Cirugía de catarata y distrofia de Fuchs
Coordinador:
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Panelistas:
Dr. Walton Nose – Brasil
Dr. Ramon Lorente – España
Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Rodrigo Donoso – Chile
Dr. Luis Rodriguez – Venezuela
jgortega@une.net.co
jgoj27@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega: 1. ¿Utiliza imágenes del endotelio en su práctica rutinaria para sus pacientes de catarata? ¿Cuáles son sus límites “normales” de recuento endotelial?
Dr. Walton Nose:
Siempre utilizo la imagen del endotelio corneal con conteo y morfología en el preoperatorio de catarata. El límite de conteo de las células endoteliales en córneas no trasplantadas es alrededor de 600 cel./mm2. En córneas previamente trasplantadas de queratoplastia penetrante este número puede ser menor. Siempre conversamos con los pacientes para que tengan un buen entendimiento de la enfermedad, los riesgos y el pronóstico.
Dr. Ramon Lorente
No utilizo recuentos endoteliales de forma rutinaria en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de catarata. Sí lo encuentro necesario para confirmar el diagnóstico y evaluar el estado del endotelio en aquellos casos en los que se aprecien alteraciones en la lámpara de hendidura. En el caso de pacientes con distrofia de Fuchs la utilidad de la exploración es más legal que médica, ya que los recuentos en estos casos no son útiles en la toma de decisiones quirúrgicas. Los recuentos seriados tienen más utilidad en otras patologías endoteliales o en el seguimiento de ojos con lentes fáquicas.
Los recuentos de una persona joven normal muestran una densidad endotelial media de 3500 células con un coeficiente de variación de 0.25 y un porcentaje de hexagonalidad de entre 70 y 80%. La densidad endotelial decrece un 0.6% por año con un aumento del coeficiente de variación y una disminución de la hexagonalidad. No obstante, no hay un consenso sobre el límite mínimo de células endoteliales para realizar una cirugía sin riesgo de descompensación posterior. Esto es porque el límite inferior de células para mantener una córnea transparente es variable.1
Dra. Carmen Barraquer
Si.- Celularidad dentro del rango normal para la edad, sin alteraciones de forma. Es necesario tener el recuento previo para conocer la calidad de la técnica quirúrgica!!!
Dr. Rodrigo Donoso
No utilizo microscopía especular de endotelio en los pacientes habituales de catarata, a no ser que sean de riesgo para establecer justamente el riesgo y pronóstico de descompensación según sea la dificultad de la catarata. Más que recuento normal por edad, me fijo en qué rango está su endotelio: entre 1.500 y 2.000, ó 1.000 a 1.500 en el que ya hay que tener extremo cuidado y advertir riesgo de descompensación si es una catarata difícil, sobre todo si es un paciente con larga sobrevida. O entre 500 y 1.000 que el riesgo es máximo. Bajo 500 considero realizar una operación triple con DSEK.
Dr. Luis Rodriguez
No solemos hacer estudios de células endoteliales como parte de los exámenes pre operatorios de rutina en cirugía de catarata, excepto en casos de distrofias o degeneraciones endoteliales. Para pacientes mayores de 46 años, consideramos normal un recuento endotelial de 2.000 cel./mm².
Dr. Juan Guillermo Ortega: 2. Ante el hallazgo de “gutas” en las imágenes del endotelio, ¿cuáles son sus criterios para decidir si hace una faco simple o un procedimiento combinado?
Dr. Walton Nose
Normalmente evalúo con mucho cuidado las quejas del paciente, sus síntomas, y llevo a cabo un análisis detallado por lámpara de hendidura y paquimetría. No recomiendo trasplantes combinados con catarata si los pacientes no tienen quejas causadas por edema corneal. Prefiero hacer una cirugía con óptima protección endotelial y utilizar aparatos de alta tecnología para reducir el tiempo y cantidad de ultrasonido, además de estandarizar las incisiones, la capsulotomía y la fractura nuclear (Femtosecond láser) con el fin de reducir al máximo el traumatismo endotelial. Si el paciente presenta edema persistente, realizamos el trasplante endotelial en una segunda oportunidad.
