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Editorial
Cual lente intraocular recomendar en cada caso?
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta – CASO I:
75 años, masculino, abogado. Operado de catarata ambos los ojos: cirugía OI complicada (sic), visión baja, no tolera lentes de contacto. Disminución de la productividad del trabajo. AV c/c: OD: 20/30 OI: 20/30; biomicroscopia: OD: pseudofaquia OI: afaquia, pupila normal; refracción: OD: -1.00 165º OI: +12.00 -1.50 125º; fondo de ojo: OD: n.d.n. OI: n.d.n.; biometría: OI: +20.50DE; microscopia especular: OD: 1975 cel/mm2 OI: 967 cel/mm2. Conclusión: afaquia monocular OI. Como conducir? Cual la técnica recomendada? Qué modelo de LIO? Anestesia?
Dr. Ramón Lorente Moore – España
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
Dr. Martin Meerhoff – Uruguay
Dr. Norberto Amado – Argentina
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
Dr. Durval M. de Carvalho – Brasil

Noticiero ALACCSA-R pregunta – CASO II:
Femenino, 82 años, con diagnóstico de catarata: hizo 3 aplicaciones de Lucentis en el OD. AV: OD: 20/80 OI: 20/30; biomicroscopia: OD: catarata cortical C2-3 OI: catarata cortical C2-3; fundoscopia: OD: drusas, alteración pigmentar OI: drusas blandas, confluentes en la región macular. Conclusión, catarata bilateral, maculopatía estable en OD, drusas en OI. Como conducir este caso?
Dr. Fabio Casanova – Brasil
Dra. Maria Elena Morales – México
Dr. Eduardo Cunha de Souza– Brasil
Dr. Arturo Alezzandrini – Argentina
Dr. Lihteh Wu – Costa Rica

Administración en Oftalmología
Gestión financiera estratégica
Sr. Massashi Morita – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2012

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Cual lente intraocular recomendar en cada caso?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
El autor no presenta interés financiero en los productos mencionados
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar

El manejo diagnóstico de la catarata tradicionalmente no era muy complicado. Bastaba con confirmar, mediante el examen del cristalino y de la retina bajo dilatación pupilar, o a lo sumo una campimetría computada, que la catarata justificaba la pérdida de visión de un paciente determinado, sin haber mayor patología en el resto del sistema visual. Con explicar las ventajas de implantar una lente intraocular plegable con borde cuadrado y la incidencia baja de endoftalmitis y desprendimiento de retina era suficiente para obtener el consentimiento del paciente y agendar la operación.
En los últimos años la cirugía de catarata se ha transformado en una variante más de cirugía refractiva. Esto se debe a las mejoras en la técnica de facoemulsificación, la alta predictibilidad en el cálculo de la lente intraocular con la biometría óptica y las nuevas fórmulas matemáticas, y la introducción de lentes intraoculares multifocales (LIOM), acomodativas y tóricas. Los pacientes concurren con información suficiente para solicitarnos que intentemos independizarlos de los anteojos, incluyendo la corrección de la presbicia.
Como consecuencia de ello, el tiempo que insume la evaluación y los consejos preoperatorios en un paciente con catarata se incrementó enormemente, ya que se trata de una población que demanda resultados como en la cirugía refractiva, pero con factores tanto oculares como de la personalidad que pueden llevar a que las expectativas de los mismos no se obtengan plenamente.
Nuestro objetivo es lograr la menor dependencia postoperatoria posible al uso de anteojos, por lo que las lentes correctoras de presbicia serían “las ideales”. Sin embargo, debemos realizar un exhaustivo análisis de cada paciente (no sólo del ojo a operar) al recomendar este tipo de lentes intraoculares, debido a las limitaciones y efectos adversos de las mismas. A saber, la reducción de la visión de contraste, la necesidad de obtener una refracción postoperatoria lo más plana posible, la inducción de fenómenos disfotópsicos o de aberraciones, y la limitación en la visión no corregida a distancia intermedia o en ambientes con baja iluminación.
A diferencia de intervenciones como la cirugía de glaucoma y de retina, donde está en juego el futuro visual, sin dudas el paciente debe sentir que la operación de cataratas le “sirvió” para obtener una visión mejor que le permita un cambio positivo en su calidad de vida. Esa es la clave para obtener un paciente feliz luego de la operación. Si uno tiene dudas en lograr ese objetivo, es mejor postergar la operación para más adelante.
Para que nuestra recomendación del tipo de lente intraocular sea exitosa, deben conjugarse tres factores:
– El examen oftalmológico completo
– Las características del paciente, en lo que hace a sus actividades y su personalidad
– Las expectativas del paciente

