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Editorial
Perlas al seleccionar un paciente para lente intraocular multifocal
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana

Foro Catarata
Lentes multifocales tóricos
Coordinador: Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina
Panelistas: Dr. Enrique Suárez – Venezuela; Dr. Milton Yogi – Brasil; Dr. Edgardo Carreño – Chile

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Tratamiento del rechazo corneal
Dr. Luis W. Lu – USA

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Femenino, 79 años. Baja de la visión en ambos ojos, peor OI. No usa corrección. La paciente sabe que presenta catarata y problemas en la córnea. AV: OD: 20/60 OI: 20/80; PIO: OD: 12mHg OI: 10mHg; biomicroscopía: OD: córnea transparente, catarata corticonuclear NO3 NC3 OI: córnea transparente, catarata corticonuclear NO4 NC4; biometría: OD: 22.00D OI: 22.50D; microscopia especular: OD: 875 cel/mm2 distrofia corneal de Fuchs OI: 925 cel/mm2 distrofia corneal de Fuchs; paquimetría: OD: 590µ OI: 575µ. Por lo tanto, catarata + distrofia corneal endotelial. Estrategia quirúrgica y opciones de tratamiento?
Dr. Frederico França Marques – Brasil
Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
Dr. Alberto Luis Chialvo – Argentina

Administración en Oftalmología
La gestión exitosa de un servicio de lentes de contacto
Dr. Paulo Ricardo de Oliveira – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

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Perlas al seleccionar un paciente para lente intraocular multifocal
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
E-Mail: a.espaillat.m@codetel.net.do

En la actualidad, la catarata continúa siendo la principal causa de ceguera a nivel mundial 1. Por otro lado, y desde el punto de vista refractivo, la corrección de la presbicia para no tener que usar gafas de visión próxima es una causa frecuente de consulta al médico oftalmólogo. En ese escenario, cuando el cristalino es la causa del problema de ceguera y/o de dificultad visual, para que la persona pueda prescindir del uso de gafas en la gran mayoría de sus actividades cotidianas, la solución global puede ser lograda con el uso de lentes intraoculares multifocales (pseudoacomodativos) o del tipo acomodativo. Por todo lo anterior, los procedimientos quirúrgicos a nivel del cristalino constituyen la cirugía ocular que más se hace en el mundo cada año.

En este artículo nos concentraremos en los factores (perlas) que debemos tener en cuenta al momento de seleccionar el paciente adecuado para ser tratado de forma exitosa con el implante de un lente intraocular multifocal (ya sea de construcción difractiva apodizada, difractiva total o refractiva). Para resaltar la importancia de este grupo de lentes correctoras de presbicia, señalamos el hecho de que según la compañía de investigación de mercado Market Scope, de los 3.2 millones de cirugía de catarata realizadas en los Estados Unidos en el año 2009, entre el 6 y el 7 % de ellas fue realizada con el implante de un lente intraocular corrector de presbicia, siendo la gran mayoría de estos lentes del tipo multifocal (pseudoacomodativo) 2.

La primera perla toma lugar en nuestro primer encuentro con el paciente. En el mismo, debemos “escuchar” cuáles son sus expectativas de visión relacionadas con la cirugía, si le importa o no usar gafas para la lectura, el tipo de trabajo que realiza, si es muy sensible a la luz y, en lo posible, intentar determinar el tipo de personalidad que tiene.

La gran cantidad de pacientes operados con éxito visual mediante cirugías querato-refractivas como el Lasik o PRK, junto con la mayor exactitud de cálculo biométrico de los lentes intraoculares mediante la interferometría láser y las fórmulas de cálculo de cuarta generación (Haigis, Holladay II y más recientemente la de Olsen), han generado en la población general grandes expectativas de visión con el resultado de la cirugía de cataratas. Hoy día muchos pacientes esperan poder ver sin gafas tanto para lejos como para cerca después de la cirugía. Por ello, en nuestra conversación con el paciente debemos explicar cuál debe ser el alcance real de visión que se logra con los lentes multifocales y nunca prometer una libertad visual 100% libre del uso de gafas. El paciente que no acepte la posibilidad de que en alguna situación específica o para realizar una actividad determinada pudiera necesitar gafas, no es un buen candidato para el implante de un lente multifocal.

Los pacientes con personalidad perfeccionista o muy exigente, así como las personas con tendencia depresiva, no son buenos candidatos ya que difícilmente están contentos con sus resultados visuales. Durante la realización de las preguntas del historial médico del paciente debemos investigar si toma ansiolíticos o antidepresivos, lo cual puede ayudarnos a identificar un patrón de personalidad como las descritas. Igualmente, existen cuestionarios como el del Doctor Steven Dell, que se puede encontrar en Internet (http://www.osnsupersite.com/OSN_M/0608a/figure2.gif), en donde se puede determinar las expectativas visuales del paciente y su tipo de personalidad. Ese cuestionario se puede adaptar al tipo de población o cultura en la que usted trabaje, dependiendo del país donde se viva.

Si se trata de pacientes que no tienen ningún problema con el uso de gafas de lectura y no muestran interés en librarse de ellas cuando se le sugiere esa posibilidad, tampoco son buenos candidatos para un lente intraocular multifocal. Igualmente, si son pacientes que trabajan en condiciones de baja iluminación o que trabajan de noche (por ejemplo, en personas cuyo trabajo sea principalmente conduciendo vehículos de motor de noche en carretera, pilotos de avión, etc.), no son buenos candidatos para este tipo de lente intraocular por la posibilidad de deslumbramiento o visión de halos con las luces en condición mesópica.
Como segunda perla, debemos señalar que para empezar a implantar los lentes intraoculares multifocales se debe hacer primero en pacientes con catarata. Esto porque ya tienen una deficiencia visual importante en cantidad y calidad, por lo que estarán muy contentos con la visión ganada para lejos, intermedia y cerca, además de que notarán menos la pérdida de sensibilidad al contraste relacionada con la división de la energía luminosa para el foco de lejos y el foco de cerca que producen estos tipos de lentes.

Cuando ya se tiene experiencia en su implantación y se desea ofrecer como una solución refractiva en personas con cristalino transparente, se pueden elegir pacientes hipermétropes-présbitas con una hipermetropía igual o mayor a 1 dioptría. Esto así, porque si se trata de una hipermetropía menor la agudeza visual de lejos será buena o aceptable y el paciente puede notar la pérdida de sensibilidad de contraste asociada con estos lentes, por lo cual no estarán contentos, aún si puedan ver 20/20 de lejos y de cerca.

Por lo general, los pacientes miopes con cristalino transparente son los más difíciles de complacer ya que su visión cercana siempre ha sido muy buena y es difícil de igualar con los lentes intraoculares multifocales. Hay que explicar este hecho muy claro a este tipo de pacientes. Por ello, en los casos de cirugía faco-refractiva en miopes es mejor seleccionar a pacientes mayores de 50 años y con una miopía mayor a 3.50 dioptrías, porque la mayor parte de ellos ya tendrán el vítreo posterior desprendido, con lo cual disminuyen el riesgo de desprendimiento de retina al eliminar el cristalino con la cirugía, y porque podremos lograr que el paciente no tenga que leer tan cercano a sí mismo como le obliga su propia miopía.

