Lo Mejor de ASCRS/ALACCSA-R 2015 en Catarata.
El Congreso Conjunto de ASCRS y ALACCSA-R 2015 trajo muchas novedades y discusiones interesantes entre los cirujanos de catarata. Los principales temas que me llamaron la atención fueron los distintos aspectos de la cirugía de femtocatarata; nuevas opciones de aparatos para confeccionar automáticamente la capsulotomía; el nuevo inyector del anillo de Malyugin; los distintos lentes intraoculares disponibles para obtener la multifocalidad; un lente intraocular desarrollado para casos de astigmatismos corneales irregulares; el uso trans-zonular de medicamentos en la cirugía de catarata; y los cambios en la última actualización de la calculadora de ASCRS para ojos pos-cirugía refractiva. Además, muchas sesiones discutieron el manejo de complicaciones quirúrgicas y casos complejos de catarata.
Femtocatarata
Se discutió el uso del femtosegundo en la cirugía de catarata, los distintos escenarios en que el láser puede ser efectivamente usado y cómo podemos evitar complicaciones con él.
El Dr. Steve Slade (EUA) presentó los resultados de un estudio del Dr. Chandra Bala (Australia), publicado en Agosto de 2014 en el Journal of Cataract and Refractive Surgery, en que el borde de la capsulotomía hecha por distintas plataformas de láser y el borde de la capsulorexis hecha con la técnica manual fueron analizadas con microscopía electrónica. El estudio enseñó que el LenSx (Alcon Laboratories Inc, Ft Worth, EEUU) pos-SoftFit, fue el más parecido a la capsulotomía manual en relación a la lisura y homogeneidad de su capsulotomía.
Los Dres. Abhay Vasavada (India) y Armando Crema (Brasil) enseñaron los resultados del uso del láser en casos de catarata polar posterior. Utilizando esta técnica, el Dr. Vasavada reportó una disminución en las roturas de cápsula posterior en estos casos.
Yo enseñé un caso de subluxación del cristalino en que utilicé el femtoláser asociado a la técnica Ventura de amputación de una de las hápticas del LIO para centralizar la óptica del lente en el eje visual, a pesar de la descentración de la bolsa. En estos casos el láser es útil por crear la capsulotomía sin estresar la zónula (Figura 2).
También, puede corregir parte del astigmatismo corneal, a través de incisiones relajantes.
Distintos aspectos de las incisiones relajantes hechas por láser fueron discutidos, siendo los principales: 1) Si es mejor hacerlas transepiteliales o intraestromales; 2) Cuál es el resultado a largo plazo; 3) Cuál nomograma usar. Todavía no hay un consenso en cuanto a los mejores nomogramas, pero en este congreso vimos muchos médicos presentando sus resultados y posiblemente en un futuro próximo tendremos este aspecto bien definido. Mientras tanto, lo que está claro es que debemos partir de los nomogramas hechos para el cuchillo de diamante y adaptarlos para los resultados con el láser.
Ellos utilizaron el LenSx para hacer una femtodelineación, creando trés cilindros en la catarata, que eran facoemulsificados antes de la parte posterior del núcleo (Figura 1).
Capsulotomías automáticas
Dos aparatos que realizan capsulotomías de forma automática utilizando una tecnología distinta de la del láser de femtosegundo fueron presentados por los Drs. David Chang (EUA) y Richard Lindstrom (EUA). Uno de ellos es el Zepto (Mynosys, Fremont, EUA), un aparato desechable que es insertado en la cámara anterior en el momento de hacer la capsulotomía. Utiliza nano pulsos en la velocidad de zepto (un millón de veces más pequeña que el femto) para hacer la capsulotomía. El otro es el CAPSULaser, que es un termoláser. Para usarlo, la cápsula anterior es teñida con azul de Tripan, que absorbe el láser, permitiendo que el termoláser haga la capsulotomía. El Zepto y el CAPSULaser todavía están en la etapa experimental, pero son aparatos prometedores. Probablemente en los próximos congresos veremos estudios comparando las características de la capsulotomía hecha con ellos, con el femtoláser y con la técnica manual.
Al utilizar el Zepto y el CAPSULaser, la técnica quirúrgica es muy parecida a la técnica convencional de cirugía de catarata: el cirujano hace las incisiones con cuchillo y llena la cámara anterior con viscoelástico. Lo que cambia es que en el momento de hacer la capsulotomía anterior utiliza uno de los aparatos en vez de la pinza. Eso puede ser una ventaja de estos aparatos sobre el femtoláser: como la técnica quirúrgica sigue igual a la técnica convencional hasta la capsulotomía, en los pacientes con pupila pequeña podríamos utilizar dilatadores pupilares tradicionales antes de hacer la capsulotomía. A pesar de que algunos cirujanos han enseñado el uso de dilatadores pupilares antes de hacer la capsulotomía con el femtoláser, en estos casos hay que cerrar las incisiones antes de aplicar el láser y ajustar la energía del láser cuando no se quita el viscoelástico de la cámara anterior. En contrapartida, diferentemente del láser de femtosegundo, estos dos nuevos aparatos sólo hacen la capsulotomía, mientras el femtoláser también hace la incisión principal, la paracentesis, incisiones arqueadas y la facofragmentación.
