no está disponibles en las lentes multifocales disponibles en el Brasil hasta el momento. Por lo tanto, si el paciente desear independencia de gafas de cerca, otras opciones deben ser consideradas, según el grado de astigmatismo del paciente.
– sólo están indicadas para pacientes con astigmatismo regular y simétrico. Para astigmatismos irregulares, por ejemplo, post transplante de córnea, las ILR son excelente opción.
– si durante la cirugía de catarata ocurrir alguna complicación, tal como: ruptura de cápsula posterior, si la capsulorhexis quedar grande, pequeña o discontinua la lente no debe ser implantada. En los casos de ruptura de cápsula posterior no debemos implantar lentes, como la tórica, de pieza única; si la capsulorhexis quedar grande o discontinua, la lente no tendrá estabilidad en el local donde fue posicionada, pudiendo presentar rotación y reducción del efecto. Si quedar pequeña y haber contracción capsular, lo mismo podrá ocurrir.
– en los casos de dehiscencia zonular, zónulas frágiles o pseudoesfoliación capsular, el implante de la lente tórica no es recomendado, pues no tiene previsibilidad de efecto. Porque están asociadas a enfermedades progresivas en la mayoría de los casos, el posicionamiento previsto no es mantenido a largo plazo.
– costo: puede ser el factor limitante para muchos pacientes.
Por lo tanto, considerándose la corrección astigmática asociada a la cirugía de catarata, no hay una regla para todos los casos. Deben ser analizados costo, grado del astigmatismo, expectativa del paciente, condiciones oculares y principalmente la comodidad y experiencia del cirujano con cada modalidad de tratamiento. Personalización es, otra vez, la mejor respuesta para esa cuestión.

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Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Abril 2009

QUÉ VENTAJAS ENCUENTRA EN EL USO DEL LÁSER FENTOSEGUNDO EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA? QUÉ LUGAR OCUPA EN SU PRÁCTICA HABITUAL?

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
La mayor ventaja del femtosegundo es la alta predictibilidad en el espesor del corte. Además, el mecanismo de acción del femtosegundo permite reversibilidad en los procedimientos. Los pacientes que he operado con Femto-LASIK han tenido una recuperación postoperatoria muy confortable.
Creo que el femtosegundo tiene grandes posibilidades en los campos de la cirugía del segmento anterior. Las indicaciones actuales se aplican al LASIK, la cirugía de anillos intraestromales y la queratoplastia.

COMENTARIO SOBRE EL NOTICIERO DE ABRIL 2009 – SOBRE EL TEMA: CIRUGÍA DE CATARATA SIMULTÁNEA EN AMBOS OJOS

Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
E-Mail: fsoler@gmail.com
… Como anécdota, y para aquellos que quieran pasarse a monolateral tras una larga trayectoria de bilateral, un cirujano mayor de Barcelona para justificar ante sus pacientes que ya no hacía simultánea les decía: “Lo ha prohibido la OMS”.

Dr. Jairo Hoyos Campillo – España
E-Mail: jairoca@iohoyos.com
Como comentario a la anécdota del Dr. Soler sobre cirugía simultanea de cataratas, yo podría añadir que en mi caso, “Lo ha prohibido la prudencia”.

Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
E-Mail: fsoler@gmail.com
Jairo, gusto de saludarte. La frase que menciono es ocurrente pues deja al cirujano fuera de la decisión ante su paciente. Es una imposición externa y por tanto no tiene que dar explicaciones. Si lo prohíbe la prudencia, lo cual es la evolución natural, sí implica dar alguna explicación del tipo de “Doctor es que cuándo operó a mi hermana de lo mismo en el mismo día y de los dos ojos ¿era Ud. un imprudente?”.
Por cierto el que hizo la frase es un famoso oftalmólogo y padre de oftalmólogo, querido y respetado por muchos, que en los últimos años de su carrera se mudó a la Diagonal en edificio emblemático. Blanco y en botella …

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• III Congreso Internacional Facorefractiva
  con participación de ALACCSA-R
  21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: www.barranquillafacorefractiva.com / www.cofca.com
• PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
  24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

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