La tercera perla consiste en evaluar con mucho cuidado la película lagrimal del paciente. Recordemos que la lágrima tiene una muy importante función óptica y, cuando ella es deficiente, se pueden producir problemas de mala calidad visual, fluctuación de la visión durante el día, rápido cansancio con la lectura, además de las molestias típicas de sensación de cuerpo extraño, ardor y picor en los ojos. En ocasiones, cuando la sequedad ocular es severa, el paciente refiere sentirse mejor cuando tiene los ojos cerrados o dice tener un dolor profundo que llega a sentirlo hasta “detrás de los ojos”.

Es necesario evaluar el tiempo de ruptura lagrimal, si existen alteraciones corneales epiteliales superficiales que tiñan con fluoresceína, secreción excesiva de las glándulas de Meibomio y descartar la presencia de blefaritis. Existen estudios que indican que la sequedad ocular consecutiva a una cirugía de catarata llega a su pico un mes después de la cirugía, y persiste por lo menos 3 meses 3. Además, la sequedad ocular puede producir alteraciones en las medidas de queratometría que tomamos cuando hacemos los cálculos del poder del lente intraocular que vamos a implantar. Igualmente, la presencia de sequedad se relaciona con una baja de las defensas naturales del ojo, lo cual predispone a las infecciones postquirúrgicas. Por otro lado, la presencia de blefaritis se asocia a un mayor riesgo de infección intraocular postquirúrgica porque puede estar relacionada a la proliferación de estafilococos en el borde libre de los párpados y en la conjuntiva 4,5,6,7 .

Por todo lo anterior, debemos considerar como candidato para implante de un lente multifocal al paciente que, teniendo un nivel leve o moderado de sequedad ocular, pueda mejorar de manera satisfactoria con el tratamiento prequirúrgico del mismo. Igualmente, debe ser un paciente al que podamos tratar exitosamente la presencia de blefaritis. Los grados severos de sequedad ocular que no respondan de manera correcta a la terapia, o pacientes que sean incapaces de cumplir de manera correcta con el tratamiento, no deben ser considerados como buenos candidatos para estos lentes intraoculares. Recordemos que una de las principales causas de las quejas de los pacientes luego de la cirugía con lentes intraoculares multifocales está relacionada a problemas de deficiencia de la película lagrimal 8.

La cuarta perla está relacionada con el manejo del astigmatismo corneal presente, ya que éste determinará el astigmatismo refractivo postquirúrgico del ojo al que se le extrae el cristalino. Para lograr una buena calidad de imagen los lentes intraoculares multifocales necesitan de una gran precisión de cálculo biométrico y de que el astigmatismo refractivo residual sea el menor posible, estando lo ideal en niveles menores a 0.75 dioptrías. El cirujano debe conocer cuánto astigmatismo inducen sus incisiones corneales con los diferentes cuchilletes (por ejemplo el de 2.2, 2.5 y 3 mm) y estar familiarizado con técnicas de manejo exitoso del astigmatismo corneal. Los casos ideales son los pacientes que no tengan un astigmatismo corneal prequirúrgico mayor de 1 dioptría. La introducción de los lentes multifocales tóricos en el mercado ha expandido el rango de pacientes que pueden ser implantados exitosamente hasta por lo menos 2 dioptrías corneales de astigmatismo prequirúrgico.

A todos los pacientes en los que pensemos implantar un lente intraocular multifocal debemos realizarles una topografía corneal para asegurarnos de que se traten de corneas con astigmatismo regular y simétrico. Debemos descartar pacientes con queratocono, degeneración marginal pelúcida y con astigmatismos irregulares y asimétricos. Asimismo, debemos realizar una aberrometría corneal y descartar corneas con grandes aberraciones ópticas pues todo lo anterior afectará la calidad de imagen que estos lentes puedan lograr.
La quinta perla se relaciona con seleccionar pacientes con corneas vírgenes, a las que no se le hayan realizado cirugía querato-refractiva previa (LASIK, PRK, Queratotomía Radial, Incisiones Astigmáticas Arcuatas, etc.). En estas cirugías se altera la relación de la curvatura anterior y de la curvatura posterior de la cornea (que normalmente es de 0.8) con lo cual se dificultan mucho los cálculos biométricos exactos que necesitan estos lentes para lograr una buena calidad visual. Además, estas cirugías pueden inducir aberraciones corneales, astigmatismos asimétricos y alteración de la zona óptica efectiva de la cornea. Igualmente, se deben excluir pacientes que presenten distrofia de Fuchs pues esta entidad está relacionada con dispersión de luz y producción de deslumbramiento 9 y alteración de la sensibilidad de contraste.

La sexta perla tiene que ver con la medida de la pupila. Existen instrumentos como el OPD-Scan del laboratorio NIDEK (que es un topógrafo-Aberrómetro-Autorefractómetro-Autoqueratómetro-Pupilómetro) que pueden medir la pupila en condiciones fotópicas, mesópicas y medir el ángulo Kappa que tiene el ojo del paciente considerado como candidato para el implante de un lente multifocal. El saber qué diámetro tiene la pupila en esas condiciones es importante. Por ejemplo, un paciente con una pupila de 4 mm en condiciones fotópicas será un paciente que necesitará mucha luz para poder contraer la pupila lo suficiente para que pueda leer letras pequeñas con un lente intraocular difractivo apodizado como el lente ReSTOR (Alcon). Probablemente, ese mismo paciente en condiciones mesópicas tenga una pupila de más de 6 mm por lo que tendrá la ventaja de que con el lente ReSTOR de última generación (de adición de +3) notará menos efectos de deslumbramiento y visión de halos nocturnos que con otros lentes multifocales. Saber esa información antes del procedimiento quirúrgico siempre será de mucha utilidad para poderle explicar al paciente qué debe esperar de los resultados visuales de su cirugía. Con ello podremos determinar si es algo aceptable para él y por lo tanto obtener resultados felices o, en caso contrario, descartarlo como candidato para lente multifocal.

Por otro lado, y según observaciones del Dr. Jack Holladay, pacientes con un ángulo kappa mayor de 0.4 mm se relacionan con mayor frecuencia con problemas de deslumbramiento nocturno con los lentes intraoculares multifocales. Igualmente, el saber esto y explicarlo al paciente nos puede ayudar a crear expectativas reales con la cirugía y poder escoger mejor los candidatos dispuestos a aceptar estos efectos secundarios.

La séptima perla tiene que ver con realizar un examen oftalmológico completo que nos ayude a descartar condiciones que impidan un buen centramiento del lente intraocular (debilidad zonular importante, sub-luxación del cristalino, pupilas discóricas y/o corectópicas). Asimismo, tenemos que evaluar muy bien el estado de la mácula para descartar edema macular, membranas epirretinianas, agujeros maculares, drusas abundantes y/o alteración del epitelio pigmentado retiniano por degeneración macular relacionada a la edad, membranas neovasculares subretinianas maculares, etc. En muchas ocasiones será necesario realizar una tomografía de coherencia óptica (OCT por sus siglas en inglés) de la mácula y, en caso de dudas, interconsulta con un colega retinólogo.