Dr. Ramon Lorente
En un paciente con córnea guttata y catarata la decisión de realizar la cirugía de catarata de forma aislada o en combinación con queratoplastia se basa en: las necesidades visuales del paciente, el estado del endotelio, la paquimetría y la presencia o no de edema epitelial.2
La cirugía de catarata en pacientes con córnea guttata ha de realizarse de forma precoz para evitar realizar una cirugía de catarata dura que provocará una mayor pérdida de células endoteliales. Es importante la anamnesis del paciente para conocer sus necesidades visuales. La visión borrosa por las mañanas que mejora a lo largo del día indica ya cierto grado de descompensación endotelial, tanto mayor cuanto más se prolonga la recuperación de la visión a lo largo del día.
El exámen del endotelio es importante para confirmar el diagnóstico pero el recuento endotelial no es de gran ayuda en la toma de decisiones ya que el número de células mínimo para que la córnea se mantenga transparente es variable según los casos y el recuento de células en los pacientes con distrofia de Fuchs varía según la zona de la córnea que se evalúa. No se conoce un número de células por debajo del cual exista la certeza de que se va a descompensar la córnea y por lo tanto es necesario realizar un trasplante de córnea simultáneamente. La paquimetría puede ser de más ayuda. Seitzman,3 observó que el 22,2% (2 de 9) de sus pacientes con paquimetrías previas a la cirugía de catarata superiores a 640 μm requirieron trasplante de córnea; por el contrario, sólo el 2,4% (3 de 127) de lo pacientes con paquimetrías inferiores a 640 μm se vieron en tal necesidad. El mismo autor afirma que el 95% de los pacientes con distrofia de Fuchs y operados de catarata con paquimetrías inferiores a 640 μm no necesitarán trasplante de córnea en el primer año tras la cirugía. No obstante, hay que tener en cuenta que dado que la paquimetría normal presenta variaciones importantes en la población, este dato tiene más valor si se realizan controles periódicos en el seguimiento del paciente.
El exámen biomicroscópico es importante no sólo por supuesto, para el diagnóstico sino para evaluar si existe edema epitelial que se puede detectar mejor por retroiluminación. Otra foma de valorarlo es tras la aplicación de anestésico tópico, mediante una hemosteta que provocará con facilidad la movilización del epitelio si existe edema.
Por lo tanto en un paciente con una córnea guttata y catarata, una vez evaluada su función visual y objetivado que no es adecuada para las necesidades de su vida diaria, la decisión del procedimiento quirúrgico a realizar, facoemulsificación de forma aislada o triple procedimiento, la tomaremos de la siguiente forma:2
si no existe edema epitelial (no hay visión borrosa matutina, exploración mediante lámpara de hendidura no detecta edema epitelial) y la paquimetría es menor de 640 micras, realizaremos facoemulsificación de forma aislada. Por supuesto hay que informar al paciente de la patologia corneal que presenta y de la posibilidad de requerir un trasplante de córnea en el futuro. Todo ello debe constar en el consentimiento informado.
si no existe edema epitelial y la paquimetría es superior a 640 micras, si se realiza la facoemulsificación de forma aislada hay que tener en cuenta que el paciente tiene una mayor probabilidad de descompensación y puede optarse por un procedimiento combinado o bien realizarse la facoemulsificación y esperar a valorar la evolución, según la rapidez que requiera la rehabilitación visual del paciente.
si existe edema epitelial realizaremos un procedimiento combinado
Dra. Carmen Barraquer
El recuento Endotelial, el número y tamaño de las gutas, el espesor de la córnea y la transparencia; la profundidad de la cámara anterior preoperatoria, la agudeza visual corregida vs la opacidad del cristalino, la edad y el estado general individual del paciente a intervenir.
Dr. Rodrigo Donoso
Ante gutas solicito una microscopía endotelial y paquimetría, y como dije dependiendo del N° de células. x mm2 consideraré la opción combinada. Ya bajo 800 considero realizar una operación triple con DSEK si hay una paquimetría sobre 650µ o edema estromal o epitelial evidente.
Dr. Luis Rodriguez
Pacientes con Paquimetría entre 640-680 micras, no edema epitelial y contaje de células endoteliales no menores de 1.600 cel./mm², los consideramos candidatos para cirugía de catarata en primer tiempo y en caso de descompensación corneal endoqueratoplastia en un segundo tiempo. En caso de contaje menor de 1600 cel./mm², realizo combinado, con endo injector (Keramed) lenticulo de 100 micras.
Dr. Juan Guillermo Ortega: 3. ¿Qué tipo de visco elásticos funcionan mejor en casos incipientes de distrofia de Fuchs? ¿Qué lentes considera más adecuados?
Dr. Walton Nose
Los mejores viscoelásticos para la protección endotelial durante la facoemulsificación son los dispersivos.
