Técnicas de fijación escleral de lentes intraoculares plegables

Resumen.

Objetivo: describir las técnicas más recientes de fijación escleral de lentes intraoculares plegables de cámara posterior, haciendo énfasis en la técnica de Transfixión del LIO.

Materiales y métodos: se realizó una revisión de artículos científicos publicados en revistas médicas oftalmológicas acerca de fijación a esclera de lentes intraoculares de cámara posterior desde 1986, cuando Malbrán y col describieron por primera vez la técnica.

Resultados: se describen las principales técnicas de fijación escleral de lentes intraoculares plegables sin sutura, sin sutura y con pegamento tisular, y con varios tipos de suturas.

Conclusión: Las técnicas de fijación a esclera sin sutura ofrecen muchas ventajas, reduciendo la incidencia de complicaciones severas en el postoperatorio. Sin embargo, en los últimos años se han descrito técnicas nuevas de fijación escleral que utilizan diferentes tipos de suturas y modelos de LIOs, lo cual ofrece un nuevo horizonte en este fascinante campo de la oftalmología.

Introducción

La técnica de sutura a esclera de un Lente Intraocular de Cámara Posterior (LIO CP) fue inicialmente descrita por Malbrán y col en 1986.¹ El implante de LIOs CP fijados a esclera ofrece buenos resultados visuales y una relativa baja incidencia en complicaciones. Los LIOs CP fijados a esclera preservan el endotelio corneal, minimizan la aniseiconia, y reducen el riesgo de traumatismo al iris, no interfiriendo con la función pupilar.²

La fijación a esclera de LIOs CP de PMMA es el procedimiento acostumbrado y aceptado; sin embargo, requiere de una incisión de 6.0 a 7.0mm de largo, aumentando el riesgo de hipotonía intraoperatoria e inducción significativa de astigmatismo postoperatorio, prolongando la recuperación visual postoperatoria.³ Con la llegada de los nuevos LIOs CP plegables, se han encontrado formas eficientes de fijarlos a esclera induciendo menos astigmatismo postoperatorio.

En el 2007, Gabor y Pavlidis⁴ describieron una técnica de fijación del lente intraocular plegable (LIO CP) a esclera sin el uso de suturas, en donde las hápticas son introducidas en un túnel escleral. Posteriormente, Agarwal y col⁵ describieron otra técnica de fijación a esclera del LIO CP sin sutura, usando pegamento tisular para fijar las hápticas debajo de un colgajo escleral. La finalidad de estas dos técnicas es obviar la colocación de suturas de polypropylene 10-0 para fijar el LIO CP a esclera, ya que existen varias desventajas en relación a esa técnica: es más complicada y requiere mayor destreza quirúrgica, el tiempo operatorio y la manipulación intraocular son mayores, existe mayor incidencia de “tilt” del LIO (inclinación) y descentrado, y las suturas se pueden romper (polypropylene 10-0) y el LIO alisar a vítreo.⁶ Diferentes estudios a largo plazo reportan una elevada incidencia de complicaciones postoperatorias relacionadas a las suturas, pero pocos estudios después de 10 años.^7,8

Al colocar las hápticas intraesclerales o debajo de colgajos esclerales, se previene el movimiento de las mismas, reduciendo la pseudo-facodonesis, que podría llevar a una constante movilidad del vítreo y posterior desprendimiento de retina. Ambas técnicas fueron desarrolladas para LIOs plegables de 3 piezas.

En 2014, Shin Yamane y col⁹ publican su técnica de fijación intraescleral sin sutura del LIO plegable usando 2 agujas calibre 27, reduciendo la posibilidad de hipotonía postoperatoria que puede verse en las técnicas de fijación intraescleral con aguja calibre 24 y 25. Valvecchia y col¹⁰ modificaron estas incisiones, realizando inicialmente 2 peritomías conjuntivales y luego 2 incisiones esclerales perpendiculares al limbo (con bisturí de diamante con calibración), a 2mm del mismo, de 400µm de profundidad, en cada lado nasal y temporal, separadas a 180° una de la otra. A través de estas incisiones esclerales se crea un bolsillo escleral triangular de 1mm de longitud, paralelo al limbo, con una aguja calibre 23. Luego se introduce una aguja calibre 30 a través del bolsillo escleral hasta llegar al vértice del mismo y se rota la aguja 20° en sentido horario, y se introduce la aguja creando un túnel de 1 mm de longitud para luego entrar en el sulcus ciliar.