En cuanto a los pacientes diabéticos debemos escoger aquellos sin hallazgos de retinopatía diabética y que tengan un historial médico de muy buen control de su estado metabólico. Con respecto a los pacientes que tienen glaucoma, con daño en el nervio óptico y alteraciones campimétricas, debemos recordar que ya tienen muy comprometida la sensibilidad de contraste por la disminución de la capa de fibras nerviosas presentes en el nervio del ojo afectado. Está contraindicado implantar un lente intraocular multifocal en estos pacientes porque le vamos a afectar aun más la calidad de su visión, ya que como hemos comentado anteriormente, estos lentes producen una disminución de la sensibilidad de contraste.
Como octava y última perla, revisemos el estado de binocularidad presente en el paciente. Esto es importante porque una buena binocularidad se relaciona con la suma de la visión que obtiene cada ojo por separado. Esto explica porqué es más fácil y mejor la visión binocular para lejos, intermedio y cerca, comparada con la lograda con cada ojo por separado. En un paciente sin buena visión binocular, debemos explicar que aunque su visión sea mejor luego de la cirugía, es muy probable que necesite gafas o mucho más luz para ver objetos distantes o para la lectura en determinadas situaciones. En caso de que eso no llene las expectativas visuales que tiene el paciente con la cirugía, entonces es mejor no implantarle un lente multifocal.

Para finalizar, es bueno puntualizar que el éxito para la implantación de los lentes intraoculares multifocales empieza por la selección del paciente correcto. Un excelente cálculo biométrico y una técnica quirúrgica impecable son los otros dos componentes. El ofrecer este tipo de lentes a los pacientes adecuados nos permitirá obtener resultados estimulantes, para nosotros como cirujanos, y pacientes muy felices con la visión lograda con su cirugía.

Bibliografía:
1- D Ocampo Jr V, Foster S. Cataract senile. www.emedicine.medscape.com. Jan 5, 2011.
2- Ngoei E. The market for spectacle freedom. Eyeworld. June 2010;15(6):26-27.
3- Li XM, Hu L, Hu J, Wang W. Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataract surgery. Cornea. 2007;27(4):577-584.
4- Davis E. Blepharitis and Premium IOL patients. Eyeworld. September 2010;15(9):71-73.
5- Lemley CA, Han DP. Endophthalmitis: a review of current evaluation and management. Retina. Jul-Aug 2007;27(6):662-80.
6- Taban M, Behrens A, Newcomb RL. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review of the literature. Arch Ophthalmol. May 2005;123(5):613-20.
7- Billy D. Novosad; Michelle C. Callegan, PhD. Severe Bacterial Endophthalmitis: Towards Improving Clinical Outcomes. Expert Review of Ophthalmology (www.expert-reviews.com), October 1, 2010.
8- Kim G, Randleman B. Troubleshooting after the implantation of a presbyopia-correcting IOL. Advanced Ocular Care. October 2010;1(7):23-25.
9- Barraquer R.I., De Toledo M, Torres E. Distrofia y Degeneraciones Corneales. Barcelona, Espaxs, 2004; p210.

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Lentes multifocales tóricos
NOTA DE DISCUSIÓN: ESTADO ACTUAL DEL LÁSER FEMTOSEGUNDO
Coordinador: Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina
Panelistas: Dr. Enrique Suárez – Venezuela; Dr. Milton Yogi – Brasil; Dr. Edgardo Carreño – Chile

Dr. Scorsetti: EN QUÉ PORCENTAJE DE SUS CIRUGÍAS DE CATARATA UTILIZA LENTES MULTIFOCALES TORICAS?

Dr. Suárez:
El ReSTOR convencional es de alrededor de 40% de mis cirugías de catarata, pero ReSTOR Tóricos solo un 5 o 6 %. Lamentablemente no disponíamos de las T2 sino hasta hace dos semanas.
Estimo que ahora, con posibilidad de corregir astigmatismos iguales o inferiores a 1.00 D, ese % debe incrementarse.

Dr. Yogi:
Actualmente menos de 10% de los casos. Sin embargo creo que voy a indicar en más pacientes, pues los resultados han sido extremadamente favorables. Un caso ilustrativo reciente es el de un paciente médico cirujano abdominal que también realiza videolaparoscopías. Tenía una refracción de OD: +2.50DE -2.75DC x 180º y en OI: +3.00DE -4.00 DC x 180º, con topografía correspondiente a este astigmatismo corneal. Se trataba de una situación en que las necesidades del paciente eran realmente específicas para su trabajo, y que en el postoperatorio presentó una refracción residual mínima, satisfaciendo plenamente sus expectativas y necesidades. Registré en video la declaración de este paciente, pues fue realmente excepcional.

Dr. Carreño:
En la actualidad utilizo lentes multifocales en el 55% de mis cirugías de catarata, y de ese total el 20% corresponden a multifocales tóricas.

Dr. Scorsetti: QUE LENTE MULTIFOCAL TÓRICA PREFIERE Y POR QUÉ?

Dr. Suárez:
ReSTOR SND1TT.

Dr. Yogi:
Hasta el momento, mi experiencia ha sido con las lentes Rayner modelo MFlex-T, que en el Brasil son distribuidas por la Adapt.

Dr. Carreño: 
He optado por la lente multifocal tórica de Alcon, AcrySof IQ ReSTOR Tórica, fundamentalmente por la seguridad que me otorga el haber implantado un número muy importante tanto de lentes ReSTOR +3.0 D y +4.0 D, como de lentes AcrySof Tórica, ambas de probada calidad, con excelentes resultados visuales. La nueva lente ReSTOR Tórica integra las dos tecnologías, multifocal y tórica, ofreciendo con ello una buena agudeza visual a todas las distancias asociada a la corrección de astigmatismo.

Dr. Scorsetti: SU EXPERIENCIA CON LOS “CALCULATORS ON LINE” HA SIDO FAVORABLE EN CUANTO AL PRONÓSTICO DE AGUDEZA VISUAL DESEADA? RECOMENDARÍA ALGÚN CAMBIO EN LAS FÓRMULAS PARA LENTES MULTIFOCALES TÓRICAS?

Dr. Suárez:
En realidad solo he implantado 45 lentes ReSTOR Tóricas desde Septiembre del 2010, por lo que el seguimiento es de apenas 6 meses, sin embargo, la refracción postoperatoria hasta ahora ha sido satisfactoria apegados al cálculo de la página web.

Dr. Yogi:
Utilizo la calculadora online www.toriciol.rayner.com y observo que las lentes indicadas son consistentes con el resultado refractivo obtenido en postoperatorio.