En pacientes con dureza nuclear significativa tenemos que inyectar a menudo más viscoelásticos durante el procedimiento para garantizar mayor protección. En dichos casos, cuando el endotelio presenta alguna alteración, preferimos no implantar LIOs multifocales y sí monofocales, porque si hay necesidad de trasplante endotelial, habrá cierta variación de la refracción, lo que reduciría la eficacia de los LIOs multifocales.
Nuestra opción de viscoelásticos para estos casos es la técnica en escudo de Arshinoff, con un viscoelástico dispersivo bajo el cual se inyecta uno cohesivo que desplaza al anterior hacia el endotelio para protegerlo. Pero no sólo es el típo de viscoelástico la única medida a considerar de cara a minimizar la pérdida endotelial.
Dr. Ramon Lorente
La cirugía de catarata aislada en pacientes con córnea guttata ha de ser realizada de forma muy cuidadosa para minimizar la pérdida endotelial. Nuestra opción de viscoelásticos para estos casos es la técnica en escudo de Arshinoff, con un viscoelástico dispersivo bajo el cual se inyecta uno cohesivo que desplaza al anterior hacia el endotelio para protegerlo. Pero no sólo es el típo de viscoelástico la única medida a considerar de cara a minimizar la pérdida endotelial.
Es conveniente realizar la cirugía a través de una incisión temporal para alejarla lo máximo posible del centro de la córnea, emplear técnicas de fractura que minimicen la pérdida endotelial (faco – chop), modos de ultrasonidos tipo ozil que minimizan las turbulencias en cámara anterior y el chattering lo cual permite trabajar con niveles de vacío e infusión más bajos y el empleo de una solución de irrigación que maximice la compatibilidad con el endotelio (BSS plus).
En estos casos implantamos lentes monofocales. No creemos que estos pacientes sean buenos candidatos para el implante de lentes multifocales porque estas últimas inducen una pérdida de sensibilidad al contraste que puede no ser bien tolerada en el caso de que en el futuro el paciente precise un trasplante de córnea. Además, si luego se realiza una DSAEK, la hipermetropización inducida que es variable, inducirá un defecto de refracción que no será bien tolerado.
No obstante, en un paciente muy motivado para una cierta independencia de gafa de visión próxima, un implante a considerar podría ser la Restor +2.5D.
Dra. Carmen Barraquer
Utilizo ambos. – Si es incipiente, es decir, hallazgo de endotelio martillado, a la biomicroscopía, y recuento endotelial normal para la edad, todos los tipos de lentes pueden ser implantados.
Dr. Rodrigo Donoso
Debe usarse un viscoelástico dispersivo para proteger el endotelio durante la FE y repetirlo durante el procedimiento si la catarata es muy dura. Además uno cohesivo, como propone Arshinof, para facilitar y asegurar todos los pasos como la rhexis e implante de LIO. Debiéndose ambos extraerse muy bien para evitar una hipertensión ocular postop. que puede dañar aún más el endotelio.
Dr. Luis Rodriguez
Viscoelásticos dispersivos para protección del endotelio durante la facoemulsificación, teniendo especial cuidado en aspirarlo completamente al finalizar, para evitar aumento de la PIO por obstrucción a nivel del ángulo camerular. Con respecto al tipo de lente, prefiero los LIOs monofocales.
Dr. Juan Guillermo Ortega: 4. Qué prefiere: ¿hacer primero la faco y luego una queratoplastia lamelar profunda o hacer ambos procedimientos simultáneos?
Dr. Walton Nose
En pacientes con mucho edema de córnea, con quejas, suelo realizar las dos intervenciones simultáneamente: comenzamos con la facoemulsificación y continuamos con el trasplante endotelial. En pacientes con opacidades corneales que necesiten de trasplante penetrante, lo realizamos inmediatamente después de la “faco”.
Dr. Ramon Lorente
Preferimos realizar la cirugía en un único procedimiento cuando está claro que el paciente precisa cirugía combinada ya que la rehabilitación visual será más rápida. Planteamos cirugía secuencial realizando primero cirugía de catarata si existe alguna duda sobre la necesidad de trasplante de endotelio. Por ejemplo, un paciente sin edema epitelial con paquimetría superior a 640 micras; en este caso haríamos primero la cirugía de la catarata y observaríamos la evolución, realizando el trasplante de endotelio posteriormente si la córnea se descompensa.