EXAMEN OFTALMOLÓGICO
Para determinar el estado ocular, debemos realizar no sólo un completo examen oftalmológico, sino que debemos realizar de rutina exámenes complementarios como la topografía corneal y la tomografía de la retina.
En cuanto a los antecedentes personales, debemos investigar la cirugía queratorefractiva previa, ya sea incisional o con excímer, que contraindicarían el implante de LIOM. El primer motivo es la dificultad que ocasionan para calcular el poder de la LIOM que nos permita obtener una refracción postoperatoria plana. En segundo lugar, las córneas que han recibido tratamientos queratorrefractivos suelen presentar aberraciones y asimetrías que combinadas con los efectos de la apodización de la LIOM podrían general graves disturbios en la calidad visual postoperatoria.
En caso de miopía previa, la lente a recomendar sería monofocal asférica. En caso de hipermetropía, debido al cambio del perfil corneal más prolato que genera en estos casos la ablación con excimer, lo recomendable sería una lente monofocal tradicional, de perfil esférico.
La recomendación de la LIOM debe ser cuidadosa, aunque no está contraindicada, en pacientes donde la indicación de la faco sea en un solo ojo, ya sea que el ojo contralateral ya tenga implantada una lente monofocal, que es la situación más frecuente, o que no justifique el implante por no ser funcional o no tener catarata.
La refracción y la agudeza visual preoperatorias del paciente nos darán pautas sobre qué lente recomendar. Es sabido que los mejores candidatos para las LIOMs son los hipermétropes.
En pacientes que durante su vida presentaron monovisión espontánea que refieran que no necesitan anteojos para casi todas sus actividades, los efectos adversos de las lentes multifocales podrían ser perjudiciales, por lo que sería preferible el implante de lentes monofocales respetando la monovisión preoperatoria. Distinto es el caso del paciente que presenta una monovisión adquirida secundaria a catarata nuclear unilateral: si el deseo del paciente es mejorar la visión no corregida de lejos sin comprometer la cercana, la mejor indicación es el implante multifocal.
En pacientes con miopía previa entre 2 y 3 dioptrías, hay que tener mucho cuidado con la indicación de LIOMs, especialmente en pacientes donde el trabajo de visión cercana constituye la mayor parte de sus actividades habituales. En caso de que la operación sea necesaria, es muy importante en la explicación preoperatoria se explique que con las LIOM podrá retener parte de su visión cercana sin corrección, pero recalcando que no va a ser tan precisa como con su miopía. Hay que hacerle notar que la visión cercana con lentes monofocales será aún peor, como cuando antes de la operación usa la corrección lejana. Una prueba útil es hacerlo leer con los anteojos de lejos colocados. Si la agudeza visual lejana con corrección es muy buena, hasta que la misma se reduzca por la progresión de la catarata convendría posponer la operación, especialmente en pacientes con actividades que demanden demasiadas horas de visión cercana.
Es más fácil la indicación de LIOM en pacientes con miopía mayor a 4 dioptrías, donde el punto lejano es tan cercano al ojo que la visión cercana preoperatoria sin corrección se torna incómoda.
En emétropes bilaterales con agudeza visual no corregida útil para sus actividades habituales, atento al principio de que la operación debe generar un cambio positivo en su calidad de vida (efecto “wow”), suelo recomendarle el implante de LIOM como requisito para ser operado. En caso que el paciente no esté interesado o no pueda afrontar el costo de las mismas, les sugiero posponer la operación hasta que la catarata le reduzca la visión corregida de lejos para realizar el implante de lente monofocal.
Finalmente, en ojos ambliopes no deben ser implantadas LIOMs.
La biomicroscopía es fundamental porque nos permite detectar situaciones que pueden traernos dificultades postoperatorias con las lentes multifocales.
En caso de detectar cualquier signo de sequedad ocular, incluso una ruptura precoz del film lagrimal sin signos secundarios sobre el epitelio, el cálculo del poder de la lente puede ser erróneo por inexactitud en las medidas queratométricas. No olvidemos que la cara anterior de la córnea es el elementeo refractivo más importante, por lo que la calidad visual depende mucho de la superficie uniforme que provee el film lagrimal. Esto hace que en caso de implantar LIOM, la calidad de visión postquirúrgica puede ser pobre. La mejoría del film lagrimal y el epitelio corneal mediante el tratamiento de las blefaritis y meibomitis a través de la higiene o el suplemento dietario de ácidos grasos Ω3, el uso de lágrimas artificiales, ciclosporina tópica o implante de punctum plugs permitirá aconsejar el implante de lentes correctoras de presbicia. En caso contrario, debemos desaconsejarlas.
Debemos abstenernos de recomendar lentes multifocales en presencia de alteraciones de la transparencia o de cicatrices corneales en la misma, debido a que la dispersión de la luz consecuente incrementaría los signos de disfotopsias asociados a estas lentes. Debe realizarse una minuciosa evaluación del endotelio corneal. La distrofia de Fuchs podría potenciar la reducción de la visión de contraste que generan las LIOM. Si consideramos que el paciente tiene riesgos de falla endotelial postoperatoria, tampoco debemos aconsejar LIOM. En caso de duda, debe realizarse un recuento endotelial.
Dado que las LIOM pueden generar disturbios visuales con mínimos descentramientos, no son una buena opción en casos con signos biomicroscópicos de pseudoexfoliación y otras causas de soporte capsular inestable o diálisis zonular. Debemos advertir al paciente sobre las posibilidades futuras de una subluxación del saco capsular, con descentramiento de la lente intraocular. Asimismo, las alteraciones pupilares (ya sea por trauma, sindromes ICE, etc.) pueden provocar reducción del efecto de las LIOM.
Es fundamental la evaluación del cristalino. La presencia de catarata ayuda en la indicación de la LIOM. En pacientes con cataratas subcapsulares posteriores, independientemente de su edad, habitualmente sufren de halos y reducción de visión de contraste preoperatoria, de características más intensas de las que pueden provocar las LIOM, por lo que son excelentes candidatos para su implante. Asimismo, el glare que genera la catarata nuclear también suele ser más molestos que los halos de las LIOM. Por el contrario, en pacientes con cristalino claro es muy importante que el paciente acepte la inducción de halos que su cristalino natural no producía. Los casos con cataratas muy maduras no son buenos candidatos para LIOM debido a las imprecisiones que se asocian al cálculo del poder de la lente, al mayor riesgo de pérdida de células endoteliales y de aparición de complicaciones que presenta la facoemulsificación en estos casos.
Se debe realizar una evaluación de la motilidad, aunque sea básica, a fin de detectar forias o estrabismos latentes. Las paresias congénitas del 4º par compensadas podrían dejar de estarlo en el postoperatoria. Por ello ante la menor sospecha de diplopía postoperatoria las LIOM no deben ser recomendadas.
En cuanto a los exámenes complementarios, la topografía corneal es imprescindible, puesto que demuestra la necesidad de que la lente intraocular mono o multifocal tenga además corrección tórica. Con respecto a las LIOM, en todo caso donde, luego de considerar nuestro astigmatismo inducido, tengamos un pronóstico de astigmatismo postoperatorio mayor a 0,75 D, la LIOM debe ser también tórica, en caso contrario la calidad visual sería pobre. Podremos corregir pacientes con astigmatismos de hasta 2 ó 4 D según la marca de LIOM.
Pero el motivo más importante por el que debemos realizar topografía corneal en todo caso en que estemos considerando el implante de una LIOM, es que nos permite detectar casos con irregularidades o asimetrías subclínicas, queratoconos y degeneración marginal pelúcida, que no son fáciles de detectar sólo con la queratometría convencional o automática. En estos casos, las LIOM están contraindicadas porque se incrementarían las aberraciones y disfotopsias asociadas a las mismas. Debido a que la córnea ya presenta un cierto grado de multifocalidad, es usual que estos pacientes simplemente con implantes monofocales obtengan una muy buena independencia a los anteojos en las distintas distancias.
Debemos realizar también una aberrometría, pues aberraciones de alto orden como el coma, el trifoil o el tetrafoil podrían potenciarse con las aberraciones que genera el mismo sistema multifocal, y de esa forma la calidad de visión de nuestro paciente, especialmente en cerca, puede verse muy limitada.
Otro examen complementario muy útil, y que debe realizarse siempre antes de recomendar un implante multifocal, es el OCT macular. Nos permitirá diagnosticar ciertas alteraciones de la fóvea en su fase inicial, que al examen oftalmoscópico pueden ser difíciles de detectar, como membranas epirretinales o tracciones vitreomaculares, así como la presencia de edema macular diabético. En pacientes diabéticos con buen control glucémico y estado macular normal, el implante de LIOM podría realizarse siempre que el paciente entienda la reducción de calidad visual que se produciría ante la aparición de edema macular clínicamente significativo.
En casos con glaucoma, también debemos contraindicar el implante multifocal en ojos con daño significativo de su campo visual, fundamentalmente por la reducción de la visión de contraste. No contraindico LIOM en pacientes glaucomatosos con adecuado control de la presión ocular, o en los que considere que la facoemulsificación les mejorará el control de la misma, y que no presentan daño de nervio óptico.
Una estrategia que personalmente me ha dado muy buenos resultados es el implante de LIOM en forma unilateral en casos donde uno de los ojos no es buen candidato por lo problemas antedichos, siempre que el paciente tenga las expectativas adecuadas en cuanto al resultado, como veremos más adelante.

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE 
En esta parte de la evaluación preoperatoria debemos invertir nuestra mayor dedicación antes de recomendar la lente más apropiada a cada paciente, y está determinada especialmente por los beneficios y desventajas de las lentes multifocales.
Debemos ocupar el tiempo necesario para conversar con los pacientes sobre sus actividades habituales y tratar de indagar su personalidad y expectativas con respecto a la operación.

