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16 mayo, 2018

Noticiero Alaccsa-R

Caso Córnea Refractiva Superficie ocular – vol 27

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2018 0 comments
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Caso Córnea Refractiva Superficie ocular

Coordinador
Dr. Andrés Benatti – Argentina
Panelistas
Dr. José Antonio Gegúndez España
Dr. Jorge Velasco Casapía Perú

Caso clínico

Este es el caso de una mujer de 42 años de edad, religiosa (monja), quien consulta por marcada sensación de cuerpo extraño y resequedad en AO de varios días de evolución. Además, refie- re que continuamente siente picazón y moles- tias, lo que genera el frotamiento constante de sus ojos.

Actualmente, la paciente reside en Argentina desde hace 1 año, pero anteriormente había vi- vido por 20 años en Barcelona, donde le diag- nosticaron queratocono.

En los años 2000 y 2002 decide someterse a un trasplante penetrante en OD y OI respectiva- mente, pero sorpresivamente 12 años después de la última intervención, su cirujano le diag- nostica una reaparición del queratocono bilate- ral y decide realizar CXL tradicional en AO.

Posteriormente a su recuperación, la paciente intentó, sin éxito, el uso de lentes de contacto para mejorar su visión, pero no pudo adaptarse.

Actualmente está con lentes aéreos con la máxi- ma graduación que puede soportar.

Imágenes del caso

Preguntas

1.¿Cómo trataría la superficie ocular de esta paciente?

Dr. José Antonio Gegúndez: Con ciclosporina 0,1 %, sustitutos lagrima- les de ácido hialurónico y geles noctur- nos de carbómero, antihistamínicos de acción dual (ketotifeno en monodosis sin conservantes, 1-2 veces al día para reducir el frotamiento), e incluso si fue- ra necesario hemoderivados como el suero autólogo al 20 %

Dr. Jorge Velasco Casapía: Las causas de los defectos de la superfi- cie corneal en pacientes operados de queratoplastia penetrante son diver- sas. Frecuentemente se presenta la de- ficiencia de células madre limbares o la disminución de secreción de lágri- mas por la denervación corneal del ner- vio trigémino posterior a la cirugía, que dificulta la segregación de lágrimas y consecuentemente la regeneración epi- telial corneal.

Tras descartar la presencia de una laxi- tud palpebral, recomendaría valorar la implantación de tapones lagrimales, se- guido del uso de lente de contacto te- rapéutico por dos semanas, agregan- do lágrimas artificiales sin conservantes y suero autólogo de forma frecuente. Para prevenir posibles infecciones, re- comendaría uso de antibiótico en coli- rio durante el periodo del uso de lente de contacto.

Es muy importante como parte del tra- tamiento tratar la sintomatología del pa- ciente con colirios antihistamínicos y re- cordar que el frotamiento ocular debe evitarse a toda costa ya que exacerba el ciclo de inflamación. Otro tratamiento para romper el ciclo de inflamación ocu- lar generado por el ojo seco es añadir ci- closporina tópica 0,05 % 2 veces al día.

2. ¿Qué opinión y qué experiencia tie- ne en casos donde luego de una queratoplastia penetrante aparece un patrón ectásico?

Dr. José Antonio Gegúndez: Tenemos suficientes casos atendidos como para poder aportar nuestra experiencia. La arquitectura del trasplante a nivel de la unión a la córnea recep- tora, así como sus propiedades biomecánicas, influye decisivamente en la aparición de ecta- sias. Otras condiciones como alergias del pa- ciente, frotamiento, ectasias subclínicas inad- vertidas en córneas donantes jóvenes, podrían jugar un papel no bien aclarado.

Al ser los resultados quirúrgicos de las diferen- tes técnicas (arcuatas, puntos de tracción so- bre el meridiano plano, ICRS, resecciones en cuña, queratoplastias lamelares tectónicas sectoriales, etc.) bastante poco predecibles y estables en el tiempo, preferimos ser conser- vadores en un principio y tratar el defecto re- fractivo mediante diferentes tipos de lentes de contacto (rígidas, gas permeables, piggyback, híbridas, apoyo escleral), así como mejorar la superficie ocular con los tratamientos anterior- mente descritos.

Dr. Jorge Velasco Casapía: Los reportes epidemiológicos de queratocono varían según la etnia. En promedio, se ha establecido que la prevalencia es de 50 a 230 personas con quera- tocono por cada cien mil habitantes. Sin embar- go, estos estudios no incluyen la población con queratocono subclínico. Para cualquier persona que se dedica a la cirugía refractiva es eviden- te que esta incidencia de queratocono subclíni- co es mucho más frecuente que la incidencia re- portada en los estudios.

Por lo tanto, una posible causa de recidiva de queratocono postrasplante es la presencia pre- via de queratocono/queratocono frustro en la córnea donante. Aunque los estudios mencio- nan que estas presentaciones son excepciona- les, nuestra evidencia empírica y experiencia sugiere lo contrario.

