Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2010
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Carlos Nicoli – Argentina
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Daniel Scorsetti – Argentina
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Luis Escaf – Colombia
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Editorial
Catarata en niños con uveítis
Dr. José Beniz Neto – Brasil
Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Niño de 30 días de vida, nació de parto normal. El neonatologista constató catarata en ambos ojos y envió al oftalmólogo que constató catarata blanca en ambos ojos, ojos de tamaños “normales para la edad”, sin otras anormalidades. Como debe ser orientado este caso paso a paso? Que esperar como resultado?
Dr. Jorge Villar Kuri – México
Dra. Islane Verçosa – Brasil
Dra. Liana Ventura – Brasil
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Niño de 3 años, sexo femenino, referida por el pediatra, pues sospecha que se está quedando estrábica. No tiene historia de enfermedades materno-fetales; parto normal y desenvolvimiento motor e sensorial normal. Niega traumas. Al examen: AV: D: normal I: PL; motilidad extrínseca: X(T) XT OI; biomicroscopía del segmento anterior (midriasis): D: normal I: catarata nuclear, difusa ++/+++; FO: normal; Refracción: D: normal. Por lo tanto, catarata congénita (monocular) OI. Como orientar? Qué hacer? Como hacer? Por qué? Que esperar como resultado?
Dra. Márcia Beatriz Tartarella – Brasil
Dr. Sergio Ruiz Esmenjaud – México
Dra. Liana Ventura – Brasil
Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Abogado de 54 anos, deportista, quiere cirugía refractiva. Usa dos gafas, nunca uso multifocales, no consigue utilizar lentes de contacto. Al examen: AV c/c: D 20/20 I 20/20; refracción: (lejos) D: +2.50 I: -1.50 -1.50 150º; (cerca) D: +4.50 I: +1.00 -1.50 150º. Aconseja cirugía refractiva? Que opciones tiene el paciente?
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. César Carriazo – Colombia
Dr. Paulo Fadel – Brasil
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 30 años, con cirugía de LASIK en AO (sin complicaciones) desde hace 1 año. Refracción preoperatoria: -6.00 en AO. Refracción postoperatoria en AO plana en el día y -1.25 en la noche. Cuál es su diagnóstico y conducta terapéutica?
Dr. Ariel A. Smurra – Argentina
Dr. Patricio Ignacio Grayeb – Argentina
Dr. Oscar Ghilino – Argentina
Dr. David Flikier – Costa Rica
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Catarata en niños con uveítis
Dr. José Beniz Neto – Brasil
E-Mail: beniz@cbco.com.br
La catarata infantil en sí mismo es un desafío, pero este se torna aún mayor cuando se trata de niños con uveítis. Es fundamental una buena evaluación preoperatoria, ya que casi siempre son cuadros de difícil manejo. Enseguida, exámenes como UBM, USG, AGF y PAM son de suma importancia para prever el potencial de visión en cada caso. En determinados pacientes, la decisión empieza en “cuando” operar. Diferentemente de casos de cataratas rutineras, la baja de agudeza visual o una opacificación moderada del cristalino, en sí mismo, pueden no ser el único criterio a considerar. Debe ser ponderado el momento de la uveítis en que el riesgo/beneficio es favorable al paciente, llevándose en cuenta la posibilidad de recidiva de la inflamación, el desenvolvimiento de edema macular, y también si es o no viable el implante de lente intraocular (LIO).
El control pre y postoperatorio con corticoides tópicos y/o sistémicos es de vital relevancia, ya que generalmente estos pacientes tienen riesgo de retorno al cuadro previo, después de realizada la operación, con secuelas muchas veces indelebles para el ojo. La evaluación de esta posibilidad después de la cirugía es un de los factores determinantes para el suceso, preferentemente debe indicarla en casos con bajos riesgos de recurrencia a la época del procedimiento. En casos de uveítis mal controladas o en aquellos en que el riesgo de recidiva es alto, se debe retrasar al máximo la indicación de la remoción de la catarata. Cuando la conducta quirúrgica se torna imperiosa, es absolutamente necesario calmar el proceso inflamatorio en andamiento. La presencia de opacidades vítreas, corticoterapia periocular u oral es indicada previamente, a fin de reducir la turbación.
Todavía no es la única conducta adoptada en este contexto clínico. Los tres abordajes posibles son:
1- Facoemulsificación con implante de LIO en el mismo tiempo quirúrgico,
2- Facoemulsificación e implante de LIO en tiempos quirúrgicos separados,
3- Lensectomía combinada a vitrectomía vía pars plana.
La extracción extra o intra capsular esta prácticamente abandonada, siendo considerada apenas en situaciones de catarata extremamente duras para la realización de la técnica actual.