Actividades del paciente
La edad ideal es por arriba de los 55 años. A mayor edad, lo más probable es que el paciente tenga actividades que requieran menores exigencias visuales en las distintas distancias, por lo que es más probable que éstas sean cumplidas con las tecnologías que disponemos. Si bien generalmente hay una asociación entre la edad de los pacientes y los requisitos visuales de sus hábitos, no debemos dar por sentado que a un paciente octagenario “sólo le interesa mirar televisión y leer el diario” o que un paciente de 50 está la mayor parte de su día frente a una computadora.
Es por ello que, considerando las limitaciones o molestias que podría tener el paciente si implantamos una lente multifocal, hay algunas actividades que debemos indagar especialmente, y siempre debemos registrar en la historia clínica la información obtenida.
A todos nuestros pacientes se les debe preguntar sobre sus hábitos de conducción. No sólo debemos preguntar si maneja automóviles, sino con qué habitualidad y distancias lo hace durante la noche, por la mayor incidencia de halos con multifocales. Es un criterio establecido que si el paciente es conductor profesional o piloto de avión por la menor visión nocturna que podrían producir estas lentes más la mayor incidencia de halos que se producen al manejar.
Debido a la inducción de halos con las luces, debemos preguntar sobre actividades relacionadas con las mismas, como la práctica nocturna de algún deporte (por ejemplo, sería muy difícil volear una pelota de tenis con la contraluz de halos).
La evaluación del uso de la distancia intermedia no se debe limitar solamente a preguntar si usa computadora, sino debemos especificar cuánta demanda horaria de la misma presenta en su trabajo. Asimismo, debemos preguntar sobre determinados hobbies, como la pintura o la lectura de partituras.
Hay pacientes donde sus actividades requieren obtener la mayor precisión posible. Es ahí donde la reducción de la visión de contraste nos lleva a desaconsejar las lentes multifocales. Pacientes interesados en deportes como el tiro o el golf, o con profesiones como la operación de maquinarias como grúas, son casos donde quizás sea preferible el implante de lentes asféricos.

La personalidad del paciente 
Todo paciente a quien recomendemos una lente multifocal, debe entender y aceptar que para lograr la independencia de anteojos con esta tecnología se debe pagar el precio de ver halos alrededor de las luces. También debe aceptar las limitaciones de las lentes en distancia intermedia y en condiciones de baja luminosidad, y la posibilidad de perder alguna línea de agudeza visual. En los pacientes muy exigentes que no acepten estas situaciones, debemos desaconsejar las lentes multifocales.
El problema con el paciente hipercrítico es cuando no entiende la situación planteada por los halos. Tradicionalmente, se incluye en este grupo a los ingenieros, por su característica de querer analizar todos los fenómenos que se les presentan. Sin embargo, con la adecuada información preoperatoria no he tenido problemas en el implante de multifocales en este grupo profesional.
Creo que más importante es descartar a los pacientes con conductas agresivas o con depresión y/o pesimismo, que también suelen presentar signos de “hipercriticismo”. En la misma sala de espera van dando señales de su inconformismo permanente, desde la demora en que la secretaria le dilate la pupila o si la luz en la sala de espera les resulta insuficiente. Muchas veces son pacientes medicados con antidepresivos, situación que nos debe alarmar sobre problemas de satisfacción en el postoperatorio. Lo mismo ocurre con los pacientes con personalidad obsesiva, su minuciosidad puede hacer muy difícil que la tecnología actual satisfaga sus exigencias para con su visión.
Un punto importante en la personalidad del paciente son sus expectativas. Debemos recomendar multifocales o monovisión solamente en pacientes muy motivados en reducir su dependencia a los anteojos pero comprensivos de que estas estrategias tienen limitaciones. No se deben implantar multifocales en pacientes con expectativas de obtener visión perfecta e independencia garantizada al uso de los anteojos en la totalidad de sus actividades.
Podemos aumentar nuestra tasa de implante de lentes multifocales mediante dos estrategias: la más importante es intentar modificar las expectativas del paciente a través de la información preoperatoria. En especial en esta era, donde la información de las tecnologías intraoculares, ya sea originada en internet, en otros pacientes operados, y por la publicidad que los mismos oftalmólogos propiciamos, tiende a generar en los pacientes la idea de que los oftalmólogos tenemos “la cura mágica, completa, rápida e infalible” para sus problemas refractivos.
Para ello, debemos avisar que las LIOM suelen tener un efecto limitado en la visión intermedia, que reducen la sensibilidad de contraste -para lo que debemos explicar qué es la sensibilidad de contraste-, que suelen ofrecer menor capacidad de lectura en ambientes poco iluminados, y por supuesto, explicar la mayor incidencia de glare, halos y fenómenos fóticos en la visión nocturna. Debe referirse que postoperatoriamente se necesaria una cirugía queratorrefractiva o la indicación de anteojos.
El hincapié en todo esto debe ser mucho más intenso en los pacientes con menos edad y más actividades.
Debemos explicar situaciones en las que las LIOs multifocales pueden resultar menos efectivas, como en astigmatismos residuales postoperatorios, que afortunadamente podemos reducir su incidencia mediante las multifocales tóricas y la miopía (especialmente entre 2 y 3 D, que tienen visión cercana no corregida perfecta y a la distancia de enfoque cómoda).
El implante de LIOM unilateral es otra estrategia para aumentar la tasa de implante de LIOM, que explicada adecuadamente en el preoperatorio, permite que una mayor proporción de nuestros pacientes reduzcan su dependencia a los anteojos. Comparando pacientes con implante unilateral de LIOM con pacientes con implante bilateral de LIOM o de LIOs monofocales con estrategia de monovisión, el nivel de independencia a los anteojos que obtuve en el grupo en estudio no presentó diferencias con el grupo de LIOM bilateral, y fue significativamente mejor que en el grupo con LIO monofocal bilateral. Es por ello que las LIOM son una muy buena indicación en casos con ojo funcionalmente único, con cristalino transparente o pseudofaquia en el ojo contralateral, y finalmente, en pacientes en los que del examen oftalmológico completa surja que uno solo de sus ojos puede recibir LIOM.
En conclusión, si bien conllevan un gran esfuerzo y dedicación personal para nosotros, el estudio minucioso y completo de nuestros pacientes, tanto en el estado de sus ojos como en los aspectos de su personalidad, así como el manejo de sus expectativas, son las herramientas que debemos utilizar para recomendar la LIO más adecuada para cada caso en particular, con el fin de obtener la menor dependencia posible al uso de anteojos en el postoperatorio.
Sumando a ello la mayor precisión posible en el cálculo de la lente intraocular y una técnica quirúrgica prolija con técnica microcoaxial utilizando equipos e insumos de avanzada son las bases que fundamentan lo que llamo la facoemulsificación Premium o de excelencia. Esta nos permitirá obtener la recuperación visual más rápida posible con los menores riesgos de complicaciones, para la mayor satisfacción postoperatoria de nuestros pacientes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta – CASO I:
75 años, masculino, abogado. Operado de catarata ambos los ojos: cirugía OI complicada (sic), visión baja, no tolera lentes de contacto. Disminución de la productividad del trabajo. AV c/c: OD: 20/30 OI: 20/30; biomicroscopia: OD: pseudofaquia OI: afaquia, pupila normal; refracción: OD: -1.00 165º OI: +12.00 -1.50 125º; fondo de ojo: OD: n.d.n. OI: n.d.n.; biometría: OI: +20.50DE; microscopia especular: OD: 1975 cel/mm2 OI: 967 cel/mm2. Conclusión: afaquia monocular OI. Como conducir? Cual la técnica recomendada? Qué modelo de LIO? Anestesia?