Otra posible causa de recidiva de ectasia es que en los queratoconos más periféricos o degeneración marginal pelúcida, la trepanación durante el primer trasplante no abarcará el 100 % del tejido ectá- sico. Esto implicaría haber dejado un remanente de córnea enferma que podría ser la causa de progre- sión posterior a la cirugía.

3. ¿Optaría por una op- ción más conservado- ra o un abordaje quirúr- gico para mejorar la AV de la paciente?

Dr. José Antonio Gegúndez:

Aunque ya lo hemos explicado en la pregunta anterior, en este caso en el cual hay una historia de intole- rancia a los lentes de contacto, en primer lugar comprobaría qué tipo de lentes de contacto probó y me aseguraría que se han agotado to- das las posibilidades actualmente existentes antes de pasar a un tra- tamiento quirúrgico más invasivo, puesto que muchas veces los pa- cientes no acuden a contactólogos experimentados en queratoconos u otro tipo de ectasias y desisten an- tes de haber probado todas las op- ciones. Ello, junto con la mejora de la superficie ocular, puede favore- cer el hecho de encontrar una lente de contacto apropiada.

Si esto no fuera posible, aunque los resultados que tenemos son varia- bles, optaríamos por la realización de incisiones arcuatas en zona óp- tica de 7 mm (0,5 mm por dentro del borde del injerto en cada lado), en este caso en el meridiano de 15oenODyde0oenOI,conuna

profundidad del 90 % del espesor corneal en esa zona, y longitudes de arco de 90o en am- bos lados del meridiano. De esta forma inten- taremos corregir 6-7 D en ambos ojos (en el OI no alcanzaríamos a corregir la totalidad del astigmatismo de unas 10 D), al objeto de re- ducir el defecto refractivo residual lo máximo posible que mejore la adaptación de las lentes de contacto, o incluso la agudeza visual, con el simple uso de gafas.

Dr. Jorge Velasco Casapía: A pesar de las incomodidades que se generan con la adaptación, considero que el abordaje con- servador con lentes de contacto esclerales sería una opción que beneficiaría los dos ob- jetivos principales. En primer lugar está la clara mejora de la capacidad visual, y en se- gundo lugar está el restablecimiento de la superficie corneal y la prevención de subse- cuentes daños.

4. ¿Consideraría la colocación de seg- mentos intraestromales en este caso para disminuir el astigma- tismo? En caso afirmativo, ¿cómo haría los cálculos de los mismos con una topografía tan irregular?

Dr. José Antonio Gegúndez: Inicialmente no plantearía esta opción, pero de hacerlo, precisaría una topografía con Pentacam para estudiar bien los comas en los polinomios de Zernicke, así como los mapas de anillos. A la hora de ejecutar el procedimiento conside- ro imprescindible la realización de los túneles mediante láser de femtosegundo.

He tenido malas experiencias, consistentes en dehiscencias completas del injerto en zonas localizadas del borde, tras el empleo de méto- dos manuales para la disección de los túneles (trepanos); aunque quizás con los nuevas tre- finas más ergonómicas y sistemas de fijación del globo ocular mediante anillos de succión,

el procedimiento pueda ser mejor controla- • Polietilenglicol 0,4 % y propi-

do y seguro. Aunque este nuevo sistema de fijación para implantar anillos es el que ha- bitualmente empleo en córneas con quera- toconos, no tengo aun experiencia en cór- neas trasplantadas.

Dr. Jorge Velasco Casapía: Una vez reestablecida la superficie ocular y en el caso de no tolerar los lentes de contac- to esclerales, se podría optar por implan- tar anillos intraestromales en el ojo de- recho. Recomendaría usar dos segmentos (120°/150 μm y 160°/250 μm) de 5,5 mm de diámetro según nomograma de Keraring 2011, usando un queratoscopio en el acto quirúrgico para regularizar el astigmatismo corneal.

En el ojo Izquierdo, debido a la marcada queratometría más plana, optaría por ha- cer incisiones arcuatas en el meridiano más plano +/- sutura del meridiano más curvo, igualmente siendo guiados por un queratos- copio de reflexión en el acto quirúrgico.

Resolución del Caso por Dr. Andrés Benatti

Es un caso muy particular dado las caracte- rísticas de la paciente y su voluntad de tra- tar de ser lo más conservadora posible. Nos trazamos dos objetivos, el primero mejorar la superficie ocular, para mejorar su calidad de vida y reducir las molestias y el frota- miento ocular constante que refiere.

Por lo tanto, comenzamos inmediatamente con el siguiente esquema terapéutico:

  • Ciclosporina 0,05 % monodosis cada 12 horas,
  • Loteprednol 0,5 % cada 6 horas en reducción,
  • Hialuronato de sodio 0,3 % cada 2 horas,

lenglicol 0,3 % en gel al dormir.

A la semana posterior del inicio de su tratamiento la QPS había prác- ticamente desaparecido y la pa- ciente refería notable mejoría en todos sus síntomas.