Nuevo inyector del anillo de Malyugin
El anillo de Malyugin ya está disponible comercialmente hace más de seis años, pero recién hubo cambios en su inyector para facilitar su uso. Estas modificaciones fueron propuestas por el Dr. Robert Osher y presentadas en el congreso. Las modificaciones ocurrieron en la punta del inyector, con la finalidad de facilitar el introducir y retirar el anillo del ojo, disminuyendo los pasos necesarios y el tiempo quirúrgico dispensado poniendo y quitando el anillo.
Lentes intraoculares para obtener la multifocalidad
Los distintos métodos disponibles para proveer la multifocalidad siempre son temas recurrentes en los congresos. Este año, una sesión muy interesante moderada por los doctores Eduardo Chavez Mondragón (México) y José Luis Rincón (Venezuela) consistió de varias charlas de personas de distintas partes del mundo hablando de sus preferencias para tratar la presbicia en el momento de la cirugía de catarata. Fueron discutidas las ventajas y limitaciones de lentes multifocales refractivas y difractivas con diferentes poderes de adición; de lentes trifocales, y del lente de profundidad de foco extendido llamada Symfony (Abbott Medical Optics, Santa Ana, California, USA).
El lente Symfony es una nueva opción para lograr la multifocalidad. Muchas charlas y estudios fueron presentados en el congreso enseñando los resultados con este lente, que funciona de manera diferente a los lentes multifocales y trifocales. Los lentes multifocales difractivos dividen la luz en distintas proporciones para cerca y lejos, dependiendo del fabricante, mientras los refractivos no, pero ambos proveen la multifocalidad creando dos puntos de enfoque de la luz. Los lentes trifocales crean tres puntos de enfoque de la luz. De manera distinta, el Symfony, a través de la difracción de la luz por su tecnología de echelette, crea un foco con profundidad extendida, permitiendo que el paciente obtenga la multifocalidad.
En la sesión de “ASCRS Innovators 2015”, el Dr. Kevin Waltz (EUA) explicó la tecnología usada por el lente Symfony. La combinación de principios difractivos y refractivos en este lente extiende el foco y neutraliza la aberración cromática de la cornea, teóricamente logrando la multifocalidad sin pérdida de la calidad de la visión. El Dr. Carlos Palomino (España) en una otra sesión presentó sus resultados con este lente. En su experiencia, hay menos pérdida en la sensibilidad al contraste y menos trastornos visuales, como halos y deslumbramientos, que con los lentes multifocales difractivos y trifocales.
A pesar de que el lente Symfony es una opción para obtener la multifocalidad, la visión de cerca con este lente parece no ser plena cuando ambos ojos son emétropes. Por eso, fue común en el congreso ver cómo los cirujanos planifican que el ojo dominante quede emétrope y que el ojo no-dominante quede un poco miope, creando una mini-monovisión y, con esta estrategia, optimizando la multifocalidad.
Lente intraocular para astigmatismos corneales irregulares
En una sesión coordinada por el Dr. Miguel Srur (Chile) sobre casos desafiantes en la cirugía de catarata, el Dr. Fernando Trindade (Brasil) presentó sus resultados del implante del lente Filtro Estenopeico Xtra Focus (Morcher GmbH, Stuttgart, Germany) en ojos con astigmatismo irregular (Figura 3). En otra sesión, el Dr. Robert Osher (EUA) enseñó un caso de una paciente pseudofáquica con alto astigmatismo corneal irregular pos-queratotomía radial en que implantó este lente. En el pos-operatorio, la paciente obtuvo significativa mejora de la agudeza visual.
Este lente fue desarrollado por el Dr. Claudio Trindade (Brasil) específicamente para ojos con astigmatismo corneal irregular, como pos-queratotomía radial, pos-transplante penetrante, pos-trauma ocular o con queratocono avanzado, asociado o no a defectos iridianos. Es un lente de pieza única, diseñado específicamente para implante en el sulcus, hecho de material acrílico hidrofóbico negro y con un pinhole. Tiene 14 mm de diámetro total y un pinhole con 1.3 mm de diámetro. A través del efecto pinhole, el lente disminuye el círculo de confusión de la retina, mejorando la visión del paciente.