Dr. Ramón Lorente Moore – España
E-mail: rlorenteoftal@gmail.com
Dado el contaje celular endotelial (menor de 1000 cel/mm) no implantaría ninguna lente en cámara anterior. Pondría una lente en Cámara posterior. Tenemos 3 opciones: suturadas a sulcus, suturadas a iris y ancladas al iris retropupilar, con cualquiera de las tres podemos tener buenos resultados y cada cirujano utilizara la técnica con la que este mas familiarizado. Actualmente, en estos casos utilizo la Artisan afaquica retropupilar de la casa Ophtec es la misma lente que se utiliza en cámara anterior. Tenemos que modificar la constante A, que para biometría ultrasónica pasa a ser de 116.8. Hacemos una incisión limbica superior de 6mm pues la óptica mide 5.4mm, por lo que empleamos anestesia retro/peribulbar, introducimos la lente en cámara anterior en sentido longitudinal y con la superficie anterior (convexa) hacia abajo, pues tenemos que implantarla al revés que si lo hacemos en cámara anterior para evitar el roce de la óptica con el iris. Con un manipulador la rotamos, colocándola en el eje 0-180. Sujetándola con una pinza especial por la óptica, la pasamos al espacio retropupilar donde con una aguja de enclavamiento de la propia casa la enclavamos en los ejes 0 y 180. Aunque al principio parece una técnica extraña nos parece más sencilla que las otras dos. Los resultados refractivos nos han parecido muy buenos. Lógicamente no tenemos resultados a largo plazo.

Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
E-mail: drapalpas@hotmail.com
En este caso algunos de los puntos que hay que recalcar para decidir que manejo es el adecuado para el paciente.
1. Es un paciente productivo, profesionista y activo.
2. Tiene una anisométropía con una diferencial entre uno y otro ojo de 12.00 dioptrías
3. La corrección óptica aérea generaría aniseiconia y falta de fusión de las imágenes.
4. Aunque la corrección con lente de contacto es una buena opción, el paciente presenta intolerancia a los mismos.
5. Tiene un conteo endotelial adecuado que permite realizar cirugía.
6. El fondo de ojo y la biomicroscopía no revelan alteraciones
7. La capacidad visual al colocar su refracción es de 20/30
Todos estos puntos me hacen pensar en el implante secundario de un lente intraocular, lo que se podría realizar en dos condiciones diferentes del paciente:

1. Si existe remanente de cápsula anterior, se podría colocar un lente intraocular sobre el remanente capsular mi elección sería un lente MA60 de Alcon, cuyas características son las siguientes

Mi técnica quirúrgica sería bajo sedación y anestesia tópica, la realización de una incisión corneal, colocación de viscoelástico dispersivo a la cúpula corneal, revisaría que no existieran bandas vítreas y de ser necesario procedería a vitrectomía automatizada anterior. Posteriormente rellenaría espacios con viscoelástico cohesivo, separando el iris del remanente capsular, el lente lo plegaría y lo tomaría con pinza de Buratto, para introducirlo y ubicar las asas de lente por arriba del remanente, el viscoelástico lo retiraría de manera manual irrigando solución por el puerto principal y deprimiendo para facilitar su salida. Colocaría acetil colina intracameral, para asegurarme que la zona óptica no se vaya a entrampar con la pupila, y terminaría colocando un punto de nylon.

1. Si no existe remanente de cápsula anterior, pensaría en un lente intraocular anclado con sutura al surco ciliar, el lente que elegiría sería el CZ70BD de Alcon de polimetilmetacrilato, cuyas características son las siguientes:

Cabe aclarar que antes de la cirugía se debe de hacer un estudio a conciencia de la periferia de la retina, descartando la presencia de lesiones predisponentes de desprendimiento de retina y en caso necesario tratarlos antes del procedimiento quirúrgico. Mi elección de anestesia sería bloqueo retrobulbar con sedación, lo primero sería la realización de peritomía y carteras esclerales en los meridianos de MII y MVII (foto 1), realizaría una vitrectomía de preferencia vía pars plana con rasurado de la base del vítreo, rellenaría con viscoelástico dispersivo la cámara anterior y con cohesivo cavidad vítrea vitrectomizada, posteriormente introduciría a través de mi cartera escleral distal (MVII) una aguja recta con polipropileno 10-0, y a través de la cartera proximal introduciría una aguja de insulina gauge 27. La aguja recta debe se entrar en la luz de la aguja de insulina, para extraer ambas por la cartera proximal (foto 2). Posteriormente se realiza un surco escleral de 7mm se recupera con un gancho la sutura y se anuda a cada una de las asas del lente (foto3), para ser introducido a su posición final y fijándolo al anudar el polipropileno en cada cartera escleral. Es importande que dichos nudos queden cubiertos por la cartera escleral y posteriormente por la conjuntiva (foto 4), el surco escleral se cierra con nylon 10-0 y se cubre con conjuntiva

Dr. Martin Meerhoff – Uruguay
E-mail: mm@clinicameerhoff.com.uy
Este paciente tiene dos problemas fundamentales en el ojo izquierdo: primero su afaquia y anisometropia que le alteran la calidad de vida y por lo tanto hay que resolverlo; y segundo su recuento de células endoteliales bajo, que tendremos que considerar al momento de elegir la técnica quirúrgica.
Las opciones son:
1) lente intraocular de cámara anterior (de apoyo en al ángulo iridocorneal o un Artisan) y
2) lente de cámara posterior suturada al iris o a la esclera.
En este paciente complejo utilizaría anestesia subtenoniana.
Opción 1): Con el recuento de células que tiene el paciente, posiblemente tolere la cirugía, pero yo no le colocaría una lente intraocular de cámara anterior porque tiene gran posibilidad de requerir una queratoplastia penetrante en el futuro, y estas lentes están mas próximas al endotelio y pueden disminuir el número de células endoteliales y descompensar tanto la córnea original como la córnea trasplantada. Una lente de cámara anterior no es una contraindicación para una queratoplastia, pero esta debe realizarse con una diferencia entre donante y receptor mayor para aumentar la curvatura corneal resultante.
Opción 2): Si fuera un paciente joven, le suturaría una lente a la esclera, pero a los 75 años y con un recuento de células endoteliales bajo, le colocaría una lente de cámara posterior de 3 piezas suturada al iris. Prefiero este procedimiento a la sutura a la esclera, por requerir menos maniobras y tener un menor tiempo operatorio, reduciendo así al mínimo el daño al endotelio. Además estamos dejando la conjuntiva superior indemne por si llega a desarrollar un glaucoma en el futuro.
Hay que tener especial precaución al realizar la sutura en el iris para no dañar la córnea. Yo uso en estos casos Discovisc como viscoelástico, porque es el que en mi experiencia dura más en la cámara anterior y mantiene mejor formada la misma. Hay que mantener la cámara profunda durante todo el procedimiento para evitar trabajar cerca del endotelio.
Luego coloco una lente plegable de 3 piezas en la cámara anterior y paso un haptico al surco, quedando la óptica capturada en la pupila que no debe dilatarse. Realizo la sutura del haptico con prolene 10.0, luego paso el otro haptico al surco, dejando siempre la óptica en la cámara anterior capturada en la pupila. Realizo la sutura del segundo haptico y luego luxo la óptica a la cámara posterior. Aspiro el viscoelástico con parámetros de aspiración bajos e infusión a baja presión para tratar de dañar lo mínimo posible al endotelio.
En la evolución se verá si la córnea tolera o no, pero probablemente tolere la cirugía. El recuento endotelial nos habla de la vitalidad de la córnea, pero no es lo único determinante de si la córnea va a resistir o no la cirugía. Yo he operado pacientes con recuentos bajos, con cataratas sencillas, con CDE bajos en la faco, en los cuales la córnea se ha descompensado. Pero también he operado pacientes con recuentos bajos, con cataratas de densidad parecida o hasta más duras y CDE intraoperatorios más elevados, cuyas corneas toleraron bien la cirugía. Lo que si hay que advertirle al paciente es que existe el riesgo de que su cornea no tolere la cirugía y que posiblemente pueda requerir una queratoplastia penetrante o un trasplante de endotelio en el futuro.
Prefiero no realizar la queratoplastia en un mismo acto porque uno no puede asegurar que la córnea se descompense, y hacer un recambio de una cornea que esta transparente (porque con corrección lograba una visión de 20/30) creo que es un exceso.