Nuestro segundo objetivo es, sin duda, mejorar la AV de la pacien- te. Conversamos mucho con ella y decidimos finalmente optar por un tratamiento conservador, ya que como mencioné anteriormen- te nuestra paciente manifestó en- fáticamente la voluntad de no so- meterse a otro procedimiento quirúrgico.

Se plantea entonces la posibili- dad de adaptar lentes de contacto (LDC) esclerales en AO.

Lamentablemente por la actividad de la paciente y el hecho de que no vivimos en la misma ciudad, la re- solución del caso está en proceso y próximamente nuestra paciente realizará las pruebas para la adap- tación a los LDC esclerales. Si las mismas son satisfactorias, mejora las líneas de visión y la superficie ocular se mantiene en condicio- nes estables, habremos obtenido excelentes resultados en un caso donde priorizamos mejorar la su- perficie ocular y la agudeza visual sin recurrir a cirugía.

 

Noticiero Alaccsa-R

Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata – vol 27

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Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata

Dr. Fernando Aguilera
Coordinador
Dr. Fernando Aguilera – México

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 62 años con antecedentes:

  • Diabetes tipo II controlada.
  • CX catarata OIZQ ─ 2014 «complicada», que ameritó tres operaciones, actualmen- te en ptisis.
  • Ojo derecho AV 20/200 que no mejora con corrección.
  • QM43x43,5×175
  • Córnea transparente con cuenta endotelial de 2 874.
  • Cristalino con opacidad polar posterior avanzada.
  • Vítreo transparente.
  • Retina sin evidencia clínica de retinopatía diabética.
  • OCT macular normal.PREGUNTAS:1.¿Qué estudios preoperatorios utili- zan en la valoración de estos casos de catarata polar posterior?

    Dr. Guadalupe Cervantes:

    -Examen oftalmológico completo: biomicros- copía con exploración minuciosa de la cara posterior del cristalino y muy buena revisión de la retina (DM y ojo único).

– Cálculo de lente intraocular (incluyendo lente monofocal de una pieza para bolsa y de tres piezas para sulcus).

-UBM (ayudará a diferenciar una opacidad subcapsular posterior vs catarata polar pos- terior vs lentícono posterior vs hialoides persistentes (“puntos de Mittendorf”) vs ví- treo primario hiperplásico persistente).

Dr. Luis Escaf: Estamos al frente de un caso especial de catarata con dos condicio- nes, aunque independientes entre sí, se en- trelazan para ofrecer un panorama que reta aún más al cirujano, como son un ojo único valioso y una catarata polar, que de por sí tie- ne una alta probabilidad de ruptura capsular posterior (según la literatura, del 7 % al 37 % de RCP), con todas las complicaciones que esto supone.

Es de sospechar que el ojo actualmente en ptisis es producto de una complicación deri- vada de la cirugía de catarata y que después de tres cirugías [el paciente] terminó con el ojo en esas condiciones de ceguera.

Antes de pasar a considerar el abordaje preoperatorio, es muy importante explicarle al paciente y familiares el riesgo que esta ci- rugía supone y, por supuesto, el cirujano ha- cer un autoanálisis y ver si se siente compe- tente para abordar el caso.

Como toda catarata, debe tener su biome- tría, ecografía, recuento endotelial y OCT macular. Pero nosotros consideramos de gran utilidad en este tipo de cataratas ha- cer una UBM, que muestre la catarata polar y su relación con la cápsula posterior, ya que es de pocos conocidos que la catarata po- lar posterior puede presentarse de diferen- tes formas en relación con la cápsula poste- rior (Foto 1):

1. Catarata polar posterior por encima de la cápsula posterior (Fig. 2).

2. Catarata polar posterior parcialmente incrustada en el espesor de la cápsu- la posterior.

3. Catarata polar posterior involucrada 100% en la cápsula posterior, lo que supone, de entrada, que hay un riesgo del 100 % de una RCP.

Esto solo lo podemos ver con una UBM o con IOLMaster 700 (comunicación escrita del Dr. Mario de La Torre -Fotos 3, 4, 5.

(Ver video 1)

Dr. Gerardo Valvecchia: Habitualmente utilizo todos los recursos a mi alcance para así poder dar información adecuada a los pacien- tes de cuál podría ser el desarrollo y desenlace de sus cirugías. En los casos como el que se nos plantea es muy difícil vaticinar qué va a pasar durante la misma.

La lámpara de hendidura sigue siendo, a mi cri- terio, irremplazable. Con una buena dilatación y tiempo es posible tener un panorama de con qué nos encontraremos en el quirófano.

También, en estos casos, trato de realizar UBM además de los estudios que pido en forma ru- tinaria antes de ofrecer la cirugía. Si vemos que la cápsula posterior ya está rota, cambia el planteo quirúrgico.

Mi rutina prequirúrgica consta de: topografía corneal, biometría óptica, microscopía endo- telial, iconografía de retina y OCT de mácu- la y córnea.

Por los datos otorgados, no pareciera en prin- cipio, tener alguna patología agregada más allá de la catarata que amerita pedir otro tipo de estudios.

2.¿Qué técnica quirúrgica es la que usan en estos casos?