Dr. Carreño: 
Con respecto al pronóstico de la agudeza visual deseada mi experiencia con el “calculador on line” de Alcon ha sido muy favorable. Sin duda es una herramienta muy útil para el cirujano en cuanto a indicar el modelo de lente multifocal tórica adecuado y a determinar la ubicación precisa del eje de implantación. No obstante, debemos tener presente que el “calculador on line” trabaja con los datos que nosotros le proporcionamos y, en ese sentido, es nuestra responsabilidad velar porque los valores que se le entregan sean los correctos (cálculo biométrico certero, queratometría precisa, adecuada información sobre la localización de la incisión y por último, un punto muy trascendente, una exacta estimación del astigmatismo inducido quirúrgicamente).

Dr. Scorsetti: CUÁL ES LA MEJOR AV PARA VISIÓN INTERMEDIA DE LA LENTE MULTIFOCAL TORICA Y A QUÉ DISTANCIA SE LOCALIZA EN LA CURVA DE DESENFOQUE?

Dr. Suárez:
A 30 y 70 cm la media de AV es de 20/25, mientras que a 40, 50 y 60 cm es de 20/20.

Dr. Yogi: 
Creo que lo ideal sería una agudeza visual mediana, alrededor de 20/35 a 50cm.

Dr. Carreño:
Desde que comenzamos a implantar la lente ReSTOR +3.0 D en Septiembre de 2008, estamos llevando un protocolo comparativo para pacientes con ReSTOR +3.0 D / +3.0 D y pacientes con ReSTOR +3.0 D / +4.0 D, en el que medimos las distancias óptima, mínima y máxima a las que el paciente puede leer J 1 binocular en la cartilla de prueba. Este mismo protocolo lo estamos ahora aplicando a los pacientes con ReSTOR Tórica y los resultados de nuestros primeros 50 casos demuestran una distancia de lectura óptima promedio de 38 cm, una mínima promedio de 20 cm y una máxima promedio de 64cm. Estos resultados nos están señalando claramente que tanto la visión cercana como la visión intermedia que alcanzan los pacientes con la lente ReSTOR Tórica son muy satisfactorias. Además, es interesante destacar que el 100% de estos pacientes logran leer J 3 a una distancia intermedia de 70cm.

Dr. Scorsetti: QUÉ RANGO DE ASTIGMATISMO CONSIDERA EXITOSO PARA TRATAR CON ESTAS LENTES? REALIZA TAMBIÉN OTROS PROCEDIMIENTOS ASTIGMÁTICOS SECUNDARIOS? CUÁLES Y POR QUÉ?

Dr. Suárez:
Desde 0.75 D con el T2, hasta 2.5 D con el T5.
La orientación de la incisión (de hasta 3.0 mm) en el meridiano de mayor lectura queratométrica, puede añadir 0.5 D extra en la corrección. No realizo Incisiones Corneales Relajantes (por lo impredecibles a corto y largo plazo).

Dr. Yogi:
Creo que los casos de astigmatismo arriba de 1.00D pueden ser favorables para las LIOs multifocales tóricas. En casos de menor astigmatismo una LRI o el cambio del local de la incisión pueden ser suficientes.

Dr. Carreño: 
Los modelos de ReSTOR Tórica actualmente disponibles nos permiten tratar con éxito astigmatismos entre 0.5 D y 2.32 D. El rango de cilindro recomendado para el modelo SND1T2 es de 0.50 D a 0.89 D, para el SND1T3 es de 0.90 D a 1.28 D, para el SND1T4 es de 1.29 D a 1.80 D y para el SND1T5 es de 1.81 D a 2.32 D. Para obtener buenos resultados visuales debemos conseguir que el cilindro refractivo residual sea siempre lo más bajo posible. No realizo procedimientos astigmáticos secundarios en mis pacientes con ReSTOR Tórica. En presencia de astigmatismos sobre 2.5 D, mientras no dispongamos de modelos de ReSTOR Tórica que permitan una mayor corrección astigmática, mi preferencia continua siendo una lente monofocal tórica (AcrySof Tórica) con la que podemos corregir hasta 4.0 D de astigmatismo.

Dr. Scorsetti: EN QUÉ TIEMPO MÁXIMO SE PUEDE REPOSICIONAR LA LENTE EN EL EJE ADECUADO SI HUBIERE EXISTIDO UNA LEVE ROTACIÓN DE LA MISMA?

Dr. Suárez: 
Pienso que no más de 2 semanas.

Dr. Yogi: 
Aún no tuve esta necesidad en los modelos de la Rayner, pero esto puede ser necesario y sería aconsejable realizar antes de 1 mes de postoperatorio.

Dr. Carreño:
A pesar de contar ya con una amplia experiencia en lentes tóricas (desde hace cuatro años con AcrySof Tórica y en los últimos ocho meses con ReSTOR Tórica), hasta la fecha no he tenido necesidad de reposicionar ninguna de ellas, lo que confirma la excelente estabilidad rotacional de estos implantes dentro del saco capsular. En caso de producirse una rotación de la lente, que comprometa la visión del paciente, procedería a reposicionarla lo más pronto posible.

Dr. Scorsetti: CUÁL ES SU CONDUCTA SI PREVIO AL IMPLANTE DE LA LENTE MULTIFOCAL TÓRICA SE PRODUCE UNA DIÁLISIS DE LA CAPSULA POSTERIOR?

Dr. Suárez:
Si es menor a 2 mm, sin pérdida de Vítreo, se puede proseguir la cirugía planificada sin mayor dificultad. Si es mayor y no se puede implantar el LIO en el Saco Capsular, prefiero colocar un ReSTOR de 3 piezas en el Sulcus y 3 meses luego (al tener estabilidad refractiva y topográfica) realizamos una PRK.

Dr. Yogi:
Siempre tengo conmigo una segunda LIO, convencional, en caso de que haya una complicación. En el caso de una LIO multifocal tórica, creo que la exigencia de estabilidad rotacional y de la centralización adecuada puede traer un riesgo considerable para el éxito. Por lo tanto, frente a una diálisis de cápsula posterior, implanto la LIO convencional y explico posteriormente al paciente que fue la mejor opción frente la situación.

Dr. Carreño: 
Si previo al implante de la lente multifocal tórica se produce una diálisis o una ruptura capsular que no me permitan asegurar su adecuada estabilidad en el saco capsular, mi conducta sería no implantar esta lente de características tan particulares, debido al alto riesgo de que experimente un desplazamiento o una rotación, situaciones indeseadas que podrían comprometer severamente el resultado visual del paciente. En la eventualidad de que ello ocurriera en el segundo ojo, implantaría una lente multifocal ReSTOR de tres piezas en el surco y luego, de ser posible, corregiría el astigmatismo residual con un procedimiento refractivo láser, en un plazo cercano a los tres meses.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Daniel H. Scorsetti: E-mail: danielhs@arnet.com.ar
Dr. Enrique Suárez: E-mail: ensuca@cantv.net
Dr. Milton Yogi: E-mail: milton@godoctor.com.br
Dr. Edgardo Carreño S.: E-mail: edcarreno@vtr.net

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Tratamiento del rechazo corneal

Dr. Luis W. Lu – USA
E-Mail: mdeyes203@hotmail.com
Volviendo a nuestro tema de hoy, en los Estados Unidos se realizan unos 47,000 trasplantes corneales anuales. Hemos hablado anteriormente que el reconocimiento temprano de los signos de rechazo es muy importante para poder iniciar un tratamiento apropiado temprano y agresivo. Afortunadamente, la mayoría de los episodios de rechazo pueden ser revertidos. En un estudio de rechazos realizado por la Universidad de Duke en los 80’s, mostró que aunque existía un 29% de signos de rechazo, solo fallaba el trasplante en un 10% si la terapia se iniciaba en forma temprana y sobre todo agresiva, con los esteroides.