Dra. Carmen Barraquer
Con la técnica laminar profunda hago procedimiento simultáneo: primero hago la trepanación del área del injerto con el ojo cerrado; procedo con la faco e implantación de la lente y termino con la disección o delaminación y sutura del injerto. Si la visualización es pobre, primero la disección o delaminación para mejorar visualización del cristalino opaco, después la faco y por último el injerto.
En cataratas que requieren de injertos de Endotelio, simultánea. Primero la faco, seguida por el injerto.
Dr. Rodrigo Donoso
Siempre prefiero hacer la FE primero, si la visualización lo permite, facilitándose y asegurándose la rhexis con azul tripán. Luego poner mióticos y proceder a la DSEK tiñendo también el endotelio a extraer con azul tripán. Sólo si no se visualiza lo suficiente para hacer la FE, procedo a la queratoplastía penetrante pero trepanando sólo los 180° superiores de la cornea hasta extraer y terminar la cirugía extracapsular y colocación del LIO, miotizar la pupila y luego completar la extracción corneal para suturar el injerto con sutura mixta prolene 10-0
Dr. Luis Rodriguez
Prefiero hacer primero FACO en caso de una visualización aceptable y en un segundo tiempo lamelar profunda. En caso de mala visualización, se hace en un comienzo la lamelar profunda y en un segundo tiempo FACO, si hay opacidad secundaria. Lo realizo simultáneo si hay catarata, calculando el LIO con queratometría de 44.5D.
Con la DMEK se obtienen mejores resultados visuales aunque tiene una curva de aprendizaje más prolongada. Resulta difícil realizar esta técnica en casos con edema corneal importante y escasa visualización.
Dr. Juan Guillermo Ortega: 5. Alguna preferencia en cuanto a la técnica del injerto: ¿Intralase? ¿Sistemas mecánicos como el de Moria o injertos manuales? Por qué? ¿Qué opina de el DMEK en estos casos?
Dr. Walton Nose
La técnica de trasplante que prefiero, siempre que sea posible, es la asistida por Femto Laser. En los trasplantes penetrantes usamos el Femto Allegreto FS200 o el Ziemer Z-6 con las diversas opciones de diseño de trepanación. En el trasplante endotelial usamos la técnica DSAEK asistida por Femto para confeccionar la lamela posterior ultrafina, inferior a 100 micras.
Dr. Ramon Lorente
Tenemos experiencia con DSAEK realizada con microqueratomo y cámara artifical de Moria. En DSAEK, la obtención de un disco con microqueratomo proporciona una superficie de corte más lisa con mejores resultados visuales. La obtención de la lamela es más rápida y reproducible.
Con la DMEK se obtienen mejores resultados visuales aunque tiene una curva de aprendizaje más prolongada, se produce mayor desperdicio de tejido durante esa curva de aprendizaje y es difícil de realizar en casos con edema muy importante y escasa visualización.
Dra. Carmen Barraquer
Empleo técnica mecánica con microqueratomo ACS de Lenchig-Ruiz modificado, con placa de 400 micras. Me permite obtener resecciones de capas anteriores de 450 µm y 9.5 o 10 mm de diámetro – injertos de capas posteriores (Endotelio) delgadas: 100 o 150 µm que yo trepano a 8.5 mm de diámetro.
Dr. Rodrigo Donoso
Siempre prefiero, y en estos casos con mayor razón por mayor espesor corneal, la trepanación manual ya que es más controlada, tanto en espesor como para hacer el corte más simétrico. He intentado el DMEK pero por una parte es muy difícil obtener una membrana de Descemet y por otra su manipulación es muy difícil respecto de un DSEK.
Dr. Luis Rodriguez
Prefiero el sistema de Moria que ha demostrado ser reproducible, DMEK , reporta mas complicaciones que el DSEAK , por ese motivo estoy en la espera de mejoras en la técnica de DMEK
Dr. Juan Guillermo Ortega: 6. ¿Considera la hipermetropía inducida por el injerto en su cálculo del lente intraocular?
Dr. Walton Nose
Si optamos por DSEK o DSAEK, debemos considerar la hipermetropía inducida de 0,75 D, pero con DMEK eso no es necesario.
Dr. Ramón Lorente
Sí. En los procedimientos combinados implantamos una lente con un objetivo de -1 D para compensar la hipermetropización inducida por el injerto. Recientemente dos estudios han abordado el tema. En uno de ellos4 se ha procedido a optimizar la constante en estos casos y encuentran un cambio de 119.4 a 120.9 y en el otro5 se ha ajustado la potencia de los meridianos plano y curvo de la córnea medidos mediante Javal restándoles 1.19 D.