Dr. Luis Escaf

Video 1. https://www.youtube.com/watch?v=3ORg3Z0YqGw

Foto 3.

Foto 4.

Dr. Guadalupe Cervantes:

– Incisiones habituales 2,2 y 1 mm. – Tinción con azul de tripano.

Dr. Luis Escaf: La técnica quirúrgica debe ir encaminada a preservar en lo posible la inte- gridad de la cápsula posterior desde principio hasta el final, inclusive en la inserción del LIO, puesto que si no se toman medidas, puede ocu- rrir una RCP.

Hay que diferenciar si la catarata es una sub- capsular posterior o una verdadera catarata polar, y si esta catarata polar es dura o blan- da, ya que la conducta quirúrgica varía según su presentación.

Si definitivamente es una catarata polar posterior dura, como se supone en este caso, por la edad del paciente, me voy limitar a describir como no- sotros abordamos este tipo de cataratas.

Dependiendo de lo que podamos ver en la UBM, la conducta varía al momento de realizar la hi- drodisección, la rotación y la facoemulsificación de fragmentos.

Los pasos iniciales serían, en su orden:

  1. Capsulorrexis no mayor de 5,5 mm con el fin de dejar un reborde capsular amplio en caso de RCP y que podamos implantar el LIO en el sulcus.
  2. No hacer hidrodisección.
  3. Realizar la técnica antibloqueo (Figuras 6, 7, 8) parcial ─descrita por nosotros─, muy ori- ginal y lógica para abordar este tipo de cata- ratas polares, publicada en el libro Cristalino de las Américas (capítulo 106, Manejo mo- derno de la catarata polar posterior), en la cual, después de realizar la CCC, no realiza- mos hidrodisección, sino que usando el ultra- chopper, realizamos un surco de un 30 % a 40 % del grosor de la catarata y unos 3 mm a 4 mm de longitud (sin tocar el borde de la rexis). Después completamos la fractura en la periferia del extremo distal utilizando un prechopper mecánico (Escaf prechopper ─ ASICO ─ Katena-Epsilon) y así completamos la fractura en el extremo de la catarata, con- servando el centro de ella.

Debemos tener en cuenta que la altura de la botella no exceda 60 cm para evitar producir estrés sobre la cápsula posterior que impli- que una RCP.

  1. Seguidamente realizamos la hidrodisección, y el líquido diseca las áreas circundantes de la placa sin comprometer el sitio donde está la adherencia a la cápsula posterior pla- ca polar. Si por UBM hemos identificado que se presentan las situaciones 1 y 2 mencio- nadas anteriormente, 1) catarata polar pos- terior por encima de la cápsula posterior, 2) catarata polar posterior parcialmente incrus- tada en el espesor de la cápsula posterior, procedemos a:
  2. Realizar rotación suave de la catarata y rea- lizar surcos con el ultrachoper hasta obte- ner de 6 a 8 fragmentos con un centro co- mún intacto.
  3. Procedemos a facoemulsificar los fragmen- tos tangencialmente sin tratar de desen- clavarlos donde están unidos por el centro, adelgazándolos lo más posible.Tratar de remover el área distal de un frag- mento y por ahí introducir viscoelástico dis- persivo con el fin de levantar la placa pos- terior no adherida a la cápsula y así poder facoemulsificar sin el riesgo de RCP. Recordar que seguimos trabajando con alturas bajas, vacíos bajos y poder torsional bajo.
  4. Eliminados los fragmentos, procedemos a aspirar la corteza con la cánula de I/A, pro- curando no sacar la punta del faco sin que si- multáneamente introduzcamos viscoelástico por la paracentesis y evitar la herniación de la cápsula posterior y la fractura de ella.
  5. Eliminados los restos corticales, debemos tener mucho cuidado en la inserción del LIO, ya que en este paso se puede producir RCP si no rellenamos el saco con viscoelás- tico suficiente.

Si lo rellenamos mucho, lo podemos hacer ex- plotar y si lo rellenamos a media, la háptica pue- de arrastrar el saco y producir una RCP. Tratar

Noticiero Alaccsa-R

Análisis de la superficie ocular previa a cirugía de segmento anterior – vol 27

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2018 0 comments
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Análisis de la superficie ocular previa a cirugía de segmento anterior

Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Desde hace pocos años venimos escuchando en diferentes foros, charlas y congresos, sobre la importancia de la superficie ocular, en especial sobre “ojo seco”.

El Dry Eye Workshop (DEWS) realizado por la Tearfilm Ocular Surface Society (TFOS), nos aportan con la definición de “ojo seco” como “el trastorno de la película lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva, que daña la superficie interpalpebral y produce síntomas de malestar ocular”. 1 2

Es importante conocer que nuestros resul- tados quirúrgicos, en la mayoría de procedimientos donde la superficie ocular está incluida, son gracias a una estabilidad del film o película lagrimal.

Muchos autores se refieren a la lágrima como la primera lente del sistema óptico y por ello su importancia en la estabilidad y calidad. Esto se traduce en que para tener un buen enfoque, el sistema visual debe estar en óptimas condiciones y por ello la lágrima no se queda fuera de este sistema.