Terapia con corticosteroides por vía tópica, periocular o sistémica es el tratamiento de elección para el rechazo corneal alográfico agudo. Después de realizar una encuesta entre los miembros del Castroviejo Corneal Society, se observó una gran variabilidad de tratamiento entre los miembros de esta sociedad, pero coincidieron que la vía tópica era la preferida y que Prednisolona Acetato al 1% era la preparación más usada.

El Collaborative Corneal Transplantation Studies clinical trial sugiere el uso de esteroides postoperatorios a una frecuencia alta, seguimiento apropiado, y tratamiento agresivo y apropiado de un rechazo que se sospecha o ha sido recientemente diagnosticado. Sugieren el uso horario de acetato de prednisolona para reacciones leves, mas terapia en pulso de methylprednisolona endovenosa (3-5 mg/Kg IV push, seguido por 5 días de prednisona oral (1mg/Kg/día) para reacciones severas. Este tratamiento resulta en altos porcentajes de supervivencia del trasplante.

Un estudio prospectivo por Hill y asociados sugirió que la methylprednisolona endovenosa (500 mg) en una sola dosis, es más efectiva y mejor tolerada que las dosis diarias de Prednisona (60-80 mg) cuando se combina con terapia tópica. En el tratamiento del rechazo corneal alográfico, la repetición del tratamiento dentro de las 48 horas, no demostró una mejoría significativa.
La inmunosupresión obtenida por el uso prolongado de coricosteroides está asociada con efectos secundarios oculares y sistémicos inaceptables. Sin embargo, el uso de inmunosupresores como la ciclosporina, tacrolimus y el mycophenolate mofetil han mejorado la supervivencia del trasplante, cuando son usados sistémicamente, pero aun así existen efectos secundarios producidos por estos agentes como impedimento renal y hepático.

El tratamiento de los rechazos con métodos biológicos también muestra promesa. Estudios han mostrado reversión del rechazo con el uso de la administración intracamerular de anticuerpos monoclonales antilifocitos-T. El tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos a otras moléculas envueltas en el proceso inmunológico (células CD4+, molecula-1 de adhesión intercelular, interleukina-2) también promete mitigar el rechazo corneal.

El tratamiento entonces sugerido sería:
1) Prednisolona Acetato al 1% (Pred-Forte) cada hora
2) Methylprednisolona (3-5 mg/Kg) intravenosa push
3) Prednisona (1mg/Kg/día) vía oral por 5 días
Después de un trasplante: aunque cada cirujano tiene su propio protocolo, este es el que usamos… una vez que está estable,
1) Prednisolona acetato 1% 4 veces al día por 4 meses, 3 veces al día por tres meses, dos veces al día por 2 meses y una vez al día de por vida.
Actualmente entre el 10-29% de cirujanos en los EEUU utiliza Loteprednol como mantenimiento después del sexto mes
2) En pacientes de alto riesgo, se adiciona ciclosporina en gotas al tratamiento (Cornea, 2004)

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Femenino, 79 años. Baja de la visión en ambos ojos, peor OI. No usa corrección. La paciente sabe que presenta catarata y problemas en la córnea. AV: OD: 20/60 OI: 20/80; PIO: OD: 12mHg OI: 10mHg; biomicroscopía: OD: córnea transparente, catarata corticonuclear NO3 NC3 OI: córnea transparente, catarata corticonuclear NO4 NC4; biometría: OD: 22.00D OI: 22.50D; microscopia especular: OD: 875 cel/mm2 distrofia corneal de Fuchs OI: 925 cel/mm2 distrofia corneal de Fuchs; paquimetría: OD: 590µ OI: 575µ. Por lo tanto, catarata + distrofia corneal endotelial. Estrategia quirúrgica y opciones de tratamiento?

Dr. Frederico França Marques – Brasil
E-Mail: fredani2010@terra.com.br
Este es un caso en el cual el tratamiento quirúrgico a través de la facoemulsificación con implante de lente intraocular debe ser realizado lo más breve posible para evitar el trauma referente a la emulsificación de un núcleo duro, pues se sabe que en estos casos la utilización de energía ultrasónica será mayor, así como la posibilidad de trauma endotelial por el propio fragmento (“Chattering”).
Mi estrategia quirúrgica, teniendo en cuenta la transparencia corneal y la paquimetria abajo de 650µm, es tratar primeramente la catarata a través de la facoemulsificación con lente intraocular, sin embargo es importante informar al paciente sobre la delicadeza del procedimiento y los riesgos adicionales involucrados por la distrofia de Fuchs’.
En relación al procedimiento en sí, utilizo bajos parámetros, pues está comprobado que una de las causas de aumento de la paquimetria postoperatoria es la turbulencia de BSS en la cámara anterior, por lo tanto, ajusto la altura del BSS aproximadamente a 60cm o menos, tasa de aspiración 25cc/min, vacío 250 a 300mmHg, US solamente torsional (INFINITI Ozil – Alcon) o elíptico (Signature – Abbott) por liberar menor energía1,2.

Importante resaltar que el uso de viscoelástico dispersivo de buena calidad como Viscoat® (Alcon) o Vitrax® (Abbott) debe ser utilizado de forma correcta con la técnica de Soft-Shell, y repongo siempre que haya signos de su ausencia, como por ejemplo, burbuja de aire o mismo fragmentos nucleares en movimientos bruscos en la cámara anterior; sin embargo aunque no ocurran estos signos, vuelvo a poner viscoelástico después de ser retirada la mitad de la catarata3.
Particularmente, después de la fractura del núcleo con la técnica de quick-chop, hago la facoemulsificación con la punta vuelta para bajo evitando que la poca energía liberada sea direccionada para la córnea4. En la técnica de irrigación/aspiración mantengo los bajos parámetros descriptos. El implante de LIO es realizado distendiendo bien el saco capsular con el uso de viscoelástico cohesivo y al final del procedimiento, es importante no dejar despresurizar la cámara anterior, pues el toque de la LIO con el endotelio será un trauma significativo, en estos casos es importante sincronizar la retirada de la punta de irrigación con la introducción de BSS o burbuja de aire por la incisión auxiliar.
En el periodo postoperatorio, inicio el tratamiento con el uso de acetato de prednisolona con mayor periodicidad 2 en 2 horas o mismo de hora en hora, si necesario, por 4 semanas de manera regresiva y antibiótico por 7 días.
En cuanto a la LIO, debido a la probabilidad de desarrollar edema corneal postoperatorio, opto por lente monofocal asférica y discutiría con el paciente la opción de la técnica de monovisión.