La facoemulsificación con implante de LIO simultanea es reservada, en niños, a cuadros de uveítis ya inactivas. Las consecuencias de una lente contraindicada en ojo inflamado, mismo que subclínicamente, o un postoperatorio mal conducido, pueden ser catastróficas, con posibilidad de su remoción futura y alteraciones anatómicas grotescas en el segmento anterior. Ya existe quien abogue a favor de la facoemulsificación con implante de LIO al mismo tiempo. Resultados animadores de esta técnica fueron reportados por Foster y cols. En pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ, actual denominación de la ARJ), desde que la LIO sea implantada perfectamente en el saco capsular y absoluto control pre y postoperatorio con inmunosupresores. Esta estrategia infelizmente no concuerda con la realidad de la mayoría de los ambulatorios brasileños, por lo tanto no es una conducta adoptada por nuestros especialistas en uveítis, que aún prefieren adoptar la estrategia de tiempos separados.
La justificativa para la realización de la cirugía en dos tiempos es el carácter altamente recidivante de muchas uveítis crónicas infantiles, como la AIJ y la ciclitis de Fuchs. Él implante más tardío de la LIO implica en menores complicaciones a largo plazo. En los pacientes que no es posible el bueno control del proceso inflamatorio, la indicación quirúrgica precisa ser retrasada al extremo. Si es absolutamente necesaria, se debe realizar la facoemulsificación sin implante de LIO, que el implante puede ser considerado más tarde en la vida de estos niños.
En los casos de uveítis crónicas más graves y sin control clínico de la inflamación, la técnica a ser utilizada es la lensectomía con vitrectomía anterior y posterior, inclusive con la retirada de todo el material lenticular. Con eso se obtiene los beneficios de un ojo unicameral para control de estas modalidades de uveítis, eliminando las opacidades vítreas. Estos pacientes obviamente tendrán que usar corrección para afáquia, a través de gafas o lentes de contacto.
Entre las complicaciones más comunes relacionadas a catarata y uveítis están la hipotonía, rubeosis iridis, sinéquias y membranas pupilares inflamatorias. Una complicación intraoperatoria relativamente común es la miosis, que puede ser abordada de varias formas. Los ganchos de iris tienen buenos resultados en mantener la midriasis satisfactoria para la facomulsificación. Muchas veces estos pacientes también presentan endotelio comprometido, tornando interesante al uso de viscoelasticos de buena calidad. En caso de contracción capsular anterior postoperatoria, esta indicada la realización de la capsulotomía con YAG laser. Entre los diversos materiales de LIOs disponibles, a pesar de no haber indicación absoluta, hay una tendencia a preferir lentes acrílicas.
Sobre el uso de nuevas opciones terapéuticas debe ser resaltado que, en casos seleccionados, el uso de triamcinolona intraocular en el transoperatorio tiene gran valor. Últimamente, con los implantes vítreos de liberación programada de corticoides, estos pueden ser una opción interesante en cuadros refractarios. Cuando el paciente presenta rubeosis, el uso previo de Avastin puede mejorar las condiciones quirúrgicas y tornar el postoperatorio más tranquilo. Otra droga bastante útil en casos complexos es el tPA intracamerular, en el postoperatorio inmediato, cuando se verifica la formación de fibrina en cámara anterior.
Referencias bibliográficas
1. Quiñones K, Cervantes-Castañeda RA, Hynes AY, Daoud YJ, Foster CS. Outcomes of cataract surgery in children with chronic uveitis. J Cataract Refract Surg, 35(4):725-31, 2009.
2. Foster CS, Fong LP, Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis. Ophthalmol, 96:281-7, 1989.
3. Beniz J, Trindade F. Síndrome de contração capsular. Arq Bras Oftalmol, 60:92-4,1997.
4. Diamond JG, Kaplan HJ. Lensectomy and vitrectomy for complicated cataract secondary to uveitis. Arch Opththalmol, 96:1798-804, 1978.
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Niño de 30 días de vida, nació de parto normal. El neonatologista constató catarata en ambos ojos y envió al oftalmólogo que constató catarata blanca en ambos ojos, ojos de tamaños “normales para la edad”, sin otras anormalidades. Como debe ser orientado este caso paso a paso? Que esperar como resultado?
Dr. Jorge Villar Kuri – México
E-Mail: villark@hotmail.com
Debe ser estudiado integralmente no solamente por el Oftalmólogo, sino también por el Pediatra y el Genetista y realizársele pruebas paraclínicas rutinarias para una cirugía, así como la determinación de glucosa, calcio y fósforo, transferasa y galactocinasa, aminoácidos en orina, TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes simplex) para descartar la presencia de una catarata congénita o adquirida por una infección durante la gestación.
Deben precisarse en la medida de lo posible, las características de la catarata y de la zónula, que en este caso parece ser una catarata total y sin otras alteraciones cristalinianas o zonulares.