Análisis de la película lagrimal

1. Agudeza visual.

A pesar de que puede ser un examen con poca ayuda, cuando de cataratas maduras hablamos, es de mucha utilidad al momento de una facorrefractiva o en una cirugía de ablación corneal.

Problemas en el enfoque y ciertas indecisiones al momento de la refracción ya nos ha-

cen sospechar que podemos estar frente a un problema de superficie ocular.

2. Tinciones.
a. Fluoresceína.

Foto 1. Foto 2. Fuente: Dr. Pablo Suarez

Esta tinción es muy importante porque nos permite medir el tamaño del menisco lagrimal, tiempo de rompimiento de la lá- grima y además nos indica zonas de dese- pitelización tanto corneal como conjuntival. Este último signo muy propio de una ausencia crónica de lágrima y por ende déficit epitelial.3

b. Rosa de Bengala.

Tinción normalmente utilizada al 1 %, necesaria para pigmentar zonas de lesión y de capas desvitalizadas. A diferencia que la fluoresceína, la rosa de Bengala pig- menta tanto sustancia mucoide como filamentos. El verde de lisamina tiene los mismos beneficios que la rosa de Bengala, por ello no tiene sentido usar las dos formas de tinción.4

3. Biomicroscopía de párpado.

El párpado es una estructura anexa que nos puede dar más de un dolor de cabeza en el pre y posoperatorio sino le damos la importancia que se merece. Los párpados deben estar completamente sanos para proceder a una eventual cirugía intraocular y para ello su análisis debe ser minucioso y obligatorio. Foto 3.

Actualmente contamos con varios métodos de análisis, pero dentro de los que utilizamos en nuestra rutina diaria son:

a. Expresión manual de glándulas. Foto 4. b. Fotografía y análisis de laboratorio de pes-

tañas. Foto 5.
c. Uso de espátula de Collins. Foto 6.

4. Limpieza del párpado.

Spa de párpados es un término actual utilizado para la actividad de limpieza palpebral y su tratamiento. Esta actividad viene creciendo en la práctica oftalmológica y está dentro de muchos de los protocolos preoperatorios en las diferentes clínicas. El conocimiento sobre la blefaritis como la mayor causa de ojo seco y una de las tantas razones para tener una endoftalmitis nos ha llevado a tener las precauciones necesarias para evitar esta complicación que es temida en nuestras clínicas.

a. Calor palpebral – Eye Heater. Foto 7. b. Limpieza del borde palpebral:

Se puede realizar con jabones especiales que cuiden la piel del párpado junto con cepillos eléctricos que en la actualidad están tomando im- portancia. Foto 8. Fuente: www.alignable.com

5. Tecnología y ojo seco.

Si bien es cierto que una buena biomicroscopía seguida de un análisis minucioso puede ser de gran utilidad, las plataformas tecnológicas también ganan terreno en este campo. Muchas de ellas son necesarias no solo para la finalidad del ojo seco, sino para varias otras patologías muy comunes. Podemos analizar muchas plataformas, pero voy a resumir a las que las encuentro de utilidad.

a. Topografía corneal. Foto 9. Fuente: Diagnósti- co Helena Suarez TM Fundación Vista para los Ciegos, Quito – Ecuador.

Si bien es cierto que el término “warpage” se define al impacto de una lente de contacto frente a la superficie ocular,5 con fines didácticos podemos ver cambios parecidos ocasionados por un film lagrimal inestable. Por ello, la topografía corneal y sus mapas axiales son de gran utilidad para diagnosticar y controlar la evolución.

b. Break Up Time. Tiempo de rompimiento de la lagrimal (BUT).

Como habíamos mencionado anteriormente el BUT puede ser analizado por tinciones como la fluoresceína, sin embargo, el uso de tecnologías de Scheimpflug con anillos de Plácido pueden ser muy útiles para el rompimiento.

En la figura 10 podemos ver la integridad de los anillos mientras que en la figura 11 se aprecia ya un desvanecimiento de los anillos.

c. Point Spread Function. (PSF). Foto 12. Fuente: Diagnóstico Helena Suarez TM Fundación Vista para los Ciegos, Quito – Ecuador.

Como definición sabemos que es la respuesta a un sistema de imágenes hacia un punto. Esto quiere decir que un rayo de luz que pasa por una superficie regular no tiende a deformarse. En el caso de ojo seco hemos mencionado que no solo existe alteración en el film lagrimal, sino en la superficie epitelial de la córnea, haciendo que la proyección de imágenes sea aberrada.

En este artículo se han resumido varias perlas útiles para el manejo de la superficie ocular previo a una cirugía de ablación o de catarata. Estas bases son importantes tomarlas en cuenta para la disminución de la tasa de enfermedades infecciosas posoperatorias, muchas de ellas con una alta gravedad, llevando a tener malos resultados en nuestros procedimientos.