1. Kim DH, Wee WR, Lee JH, Kim MK. The comparison between torsional and conventional mode phacoemulsification in moderate and hard cataracts. Korean J Ophthalmol. 2010 ;24(6):336-40.
2. Reuschel A, Bogatsch H, Barth T, Wiedemann R. Comparison of endothelial changes and power settings between torsional and longitudinal phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2010; 36(11):1855-61.
3. Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg. 1999 ;25(2):167-73.
4. Raskin E, Paula JS, Cruz AA, Coelho RP. Effect of bevel position on the corneal endothelium after phacoemulsification.Arq Bras Oftalmol 2010;73(6):508-10.

Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
E-Mail: felipev@fov.com.co
Obviamente la duda es: empezar únicamente con la facoemulsificación o de entrada hacer una cirugía triple de queratoplastia penetrante y facoemulsificación a cielo abierto e implantación de un LIO; con la técnica biaxial la cual llevo usándola más de 10 años y exclusivamente esta técnica para cualquier caso más de 5 años, he notado que por el menor flujo de líquido que sale y entra genera una menor turbulencia intraoperatoria y por lo tanto un menor trauma endotelial. Además con la ayuda y el uso de los viscoelásticos altamente dispersivos varias veces durante la cirugía, que nos ayudan a proteger las células endoteliales más eficientemente, podemos lograr únicamente con la faco extraer la catarata y evitar una descompensación corneal y así evitar la queratoplastia. He tenido ya varios casos similares y hasta ahora las corneas continúan claras y algunas de ellas con más de 3 años de seguimiento. Claro que existe la posibilidad que con toda la técnica y cuidados finalmente la córnea se descompense y requiera la queratoplastia. Pero creo que si podemos evitarle a una paciente mayor todos los problemas que puede causarnos un trasplante de córnea es un buen intento para su salud visual, además que todos sabemos el tiempo que toma una queratoplastia en tener una recuperación visual total y a veces no tenemos la visión que quisiéramos. Si finalmente se descompensa otro buen truco que lo he realizado pero en corneas descompensadas totalmente y sintomáticas, es el uso del crosslinking que evita (por la compactación de las lamelas anteriores) el edema epitelial. Sonaría contraproducente por la posibilidad de mayor daño endotelial, pero recordemos que la penetración de la irradiación en buenos casos es de 270 a 300 micras o menos y estas corneas son de paquimetría gruesa (590 y 575 micras cada una) por eso no dañaremos más endotelio pero si evitaremos el edema superficial.

Por lo tanto si vemos que se empieza a descompensar la córnea, una buena solución puede ser complementar nuestro procedimiento con el crosslinking evitando o, por lo menos, retardando la queratoplastia y si finalmente se descompensa se debe valorar el beneficio de la queratoplastia y que tan sintomática quedo la paciente para tomar esa conducta quirúrgica.
En resumen, en mis manos definitivamente le hago la facoemulsificación como primera elección (con todos los cuidados y protecciones) y dependiendo cómo evolucione, la complemento con crosslinking y como última opción la queratoplastia.

Dr. Alberto Luis Chialvo – Argentina
E-Mail: chialvo@clinojos.com.ar
En estos casos es importante un dialogo fluido con el paciente para que logre entender la dimensión de la patología, la cual no solo se circunscribe a la catarata, que sería el problema menor, sino a su cornea, con su enfermedad endotelial. Una vez hecho esto, mi estrategia quirúrgica sería una facoemulsificación primero en OI, con máxima protección endotelial, personalmente prefiero para estos casos usar Discovisc(Alcon), o hacer una técnica de doble escudo con metilcelulosa que tiene mejor adhesión al endotelio y Viscoat(Alcon) y reponer el vicoelástico en forma frecuente, cada 8 ó 10 CDI del INFINITI. En mis manos con faco torsional e IP, con técnica de Stop & Chop, con un surco inicial bien profundo, manejo mucho mejor aún los núcleos duros, pero recomendaría la técnica con la que el cirujano se sienta más confortable. Estos casos suelen mantener una transparencia corneal, a pesar de tener un bajo conteo endotelial, que le permiten mejorar la visión. De rutina doy acetazolamida oral inmediatamente posterior a la cirugía para evitar picos de presión ocular. Todas las medidas son necesarias para proteger un endotelio debilitado aun fuera de la cirugía. En el caso que no se alcance una agudeza visual aceptable, dejaría para un segundo tiempo la realización de un trasplante endotelial, pero avisaría al paciente de un tiempo de espera, por la dificultad para conseguir corneas que tenemos en nuestro medio. En caso de que la visión obtenida fuera aceptable para la paciente, procedería de la misma forma con el OD.

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La gestión exitosa de un servicio de lentes de contacto

Dr. Paulo Ricardo de Oliveira – Brasil
E-Mail: pauloricardo@ipvisao.com.br
La lente de contacto es un recurso óptico maravilloso que sustituye las gafas, casi siempre, con ventajas. En muchas situaciones puede ser la única opción, como en algunos casos de queratocono, post trauma, post cirugía refractiva, post trasplante y aún como lente terapéutica. Si el oftalmólogo trabaja solo, es prácticamente imprescindible que adapte lentes de contacto. Si es miembro de un grupo, precisa adaptar o tener alguien en el grupo que lo haga. Encaminar el paciente para otro servicio para una adaptación de rutina no es una buena práctica. Para el paciente se trata de una demostración de falta de conocimientos o de una formación profesional incompleta. Cuando no trabaja con lentes de contacto, el oftalmólogo está dejando de prestar un servicio importante a sus pacientes y al mismo tiempo creando oportunidades para que ellos busquen profesionales que no son médicos y menos preparados para este tipo de asistencia. Por lo tanto, es fundamental que todo oftalmólogo o todo servicio oftalmológico tenga un departamento de lentes de contacto debidamente organizado.

EL DEPARTAMENTO DE LENTES DE CONTACTO
Cualquier servicio, grande o pequeño, pode tener su departamento de lentes de contacto, que debe comenzar con un(a) auxiliar debidamente entrenado(a) y preparado(a) para esta función. El oftalmólogo puede ejercer esta función de colocar, retirar, entrenar y orientar al paciente, pero muy pocos tienen tiempo para esto. Tener un(a) auxiliar preparado(a) para eso es fundamental y es la mejor opción. La preparación de este auxiliar puede ser hecho por lo propio oftalmólogo, en los cursos ofrecidos por la SOBLEC (Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria), en departamentos de lentes de contacto de algunos servicios universitarios, o aún en servicios privados, que ya son referencias en esta área.