Limitados por las características de este paciente, se le debe elaborar una Historia Clínica completa, con la determinación de los reflejos pupilares, movilidad ocular, biomicroscopía y queratometría, preferentemente con un sistema infrarojo y medir el tamaño axial del ojo con ultrasonido con el modo A para cálculo del poder del LIO (Hoffer Q), así como un cuidadoso estudio con ultrasonido en el modo B y de ser posible un examen ultrabiomicroscópico.
Debe ser sometido cuanto antes, bajo anestesia general a cirugía de catarata de ambos ojos, cada ojo por separado, con un tiempo de espera para la cirugía del segundo ojo de 5 o 7 días; previamente el niño debe ser valorado muy cuidadosamente por un Pediatra Neonatólogo ya que, a esta edad, pueden cursar con insuficiencia hepática.
El objetivo de tratarlo temprano es buscar el reducir el riesgo de ambliopía, por lo que inclusive, durante la primera semana de postoperatorio del primer ojo, se debe mantener al niño con un vendaje que le ocluya ambos ojos para que no tenga estímulo visual alguno durante ese tiempo.
Manejo quirúrgico:
Capsulorrexis circular continua anterior (CCC), inyección de un anillo de PMMA (CTR) de 10 mm de diámetro, que permite la expansión de la bolsa capsular, aspiración de la catarata, capsulorrexis circular continua posterior (CCCP) e implante de un lente intraocular hasta de 40D, si el poder calculado es hasta de 43 D para emetropía, es decir, se restará un máximo hasta de 3 D al poder calculado.
En el caso de que el poder para emetropía en el momento quirúrgico sea significativamente mayor, se debe considerar la posibilidad del implante de una combinación poliseudofáquica (piggy-back). El posterior con el 60 al 90% del poder total y el anterior con el diferencial faltante, estos porcentajes dependientes del tamaño del ojo y de la edad del paciente en el momento de la cirugía.
He observado que es preferible colocar en el plano posterior, un lente monopieza de acrílico hidrofóbo tratado con cromóforo amarillo al 0.04% (SN60AT) y, en el plano anterior un segundo lente, del mismo material en la parte óptica, sin cromóforo y con asas de PMMA en C modificada (MA60MA) que son más delgadas y de esta forma pueden caber las de ambos en el remanente capsular ecuatorial.
Habitualmente no hago vitrectomía anterior y solamente la practico en los casos en los que haya algunas otras alteraciones capsulares o vítreocapsulares, para no comprometer el futuro del ojo, que si bien en esta fase el ojo prácticamente no mostrará endoftalmodonesis, al crecer el ojo este fenómeno seguramente se presentará durante el crecimiento, aumentado el riesgo de tracción retiniana y, por consiguiente, la posibilidad de un desprendimiento de retina.
Procede inmediatamente después de operarlo a establecer un protocolo de estimulación visual por un Oftalmopediatra avezado en la prevención de ambliopía, quién lo refractará a menudo y valorará el momento idóneo de prescribirle anteojos para visión cercana u otra ametropía consecutiva en forma temprana y cambiarlos cuantas veces sea necesario. Los padres deben ser motivados y comprometidos en esta misma empresa.
En el caso de que el niño requiera por el crecimiento de su ojo y como consecuencia desarrollar miopía refractiva muy considerable, puede pensarse en la posibilidad de remover el LIO anterior o remover ambos e implantar un solo lente con el resultado dióptrico calculado en ese momento.
En cuanto al pronóstico visual, aun cumpliéndose todas las condiciones, puede haber cierto grado de ambliopía ya que, desafortunadamente no conocemos mucho de las repercusiones de estas malformaciones sobre la vía visual en desarrollo, aún tratándose de cataratas sin otra patología concomitante.
Dra. Islane Verçosa – Brasil
E-Mail: islaneverc@gmail.com
Al confirmar el diagnóstico de catarata, la conducta clínica o quirúrgica será decidida dependiendo de las funciones visuales, de la morfología de la catarata, edad, lateralidad, etiología, patologías oculares y sistémicas asociadas.
En caso de catarata congénita bilateral total, con privación total de la visión, que es el caso en cuestión, lo ideal es operar este niño antes de los tres meses de edad, para minimizar los daños sensoriales y anatómicos al nivel del sistema visual, cuerpo geniculado lateral y corteza visual.
Estudios muestran que aumenta la incidencia de ocurrencia de glaucoma en niños operados antes de la sexta semana. Operaria entonces entre la sexta y décima segunda semana. Solicito una evaluación preoperatoria completa, con riego quirúrgico, ya que la anestesia es general.
Es importante recordar los importantes cambios en los poderes refractivos de la córnea y del cristalino, y de la longitud axial del ojo durante los dos primeros años de vida.