Dr. Norberto Amado – Argentina
E-mail: amadonorberto@hotmail.com
En este caso hay que considerar que las 967 cel/mm2, pueden ser suficientes para mantener la transparencia de la córnea según casos descriptos en la literatura. La pupila normal es clave para, alcanzar una agudeza visual aceptable.
La afaquia puede resolverse: 1) con un LIO fijado al iris para afáquicos; 2) con un LIO de cámara posterior de tres piezas suturado a esclera; 3) con un LIO de cámara posterior de tres piezas fijado a la esclera por sus hapticas con una vitrectomia anterior previa minuciosa.
Las 3 opciones con anestesia peribulbar.
A futuro se evaluará una KPP según grado de transparencia corneal.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do
En este caso lo más importante es preservar la transparencia corneal y la integridad de su endotelio. Las opciones quirúrgicas para la corrección de la afaquia en ausencia de soporte capsular son:
1) Implante de lente intraocular de cámara anterior con soporte angular.
2) Implante de lente intraocular de fijación iridiana.
3) Implante de lente intraocular suturado a esclera.
4) Implante de lente intraocular con fijación en túnel escleral y el uso de pegamenteo tisular.
Los lentes intraoculares de cámara anterior con soporte angular de hoy día (con asas abiertas) producen un mínimo daño endotelial comparados a los de hace una década que eran de asas cerradas. Si tomamos en cuenta la edad del paciente, esta puede ser una solución para la corrección de la afaquia en este caso. Esto porque el daño que pudiera producir el lente a nivel del endotelio se produciría a largo plazo. Además, el implante de estos lentes comparados a los suturados a esclera no se asocian a que la posición del mismo quede inclinada, la cirugía es de menor duración (lo cual es mejor para el endotelio y por ello se relaciona a menor fototoxidad retiniana por la luz del microscopio comparado con los lentes suturados a esclera), tiene menor incidencia de edema macular quístico postquirúrgico y se relacionan con mejor agudeza visual final postoperatoria 1-4. Como desventaja está el hecho de que requieren de una incisión de mayor tamaño y a largo plazo pueden relacionarse con aumento de la presión intraocular y posibles efectos sobre la transparencia corneal por alteración endotelial.
El implante de un lente intraocular con fijación iridiana como el Artisan también implica una incisión grande (de por lo menos 6 mms) y maniobras dentro de la cámara anterior para lograr fijar el lente al iris. Como ventaja tiene el hecho de que no tiene soporte angular por lo que los estudios a largo plazo muestran un buen comportamiento de este lente con el endotelio. En cambio, sí tiene reportado luxación del lente de forma espontánea o con actividad física brusca de la persona. En manos expertas y con buena protección del endotelio con viscoelástico puede ser una opción para este caso. En lo personal no tengo experiencia con este tipo de lente.
Los lentes suturados al iris implican una incisión más pequeña y son implantados en un “sistema cerrado” por lo que en la técnica no se necesitan puertos de infusión. Sin embargo, se pueden relacionar con cierto grado de deformación pupilar, liberación y dispersión de pigmento, además de que a largo plazo se han reportado hemorragias intraoculares o relacionarse a desplazamiento del lente en sentido inferior 5.
Los implantes de lentes intraoculares de cámara posterior suturados a esclera implican una técnica de mayor duración que colocar un lente en cámara anterior o de sutura al iris, además de que se han asociado a que el lente quede en posición inclinada o descentrada, riesgos de hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina y edema macular. Así mismo, se han reportado casos donde la sutura erosiona la conjuntiva y sirve de “ vía de conducción” para las bacterias al interior del ojo lo cual se ha relacionado a endoftalmitis 6-7. Como ventaja tienen el hecho de que hay menor posibilidad de daño endotelial (comparado con los lentes de cámara anterior con soporte angular) y de deformación pupilar (comparado con los lentes de cámara anterior de soporte angular y con la técnica de sutura del lente al iris).
Por último, está la opción de fijar un lente intraocular en un túnel escleral y usar pegamento tisular para sellar el colgajo escleral (que protege la háptica del lente) y la conjuntiva. Esta técnica ha sido desarrollada por el Dr. Amar Agarwal 8 y con ella se puede utilizar tanto un lente rígido de pieza única de PMMA, como un lente de tres piezas de cámara posterior o lentes con hápticas de PMMA modificadas. Con esta técnica se externalizan las hápticas del lente intraocular a través de una esclerotomía realizada a 1.5 mm del limbo (debajo de un colgajo escleral de 50% de espesor de la esclera) que están a 180º de distancia una de otra. El extremo de cada háptica es enterrado en un túnel escleral que se realiza a 1.5 mm del limbo y paralelo al mismo. Luego se coloca pegamento tisular debajo de la escotilla escleral para facilitar la rápida adherencia del tejido escleral, lo cual, junto con el túnel escleral van a dar una gran estabilidad al lente. El pegamento también sirve para no tener que usar suturas de cierre de la conjuntiva.
Las ventajas de este procedimiento son varias:
1- Se trabaja lejos del endotelio y el lente estará en cámara posterior, por lo que a largo plazo no existe riesgo de descompensación de la córnea por culpa del lente intraocular.
2- La técnica es más rápida que la utilizada para suturar un lente a la esclera.
3- La externalización de la mayor parte de las hápticas le da gran estabilidad al lente para que no se incline o descentre. El túnel y el pegamento tisular contribuyen a este hecho también.
4- No estarán presentes los riesgos inherentes a la sutura: no habrá sutura que se hidrolice en el tiempo y que se relacione a luxación del lente, ni tampoco habrá sutura que erosione conjuntiva y que sirva de puerta de entrada para una endoftalmitis.
5- Como la técnica permite hacer una cirugía más rápida que con el empleo de suturas, habrá menos riesgo de fototoxicidad retiniana.
6- Si se utiliza un lente de tres piezas se puede implantar a través de una incisión corneal de 3.5 mm.
7- Si se hace una incisión pequeña habrá poco astigmatismo inducido.
Como desventaja:
1- El costo del pegamento tisular.
2- La posibilidad de que con un lente de tres piezas se pueda romper una háptica si durante las maniobras quirúrgicas no se tiene cuidado al manipularlas.
3- Se necesita hacer vitrectomía anterior para eliminar cualquier tracción vítrea existente.
4- Se necesita colocar un mantenedor de cámara anterior o colocar un puerto de infusión vía Pars Plana.
En conclusión, mi primera elección quirúrgica para abordar este caso es con el implante de un lente intraocular fijado en un túnel escleral, con el uso de pegamento tisular, ya sea el Reliseal (Reliance Life Sciences, India) o el Tisseel (de laboratorios Baxter). Si por cuestión de costos el paciente no puede, entonces mi segunda opción sería el implante de un lente intraocular de cámara anterior de asas abiertas con soporte angular (por tomar en cuenta su edad). En ambos casos, utilizaría una anestesia tipo bloqueo peribulbar más sedación endovenosa.