Con la modificación de Valvecchia,¹⁰ las puntas de las hápticas derretidas formando un pequeño bulbo, quedan dentro de la esclera, asegurando la posición del LIO y evitando la exposición de las mismas fuera de la esclera.

Recientemente Canabrava y col¹¹ describen una técnica de fijación a esclera en donde usan un LIO plegable con 4 hápticas en forma de ojal (Akreos AO60 lens, Baush and Lomb) y utiliza sutura Polypropylene 6-0 para fijar el LIO en 4 puntos de la esclera.

La fijación del LIO en 4 puntos esclerales ofrece un mejor centrado y menor probabilidad de inclinación del LIO (“tilt”) en comparación a las técnicas de fijación escleral en 2 puntos.¹¹ Es muy importante dejar los cuatro extremos de las suturas que fueron cauterizados formando unos pequeños bulbos, dentro de los túneles esclerales, para evitar erosión de la conjuntiva, exposición de los mismos, con riesgo aumentado de endoftalmitis.

La técnica descrita por Pineda-Fernández y col^12-15 consiste en realizar una transfixión del LIO plegable en la periferia de su óptica, utilizando la sutura politetrafluoroetileno (Gore-Tex SV8; W.L. Gore & Associates, Inc), para su fijación a esclera en 4 puntos. El LIO plegable se prepara bajo microscopio antes de la cirugía. Con un caliper, se realizan 4 marcas en la óptica del LIO, 2 marcas en cada lado del LIO, a 1 mm de la base de cada háptica, con 2.5mm de separación cada par de marcas, para realizar las transfixiones (Figura 1A). La aguja y sutura Gore-Tex se pasa por el primer punto de transfixión, desde la cara anterior del LIO a la cara posterior (Figura 1B). Luego la sutura se pasa en frente del hàptica y la aguja se pasa por el segundo punto de transfixión desde la cara posterior a la cara anterior del LIO (Figuras 1C y 1D). Se realiza el mismo procedimiento en el lado opuesto del LIO (Figura 1E). Hemos utilizado LIOs plegables acrílicos hidrofóbicos de 3 piezas (Figura 1E) y acrílicos hidrofílicos de una pieza (Figura 1F).

Figura 1. Transfixión del Lente Intraocular con sutura Politetrafluoroetileno (Gore-Tex CV8).

Bajo anestesia peribulbar, se realizan 2 peritomías conjuntivales de 3 horas de extensión en cada lado nasal y temporal, separadas 180°. Se marcan 4 puntos donde se realizarán las esclerotomías (2 en cada lado nasal y temporal) a 2 mm del limbo y  4 mm entre cada par de esclerotomías. Se realiza un surco vertical de 4 mm entre los puntos de esclerotomías, de 50% de profundidad escleral con un bisturí de 15°. Con una lanceta micro-vitreoretinal de calibre 20 se realizan las 4 esclerotomías previamente marcadas. Se realizan 2 paracentesis de 1.2mm en córnea clara periférica con una lanceta de 15° para facilitar la irrigación/aspiración bimanual, la vitrectomía anterior (de ser necesaria) y la inyección de sustancia viscoelástica. Se realiza una incisión superior limbo-corneal de 3.5mm. Se introduce viscoelástico para mantener la integridad del globo ocular (también se pueden utilizar un mantenedor de cámara anterior por una de las paracentesis o irrigación continua vía pars plana). Se toma con micropinza uno de los extremos de la sutura Gore-Tex (sin la aguja) y se introduce en cámara anterior a través de la incisión principal (Figura 2A); esta se toma, tracciona y exterioriza con una micropinza a través de una de las esclerotomías inferiores (Figura 2B). El otro extremo de la sutura Gore-Tex se toma, tracciona y exterioriza con micropinza de la misma forma, por la esclerotomía inferior opuesta (Figura 2C). El LIO se pliega con pinzas y se introduce en cámara posterior a través de la incisión principal (Figura 2D). Los otros 2 extremos de las suturas restantes se exteriorizan por las esclerotomías superiores con la misma técnica (Figuras 2E y 2F). Con los pares de sutura de cada lado nasal y temporal se realizan ajustes para el centrado del LIO, se anudan, aprietan y se cortan (Figura 2G), introduciendo las suturas en los surcos esclerales y los nudos dentro de las esclerotomías. Por último, se cierra la conjuntiva con nylon 10-0 (Figura 2H).