La técnica puede ser lensectomía vía pars plana asociada con capsulotomía anterior y vitrectomía anterior sin implante de LIO. En este caso la corrección óptica podrá ser realizada con gafas o lentes de contacto. El valor de la prescripción debe ser el total acrecida de la adición de 2.0 a 2.50 dioptrías, ya que el campo de visión del niño es de cerca, ejemplo: refracción encontrada 22 dioptrías, la prescripción será de 24 o 24.50 dioptrías. Como hay cambios rápidos en el crecimiento de ojos hace necesario revisión de la refracción a cada 3 meses durante el primer año. Es obligatorio también un control del eje visual y observación de signos y síntomas de sospecha de aumento de la PIO. Caso haya esta sospecha, marcar examen sedado para mejor evaluación.
Si el cirujano y la familia decidieren por implantar la LIO en esta primera cirugía, algunas consideraciones tienen que ser discutidas. Inicialmente, implante de lente intraocular en niño aún es controvertido. El cirujano deberá exponer los pros y los contras con la familia, y decidido hacer, la cuestión siguiente es cual el valor de la LIO a ser implantada, en general hacemos el cálculo para hipocorrección. Podemos disminuir 8 a 9 dioptrías en el valor encontrado, o disminuir 30% en el valor de la LIO.
Evidencias muestran mayores índices de complicaciones con implante de LIO en esta edad, pero hay casos de excelentes resultados funcionales y anatómicos. Son muchas variables, inclusive individuales de cada bebé.
El sentido del cirujano y la comprensión de la familia para los acompañamientos, uso de los colirios, cambios de refracción y acompañamiento con profesionales de habilitación visual, son partes fundamentales en el suceso de las funciones visuales y motoras de este niño.
Dra. Liana Ventura – Brasil
E-Mail: venturaliana@hotmail.com
Orientación: encaminar el niño tan pronto sea posible al oftalmólogo pediátrico, que deberá realizar un examen oftalmológico completo, incluyendo:
Anamnesis, investigar datos gestacionales que pueden indicar etiología de la catarata (infecciosa, metabólica, teratogénica, prematuridad, etc.);
Estudio de la morfología de la catarata, aferición de la agudeza visual cuantitativa y cualitativa, verificar la motilidad ocular (descartar estrabismo), verificar presencia o no de nistagmo, en algunos casos de catarata parciales es posible la realización de examen de fondo de ojo, para descartar patologías retiniales y vítreas asociadas. Cuando la catarata es total imposibilitando la fundoscopía, solicitase la ecografía.
Estos niños deben ser operados en casos de catarata que reduzcan significativamente la agudeza visual, o que provoquen distorsión de la imagen significativa.
La cirugía debe ser hecha entre 6 a 8 semanas de vida.
La rehabilitación visual puede ser hecha a través del implante de lente intraocular en el caso capsular, en casos de ojos con condiciones anatómicas adecuadas, prescribiendo uso de lentes corretoras para corregir el remaneciente óptico. Otros servicios indican el uso de lentes de contacto.
El seguimiento de estos niños debe ser hecho de rutina con estimulación visual precoz, oclusión para tratar la ambliopía. Verificar posibles complicaciones, incluyendo glaucoma, reopacificación del eje pupilar, entre otras que pueden ocurrir más comúnmente en los primeros 10 años de vida.
Estos pacientes necesitan de acompañamiento por una equipe multidisciplinar, pues frecuentemente presentan asociación de deficiencias visuales y múltiplas.
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Niño de 3 años, sexo femenino, referida por el pediatra, pues sospecha que se está quedando estrábica. No tiene historia de enfermedades materno-fetales; parto normal y desenvolvimiento motor e sensorial normal. Niega traumas. Al examen: AV: D: normal I: PL; motilidad extrínseca: X(T) XT OI; biomicroscopía del segmento anterior (midriasis): D: normal I: catarata nuclear, difusa ++/+++; FO: normal; Refracción: D: normal. Por lo tanto, catarata congénita (monocular) OI. Como orientar? Qué hacer? Como hacer? Por qué? Que esperar como resultado?
Dra. Márcia Beatriz Tartarella – Brasil
E-Mail: tartarella@yahoo.com
Varios aspectos deben ser interrogados y evaluados en este caso para seguir un raciocinio clínico y decidir las posibles conductas.
La única queja en este caso fue la sospecha de estrabismo. Debemos iniciar con las siguientes preguntas:
Por cuanto tiempo el niño presenta este desvío? Tenemos alguna documentación del teste del reflejo rojo al nacimiento?
En las fotos el niño aparecía con desvío? Pedir fotos antiguas para evaluar el reflejo rojo durante el primer año de vida del niño.
Bien, como no tenemos estas informaciones, vamos seguir apenas analizando los datos recibidos.
Las cataratas monoculares densas, presentes al nacimiento (= Congénita), en la mayoría de los pacientes, ocasionan un estrabismo convergente, temprano, y de ángulo amplio, lo que haz con que los padres procuren el oftalmólogo dentro del primer año de vida.
