Foro Cristalino:
Actualidades en femto
Dr. José Miguel Varas: ¿Qué diámetro ha encontrado como el más apropiado para la capsulotomía?
Dr. Luis Escaf
El diámetro de la capsulorrexis lo determino de acuerdo al LIO que voy implantar.
Si es un monofocal prefiero una rexis de 5.5 a 5.75 mm, pero si es un LIO multifocal (Restor) ya sea con adición de toricidad, prefiero que sea entre 4.9 y 5.25 mm.
He comenzado a implantar trifocales Finevision que son de mayor diámetro total y con 4 orejas más rígidas que los hápticos del tipo Acrysoft y, en este caso, prefiero capsulorrexis mayores de 5.5 mm.
La dureza de la catarata también condiciona el diámetro de la capsulorrexis. Cuanto más dura la catarata mayor prefiero que sea el diámetro, ya que en el momento de terminar de fracturar y de facoemulsificar, las maniobras son más fáciles de realizar.
Lo que he observado al comparar las rexis realizadas manualmente es que se tiene la tendencia a realizarlas más pequeñas que las que hacemos con femto.
El centrado de la rexis con femto también es muy importante, ya que nos pueden quedar circulares perfectas pero descentradas.
Dr. Edgardo Carreño
Considero que el diámetro más apropiado es 4.8 mm, ya que con este tamaño la capsulotomía del femtoláser, consistentemente redonda y centrada, permite asegurar que la óptica del lente quede siempre perfectamente cubierta por cápsula anterior en todo su contorno. Esta situación adquiere especial relevancia porque determina precisión en la posición efectiva del lente intraocular.
Coordinador
Dr. José Miguel Varas – Ecuador
Panelistas
Edgardo Carreño – Chile
Luis Escaf – Colombia
Datos de contacto
Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Edgardo Carreño – edcarreno@vtr.net
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. José Miguel Varas: ¿Hace rutinariamente las incisiones corneales con el láser de femtosegundo? y ¿Hace dos paracentesis rutinariamente?
Dr. Luis Escaf
Comencé realizando las incisiones con el femto (LenSx 2.23) y no eran reproducibles y consistentes, por lo que opté realizarlas con cuchilleta de acero.
También he notado que las incisiones realizadas con femto presentan más edemas y su estabilización también demora más.
Muchas veces no me quedaban bien orientadas con respecto al sitio que deberían quedar. O me quedaban muy corneales o muy esclerales y ahí sí que no marcaba el láser.
Dr. Edgardo Carreño
Hago rutinariamente las incisiones corneales, tanto la principal como la secundaria, con el láser de femtosegundo. Con respecto a la calidad y hermeticidad de estas incisiones, mi experiencia ha sido muy favorable. Nunca hago dos paracentesis porque no utilizo técnica de aspiración bimanual.
Dr. José Miguel Varas: ¿Considera que a pesar de emulsificar el núcleo con mayor facilidad la experiencia de irrigación y aspiración de las corticales es diferente? Cuéntenos su experiencia.
Dr. Luis Escaf
Al principio existe cierto temor de realizar la hidrodisección por la falta de confianza en la resistencia de los bordes dentados de la rexis, y pensamos que si ejercemos stress sobre ella se puede ir la rexis, pero poco a poco se va generando confianza y ese temor se supera.
Lo mismo pasa durante la hidrodisección, pues hay temor a producir un bloqueo de la rexis y una RCP al mezclarse el líquido con el gas liberado por la vaporización de la cápsula y catarata, por lo que la hidro se hace muy tímidamente.
Nosotros hemos diseñado una técnica que hemos llamado antibloqueo, donde utilizamos el ultrachopper para cortar la catarata en 2 mitades antes de realizar hidrodisección y así posteriormente, sin temor a producir un bloque, realizamos la hidrodisección con fortaleza, lo que permite una muy buena separación de la corteza sin dificultad en extraerla.
Dr. Edgardo Carreño
La etapa de irrigación/aspiración resulta diferente porque el láser provoca un corte muy preciso en la corteza subyacente a la capsulotomía, lo que en cierta medida puede dificultar el procedimiento. La experiencia me ha enseñado que la manera de evitar dicha dificultad es ir a buscar la corteza adherida a la cara posterior de la cápsula anterior, traccionarla hacia el centro y luego aspirarla.
Dr. José Miguel Varas: ¿Le parece incómodo tener que rotar las incisiones y paracentesis para dar lugar a incisiones arqueadas cuando las considere apropiadas?
Dr. Luis Escaf
No tengo experiencia con arqueadas con femto.
Cuando las hacíamos en forma manual no eran muy predecibles, especialmente enn astigmatismos entre 2 y 3 dioptrías.
Con el surgimiento de los LIOs tóricos, en los cuales hemos adquirido experiencia tanto en la escogencia del paciente, la medición del eje más curvo, el eje del astigmatismo y una mejor marcación pre-quirúrgica e intraquirúrgica, los resultados con esos lentes han sido muy buenos.
Una cosa negativa que veo al corregir el astigmatismo con femto es la poca experiencia con los nomogramas que además se necesitan personalizar para tenerse confianza.
Dr. Edgardo Carreño
No realizo incisiones arqueadas porque de rutina manejo el astigmatismo preoperatorio con LIOs tóricos.
Dr. José Miguel Varas: Con la experiencia acumulada con la cirugía de catarata asistida por femtosegundo, ¿prefiere usted esta modalidad (femtocatarata) para los casos rutinarios sobre el método manual?
Dr. Luis Escaf
Actualmente tenemos la tecnología y hemos desarrollado destreza para realizar una impecable técnica quirúrgica manual, con una muy buena reproductibilidad de las incisiones, muy buena capsulorrexis y fragmentación de cualquier tipo de núcleo (usamos ultrachopper) con muy buenos tiempos de cirugía (8 a 12 minutos), volumen de líquidos de 60 a 80 ml, CDE (cantidad de energía disipada) que varía entre 3 y 30, dependiendo de la dureza del núcleo y unos posoperatorios tranquilos y corneas transparentes al día siguiente, con unos costos que permiten una rentabilidad para sustentar la operación del quirófano y los honorarios del cirujano.
Al introducir la cirugía con femto los costos por supuesto se han incrementado y el volumen de pacientes para mantener el equilibrio entre la inversión, consumibles y costos de mantenimiento y otros ocultos está desequilibrado, no siendo rentable, y los resultados obtenidos no son de una manera diferentes a los obtenidos manualmente en la mayoría de los casos.
En fin, para no dar más vueltas a la pregunta, la respuesta es que si el costo del equipo, consumible y demás fuera de 50 al 70 % más bajo de lo que es ahora, no dudaría que mi técnica preferida para cirugía de catarata sería el femtosegundo.
Dr. Edgardo Carreño
Actualmente estoy utilizando el láser de femtosegundo en todos aquellos casos en que la cirugía va asociada a la implantación de los denominados LIOs Premium, lo que en la práctica representa aproximadamente el 80% de mis pacientes.