Figura 2. Técnica de Transfixión del LIO del Dr. Angel Pineda-Fernández

Esta técnica la hemos realizado en 21 ojos de 21 pacientes con afáquia post quirúrgica. No hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias como infección, erosión de la sutura, iritis, u otros signos de uveítis. Hubo una mejoría significativa de la agudeza visual sin corrección y con corrección en todos los pacientes. La Biomicroscopía Ultrasónica (UBM) mostró en todos los pacientes el LIO bien centrado y sin inclinación (“tilt”) a los 6 meses postoperatórios (Figura 3). A los 9 meses después de la cirugía no hubo signos de degradación de la sutura ni desgarro de la óptica en las transfixiones.

Figura 3. Biomicroscopía Ultrasónica (UBM) muestra Lente Intraocular bien centrado y sin inclinación (tilt) 6 meses después de la cirugía de Transfixión del LIO plegable con Gore-Tex.

Las ventajas de esta técnica son: 1, podemos fijar a esclera cualquier LIO plegable disponible en el mercado, independientemente de ser de 1 o 3 piezas, del material (acrílico o silicón) y de la forma de las hápticas; 2, se puede utilizar varios tipos de sutura (Gore-Tex, Polypropylene de varios grosores, Mersilene, etc.); 3, al fijar el LIO plegable en 4 puntos, la estabilidad del mismo a largo plazo es excelente, al igual que su centrado y hay pocas probabilidades de tener inclinación del mismo.

En conclusión, las técnicas de fijación a esclera de LIOs plegables de cámara posterior ofrecen ventajas como son su localización fisiológica, preservación del endotelio corneal y estructuras como el iris y ángulo de la cámara anterior. Además, al introducirse a través de incisiones pequeñas, inducen menos astigmatismo en comparación al uso de LIOs rígidos de cámara posterior. Sin embargo debe realizarse por cirujanos con experiencia para evitar serias complicaciones. Las técnicas de fijación escleral sin sutura ofrecen muchas ventajas, reduciendo la incidencia de complicaciones severas en el posoperatorio. Sin embargo. en los últimos años se han descrito técnicas nuevas de fijación escleral que utilizan diferentes tipos de suturas y modelos de LIOs, lo cual ofrece un nuevo horizonte en este fascinante campo de la oftalmología.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Malbran ES, Malbran E Jr, Negri I. Lens guide suture for transport and fixation in secondary IOL implantation after intracapsular extraction. Int Ophthalmol. 1986;9(2-3):151-160. doi:10.1007/BF00159844.

Donaldson KE, Gorscak JJ, Budenz DL, et al. Anterior chamber and sutured posterior chamber intraocular lenses in eyes with poor capsular support. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 903-909.

Kaynak S, Ozbek Z, Pasa E, et al. Transscleral fixation of foldable intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2004; 30:854-857.

Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg 2007;33:1851-1854.

Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, Baid C, Agarwal A, Srinivasan S. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg 2008;34:1433-1438.

McAllister AS, Hons MB, Hirst LW. Visual outcomes and complications of scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2011;37:1263-1269.

Vote BJ, Tranos P, Bunce C, Charteris DG, Da Cruz L. Long term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 2006;141:308-312.

Asadi R, Kheirkhah A. Long term results of scleral fixation of posterior chamber intraocular lenses in children. Ophthalmology 2008;115:67-72.

Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intra- scleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136–1142.

Valvecchia G, Navarro P, Masseroni M. TécnicaYamane Modificada: Soluciones para la Afaquia en versión Facoextrema. Refractiva 2021;51:14-18.

Canabrava S, Andrade N, Henriques PR. Scleral fixation of a 4-eyelet foldable intraocular lens in patients with aphakia using a 4-flanged technique. J Cataract Refract Surg 2021;47:265-269.

Pineda-Fernández A, Chen Y, Rodriguez L. Transfixion of Foldable Intraocular Lens With Polytetrafluoroethylene Suture for Scleral Fixation. J Refract Surgery 2021;37(3):180-185.

Pineda-Fernández A, Chen Y, Rodriguez L. Transfixión de Lentes Intraoculares Plegables con sutura de Polytetrafluoroethyleno para Fijación Escleral. Refractiva 2021;55:28-33.

Pineda-Fernández A. Modern Scleral-Fixation Techniques for Foldable Intraocular Lenses. Highlights Ophthalmology 2021;49(5):4-20.

Pineda-Fernández A, Chen Y. Management of late in-the-bag intraocular lens dislocation with exchange and scleral fixation of intraocular lens with the transfixion technique. JCRS Online Case Rep 2022;10(1)