Sin embargo, podemos encontrar dos posibilidades para este caso:
1) la catarata congénita no era tan densa en el nacimiento, y el niño mantuvo un paralelismo ocular durante algún tiempo, o
2) la catarata surgió después del nacimiento, evolucionando con disminución gradual de la visión, y ocasionando un estrabismo divergente intermitente.
En el primer caso podremos tener un pronóstico restricto, con baja visión en este ojo después de la cirugía.
En el segundo caso podremos nos sorprender con el resultado obtenido, y conseguir agudeza visual buena.
En trabajo publicado en los Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (Brandão & Tartarella), tuvimos algunos resultados visuales mejores que 20/40 en cataratas monoculares operadas después de un año de edad, donde la opacidad del cristalino probablemente surgió después del nacimiento del niño.
Los padres deben ser orientados sobre el pronóstico visual dudoso, y decidir junto con el médico la indicación de la cirugía.
Además de los riesgos de la cirugía y de la anestesia, el uso de oclusión será obligatorio después de la cirugía, y en esta edad exigirá estrecha colaboración de los padres!
En mi opinión, yo indico cirugía en este caso, con Faco e implante de LIO, manteniendo la cápsula posterior integra y programando un Yag Laser en 6 meses. Propongo dejar el niño con una hipermetropía baja, entre una a dos dioptrías, corregidas con gafas.
Después del uso de algunos meses de oclusión, vamos esperar que el niño recupere una visión funcional!!! Principalmente si la opacidad del cristalino se formó después de la fase de instalación de ambliopía irreversible.
Dr. Sergio Ruiz Esmenjaud – México
E-Mail: sertuli@yahoo.com
Se trata de paciente femenino de 3 años de edad con dx. de catarata congénita monocular en ojo izquierdo, con desviación ocular debido a la deprivación visual y falta de estímulo de fijación foveal.
En estos casos, es muy importante determinar el estado anatómico del ojo con catarata, iniciando con el tamaño axial o eje antero-posterior comparativo con el ojo derecho. Para esto, solicitamos un estudio de ultrasonido modo A/B para verificar si no se trata de una persistencia de vítreo primario hiperplásico con remanente de arteria hialoidea. Si el eje antero posterior es muy similar a el ojo derecho, con una diferencia menor de 0.3 mm, y no se aprecian alteraciones en polo posterior, podemos determinar que pudiera tratarse de una alteración genética aislada. También se deben descartar patología tumorales o retinianas.
Una vez descartado otra patología adicional, debemos de hablar con los familiares del estado sensorial del ojo, la ambliopía es el enemigo a vencer y aún estamos en tiempo para trabajar en esta área. La cirugía puede ser programada haciéndo un cálculo del poder del lente intraocular como si se tratara de un adulto, es decir, dejando una graduación cerca de la emetropía (+/- 1.0 dioptría). Y recalcando que vamos a trabajar corrigiendo la graduación residual que nos quede en el postoperatorio con un anteojo bifocal y con oclusión del ojo derecho iniciando por lo menos con 3 hrs. al día.
La técnica quirúrgica a realizar es una faco aspiración con capsulorrexis posterior y vitrectomía anterior; colocando un L.I.O de acrílico plegable de una sola pieza en la bolsa capsular. Antes de realizar la cirugía, debemos de checar la presión intraocular de ambos ojos para descartar un glaucoma asociado a la catarata. El manejo postoperatorio incluye antibiótico tópico quinolona de 4ta generación y prednisolona tópica c/ 2 hrs.
El manejo de la exotropia dependerá de cuánta desviación tenemos en el primer mes con su corrección residual con anteojos. Si persiste la exotropia, se puede decidir el plan de tratamiento quirúrgico estrabológico.
Es muy importante hacer énfasis en la rehabilitación visual, ya que puede ser muy frustrante para los padres someter a una cirugía con los riesgos que esta implica y no tener resultados visuales inmediatos. Y también recalcar en las valoraciones post operatorias que pueden incluir una vitrectomía para mantener el eje visual libre El tiempo de tratamiento de la ambliopía se decidirá después de haber cumplido los 7 años de edad.
Dra. Liana Ventura – Brasil
E-Mail: venturaliana@hotmail.com
Indico la cirugía de catarata, a pesar de la edad avanzada del diagnóstico (niño con 3 años de edad). Después del período de la plasticidad neurosensorial.
La conducta quirúrgica esta indicada en este caso debido al grado de la opacidad lenticular, promoviendo baja visual significativa (PL), ambliopía exanopsia y estrabismo divergente, es importante orientar los padres y/o cuidadores de los niños del pronóstico visual pobre en estos casos monoculares operados tardíamente.
En nuestra experiencia, indicamos el implante de lente intraocular primario, visando minimizar la ambliopía, promoviendo una estimulación visual con corrección óptica continua en el paciente.
Otra conducta que favorece un mejor resultado visual es la indicación de estimulación de las funciones visuales básicas por profesionales especializados tales como pedagogos y terapeutas ocupacionales.
Estos pacientes deben ser seguidos de cerca, en los primeros diez años de vida, teniendo en cuenta que en muchos casos hay necesidad de reintervenciones quirúrgicas o en los casos en que se deja la cápsula posterior intacta, frecuentemente hay necesidad de realizar capsulotomía posterior quirúrgicamente o por yag laser, dependiendo de la cooperación del niño. Algunos casos pueden presentar aumento de la presión intraocular, y hasta mismo glaucoma, siendo así, la monitorización debe incluir exámenes periódicos de aferición de la presión intraocular, refracciónes, evaluaciones oftalmológicas completas y hasta mismo la cirugía del estrabismo.
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Abogado de 54 años, deportista, quiere cirugía refractiva. Usa dos gafas, nunca uso multifocales, no consigue utilizar lentes de contacto. Al examen: AV c/c: D 20/20 I 20/20; refracción: (lejos) D: +2.50 I: -1.50 -1.50 150º; (cerca) D: +4.50 I: +1.00 -1.50 150º. Aconseja cirugía refractiva? Que opciones tiene el paciente?
Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino@oftalmos.es
Asumo que la corrección de cerca del ojo izquierdo es +3.50 -1.50 a 150º.
El hecho de que el paciente no pueda utilizar lentes de contacto nos puede indicar que existe alguna alteración de la superficie ocular que debemos diagnosticar y tratar antes de tomar cualquier decisión de solución refractiva.
Sería importante saber qué clase de deporte practica y a qué nivel para valorar mejor la indicación.
Una vez dicho todo esto, creo que la primera opción es realizar una cirugía de cristalino trasparente implantando una lente Premium bifocal tórica tipo AcriLISA 466 TD Zeiss.
La segunda opción para mí sería la realización de incisiones opuestas pareadas de 2.75 mm con cirugía de cristalino trasparente e implantación de una lente difractiva y en caso de que nos quedara algún defecto refractivo residual realizaría un ajuste mediante Lasik con flap creado con femtosegundo.
Dr. César Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Para poder aconsejar a un paciente sobre cirugía refractiva necesitaría más información. Por ejemplo sus queratometrías, cuáles son sus expectativas ante el deporte, que tipo de deporte practica, frecuencia de lectura y computador, que tanta dependencia tiene hoy a sus anteojos de visión cercana, condición de su cristalino. etc.
Es claro que la anisometropía que padece este paciente y su profesión lo hace un caso de cuidado en la toma de la decisión.
En este hipotetico caso le ofrecería dos alternativas, si sus cristalino es transparente y el paciente quiere mejorar su calidad de vida temporalmente, le recomendaría lasik en ambos ojos en visión lejana o solo la corrección de su ojo derecho inicialmente (esperaría un tiempo prudente para que pueda evaluar cómo se siente antes de corregir el ojo izquierdo miope.
Como segunda alternativa siempre y cuando el paciente este motivado a ver de lejos y cerca por ambos ojos le ofrecería una facorefractiva con lente multifocal (RESTOR + 3.0) en AO (torico en OI según sus queratometrías). En estos casos advierto la posibilidad de correccion con láser posterior a la cirugía si hubiese una ametropía residual.
En resumen dependiendo de la motivación del paciente:
1) Si el cristalino es transparente, propongo la corrección con LASIK del ojo derecho en visión lejana inicialmente y luego el ojo izquierdo según la evolución, en una decisión conjunta con el paciente.
2) Facorefractiva con lente multifocal previa explicación de ventajas y desventajas y la advertencia de la posible corrección con láser en el post operatorio.
3) Facorefractiva con lente monofocal, solo si hay opacidad del cristalino y el paciente prefiere la visión lejana y no le molesta usar gafas para visión próxima.
Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
Este caso es relativamente común. Para este paciente indicaría Lasik Hipermetrópico en el ojo derecho solamente. Creo que mejorando el grado del ojo derecho para lejos, el paciente conseguiría practicar actividad física con mayor facilidad y mantendría el astigmatismo miópico del ojo izquierdo para cerca, como monovisión. De esta manera el paciente podría ejercer 90% de sus actividades sin corrección y usaría gafas solamente para manejar por la noche, por ejemplo, si el mismo tiene un perfil “easy going”. Si fuera perfeccionista y hacer cuestión de ver bien para lejos, sugiero Lasik en los dos ojos, enfatizando la necesidad y la dependencia del uso de gafas para actividades que exijan buena visión para cerca.
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 30 años, con cirugía de LASIK en AO (sin complicaciones) desde hace 1 año. Refracción preoperatoria: -6.00 en AO. Refracción postoperatoria en AO plana en el día y -1.25 en la noche. Cuál es su diagnóstico y conducta terapéutica?
Dr. Ariel A. Smurra – Argentina
E-Mail: drsmurra@gmail.com
El caso referido, a mi entender, se trata de una miopía nocturna, ahora bien, deberíamos diferenciar la verdadera miopía nocturna de otra adquirida posterior a la cirugía refractiva, si bien las dos formas presentan las mismas manifestaciones, la predominancia de sus componentes causales es diferente. Aquí nos surge la primera pregunta ¿presentaba este paciente mayor miopía durante la noche, antes del acto quirúrgico?. Podríamos tener una sospecha simplemente observando una topografía previa que nos indique el índice de asfericidad de esa córnea (factor Q). Al no contar con esta información tomaré este caso como adquirido post cirugía refractiva.
La miopía nocturna consta de tres componentes:
1) Acomodación Tónica, se genera en la penumbra al no tener detalle en los objetos, no hay un buen estímulo para acomodar y se establece una contracción tónica estable de aproximadamente 0,75 diop..
2) Aberración Cromática, cuando los niveles de iluminación bajan y nos encontramos en visión escotópica, la curva de sensibilidad espectral se desplaza hacia el área de longitudes de onda más cortos, como los azules, produciendo una miopización (esto se conoce como desplazamiento de Purkinje) y
3) Aberración Esférica, (que es la causante de la miopizacion post quirúrgica nocturna) se manifiesta al dilatarse la pupila, de esta forma los rayos lumínicos periféricos al atravesar la cornea convergen antes que los centrales generando varios planos focales, previos a la retina dando un efecto miópico. Esta aberración depende de la relación diámetro pupilar / zona óptica, en el caso de los pacientes operados. Por lo tanto deberíamos evaluar el tamaño de la zona óptica topograficamente y su centrado y correlacionarlo con el tamaño pupilar en condiciones escotópicas. Pero aquí también influye el perfil de ablación que se le pudo haber dado al tratamiento láser corneano. Si el perfil de ablación es estándar (esférico) y no respeta la forma asférica de la córnea (factor Q, normal según diversos estudios entre -0,43 y -0,65) la aberración se produce con mayor intensidad, en cambio, con los laseres modernos con tratamientos optimizados o los personalizados aumentan el diámetro efectivo de la zona óptica y mantienen o la transforman un perfil mas asférico minimizando o casi descartando este efecto no deseado de halos y miopización en la penumbra.
Con respecto al tratamiento, como primera medida utilizaría como prueba diagnóstica la colocación de brimonidina al 0,2 %, que reduce el diámetro pupilar en aproximadamente 1mm y evaluaría su resultado. Este simple acto puede servir también como tratamiento, aunque quizás no sea suficiente, pues entonces deberíamos saber si la paquimetría nos alcanza para realizar mayor ablación corneana, de ser posible, en mi experiencia, realizaría un lasek con mitomicina, (para no tener ninguna limitación con el diámetro del flap) guiado por topografía (T-cat con Allegretto wave 400) ampliando la zona óptica a 7,5 mm cargando un perfil asférico de Q -0.65 , y una miopía de no mayor de -0.50, con este perfil de ablación y este monto actuaríamos de dos maneras: 1) aumentando la zona óptica y 2) al generar una leve hipercorrección y teniendo en cuenta la edad del paciente lo obligamos a realizar una leve acomodación con su correspondiente miosis asociada que puede ayudar a disminuir el síntoma.
Dr. Patricio Ignacio Grayeb – Argentina
E-Mail: pgrayeb@fibertel.com.ar
Si suponemos que este paciente no presenta desórdenes metabólicos, ojo seco u otra patología corneal que haga variar la hidratación corneal, considero que esta inusual miopía nocturna debe estar relacionada a una alteración inducida por la ablación del excimer laser que se pone de manifiesto con el aumento del diámetro pupilar en condiciones escotópicas.
Cuando utilizábamos los excimeres de primera generación era frecuente que el paciente refiriera alteraciones cualitativas de la visión nocturna, como halos, diplopía monocular, disminución de la sensibilidad de contraste, etc. Esto está directamente relacionado a una serie de variables como el tamaño de la zona óptica de ablación, el diámetro pupilar, la cantidad de miopía preoperatoria y especialmente al perfil de ablación utilizado. Es por esto que los nuevos excimeres tienen como objetivo principal generar la menor cantidad de aberraciones posibles por medio de ablaciones personalizadas u optimizadas que generan un perfil más fisiológico o prolato.
En este caso en particular creo que como primera medida se debe evaluar las características topográficas de la ablación, su uniformidad, la extensión de la zona de transición, el centrado y el tamaño de la zona óptica en relación a la pupila.