Existen varios estudios sobre las diferentes causas de ojo seco luego de procedimientos, tanto de superficie como de catarata, y en alguno de ellos concluyen que una de las mayores causas puede ser el tamaño de la incisión y la excesiva cantidad de agua al momento de irrigar la córnea durante la cirugía.6 Foto 13.

Noticiero Alaccsa-R

Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata – vol 27

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2018 0 comments
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Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata

Dr. Oscar Guerrero Berger
México
Profesor Hospital de la Luz IAP, México / Centro Oftalmológico Mira, México

El siglo XXI en la oftalmología se ha caracterizado por desarrollos tecno- lógicos que han permitido dar mayor eficiencia a diversos procesos, permi- tiéndoles a los pacientes la oportuni- dad de cambiar su visión en un solo procedimiento, mejorando paralela- mente su calidad de vida.

A la par de la evolución de la tecno- logía diagnóstica, la vasta distribución global de la información en las redes actuales, permiten que todos, médicos y pacientes, tengan conocimiento de las mejoras en los distintos campos de la oftalmología. Esto lleva al paciente a exigir mejores resultados, y a los of- talmólogos mejores y renovadas prác- ticas. Por ello, es y seguirá siendo de suma importancia la valoración clínica preoperatoria adecuada que permi- ta establecer diagnósticos correctos y precisar cuál es la tecnología diagnós- tica complementaria a utilizar.

De forma sintetizada, la tecnología diagnóstica más reciente en cirugía refractiva la podemos enlistar de la si- guiente manera:

BIOMETRÍA / QUERATOMETRÍA

La biometría óptica o interferometría de coherencia parcial utiliza una fuen- te de luz con coherencia parcial que funciona como un interferómetro de Michelson (Figura 1). Los biómetros ópticos miden de la córnea al EPR, en cambio los biómetros ultrasónicos mi- den de la córnea a la membrana limi- tante interna. Los primeros permiten

realizar mediciones de no contacto, rápi- das y precisas, a diferencia de la biome- tría ultrasónica.

El IOLMaster® (Zeiss) fue el primer bió- metro óptico introducido al mercado en 1999. El IOLMaster 700 es su versión más moderna (Fig. 2 y 3). Entre sus vir- tudes se enlistan las siguientes:

  1. Luz infrarroja de láser diodo de 780 nm.
  2. OCT de fuente de barrido que per- mite la visualización y medición del grosor del cristalino, profundidad de la cámara anterior, alteraciones como inclinación del cristalino, además de la visualización de la fóvea (útil para establecer fijación de la mirada).
  3. Queratometría telecéntrica. El método que utiliza este biómetro para medir las queratometrías se basa en anali- zar un patrón de luz emitido por diodo que es captado por la superficie cor- neal anterior. Son seis puntos de luz en un área de forma hexagonal de 2,5 mm a un ángulo de 14 grados. Se ha demostrado que las mediciones son repetibles a pesar del entrenamiento del operador.
  4. Inclusión de distintas fórmulas biométricas (ej.: fórmulas preci- sas de Barrett para el cálculo de lentes intraoculares).

El LENSTAR® LS900 (Haag-Streit) es el primer biómetro basado en el principio de reflectometría de baja coherencia óp- tica, contando con las siguientes carac- terísticas (Fig. 4):

1. Luz de diodo superluminiscente de 820 nm, esto permite que pueda rea- lizar mediciones en cataratas de una densidad mayor.

  1. Determina queratometrías en dos círculos de 16 puntos cada uno, el diámetro del círculo interno es de 1,65 mm y el del círculo externo es de 2,3 mm y toma las medidas de seis puntos. Es preci- samente este método dual zone lo que hace que las mediciones queratométricas obtenidas por este biómetro sean altamente precisas.
  2. Nueve mediciones en una sola toma: paquime- tría, queratometría, diámetro pupilar, excen- tricidad del eje visual, distancia blanco-blanco, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axial, grosor retiniano.
  3. Inclusión del método Hill-RBF y las fórmulas de Barrett y Olsen.

El biómetro OA-2000 (Tomey), utiliza una tomo- grafía de coherencia de fuente de barrido o es- pectral, que permite una mayor penetración a los tejidos (Fig. 5):

  1. Láser con una longitud de onda de 1 060 nm.
  2. Establece un punto de menor densidad de la ca- tarata para así poder realizar la medición.
  3. Mide la longitud axial, profundidad de cáma- ra anterior, grosor corneal central, y grosor del cristalino.
  4. La superficie corneal es medida por medio de una topografía de discos de Plácido de nueve anillos con 256 puntos de referencia en una sola medición.
  5. Puede ser conectado a una unidad de ultrasonido en caso de que se requiera realizar mediciones en ojos con cataratas de mayor densidad u otro tipo de opacidad de medios.

El Pentacam® XL (Oculus) es un sistema confor- mado por una videocámara de Scheimpflug y un interferómetro óptico (Fig. 6):

1. Su videocámara rota 180° alrededor de un pun- to de fijación. Brinda entre 25 y 50 imágenes con 500 puntos de elevación en menos de 2 se-

gundos, esto permite tener una imagen 3D del segmento anterior.

  1. Proporciona mapas de elevación anterior y posterior, paquimetría, medidas biométricas del segmento anterior y el poder corneal an- terior y posterior, derivando el poder total cor- neal y el EKR, útiles en el cálculo de lente in- traocular en pacientes que han sido sometidos a cirugía refractiva.
  2. Integra análisis multifórmulas, entre ellas Pot- vin-Shammas-Hill.

El Aladdin HW 3.0 (Topcon) es un sistema confor- mado por un interferómetro de baja coherencia en conjunto con un topógrafo con anillos de Plá- cido (Fig. 7):

  1. Análisis queratométrico en tres zonas (3,5 y 7 mm) con 24 anillos de Plácido en su análisis.
  2. Pupilometría dinámica y análisis aberrométrico.
  3. Mide la longitud axial, profundidad de cámara an- terior, grosor corneal central y grosor del cristalino.
  4. Incluye análisis multifórmula, entre ellos la de Camellin-Calossi, Barret y Abulafia-Koch.

El AL-Scan (NIDEK) es un biómetro óptico asociado a una cámara de Scheimpflug (Fig. 8):

  1. Mide LA, ACD, diámetro pupilar, paquimetría, queratometría en 10 segundos (gracias a un au- totracking 3D efectivo).
  2. Penetra en cataratas densas, ajustando el ratio signal to noise, para amplificar la señal. En ca- sos de cataratas muy opacas se le puede adap- tar un US.
  3. Incorpora análisis multifórmulas, entre ellas Ca- mellin-Calossi, Shammas PL, entre otras.

ABERROMETRÍA

Un frente de onda es la propagación física de un rayo de luz, y las aberraciones son distorsiones de estas ondas visuales causadas por irregularidades

del mecanismo óptico. La luz diverge de su frente de onda ideal conforme pasa las irre- gularidades de algunos ojos, dando como re- sultado la desviación de un ángulo.

Las aberraciones se pueden dividir en bajo y alto orden.

  • Lasaberracionesdebajoordenserefie- ren a errores refractivos esféricos y ci- líndricos que pueden ser corregidos con lentes aéreos o lentes de contacto.
  • Lasaberracionesdealtoordensonabe- rraciones que alteran la agudeza visual después de la corrección esférica y ci- líndrica, y en esta se incluyen el trébol y coma.La aberrometría basada en el principio de trazado de rayos usa un rayo láser paralelo a la línea de visión a través de la pupila, mi- diendo la ubicación del mismo al reflejarse en la retina, siendo captada posteriormente por sensores lineales.El sistema iTraceTM (Tracey) usa el sistema de trazado de rayos (Fig. 9).
  1. Utiliza una serie secuencial de rayos in- frarrojos de 100 micrones y una longitud de onda de 785 nm. Cada uno de los ra- yos es proyectado a la pupila paralelo al eje visual.
  2. El proceso requiere de una proyección de 64 puntos de láser en cuatro ocasiones (256 puntos). Si el ojo fuera emétrope, todos los 256 puntos se concentrarían en el mismo punto en el centro de la mácula.

Existen algunos sistemas que pueden medir aberrometrías de manera intraoperatoria y que pueden ayudar a la toma de decisión de la potencia de lente intraocular a implantar, como lo son el sistema ORATM (Alcon) y el sistema HOLOS IntraOpTM (Clarity).

El sistema ORA (Fig. 10) está basado en la interferometría de Talbot-Moire:

  1. El frente de onda óptico del dispositi- vo pasa a través de un par de rejillas y su difracción produce un patrón se- cundario. El análisis da como resulta- do una estimación de la potencia del lente intraocular.
  2. Realiza la medición posterior a la ex- tracción de la catarata, aunque es capaz de refractar al ojo en estado fáquico, afáquico o pseudofáquico en cualquier momento de la cirugía.
  3. Se ha visto en varios estudios que los pacientes en los que fue utilizado el sis- tema durante la cirugía tienen mejores resultados visuales, especialmente en los pacientes a los que se le implantan lentes tóricas y premium.
  4. Con respecto a las lentes tóricas, el sistema ORA sugiere poder y posición de la lente.

El sistema HOLOS utiliza un espejo de sis- tema microelectromecánico de rotación rápida y un detector cuádruple (Fig. 11):

  1. Mide la magnitud del desplazamiento del frente de onda.
  2. Toma hasta 90 mediciones por segundo.
  3. Tiene un rango de medición de -5 D a +16 D.

Los dos sistemas intraoperatorios se co- nectan al microscopio quirúrgico para co- modidad del cirujano.

En conclusión, el desarrollo continuo y las mejoras de la tecnología en cirugía refrac- tiva deben incentivar a que el médico co- nozca y analice los beneficios de éstas, a la par de conocer sus limitaciones, enten- diendo siempre que el estudio clínico del paciente es la guía primaria para el correc- to uso y buen actuar en cada paciente.

Noticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora – vol 27

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2018 0 comments
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La palabra de la editora

Dra. María José Cosentino

Argentina
majose.cosentino@icloud.com

Hola, queridos colegas:

¡Hemos arribado a nuestro segundo núme- ro del año!

Las nuevas tecnologías a las que estamos ac- cediendo en nuestra práctica nos hacen pensar hacia dónde se está dirigiendo la oftalmología general y el segmento anterior en particular.

En este número hemos resuelto analizar cómo las nuevas herramientas empapan nuestra práctica cotidiana y en qué sentido orientan (¿orientan siempre?) el ejercicio de nuestra querida profesión.

Para comenzar, el Dr. Oscar Guerrero ha es- crito un editorial sobre las nuevas tecnologías implicadas en la cirugía de catarata; en rela- ción a ello presentamos un caso coordinado por el Dr. Fernando Aguilera.

En esta ocasión, el Foro de catarata, se acerca al uso cotidiano de la tecnología y está

coordinado con idoneidad por el Dr. Daniel Badoza junto a dos inmejorables panelistas: los doctores Noé Rivero y Carlos Gómez. ¡Ex- celente discusión!

Por otro lado, el Dr. Pablo Suárez analiza la incidencia de la superficie ocular como factor determinante en el preparatorio de la cirugía del segmento anterior. ¡Interesante artículo! En relación al tema, el Dr. Andrés Benatti nos presenta un caso de la práctica cotidiana para discutir y analizar.

Un tema apasionante para conocer y estudiar: Cannabinoides y glaucoma, a cargo de la bri- llante pluma del Dr. Omar López Mato.

La ectasia corneal es un tema que nos quita el sueño, más que a menudo, a la hora de decidir el impacto quirúrgico de algunos procedimien- tos. Aquí, el Dr. Alfonso Arias nos presenta una gran discusión del tema, con panelistas de la talla de los doctores Federico Alonso y Juan Carlos Ginés.

La sesión preferida por nuestros lectores avanza sobre tomógrafos y topógrafos, a car- go del Dr. Carlos Palomino. Y, como siempre, las video complicaciones a cargo del Dr. Agus- tín Carrón y el International Point of View, que en este caso nos trae la relación del té caliente y el ejercicio con el menor riesgo de desarrollar glaucoma.

Una amable entrevista con el Dr. José Güell para compartir con ustedes, al igual que nues- tras Charlas de Café, que nos adentra en un tema realmente interesante, según mi pare- cer: el rol de los cirujanos líderes de opinión en Latinoamérica. ¿Tenemos un poder real? ¿Cómo utilizamos u orientamos ese rol?

En fin, temas para debatir antes, durante… y después de la lectura… ¡A disfrutarlo!

Dra. María José Cosentino  Editora General

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De la Peña – vol 27

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2018 0 comments
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Carta Editorial Dr. William De la Peña

Dr. William C. De La Peña Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo del Noticiero

Nuestro simposio estrella fue el Combined Symposium of the Cataract and Refractive Societies ─ CSCRS, ya que es una reunión única en su especie, pues siem- pre aborda el intercambio académico entre las más importantes asociaciones internacionales de catarata y refractiva. En 2018, contamos con reconocidos di- rectores del simposio, el Dr. Edward J. Holland, la Dra. Béatrice Cochener, el Dr. Graham Barret, y quien es- cribe, el Dr. William de la Peña. Como representantes de las diferentes asociaciones tuvimos a los doctores Richard Hoffman y Terry Kim representando a ASCRS, por parte de ESCRS tuvimos a los doctores Jesper Hjortdal y Gerd Auffarth, por APACRS, a los doctores Mun Wai Lee y Samresh Srivastava y, por nuestra re- gión, los doctores Ernesto Otero y Virgilio Centurion representaron a ALACCSA-R. Imperdible evento para cada edición de ASCRS.

Por otra parte, les extiendo una enfática invitación a asistir al X Congreso Internacional del Hemisferio Sur, organizado por la Asociación Latinoamericana de Ci- rujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) y la Sociedad Latinoamericana de Ad- ministración en Oftalmología (LASOA), donde la gran familia de ALACCSA-R se dará cita en el Cono Sur del 6 al 8 de septiembre de 2018, en el Sheraton Convention Center, en Santiago de Chile. Como anfitrión, tendre- mos al Dr. Miguel Srur, quien es el organizador oficial del evento y también nos acompañarán la Dra. María José Cosentino, como presidente de la mesa ejecutiva y el Dr. Arnaldo Espaillat como vice-presidente.

El X Congreso Internacional del Hemisferio Sur reunirá a los más destacados expertos en el ámbito de cirugía y patología del segmento anterior, y traerá novedosos avances científicos en las diferentes subespecialidades de córnea, cirugía de catarata y refractiva.

En el sitio web oficial www.alaccsasantiago2018.com encontrarán toda la información relacionada con el evento, inscripción, tarifas, hotel sede y el programa oficial. Además, podrán explorar planes interesantes para aprovechar su visita a Chile. ¡Contamos con su participación, amigos!