Bibliografía:
1- Donaldson KE, et al. Anterior Chamber and Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses in Eyes with Poor Capsular Support. J Cataract Refract Surg 2005; 31:903-909.
2- Kwong YYY, et al. Comparison of Outcomes of Primary Scleral-Fixated versus Primary Anterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Complicated Cataract Surgeries. Ophthalmology 2007; 114:80-85.
3- Drolsum L. Long-term Follow-up of Secondary Flexible, Open-loop, Anterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 2003;29:498-503.
4- Evereklioglu C, Er H, Bekir NA, et al. Comparison of Secondary Implantation of Flexible Open-loop Anterior Chamber and Scleral-Fixated Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 2003;29:301-308.
5- Kaiura TL, et al. Complications Arising from Iris-Fixated Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg 2005; 31:2420-2422.
6- Schechter RJ. Suture-wick Endophthalmitis with Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 1990;16:755-756.
7- Solomon K, Gussler JR, Gussler C, Van Meter WS. Incidence and Management of Complications of Transsclerally Sutured Posterior Chamber Lenses. J Cataract Refract Surg. 1993;19:488-493.
8- Agarwal A, Kamar DA, Jacob S, et al. Fibrin Glue-assisted Sutureless Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Eyes with Deficient Posterior Capsules. J Cataract Refract Surg. 2008; 34:1433-8.

Dr. Durval M. de Carvalho – Brasil
E-mail: catarata.med@gmail.com
Todavía no hay una técnica estandarizada de fijación de lente intraocular en ojos sin soporte capsular. Estamos trabajando constantemente para divulgar e implantar en las rutinas, principalmente de los profesores de residencias oftalmológicas, la técnica que publicamos en el libro Cirurgia De Catarata, Fixação e Implantes Secundários y publicada en la revista Technique Ophtalmology junio 2009 vol. 7 nº2 “Finger Crafted Technique”.
En estos 25 años de experiencia en fijación escleral y vivenciando todas las técnicas que han surgido, ninguna es tan económica y tan reproducible; como todas las otras, existen varios detalles que necesitan ser observados y entrenados para que se pueda escapar de las dificultades y evitar complicaciones. Muchos detalles de nuestra experiencia pueden ser utilizados.
La falta de patrón permite, en publicaciones, comparar resultados de las más variadas técnicas con el mismo rótulo de fijación escleral. Decenas de técnicas que hemos visto en publicaciones, no deben ser indicadas en este caso en particular. Este paciente con 967 cel/mm no puede perder más células.
Indico la fijación escleral utilizando la Finger Crafted Technique con los siguientes criterios: incisión de 2,75mm limbar en el eje de 60º; rellenado de la periferia de la cámara anterior con substancia viscoelástica cohesiva (crear espacio empujando el vítreo y salir del ojo con facilidad). Cuando es colocada en el área pupilar profundiza para el vítreo y no mantiene la presión ocular. Paracentesis y colocación de un mantenedor de cámara con el BSS un poco arriba de la altura del ojo. Pasaje de los hilos de Prolene 9-0 (Byoline) de acuerdo a la técnica (en esta etapa se eleva la altura del frasco para no trabajar con el ojo hipotenso ni hipertenso). La LIO de 21,50 D (MA60AC) acrílica 3 piezas de la Alcon es colocada en un cartucho Monark y es inyectada hasta externalizar parte del primer háptico lo cual es atado con 3 nudos con hilo doblado que transfijo la esclera en el lado derecho del cirujano. Retraer lentamente el émbolo del inyector, así el háptico vuelve para dentro del cartucho. Cuando sea necesario poner un poco de viscoelástico próximo de la incisión e introducir la LIO con cuidado para no tocar la córnea. A medida que se introduce la LIO, retirar suavemente el hilo fijo en el háptico, para direccionarla. El segundo háptico queda externo hasta atarlo con el segundo hilo y es introducido con una pinza Macpherson. Por el equilibrio de la lente pegada al iris se sabe que está en el surco. En la presencia de vítreo, se aprovecha el mantenedor y se va con el vitreófago debajo de la lente y se retira el vítreo que puede quedar atrapado en la incisión, en el iris o en los hápticos de la lente. En la propia aspiración del vitreófago, la substancia viscoelástica es retirada. Hemos realizado esta técnica en ojos con menor cantidad de células sin provocar descompensación endotelial, porque el trauma en la cámara anterior es mínimo. El paciente deberá quedar miope de 1D, que es un buen resultado para un abogado. La anestesia es peribulbar, pero podrá ser tópica dependiendo del perfil del paciente.

Noticiero ALACCSA-R pregunta – CASO II:
Femenino, 82 años, con diagnóstico de catarata: hizo 3 aplicaciones de Lucentis en el OD. AV: OD: 20/80 OI: 20/30; biomicroscopia: OD: catarata cortical C2-3 OI: catarata cortical C2-3; fundoscopia: OD: drusas, alteración pigmentar OI: drusas blandas, confluentes en la región macular. Conclusión, catarata bilateral, maculopatía estable en OD, drusas en OI. Como conducir este caso?

Dr. Fabio Casanova – Brasil
E-mail: fabiocasanova@memorialoftalmo.com.br
Debido al grado de la evolución de la catarata, al ser la misma en los 2 ojos, se esperaba que la agudeza visual fuera similar, lo que no ocurre. La agudeza visual peor en el ojo derecho se debe probablemente al compromiso mayor de la macula por la DMRE (degeneración macular relacionada con la edad) justificada por la historia de 3 inyecciones intravítreas en este ojo. Obviamente que la cirugía de catarata está indicada por la presencia de opacidad del cristalino. Lo importante es definir cuando operar. Es importante evaluar: 1) si el empeoramiento de la agudeza visual es debido a la progresión de la catarata, analizando mejor la historia clínica; 2) cuestionar síntomas asociados a metamorfopsia y definir el tiempo de inicio de los mismos, y en caso de que la paciente no perciba este síntoma, hacer una prueba con pantalla de Amsler; 3) evaluación preoperatoria del potencial visual con la realización de exámenes como PAM (potential acuity meter); 4) es fundamental la realización de exámenes, para evaluar mejor el estado de la mácula, como retinografía + angiofluoresceinografia y OCT. Con estos exámenes podemos definir mejor la fase de compromiso de la fóvea. Después de esta evaluación, hablar con la paciente y aconsejarla sobre las características de esta enfermedad (DMRE) y su pronóstico en caso de que presente evolución. Además, explicar la necesidad de la cirugía de catarata con la finalidad no sólo de recuperar la agudeza visual y mejorar la visión, como también facilitar el acompañamiento de la enfermedad de la mácula, dado que que sin la cirugía la opacidad del cristalino con el tiempo dificultará este acompañamiento. Además, mejorar el campo visual periférico. Y por último, aún en el preoperatorio, explicar a la paciente sobre la posibilidad de empeoramiento de la DMRE con la intervención de la cirugía de catarata. Si hay cualquier señal de actividad de la DMRE identificada en los exámenes complementares citados arriba, se debe considerar un procedimiento combinado (FACO + inyección intravítrea). En el ojo derecho, sólo no estaría indicado el procedimiento combinado, si ya estuviera en estadio atrófico cicatricial. En el caso del ojo izquierdo, dependiendo del aspecto de las drusas blandas (tamaño, cantidad, localización y grado de confluencia), así como alteraciones de espesor macular en el OCT, asociados a metamorfopsia, se puede indicar la inyección intravítrea antes de la cirugía de catarata. Si no hay indicación de inyección, se debe proceder con la FACO y orientar sobre síntomas de progresión de la enfermedad, y realizar un examen de OCT en el primer mes de postoperatorio para verificar si hay algún avance de la DMRE. Si hay, se debe indicar la inyección intravítrea en el postoperatorio de la FACO.