La versión inicial del lente tenía tres hápticas circulares, que fueron substituidas en la versión actual por dos hápticas parecidas con las hápticas tradicionales en “S” invertido. Este lente no tiene poder, siendo siempre asociado a un lente implantado en el saco capsular para corregir la ametropía del paciente. Además, a pesar de ser un lente negro, su material es 100% transparente a la luz infrarroja, lo que permite el examen de las estructuras detrás del lente.
Medicamentos trans-zonulares
Algunos médicos hablaron de su experiencia con la aplicación trans-zonular de una formulación que mezcla antibiótico y corticoide al final de la cirugía de catarata. Eso permite que la cirugía sea “dropless”, sin el uso de gotas en el pos-operatorio, lo que elimina problemas de adherencia al tratamiento y la incomodidad con el uso de gotas. Hay dos combinaciones de drogas disponibles actualmente: la asociación de triamcinolona y moxifloxacino, y la asociación de triamcinolona, moxifloxacino y vancomicina.
La solución inyectada a través de la zónula es opaca. Entretanto, muchos pacientes no la presentan más en el eje visual en el primer día de pos-operatorio, no habiendo repercusión en la agudeza visual. Otros sí la presentan, lo que disminuye discretamente la agudeza visual en el pos-operatorio inmediato.
Esta nueva manera de administrar las drogas después de la cirugía de catarata ha sido discutida en los últimos congresos y es promisoria. Entretanto, todavía hacen falta estudios para definir su eficacia y seguridad.
La nueva versión de la calculadora de ASCRS para ojos pos-cirugía refractiva
En el website de ASCRS podemos encontrar una calculadora para ayudarnos en la elección del poder de lente a ser implantado en ojos pos-cirugía refractiva (www.iolcalc.org/). Esta calculadora fue desarrollada por los doctores Warren Hill, Li Wang y Douglas Koch, y está disponible hace años. En el comienzo de abril fue lanzada la versión 4.6, con algunas modificaciones que fueron presentadas en el congreso (Figura 4).
La gran ventaja de esta calculadora es que el médico escribe los datos del paciente (como la refracción antes de la cirugía refractiva y la refracción actual, y datos actuales de la topografía, la tomografía y la biometría óptica) y la calculadora presenta los resultados de varios métodos distintos usados para calcular el poder del lente intraocular a ser implantado en ojos pos-cirugía refractiva. También, calcula la media de esos resultados.
Antes de esa actualización, los métodos incluidos eran divididos en tres grupos: 1) Métodos basados en la queratometría pre-LASIK/PRK y en el cambio refractométrico inducido por la cirugía refractiva; 2) Métodos basados en el cambio refractométrico inducido por la cirugía refractiva y en la queratometría pos-LASIK/PRK, y 3) Métodos que solo utilizan datos pos-LASIK/PRK.
En la versión 4.6, fueron excluidos de la calculadora los métodos del primer grupo, pues son menos precisos que los demás. También, fueron incluidas nuevas fórmulas, como la basada en los datos de la tomografía de coherencia óptica (OCT) RTVue (Optovue Inc, Fremont, EUA). Esta fórmula de OCT utiliza el poder corneal total, el poder de la cara posterior de la cornea y el espesor de la cornea obtenidos por la OCT, juntamente con la longitud axial y la profundidad de cámara anterior obtenidas por el IOL Master (Carl Zeiss AG, Oberkochen, Germany), para calcular el poder de lente a ser implantado.
Por fin, no podía dejar de mencionar el reconocimiento dado al Dr. Marcelo Ventura (Brasil), por ser el invitado de honor del congreso este año (Figura 5). Este premio es un reflejo de toda una vida dedicada a la oftalmología, siendo el co-fundador del Hospital de Ojos de Pernambuco (HOPE) y de la Fundación Altino Ventura (FAV), en Recife, Brasil. En la Fundación Altino Ventura, han sido entrenados 229 residentes, 128 fellows brasileños y 28 fellows extranjeros; se han atendido a más de 7 millones de pacientes de pocos recursos, y se han operado más de 220,000 mil pacientes. El Dr. Marcelo, además de dedicarse a la cirugía de catarata en adultos, tiene una historia de más de 20 años en la cirugía de catarata congénita, habiendo publicado varios trabajos en ese tema y desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas.
¡El Congreso Conjunto de ASCRS y ALACCSA-R 2015 fue un éxito! Sin duda fue una gran oportunidad para actualizarnos, discutir distintas opiniones tanto para casos complejos como rutinarios de catarata, ver las innovaciones en lentes intraoculares y tecnología, y ser expuestos a nuevas maneras de resolver problemas antiguos.