En caso de cirugía combinada con DMEK, no se precisa tal ajuste ya que este tipo de injerto no induce hipermetropización.6
Dra. Carmen Barraquer
SI.
Dr. Rodrigo Donoso
Sí. Agrego de 1.0 a 1.5 D en DSEK y 2.0 a 3.0 D. en Q. Penetrante
Dr. Luis Rodriguez
Sí, teniendo en cuenta el cambio hipermetrópico entre +1,50 y +1,75 posterior a la realización del trasplante corneal, se calcula el LIO para obtener un resultado refractivo hacia la miopía, posterior a la cirugía de catarata.
La técnica de trasplante que prefiero, siempre que sea posible, es la asistida por Femto Laser. En los trasplantes penetrantes usamos el Femto Allegreto FS200 o el Ziemer Z-6 con las diversas opciones de diseño de trepanación. En el trasplante endotelial usamos la técnica DSAEK asistida por Femto para confeccionar la lamela posterior ultrafina, inferior a 100 micras.
Dr. Juan Guillermo Ortega: 7. ¿Existe alguna indicación para hacer una queratoplastia penetrante en estos casos?
Dr. Walton Nose
Si la alteración corneal es únicamente endotelial, no vemos motivo para realizar un trasplante penetrante. Si además del defecto endotelial el paciente presenta cicatrices estromales importantes, entonces sí puede considerarse la queratoplastia penetrante.
Dr. Ramón Lorente
Nosotros realizamos DSAEK siempre excepto aquellos casos que por haber tenido un edema estromal prolongado presenten cambios cicatriciales en el estroma y fibrosis subepitelial. En estos casos, aunque se resuelva el edema estromal y desaparezca, existen cambios irreversibles en el estroma que limitarán la agudeza visual y por lo tanto en esta situación la indicación más apropiada es una queratoplastia penetrante.
Dra. Carmen Barraquer
SI: El injerto Endotelial, para tener un buen resultado visual debe realizarse en estados iniciales de la descompensación.
Exactamente en la actualidad por la carencia de tejido donante, hemos tenido que realizar injertos penetrantes en casos que eran para endotelio debido al tiempo de espera para la obtención de la córnea y la evolución de la distrofia corneal.
Dr. Rodrigo Donoso
Claro, si hay muy mala visualización, fibrosis estromal, vascularización o sine- quias iridianas anteriores, muchas veces en cirugías de catarata complicadas con o sin vítreo.
Dr. Luis Rodriguez
Considerando las ventajas que ofrece la endoqueratoplastia sobre la queratoplastia penetrante, tales como un menor tiempo de recuperación, menor astigmatismo postop., en manos de un cirujano diestro en este procedimiento, la PKP no tendría indicación sobre la DMEK. Pero tomaría en cuenta la Penetrante PKP en pacientes con edemas corneales severos y que en el confocal observe pérdida de la estructura del estroma.
Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Walton Nose – wnose@eyeclinic.com.br
Dra. Carmen Barraquer- carmen39@me.com
Dr. Luis Rodriguez – luisalberto_rt@yahoo.com
Dr. Rodrigo Donoso – rodrigod@manquehue.net
Dr. Ramon Lorente – rlorenteoftal@yahoo.es
Referencias
1. Martínez-Soroa I, Mendicute J. Endotelio y cirugía de catarata. In: In: Lorente R, Mendicute J. Cirugía de Cristalino. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008: 276-286.
2. Javier Mendicute J,Martínez-Soroa I, Blanco A. Cirugía de cataratas en pacientes con distrofia de Fuchs. . Cirugía de Cristalino. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008:1081-1102.
3. Seitzman GD, Gottsch JD, Stara WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs´ corneal dystrophy. Ophthalmology 2005; 112: 441-446.
4. Bonfadini G, Ladas JG, Moreira H et al. Optimization of Intraocular Lens Constant Improves Refractive Outcomes in Combined Endothelial Keratoplasty and Cataract Surgery. Ophthalmology 2013; 120: 234–239.
5. De Sanctis U, Damiani F, Brusasco L, Grignolo F. Refractive Error after Cataract Surgery Combined with Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Am J Ophthalmol 2013; 156: 254–259.
6. Musa FU, Cabrerizo J, Quilendrino R, Dapena I, Ham L, Melles G. Outcomes of phacoemulsification after Descemet membrane endothelial keratoplasty.J Cataract Refract Surg 2013; 39: 836–840.