Dra. Maria Elena Morales – México
E-mail: elena_mor_oftalmo@yahoo.com.mx
Si la presencia en OD de drusas y alteraciones pigmentarías corresponden a una maculopatia seca, el manejo considero debe ser cirugía de catarata en OD y vigilancia en OI.
Posteriormente toma de OCT de control en ambos ojos y en caso de presentar cambios en mácula en OI o baja de visión que no sea secundaria a catarata o maculopatia seca sugiero aplicación de antiangiogénico y posteriormente valorar cirugía de catarata.

Dr. Eduardo Cunha de Souza– Brasil
E-mail: ecsoftal@uol.com.br
No dispongo de una retinografía, angiografía y OCT actual del caso, pero algunas cuestiones deben ser consideradas:
1- Por qué 20/80 en OD (después de 3 Lucentis) y 20/30 en OI con el mismo grado de catarata bilateral?
Imagino que en este caso, el Lucentis haya sido realizado para MNVSR asociada con DMRE. En general, para casos con MNVSR asociada con DMRE, 40% o poco más, mejoran la agudeza visual post aplicaciones de anti-VEGF. La paciente puede no haber mejorado su visión y estar presentando una mácula estable. Es obligatorio todavía considerar algunos fracasos con la utilización de los anti-VEGF dependiendo del tiempo y tipo de la MNVSR en cuestión (presencia de atrofia, fibrosis y persistencia de líquido refractario). Yo conduciría este caso solicitando un OCT y angiofluoresceinografia actual (y retinografía si no poder examinar la paciente).
2- Como yo interpreto, en este caso, la terminología “maculopatia estable”?
Aunque el examen del fondo de ojo en los casos con DMRE es decisivo en nuestra evaluación, muchas veces nos sorprendemos con hallazgos complementares obtenidos con OCT y angiografía. En especial, en este caso con visión 20/80 después de Lucentis, es fundamental evaluar mejor esta “maculopatia estable”. Posibilidades:
– persistencia de liquido sub o intraretiniano con MNVSR poco activa (consideraría continuar Lucentis)
– persistencia de liquido sub o intraretiniano con MNVSR activa (consideraría asociar medicación y terapia fotodinámica)
– presencia de fibrosis o atrofia (consideraría encerrar tratamiento)
– presencia de fibrosis o tracción vítreo macular importante (consideraría cirugía)
3- Postergaría al máximo la remoción de la catarata en este caso complicado por DMRE?
No porque los estudios no han observado un empeoramiento de la DMRE post facoemulsificación. Pacientes con DMRE (drusas blandas y alteraciones pigmentares en la mácula) y candidatos a cirugía de catarata, serian mejor evaluados con un “buen examen” de retinografía y OCT spectral domain en el preoperatorio. Además de mejorar la relación médico paciente y de mejor informar al cirujano, esta evaluación puede completar la indicación de remoción de catarata con aplicación simultánea de anti-VEGF, en casos con MNVSR asociada.

Dr. Arturo Alezzandrini – Argentina
E-mail: aalezzandrini@oftalmos.com
Control de AV, Biomicroscopico y OCT, a mi criterio no es indicación de antiangiogenico y requiere control estricto en el post operatorio de la catarata. En algunos casos se puede presentar un edema macular post faco entonces allí si podría evaluar la posibilidad de aplicar antiangiogenicos, de lo contrario, solo control.

Dr. Lihteh Wu – Costa Rica
E-mail: lihteh@gmail.com
Lo primero que se debe hacer es un estudio exhaustivo de ambas máculas. El examen clínico por medio de biomicroscopía no es suficiente, particularmente en un ojo que ya ha sido inyectado previamente con un anti-VEGF. Es necesario realizar estudios complementarios como un OCT de dominio espectral. El OCT de dominio spectral es superior al OCT de dominio temporal en detectar fluido intraretinal y subretinal (signos de actividad neovascular). En ocasiones es necesario realizar una angiografía con fluoresceina si se sospecha actividad neovascular y el OCT está sin evidencia de fluido. El uso de la angiografía de indocianina verde es indispensable para diagnosticar variantes de la DMRE exudativa como la proliferación angiomatosa retinal y la coroidopatía polipoidea idiopática. También es útil en casos de resistencia a los anti-VEGFs.
Otro dato importante para el ojo derecho es saber cuándo fue la última inyección. Hay que recalcar que los anti-VEGF no curan la DMRE exudativa. Lo que hacen es controlarla al igual que la insulina controla los niveles hiperglicémicos en los pacientes diabéticos. Por lo tanto el paciente deberá estar inyectando frecuentemente el ojo con DMRE exudativa. Los estudios ANCHOR y MARINA indican que en casi un 40% de los pacientes con membrana neovascular coroidea (MNVC) secundaria a DMRE exudativa mejoran en más de 3 líneas de AV. Pero para obtener estos resultados es necesario inyectar mensualmente a estos pacientes. Visitas e inyecciones a intervalos más prolongados resulta en peores resultados visuales. Alternativamente existe el protocolo de PRONTO donde al paciente se le examina mensualmente y solo se le inyecta si da muestras de actividad neovascular. Otra alternativa es lo que se denomina tratar y extender donde el paciente es inyectado en cada visita. Una vez que la macula esté “seca” las visitas se van extendiendo cada 2 semanas pero sin exceder las 12 semanas. En cada una de estas visitas se sigue inyectando independientemente si la macula está seca o húmeda. Si está húmeda, la próxima visita se reduce en 2 semanas y así sucesivamente.
Con respecto al ojo izquierdo hay que hacer hincapié en que tiene un riesgo bastante alto de desarrollar neovascularización. El estudio del AREDS demuestra que el uso de anti-oxidantes disminuye el riesgo de desarrollar una MNVC. Sin embargo en pacientes fumadores están contraindicados ya que las altas dosis de beta caroteno aumentan la tasa de cáncer pulmonar en esta población.
Cabe mencionar que hasta hace poco existía cierta controversia con respecto al efecto de la cirugía de catarata y la DMRE. Hoy en día la mayoría de la evidencia apunta a que la cirugía de catarata no tiene efecto alguno en la DMRE. Entonces si se cree que el paciente se pueda beneficiar de una cirugía de catarata se debe considerar. Tampoco hay mucha evidencia de que los LIOS con filtros de luz azul sean beneficiosos.