EN QUE CONSISTE LA ADAPTACIÓN
La adaptación de una lente de contacto consiste en hacer un examen oftalmológico, prescribir la lente de prueba, colocarla en el ojo, hacer evaluación en la lámpara de hendidura, medir la agudeza visual, hacer la sobre-refracción cuando sea necesaria, prescribir la lente a ser entregada, entregarla con nueva evaluación por el oftalmólogo. También hacen parte de la adaptación el entrenamiento y orientación del usuario, las visitas de control en intervalos regulares, o a criterio médico, con reevaluación de los cuidados y reorientación a cada consulta. O sea, la adaptación bien hecha es el resultado del trabajo conjunto del médico que hace la parte oftalmológica y de un auxiliar que hace la parte de entrenamiento.

PRUEBAS
El uso de cajas de prueba es fundamental, ya sea para la adaptación de lentes de contacto gelatinosas o para los de silicona hidrogel. Pedir una lente de contacto sin hacer prueba, aun siendo una lente de cambio previsto, aumenta el riesgo de errores y de la necesidad de hacer el cambio, no siempre aceptadas por el fabricante, sin costo. El cambio también significa más trabajo del médico y mayor tiempo de espera del paciente, lo que puede ser una causa de insatisfacción en cuanto a la calidad del servicio. Por lo general, los fabricantes o distribuidores admiten un determinado porcentaje de cambios, arriba del cual pasan a cobrar las lentes cambiadas, lo que aumenta el costo. No es necesario, en un servicio pequeño, tener caja de pruebas de todas las marcas disponibles en la región, pero por lo menos algunas de marcas diferentes, pues las lentes tienen dibujos diferentes e incluso aquellas con la misma curvatura pueden tener comportamiento diferente cuando son colocadas en un determinado ojo. También es importante tener cajas de pruebas con lentes de diferentes curvas, sirviendo así para un número mayor de usuarios. En el caso de lentes de contacto rígidas, las cajas de pruebas son imprescindibles. Son necesarias lentes de contacto con curvas diferentes, diámetros variables y dibujos diferentes. Siempre que posible el servicio debe tener disponible lentes monocurvas, lentes esféricas, asféricas, policurvas y lentes especiales como Soper y Rose K2. El oftalmólogo que está empezando en la práctica de la adaptación de lentes de contacto, no debe ponerse ansioso si no puede tener tantas cajas de prueba. Él puede empezar con pocas y luego aumentar gradualmente, según sea necesario. Lo importante es empezar. Para iniciar es necesario un conocimiento básico. El conocimiento mayor y la experiencia vienen con la práctica y con nuevos cursos para suplir la necesidad provocada por el ejercicio de la adaptación.
El médico debe tener en su consultorio o en su computadora una lista impresa de las cajas de prueba, con las respectivas lentes disponibles en su departamento, para que tenga fácil acceso en el momento de prescribir las pruebas. La prescripción debe incluir los parámetros de la lente y la caja de prueba a la cual pertenece, que a su vez, debe estar almacenada en un local específico, dentro del departamento y mantenida siempre en este local, para que sea localizada rápidamente por el auxiliar encargado de esta función.
Las lentes de prueba descartables deben ser descartadas a cada uso y las no descartables deben ser sometidas a limpieza y desinfección, con la anotación de la fecha, siguiendo las normas de la vigilancia sanitaria local.

STOCK
El médico no es comerciante, por lo tanto, no es recomendable tener un gran stock de lentes. Sin embrago, las lentes en la gama de grados que se solicitan con más frecuencia, siempre que sea posible, deben estar disponibles para entrega inmediata, para atender a los pacientes que realmente dependen del uso de las lentes o que viven en localidades distantes, evitando así un nuevo viaje. Algunas fábricas disponen cajas de las lentes con los grados más prescritos en consignación, y en la medida en que las lentes son entregadas a los pacientes, nuevas lentes son solicitadas para reponer las utilizadas. Al final de un determinado periodo, el fabricante o distribuidor, cobra las lentes utilizadas. Esto se puede hacer también sin consignación. Así el médico mantiene un stock pequeño y atiende rápidamente la mayoría de los usuarios.
Ninguna lente sin registro en el ministerio de la salud debe ser utilizada. El registro es una garantía de calidad y una protección para el médico en caso de complicaciones graves.

PEDIDOS
Los pedidos a los distribuidores o fabricantes deben ser hechos vía fax o e-mail, con confirmación y archivándose una copia para evitar posibles malentendidos o errores. La fecha de entrega debe ser anotada en el pedido. En caso de que la entrega no ocurra dentro del plazo previsto, el paciente debe ser informado del retraso antes de reclamar, lo que demuestra la preocupación con el usuario y la eficiencia del servicio.
Cuando el departamento recibe las lentes solicitadas, sus parámetros deben ser corroborados, antes de llamar al paciente para la entrega, evitando la pérdida de tiempo del médico y del usuario. No son raros los casos de lentes con parámetros diferentes de los solicitados. Las lentes de contacto rígidas deben ser corroboradas no sólo por el rótulo, pero también medidas con radioscópio y lensómetro.

COBRO DE LOS SERVICIOS Y PRESCRIPCIÓN DE LAS LENTES DE CONTACTO
Al costo de las lentes de contacto se debe aumentar al menos el 40% para los gastos de manutención del departamento y de este valor se fijan los honorarios médicos. En el caso de adaptación de lentes rígidas, los honorarios podrán variar según el trabajo, la dificultad y el tiempo consumido en la adaptación. No se debe exagerar cuanto al valor a ser cobrado y cuando se trata de lentes desechables o de cambio previsto, debe tenerse en cuenta el hecho de que a menudo son adquiridas sin control médico, en casas de óptica o vía internet, por un valor más bajo.
En Brasil, un recibo o factura de adaptación de lentes de contacto deben ser emitidos; la prescripción de lente de contacto nunca se debe dar. Pueden ser ofrecidos al paciente, conforme resolución conjunta de la SOBLEC, Conselho Brasileiro de Oftalmologia y Sociedade Brasileira de Oftalmologia, la refracción y la queratometria, pero no los parámetros de la lente, pues estos son datos obtenidos conforme el criterio personal del médico en la adaptación de la lente. Si una lente es adquirida en un estabelecimiento comercial, con una prescripción de un determinado médico, él podrá ser responsabilizado por posibles daños que la lente pueda causar a la visión del paciente, aun sin haberlo acompañado o evaluado. El Conselho Federal de Medicina del Brasil reconoce que la adaptación de lentes de contacto es un acto médico y por lo tanto, esta función no puede ser delegada a los profesionales que no son médicos.

CONTROL POST ENTREGA DE LA LENTES DE CONTACTO
Especialmente para las personas que están usando lentes de contacto por la primera vez, un retorno después de algunas semanas debe ser programado y posteriormente, conforme la indicación médica, cada seis meses. Una llamada telefónica o e-mail al usuario después de seis meses, verificando cómo está su adaptación y alertar sobre la necesidad de una visita de control, por lo general tiene un efecto muy bueno, haciendo con que el paciente se sienta valorado y seguro bajo los cuidados de su médico.
El usuario también debe tener acceso fácil al servicio, directamente al médico o a su auxiliar, siempre que lo necesite. Es importante que tenga facilidad para marcar una consulta con el oftalmólogo al primer indicio de complicación. Esta conducta conquista la confianza del paciente.

DIVULGACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE LENTES DE CONTACTO
Muchos pacientes van al consultorio del oftalmólogo, consultan, toman la prescripción de gafas y salen sin saber que su médico o que algún médico del servicio adapta lentes de contacto, comprando la suyas en casa de óptica o incluso en otros consultorios.
Es necesario que la clínica u hospital tenga en su área externa algo indicando que en aquel establecimiento pueden ser adaptadas lentes de contacto. Del mismo modo en el interior, deben ser colocadas indicaciones del local donde funciona el departamento. En las salas de espera, deben ser colocados, al alcance de los pacientes, folletos con informaciones sobre lentes de contacto y preguntas sobre el uso de lentes de contacto. No se puede permitir que cualquier paciente salga de la clínica sin saber que él puede adaptar lentes de contacto en ese lugar y que el oftalmólogo, es sin duda, la mejor persona para hacerlo.

CONCLUSIÓN
Todo servicio de oftalmología, independiente de sus dimensiones, debe tener un departamento de lentes de contacto. No es difícil montarlo, no es caro y puede ser una buena fuente de recursos, especialmente para los oftalmólogos que están comenzando sus actividades profesionales. Una atención organizada en esta área agrega valor y concepto a la clínica, satisface a un número mayor de pacientes, impide la acción de los menos preparados, previene complicaciones, contribuye para la preservación de la salud ocular de la población y valoriza la clase oftalmológica.

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• 26 Congreso SECOIR
  Mayo 25 – 28, Valencia – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
  IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia
  Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
• 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
  Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
• XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
  Informaciones: www.escrs.org
• American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
  Octubre 22 – 25, Orlando – FL
  Informaciones: www.aao.org
• V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
  Octubre 27 – 29, México, D.F.
  Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
  E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
  www.servimed.com.mx/alaccsar2011

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Inscripciones al Congreso

Invitación

Estimados Colegas,

Me es grato informarles que el V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe ALACCSAR – CMCC se realizará en la Ciudad de México del 27 al 29 de octubre de 2011 en el Hotel Camino Real Polanco en la Ciudad de México.

Este evento conmemora el vigésimo aniversario de la fundación de ALACCSA-R y por quinta ocasión se celebrará en colaboración con el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.

Nuevamente seleccionamos la fecha inmediata a la Academia Americana de Oftalmología para facilitarles la asistencia al Congreso haciendo una escala en la Ciudad de México. Les recordamos que la AAO 2011 se llevará a cabo en la ciudad de Orlando Florida, del 21 al 25 de octubre y el Congreso ALACCSA-R CMCC está planeado los días 27, 28 y 29 de octubre, dejando la tarde del miércoles 26 de octubre para los “Talleres de destrezas y diagnóstico” con cupo limitado y sin costo adicional.

Dentro del programa contaremos con más 100 Profesores provenientes de América Latina, España, E.U.A. y México.

El Congreso se llevará a cabo en tres foros de forma simultánea:

• Catarata y Lentes Intraoculares
• Córnea y Cirugía Refractiva
• Glaucoma, Retina, Uveitis y Oftalmopediatría

El Congreso está avalado por la Sociedad Mexicana de Oftalmología y el Consejo Mexicano de Oftalmología.

Esperamos contar con su valiosa participación para hacer de este Congreso un éxito más para la Oftalmología Iberoamericana.

Reciban un cordial saludo.

Atentamente,

Profesores invitados

 

Miércoles, 26 de Octubre, 2011 15:00 – 19:00 horas TALLERES PRE-CONGRESO Máquinas de Facoemulsificación Herramientas de Imagen en Córnea Herramientas de Imagen en Glaucoma Cálculo de LIO MÓDULO DE CATARATA Y LENTES INTRAOCULARES TEMAS: Actualidades en Facoemulsificación Faco para principiantes Manejo actual de las complicaciones más frecuentes Microincisiones Retos en cirugía del segmento anterior Complicaciones raras (Video simposio) Faco en cataratas muy duras Endoftalmitis en la actualidad: prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento La zónula inestable Lentes intraoculares y aberraciones ópticas Lentes intraoculares fáquicos Lentes intraoculares multifocales Lentes intraoculares acomodativos Facorrefractiva Astigmatismo en cirugía de catarata Catarata congénita Nuevas tecnologías en cirugía de catarata Personalización de la técnica de faco Cálculo del poder del LIO en situaciones especiales Video Complicaciones Faco de alto riesgo Lo mejor de ASCRS, SECOIR, ESCRS y AAO Cirugía en vivo MÓDULO DE UVEITIS TEMAS: Curso Inflamación Ocular de Origen Infeccioso. Antiguos conocidos, nuevos personajes Mesa Redona “Tratamiento con corticosteroides. Evitando y solucionando complicaciones”. Catarata y Uveítis. Manejo integral. Síndrome Tóxico del Segmento Anterior. Cuadro clínico, diagnóstico diferencial y tratamiento. Prevención de TASS y Endoftalmitis Endoftalmitis

MÓDULO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA TEMAS: Patología de Córnea Sirve el Crosslinking?? Anillos Intraestromales para el manejo de Ectasias Injertos lamelares anteriores y endoteliales Trasplante Corneal de Alto Riesgo Mesa Redonda: “Manejo Actual de las Ectasias Cornéales” Superficie Ocular y Cirugía Refractiva Alteraciones de la Superficie Ocular Alternativas de tratamiento en síndrome de Disfunción Lagrimal Cirugía Refractiva de superficie Mesa Redonda: ¿Que hemos aprendido en corrección de Astigmatismo? Uso del Femtosegundo Casos clínicos de patología corneal.   Cirugía Refractiva Lentes Fáquicos para Alta Miopía Mesa redonda: “Manejo de la Presbicia (Córnea o Cristalino)” Casos complicados en cirugía refractiva MÓDULO DE GLAUCOMA TEMAS: Complicaciones de cirugía de catarata generadoras de glaucoma Complicaciones de cirugía de glaucoma generadoras de catarata Cirugía de catarata en pacientes con cirugía de glaucoma previa (Técnicas y pronóstico funcional) Influencia de distintos tipos de cirugía de glaucoma en la generación de glaucoma (Filtrantes, Esclerectomias profundas, Implantes) Cirugía combinada de glaucoma e implantes de drenaje Cirugía combinada de faco y trabe (mismo sitio?, sitio diferente?, antimetabolitos, resultados) Esclerectomía profunda y extracción de catarata Extracción extracapsular en paciente con filtrante previa (técnicas, resultados) Glaucoma después de cirugía de catarata congénita (causas, manejo, pronóstico) Cirugía de Glaucoma en ojos áfacos y pseudofacos (técnicas, resultados) MÓDULO DE RETINA MÓDULO DE OFTALMOPEDIATRIA