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ArtículosCorneaNo. 8

Editorial Córnea: Cambio de paradigma: El PTA es más importante que el lecho residual como factor de riesgo de ectasia post-LASIK

posted by adminalaccsa 6 Febrero, 2015 0 comments

Cambio de paradigma: El PTA es más importante que el lecho residual como factor de riesgo de ectasia post-LASIK

Es de conocimiento general que el espesor pre-operatorio de la córnea, la profundidad de ablación y el espesor del flap juegan un papel importante en la alteración de la biomecánica corneal post-LASIK. Pero ¿cómo cada uno de estos factores individuales interactúan para contribuir al riesgo de ectasia? La respuesta es: El PTA.

Dr. Marcony Santhiago - Brasil

Marcony R. Santhiago
Profesor Asociado – Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

 


Datos de contacto
Marcony R. Santhiago – marconysanthiago@hotmail.com


La ectasia corneal y sus misterios

La ectasia corneal después de la cirugía láser in situ queratomileusis (LASIK) es una complicación con amenaza de pérdida visual significativa, que se caracteriza por la curvatura y el adelgazamiento progresivo de la córnea. Aunque la mayoría de los pacientes que padecen de ectasia post-LASIK presenten factores identificables de riesgo, especialmente cambios pre-operatorios de topografía corneal con disco de Plácido, la ectasia en los pacientes con pruebas consideradas normales aún es un enigma.1-10 Este editorial presenta un nuevo factor de riesgo llamado porcentaje de alteración de los tejidos, o PTA – Percentage Tissue Altered por sus siglas en inglés. En estudios que he realizado con mis colegas, demostramos que el PTA presenta una mayor relación con el riesgo de ectasia que otros factores ya establecidos en la literatura, como el lecho estromal residual.1-8 Una mejor comprensión, aceptación y reconocimiento de los factores de riesgo para la ectasia tras cirugía refractiva son fundamentales para reducir la incidencia de este efecto adverso.

En términos simples, la ectasia post-LASIK representa un cambio en la integridad biomecánica de la córnea que excede el límite necesario para mantener la curvatura y la forma de dicho tejido. Este cambio puede ocurrir teóricamente en tres situaciones diferentes: 1) cuando se somete a cirugía una córnea con propensión a la ectasia; 2) cuando se somete a cirugía una córnea preoperatoriamente más débil, pero clínicamente estable; o 3) cuando una córnea relativamente normal se encuentra debilitada por la cirugía y excede su umbral de seguridad. La última situación es precisamente nuestra principal área de investigación.

Una nueva medida: el PTA

Existe una relación entre el espesor corneal, el espesor del flap y la profundidad de ablación durante la determinación de los cambios biomecánicos resultantes de un LASIK. La fuerza tensora de la córnea no es uniforme en todo su espesor central y en sus dos tercios posteriores se manifiesta un debilitamiento progresivo. Esto repercute en la dimensión del deterioro biomecánico tras la cirugía refractiva –que se refleja mediante el espesor del flap asociado a la profundidad de ablación– y que, sin duda, juega un papel significativo en el debilitamiento posoperatorio.10 Propusimos e investigamos una nueva medida, el PTA, que describe mejor los efectos sobre la córnea y que para el LASIK se deriva de la ecuación:

PTA = (EF + PA)/ECC.1-4

En la que EF = espesor del flap del LASIK; PA = profundidad de la ablación y ECC = espesor corneal central. Constituye una medida más precisa del riesgo de ectasia de cada uno de los componentes que lo integran, cuando se valoran por separado.

Concepto de factor de riesgo

El principal objetivo de valorar el riesgo no es determinar quién irá presentar o no una ectasia, pero sí, basados en un adecuado y riguroso análisis científico, determinar quién presenta una mayor probabilidad de manifestar tal evento. Hay una diferencia fundamental entre las definiciones de prevalencia de un factor en un grupo y la influencia que este factor ejerce en el grupo. El primer término se refiere al número de personas de aquel grupo que presentan tal factor, mientras que el segundo se relaciona con algo que puede ocurrir en aquel grupo cuando se lo expone a tal factor.10

El análisis de prevalencia es insuficiente para investigar un factor de riesgo. Para investigar la asociación entre un factor de riesgo y la ocurrencia de un evento, la herramienta adecuada y consolidada en toda la medicina es la razón de posibilidades (Odds Ratio). La razón de posibilidades es la probabilidad de que un resultado o evento se manifieste en la presencia de un factor específico, en comparación con la probabilidad de que un resultado o evento se manifieste en la ausencia de un factor específico. La razón existe cuando >1 es un factor de riesgo y cuando <1 es un factor de protección.