Como los controles financieros pueden ayudar en el éxito profesional

Sr. Eduardo Regonha – Brasil
E-Mail: eduardo@planisa.com.br

Los progresos alcanzados por la medicina en los últimos años son incuestionables, estamos viviendo avances científicos y tecnológicos que han llevado a una mejor calidad de vida a la población y una sobrevida cada vez mayor, pero también causando fuertes impactos en los costos en salud. Tenemos hoy un mercado altamente competitivo, atado por reivindicación de servicios de alta calidad a precios cada vez menores, dictados por los tomadores de servicios (operadoras de seguro de salud), en contraste con los elevados costos de los equipos de alta tecnología y de los insumos. Estamos frente a un escenario en el que los ingresos estan disminuyendo y la necesidad de invertir en expansión, por lo tanto, frente a lo expuesto podemos afirmar que la necesidad de controles financieros es indiscutible, que el control y gerenciamiento de las finanzas son fundamentales para el crecimiento sustentable y perenne del negocio, y debe proporcionar informaciones confiables para las negociaciones y toma de decisiones.
Sin embrago antes de pasar a la discusión sobre el uso de herramientas de gestión financiera, se recomienda que la empresa desarrolle un buen plan para lograr una buena administración, o sea, con base en algunas indicaciones del mercado, conocimiento técnico, establecimiento de metas, perspectivas de crecimiento de la empresa y del país, etc. Existen una serie de medidas (acciones) a desarrollar, con el fin de llevar la institución a alcanzar sus metas a largo plazo. A partir de este momento es que una gestión financiera de corto plazo, con informaciones confiables, proporciona un importante medio para las empresas el tener las condiciones adecuadas de armonizar y mantener sus objetivos estratégicos (largo plazo) actualizados y todavía mejorar las rutinas y los procesos internos. En ausencia de un control financiero efectivo, difícilmente la institución alcanzará los objetivos deseados en la planificación, porque toda la energía se convertirá en la búsqueda de capital (dinero), el plan de acciones en un simple plan de intenciones e ideas sin condiciones de realización por la falta de recursos.
Una herramienta de control sencilla, pero indispensable para la gestión de recursos financieros de una institución, sea una pequeña clínica o un gran hospital, es el Flujo de Caja. El flujo de caja es un informe de gestión que informa todas las transacciones financieras de la institución, y de esta forma ayuda al gestor en la visualización y compresión de las entradas y salidas de dinero. Consiste en la anotación diaria, sistemática y rutinaria de todas las transacciones (entradas y salidas) de la institución, de forma organizada, con demostrativos diarios, semanales, mensuales y anuales, permitiendo al gestor una visión detallada sobre el comportamiento de todos los ítems de entrada y salida de recursos de la institución. Otro factor importante del flujo de caja es generar datos históricos que posibiliten predecir cuánto dinero vamos a necesitar en dos, tres o seis meses o cuánto va sobrar. La previsión del flujo de caja es una herramienta indispensable de la planificación financiera de corto plazo, pues a través de ella podemos ver cuál es el momento mas adecuado para invertir, o cuando la empresa requerirá de un financiamiento, planear mejores políticas y plazos de cobro y pago, ajustar la capacidad de pagos antes de asumir compromisos, proporcionando al gestor informaciones fundamentales para el uso coherente del capital.
Otro instrumento de gran valor para la gestión eficiente de una empresa es tener un conocimiento exacto de la cantidad de riqueza que genera para el propietario (socio/accionista). A través de la Demostración de Resultados se obtiene la información de las ganancias o pérdidas generadas por la empresa, o sea, después de un mes de trabajo, cuanto la empresa obtuvo de renta, cuáles fueron los gastos totales y cuanto restó. La diferencia de este informe en relación al flujo de caja es el régimen por el cual los datos son registrados (llamados de régimen de competencia y régimen de caja), o sea, en la demostración de resultados los hechos son registrados en el momento en que ocurren (por competencia de ejercicio) independiente del pago o cobro; por ejemplo: si un paciente es atendido en septiembre, pero la operadora de seguro salud sólo pagará a la clínica en octubre, por competencia registramos este valor en el mes de la atención al paciente, cuando el hecho ocurrió, por lo tanto en septiembre, y la caja registra en el momento en que el dinero está disponible para la empresa, octubre o noviembre. Lo mismo ocurre con los insumos utilizados en el tratamiento, por competencia son registrados en el momento en que son utilizados, independientemente de cuando fueron o serán pagos.
Por último, me gustaría destacar la gestión de costos como una herramienta que ayuda en las negociaciones y en los procesos decisorios, proporcionando informaciones como: establecimiento de precios adecuados; mensuración de los costos con ociosidad; identificación de servicios y clientes más atractivos; evaluación de los costos fijos y variables; definición del punto de equilibro; entre otros.
Pero, para que todas las herramientas presentadas surtan efecto, es muy importante que el gestor de la institución este plenamente convencido de la necesidad de información. Sin embrago, todavía encontramos gestores (propietarios / socios) estacionados en el pasado, cuando las ganancias eran más fáciles, y hoy se preguntan “que está sucediendo?”, pero luego se oponen firmemente a la adopción de herramientas profesionales y dinámicas para la gestión de la empresa.
Urge la necesidad de adecuación de la organización con un sistema de informaciones compatibles con las nuevas condiciones impuestas por el mercado – la constitución de informaciones de costos de los servicios, la implantación de los controles de caja previstos y realizados y buenos controles gerenciales, propiciando el resultado por cliente (operadora), por producto (procedimiento), que son datos que ya deberían estar fluyendo regularmente en las instituciones.
La gestión no profesional sin duda no tiene más espacio en tiempos de búsqueda por patrones de excelencia en calidad y competitividad cada vez mayor. Cabe a la institución elegir cual es el modelo a adoptar. Con respecto a los controles financieros, hay varias opciones de herramientas (financieras) en el mercado. Sin embargo, lo más importante es adoptar la cultura, comenzar el proceso, ser perseverante y, utilizar la información para el control, la gestión y la toma de decisión con confianza y credibilidad.
Vale la pena observar también, que además de una mayor competitividad, de la exigencia del mercado por alta calidad a costos cada vez menores, necesitamos actuar rápido. La moderna administración no permite retrasar las acciones, pues vivimos un momento de grandes desafíos, que exigen perspicacia y un toque de audacia en las decisiones, pero siempre deben estar fundamentados en herramientas de gestión que permitan informaciones rápidas y confiables.
La línea entre el éxito y el fracaso es muy pequeña en la actualidad, el margen de resultados es mínimo y, sólo con datos puntuales y precisos, estaremos en condiciones de tomar actitudes que delimitaran el camino a seguir, el éxito o …

• WOC – World Ophthalmology Congress
  Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
  Informaciones: www.woc2012.org 
• ASCRS Symposium & Congress
  Abril 20 – 24, Chicago – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• 27 Congreso SECOIR
  Mayo 23-26, Sevilla – España
  Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
• XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
  30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
• XXIX Congress of the ESCRS
  Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
  Informaciones: www.escrs.org
• VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre 04 – 06, Buenos Aires
  Informaciones:
  www.alaccsa-r.com
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE