Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina
Sir Harold Ridley posiblemente nun- ca imaginó, aquel día de noviembre de 1949, que su invención alcanzaría el desarrollo tecnológico actual. Tampoco Charles Kelman lo pensó, seguramente, la tarde de 1963 en su consulta con el odontólogo, cuando ideó el facoemulsificador.
Hasta nuestros días, la cirugía de la catarata discurrió entre el aprendiza- je de las distintas técnicas quirúrgicas y el desarrollo tecnológico de las lentes intraoculares. Mientras las pri- meras parecen haber alcanzado un nivel de previsibilidad y seguridad, con escasas incógnitas y variables, el segundo nos abre un infinito universo en franca evolución.
La aparición de numerosos lentes intraoculares “multifocales” nos enfrenta a una problemática compleja. Por un lado, están los resultados muy satisfactorios; por otro, la exigencia de los pacientes que puede llevarnos a sobrepasar los límites de lo posible, prometiendo lo inalcanzable, generando pacientes disconformes, que provocan una necesidad creciente de explantar algunos y, además, ocasionar reclamos legales siempre desagradables.
En los primeros años de la cirugía refractiva corneal, incisional o por sus- tracción tisular, la premisa médica de
Hipócrates: «primum no noce Los más comúnmente utilizados,re», se centraba en evitar operar aquellos ojos que no debían ser operados por la probabilidad de generar ectasias corneales.
Hoy el desafío primordial es no implantar un lente intraocular multifocal, (bifocal, tri- focal o de rango extendido) en aquellos ojos donde no deben ser implantados.
Para evitar estos errores, afortunadamente, disponemos de nuevas plataformas tecnológi- cas complejas, sumamente útiles para decidir, en el preoperatorio de la cirugía de catarata y facorrefractiva, cuál LIO podemos colocar con mayor seguridad y cuál no debemos hacerlo.
Estos equipos «all-in-one», brindan numerosas mediciones y utilizan diversas tecnologías, como topografía de Plácido o de elevación, aberrometría de frente de onda, biometría de coherencia óptica parcial, cámaras de Scheimflug, OCT Swept Source, mediciones de la cara posterior corneal, del diámetro pupilar en condiciones fotópicas o mesópicas, de las aberraciones esféricas, ángulo kappa, que son necesarias para colocar estos lentes premium.
La información que nos aportan es tan vasta que conspira contra la simplificación y es necesario ponderar tantos índices, conocer profundamente el tema para detectar aquellos que nos ayudan a no equivocarnos a la hora de elegir el lente intraocular.
como el Pentacam de Oculus, o el OPD-sense III de Nidek ofrecen tanta información, que nos obliga a estudiar muy minuciosamente los manuales de estos aparatos para conocer realmen- te lo que podemos extraer de ellos.
En el manual del Pentacam, por ejemplo, recomiendan evaluar el análisis corneal tomográfico (Scheimflug) especialmente: el poder refractivo corneal total, el astigmatismo corneal irregular (aberraciones de alto orden), las aberraciones esféricas corneales y el cilindro corneal. Además de obser- var la K simulada, la ACD, el diáme- tro pupilar y espesor corneal. También el mapa de distribución de potencias corneales dentro de los 4 mm centrales, que nos da una imagen en pico cuando hay homogeneidad, que ava- laría la posibilidad de implantar un multifocal, mientras la presencia de una imagen amesetada, indicaría que la córnea tiene mucha variedad de poderes y nos aconsejaría evitar un len- te intraocular multifocal. Este tipo de gráfico en meseta estaría indicando que la córnea es multifocal y no sería conveniente agregar otra óptica multifocal en el lente.
Un dato imprescindible para obtener buena calidad visual es evaluar las aberraciones esféricas de la córnea. Entre las córneas normales, el 2.2 % tiene ≤0.1 μ; el 12.3 % entre 0.1 y 0.19 μ; el 43.9 % entre 0.2 y 0.29 μ; el 34.6 %entre0.30y0.39μyel7%≥0.4μ.
En las córneas patológicas y en los operados previamente de LASIK, hay que analizar muy bien la forma de la córnea y detectar irregularidades que puedan generar errores en el LIO.
En los pacientes operados con LASIK miópico las aberraciones esféricas son habitualmente positivas, pero esta no es una regla absoluta.
Por otro lado, las aberraciones esféri-as en los casos de poscirugía hipermetrópica son negativas y tampoco es una regla absoluta.
Cuando las aberraciones totales de alto orden (HOA) son 0.180 μm, las aberraciones esféricas (SA) de 0.307 μm, la relación entre la cara anterior y la cara posterior de 80.5 % y el cilindro en menos de 0.5 D, estamos en rango normal. En estos casos se pueden implantar un asférico multifocal o monofocal debido a que nos enfrenta- mos a una córnea con una potencial calidad visual buena, aún en presencia de una cámara estrecha.
Por el contrario, si en un post-LASIK las HOA son 1.575 μm, altas y las SA -1.355 μm (muy negativas), con- vendría colocar un LIO esférico, advirtiendo al paciente que la irregula- ridad corneal puede impactar en la calidad visual.
Si en post-LASIK las HOA son 0.360 μm, que muestran un leve astigmatismo irregular y las SA en 0.403 μm, es decir un poco elevadas del límite normal, en este caso se podría im- plantar un asférico monofocal utilizando las fórmulas para posLASIK.
En la medida que operamos cataratas más incipientes, es muy importante evaluar detalles de los mapas tomográficos para no soslayar astigmatismos irregulares leves, que pueden comprometer la calidad visual posoperatoria. El límite de las HOA a 4 mm es de 0.3
μm para astigmatismos irregulares leves y 0.5 μm para los moderados. Los lentes asféricos deberían ser implantados cuando las aberracionesesténen0.1μomás,ysiestán en menos de 0.1 μm, utilizar alguno con aberración 0.
Si nos referimos a los lentes tóricos, lo ideal es siempre colocarlos en aquellos casos en donde existan astigmatismos regulares, no obstante, pueden ser implantados en ojos con astigmatismos irregulares leves, debiendo analizarse las HOA y el eje del astigmatismo con frente de onda y no con queratometría.
Lentes intraoculares multifocales
Los primeros intentos de conseguir un lente intraocular para poder ver bien de lejos y cerca, prescindiendo de anteojos, comenzó con un lente bifocal de la firma IOLAB, con óptica de PMMA y háptica de prolene, de tres piezas, que constaba de un menisco central que poseía la adición de cerca, mientras en el resto de la óptica el poder era el de la visión de lejos. Este modelo no funcionó ya que, al tratarse de un lente rígido, el astigmatismo era inmanejable.
El AMO Array, podríamos decir que fue el primer multifocal bastante utilizado en el mundo, con óptica de silicón y 3 piezas, refractivo, que se utilizó en gran escala por algunos pocos cirujanos con resultados aceptables. Su punto débil, la visión cercana no buena y la presencia de frecuentes halos. AMO insistió en el diseño refractivo con el ReZoom, pero cambiando el material por acrílico hidrofóbico. Los resultados fueron similares.
El primer lente que significó un gran cambio fue el Restor, que innovó con el aporte de la óptica asférica difractiva apodizada. Este principio consiste en reducir la anchura y altura de los escalones difractivos desde el centro a la periferia, para provocar una redistribución energética y mejorar la calidad visual, con dependencia muy importante con el diámetro pupilar que se conoce como pupilodependencia.
Otro elemento importante es la asfericidad negativa de -0.20 micras, que compensa la abe- rración positiva promedio de 0.31 micras. El material de acrílico hidrofóbico, de una pieza y con una adición +4 D que luego se discontinuó y pasó a +3 D, fue muy utilizado en el mundo.
No tuvo la misma repercusión la versión +2.5 D, que no aportaba visión cercana y tuvo poca aceptación. El Restor +3 D fue presentado originalmente como multifocal, pero luego se consideró como un verdadero bifocal, con una curva de desenfoque de doble jiba.
A partir de allí aparecieron los trifocales y de rango extendido (EDoF), que incluye varios modelos que están orientados a mejorar la performance en las distancias intermedias, que es el punto débil de los multifocales.
Este grupo de lentes incluye trifocales como el FineVision Micro F IOL (PhysIOL) con una adición de +3.33 D de cerca y +1.66 D de intermedia; el AT Lisa tri (Carl Zeiss), con adición de +3.5 D y +1.75 D; el Pan Optix (Alcon), con+3.25Dy+2.17Dyde rango extendido como el Tecnis Symfony (Johnson & Johnson Vision) que es un lente monopieza de acrílico hidrofóbico y un nuevo concepto de foco extendido con separación de la energía sin overlapping del foco de cerca y de lejos, es difractivo en la cara posterior y la anterior es asférica negativa (- 0.21 μ).
El LIO AT LISA tri839 MP combina una óptica trifocal en los 4.34 mm centrales en la superficie anterior del lente, con un patrón difractivo bifocal en el resto de la óptica. Los anillos difractivos abarcan todo el diámetro de la óptica, la zona central trifocal y la periférica bifocal. La superficie posterior es asférica de -0.18 μ para aumentar la calidad óptica.
El LIO FineVision combina dos perfiles difractivos bifocales apodizados, para conformar la óptica trifocal, atenuándose el escalón de difracción del centro a la pe- riferia de manera gradual. Se reducen los halos, generados por la luz desenfocada bajo condiciones de baja iluminación. Se caracteriza por una distribución asimétrica de la energía entre los focos de lejos, intermedio y cerca, con una dominancia en visión lejana, y mejoría de la visión intermedia sin disminuir la visión cercana, debido a la combinación de dos perfiles difractivos.
Uno diseñado para cerca con una adición de +3.5 D y el otro con una adición de +1.75 D de intermedia.
El lente Acrysof PanOptix tiene anillos concéntricos difractivos en los 4.5 mm centrales de la óptica, que le da menor pupilodependencia. Es en verdad un cuadrifocal con un foco de cerca, dos intermedios y uno de lejos. La asfericidad es de 0.20 μ.
Además de estas características, es importante conocer la calidad óptica de los lentes intraoculares, que se evalúa, según lo define la ISO (International Organization for Standardization) con el MTF (Modulation Transfer Function), que describe la magnitud del contraste de un objeto, que atraviesa el lente para cada frecuencia espacial, y que se obtiene como el cociente entre el contraste de la imagen y del objeto. El contraste disminuye más rápidamente en las frecuencias altas.
Otro tema, que comenzó a ser mencionado más intensamente hace unos pocos años, es el número Abbe, que está en relación con la aberración cromática del material de la lente.
Un LIO con un número Abbe más elevado, tendrá menos aberración cromática y, cuanto menor es la aberración cromática, se ve con más nitidez. El ojo humano tiene un Abbe de 45, y debemos preocuparnos cuando un lente tiene un número más bajo.
Como vemos, la temática es de una complejidad tal que no permite adoptar una actitud simplista a la hora de elegir un lente trifocal, pero convengamos que, si bien es importante el MTF,
el número Abbe, las aberraciones esféricas, las HOA, la emetropía debe ser la regla primordial para cumplir.
Afortunadamente los equipos disponibles para realizar la biometría de coherencia óptica están provistos de topógrafos, suites de cálculo con las últimas fórmulas más exactas como la de Olsen, la Barrett Universal II, la que está basada en Inteligencia Artificial como la de Hill-NBF, la de Haigis optimizada con las constantes a0; a1 y a2, que son fórmulas muy adecuadas para todo tipo de ojo, independientemente del largo del ojo. Esto ha permitido alcanzar un error refractivo absoluto de 0.50 en más del 90 % de los casos.
Esta exactitud ha significado un gran paso adelante para evitar errores en el implante de lentes multifocales, pero no es suficiente para que la cirugía premium sea realmente exitosa.
Una cirugía premium es la suma de pequeños, pero importantísimos detalles. No alcanza con dejar un lente premium en el saco, la córnea impecable, astigmatismo residual 0, ni tampoco tener un paciente que quiere dejar de usar anteojos y que pueda pagar un extra para implantar un lente multifocal.
Es fundamentalmente un ojo que compatibiliza el sistema óptico del paciente con el lente escogido, es un paciente en el cual la elección de un lente premium no cree interacciones incompatibles con la óptica del ojo y le mejore la calidad de vida.