Una forma práctica de diagnosticar y en muchos casos de tratar este problema, es utilizando fármacos que actúen disminuyendo el tamaño pupilar. En mi experiencia he tenido buenos resultados y escasos efectos adversos con Tartrato de Brimonidina 0.2%, un alfa 2 agonista que actúa inhibiendo el dilatador de la pupila.
Si bien no dispongo del mapa topográfico, sospecho que se trata de un leve descentrado de la ablación y en consecuencia durante el día con un tamaño pupilar normal el paciente es emétrope pero en condiciones mesópicas se manifiesta una disminución de la agudeza visual debido a que mira con una zona de mayor poder dióptrico por lo tanto, más miope.
Para la corrección de estos casos he tenido excelentes resultados corrigiendo aberraciones inducidas, descentrados y ampliación de zona óptica utilizando ablaciones personalizadas guiadas por aberrometría corneal (Corneal Wavefront SCHWIND-CAM). Previamente debemos evaluar si el paciente dispone de tejido corneal residual suficiente para este tipo de corrección.
Dr. Oscar Ghilino – Argentina
E-Mail: santalucia@infovia.com.ar
Evaluar espesor corneano, lecho residual, biomicroscopia y ORA.
Puede haber quedado una cornea extremadamente blanda y puede comenzar a ectasiarce o sin ectasiarce tener fluctuaciones diarias.
Recomendaria tratamiento con hipotensores y ver evolucion.
Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com
Se trata de un paciente relativamente joven, que presenta una adecuada corrección con lasik de un defecto miópico alto, con miopización nocturna.
Considero que existen dos posibles mecanismos causales:
1- Espasmo acomodativo, generalmente asociado en pacientes post lasik a insuficiencia de las amplitudes de fusión de convergencia, especialmente en pacientes que acostumbran quitarse los anteojos para lecturas prolongadas. La miopización al final del día se presenta en estos pacientes principalmente si acostumbran usar computadores por períodos prolongados. El diagnóstico se realiza midiendo las amplitudes de fusión de convergencia y divergencia y midiendo al paciente por la noche bajo cicloplegia. El tratamiento en estos casos se basa en ejercicios ortópticos para mejorar amplitudes de fusión de convergencia y ejercicios de flexibilidad de acomodación (alternando vision lejana, cercana, durante el uso de computador cada 10-15 minutos). En nuestros pacientes pre-présbitas encontramos un 25% de alteraciones de sus amplitudes de fusion principalmente de convergencia en el preoperatorio, advirtiéndoles que requerirán de tratamiento ortóptico en el postoperatorio.
2- El Segundo motivo de miopización nocturna, se presenta en los casos de correcciones miópicas altas donde se presenta una inducción de una aberración esférica alta (aún con laser con programas con corrección asférica), especialmente cuando la pupila en condiciones escotópicas es mayor a la zona óptica programada en el laser. En estos casos lo que sucede es que durante el día en condiciones fotópicas, la luz pasa a través del area operada de la córnea, enfocándose en la retina (emetropía), pero durante la noche en condiciones escotópicas, o mesópicas, la luz que pasa por la media periferia de la córnea, con una aberración esférica alta, es enfocada por delante de la retina, e induce una miopización. Es frecuente que en estos casos los pacientes se quejen de halos y otras molestias nocturnas. Por ello la importancia de medir a todos los pacientes en el preoperatorio la pupila fotópica y mesópica y siempre intentar superar la pupila mesópica al definir la zona óptica a utilizar. Dentro del tratamiento en estos casos se puede intentar primero la utilización de Brimonidina 0.2% al final de la tarde, para evitar la midriasis excesiva. Si existe suficiente córnea residual, se puede intertar ampliar la zona óptica inicial a una zona óptica que cubra la mesópica más el offset del eje visual. En estos casos es recommendable la utilización de correcciones personalizadas bajo topografía o aberrometría pero con mediciones bajo condiciones mesópicas para lograr medidas amplias y no solo de los 6 mm centrales.
Definitivamente siempre el mejor tratamiento es la prevención, midiendo las amplitudes de fusion de convergencia, pupilas mesópicas y fotópicas, offset corneal, y gastando unos pocos minutos de nuestro tiempo planeando la cirugía de cada paciente en forma personalizada.
- ASCRS Symposium and Congress
Participación ALACCSA-R
09 – 14 Abril, Boston – USA
Informaciones: www.ascrs.org - XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa;
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
Participación ALACCSA-R
19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010 - World Ophthalmology Congress
Participación ALACCSA-R
05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
Informaciones: www.woc2010.org
E-mail: alaccsa@aol.com - World Keratoconus Meeting
05 – 07 Agosto, Ouro Preto – Brasil
Informaciones: www.worldkeratoconus.com/meeting - V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902