PTA: nuevo factor de riesgo científicamente validado
  1. Nuestros estudios brindan evidencia científica suficiente de que un alto valor de PTA, especialmente por encima del 40%, está asociado significativamente a la ectasia en pacientes que presentan topografía corneal normal en el período preoperatorio. Asimismo, nuestros análisis demostraron que un alto valor de PTA es un indicador más importante de riesgo que los factores previamente conocidos, como el lecho estromal residual.1-4.

En comparación con otros factores de riesgo, como el lecho estromal residual delgado, bajo espesor corneal central, menor edad y alta miopía, el alto valor de PTA presenta no sólo mayor prevalencia en el grupo de pacientes con ectasia (figura 1), como principalmente mayor Odds Ratio y mayor capacidad pronóstica (figura 2), basado en la regresión logística, para el riesgo de ectasia. Además, el PTA está asociado más fuertemente al riesgo de ectasia que los factores individuales que componen su ecuación, incluida la profundidad de ablación (alta miopía), espesor corneal central e, indirectamente, el lecho estromal residual. Nuestro grupo fue el primero en el mundo que investigó específicamente el concepto de PTA y su papel en la ectasia post-LASIK.1-4

Figura 1: Prevalencia de factores de riesgo en ojos con ectasia post-LASIK. El PTA es el factor de riesgo más prevalente.
Figura 2: Odds ratio entre los factores de riesgo identificables. El PTA presenta el mayor odds ratio, que significa que cuando su valor está por encima del 40%, es el mayor factor predictivo de riesgo para ectasia en ojos con topografía normal.
Además, nuestra extensa línea de investigación puso en evidencia que:

2. Cuando se utiliza en diferentes herramientas de screening, el PTA destaca y aumenta significativamente la sensibilidad de detección del paciente de riesgo. Ya se están publicando nuevos estudios de nuestro grupo en los que constan formas validadas para emplear estos nuevos métodos de busca de pacientes de riesgo.

3. En los pacientes que presentan cambios en la topografía con discos de Plácido, ya sean con mínima o alta sospecha de formación de ectasia post-LASIK, los valores de PTA asociados a la ectasia son significativamente menores que el valor mayor o igual al de 40% asociado a la ectasia en pacientes con topografía normal. Esto demuestra que en el grupo con cambios topográficos preoperatorios, el umbral del PTA necesario para causar desequilibrio biomecánico es menor.1-9

En conclusión, nuestros estudios han demostrado que el PTA es actualmente el factor más eficaz para predecir el riesgo de ectasia en ojos post-LASIK, principalmente en aquellos con topografía normal, pero también un indicador adicional importante en ojos con cualquier anomalía durante las pruebas preoperatorias. Esto representa un gran avance en el campo de la cirugía refractiva, puesto que el PTA se convierte en una herramienta eficaz que ayuda al oftalmólogo en el screening de los pacientes y permite reducir significativamente la probabilidad de ectasia tras la cirugía refractiva.

  1. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, Mello GR, Monteiro ML, Wilson SE, Randleman JB. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014 Jul;158:87-95.
  2. Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg. 2014 Jun;40:918-28.
  3. Santhiago MR, Kara-Junior N, Waring GO 4th. Microkeratome versus femtosecond flaps: accuracy and complications. Curr Opin Ophthalmol. 2014 Jul;25(4):270-4.
  4. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Krueger RR, Monteiro ML, Randleman JB. Role of Percent Tissue Altered (PTA) on post-LASIK ectasia in eyes with suspicious topography. J Refract Surg. In Press.
  5. Santhiago MR. Common Warning Signs of High-Risk Eyes. Cataract & refractive Surgery today Europe. 2014 Mar; 18-19.
  6. Santhiago MR, Smadja D, Mello G, Wilson SE, Randleman JB. Role of percentage of tissue altered as risk factor for ectasia after LASIK in eyes with normal preoperative topography. Paper presented at: the 2014 ASCRS meeting; April 25-29, 2014; Boston. (Best Paper award).
  7. Santhiago MR. Refractive surgery problem: Consultation Section. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39:1933-4.
  8. Santhiago MR, Wilson SE Cellular effects after laser in situ keratomileusis flap formation with femtosecond lasers. Cornea. 2012 Feb;31(2):198-205.
  9. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115(1):37-50.
  10. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg 2008;24:S85-9.